Онкологическая служба и онкология
АССОЦИАЦИЯ ОНКОЛОГОВ РОССИИ (Проект. 2012)
Клинические протоколы диагностики и лечения злокачественных новообразований: Часть 1, Часть 2.
Организация современной онкологической службы
Началом организации современной онкологической службы явилось Постановление Правительства СССР от 30.04.1945, которым предусмотрено создание в каждой области онкологического диспансера, в задачу которого входит лечение и учет онкологических больных. С 1953 года введен учет онкологических больных не только в онкодиспансерах, но и в лечебных учреждениях всех городских и сельских населенных пунктов.
Современная структура онкологической службы в России выглядит следующим образом. Первичной организацией онкологической сети является онкологическое отделение при больнице и онкологический кабинет при поликлинике. Врач онкологического кабинета в методическом отношении подчиняется онкологическому диспансеру, а в административном – главному врачу своего лечебного учреждения.
На онкологический кабинет возлагаются следующие важные задачи:
- Организация учета и регистрация онкологических больных, т.е. ведение онкологической документации в районе обслуживания поликлиники.
- Диспансерное наблюдение за онкологическими больными, состоящими на учете и диспансеризация больных с предраковыми заболеваниями. В соответствии с инструкцией Министерства здравоохранения N 590 от 1986 г. большинство больных предраковыми заболеваниями должны выявляться, учитываться и лечиться у врачей-специалистов общей сети.
Все факультативные предраки кожи находятся в ведении дерматолога, хронические анацидные гастриты, хронические пневмонии - терапевта, определенный круг больных - гинеколога, окулиста, отоларинголога и других специалистов.
У врача онкологического кабинета должны быть на диспансерном наблюдении все больные со злокачественными новообразованиями, доброкачественными новообразованиями молочных желез (фиброаденома, фиброаденоматоз), ворсинчатыми полипами желудочно-кишечного тракта. - Всех взятых под диспансерное наблюдение больных распределяют на клинические группы:
- группа Ia - больные с заболеванием, подозрительным на злокачественное новообразование;
- группа Iб - больные с предопухолевыми заболеваниями;
- группа II - больные злокачественными новообразованиями, подлежащие специальному (радикальному) лечению;
- группа IIа - больные злокачественными новообразованиями, подлежащие радикальному лечению;
- группа III - практически здоровые лица (после проведенного радикального лечения злокачественной опухоли);
- группа IV - больные с распространенными формами злокачественных новообразований, подлежащие паллиативному или симптоматическому лечению.
Онкологический диспансер (республиканский, краевой, областной, городской) является лечебно-профилактическим учреждением, обеспечивающим население квалифицированной и специализированной стационарной и поликлинической онкологической помощью, осуществляет организационно-методическое руководство лечебно-профилактическими учреждениями по вопросам онкологии, обеспечивает специализацию и повышение квалификации врачей, среднего медицинского персонала в области диагностики и лечению больных злокачественными новообразованиями.
В структуре онкологического диспансера предусмотрены следующие функциональные подразделения: стационар, поликлиника, лаборатория, организационно-методический кабинет, пансионат.
В стационаре обязательно должны быть три отделения: хирургическое, гинекологическое, лучевой терапии (радиологическое).
В поликлинике имеются следующие кабинеты: терапевтический, гинекологический, хирургический, урологический.
Функционируют такие лаборатории, как клиническая, биохимическая, цитологическая, бактериологическая, патогистологическая, радиоизотопная.
Научно-методическую, организационно-методическую и лечебно-профилактическую работу проводят онкологические институты и центры. Ведущими головными учреждениями по онкологии являются Российский онкологической научный центр им. Н.Н. Блохина, НИИ онкологии им. проф. Н.Н. Петрова Минздрава РФ, ФГУ Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена, а также филиалы Российского онкологического научного центра РАМН в федеральных округах России.
.jpg)
Москва внедрит новый стандарт онкологической помощи, который позволит сократить время постановки диагноза, повысить его точность и быстрее начинать лечение. Такое решение принято по итогам круглого стола, который Сергей Собянин провел вместе с главными врачами профильных стационаров и ведущими врачами-онкологами города.
Его основной темой стало улучшение работы онкологической службы города, которое является приоритетом модернизации столичного здравоохранения.
С ростом продолжительности жизни москвичей вопросы своевременного выявления и лечения онкологии выходят на первый план. А успех борьбы с онкологическими заболеваниями невозможен без точной диагностики, использования высокотехнологичных методов лечения и современных препаратов.
Мэр Москвы распорядился расширить программу обеспечения новейшими лекарствами от рака. В нее войдут препараты, предназначенные для лечения еще четырех видов онкозаболеваний — рака мочевого пузыря, яичников, желудка, опухолей головы и шеи.
Ранее город обеспечивал лекарственную терапию при шести видах онкологических заболеваний: раке молочной и предстательной желез, почек, прямой кишки, бронхов (легкого), а также меланоме.
Кроме того, в столице планируется открыть три новых центра лучевой терапии, четыре онкодиспансера и ряд профильных отделений в крупнейших городских больницах.
Онкологическая служба города
Сегодня онкологическая служба города включает первичные онкологические отделения поликлиник с дневными стационарами, онкологические диспансеры при больницах, а также 11 стационаров, в которых создано 1960 онкологических коек, в том числе 370 радиологических.
Для улучшения работы онкологической службы реализовано множество проектов. Проводится оснащение клиник новым оборудованием, обучение врачей онконастороженности, реализуются программы по раннему выявлению онкологических заболеваний. Эти меры позволили значительно улучшить качество помощи и результаты лечения.
В Москве насчитывается около 337 тысяч пациентов, страдающих от онкологических заболеваний, отметил руководитель столичного Департамента здравоохранения Алексей Хрипун. Среди них 333 222 взрослых и 3500 детей.
По его словам, чаще всего первые признаки онкологии выявляют в поликлиниках, а стадию заболевания определяет врач-онколог. При необходимости он может записать пациента на обследование к специалисту при помощи Единой медицинской информационно-аналитической системы (ЕМИАС). Диагноз ставят с учетом морфологических и генетических исследований, которые проводят в стационарах.
С 2010 года доля пациентов с выявленными заболеваниями на первой и второй стадиях выросла с 51,5 до 62,3 процента. При этом определять рак на первой стадии стали в 34,6 процента случаев.
Своевременная диагностика и эффективное лечение позволили за год снизить коэффициент смертности от новообразований почти на 10 процентов — с 167 до 149,7 на 100 тысяч населения в 2018 году.
Более чем на 10 процентов также выросла доля пациентов с онкологическим диагнозом, которые стоят на учете пять лет и более (стандартный показатель эффективности лечения). Их сейчас 56,4 процента.
Сергей Собянин отметил, что уже принятые городом шаги позволили ускорить выявление онкологических заболеваний и продлить жизнь многим пациентам, но этого недостаточно.
Ускорить процедуру лечения пациентов и улучшить контроль за их состоянием позволит также единый онкологический цифровой контур — связь стационаров, поликлиник и амбулаторных центров с помощью ЕМИАС.
Алексей Хрипун выделил пять основных приоритетов развития столичной онкологической службы. Это создание новой эффективной схемы маршрутизации пациентов, единого цифрового контура онкологической службы и обеспечение высокого уровня доступности и качества лекарственной терапии с обязательным обоснованием назначения этих препаратов по результатам исследований, а также ремонт и создание новых онкологических центров.
Внедрение нового стандарта онкологической помощи
В рамках создания нового стандарта онкологической помощи на базе крупнейших городских стационаров планируется организовать шесть многопрофильных онкологических центров с полным спектром клинических возможностей, среди которых диагностика, хирургическое лечение, лекарственная терапия, диспансерное наблюдение и другие.
За каждым из этих центров будет закреплено население одного или двух административных округов Москвы.
В соответствии с новым стандартом маршрутизация пациентов будет выглядеть следующим образом.
При подозрении на рак врач поликлиники организует проведение минимально необходимого перечня исследований. Если предварительная диагностика показывает положительный результат, пациента направляют к врачу-онкологу в центр амбулаторной онкологической помощи (онкодиспансер) для установления диагноза. Далее в многопрофильном центре проводится онкоконсилиум для определения тактики лечения. После прохождения лечения пациент возвращается в онкологический диспансер для контроля результатов и дальнейшего наблюдения.
Таким образом, обследование, специализированное лечение и диспансерное наблюдение пациентов будет осуществлять одна медицинская организация. Это позволит сократить время постановки диагноза, повысить его точность и быстрее начинать лечение.
Предполагается, что многопрофильными онкологическими центрами станут Московская городская онкологическая больница № 62, городская клиническая больница имени Д.Д. Плетнева, городская клиническая онкологическая больница № 1, городская клиническая больница имени С.П. Боткина, городская клиническая больница № 40 и Московский клинический научный центр имени Логинова.
В структуре этих центров будет создано шесть суперсовременных патоморфологических лабораторий, что является критически важным для точной диагностики и правильного подбора терапии с учетом индивидуальных особенностей организма пациента. Для лабораторий уже закупили 269 единиц техники на сумму 560 миллионов рублей.
Развитие онкологической службы
В ближайшие три года в Москве будет создано четыре новых центра амбулаторной онкологической помощи, которые планируется разместить:
— в новом корпусе городской клинической больницы имени Д.Д. Плетнева — для жителей Восточного административного округа;
— на базе городской клинической онкологической больницы № 1 (корпус на Загородном шоссе, дом 18а) — для жителей Центрального административного округа;
— на базе городской клинической больницы имени С.П. Боткина (по адресу: 2-й Боткинский проезд, дом 5, корпус 28) — для жителей Западного административного округа;
— на базе городской клинической больницы № 40 — для жителей Южного и Юго-Западного административных округов. Здесь разместят дневной стационар, отделение диагностики, химиотерапевтическое отделение, а также отделение динамического наблюдения.
Несколько учреждений для борьбы с онкологией планируется открыть уже в ближайшее время. Среди них:
— корпус онкогематологии в городской клинической больнице имени С.П. Боткина с отделениями трансплантации костного мозга и реанимации для тяжелых пациентов;
— медицинский комплекс в Коммунарке, в котором пациенты смогут проходить полный цикл лечения онкологических заболеваний;
— лечебно-диагностический комплекс на базе Московского клинического научно-практического центра имени А.С. Логинова, в состав которого войдут консультативно-диагностическое отделение, блок с операционными разного профиля, отделения лучевой терапии и диагностики с высокотехнологичным оборудованием. Все корпуса нового здания будут оснащены современным оборудованием.
Также запланировано создание трех новых центров лучевой терапии, которые оснастят современным оборудованием. Там внедрят инновационные методы борьбы с онкологическими заболеваниями.
В медицинском комплексе в Коммунарке разместят оборудование для проведения 3D и 4D лучевой терапии; в городской клинической больнице имени Д.Д. Плетнева установят современное радиотерапевтическое лучевое оборудование (три линейных ускорителя), системы планирования зоны облучения и системы радионуклидной диагностики; откроется отделение лучевой терапии и диагностики в Московском клиническом научном центре имени А.С. Логинова.
Дополнительно запланировано приобретение линейного ускорителя для городской онкологической больницы № 62.
Алексей Хрипун добавил, что лучевая терапия является действенным методом борьбы с онкологией. За два года курс прошли около 16 тысяч пациентов, а открытие новых площадок для проведения процедуры позволит увеличить их число.
Новейшие лекарства
Лекарственная терапия является одним из наиболее многообещающих направлений в современной онкологии. В 2019 году Москва стала первым регионом в России, который на три года ранее установленного срока перешел на новые федеральные клинические рекомендации по лечению шести видов наиболее распространенных онкологических заболеваний, среди которых рак молочной железы, предстательной железы, почки, прямой кишки (колоректальный рак), бронхов (легкого) и меланома. В совокупности на эти виды рака приходится около 80 процентов онкологических заболеваний.
Появление этих препаратов открыло перспективы для продления жизни и даже возможность полного выздоровления многих пациентов, которые еще несколько лет назад считались неизлечимо больными.
По состоянию на 28 ноября для проведения иммунной и тагретной терапии для 49 769 пациентов по шести нозологиям были закуплены лекарственные препараты на общую сумму свыше 14 миллиардов рублей. Среди них такие новейшие препараты, как ипилимумаб, темсиролимус, пембролизумаб и осимертиниб.
В 2020 году программу расширят — в нее включат препараты для лечения еще четырех видов онкозаболеваний, таких как рак мочевого пузыря, яичников, желудка, опухоли головы и шеи.
Главным онкологом страны руководитель Национального медицинского исследовательского центра радиологии Минздрава России Андрей Каприн был назначен четыре месяца назад. С той поры его трудно застать в Москве: он постоянно в регионах, потому что в ответе за оказание в них онкологической помощи. Не случайно читатели "РГ", зная, что Андрей Дмитриевич - наш эксперт и автор, обращаются к нему со своими онкологическими проблемами. Причем не только из России.
Очередная наша встреча началась с ответа Андрея Дмитриевича на просьбу из ближнего зарубежья: в "РГ" прислали выписку из истории болезни, заключение ПЭТ, КТ - у пациентки 1976 года рождения подозревают рак молочной железы. И вопрос: нужна ли операция?
Андрей Дмитриевич, что ответите этой пациентке?
Андрей Каприн: Прежде всего радует, что нам верят, что наше мнение считается одним из экспертных. Часто поступают исследования, которые нужно корректировать по международным протоколам. Не везде это исполняется. В данном случае международные стандарты обследования соблюдены. Однако ощущается дефицит морфологов. Из присланного заключения видно, что не определены иммуногистохимические характеристики опухоли. А опухоль молочной железы - очень сложная с точки зрения морфологии локализация. Одно название "рак молочной железы" может включать в себя более десятка разновидностей опухоли и потому требует разных подходов в выборе тактики лечения.
Тут я на секунду отвлекусь. Скажу, что это должно быть не только требованием к странам СНГ, но и ко всем регионам России: необходимы единые протоколы обследования, лечения и последующего наблюдения, соответствующие единому онкологическому языку. Вернемся к нашему ответу пациентке из ближнего зарубежья. Мы бы хотели уточнить размеры опухоли, локализацию в ткани молочной железы, получить ответы на вопросы по морфологической структуре опухоли. Лишь после этого мы сможем говорить о выработке лечебной программы для пациентки. Мы договорились о телефонной консультации и обмене документами.
В скольких регионах вам удалось побывать?
Андрей Каприн: Пока в пятнадцати. Много это или мало? Смотря как судить. Главные специалисты под контролем минздрава. Каждую неделю в определенное время министр здравоохранения Вероника Игоревна Скворцова проводит селекторные совещания. Региональные руководители отчитываются о проделанной работе, а главные специалисты комментируют ситуацию.
В каких регионах она лучше, в каких хуже?
Андрей Каприн: Мои поездки еще раз убедили: качество онкологической помощи, да не только онкологической, но и любой медицинской, зависит от трех основных факторов. Первый - заинтересованность руководителя региона в здравоохранении. Таковая явно присутствует в Чеченской Республике, Воронеже, Астрахани. Второй фактор - кадры. Третий - современное оснащение онкологических учреждений.
Под онкологическими учреждениями что подразумевается?
Андрей Каприн: Это служба от первичного онкологического кабинета до специализированного онкодиспансера или многопрофильного медицинского учреждением, где есть профиль "онкология".
Профильное онкологическое учреждение? Что имеете в виду?
Андрей Каприн: Это не обязательно чисто онкологическое учреждение. Это может быть или многопрофильная больница, или институт, в котором есть хорошо развитое и представленное кадрами онкологическое подразделение, где пациенты могут получить помощь по международным стандартам.
С высоты вашей должности, можете озвучить самые больные онкологические точки в тех регионах, за которые отвечаете?
Андрей Каприн: Прежде всего низкая онкологическая настороженность в первичном звене у врачей различной специальности, к которым попадает пациент. К сожалению, есть врачи - и терапевты, и урологи, и отоларингологи, - которые не уделяют должного внимания онкологическим локализациям своего профиля. Скажем, терапевт просто обязан осмотреть кожный покров пациента, прислушаться к жалобам о появлении крови при физиологических оправлениях. Короче, должен соблюдать правила осмотра пациента, которым учат еще на студенческой скамье.
Вы уверены, что учат? Нынешние студенты имеют дело, как правило, не с живыми пациентам, а с симуляторами, роботами.
Андрей Каприн: Нас учили. Кстати, даже у симулятора можно собрать анамнез.
Первичное звено мы, мягко говоря, не похвалили. Но все же, если подозрение какое-то возникло у врача, то пациента направляют в первичный онкологический кабинет. Эти кабинеты есть в подведомственных вам регионах?
Андрей Каприн: Сейчас идет процесс оснащения онкологических кабинетов необходимым оборудованием и, главное, конечно, кадрами. Да, опять о кадрах! Потому что как бы ни был оснащен кабинет, он не выполнит своего назначения, если в нем сидит профан. У этих кабинетов огромные задачи: не только посмотреть пациента, отправить его на специализированные исследования, но и после их проведения контролировать прохождение химиотерапии, лучевой терапии, периодичность обследования. И в этом звене самая большая кадровая напряженность.
У вас есть предложения по решению этой кадровой проблемы?
Андрей Каприн: Уповаем на внедрение "цифры" в онкологическую помощь. Без этого проблему не решить.
А для перехода к "цифре" возможности есть везде?
Андрей Каприн: Практически везде. Иначе регионам не выполнить поручение президента о внедрении "цифры" в онкологическую помощь.
"Цифра" не вытеснит столь необходимого во время онкологической беды общения врача с пациентом?
Андрей Каприн: Тут как на поле боя. Больной должен быстро попасть в квалифицированные руки врача-онколога. Поэтому не до расспросов. Если с помощью "цифр" удастся быстро выяснить необходимость онкологической помощи, то нет времени для душещипательных бесед: больной срочно должен оказаться в специализированном онкологическом учреждении. Но при этом всегда надо помнить: "цифра" и робот не заменяют врача, они подспорье для него и для пациента.
Андрей Дмитриевич! Может, звучит наивно, но почему при всех усилиях заболеваемость раком не сдает позиции? Это неизбежность всех стран или только нашей? Это нынешняя ситуация? Или в будущем будет также?
Андрей Каприн: На заболеваемость мы влиять не можем. Это чисто демографический показатель. Чем старше население, тем выше заболеваемость. Более того, по данным ВОЗ, к 2030 году заболеваемость раком возрастет на 25 процентов во всем мире. Это связано и с увеличением продолжительности жизни, и пониманием того, что люди стали доживать до своего рака. Кроме того, заболеваемость, по данным экспертов, - один из индикаторов качества диагностики. Раньше мы просто пропускали рак. Более того, во многих развитых странах с большой плотностью населения, таких как Дания, Швеция, очень высокие показатели заболеваемости. Это связано со многими причинами. Проще контролировать население. Из-за небольших расстояний доступность онкологических центров выше. Имеет значение и менталитет населения. Нельзя снимать со счетов и качество онкологической службы, которая в этих странах традиционно на высоте.
Наша главная задача: не уменьшать заболеваемость, поскольку это от нас не зависит, а повышать выявляемость, качество лечения, обеспечивать возможность долгой высококачественной жизни. Надо добиваться перевода онкологического заболевания из острой стадии в хроническую.
Мы начали нашу беседу с того, что вас теперь трудно поймать. Если быть до конца честной, то мне не очень хотелось вас поздравлять с назначением главным онкологом. Потому что трудно представить, как это может совмещаться с работой хирурга. А вы - это не тайна - отменный хирург. Раньше ваш рабочий день обычно начинался в операционной. Теперь в поезде, самолете, в дороге. Вам не досадно, что хирургия уходит из вашей жизни?
Андрей Каприн: Онкология - дисциплина военная. И наше дело солдатское. Поставлена задача: укрепление онкологической службы, и значит, надо эту задачу выполнять. Тем не менее я продолжаю оперировать, удается оперировать и на мастер-классах в регионах.
Практически каждый день появляются сообщения о новых методах распознавания рака, о новых лекарствах его лечения. Сообщения о продуктах, употребление которых ведет к раку или, напротив, которые снижают возможность его развития? Интернет переполнен этой информацией. Как вы к ней относитесь? Или, по-вашему, рак был, рак есть и рак будет?
Андрей Каприн: Я отношусь к этому с тревогой. Уверен, что многие публикации в интернете вредны, они дезориентируют пациента и ведут его по ложному пути, порой увеличивая столь ценное время для оказания квалифицированной помощи. Действительно, рак был, он есть и пока что он будет. Но наша задача, повторюсь, превратить его в хроническое заболевание, с которым можно жить долго и качественно.
Рассказывает генеральный директор Национального медицинского исследовательского центра радиологии, главный онколог Минздрава академик Андрей Каприн.
В нашей стране число больных, состоящих на учёте, за год увеличилось на 600 тыс. человек (до 3 млн 630 тыс. человек). Общий прирост заболеваемости составил 23%.
Не вылечить, но спасти
– У вас как у главного онколога страны наверняка есть предложения – что нужно делать, чтобы снизить число новых пациентов.
– Снизить заболеваемость вряд ли удастся. Специфической защиты от злокачественных новообразований (как, например, вакцинация при гриппе) не существует. Здоровый образ жизни, правильное питание, отказ от вредных привычек снижают вероятность болезни (в ряде случаев – значительно), но, увы, не защищают от неё.
– То есть вылечить?
– Говорить об окончательной излечимости рака в полной мере нельзя. Наша задача – перевести онкозаболевание из острого в хроническое состояние, то есть добиться длительной (в идеале – пожизненной) ремиссии, сохранив пациенту качество жизни. Кстати, для большинства это равносильно исцелению.
– Какие виды рака уносят наибольшее количество жизней?
– Мужчины чаще умирают от рака лёгких, трахеи и бронхов (26% от общей летальности), колоректального рака (11%), желудка (10%). Женщины – от рака молочной железы (16,4%), колоректального рака (15,8%) и желудка (8.8%).
Кстати, эти цифры сопоставимы с показателями стран Евросоюза. Это к сведению тех, кто считает, что на Западе дела обстоят лучше! Например, в Европе смертность от рака молочной железы – 16,3%, а в России она выше всего на десятую часть процента – 16,4%. А мужчины от рака предстательной железы в Европе умирают чаще, чем в России!
Где болеют меньше?
– В каких регионах самая благополучная ситуация, а в каких – самая сложная?
Смертность выросла в 17 регионах (сильнее всего – в Калмыкии, Севастополе, Башкортостане, Ивановской и Саратовской областях), а снизилась в 63 регионах. В лидерах – Чукотка (минус 20%), Еврейская автономная область (минус 17%), Ямало-Ненецкий автономный округ и Ставропольский край.
Кстати, в небольших европейских странах, где все жители находятся под плотным контролем, на учёте состоит до 500 человек на 100 тысяч населения.
– Однако, наверное, рост смертности в некоторых регионах объясняется и тем, что врачи вынуждены использовать самые дешёвые схемы лечения онкопациентов? Не секрет, что тарифы ОМС на лечение рака в разных местах отличаются значительно…
– Эта ситуация уже в прошлом. После выступления президента началась активная работа по выравниванию тарифов. Будут введены единые протоколы лечения, одинаковые и обязательные для исполнения для всех регионов. В 2019 году перечень ЖНВЛП (жизненно важных лекарств. – Ред.) значительно расширен, туда включены дорогостоящие и высокоэффективные препараты для лечения онкологических заболеваний. На это в бюджете предусмотрены беспрецедентные деньги. Теперь главное – контроль за исполнением.
– Уменьшить заболеваемость невозможно. Вылечить от рака на поздних стадиях нельзя. Знают ли врачи, как снизить смертность от онкологических заболеваний?
– Это можно сделать с помощью внедрения новых методик лечения и ранней диагностики. Благодаря принудительному введению поголовной ежегодной гастроскопии в Японии (где в отдельных регионах была зафиксирована предельно высокая заболеваемость раком желудка) её удалось снизить в два раза. Очень важно рассказывать людям об онкозаболеваниях. К сожалению, многие знают о том, что они опасны и что заболеть может каждый, но нужно, чтобы все понимали, что рак не приговор и своевременное обращение может спасти человеку жизнь.
Первые удачные примеры есть и в России. После введения повсеместной маммографии значительно увеличилось число опухолей, выявляемых на ранней стадии, и теперь рак молочной железы успешно лечится в 95% случаев. Благодаря этому мы стали чаще применять и органосохраняющие операции. Недавно в НМИЦ радиологии был опробован новый экспресс-тест диагностики рака кишечника, который по простоте сопоставим с тестом на беременность, но при этом его точность составляет почти 98%.
Это наиболее эффективный метод радиологического лечения опухолей, который вскоре может появиться и в России .
- В этом году на борьбу с раком государство потратит 100 млрд рублей, до 2024 года – 1 трлн рублей. На что пойдут эти средства, как изменится национальная онкологическая служба?
- Рак – это бич для всего мира. Как ожидается, к 2030 году заболеваемость онкологическими болезнями во всем мире вырастет практически вдвое. В развитых странах программы онкологической помощи действуют уже более 30 лет и стоили бюджетам больших денег. Онкология вообще наука дорогая – потому что междисциплинарная. В рамках онкологии приходится развивать и хирургию, и радиологию, и химиотерапию. А еще – математику (создать нормальный канцер-регистр), экономику (обосновать те или иные модели), физику (создавать аппаратуру) и так далее. Онкологов нужно привлекать во все, даже самые отдаленные регионы страны, чтобы максимально приблизить службу к пациенту. Если посмотреть на весь масштаб задач, которые необходимо решать, развивая онкологию, то деньги, которые начали выделяться, уже не выглядят столь большими. С другой стороны, мы и таких раньше не видели никогда, спасибо государству, мы, конечно, почувствуем изменения.
- Вы приняли участие в подписании меморандума с японскими партнерами о создании первого в России центра ионной терапии. Что это за метод, когда ждать первых результатов?
- Работать с японскими коллегами в этом направлении для нас большая честь, так как они весьма осторожно подходят к экспорту данной технологии. Мы очень долго готовили почву, неоднократно они были у нас, а мы – у них, чтобы показать, что Россия действительно на передовых позициях по борьбе с онкологическими заболеваниями. Теперь о сути метода… Целый ряд опухолей лечатся только радиологическими методами, без хирургических вмешательств, сохраняя качество жизни пациентов. К сожалению, около 20% онкологических заболеваний радиорезистентны и требуют иных подходов. Так вот, среди этих иных подходов на лидирующие позиции вышла протонная и ионная терапия. Протонная терапия предполагает воздействие тяжелыми частицами – протонами – на локальную часть центра опухоли. Этот метод позволяет воздействовать на опухоль, не повреждая окружающие ткани. Ионная терапия еще более бережно относится к окружающим тканям. Кроме того, у этого способа лечения меньше всего невосприимчивых опухолей. Центров ионной терапии в нашей стране пока нет, в Японии их 7, а будет 9. Надеюсь, что вскоре и наши врачи смогут освоить эту технологию, а освоение новых технологий лечения, с моей точки зрения, одна из главных задач в развитии радиологии.
- Как сегодня выявляются онкологические заболевания у россиян: диспансеризация, жалобы или побочный результат исследования по другому поводу?
Смертность зависит от того, на какой стадии выявили болезнь. Для снижения смертности необходимо выявлять больше случаев рака 1-2-й стадии. Сейчас это порядка 64% всех случаев, еще недавно было 56%. То есть, мы сделали хороший скачок. Следующая цель – 70%-74%. Рак 1-2-й стадии хорошо лечится, некоторые виды опухолей излечиваются в 97% случаев. Следовательно, чем выше процент раннего выявления, тем лучше результат. Но нужно набраться терпения. Потому что в первые годы после внедрения любого скрининга мы будем находить пациентов с запущенными формами – тех, кто до последнего не обращался к врачам. Через 5-7 лет, когда эти пациенты, к сожалению, уйдут (а программа останется), ранняя выявляемость начнет расти, а смертность, наоборот, снижаться.
Кстати, во всем мире количество обнаруженных случаев рака 4 стадии - примерно на одном уровне. В любой стране мира есть пациенты, которые не идут в больницу, несмотря на СМИ, социальную рекламу и призывы врачей.
- Люди боятся не болезнь, а врача, клинику… Почему, и как это поменять?
- С помощью вас, журналистов. Должны быть программы в СМИ, социальная реклама, буклеты, должен быть открытый разговор. Нам, врачам, тоже надо снять маски, мы должны поддерживать более теплый и человечный диалог с пациентом. Я постоянно говорю своим ученикам: мы или наши близкие можем оказаться на этой койке завтра или послезавтра. Поэтому нужно, чтобы врачи относились к пациентам как к товарищам по несчастью.
Россиянам дали 1 день для диспансеризации. Вышел приказ министра здравоохранения о поощрении врача – не онколога, который выявит онкологическое заболевание. В Калужской области этот механизм работает давно, в Башкортостане врио главы республики обещает платить врачам 5 тысяч рублей за каждого выявленного онкопациента.
Да, возможны ошибки, ложноположительные диагнозы. Но эти 100-150 тысяч рублей за 20-30 ложных диагнозов мы с лихвой окупим экономией на дорогостоящей химиотерапии, которую, скорее всего, не придется применять, если удастся выявить пациента на ранней стадии болезни. Для преодоления инертности пациентов все средства хороши – и призывы, и диспансеризация, и наша сегодняшняя беседа.
- Считается, что одна из главных причин рака – образ жизни. Но у приверженцев ЗОЖ тоже бывает рак, и, с другой стороны, есть курильщики, которые доживают до 90 лет и не сталкиваются с этой проблемой. Что же на самом деле можно назвать бесспорной причиной возникновения онкозаболеваний?
- Ученые должны основываться на многолетних и многокогортных (проводящихся одновременно на 2 и более многочисленных группах испытуемых – ред.) исследованиях. Так вот, многокогортные исследования показали, что курильщики болеют в 30 раз чаще. Те, кто, доживает до 90 лет, вероятно, входят в 15% людей, у которых рака в принципе быть не может. В абсолютном же большинстве случаев курильщик в зоне высочайшего риска развития онкологических заболеваний, причем не только рака легких, но и рака мочевого пузыря, уротелиального рака, рака почки, – и это также доказано в ходе больших исследований. То же и с алкоголем, чрезмерное употребление которого вызывает опухоли поджелудочной железы, желудка и пищевода. Представители обеих этих категорий – и курильщики, и часто выпивающие люди рискуют заболеть раком гортани.
Еще один фактор высокого риска – вирус папилломы человека. Доказана его негативная роль в возникновении рака шейки матки и ротоглотки. Также не стоит забывать о несомненном вреде жирной пищи, злоупотребления красным мясом. Контакты с асбестами и красителями тоже несут вполне конкретные риски.
- Есть пул заболеваний, недостатки в лечении которых могут привести к возникновению опухоли или к перерождению доброкачественных образований в злокачественные. Какие это болезни, и какие меры нужно принимать, чтобы опухоли не возникло?
- В первую очередь следует назвать заболевания органов ЖКТ: любые полипы должны вызывать особую настороженность врача. Пациенты с таким диагнозом должны проходить скрининговое исследование не реже 1 раза в год. На аналогичный контроль должны браться все случаи папилломатоза кишечника, особенно наследственного, папилломатозы мочевого пузыря, гастриты, в том числе атрофические. Все пациенты с подтвержденным ВПЧ онкогенного риска должны быть под особым контролем. Как и родственники пациентов с гормональными формами рака – раком молочной железы, предстательной железы. У всех лиц, находящихся в группах риска, скрининг должен проводиться чаще.
- Давайте поговорим о профилактике. Есть ли надежные, проверенные простые способы хоть как-то себя обезопасить?
- Во-первых, самодисциплина. Почему женщины у нас в среднем доживают до 78? Потому что среди них снижается число курильщиц. Значит, в случае с прекрасным полом работают наши программы по пропаганде здорового образа жизни. В каждом российском регионе сегодня проходит свой марафон, другие спортивные акции. Здорово подешевел фитнес, плавательные бассейны – все это становится более доступным. Мы научились следить за своим телом. Следующий шаг – научиться прислушиваться к организму, понять, например, что любое появление крови в кале , моче или мокроте – повод немедленно идти к врачу, потому что это грозный симптом.
- Часто в медцентрах предлагают сдать анализы на наличие онкомаркеров. Много ли действительно надежных онкомаркеров, кроме всем известного ПСА?
- Есть еще СА-125, он позволяет выявить некоторые локализации гинекологического рака. Остальные маркеры лишь косвенно могут свидетельствовать об опухолевом процессе. Поэтому не стоит соглашаться на сомнительные исследования. После таких анализов некоторые пациенты в панике прибегают к онкологам, у них начинается боязнь развития рака, и мы вынуждены их успокаивать и убеждать в том, что все у них хорошо. Что касается маркеров, то мы работаем над панелями и даже совокупностями панелей маркеров. Чем шире линейка и чем больше положительных ответов на разные маркеры, тем выше вероятность онкологического заболевания.
Сфера применения маркеров не ограничивается выявлением заболевания. К примеру, когда наличие рака и его точная локализация определены, необходимо узнать, есть ли метастазы. Для этого делается позитронно-эмиссионная томография. В этом случае маркеры помогают врачу понять, какой именно изотоп необходимо ввести, чтобы обнаружить (или, к счастью, не найти) тот или иной тип опухоли. Во время лечения химиотерапией маркеры помогают понять, насколько она эффективна.
- Какие методы лечения рака в России вы считаете наиболее перспективными? Есть ли какие-то прорывные разработки, о которых можно и нужно говорить?
- Появилась иммунотерапия. Мы научились воздействовать на белки теплового шока, что позволяет нашему т-лимфоциту распознать опухолевую клетку. Весьма интересны разработки в области жидкостной биопсии, когда мы можем выделять специфичные для опухоли ДНК из жидких сред организма. Генетикам удалось доказать, что многие опухоли гетерогенные. То есть, в опухоли, например, мочевого пузыря, больше клеток, похожих на те, что встречаются в опухоли молочной железы. Это означает, что и лечить такой рак нужно иначе. Активно развивается радиофармакология, это супернаправленный метод лечения. В нашем центре мы занимаемся брахитерапией: это введение в ткань опухоли низко- и высокодозных радионуклидов. Эндоваскулярные методы лечения позволяют закрывать питающие опухоль сосуды.
- Какие мифы о раке сейчас наиболее широко распространены? Давайте их развенчаем.
- Миф первый: рак молодеет. Рак не молодеет. Молодеет он отчасти из-за распространения вируса папилломы человека. Но здесь нужно говорить скорее о распущенности, потому что ВПЧ распространяется половым путем.
Миф второй: рак неизлечим. Опухоли множества локализаций при раннем выявлении излечиваются в 98%-100% случаев. Рак – излечим.
Миф третий: не надо лечить метастатических больных. Тоже неправда. Современные способы лечения дарят годы жизни некоторым пациентам даже с обширными метастатическими поражениями. Пятилетняя выживаемость пациентов с метастазами уже не считается чудом.
Миф четвертый: рак обязательно приводит к глубокой инвалидизации. Вовсе нет. Мы делаем все больше органосохраняющих операций.
Наконец, наиболее распространенный и опасный миф: рак – это инфекционное заболевание. Ни одна теория об инфекционной природе рака ни разу не была доказана в ходе многокогортного исследования. Генетическая обусловленность и образ жизни – вот за чем нужно следить, чтобы не пополнить статистику пациентов онкологических диспансеров.
Читайте также: