Опухоль мочевого пузыря мультифокальный рост


Рак мочевого пузыря и мочеточника.

Эпидемиология

Четвёртая по частоте злокачественная опухоль у мужчин. Мужчины болеют приблизительно в 2 раза чаще женщин.

Ежегодно в Великобритании регистрируют 10 700 новых случаев рака мочевого пузыря и мочеточника.

Приблизительно в двух третях случаев опухоль поражает лиц старше 70 лет.

Причины

Курение повышает риск в 2-6 раз.

Некоторые профессиональные вредности, например связанные с воздействием ароматических аминов, также повышают риск, причём латентный период длится 20-30 лет.

Области производства, связанные с повышенным риском рака мочевого пути мочеточника, таковы:

  • производство анилиновых красителей, резины;
  • производство светильного газа на газовых заводах;
  • уход за грызунами и другие работы в лабораториях;
  • очистка сточных вод;
  • печатание на текстильных материалах;
  • производство топливных брикетов для растопки.

По данным исследований, проведённых в Великобритании, злокачественные опухоли, исходящие из уротелия, в большинстве своём представляют собой переходно-клеточный рак.

Гистологическая градация (I—III категории) коррелирует с течением заболевания. Мультифокальный рост опухоли обнаруживают нередко, а развитие переходно-клеточного рака мочевого пузыря повышает риск поражения аналогичной опухолью уротелия других отделов мочевых путей.

Генетические особенности

Убедительных данных, подтверждающих роль наследственной предрасположенности в развитии рака мочевого пузыря и мочеточника, нет. У больных переходно-клеточным раком выявлен ряд характерных хромосомных аберраций, включая, в частности, делецию хромосомы 9. К другим часто выявляемым отклонениям относят мутацию гена р53, чаще отмечаемую при распространённом раке, плохо поддающемся лечению.

Определение стадии опухолевого процесса

При ранней стадии и дифференцированном типе опухоли результаты лечения лучше.

У 70% больных опухоль расположена поверхностно и соответствует стадии Та. Хотя у половины этих больных после лечения развивается рецидив рака, опухолевый процесс редко принимает распространённый характер. При несвоевременном лечении рецидивный рак in situ в 60% случаев переходит в инвазивную форму.

При опухоли, соответствующей стадии Т1, но обладающей высокой степенью злокачественности, риск метастазирования и прорастания в мышечную оболочку мочевого пузыря высок.

Методы исследования

Цистоскопия и трансуретральная резекция мочевого пузыря:

  • позволяет уточнить гистологический тип и стадии опухоли;
  • включает иссечение детрузора в области поражения, чтобы уточнить глубину прорастания опухоли;
  • есть возможность биопсии других подозрительных участков стенки мочевого пузыря (рак in situ часто имеет вид красноватого пятна);
  • после цистоскопической резекции следует выполнить исследование органов малого таза на фоне анестезии, чтобы исключить резидуапьную опухоль (наличие последней свидетельствует о том, что опухоль соответствует, по меньшей мере, категории ТЗ).

При опухоли низкой степени злокачественности необходимость в дальнейших визуализационных исследованиях отпадает. При высокой степени злокачественности поверхностной опухоли существует значительный риск одновременного поражения раком верхних мочевых путей, поэтому следует выполнить экскреторную урографию.

При высокой степени злокачественности папиллярного рака (G3pT1), прорастающего в мышечную оболочку, для определения стадии опухолевого процесса выполняют рентгенографию грудной клетки и КТ или МРТ брюшной полости и таза.

При этом особое внимание обращают на следующие моменты:

  • поражение лимфатических узлов;
  • проходимость мочеточников;
  • состояние печени и лёгких (поражение метастазами).

Симптомы и признаки

У 80-90% больных выявляют макрогематурию (обычно безболевую). Симптомы раздражения мочевого пузыря могут быть связаны с раком in situ или прорастанием опухоли в мышечную оболочку. Реже отмечают микрогематурию, трудно поддающуюся объяснению. При бессимптомном течении опухоль можно выявить при очередной плановой цистоскопии у больных.

Лечение

Однократная инстилляция митомицина в мочевой пузырь после резекции опухоли снижает риск рецидива.

В связи с возможностью рецидива опухоли после её удаления необходимо регулярное выполнение цистоскопии.

При рецидивном раке мочевого пузыря прибегают к инстилляциям в мочевой пузырь митомицина, эпирубицина или вакцины БЦЖ.

Инсталляции БЦЖ при раке in situ обычно эффективны, но в дальнейшем часто происходят рецидивы, причём возможен мультифокальный рост опухоли.

При рефрактерном к терапии раке in situ выполняют цистэктомию.

Мнения о лечении опухоли, соответствующей категории G3T1, противоречивы:

  • риск рецидива превышает 50%, причём приблизительно в половине случаев рак оказывается инвазивным;
  • высокий риск регионарных и отдалённых метастазов;
  • при солитарной опухоли лечение часто начинают с трансуретральной резекции мочевого пузыря с последующей интравезикапьной химиотерапией;
  • при мультифокальном росте опухоли и её рецидиве стадирование и лечение осуществляют, как при инвазивном раке;

Выбор метода лечения необходимо рассмотреть коллегиально специалистами разного профиля, а также с пациентом.

Возможны такие методы лечения:

  • радикальная цистэктомия;
  • лучевая терапия с сохранением мочевого пузыря;
  • неоадъювантная или адъювантная химиотерапия.

У мужчин радикальная операция заключается в выполнении цистопростатэктомии, а у женщин — в передней экзентерации мочевого пузыря с иссечением регионарных лимфатических узлов. Наиболее часто это формирование подвздошнокишечного резервуара с антирефлюксным механизмом. К осложнениям этих операций относят импотенциию (у мужчин) и укорочение влагалища (у женщин). Важно, чтобы больных перед операцией осмотрел специалист по уходу за стомами.

Всё чаще удаётся получить хорошие функциональные результаты у больных после радикальной цистэктомии с последующей реконструктивной илеоцистопластикой. Эта операция позволяет восстановить резервуар для мочи и механизм её удержания. В центрах, располагающих большим опытом лечения таких больных, частота хирургических осложнений не превышает 10%, а летальность — 2%.

Радикальная лучевая терапия — традиционный метод лечения больных инвазивной формой переходно-клеточного рака мочевого пузыря в Соединённом Королевстве.

  • Лучевую терапию планируют на основе данных КТ, что позволяет точнее рассчитать объём облучения.
  • Мочевой пузырь и простатическую часть уретры облучают из трёх или четырёх полей.
  • Режимы дозирования: суммарная доза облучения/количество фракций — 64 Гр/32—52,4 Гр/20.
  • К побочным эффектам относят цистит, диарею, позднее восстановление резервуарной функции мочевого пузыря.
  • После операции необходим регулярный цистоскопический контроль для достижения таких целей: своевременное выявление и удаление рецидивной опухоли; выполнение цистэктомии отдельным больным с рецидивной опухолью, которым эта операция может сохранить жизнь.
  • Ослабленным больным, которые заведомо не перенесут радикальную операцию или лучевую терапию, можно назначить паллиативную лучевую терапию с подведением дозы излучения к мочевому пузырю на основе результатов КТ (например, в режиме 2Т Гр/3 фракции/5 дней).
  • В части исследований сообщают об улучшении результатов при комбинировании радикальной лучевой терапии с системной химиотерапией, назначаемой либо до лучевой терапии, либо одновременно с ней.

Хирургическое лечение и лучевая терапия больных раком мочевого пузыря

Достоинства

  • Возможность полного морфологического исследования для уточнения стадии опухолевого процесса.
    Лучший способ удаления опухоли и регионарных лимфатических узлов

Радикальная лучевая терапия

  • Сохранение мочевого пузыря. Возможность выполнения последующей цистэктомии.
  • Возможность проведения у больных с серьёзными сопутствующими заболеваниями

Недостатки

  • Травматичность(связанная с большим объёмом вмешательства на тазовых органах) и связанная с ней невозможность выполнения больным с серьёзными сопутствующими заболеваниями

Радикальная лучевая терапия

  • Низкая эффективность при мультицентрическом росте опухоли и раке in situ.
  • Повреждение нормальных тканей, лучевой цистит и энтерит.
  • Усугубление нарушения функций мочевого пузыря, связанное с уменьшением его вместимости

Полихимиотерапия заняла прочное место в паллиативном лечении больных с распространённой формой рака мочевого пузыря (табл. 19-7). Схема MVAC, разработанная в 1980-х годах, улучшает состояние приблизительно у 50% больных, хотя лишь немногие из них переживают 2-летний рубеж. В этот период в Соединённом Королевстве более предпочтительной была схема химиотерапии CMV.

Химиотерапия по указанным схемам может вызывать токсические эффекты, особенно у больных с тяжёлым общим состоянием и нарушенными функциями почек. Нередко возникают также опасные для жизни септические осложнения, связанные с нейтропенией. Комбинированная терапия гемцитабином и цисплатином оказалась не менее эффективной, чем лечение по схеме MVAC, но оказывает менее выраженное токсическое действие, поэтому в значительной степени вытеснила её.

Учитывая чувствительность рака мочевого пузыря к химиопрепаратам, были проведены исследования эффективности неоадъювантной и адъювантной химиотерапии в сочетании с хирургическим лечением или лучевой терапией. Метаанализ результатов этих исследований показал, что химиотерапия, включающая цисплатин и проводимая до цистэктомии или радикальной лучевой терапии, вызывает незначительное повышение выживаемости (приблизительно на 5% за 5 лет). Хотя для такого лечения важно правильно отбирать больных, его можно проводить при раке, прорастающем в детрузор.

Противоопухолевую активность при раке мочевого пузыря проявляют также другие цитотоксические препараты, включая таксаны.

Изучают возможность применения прицельной терапии с воздействием на молекулярные мишени.

Идут поиски молекулярных маркёров, позволяющих улучшить отбор больных для того или другого метода лечения.

Результаты лечения

5-летняя выживаемость после цистэктомии при инвазивном раке ниже и зависит от стадии опухоли:

  • Т2 —50-70%;
  • ТЗ — 30-40%;
  • Т4 —20%.

Сравнительное исследование результатов органосберегающих операций в сочетании с современной лучевой терапией и первичной радикальной цистэктомией не проведено. У многих больных, которым проводят лучевую терапию, радикальная операция невыполнима, но им всё-таки можно выполнить резекцию мочевого пузыря. Результаты такого лечения у больных, у которых опухоль соответствует стадии Т4 или представляет собой плоскоклеточный рак, неудовлетворительные.

У больных с регионарными или отдалёнными метастазами при проведении химиотерапии медиана выживаемости составляет приблизительно 1 год, но менее 10% больных переживают 2-летний рубеж.

Переходно-клеточный рак почечной лоханки и мочеточника

Переходно-кпеточный рак этой локализации встречают редко, и по своей биологической активности он может соответствовать всем формам: от поверхностной с низкой степенью злокачественности до высокозлокачественного инвазивного рака с выраженной склонностью к отдалённым метастазам. Клинически такой рак может проявиться симптомами обструкции мочеточника, гематурией или симптомами, связанными с далеко зашедшим опухолевым процессом. Опухоль обычно удаётся выявить при экскреторной урографии, а наличие гибких уретероскопов позволяет выполнить биопсию.

  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: рак мочевого пузыря

4. ДИАГНОСТИКА И СТАДИРОВАНИЕ

4.1. Первичная диагностика

4.1.1. Симптомы

Наиболее часто встречающимся симптомом является безболезненная гематурия. Кроме того, некоторые пациенты предъявляют жалобы на ургентность, дизурию, учащенное мочеиспускание. Боли в области таза, а также все симптомы, связанные с обструкцией мочевыводящих путей, встречаются при более распространенных опухолях.

4.1.2. Физикальное обследование

В физикальное обследование следует включать ректальное и вагинальное бимануальное исследования. Пальпируемые опухолевые массы в малом тазе обычно обнаруживают у больных с местно-распространенными опухолями. Кроме того, бимануальную пальпацию под анестезией следует выполнять до и после ТУР, для того чтобы определить, присутствует ли пальпируемое образование и фиксирована ли опухоль к стенке малого таза [1, 2]. Однако, учитывая несоответствие данных бимануальной пальпации и стадии pT после радикальной цистэктомии (в 11% случаев завышение стадии, в 31% — недооценка), при интерпретации результатов следует проявлять осторожность [31].

4.1.3. Методы визуализации

Пациентам, которым выявили опухоль мочевого пузыря любым диагностическим методом, необходимо выполнять цистоскопию с биопсией и/или резекцией для патоморфологической диагностики и стадирования.

4.1.4. Цитологическое исследование мочи и маркеры в моче

Исследование образцов мочи или промывных вод из мочевого пузыря на наличие слущенных опухолевых клеток имеет высокую чувствительность при опухолях высокой степени злокачественности (УД 3) и это хороший метод при наличии низкодифференцированной злокачественной опухоли или карциномы in situ.

Положительный результат цитологического исследования мочи может свидетельствовать о наличии переходно-клеточных опухолей в любом месте мочевыводящих путей. Качественной оценке могут препятствовать недостаточное число клеток, инфекция мочевыводящих путей, конкременты или внутрипузырные инстилляции. Однако в опытных руках чувствительность метода может превысить 90 % [4, 5] (УД 2b). Отрицательный результат цитологического исследования не исключает наличиz опухоли. Цитологическое исследование следует выполнять на свежем образце мочи при адекватной фиксации. Утренняя моча не подходит, так как в ней часто выявляется цитолиз. Специфический маркер в моче для диагностики ИРМП пока не найден [6].

4.1.5. Цистоскопия

Диагностика РМП в первую очередь зависит от цистоскопического осмотра мочевого пузыря и гистологического исследования резецированной ткани. В основном цистоскопия первоначально выполняется в клинике с использованием гибкого инструментария. В случае если опухоль мочевого пузыря была четко видна при ранее выполненных методах визуализации, таких как КТ, МРТ или УЗИ, диагностическую цистоскопию можно не осуществлять у больных, которым назначено выполнение ТУР с целью морфологической верификации.

Необходимо подробно описать результаты исследования. При этом следует указать место расположения, размер, число и внешний вид (папиллярная или солидная) опухолей, а также отметить наличие изменений слизистой оболочки. Рекомендуется использовать схемы мочевого пузыря.

Можно использовать фотодинамическую диагностику, особенно при наличии РМП высокой степени злокачественности стадии T1 для выявлении сопутствующей карциномы in situ. Дополнительное наличие карциномы in situ может повлиять на план лечения (см. раздел 5.1). Фотодинамическая диагностика обладает высокой чувствительностью в выявлении карциномы in situ, и в опытных руках частота ложноположительных результатов может быть схожей с показателями для стандартной цистоскопии [7].

4.1.6. Трансуретральная резекция инвазивного рака мочевого пузыря

Цель выполнения ТУР — постановка правильного диагноза и стадирование морфологом, что подразумевает включение участка мышцы мочевого пузыря при осуществлении резекционной биопсии для получения достаточного количества материала.

План резекции зависит от размера очага. Небольшие ( 8 мм и ЛУ брюшной полости диаметром > 10 мм в наибольшем измерении [49, 50].

В настоящее время не получено доказательств целесообразности использования позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) для определения степени поражения ЛУ у больных РМП, хотя этот метод оценивался с различным успехом в небольших проспективных исследованиях [51–54].

4.2.3. Переходно-клеточный рак верхних мочевых путей

КТ-урография с контрастным усилением — это методвизуализации с наибольшей диагностической точностью в оценке переходно-клеточного рака ВМП, который заменил традиционную экскреторную урографию и УЗИ в качестве исследования первой линии у пациентов группы высокого риска [55]. Чувствительность КТ-урографии составляет от 0,67 до 1,0, а специфичность – 0,93-0,99, в зависимости от используемого метода [56–63]. В связи с этим для получения оптимальных результатов следует уделять внимание технике исследования.

При выявлении рака ВМП на КТ-урографии рекомендуется проводить биопсию для патоморфологического подтверждения диагноза и исключения ложноположительных результатов, а также для получения информации о степени злокачественности опухоли. Эти данные позволят определить тактику лечения [57, 58, 64–66]. Биопсию обычно выполняют во время уретероскопии.

4.2.4. Отдаленные метастазы (за исключением лимфатических узлов)

До назначения любого вида радикального лечения необходимо оценить наличие отдаленных метастазов. КТ и МРТ — предпочтительные диагностические методы, применяемые для выявления метастазов в легкие и печень. При ИРМП наличие метастазов в кости и головной мозг встречается редко. В связи с этим, как правило, не рекомендуется выполнять остеосцинтиграфию и исследование головного мозга. Исключение составляют пациенты, имеющие специфические симптомы поражения костей и головного мозга [67, 68]. МРТ — более чувствительный метод выявления метастазов в кости, чем остеосцинтиграфия [69, 70] (УД 2b).

4.2.5. Перспективные направления

В литературе накапливаются данные о возможном клиническом исследовании ПЭТ/КТ с фтордезоксиглюкозой для стадирования метастатического РМП [71, 72], но к настоящему времени не достигнуто консенсуса. Ожидаются результаты исследования, на основании которых можно будет дать рекомендации. Недавно было опубликовано первое исследование, в котором показано преимущество диффузно-взвешенного МРТ над МРТ в режиме T2-усиления и МРТ с динамическим контрастированием для оценки ответа на индукционную химиотерапию при ИРМП [73]. Более высокая специфичность диффузно-взвешенной МРТ свидетельствует о том, что метод позволяет точно прогнозировать полный патоморфологический ответ, помогая лучше отбирать больных в протоколы по сохранению мочевого пузыря. Ожидаются результаты проспективных исследований.

4.2.6. Выводы и рекомендации по стадированию ИРМП (табл. 4.2, 4.3)

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Рева И.А., Бормотин А.В., Прилепская Е.А., Ковылина М.В., Берников А.Н.

При подозрении на опухоль мочевого пузыря стандартным методом установления окончательного диагноза является трансуретральная резекция мочевого пузыря. Точное определение по данным гистологического заключения стадии заболевания с последующей оценкой рисков рецидива и прогрессии опухоли позволяет выбрать оптимальную для каждого пациента тактику лечения. У пациентов с поверхностным раком мочевого пузыря , имеющих высокий риск прогрессии опухоли, рекомендуется выполнение ранней радикальной цистэктомии (РЦЭ). При мультифокальном поражении мочевого пузыря, наличии опухолей размерами > 3 см еще на этапе установления диагноза пациент может быть отнесен к группе высокого риска прогрессии. В такой ситуации при принятии решения о выполнении радикального оперативного лечения следует помнить, что РЦЭ является масштабной операцией, сопряженной с широким спектром как интра-, так и послеоперацинных осложнений. У большинства пациентов отмечается выраженное ухудшение качества жизни, связанное как с развитием различного рода метаболических нарушений, так и с необходимостью ношения мочеприемников или с невозможностью осуществления адекватного контроля над актом мочеиспускания. В связи с этим у молодых пациентов с активной жизненной позицией следует отдавать предпочтение органосохраняющему лечению с активным динамическим наблюдением. Описанный нами клинический случай подтверждает, что такая тактика позволяет осуществлять адекватный контроль над опухолевым процессом без выраженного негативного влияния на качество жизни пациента.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Рева И.А., Бормотин А.В., Прилепская Е.А., Ковылина М.В., Берников А.Н.

Choice of the optimal treatment strategy for patient with multifocal bladder cancer: clinical case

Transurethral resection of bladder is the standard surgical procedure for management of bladder cancer when it is suspected. Accurate clinical staging of the disease based on the histologic findings followed by further assessment of recurrence risks and risks of disease progression are vital for defining an optimal individualized treatment strategy. Early radical cystectomy (RC) is recommended for patients suffering from superficial bladder cancer at high risk for tumor recurrence. Patients diagnosed with bladder tumors with multifocal lesions as well as with tumor size > 3 сm are related to a group of high risk for cancer progression. In this case in order to take a decision about the benefits of radical surgery, it’s essential to remember that RC is considered to be a major surgical procedure with a broad range of both intraoperative and postoperative complications. The vast majority of patients experience a lower quality of life based on the development of different types of metabolic alterations as well as the necessity for using urinals or inability to have adequate urination control. Organ-preserving therapy with active follow-up is thereby preferably to conduct on young patients with active life position. In our clinical case we confirmed that such treatment strategy allows to establish adequate control over neoplastic process with less negative impact on patients’ quality of life.

Выбор оптимальной тактики лечения у пациента с мультифокальным опухолевым поражением мочевого пузыря: клинический случай

И.А. Рева, А.В. Бормотин, Е.А. Прилепская, М.В. Ковылина, А.Н. Берников, Н.В. Тупикина, О.А. Цыбуля, Д.Ю. Пушкарь

Россия,125206, Москва, ул. Вучетича, 21, корп. 2

Контакты: Игорь Анатольевич Рева rewa-igor@rambler.ru

Описанный нами клинический случай подтверждает, что такая тактика позволяет осуществлять адекватный контроль над опухолевым процессом без выраженного негативного влияния на качество жизни пациента.

Ключевые слова: рак мочевого пузыря, мультифокальное поражение, органосохраняющее лечение, адъювантная терапия, активное наблюдение, радикальная цистэктомия

DOI: 10.17 650/1726-9776-2015-11-4-102-106

Choice of the optimal treatment strategy for patient with multifocal bladder cancer: clinical case

I.Á. Reva, Á.V. Bormotin, Е.А. Prilepskaya, М.V. Kovylina, Á.N. Bernikov, N.V. Tupikina, O.A. Tsybulya, D.Yu. Pushkar

Department of Urology "Moscow State Medico-stomatological University named after A.I. Evdokimov"; 21/2 Vucheticha St., Moscow, 125206, Russia

Transurethral resection of bladder is the standard surgical procedure for management of bladder cancer when it is suspected. Accurate clinical staging of the disease based on the histologic findings followed by further assessment of recurrence risks and risks of disease progression are vital for defining an optimal individualized treatment strategy. Early radical cystectomy (RC) is recommended for patients suffering from superficial bladder cancer at high risk for tumor recurrence.

Patients diagnosed with bladder tumors with multifocal lesions as well as with tumor size > 3 cm are related to a group of high risk for cancer progression. In this case in order to take a decision about the benefits of radical surgery, it's essential to remember that RC is considered to be a major surgical procedure with a broad range of both intraoperative and postoperative complications. The vast majority of patients experience a lower quality of life based on the development of different types of metabolic alterations as well as the necessity for using urinals or inability to have adequate urination control. Organ-preserving therapy with active follow-up is thereby preferably to conduct on young patients with active life position.

In our clinical case we confirmed that such treatment strategy allows to establish adequate control over neoplastic process with less negative impact on patients' quality of life.

Key words: bladder cancer, multifocal lesions, organ-preserving therapy, adjuvant therapy, active follow-up, radical cystectomy

Рак мочевого пузыря (РМП) является самой распространенной злокачественной опухолью мочевых путей. При подозрении на опухоль мочевого пузыря (МП) стандартным методом постановки окончательного диагноза остается трансуретральная резекция (ТУР) МП, выполняющая помимо диагностической также и лечебную функцию. Точное определение стадии заболевания на основании гистологического заключения с последующей оценкой рисков рецидива и прогрессии опухоли позволяет грамотно выбрать индивидуальную лечебную тактику для каждого пациента. Пациентам с поверхностным РМП, имеющим высокий риск прогрессии опухоли, может быть рекомендовано выполнение ранней радикальной цистэк-томии (РЦЭ) как методики, позволяющей достичь максимального контроля над опухолью. В ряде случаев (при мультифокальном поражении МП, наличии опухолей размером > 3 см) еще на этапе постановки диагноза пациент может быть отнесен к группе высокого риска прогрессии. В такой ситуации предпочтительно радикальное лечение. Однако при решении вопроса о радикальном лечении, помимо онкологических показателей, немаловажными факторами являются возраст и социальная активность пациента.

В настоящем клиническом наблюдении мы приводим пример пациента с мультифокальным поражением МП, молодой возраст, социальный статус и активная профессиональная деятельность которого склонили нас к выбору органосохраняющего лечения, обеспечившего адекватный контроль над опухолевым процессом.

Пациент М., 42 лет, в феврале 2014 г. впервые в жизни отметил примесь крови со сгустками в моче. Гематурия купировалась самостоятельно, в последующем неоднократно рецидивировала. При амбулаторном обследовании по данным ультразвукового исследования у пациента заподозрено наличие опухоли МП. Выполнена компьютерная томография органов брюшной полости и малого таза, подтвердившая мультифокальное опухолевое поражение МП, вторичных изменений органов брюшной полости и таза не выявлено (рис. 1). Пациент консультировался в 2 крупных лечебных учреждениях, где ему было рекомендовано оперативное лечение в объеме радикальной цистпростатвезикулэктомии.

В нашу клинику пациент обратился в апреле 2014 г. Учитывая молодой возраст пациента, его социальный статус и активный образ жизни 08.04.2014г. в качестве первого этапа лечения была выполнена ТУР МП (при эндоскопии по левой и правой боковым стенкам, в области дна и верхушки МП визуализированы множественные экзофитные мягковорсинчатые образования на широких основаниях диаметром от 1 до 50 мм; по левой и правой боковым стенкам — опухоли наибольшего

Рис. 1. Мультиспиральная компьютерная томография органов мало- ^

го таза. Определяется мультифокальное опухолевое поражение МП. О

Однозначных данных, подтверждающих инвазию стенки МП, не вы- ^

По данным гистологического заключения резецированные опухоли представлены папиллярным уроте-лиальным раком II степени (из 3) клеточной анапла-зии, высокой степени злокачественности с инвазией в подслизистый слой, без инвазии в мышечный слой (рис. 3).

03.06.14 г. с целью уточнения стадии заболевания пациенту выполнена цистоскопия под наркозом. При эндоскопии по правой, левой боковым стенкам, задней стенке МП определяются множественные рубцы с наложениями фибрина после перенесенной ранее операции. Устья обоих мочеточников расположены в типичных местах, щелевидные, не изменены. МП достаточной емкости. Выполнена глубокая мультифокальная биопсия стенки МП петлей. По данным гистологического исследования биоптатов стенки МП выявлена реактивная атипия уротелия.

Пациенту назначена адъювантная внутрипузырная химиотерапия митомицином С. При контрольных фи-броцистоскопиях через 3, 6 и 9 мес рецидива РМП не выявлено (рис. 4).

Рис. 2. Эндоскопическая картина. Определяется мультифокальное опухолевое поражение МП в области правой (а), левой (б) стенки, шейки (в) и дна мочевого пузыря (г). Устья мочеточников (д, е) в опухоле-

Рис. 4. Контрольная фиброцистоскопия через 9 мес после ТУР МП. Данных, подтверждающих наличие рецидива опухоли, не получено

По данным IARC (Международное общество по изучению рака), РМП является самой распространенной злокачественной опухолью мочевых путей, занимающей 7-е место в структуре онкологических заболеваний у мужчин и 17-е у женщин. Заболеваемость РМП у мужчин в 4,5 раза выше и составляет 9 случаев (у женщин 2) на 100 тыс. [1].

Приблизительно у 75 % пациентов с впервые выявленным РМП опухоль имеет неинвазивный характер (стадии Tis, Ta, T1) [2]. Наиболее точным методом установления диагноза, определения стадии заболевания является ТУР МП, имеющая, помимо диагностического, также и лечебный характер [3, 4]. После выполнения ТУР МП и получения гистологического заключения согласно таблицам, разработанным Европейской организацией по исследованию и лечению рака (EORTC), становится возможным оценить риск рецидива и прогрессии опухоли у каждого конкретного пациента [5, 6]. Пациентам группы высокого риска согласно данным Европейской ассоциации урологов (EUA) после ТУР МП показано проведение адъювант-ной химио- или иммунотерапии.

Однако пациентам группы высокого риска прогрессии и рецидива опухоли также может быть показано выполнение ранней РЦЭ. Преимущество в выживаемости пациентов с поверхностным РМП группы высокого риска, которым была выполнена ранняя цистэк-

Рис. 3. Микроскопическая картина удаленной опухоли: 10-кратное (а) и 20-кратное (б) увеличение. Определяется папиллярный уротелиальный рак IIстепени клеточной анаплазии, высокой степени злокачественности с инвазией в подслизистый слой

томия, по сравнению с пациентами, перенесшими РЦЭ в связи с прогрессией опухоли после ТУР МП и адъю-вантной иммунотерапии, продемонстрировано в работе H.W. Herr и соавт. [7]. Аналогичные результаты получены M. May и соавт. [8] при сравнении 5-летней выживаемости пациентов с поверхностным РМП высокого риска прогрессирования, перенесших РЦЭ сразу после первичной ТУР МП (69,1 %) и после прогрессии опухоли в мышечно-инвазивную форму (51,4 %).

У описанного пациента после ТУР МП риск как прогрессии, так и рецидива РМП согласно таблицам EORTC оценен как высокий (14 и 11 баллов соответственно). Предварительная оценка риска еще до первичной ТУР МП свидетельствовала о высоком риске прогрессии и умеренном риске рецидива (по 9 баллов соответственно), что было связано с муль-тифокальным поражением МП и крупными размерами отдельных опухолей.

Еще до выполнения первичной ТУР МП перед нами встал вопрос о тактике ведения пациента: попытка органосохраняющего лечения с последующей адъювантной внутрипузырной терапией или ранняя цистэктомия? Имеющиеся характеристики опухоли предрасполагали к выполнению радикальной цистпростатвезикулэктомии (как ранее было предложено пациенту в других лечебных учреждениях) с целью достичь максимальной опухолеспецифической выживаемости. Однако при решении данного вопроса следует принимать во внимание не только онкологические показатели, но и возраст пациента, его социальную и физическую активность.

РЦЭ является масштабной операцией, сопряженной с широким спектром как интра-, так и послеоперационных осложнений, связанных, в частности, с выбранным методом деривации мочи (недержание мочи, конкрементообразование, стенозы анастомозов и стом, хроническая мочевая инфекция со снижением почечной функции) [9—11]. Наиболее предпочтительным методом деривации мочи на сегодняшний день считается создание ортотопического кондуита [12], однако большая частота осложнений и повторных операций может перевесить преимущество удержания мочи [13].

Кроме того, важно учитывать изменения в качестве жизни пациентов, перенесших РЦЭ. В исследова-

нии, проведенном R. GemmШ и соавт. [14], оценивали качество жизни у 307 пациентов, перенесших РЦЭ по поводу РМП с применением различных методик отведения мочи. Менее 27 % сексуально активных до операции пациентов вели половую жизнь после операции. Более 40 % пациентов испытывали депрессию, большинство пациентов отмечали проблемы в обращении с уростомой, недержание мочи разной степени, мацерацию кожи вокруг уростомы, страх рецидива заболевания, финансовые опасения, проблемы в семье и неуверенность в будущем.

С учетом молодого возраста описанного пациента, его социального статуса, активной профессиональной деятельности выбор был сделан в пользу органосохра-няющего лечения с последующей адъювантной терапией. Данные гистологического заключения после повторной ТУР МП, а также отсутствие рецидивов опухоли при контрольных обследованиях продемонстрировали адекватность и эффективность выбранной лечебной тактики. Ввиду высокого риска развития рецидива и прогрессии опухоли пациент остается в группе активного наблюдения в целях максимально раннего выявления рецидива опухоли и последующей корректировки лечебной тактики.

По мнению многих экспертов, выполнение ранней цистэктомии больным с неинвазивным РМП, имеющим высокий риск прогрессии, позволяет улучшить выживаемость, связанную с данным заболеванием. Однако РЦЭ является масштабной операцией, сопряженной с широким спектром как интра-, так и послеоперационных осложнений, а также оказывающей у большинства пациентов выраженное ухудшение качества жизни, обусловленное социальной и профессиональной дезадаптацией, проблемами в семье. При выборе тактики лечения у данной группы пациентов, помимо онкологических показателей, следует учитывать возраст и их социальную активность, отдавая предпочтение органосохраняющему лечению у молодых пациентов с активной жизненной позицией. Такая тактика лечения позволяет достичь адекватный контроль над опухолевым процессом без выраженного негативного влияния на качество жизни.

1. Ferlay J., Bray F., Forman D. et al. GLOBOCAN 2008 v1.2, Cancer Incidence and Mortality Worldwide: IARC Cancer Base No. 10 2010, International Agency for Research on Cancer: Lyon,

2. Burger M., Catto J.W., Dalbagni G. et al. Epidemiology and risk factors of urothelial bladder cancer. EurUrol 2013;63(2):234-41.

3. Brausi M., Collette L., Kurth K. et al. EORTC Genito-Urinary Tract Cancer Collaborative Group. Variability in the recurrence rate at first follow-up cystoscopy after TUR in stage Ta T1 transitional cell carcinoma of the bladder: a combined analysis of seven EORTC studies. Eur Urol 2002;41(5):523-31.

4. Mariappan P., Finney S.M., Head E. et al. Good quality white-light transurethral resection of bladder tumours (GQ-WLTURBT) with experienced surgeons performing complete resections and obtaining detrusor muscle reduces early recurrence in new non-muscle-invasive bladder cancer: validation across time

and place and recommendation for benchmarking. BJU Int 2012;109(11):1666—73.

5. Millan-Rodriguez F., Chechile-Toniolo G., Salvador-Bayarri J. et al. Primary superficial bladder cancer risk groups according

to progression, mortality and recurrence. J Urol 2000;164 (3 Pt 1):680-4.

6. Sylvester R.J., van der Meijden A.P., Oosterlinck W. et al. Predicting recurrence and progression in individual patients with stage Ta T1 bladder cancer using EORTC risk tables: a combined analysis

of 2596 patients from seven EORTC trials. Eur Urol 2006;49(3):466-77.

7. Herr H.W., Sogani P.C. Does early cystectomy improve the survival of patients with high risk superficial bladder tumors?

J Urol 2001;166(4):1296-9.

8. May M., Braun K.P., Richter W. et al. Radical cystectomy in the treatment

of bladder cancer always in due time? Urologe A 2007;46(8):913-9.

9. Kilciler M., Bedir S., Erdemir F. et al. Comparison of ileal conduit and

transureteroureterostomy with ureterocutaneostomy urinary diversion. Urol Int 2006;77(3):245-50.

10. Nieuwenhuijzen J.A., de Vries R.R., Bex A. et al. Urinary diversions after cystectomy: the association of clinical factors, complications and functional results of four different diversions.

Eur Urol 2008;53(4): 834-44.

11. Neal D.E. Complications of ileal conduit diversion in adults with cancer followed

up for at least five years. Br Med J (Clin Res Ed) 1985;290(6483):1695-7.

12. Benson M.C., Olsson C.A. Continent urinary diversion. Urol Clin North Am 1999;26(1):125-47, ix.

13. Hautmann R.E., Abol-Enein H., Hafez K. et al. Urinary diversion. Urology 2007;69 (1 Suppl):17-49.

14. Gemmill R., Sun V., Ferrell B. et al. Going with the flow: quality-of-life outcomes of cancer survivors with urinary diversion.

J Wound Ostomy Continence Nurs 2010;37(1):65-72.

Читайте также: