Опухоль передней черепной ямки

Голова фиксирована в скобе Мейфилда, размечена линия разреза по Зуттеру.

Кость выпилена, на кровоточащие пахионовы грануляции над верхним сагиттальным синусом уложены полоски Суржиселл.

Вскрыта лобная пазуха довольно больших размеров, (ожидаемый результат, спрогнозированный до операции).

Пазуха тампонирована гемостатической губкой.

И залита клеем Biogluе.

Вид шприца в клеем Biogluе.

Вскрывается твердая мозговая оболочка и перевязывается верхний сагиттальный синус.

Вид ложа удаленной опухоли.

ТМО зашита. Кость уложена на место и фиксирована пластинками Титанмет.

На кожу положены швы. Вид операционной раны.

Операция проводится с использованием налобного осветителя и бинокулярной лупы х2.5

Наши анестезиолог и операционная сестра.

На контрольных МРТ после операции типичные изменения и остатки опухоли — ее задней части.

Автор статьи: врач-нейрохирург Воробьев Антон Викторович Рамка вокруг текста

Почему стоит выбрать именно нас:

• мы предложим самый оптимальный способ лечения;
• у нас есть большой опыт лечения основных нейрохирургических заболеваний;
• у нас вежливый и внимательный персонал;
• получите квалифицированную консультацию по вашей проблеме.

В этой области в основном также развиваются арахноидэндо-телиомы. Они вырастают из твердой оболочки, покрывающей дно передней черепной ямки, причем очень часто бывают двусторонними. Иногда рост опухоли начинается с одной стороны, затем опухоль переходит на другую сторону. Иногда опухоль растет сразу с обеих сторон. Чаще всего один узел бывает больше другого. Одни опухоли располагаются в основном в передней черепной ямке, другие распространяются кзади, по направлению к крыльям основной кости. В зависимости от этого и симптоматика бывает несколько различной.

Типичным для этой опухоли считается триада симптомов, в которую входит: атрофия зрительных нервов, отсутствие обоняния и нарушение психики. Степень выраженности этих симптомов бывает различной.

Нарушение обоняния носит первичный характер. В зависимости от величины опухолевого узла и воздействия его на обонятельные луковицы оно может с одной стороны быть пониженным, с другой — отсутствовать, но чаще в связи с медленным развитием заболевания бывает двусторонняя аносмия.

Характерным симптомом для опухолей базальных отделов лобной доли считается симптом Фостер—Кеннеди, т.е. атрофия зрительного нерва на стороне опухоли и застойный сосок на противоположном глазу. Этот симптом встречается нечасто. Картина глазного дна при этих опухолях осложняется тем, что, когда опухоль достигает уже значительных размеров, на фоне первичной атрофии начинает развиваться застой. Это очень трудно выявить при офтальмологическом исследовании. Часто эта картина принимается за вторичную атрофию после застоя или за отек воспалительной природы. Зрение понижается больше на стороне, где имеется больший узел. Поле зрения может меняться или по типу концентрического сужения, или даже по типу центральной скотомы, что также вызывает часто подозрение на воспалительную природу страдания. Эти опухоли развиваются очень медленно и, так как первым симптомом обычно является нарушение обоняния, то больные очень часто не замечают его. Также очень медленно и постепенно нарастают головные боли и достигают значительной интенсивности лишь тогда, когда возникают уже сдавление III желудочка и дислокационные явления.

Изменения психики всегда наблюдаются у больных с этими опухолями. Они бывают самого разнообразного характера и самой различной интенсивности в зависимости от величины опухоли, начиная от очень легких изменений поведения, благодушия, эйфоричности и кончая тяжелыми изменениями психики и поведения, характерными для поражения лобных долей. В промежуточные периоды эти изменения психики носят скорее характер растормаживания, раздражения лобной коры, когда больные становятся агрессивными, недоступными, с повышенными эмоциональными реакциями. В конечной стадии больные уже неконтактны, пассивны, адинамичны, безинициативны, совершенно некритичны к своему состоянию, дезориентированы и в месте, и во времени, неопрятны, имеются грубые нарушения памяти.

При постепенном росте опухоли с переходом ее кзади появляются симптомы со стороны образований, расположенных по соседству, а именно: со стороны глазодвигательных нервов, тройничного нерва, а при переходе опухоли в среднюю черепную ямку — симптомы, характерные для поражения диэнцефальной области (адипозогенитальный синдром, нарушение сахарного и водного обмена и т. д.), а также явления раздражения со стороны коры основания височной доли в виде различных галлюцинаций, главным образом обонятельных, вкусовых, иногда слуховых и зрительных. Благодаря медленному росту этих опухолей гипертензионные явления, как, например, головные боли, рвота, развиваются очень медленно и достигают значительной интенсивности лишь при очень больших опухолях.

Вследствие постепенного изменения психики больные очень часто недоучитывают медленно нарастающего понижения зрения, относятся к этому очень легкомысленно и поэтому поступают в нейрохирургические учреждения с очень низким зрением.

К этому же периоду относятся и вторичные дислокационные симптомы, главным образом со стороны ствола, причем нередко наблюдаются и симптомы со стороны образований задней черепной ямки.

Так как при окклюзионных гидроцефалиях также очень часто бывают нарушения обоняния и изменения психики, то опухоли обонятельной ямки приходится постоянно дифференцировать с опухолями задней черепной ямки, особенно тогда, когда имеются заднечерепные симптомы. Очень часто для уточнения диагноза необходима в таких случаях вентрикулография. Кроме того, эти опухоли постоянно приходится дифференцировать с внутримозговыми и парасагиттальными опухолями лобных долей, а также лобно-височными опухолями.

Большое значение при диагностике этих опухолей имеет электроэнцефалографическое исследование. Электроэнцефалограмма всегда показывает наличие очага патологической электрической активности в базальных отделах лобных долей, причем в зависимости от расположения и величины узлов, одностороннего или двустороннего. Эти изменения электроэнцефалографических кривых могут носить как ирритативный характер при опухолях небольших размеров, так и тормозной с наличием дельта-волн при опухолях больших размеров.

Рентгенологически можно обнаружить гиперостозы в области лобной кости и продавливание дна передней черепной ямки. При росте опухоли кзади выявляются изменения клиновидных отростков и турецкого седла. Могут быть обнаружены изменения крыльев основной кости, что может привести к диагностической ошибке (подозрение на опухоль крыльев основной кости).

К числу общих изменений, связанных с повышением внутричерепного давления, могут быть отнесены изменения формы турецкого седла, расхождение швов, пальцевые вдавления в костях свода черепа. При арахноидэндотелиомах обонятельной ямки могут быть обнаружены обызвествления в этой области.

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2014

Общая информация

Гетерогенная группа различных внутричерепных новообразований, возникающих вследствие запуска процесса аномального неконтролируемого деления клеток, которые в прошлом являлись нормальными составляющими самой ткани мозга, лимфатической ткани, кровеносных сосудов мозга, черепномозговых нервов, мозговых оболочек, черепа, железистых образований мозга (гипофиза и эпифиза).

Первичные опухоли мозга, которые встречаются редко, зарождаются в ткани самого мозга и не очень часто образуют метастазы.

Вторичные – метастазы в мозг, которые чаще всего возникают при карциномах легкого, грудной железы, желудочно-кишечного тракта и щитовидной железы, реже метастазируют в мозг саркома, меланобластома.

Тип опухоли определяется клетками, её формирующими. В зависимости от локализации и гистологического варианта формируется симптоматика заболевания [1].

D33.3 Доброкачественное новообразование черепных нервов
D33.7 Доброкачественное новообразование других уточненных частей ЦНС
D35.2 Доброкачественное новообразование гипофиза
D35.3 Доброкачественное новообразование краниофарингиального протока
D42.0 Новообразования неопределенного или неизвестного характера оболочек головного мозга
D43.0 Новообразования неопределенного или неизвестного характера головного мозга над мозговым наметом.
D43.3 Новообразования неопределенного или неизвестного характера черепных нервов
D43.7 Новообразования неопределенного или неизвестного характера других частей ЦНС.
G06.0 Внутричерепной абсцесс и гранулема
Q04.8 Другие уточненные врожденные аномалии (пороки развития) мозга

Сокращения, используемые в протоколе:
АВМ – артерио-венозная мальформация
АД – артериальное давление.
АКТГ- адренокортикотропный гормон
БСФ - биосоциальные функции
ВЧД – внутричерепное давление
ЗНО – злокачественное новообразование
ИВЛ – искусственная вентиляция легких
КТ – компьютерная томография
ЛГ - лютеинизирующий гормон
МДК - мультидисциплинарная команда
МР – медицинская реабилитация
МРТ – магнитно - резонансная томография
ПЭТ – позиционный эмиссионный томмограф
РЧД - радиочастотная абляция
СТБ – стереотаксическая биопсия
СТГ – соматотропный гормон
Т3- трийодтиронин
Т4 - тироксин
ТМО – твердая мозговая оболочка
ТТГ – тиреотропный гормон
ФГДС – фиброгастродуоденоскопия
ФСГ – фолликулостимулирующий гормон
ЦНС – центральная нервная система
ЦПД – центральное перфузионное давление
ЧМН – черепно-мозговые нервы
ЧСС – частота сердечных сокращений.
ШКГ – шкала комы Глазго

Дата разработки протокола: 2014 год.

Категория пациентов: взрослые.

Пользователи протокола: нейрохирурги, онкологи.

Классификация

Клиническая классификация

К опухолям основания черепа относится большая группа разных по своему происхождению и степени дифференцировки новообразований, локализация которых является основным фактором, влияющим на формирование присущей им клинической картины [2] и постановка диагноза.
При формулировке морфологического диагноза рекомендовано использование классификации ВОЗ опухолей ЦНС 2007 г. (для глиом – с указанием степени злокачественности опухоли – grade I, II, III или IV) [3],

Таблица 1. ВОЗ – классификация опухолей ЦНС (2007) [4]

Таким образом, на основании ВОЗ классификации опухоли основания черепа можно разделить на несколько различных групп:
1.Опухоли, растущие из твердой мозговой оболочки, выстилающей внутреннюю поверхность основания черепа (менингиомы, гемангиоперицитомы).

2. Опухоли, имеющие местом исходного роста костные или хрящевые структуры основания черепа (фиброзная остеодисплазия и остеома, хондрома и хондросаркома, хордома, плазмоцитома).

3. Некоторые внутричерепные опухоли, которые в процессе своего роста поражают костно-оболочечные структуры основания, например, невриномы гассерова узла или дистальных ветвей тройничного нерва. В этом плане, хотя и несколько условно, к опухолям основания черепа можно отнести и невриномы слухового нерва, которые с самого начала своего развития могут разрушать пирамиду височной кости. Нередко аденомы гипофиза, инвазирующие кавернозный синус, разрушают кости основания черепа и распространяются экстракраниально, в частности, в подвисочную ямку.

4. Экстракраниальные опухоли, которые по мере своего роста проникают в полость черепа (злокачественные опухоли, ювенильная ангиофиброма, рабдомиосаркома, лимфома носа и др.). Также к этой группе можно отнести и гломусные опухоли, развивающиеся из гломусных телец в барабанной полости или области яремного отверстия.

5. Метастазы злокачественных опухолей, чаще всего рака различных органов и систем.

6. Опухолеподобные процессы (эозинофильная гранулема, псевдотумор) и заболевания, имитирующие опухоль (абсцесс, паразитарные заболевания, мукоцеле, гранулематоз Вегенера).

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию:

Анализы должны быть не позднее 10 дневной давности до момента поступления.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования непроведенные на амбулаторном уровне):
Таблица 4

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования непроведенные на амбулаторном уровне):
Таблица 5

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: нет.

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез
Жалобы:

Физикальное обследование

Неврологический статус:
Опухоль может располагаться в передней, средней или задней черепной ямке, что, как правило, определяет различие развивающихся при этом очаговых симптомов.

• Психомоторные нарушения. При поражении опухолью отделов мозга, отвечающих за память, отмечается ее нарушение, а также страдает внимание. При этом больной становится рассеянным, раздражительным, у него может измениться характер.

• Так же дополнительно с диагностической целью опухолей головного мозга используются определения онкомаркеров в крови (нейронспецифическая енолаза (nse), белок S 100, альфа фетопротеин, бета-HCG) и методы молекулярной биологии (проточная цитометрия, определение онкогенов, хромосомных аномалий и др.).

Инструментальные исследования
Диагноз опухоли основания черепа устанавливается на основании данных нейровизуализации – МРТ или КТ (стандарт) [1,5].

Компьютерная томография (КТ) верифицирует опухолевый процесс у 92–96% больных с опухолями основания черепа. Наибольшие сложности для КТ диагностики представляют низкоплотные и плоские опухоли основания черепа, в том числе и средней черепной ямки. Оптимальная толщина исследуемого слоя на основании черепа составляет 1–2 мм, тогда как в области свода толщина среза достигает 8–10 мм.
При выполнении компьютерной томографии головы условно выделяют три анатомических уровня: а) базальный, включающий сведения о структурах задней черепной ямки и о базальных отделах конечного мозга; б) средний, дающий представление о базальных ядрах; в) верхний, уточняющий состояние верхних отделов коры полушарий большого мозга. При изучении медиобазальных опухолей с помощью метода компьютерной томографии учитываем общепринятые прямые и косвенные признаки, характерные для новообразований. Прямыми признаками являлись изменения рентгеновской плотности, определяемые визуально и по коэффициенту поглощения. К косвенным признакам относятся дислокация срединных структур, смещение и деформацию ликворных образований, изменения величины и формы желудочков мозга. Для повышения информативности КТ диагностики при опухолях, особенно изоденсивных и гиподенсивных форм, целесообразно прибегать к усилению контрастности опухоли с помощью внутривенного введения рентгенконтрастного вещества. Небольшие по размерам опухоли, расположенные на основании черепа, в том числе и в медиобазальных структурах, как правило, визуализируются только после внутривенного усиления. С помощью компьютерной томографии при опухолях медиальных отделов малого крыла клиновидной кости хорошо выявлялся локальный гиперостоз в области наклоненных отростков и канала зрительного нерва.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) является наиболее оптимальным диагностическим методом, который не только верифицирует опухоль, но и визуализирует взаимоотношение опухоли с окружающими структурами, в том числе с сосудами артериального круга, венозными синусами, мозговой тканью. Большинство опухолей основания черепа независимо от их гистологического типа, на Т2-взвешенных томограммах представляются изоинтенсивными или гипоинтенсивными образованиями по сравнению с корой головного мозга. На Т1-взвешенных томограммах опухоли определяются либо в виде гипоинтенсивных или умеренно гиперинтенсивных структур. Большинство опухолей основания черепа на МР-томограммах имеют гомогенный характер строения. Встречающиеся гетерогенные варианты обусловлены наличием в них кальцификатов, кровоизлияний, кист или повышенной васкуляризации опухоли. Независимо от гистологического типа большинство опухолей выглядят на Т1-взвешенных томограммах изо- или гипоинтенсивными по сравнению с корой головного мозга. При этом на Т2-взвешенных томограммах изменения сигнала варьируют от гипоинтенсивного до умеренно гиперинтенсивного. При внутривенном контрастном усилении с помощью парамагнитных и рентгенконтрастных веществ практически все опухоли характеризуются выраженным гомогенным накоплением контрастного вещества. Это обусловлено отсутствием в капиллярах образований гемато-тканевого барьера, типичного для мозговых капилляров. Смещённые сосуды на поверхности опухоли видны как точечные или извитые участки пониженной интенсивности сигнала и, как правило, хорошо определяются на фоне перифокального отёка на Т2-взвешенных изображениях. Смещённые артериальные сосуды чаще всего выявляются при расположении опухоли под основанием мозга. Щель ликворных пространств на поверхности опухоли выявляется в большинстве наблюдений по наружному контуру опухоли с повышенной интенсивностью сигнала на Т2-взвешенных томограммах и пониженной – на Т1-взвешенных изображениях, не отличаясь по контрастности от ликворных пространств, расположенных на некотором отдалении. Окклюзия кавернозного синуса лучше определяется на томограммах в коронарных и аксиальных плоскостях. Более углубленную информацию о состоянии кровотока в синусе можно получить при использовании МРТ с дополнительным внутривенным усилением. Использование комбинированного метода визуализации артерий и вен по данным МРТ позволяет одновременно выявляеть ткань опухоли на фоне артериальных и венозных стволов.

Подскажите пожалуйста изо чего может быть отёчность и как с нею справится.

ИМХО - длительный прием Десаметазона

только при отмене Дексаметазона отеки могут уменьшаться.

Что бы Вы посоветовали место дексаметазона?

Дело в том, что убирать его тоже полностью нельзя. (Дексаметазон действует на опухоль головного мозга)
Можно попробовать чуть уменьшить дозу, но это надо согласовать с леч.врачом.

Добавлено через 2 минуты 55 секунд
Дело в том, что убирать его тоже полностью нельзя. (Дексаметазон действует на опухоль головного мозга)
Можно попробовать чуть уменьшить дозу, но это надо согласовать с леч.врачом.

ИМХО отеки это побочное действие Дескаметазона. Только это не истинные отеки.

А что Вы думате по поводу личения метронидозолом? Мог ли он вызвать такой отёк?

Сложно.
Если говорить о причине отеков, то
1. надо сделать биохимический и кл.анализы крови, ан.мочи.
2. посмотреть функцию работы почек

С лекарств даём по спец. схемах
метрагил
метронидазол
тєнидазол
плюс диета из кислой пищи

Это где же вам назначили такое лечение:confused:
Данные препараты не имеют никакого отношения к лечению опухолей головного мозга. Прочитайте аннотации к ним - сами поймете. К тому же они все из одной группы, а метрогил и метронидазол - вообще одно и то же.
Что касается дексаметазона - заменить его на другие препараты невозможно, т.к. препаратов столь же эффективно снижающих т.н. вазогенный отек на фоне опухолей мозга - нет. А все стероидные гормоны (к которым относится и дексаметазон) обладают теми же побочными эффектами. Отмечаемые вами "отеки" - не истинные отеки, а особое изменение жировой клетчатки типичное для повышенного содержания в крови подобных гормонов. Оно встречается и при определенных первичных эндокринных нарушениях, вне всякой связи с внешним введением дексаметазона.
Что такое трифаз - не знаю. Возможно это какое то мочегонное. Если так, то его прием бессмысленен, по причине описанной выше.
Вообще, из представленных вами сведений не ясно, насколько вообще пациент сейчас нуждается в такой дозе (12 мг\сут, если я правильно понял) дексаметазона.
Выложите на файлообменник:
1. выписку из истории болезни
2. последние снимки КТ/МРТ головного мозга
а дальше определимся, как вам действовать

Добавлено через 10 минут 59 секунд
да, прошел по указанной вами ссылке и понял откуда растут ноги у вашей схемы лечения. Чего только не пишут в Инете. Ваше дело - верить в это или нет. Только одна ремарка - раки бывают абсолютно разные. И все лечатся трихополом и квашеной капустой? Да этому "Кулибину" Нобелевскую премию пора давать:)))

Последние МРТ делали гдето в середине августа даных нету. Всё что знаю сказали продолжительный рост опухоли. На ваш взгляд какая оптимальная доза Дексаметазона? Мы давали его когда отказывали ноги сейчас вроди всё нормально, голова неболит, только общая слабость. Может нужен манит или трисоль?
так еще раз повторяю - с ваших слов я не могу сделать медицинского заключения. Может в дексаметазоне вообще нет необходимости. Как я могу это решить - ни снимков, ни выписки из истории болезни, ничего. Если вам нужны конкретные рекомендации - потрудитесь, для начала, представить то, что указано выше.

Добавлено через 2 минуты 10 секунд
лучше провести свежее МРТ-исследование, обязательно с контрастным усилением, и выложить эти снимки на файлообменник Онкофорума

Менингиома ольфакторной (передней черепной) ямки

Пациент У., 56 лет.

Менингиома передней черепной ямки.

Снижение обоняния в течение последних 7 лет вплоть до аносмии, возникновение приступов эпилептического характера.

Менингиома ольфакторной ямки (до операции)

МРТ после операции удаления опухоли основания передней черепной ямки.

Менингиома ольфакторной ямки (после операции)

Общая информация

Менингиома — это самый распространенный тип опухоли спинного и головного мозга. Клетки опухоли обладают минимальными параметрами роста и низкие данные потенциала к последующему распространению. Риск возникновения такой патологии увеличивается с возрастом.

Новообразование представляет собой плоский или же округлый узел, который имеет достаточно плотную капсулу, а в определенных ситуациях срастается с оболочной мозговой твердой. Размер таких образований достаточно значительный. Они сдавливают мозг, что провоцирует существенное ухудшение общего состояния пациента и влияет на качество жизни. У 5-15 % пациентов отметаются менингиомы множественного характера.

На первом этапе образование еще считается доброкачественным, своевременное удаление позволяет получить положительный прогноз и низкие параметры рецидивирования. Но, диагностирование в данной ситуации является сложным, так как симптоматика не является выраженной, и только оперативное реагирование пациента на определенные изменения общего состояния, а также внимательное отношение лечащего врача могут стать основой своевременного удаления опухоли. На второй стадии развития клетки уже становятся более агрессивными и начинают расти более интенсивно. Диагностика чаще всего осуществляется на основании ярко-выраженной симптоматики в виде нарушений движений, речи, памяти. Причем данные нарушения происходят систематически. Прогноз еще является благоприятным, но все же есть большая вероятность рецидива. Третья степень считается более сложной, так как образование растет интенсивно, обязательно проявляется инфильтрация окружающих тканей. Симптоматика сочетает в себе нарушения памяти, определенных функций, потерю аппетита, систематическая тошнота, нарушения речи и движений.

Сегодня врачи отмечают ряд факторов, которые могут иметь влияние на развитие патологии. В первую очередь выделяют наследственность. А значит, если у родственников присутствовало данное заболевание, нужно систематически осуществлять процесс диагностики, чтобы в случае возникновения патологии оперативно отреагировать и получить благоприятные прогнозы. Чаще всего менингиомы в области ольфакторной ямки возникают у пациентов после 50-60 лет, соответственно, одним из факторов считается возраст. Дополнительно нужно сказать о том, что определена связь женских гормонов с появлением данного заболевания, поэтому у женщин патологии развиваются достаточно часто. Внешнее воздействие в виде серьезных травм, отравления веществами химического состава, радиоактивное облучение – все это дополнительные элементы воздействия, способные вызывать столь негативное последствие.

На ранних стадиях данная менингиома себя никак не проявляет. Но даже при наличии симптоматики крайне сложно диагностировать данное заболевание, так как проявление является достаточно неспецифическим. Чаще всего возникает головная боль, которая может длиться в течение нескольких недель или же месяцев. Но активное развитие провоцирует паралич и слабость мышц, также могут возникать изначально незначительные проблемы с речью. Конкретные симптомы будут напрямую зависеть от того, в какой части располагается опухоль.

После определения патологии выбирается вариант лечения. Причем в данном случае нейрохирург должен крайне внимательно оценивать всевозможные факторы и уже на их основании правильно определить варианты действий – это может быть наблюдение с последующим удалением, а также может быть удаление в сочетании с применением облучения.