Опухоль из клеток стромы яичника

— Рак (карцинома) развивается из эпителия. Этот вид опухолей составляет 85-90% всех злокачественных новообразований яичника. Рак яичников чаще развивается у женщин старше 50 лет.

— Герминоклеточные опухоли происходят из эмбриональных предшественников половых клеток. У взрослых эти новообразования встречаются редко.

Стромальные опухоли яичников — опухоли низкой степени злокачественности (растут и распространяются достаточно медленно). Эти новообразования составляют до 7% всех злокачественных опухолей яичника. В большинстве случаев они развиваются у женщин младше 40 лет, иногда встречаются у девочек-подростков и молодых девушек.

— Гранулёзоклеточная опухоль – самая частая (90%) из стромальных опухолей яичников. Большинство гранулёзоклеточных опухолей возникает в репродуктивном возрасте. Выделяют гранулёзоклеточную опухоль взрослого типа, чаще эта опухоль возникает у женщин в период менопаузы. Второй тип – ювенильная гранулёзоклеточная опухоль, встречается у детей и подростков.

— Опухоли из клеток Сертоли (также известные как андробластомы, опухоли Сертоли-Лейдига) могут состоять только из клеток Сертоли или из клеток Сертоли и клеток Лейдига. Первые чаще выявляются у молодых женщин, вторые у подростков, причём эти опухоли продуцируют большое количество мужских половых гормонов (андрогенов), что приводит к огрубению голоса и избыточному оволосению.

— Опухоли из стромы полового тяжа с аннулярными трубочками очень редки. Эта группа представляет собой отдельный вид опухолей, подразделяющийся на два подтипа – один из них ассоциирован с синдромом Пейтца-Егерса, такие опухоли, как правило, отличаются доброкачественным поведением и обнаруживаются в обоих яичниках. Второй подтип не связан с синдромом Пейтца-Егерса, а опухоли обычно имеют более крупный размер и чаще являются злокачественными.

— Гинандробластомы — обычно крупные опухоли, сочетающие в себе компоненты гранулёзы и клетки Сертоли. Это очень редкий вид опухолей, гинандробластомы составляют менее 1% от всех стромальных опухолей яичников. Чаще их обнаруживают у женщин от 20 до 50 лет.

— Стероидноклеточные опухоли очень редки, составляют менее 0,1% от всех опухолей яичников. Их подразделяют на 3 типа в зависимости от гистологического строения : доброкачественные стромальная лютеома и опухоль из клеток Лейдига, злокачественная неспецифицированная стероидноклеточная опухоль.

Симптомы стромальных опухолей яичников могут быть такими же, как и при остальных новообразованиях этой локализации: аномальные маточные кровотечения, пальпируемое образование в брюшной полости, частое мочеиспускание, запоры, изменение аппетита, тошнота, изжога, слабость, чувство распирания в животе, боль в ногах, спине, тазу или животе, болезненность при половом акте.

Кроме того, признаками, характерными именно для стромальных опухолей яичников, являются
преждевременное половое созревание, напряженность и увеличение молочных желез, нерегулярные менструации, кровотечения после менопаузы, появление мужских вторичных половых признаков (избыточное оволосение лица и тела, огрубение голоса, облысение по мужскому типу, увеличение клитора).

Обследование при стромальных опухолях яичника аналогично таковому при раке яичника.

Считается, что прогноз при данном виде новообразований более благоприятный, чем при раке. Поэтому иногда (при I стадии опухоли при условии, что ее размер менее 10 см) лечение включает в себя только операцию. Во всех остальных случаях проводится химиотерапия , а в отдельных случаях и лучевая терапия.

В эту группу опухолей, обозначаемых также как опухоли мезенхимы полового тяжа, включены все новообразования, состоящие из клеток, которые возникли из полового тяжа или мезенхимы эмбриональных гонад. Гистогенез их сложен. Среди опухолей этой группы выделяют гранулезостромальноклеточные, андробластомы, гинандробластому и неклассифицируемые опухоли. Рассматриваемые новообразования в основном относятся к гормонопродуцирующим.

Гранулезоклеточная опухоль может встречаться в любом возрасте, чаще в 40—60 лет, преимущественно односторонняя. Немаловажное значение для распознавания этих опухолей имеют результаты их макроскопического анализа. Солидные участки опухолей (последние могут быть солидными, солидно-кистозными и кистозными) нередко имеют выраженную дольчатость и желтый цвет, очаговые кровоизлияния и некрозы. Они могут быть плотными, плотноэластической и мягковатой консистенции. Опухоли солидного строения чаще бывают небольшого размера. Кистозный тип гранулезоклеточной опухоли встречается очень редко. Содержимое полостных образований—серозное, слизистое, геморрагическое. Величина новообразований—от 3—4 мм до величины головы взрослого человека, округлой, овоидной, почковидной формы.

При микрофолликулярном варианте в толще эпителиальных пластов, имеющих вид альвеол и островков (альвеолярный и инсулярный варианты), четко отграниченных большим или меньшим количеством волокнистой соединительной ткани, наблюдают микроскопической величины полости. Окружающие их клетки цилиндрической формы, с удлиненными ядрами, располагаются радиально (палисадообразно) по отношению к полости. Последняя может содержать белковый секрет, характеризующийся эозинофилией, и пикнотичные ядра или их фрагменты. Описанная картина напоминает тельца Калл—Экскера, встречающиеся в гранулезе больших зреющих фолликулов. При редко встречающемся макрофолликулярном варианте наблюдают структуры, имеющие сходство со зрелыми фолликулами. При трабекулярном варианте клеточные структуры представлены узкими, нередко анастомозирующими тяжами, проходящими в строме опухоли в одном или в разных направлениях.

Тяжи состоят из одного, двух или более рядов эпителия. Тяжи либо четко отграничены от окружающей их соединительной ткани при большом количестве ее, либо разделяются едва заметной прослойкой стромы.

Строма опухоли нередко волокнистого строения, иногда подвергается мукоидным изменениям или гиалиновой дистрофии. В опухоли встречают также небольшое количество текаклеток. Аргирофильные волокна обнаруживают в небольшом количестве среди гранулезных клеток, местами окружая группы их; в строме опухоли их больше.
В солидно-кистозиых и кистозных гранулезоклеточных опухолях стенки полостных образований выстланы толстым или тонким слоем гранулезы.

Митотическая активность в гранулезоклеточных опухолях обычно невысокая. При диффузном варианте митозы иногда обнаруживают в большом количестве. Липиды содержатся в опухоли в виде мельчайших капелек или пылевидных скоплений обычно в небольшом количестве, больше их выявляют в текаклетках. В лютеинизироваиной гранулезе липидов накапливается больше, клетки становятся крупными, а цитоплазма—светлой. Лютеинизации могут подвергаться и текаклетки.

Текаклеточиая опухоль (текома) встречается в любом возрасте, но наиболее часто (у 65% больных) в постменопаузе. Текома обычно бывает односторонняя. Форма опухоли округлая или овоидная, размеры ее—от 1x2 мм до величины головы взрослого человека; поверхность гладкая, при дольчатом строении неровная (реже). По внешнему виду и плотности текому можно принять за фиброму. Капсула у текомы обычно отсутствует, хотя некоторые опухоли имеют псевдокапсулу, представляющую собой овариальную ткань, подвергнувшуюся компрессии. На разрезе н с поверхности (при отсутствии псевдокапсулы) текомы желтоватого цвета с волокнистыми прослойками серо-белого цвета. Некоторые из них, особенно небольшие, характеризуются диффузной желтой и яркой оранжево-желтой окраской. Иногда встречаются очаговые кровоизлияния, кисты преимущественно мелкие вследствие дистрофических изменений в опухолях.

Текома — соединительнотканное новообразование с развитой аргирофильной сетью, волокна которой оплетают каждую из клеток. Последние имеют овальную или веретенообразную форму, располагаются пучками. В некоторых текомах клетки имеют относительно большое количество бледной цитоплазмы и ядро овоидной формы. В ядрах различаются ядрышки. В отдельных участках обнаруживают разной толщины гиалинизированную ткань. Для текомы характерно наличие большого количества липидов, располагающихся в цитоплазме клеток и межклеточно в виде пылевидной зернистости или мельчайших капелек. Обычно опухоль хорошо васкуляризирована. Особенно большое количество капилляров наблюдают в отделах опухоли, богатых клетками и с признаками их лютеинизации. В текоме без признаков морфологической малигнизации патологические митозы не обнаруживают. В противоположном, не пораженном опухолью яичнике и в сохранившейся овариальной ткани, из которой возникла текома, нередко обнаруживается стромальная гиперплазия и/или текоматоз.

К опухолям стромы полового тяжа относятся гранулезостромально-клеточные опухоли (гранулезоклеточная опухоль и группа теком-фибром) (рис. 16.15) и андробластомы, опухоли, которые происходят из гранулезных клеток, текаклеток, клеток Сертоли, клеток Лейдига и фибробластов стромы яичников. Гормонально-зависимые опухоли разделяются на феминизирующие (гранулезоклеточные и текома) и маскулинизирующие (андробластома).

Большинство новообразований содержат клетки овариального типа (гранулезостромально-клеточные опухоли). Меньшая часть представлена производными клеток тестикулярного типа (Сертоли - стромально-клеточные опухоли). При невозможности дифференцировать женские и мужские разновидности опухолей можно использовать термин "некласси-фицируемые опухоли полового тяжа и стромы яичника".

Опухоли стромы полового тяжа составляют около 8% всех овариальных образований.

Феминизирующие опухоли встречаются в любом возрасте: гранулезокле-точная - чаще у детей и в молодом возрасте, текома - в пре- и постменопаузе и крайне редко у детей.

Гранулезоклеточная опухоль составляет от 1 до 4% гормонпродуцирующих новообразований яичников, развивается из гранулезной ткани, сходной по строению с зернистым эпителием зреющего фолликула; чаще встречается в подростковом и репродуктивном периодах. Текома состоит из клеток, похожих на текаклетки атретических фолликулов и, как правило, наблюдается в период пери- и менопаузы. Гранулезоклеточные опухоли составляют 1-2% всех новообразований яичника. Текомы встречаются в 3 раза реже.

Клинические проявлениясвязаны с гормональной активностью феминизирующих опухолей. Гранулезоклеточная опухоль "ювенильного типа" обусловливает преждевременное половое созревание, которое правильнее считать ложным в связи с отсутствием овуляции. У девочек появляются нерегулярные кровянистые выделения из половых путей при незначительном развитии вторичных половых признаков; определяются черты эстрогенного влияния - симптом "зрачка", цианотичность вульвы, складчатость влагалища, увеличение тела матки. Соматическое развитие не ускорено. Костный возраст соответствует календарному. В репродуктивном возрасте возможны дисфункциональные маточные кровотечения.

Феминизирующие опухоли в пожилом возрасте проявляются, как правило, метроррагией, что служит особенно значимым симптомом новообразования. В постменопаузальном периоде повышен уровень эстрогенных гормонов с "омоложением" пациентки. В эндометрии могут выявляться пролиферативные процессы: железисто-кистозная гиперплазия, нередко с атипией различной степени, полипы эндометрия, возможно развитие аде-нокарциномы эндометрия.

Диагнозустанавливают на основании выраженной клинической картины, данных общего осмотра и гинекологического исследования, тестов функциональной диагностики, уровня гормонов, УЗИ с ЦДК, лапароскопии.

Феминизирующие опухоли яичника при двуручном влагалищно-абдоминальном исследовании определяются как односторонние образования диаметром от 4 до 20 см (в среднем 10-12 см), плотной или тугоэластиче-

ской консистенции (в зависимости от доли фиброзной или текаматозной стромы), подвижные, гладкостенные, безболезненные.

Гранулезоклеточная опухоль имеет четкую капсулу, на разрезе -выраженную дольчатость и желтый цвет, очаговые кровоизлияния и поля некроза. У текомы капсула обычно отсутствует: на разрезе видно солидное строение, ткань с желтоватым оттенком вплоть до интенсивного желтого цвета. Очаги кровоизлияния, кисты не типичны. В большинстве случаев текомы односторонние и редко малигнизируются. Диаметр колеблется от 5 до 10 см.

На эхограммах феминизирующие опухоли визуализируются в виде одностороннего образования округлой формы с преимущественно эхопозитив-ным внутренним строением и эхонегативными включениями, нередко множественными. Диаметр опухоли 10-12 см.

Опухоль может иметь кистозные варианты; в таких случаях она напоминает цистаденому яичников. Звукопроводимость опухолей обычная. Сопоставление анамнестических данных, эхографической картины с визуализируемой патологией эндометрия (особенно в постменопаузальном возрасте) помогает установить правильный диагноз.

При ЦДК визуализируются множественные зоны васкуляризации как в самой опухоли, так и по ее периферии. Внутренние структуры образования имеют вид пестрой мозаики с преобладанием венозного кровотока. В режиме спектрального допплеровского исследования кровоток в опухолях яичника имеет невысокую систолическую скорость и низкую резистентность (ИР

Во время операции проводят срочное гистологическое исследование, ревизию брюшной полости, тщательно осматривают коллатеральный яичник. При его увеличении показана биопсия, пытаются определить состояние па-рааортальных лимфатических узлов.

У девочек при доброкачественной гранулезоклеточной опухоли удаляют только пораженный яичник, у пациенток репродуктивного периода показано удаление придатков матки на пораженной стороне. В пери- и пост-менопаузальном возрасте выполняют надвлагалищную ампутацию матки с придатками или экстирпацию матки с придатками (в зависимости от изменений в эндометрии). Небольшие опухоли можно удалить путем хирургической лапароскопии.

При злокачественной опухоли (по результатам срочного гистологического заключения) показаны экстирпация матки с придатками с обеих сторон и удаление сальника.

Фиброма яичника занимает особое место среди фибром-теком и развивается из соединительной ткани. По существу это гормонально-неактивная текома. Структура опухоли представлена переплетающимися пучками веретенообразных клеток, продуцирующих коллаген.

Фиброма яичника - относительно редкая доброкачественная опухоль. Фибромы составляют от 2,5 до 4% всех опухолей, встречаются в любом возрасте (чаще - в 40-60 лет), размеры опухоли - от 3 до 15 см. До периода полового созревания фиброма яичника не встречается. У больных отмечается неблагоприятный преморбидный фон с частыми нарушениями менструальной и генеративной функций. Возможно, эти нарушения обусловлены тем же этиологическим фактором, который вызвал опухоль.

Фиброма яичника нередко сочетается с миомой матки. Не исключаются и фиброма, и киста в одном и том же яичнике. При сочетании с другими заболеваниями клиническая картина определяется совокупностью их симптомов.

Фиброму яичника часто обнаруживают случайно, во время операции. Рост фибромы медленный, но при дистрофических изменениях опухоль может быстро увеличиваться в размерах.

Опухоль не выделяет стероидные гормоны, но в 10% наблюдений может сопровождаться синдромом Мейгса (асцит в сочетании с гидротораксом и анемией). Развитие этих процессов связывают с выделением отечной жидкости из ткани опухоли и попаданием ее из брюшной в плевральные полости через люки диафрагмы. На разрезе ткань фибром обычно плотная, белая, волокнистая, иногда с зонами отека и кистозной дегенерации, возможно обызвествление, иногда диффузное. Опухоль локализуется в одном яичнике в виде четко очерченного узла.

При увеличении митотической активности опухоль относят к пограничным с низким злокачественным потенциалом.

Фиброму яичника диагностируют на основании клинического течения заболевания и данных двуручного влагалищно-абдоминального исследования. Опухоль приходится дифференцировать от субсерозного миоматозного узла на ножке, а также от опухолей другого строения. При гинекологическом исследовании сбоку или позади матки определяется объемное образование диаметром 5-15 см, округлой или овоидной формы, плотной, почти каменистой консистенции, с ровной поверхностью, подвижное, безболезненное. Фиброма яичника нередко сопровождается асцитом, поэтому ее иногда принимают за злокачественное новообразование.

Диагностике помогает УЗИ с ЦДК. На эхограммах видно округлое или овальное образование с четкими ровными контурами. Внутреннее строение преимущественно однородное, эхопозитивное, средней или пониженной эхогенности. Иногда выявляются эхонегативные включения, указывающие на дегенеративные изменения. Непосредственно за опухолью определяется выраженное звукопоглощение. При ЦДК сосуды в фибромах не визуализируются, опухоль аваскулярна. Чувствительность и специфичность МРТ и РКТ в диагностике фибромы яичника равноценны таковым УЗИ.

При лапароскопии фиброма яичника округлая или овоидная, со сглаженным рельефом поверхности и скудной васкуляризацией. Капсула обычно белесоватая, сосуды определяются только в области маточной трубы. Возможен и белесовато-розовый оттенок окраски капсулы. Консистенция опухоли плотная.

Лечение фибромы оперативное. Объем и доступ оперативного вмешательства зависят от величины опухоли, возраста пациентки и сопутствующих гинекологических и экстрагенитальных заболеваний. Как правило, удаляют придатки матки на пораженной стороне при отсутствии показаний для удаления матки у пациенток репродуктивного возраста. При небольшой опухоли используют лапароскопический доступ.

Стромально-клеточные опухоли (андробластома, опухоль Сертоли). Андробластома относится к гормонально-активным маскулинизирующим опухолям и составляет около 1,5-2% всех новообразований яичников. Это маскулинизирующая гормонпродуцирующая опухоль, содержащая клетки Сертоли-Лейдига (хилюсные и стромальные). Образующиеся в избытке андрогены угнетают функцию гипофиза, и в организме снижается выработка эстрогенов. Опухоль преимущественно доброкачественная. Андробластома встречается у пациенток до 20 лет и у девочек, в этих наблюдениях нередко отмечается изосексуальное преждевременное половое созревание. Диаметр образования от 5 до 20 см. Капсула часто четко выражена, строение нередко дольчатое, на разрезе опухоль солидная, желтоватого, оранжевого или оранжево-серого цвета. Сохранившийся другой яичник всегда атрофичен, фиброзно изменен, как у женщин в постменопаузе.

Основное клиническое проявление опухоли - вирилизация. На фоне общего здоровья возникает аменорея, отмечается бесплодие, уменьшаются молочные железы (дефеминизация), позднее появляются признаки маскулинизации - грубеет голос, развивается оволосение по мужскому типу (гирсутизм), повышается либидо, уменьшается толщина подкожной жировой клетчатки, возникает гипертрофия клитора, контуры тела и лица приобретают мужские черты. Симптомы заболевания обычно развиваются постепенно.

Клинические проявления в основном зависят от возраста. В репродуктивном периоде пациентка обращается к врачу, как правило, по поводу аменореи и бесплодия. В период климактерия и постменопаузы в большинстве наблюдений клинические признаки считают возрастными явлениями и лишь при развитии маскулинизации пациентки обращаются к врачу. Опухоль развивается медленно, поэтому более раннее обращение к врачу обычно связано с болями внизу живота (при осложнениях).

Диагноз устанавливают на основании клинической картины и данных двуручного влагалищно-абдоминального исследования, а также УЗИ с ЦДК.

При гинекологическом исследовании опухоль определяется сбоку от матки, она односторонняя, подвижная, безболезненная, диаметром от 5 до 20 см, овальной формы, плотной консистенции, с гладкой поверхностью. При УЗИ выделяют солидный, кистозный и кистозно-солидный типы. Эхографическая картина показывает неоднородное внутреннее строение с множественными гиперэхогенными участками и гипоэхогенными включениями.

Допплерография не имеет определенного значения в определении морфологической структуры опухоли, но иногда помогает обнаружить опухоль.

Лечениевирилизирующих опухолей яичника оперативное, применяют как лапаротомический, так и лапароскопический доступ. Объем и доступ при оперативном лечении зависят от возраста больной, величины и характера объемного образования. При андробластоме у девочек и пациенток репродуктивного возраста достаточно удалить придатки матки на пораженной стороне. У больных в постменопаузе выполняют надвлагалищную ампутацию матки с придатками. После удаления опухоли функции организма женщины восстанавливаются в такой же последовательности, в какой развивались симптомы заболевания. Облик женщины меняется очень быстро, восстанавливаются менструальная и репродуктивная функции, но огрубение голоса, гипертрофия клитора и гирсутизм могут оставаться на всю жизнь. При подозрении на злокачественную опухоль показаны пангистерэктомия и удаление сальника.

Прогноз при доброкачественной опухоли благоприятный.

Гинаидробластома содержит высокодифферен-цированные структуры гранулезоклеточной опухоли и опухоли из клеток Сертоли—Лейдига. Для верификации этой формы необходимо, чтобы объем каждого компонента составлял не менее 10 % от всего объема новообразования. Течение опухоли доброкачественное, прогноз благоприятный.

Неклассифицируемые опухоли полового тяжа и стромы яичника — сборная и не всеми признаваемая группа умеренно- и низкодифференцированных новообразований, в которых встречаются элементы как полового тяжа, так и стромы яичника.

Стромальная лютеома — небольшая опухоль, которая обычно встречается в постменопаузальном периоде жизни. Она сопровождается явлениями гиперэстрогенемии, в связи с чем возможно развитие гиперплазии эндометрия и маточных кровотечений. Это преимущественно односторонняя опухоль, которая не превышает 3 см в диаметре и имеет вид четко очерченного узла. На разрезе ткань опухоли имеетт серовато-желтый цвет и очажки красноватого или коричневатого оттенка. Опухоль менее 0,5 см в диаметре следует расценивать как узелковый гипертекоз. Под микроскопом узел лютеомы построен из лютеиновых клеток, лежащих диффузно или группами. У них небольшие округлые ядра с одним круглым ядрышком и развитая эозинофильная цитоплазма, содержащая включения липохрома и небольшое количество жира.

Стероидно-клеточная опухоль яичников

Опухоль из клеток Лейдига (син. лейдигома яичников) обычно встречается у женщин старше 50 лет. Зачастую она вызывает медленно нарастающий андрогенный эффект, реже сопровождается гиперэстрогенией. Опухоль отличается доброкачественным течением и односторонним поражением. Она имеет вид четко очерченного узла красновато-коричневого и даже черного цвета, не превышающего 3—4 см в диаметре. Клиническое течение опухоли из клеток Лейдига доброкачественное. Под микроскопом ткань новообразования состоит исключительно из клеток Лейдига. Топографически различают тип, построенный из клеток Лейдига и целиком локализованный в области хилуса, и тип, просто растущий в ткани яичника,— нехилусную опухоль из клеток Лейдига. Клетки лейдигомы яичников обладают округлыми ядрами, содержащими одно или несколько ядрышек, и развитой эозинофильной цитоплазмой. В цитоплазме обнаруживаются липохром и игольчатые кристаллы. Последние из них хорошо различимы при фиксации материала в смеси Ценкера и окраске гистологических срезов трихромом Массона. Кроме кристаллов Рейнке, в цитоплазме можно видеть вакуоли и скопления эозинофильных масс. Опухолевые клетки образуют массивные скопления в гиалинизированной строме, которая иногда делит всю ткань новообразования на дольки. Изредка обнаруживаются признаки клеточного полиморфизма. Характерным признаком является фибриноидный некроз стенок кровеносных сосудов.

Стероидно-клеточная опухоль яичников, неклассифицируемая представляет собой неоднородную группу новообразований, построенных из сочетаний элементов, напоминающих клетки Лейдига, в которых, правда, отсутствуют кристаллы Рейнке, и элементов, напоминающих клетки сетчатой зоны коры надпочечника. Такие опухоли встречаются у женщин любой возрастной группы, чаще в возрасте 30—40 лет. Они обычно продуцируют андрогены, хотя могут вырабатывать эстрогены, прогестин, кортиэол и даже альдостерон. Поражение обычно одностороннее, изредка двустороннее. Макроскопически опухоль солидной консистенции, не превышающая в диаметре 10 см, имеет на разрезе дольчатый вид, желтый или коричневато-красный цвет, иногда с очагами кровоизлияний и кистозной дегенерации. Как правило, опухоль имеет доброкачественный характер. Очень редко отмечается злокачественное течение, в основном у больных более старшего возраста. Под микроскопом ткань новообразования состоит из полигональных или округлых клеток с четкими границами цитоплазмы, которая может быть эозинофильной, зернистой или очень богатой включениями жира, вплоть до перстневидной формы. Ядра этих клеток округлые, иногда мелкие, зачастую с хорошо различимыми ядрышками. В зависимости от количества и характера стромы опухолевые клетки формируют разные структуры — диффузные, гнездные, трабекулярные, которые лежат в фиброзной или миксоматозной строме, иногда содержащей отложения солей кальция. Вокруг опухоли в пораженном органе, а также в другом яичнике видны поля гипертекоза. Злокачественная форма опухоли выражается в повышенной митотической активности (более двух фигур митоза на 10 полей зрения при большом увеличении микроскопа) и выраженных признаках ядерной атипии.

Смешанные герминогенные опухоли

В эту группу входят новообразования, состоящие из нескольких элементов герминогенных опухолей, один или более из которых не представляют собой семиному.

В таком случае диагноз семиномы неправомерен, даже если опухоль преимущественно представлена этим компонентом.

Смешанные опухоли встречаются в 69% случаев.

Самые распространенные комбинации: тератома и эмбриональный рак; семинома и эмбриональный рак; тератома, эмбриональный рак, опухоль желтого мешка; эмбриональный рак, тератома, хориокарцинома; эмбриональный рак, тератома, семинома; тератома и семинома. Несмотря на то что семинома с клетками синцитиотрофобласта смешанная опухоль, она классифицируется как вариант семиномы из-за сходного течения и терапии.

Поверхность смешанных герминогенных опухолей часто пестрая с очагами некроза и кровоизлияния. Микроскопически опухоль представлена различными участками. Часто опухоль желточного мешка граничит с очагами эмбрионального рака.

Полиэмбриома — одна из форм смешанных опухолей, которая содержит мелкие эмбриональные тельца. Тельца состоят из кубических или призматических эмбриональных стромальных клеток, иногда располагающихся в несколько рядов, клеток эмбрионального рака, вентрального и дорсального компонентов желточного мешка, формирующих желточный пузырек и амниотическое пространство.

Эмбриональные тельца окружены миксоматозной хорошо васкуляризованной тканью, что также характерно для опухолей желточного мешка. В некоторых случаях амниотический эпителий имеет признаки плоскоклеточной или кишечной дифференцировки, а в зоне мешка — гепатоидной.

В смешанных герминогенных опухолях можно обнаружить не полностью сформировавшиеся эмбриональные тельца. Диффузная эмбриома представлена полями эмбрионального рака и опухоли желточного мешка.

Опухоли стромы полового тяжа

Опухоль из клеток Лейдига составляет 1-3% тестикулярных опухолей. Клинически данная опухоль может сопровождаться гинекомастией у 30% пациентов, может быть повышен уровень эстрогенов и эстрадиола в сыворотке. Около 10% лейдигом представлены злокачественными формами.

Критериями злокачественности считаются размер более 5 см, клеточная атипия, митозы (более 3 в 10 полях зрения), некроз и сосудистая инвазия. Злокачественные лейдигомы нечувствительны к лучевой и химиотерапии, и многие пациенты умирают от метастазов.

Большинство опухолей имеет вид желтых, коричневых или желто-бурых узлов солидного строения, часто с очагами некроза и кровоизлияния. Диаметр опухоли варьирует от 2 до 5 см, но может быть более 10 см. Распространение за пределы яичка наблюдается приблизительно в 10% случаев.

Описано несколько микроскопических вариантов роста опухоли: солидный, трабекулярный, псевдожелезистый, компактными гнездами. Часто разные варианты сочетаются в одной опухоли. Изредка выявляются микрокистозные участки, что придает сходство с опухолями желточного мешка. Также могут встречаться участки веретеновидного строения.

Гнезда опухолевых клеток обычно отделены от окружающей ткани яичка отечной или фиброзированной стромой. Опухолевые клетки имеют полигональную форму, обильную эозинофильную цитоплазму, круглые ядра разного размера, заметное центрально расположенное ядрышко (рис. 4.31).

Рис. 4.31. Доброкачественная опухоль из клеток Лейдига. Опухолевые клетки полигональной формы с обильной эозинофильной цитоплазмой, круглым ядром и заметным центрально расположенным ядрышком. Окраска гематоксилином и эозином. х400

В цитоплазме опухолевых клеток у пациентов постпубертатного возраста можно обнаружить липофусцин, придающий буро-коричневую окраску. Примерно в 40% случаев выявляются мелкие красные кристаллы Reinke. Скопления клеток с обилием липидов в цитоплазме формируют участки, напоминающие сетчатую зону коры надпочечника, в некоторых случаях в опухолях могут быть клетки с оптически пустой цитоплазмой (рис. 4 32).

Рис. 4.32. Доброкачественная опухоль из клеток Лейдига. Клетки с обильным содержанием липидов в цитоплазме, напоминающие сетчатую зону коры надпочечников. Окраска гематоксилином и эозином. х400

Часто в качестве компонента опухоли из клеток Лейдига присутствуют жировые клетки, могут выявляться кальцинаты и оссификаты. Митозы нехарактерны, наличие более 3 в 10 полях зрения — признак злокачественности.

При иммуногистохимическом (ИГХ) исследовании в подавляющем большинстве опухолей выявляется ингибин-а, кальретинин, Melan-A. В 67% лейдигом экспрессируется CD99, р53 выявляется редко и может быть признаком злокачественности процесса. Редко опухоли из клеток Лейдига окрашиваются плацентарной щелочной фосфатазой (PLAP). Большинство клеток опухоли экспрессирует виментин, но возможна и экспрессия цитокератинов

Опухоль необходимо дифференцировать с очаговой гиперплазией клеток Лейдига, наблюдающейся у пациентов с повышенным уровнем гонадотропинов. в т. ч. и человеческий хорионический гонадотропин (hCG). Часто гиперплазия клеток Лейдига наблюдается на фоне атрофии яичка: нормальное количество клеток при снижении объема яичка.

Нередко гиперплазия клеток Лейдига сопровождает адреногенитальный синдром и синдром Нельсона. От опухоли из клеток Лейдига гиперпластические состояния отличает преимущественно двустороннее поражение, отсутствие кристаллов Reinke, выраженный фиброз. Гиперпластические состояния хорошо отвечают на лечение.

Опухоль из клеток Сертоли отличается от лейдигомы отсутствием кристаллов Reinke, более выраженной кальцификацией, более выраженным отеком стромы, нейтрофильной инфильтрацией. При ИГХ-исследовании в опухоли из клеток Сертоли отмечается фокальная экспрессия Melan-A и CD10.

Составляет менее 1 % всех тестикулярных новообразований, большинство опухолей спорадические, но бывают и связанные с генетическими синдромами. Макроскопически опухоль представлена солидным желтовато белым или бурым узлом обычно более 4 см в диаметре, иногда с кистозными изменениями.

При микроскопическом исследовании выявляются сформированные протоковые структуры. Могут быть солидные, трабекулярные структуры и гнезда или отдельные клетки, строма обычно фиброзированная или отечная (рис. 4.33 и 4.34).

Рис. 4.33. Опухоль из клеток Сертоли. Клетки формируют трубочки, расположенные в отечной строме. Окраска гематоксилином и эозином. х200

Рис. 4.34. Опухоль из клеток Сертоли. Гнезда светлых клеток в фиброзированной строме. Окраска гематоксилином и эозином. х200

Цитоплазма опухолевых клеток, как правило, скудная и светлая. Прозрачность цитоплазмы обусловлена скоплением липидов. Выраженная ее вакуолизация может создавать впечатление микрокистозного строения.

Ядра круглой или овальной формы, преимущественно мономорфные. Злокачественный вариант составляет около 10% всех опухолей из клеток Сертоли, на сегодня в литературе описано менее 50 случаев. Морфологические признаки злокачественности включают размер опухоли более 5 см, выраженную клеточную атипию, плеоморфизм клеток, инвазивный рост, некрозы, более 5 митозов на 10 полей зрения, уровень пролиферативной активности по MIB-1 более 30%.

При 14ГХ-исследовании 30-90% опухолей из клеток Сертоли экспрессируют ингибин-а. 60-80% — цитокератин. 90-100% — виментин, 30-64% — S-100, 70-82% — хромогранин. 45% — синаптофизин; большинство опухолей не содержат эпителиальный мембранный антиген (ЕМА). Отмечена фокальная экспрессия Melan-A и CD10.

Опухоль из клеток Сертоли необходимо дифференцировать с семиномой с тубулярным компонентом. При нечувствительности к андрогенам могут развиваться гамартомные узлы в яичке, представленные компактно расположенными протоками, выстланными клетками Сертоли.

Отличить их от истинной опухоли помогают клетки Лейдига, всегда присутствующие в таких узлах. При дифференциальном диагнозе с лейдигомой стоит ориентироваться на отсутствие кристаллов Reinke и наличие протоковых структур.

Макроскопически опухоль представлена узлами солидного строения от желтого до бурого цвета, микроскопически — тяжами или полями пустых протоков и скоплением клеток Сертоли в плотной коллагенизированной строме. Ядра варьируют от крупных с хорошо выраженными ядрышками до мелких с конденсированным хроматином. Цитоплазма бледная, иногда вакуолизированная.

Протоковый компонент может быть оценен как трабекулярный рак, но большинство первичных карцином яичка сочетается с тератомой. Присутствие вакуолизированных клеток может навести на мысль об аденоматоидной опухоли, но в отличие от опухолей из клеток Сертоли они не экспрессируют ингибин и дают выраженную реакцию с ЕМА.

Микроскопически выявляются гнезда и тяжи клеток с обильной эозинофильной цитоплазмой в отечной или коллагенизированной строме с выра женной нейтрофильной инфильтрацией; кальцификация или оссификация стромы наблюдаются в 50% случаев. Ядра опухолевых клеток округлой формы с хорошо выраженными ядрышками, митозы редки (рис. 4.35).

Рис. 4.35. Крупноклеточная опухоль из клеток Сертоли. Кальцинаты в опухоли. Окраска гематоксилином и эозином. х200

Опухоль может озлокачествляться. К признакам злокачественности относят диаметр поражения более 4 см, внеяичковую локализацию опухоли, очаги некроза, высокую степень атипии, инвазию сосудов, более 3 митозов на 10 полей зрения.

При ИГХ-исследовании крупноклеточная сертолиома экспрессирует виментин, S-100, нейронспецифическую енолазу (NSE), десмин, ЕМА, фокально — цитокератин. Дифференциальная диагностика проводится с опухолью из клеток Лейдига.

Редкая опухоль яичка. Возраст больных от 16 до 76 лет. Характерно повышение уровня ингибинов в сыворотке. У 25% пациентов выявляется гинекомастия Метастазы обнаруживаются более чем у 20% больных.

Макроскопически опухоль представлена участками солидного строения или кистами, возможно сочетание этих компонентов. Нередки обширные поля некроза и кровоизлияния.

Микроскопически выявляются компоненты, аналогичные гранулезоклеточной опухоли яичника, в т. ч. микрофолликулярный, макрофолликулярный, трабекулярный, мозговидный, диффузный. Тельца Кала-Экснера характерны для микрофолликулярного варианта. Опухолевые клетки имеют скудную бледно окрашиваемую цитоплазму, округлые ядра (рис. 4.38).

Рис. 4.38. Гранулезоклеточная опухоль яичка. Опухолевые клетки со скудной цитоплазмой и округлыми ядрами. Окраска гематоксилином и эозином. х400

Число митозов обычно не превышает 6 на 10 полей зрения. Гранулезоклеточная опухоль экспрессирует ингибин, виментин, кальретинин, СК8, СК18, CD99.

Развивается преимущественно у младенцев. Макроскопически опухоль представлена узлами солидного или кистозного строения, кисты заполнены прозрачной жидкой слизью Микроскопически можно выделить солидную целлюлярную зону, окруженную фолликулоподобными кистозными структурами, которые содержат жидкость, окрашивающуюся муцикармином. Фолликулы выстланы несколькими слоями опухолевых клеток и окружены веретеновидными клетками стромы, иногда гиалинизированной.

Цитоплазма опухолевых клеток обильная, бледная; ядра круглые, гиперхромные с заметным ядрышком. Могут присутствовать митозы и апоптотические тельца, но злокачественное течение опухоли не описано. Иммуногистохимически выявляется ингибин, виментин, CD99, цитокератин (фокально), гладкомышечный актин, десмин, AFP не экспрессируется.

Опухоли, напоминающие фиброму яичника или текому, в яичке встречаются не часто. Описано 3 подобных случая. Все они имели доброкачественное течение.

Микроскопически опухоль представлена участками разной клеточности, построена из веретеновидных элементов (рис. 4.39). Митозов менее 5 на 10 полей зрения. Иммуногистохимически выявляется виментин, актин, десмин; S-100, CD34 и цитокератин не экспрессируются.

Рис. 4.39. Фиброма яичка. Опухоль построена из веретеновидных элементов. Окраска гематоксилином и эозином. х200

Достаточно большая группа опухолей из клеток стромы полового тяжа представлена компонентами разной степени дифференцировки или сочетанием различных форм. Такие опухоли относят к смешанноклеточным или неклассифицируемым. Например, опухоль из гранулезных клеток с трубочками, выстланными клетками Сертоли.

При развитии в детском возрасте опухоли имеют преимущественно доброкачественное течение, у взрослых могут быть злокачественными и метастазироватъ. Появление клеточной атипии, полиморфизма, некроза, инвазивный характер роста, высокая митотическая активность, большой размер опухоли — признаки, встречающиеся редко, но позволяющие отнести пациента к группе риска по развитию метастазов.

Неклассифицируемые варианты опухолей представлены пролиферацией низкодифференцированных клеток стромы полового тяжа или стромальными элементами, которые невозможно определить при световой микроскопии.

Большинство опухолей поражает строму яичка Макроскопически представлены серыми или желтыми узлами солидного строения. При микроскопическом исследовании в таких опухолях определи ются как эпителиальные, так и стромальные компоненты. Иммуногистохимически может выявляется экспрессия S-100, гладкомышечного актина, CD99, ингибина.

Встречается у пациентов в возрасте от 27 до 69 лет. Макроскопически опухоль формирует узлы солидного строения желтого или бурого цвета. Микроскопически представлена хорошо ограниченными округлыми гнездами крупных бледных семиномоподобных клеток, окруженных мелкими темными вытянутыми клетками стромы полового тяжа, клетки могут формировать палисадообразные структуры по периферии гнезд светлых клеток; обнаруживаются кальцинаты.

В клетках Лейдига, расположенных рядом, могут присутствовать кристаллы Re-inke. Дифференциальная диагностика проводится с узлами клеток Сертоли. Различить эти состояния помогает клиническая картина, макроскопическая характеристика и FISH.