Опухоль из клеток лейдига яичка

Медицинский эксперт статьи

• Код по МКБ-10
• Патогенез
• Симптомы
• Где болит?

• Диагностика
• Что нужно обследовать?
• Лечение
• К кому обратиться?
• Дополнительно о лечении
• Лекарства

У мужчин опухоли яичка встречаются в любом возрасте, но чаще в 20-40 лет. У детей это заболевание бывает редко, чаще всего в течение первых 3 лет жизни. Изредка наблюдаются опухоли обоих яичек.

Новообразования могут быть доброкачественными и злокачественными, гормонпродуцирующими и несекретирующими гормон.

Код по МКБ-10

Патогенез

С опухолями яичек больные, как правило, онкологические, и только гормонально-активные новообразования могут быть предметом наблюдения у эндокринолога.

Наиболее часто встречаемые гормонально-активные опухоли яичек - лейдигомы. Они относятся к хорошо дифференцированным вариантам опухолей стромы полового тяжа. Опухоль, как правило, растет медленно, поражает чаще одно яичко, в котором формируется солитарный узел. Образована опухоль клетками Лейдига различной степени зрелости. Патогномоничным для лейдигом считаются кристаллы Рейнке, которые обнаруживаются лишь в 40 % опухолей. Около 10 % лейдигом - злокачественные. Для них характерны усиление митотической активности, явления клеточного и ядерного полиморфизма, ангиоинвазии и распространение на оболочки и придаток яичка. По соседству с опухолью, а также в контралатеральном яичке отмечается активный сперматогенез с развитием сперматид. Спермиогенеза не происходит. Размеры противоположного яичка уменьшены, но все эти изменения обратимы: удаление опухоли сопровождается нормализацией структуры и размеров яичек.

Опухоли из клеток Сертоли (сертолиома, андробластома), также являющиеся хорошо дифференцированными вариантами опухолей стромы полового тяжа, но обусловливающие чаще феминизацию больного, встречаются преимущественно у детей, но могут возникнуть в любом возрасте. Чаще поражается левое яичко. Это - инкапсулированная опухоль размером от 1 до 8-10 см, солитарная, выраженного дольчатого строения, серовато-белого или желтоватого цвета на разрезе. Образована преимущественно канальцевыми структурами, выстланными клетками Сертоли различной степени дифференцировки. Иногда опухолевые клетки формируют фолликулоподобные структуры, так называемые колл-экснеровские тельца. Часть опухолей содержит и разнообразное количество клеток Лейдига, чаще зрелых. Злокачественные опухоли из клеток Сертоли встречаются редко. Изменения в яичке по соседству с опухолью и в контралатеральном яичке сходны с превращениями, наблюдаемыми при лейдигомах, но сперматогенез заторможен в большей степени. Именно они обусловливают развитие гипогонадизма у больных с гормонально-активными опухолями яичек.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

Симптомы опухолей яичка

Симптомы всех опухолей яичка сходны. Ранним симптомом является безболезненное его увеличение или уплотнение ткани. В начале заболевания в нем можно пальпаторно обнаружить небольшой плотный узелок при нормальной консистенции окружающей ткани. По мере роста опухоли яичко превращается в плотную бугристую опухоль. Яичко может быть увеличено в несколько раз, иногда размеры его остаются нормальными. Если опухоль злокачественная, то постепенно в опухолевый процесс вовлекается и придаток яичка. Нередко опухоль сопровождается выпотом в оболочках яичка.

Где болит?

Диагностика опухолей яичка

Диагностика опухоли яичка обычно не затруднена. При пальпации она определяется в виде узла или части яичка, иногда занимает все яичко, но придаток, как правило, при пальпации не изменен.

К гормонпродуцирующим опухолям относится одна из разновидностей тератобластом - хорионэпителиома, дающая высокое содержание в моче хорионического гонадотропина, исследование которого помогает правильно поставить диагноз.

Гормонпродуцирующими опухолями яичка являются и опухоли, исходящие из интерстициальных клеток яичка, - лейдигомы. Секретируя андрогены, они вызывают преждевременное половое развитие у мальчиков. По гистологическому строению эти опухоли могут быть аденомой или карциномой. Они обладают высокой андрогенной активностью. Диагноз устанавливается на основании преждевременного полового развития (появления лобкового оволосения, увеличения наружных гениталий, быстрого роста и др.) и пальпаторно увеличенного и бугристого яичка. Дифференциальный диагноз между врожденной дисфункцией коры надпочечников (или врожденный адреногенитальный синдром) и гормонально-активной опухолью яичка устанавливается на основании исследования в моче 17-КС и 17-окси-прогестерона. Эти показатели при врожденной дисфункции коры надпочечников высокие, а после проведения пробы с преднизолоном (дексаметазоном) при надпочечниковом генезе заболевания они значительно снижаются.

Опухоли из сертолиевых клеток (сертолиомы), так же как и лейдигомы, встречаются редко и могут стать причиной преждевременного полового развития.

При врожденной дисфункции коры надпочечников у мальчиков нередко пальпаторно выявляются опухоли яичек (чаще двусторонние). При их гистологическом исследовании выявлены и лейдигомы, и гиперплазированная ткань коры надпочечников.

[15], [16], [17], [18], [19], [20]

Опухоль из клеток Сертоли (син.: сертолиома, анлробластома, опухоль из сустентоцитов) — редкое, как правило, одностороннее новообразование, составляющее примерно I % всех онкологических заболеваний яичек. Примерно в 1/3 наблюдений оно возникает у детей, а в 12 % случаев обнаруживаются признаки злокачественного роста и широкого метастазирования. Может встречаться у лиц с синдромом Пейтца—Джигерса. Макроскопически опухоль представляет собой четко ограниченный узел той или иной плотности, на разрезе желтоватый или беловатый, со средним диаметром в 3,5 см.

Опухоль из клеток Лейдига

Под микроскопом выделяют три формы опухоли из клеток Сертоли. Наиболее распространенная неспецифицированная форма построена из мелких тубулярных структур, разделенных фиброзной васкуляризованной, местами гиалинизированной стромой и образующих диффузную или дольчатую паренхиму опухоли. Наряду с мелкими трубками встречаются цепочки, трабекулярные, солидные, солидно-железистые и альвеолярные комплексы, местами напоминающие лейдигому, эндометриоидное новообразование или скирр. Относительно полиморфные цитокератин, S100-протеин- и виментин-позитивные опухолевые клетки, имеющие тип Сертоли, обладают то менее, то более развитой эозинофильной либо светлой, липидосодержащей цитоплазмой. Склерозирующаяся форма отличается сильно развитым фиброзом и очаговым гиалинозом стромы новообразования. Крупноклеточная обызвествляюшаяся форма, как правило, двусторонняя, подразумевает наличие крупных опухолевых сустентоцитов с относительно светлыми ядрами, а также кальцификатов в рыхлой или плотной строме опухоли. В случае если поражение яичек одностороннее и превышает 4 см в диаметре, имеет выраженные признаки клеточной атипии, лимфоваскулярной инвазии, а количество фигур митоза более трех в 10 полях зрения при большом увеличении микроскопа, следует заподозрить малигнизацию. Сертолиому следует дифференцировать от опухолеподобных узелков клеток Сертоли, смешанных опухолей из клеток полового тяжа и стромы, лейдигом.

Опухоль из клеток Сертоли и Лейдига — уникальное новообразование яичек. В сильно развитой строме опухоли видны мелкие скопления крупных округлых или полигональных гландулоцитов Лейдига с обильной эозинофильной, нередко зернистой цитоплазмой и центрально расположенным ядром. Кроме этих скоплений, в строме видны структуры, типичные для сертолиомы. Опухоль нужно дифференцировать от сертолиомы.

Опухоль из клеток Лейдига (син.: лейдигома, опухоль из гландулоцитов, интерстиииально-клеточная опухоль) составляет около 2 % всех тестикулярных новообразований. Поражает детей и взрослых лиц. Четко отграниченный, плотноватый, желтовато-бурый или беловато-серый узел 3—5 см в диаметре часто содержит зоны кровоизлияния и некроза. Двусторонние поражения редки. У больных бывает гинекомастия и другие феминизирующие признаки, дети — носители лейдигомы часто отличаются преждевременным половым созреванием. Под микроскопом, как правило, паренхима опухоли представлена солидными пластами и полями, состоящими из крупных полигональных, округлых, изредка веретеновидных клеток, часто содержащих липиды или буроватый липохром и имеющих довольно мономорфные ядра с различимыми ядрышками. Указанные клетки дают положительную реакцию к ингибину, вимеитину и могут содержать также кристаллы Рейнке, имеющие разную величину и форму, но чаще напоминающие палочки. Кристаллы лучше выявляются после фиксации ткани в абсолютном спирте и окраски гистологических срезов по Вейгерту. Опухоль дифференцируют от опухолеподобной гиперплазии клеток Лейдига, малакоплакии, опухоли из клеток Сертоли и Лейдига, а также сертолиомы.

Смешанные герминогенные опухоли

В эту группу входят новообразования, состоящие из нескольких элементов герминогенных опухолей, один или более из которых не представляют собой семиному.

В таком случае диагноз семиномы неправомерен, даже если опухоль преимущественно представлена этим компонентом.

Смешанные опухоли встречаются в 69% случаев.

Самые распространенные комбинации: тератома и эмбриональный рак; семинома и эмбриональный рак; тератома, эмбриональный рак, опухоль желтого мешка; эмбриональный рак, тератома, хориокарцинома; эмбриональный рак, тератома, семинома; тератома и семинома. Несмотря на то что семинома с клетками синцитиотрофобласта смешанная опухоль, она классифицируется как вариант семиномы из-за сходного течения и терапии.

Поверхность смешанных герминогенных опухолей часто пестрая с очагами некроза и кровоизлияния. Микроскопически опухоль представлена различными участками. Часто опухоль желточного мешка граничит с очагами эмбрионального рака.

Полиэмбриома — одна из форм смешанных опухолей, которая содержит мелкие эмбриональные тельца. Тельца состоят из кубических или призматических эмбриональных стромальных клеток, иногда располагающихся в несколько рядов, клеток эмбрионального рака, вентрального и дорсального компонентов желточного мешка, формирующих желточный пузырек и амниотическое пространство.

Эмбриональные тельца окружены миксоматозной хорошо васкуляризованной тканью, что также характерно для опухолей желточного мешка. В некоторых случаях амниотический эпителий имеет признаки плоскоклеточной или кишечной дифференцировки, а в зоне мешка — гепатоидной.

В смешанных герминогенных опухолях можно обнаружить не полностью сформировавшиеся эмбриональные тельца. Диффузная эмбриома представлена полями эмбрионального рака и опухоли желточного мешка.

Опухоли стромы полового тяжа

Опухоль из клеток Лейдига составляет 1-3% тестикулярных опухолей. Клинически данная опухоль может сопровождаться гинекомастией у 30% пациентов, может быть повышен уровень эстрогенов и эстрадиола в сыворотке. Около 10% лейдигом представлены злокачественными формами.

Критериями злокачественности считаются размер более 5 см, клеточная атипия, митозы (более 3 в 10 полях зрения), некроз и сосудистая инвазия. Злокачественные лейдигомы нечувствительны к лучевой и химиотерапии, и многие пациенты умирают от метастазов.

Большинство опухолей имеет вид желтых, коричневых или желто-бурых узлов солидного строения, часто с очагами некроза и кровоизлияния. Диаметр опухоли варьирует от 2 до 5 см, но может быть более 10 см. Распространение за пределы яичка наблюдается приблизительно в 10% случаев.

Описано несколько микроскопических вариантов роста опухоли: солидный, трабекулярный, псевдожелезистый, компактными гнездами. Часто разные варианты сочетаются в одной опухоли. Изредка выявляются микрокистозные участки, что придает сходство с опухолями желточного мешка. Также могут встречаться участки веретеновидного строения.

Гнезда опухолевых клеток обычно отделены от окружающей ткани яичка отечной или фиброзированной стромой. Опухолевые клетки имеют полигональную форму, обильную эозинофильную цитоплазму, круглые ядра разного размера, заметное центрально расположенное ядрышко (рис. 4.31).

Рис. 4.31. Доброкачественная опухоль из клеток Лейдига. Опухолевые клетки полигональной формы с обильной эозинофильной цитоплазмой, круглым ядром и заметным центрально расположенным ядрышком. Окраска гематоксилином и эозином. х400

В цитоплазме опухолевых клеток у пациентов постпубертатного возраста можно обнаружить липофусцин, придающий буро-коричневую окраску. Примерно в 40% случаев выявляются мелкие красные кристаллы Reinke. Скопления клеток с обилием липидов в цитоплазме формируют участки, напоминающие сетчатую зону коры надпочечника, в некоторых случаях в опухолях могут быть клетки с оптически пустой цитоплазмой (рис. 4 32).

Рис. 4.32. Доброкачественная опухоль из клеток Лейдига. Клетки с обильным содержанием липидов в цитоплазме, напоминающие сетчатую зону коры надпочечников. Окраска гематоксилином и эозином. х400

Часто в качестве компонента опухоли из клеток Лейдига присутствуют жировые клетки, могут выявляться кальцинаты и оссификаты. Митозы нехарактерны, наличие более 3 в 10 полях зрения — признак злокачественности.

При иммуногистохимическом (ИГХ) исследовании в подавляющем большинстве опухолей выявляется ингибин-а, кальретинин, Melan-A. В 67% лейдигом экспрессируется CD99, р53 выявляется редко и может быть признаком злокачественности процесса. Редко опухоли из клеток Лейдига окрашиваются плацентарной щелочной фосфатазой (PLAP). Большинство клеток опухоли экспрессирует виментин, но возможна и экспрессия цитокератинов

Опухоль необходимо дифференцировать с очаговой гиперплазией клеток Лейдига, наблюдающейся у пациентов с повышенным уровнем гонадотропинов. в т. ч. и человеческий хорионический гонадотропин (hCG). Часто гиперплазия клеток Лейдига наблюдается на фоне атрофии яичка: нормальное количество клеток при снижении объема яичка.

Нередко гиперплазия клеток Лейдига сопровождает адреногенитальный синдром и синдром Нельсона. От опухоли из клеток Лейдига гиперпластические состояния отличает преимущественно двустороннее поражение, отсутствие кристаллов Reinke, выраженный фиброз. Гиперпластические состояния хорошо отвечают на лечение.

Опухоль из клеток Сертоли отличается от лейдигомы отсутствием кристаллов Reinke, более выраженной кальцификацией, более выраженным отеком стромы, нейтрофильной инфильтрацией. При ИГХ-исследовании в опухоли из клеток Сертоли отмечается фокальная экспрессия Melan-A и CD10.

Составляет менее 1 % всех тестикулярных новообразований, большинство опухолей спорадические, но бывают и связанные с генетическими синдромами. Макроскопически опухоль представлена солидным желтовато белым или бурым узлом обычно более 4 см в диаметре, иногда с кистозными изменениями.

При микроскопическом исследовании выявляются сформированные протоковые структуры. Могут быть солидные, трабекулярные структуры и гнезда или отдельные клетки, строма обычно фиброзированная или отечная (рис. 4.33 и 4.34).

Рис. 4.33. Опухоль из клеток Сертоли. Клетки формируют трубочки, расположенные в отечной строме. Окраска гематоксилином и эозином. х200

Рис. 4.34. Опухоль из клеток Сертоли. Гнезда светлых клеток в фиброзированной строме. Окраска гематоксилином и эозином. х200

Цитоплазма опухолевых клеток, как правило, скудная и светлая. Прозрачность цитоплазмы обусловлена скоплением липидов. Выраженная ее вакуолизация может создавать впечатление микрокистозного строения.

Ядра круглой или овальной формы, преимущественно мономорфные. Злокачественный вариант составляет около 10% всех опухолей из клеток Сертоли, на сегодня в литературе описано менее 50 случаев. Морфологические признаки злокачественности включают размер опухоли более 5 см, выраженную клеточную атипию, плеоморфизм клеток, инвазивный рост, некрозы, более 5 митозов на 10 полей зрения, уровень пролиферативной активности по MIB-1 более 30%.

При 14ГХ-исследовании 30-90% опухолей из клеток Сертоли экспрессируют ингибин-а. 60-80% — цитокератин. 90-100% — виментин, 30-64% — S-100, 70-82% — хромогранин. 45% — синаптофизин; большинство опухолей не содержат эпителиальный мембранный антиген (ЕМА). Отмечена фокальная экспрессия Melan-A и CD10.

Опухоль из клеток Сертоли необходимо дифференцировать с семиномой с тубулярным компонентом. При нечувствительности к андрогенам могут развиваться гамартомные узлы в яичке, представленные компактно расположенными протоками, выстланными клетками Сертоли.

Отличить их от истинной опухоли помогают клетки Лейдига, всегда присутствующие в таких узлах. При дифференциальном диагнозе с лейдигомой стоит ориентироваться на отсутствие кристаллов Reinke и наличие протоковых структур.

Макроскопически опухоль представлена узлами солидного строения от желтого до бурого цвета, микроскопически — тяжами или полями пустых протоков и скоплением клеток Сертоли в плотной коллагенизированной строме. Ядра варьируют от крупных с хорошо выраженными ядрышками до мелких с конденсированным хроматином. Цитоплазма бледная, иногда вакуолизированная.

Протоковый компонент может быть оценен как трабекулярный рак, но большинство первичных карцином яичка сочетается с тератомой. Присутствие вакуолизированных клеток может навести на мысль об аденоматоидной опухоли, но в отличие от опухолей из клеток Сертоли они не экспрессируют ингибин и дают выраженную реакцию с ЕМА.

Микроскопически выявляются гнезда и тяжи клеток с обильной эозинофильной цитоплазмой в отечной или коллагенизированной строме с выра женной нейтрофильной инфильтрацией; кальцификация или оссификация стромы наблюдаются в 50% случаев. Ядра опухолевых клеток округлой формы с хорошо выраженными ядрышками, митозы редки (рис. 4.35).

Рис. 4.35. Крупноклеточная опухоль из клеток Сертоли. Кальцинаты в опухоли. Окраска гематоксилином и эозином. х200

Опухоль может озлокачествляться. К признакам злокачественности относят диаметр поражения более 4 см, внеяичковую локализацию опухоли, очаги некроза, высокую степень атипии, инвазию сосудов, более 3 митозов на 10 полей зрения.

При ИГХ-исследовании крупноклеточная сертолиома экспрессирует виментин, S-100, нейронспецифическую енолазу (NSE), десмин, ЕМА, фокально — цитокератин. Дифференциальная диагностика проводится с опухолью из клеток Лейдига.

Редкая опухоль яичка. Возраст больных от 16 до 76 лет. Характерно повышение уровня ингибинов в сыворотке. У 25% пациентов выявляется гинекомастия Метастазы обнаруживаются более чем у 20% больных.

Макроскопически опухоль представлена участками солидного строения или кистами, возможно сочетание этих компонентов. Нередки обширные поля некроза и кровоизлияния.

Микроскопически выявляются компоненты, аналогичные гранулезоклеточной опухоли яичника, в т. ч. микрофолликулярный, макрофолликулярный, трабекулярный, мозговидный, диффузный. Тельца Кала-Экснера характерны для микрофолликулярного варианта. Опухолевые клетки имеют скудную бледно окрашиваемую цитоплазму, округлые ядра (рис. 4.38).

Рис. 4.38. Гранулезоклеточная опухоль яичка. Опухолевые клетки со скудной цитоплазмой и округлыми ядрами. Окраска гематоксилином и эозином. х400

Число митозов обычно не превышает 6 на 10 полей зрения. Гранулезоклеточная опухоль экспрессирует ингибин, виментин, кальретинин, СК8, СК18, CD99.

Развивается преимущественно у младенцев. Макроскопически опухоль представлена узлами солидного или кистозного строения, кисты заполнены прозрачной жидкой слизью Микроскопически можно выделить солидную целлюлярную зону, окруженную фолликулоподобными кистозными структурами, которые содержат жидкость, окрашивающуюся муцикармином. Фолликулы выстланы несколькими слоями опухолевых клеток и окружены веретеновидными клетками стромы, иногда гиалинизированной.

Цитоплазма опухолевых клеток обильная, бледная; ядра круглые, гиперхромные с заметным ядрышком. Могут присутствовать митозы и апоптотические тельца, но злокачественное течение опухоли не описано. Иммуногистохимически выявляется ингибин, виментин, CD99, цитокератин (фокально), гладкомышечный актин, десмин, AFP не экспрессируется.

Опухоли, напоминающие фиброму яичника или текому, в яичке встречаются не часто. Описано 3 подобных случая. Все они имели доброкачественное течение.

Микроскопически опухоль представлена участками разной клеточности, построена из веретеновидных элементов (рис. 4.39). Митозов менее 5 на 10 полей зрения. Иммуногистохимически выявляется виментин, актин, десмин; S-100, CD34 и цитокератин не экспрессируются.

Рис. 4.39. Фиброма яичка. Опухоль построена из веретеновидных элементов. Окраска гематоксилином и эозином. х200

Достаточно большая группа опухолей из клеток стромы полового тяжа представлена компонентами разной степени дифференцировки или сочетанием различных форм. Такие опухоли относят к смешанноклеточным или неклассифицируемым. Например, опухоль из гранулезных клеток с трубочками, выстланными клетками Сертоли.

При развитии в детском возрасте опухоли имеют преимущественно доброкачественное течение, у взрослых могут быть злокачественными и метастазироватъ. Появление клеточной атипии, полиморфизма, некроза, инвазивный характер роста, высокая митотическая активность, большой размер опухоли — признаки, встречающиеся редко, но позволяющие отнести пациента к группе риска по развитию метастазов.

Неклассифицируемые варианты опухолей представлены пролиферацией низкодифференцированных клеток стромы полового тяжа или стромальными элементами, которые невозможно определить при световой микроскопии.

Большинство опухолей поражает строму яичка Макроскопически представлены серыми или желтыми узлами солидного строения. При микроскопическом исследовании в таких опухолях определи ются как эпителиальные, так и стромальные компоненты. Иммуногистохимически может выявляется экспрессия S-100, гладкомышечного актина, CD99, ингибина.

Встречается у пациентов в возрасте от 27 до 69 лет. Макроскопически опухоль формирует узлы солидного строения желтого или бурого цвета. Микроскопически представлена хорошо ограниченными округлыми гнездами крупных бледных семиномоподобных клеток, окруженных мелкими темными вытянутыми клетками стромы полового тяжа, клетки могут формировать палисадообразные структуры по периферии гнезд светлых клеток; обнаруживаются кальцинаты.

В клетках Лейдига, расположенных рядом, могут присутствовать кристаллы Re-inke. Дифференциальная диагностика проводится с узлами клеток Сертоли. Различить эти состояния помогает клиническая картина, макроскопическая характеристика и FISH.

Опухоли из клеток Лейдига встречаются чаще, чем принято считать, и составляют значительную долю случайно обнаруженных маленьких опухолевых узлов яичка, сообщают специалисты из Римского университета Сапиенца. Проведенное ими исследование показало, что данный вид опухолей ассоциируется с крипторхизмом, мужским бесплодием и гинекомастией, что подтверждает гипотезу о возможной роли синдрома тестикулярной дисгенезии в их развитии. Щадящие операции (энуклеация) и динамическое наблюдение, подразумевающее периодические клинические и радиологические обследования, являются безопасными вариантами ведения больных, но требуют постоянного мониторинга их состояния на предмет развития тестикулярной недостаточности и рецидива.

Опухоли из клеток Лейдига — наиболее распространенные новообразования стромы полового тяжа. Хотя ранее они считались достаточно редкими, последние исследования показывают, что они составляют 3-22% всех опухолей яичка. Большинство опухолей являются доброкачественными, с исключительно низкой частотой метастазирования.

В последнее время лейдигомы стали чаще выявляться за счет растущего использования УЗИ в рутинной практике. В зависимости от клинической ситуации, для лечения пациентам предлагается орхиэктомия или энуклеация опухоли. При отсутствии метастазов на момент выявления опухоли возможен альтернативный метод ведения пациентов — динамическое наблюдение.

Однако ввиду ограниченного числа данных вопросы диагностики, терапии и последующего наблюдения больных с лейдигомами остаются спорными. Лишь в немногих исследованиях были описаны клинические характеристики опухолей, и в основном они были посвящены их хирургическому лечению. Ни в одной из работ не сообщалось о результатах долгосрочного наблюдения за пациентами.

Итальянские специалисты попытались ответить на вопрос, в каких случаях следует подозревать, диагностировать и лечить опухоли из клеток Лейдига. Для этого они проанализировали клинические, биохимические и рентгенологические характеристики пациентов с лейдигомами, поступавших в одну больницу в период с 2009 по 2018 гг, и оценили результаты разных вариантов лечения.

Когорта пациентов с лейдигомами сравнивалась с когортой пациентов с семиномами и отсутствием поражения яичек, проходивших обследование в тот же период времени.

Из 9949 больных, направленных на УЗИ мошонки, в исследование в результате были зачислены 83 пациента с опухолями из клеток Лейдига. Пациенты с подтвержденными злокачественными образованиями в исследование не включались.

У участников собирался анамнез, проводились клинический осмотр, клинический анализ крови, анализ спермы и гормональные исследования (на уровни фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), лютеинизирующего гормона (ЛГ), общего тестостерона, эстрадиола, ингибина В, глобулина, связывающего половые гормоны (ГСПГ) и пролактина). Пациенты, давшие свое согласие, также проходили УЗИ с применением контрастных препаратов, эластографию, магнитно-резонансное исследование мошонки с контрастированием гадолинием и стимуляционную пробу с ХГЧ с измерениями уровней тестостерона и эстрадиола в сыворотке крови спустя 0, 24, 48 и 72 часа.

Группу сравнения составили 90 пациентов с семиномами и 2683 пациента без поражения яичек.

48,2% больным с опухолями из клеток Лейдига была проведена энуклеация, 13,3% — орхиэктомия, 38,5% находились под клиническим наблюдением.

Объем яичка, концентрация и морфология сперматозоидов были ниже у пациентов с лейдигомами, чем у группы сравнения.

Уровни ФСГ, ЛГ и ГСПГ были выше, а соотношение уровня тестостерона к уровню ЛГ было ниже в группе пациентов с лейдигомами, чем в группе без них. Пациенты из первой группы демонстрировали более высокое значение ГСПГ, более низкую концентрацию и более низкую подвижность сперматозоидов, чем когорта пациентов с семиномами.

Факторами риска лейдигом были крипторхизм, гинекомастия и низкий объем яичка.

В пяти случаях опухоли были рецидивными или двусторонними.

Медиана продолжительности наблюдений составила 66 месяцев: от 12 до 144 месяцев для всей когорты, от 6 до 120 месяцев (медиана 60 месяцев) для перенесших энуклеацию опухоли, от 24 до 144 месяцев (медиана 96 месяцев) для перенесших орхиэктомию и от 22 до 144 месяцев (медиана 60 месяцев) для пациентов, находившихся под динамическим наблюдением. В течение всего периода наблюдений ни у одного из пациентов отдаленных метастазов отмечено не было. На момент последнего получения данных все участники оставались живыми.

Основными выводами исследователей были следующие:

• Лейдигомы тесно связаны с мужским бесплодием, крипторхизмом и гинекомастией.
• Нарушения в канальцах и строме яичек больных с лейдигомами, по всей видимости, развиваются независимо от опухоли, поскольку у пациентов не наблюдается значимых улучшений в этих тканях после проведения операции.
• Ни один тест не позволяет со 100% точностью дифференцировать опухоли из клеток Лейдига от других опухолей яичка до проведения гистологических исследований. Однако УЗИ и МРТ с контрастированием дают наиболее надежные результаты.
• Особого внимания требует сохранение фертильности у пациентов с лейдигомами, поэтому орхиэктомия должна быть заменена энуклеацией опухоли.
• У пациентов, соответствующих требованиям, динамическое наблюдение является безопасной альтернативой щадящим хирургическим вмешательствам.

Источник: Hum Reprod. 2019 Aug 1;34(8):1389-1403. doi: 10.1093/humrep/dez083.

Опухоли яичка составляют 1-2% от всех опухолей, встречающихся у мужчин, и 4-10% от всех опухолей урогенитального тракта.

Они занимают второе место по частоте распространенности среди наиболее распространенных злокачественных опухолей у мужчин в возрасте от 20 до 34 лет. Распространенность составляет 2-3 случая на 100000 мужчин в США и 4-6 случаев на 100000 мужчин в Дании. Распространенность опухолей среди лиц европеоидной расы выше, чем среди лиц других рас. Среди опухолей яичка 95% составляют герминогенные опухоли, и 5% приходится на стромальные опухоли или новообразования из клеток Лейдига.

Классификация рака яичка, разработанная Королевской марсденской клиникой

• Стадия I: Признаков распространения опухоли за пределы яичка нет.
• Стадия IM: Признаков распространения опухоли за пределы яичка нет, но повышено содержание опухолевых маркёров.
• Стадия II: Поражены поддиафрагмальные лимфатические узлы.
• Стадия IIA: Размер опухоли в наибольшем измерении не превышает 2 см.
• Стадия IIB: Размер опухоли в наибольшем измерении равен 2-5 см.
• Стадия IIC: Размер опухоли в наибольшем измерении составляет 5-10 см.
• Стадия IID: Размер опухоли в наибольшем измерении превышает 10 см.
• Стадия III: Поражены над- и лоддиафрагмальные лимфатические узлы; Поражены лимфатические узлы брюшной полости: пункты а, b, с — как выше; Поражены медиастинапьные лимфатические узлы М+; Поражены шейные лимфатические узлы N+.
• Стадия IV: Метастазы вне лимфатической системы; Поражены лимфатические узлы брюшной полости: пункты а, b, с — как выше; Поражены медиастинальные или шейные лимфатические узлы , как при III стадии; Метастазы в лёгких: L1 — менее трёх метастазов; L2 — множественные метастазы размером менее 2 см; L3 — множественные метастазы размером более 2 см; Метастазы в печени Н+; Метастазы в других органах (указать).

Причины опухолей яичка

Причины опухолей яичка неизвестны. К предполагающим факторам относят неопущение яичка и дисгенез. Примерно 4-12% опухолей обнаруживают у лиц с крипторхизмом, и неопущенное яичко имеет риск развития злокачественных опухолей в 20-30 раз выше по сравнению с нормально опущенным яичком. С другой стороны, почти 20% тестикулярных опухолей, ассоциированных с крипторхизмом, обнаруживаются в другом, опущенном в мошонку яичке. Возможно, этиологическим фактом развития опухоли в таких случаях становится тестикулярный дисгенез. Хотя травма считается одним из факторов развития опухолей яичка, достаточно убедительных причинно-следственных связей установлено не было. Скорее, травма заставляет обратить внимание на состояние яичка и помогает обнаружить присутствие опухоли. Наследственная предрасположенность прослеживается у 1-2% пациентов. Повышение риска развития тестикулярных опухолей отмечено у пациентов с синдромами Дауна и Кляйнфельтера, а также при пренатальном лечении эстрогенами.

Опухоли из терминальных клеток

Опухоли из клеток Лейдига

Опухоли из клеток Лейдига (интерстициальных клеток) встречаются нечасто. В большинстве случаев эти новообразования являются доброкачественными и состоят из слоев овальных или полигональных клеток, составляющих дольки, разделенные тонкими листками соединительной ткани. Злокачественные опухоли из клеток Лейдига диссеменируют как по лимфатическим, так и по венозным сосудам, самые ранние метастазы обнаруживаются в регионарных лимфоузлах, в дальнейшем метастазы появляются в печени, легких и костях.

Симптомы и признаки опухолей яичка

1. Герминогенные опухоли. Тестикулярные опухоли обнаруживаются как безболезненное увеличение яичка и сопровождаются ощущением распирания или тяжести в мошонке. Примерно 80% пациентов предъявляют жалобы на наличие опухоли яичка или его увеличение, в то время как только 25% пациентов жалуются на боль или повышенную чувствительность в области яичка. Примерно 6-25% пациентов указывают на травму в анамнезе, которая привлекла их внимание к объемному образованию яичка. Гинекомастия может изначально присутствовать у 2-4% мужчин, в дальнейшем развиваться еще у 10%. Симптомы, указывающие на наличие отдаленных метастазов, такие как боли в спине, боли в костях, боли в животе, увеличение паховых лимфоузлов, неврологическая дисфункция присутствуют у 5-10% больных. При осмотре выявляется опухоль яичка или его диффузное увеличение. У 5-10% больных опухоль может сопровождаться гидроцеле. При отдаленных метастазах может обнаруживаться увеличение надключичных и ретроперитонеальных лимфоузлов.
2. Опухоли из клеток Лейдига. У детей наличие опухоли из клеток Лейдига может проявляться преждевременным половым развитием, с быстрым линейным ростом и развитием вторичных половых признаков. У взрослых признаком этой опухоли обычно является увеличение яичка и, в некоторых случаях, гинекомастия. У пациентов с этим видом опухоли может быть снижение либидо.

Лабораторные особенности

1. Герминогенные опухоли. У каждого пациента с новообразованием яичка необходимо определять опухолевые маркеры чХГ и альфа-фетопротеин. чХГ обнаруживается у 5-10% мужчин с семиномами, примерно у половины пациентов с тератокарциномами или карциномами из эмбриональных клеток, и у всех больных с хориокарциномами. чХГ нужно определять по концентрации бета-субъединицы или другими высокочувствительными иммунными методами. Повышенные концентрации альфа-фетопротеина обнаруживаются в крови почти 70% пациентов с несеминомными опухолями гермино-генного происхождения. Среди пациентов с несеминомами оба маркера повышены у 50% мужчин, а один из этих маркеров — у 85%. Эти показатели могут быть также использованы для мониторинга эффективности лечения.
2. Опухоли из клеток Лейдига. Повышены концентрации ДГЭА-С в крови и 17-кетостероидов в моче. Могут быть повышены концентрации эстрогенов как в крови, так и в моче. Концентрации тестостерона находятся в пределах физиологических значений или имеется тенденция к снижению.

Визуализация

При визуализации опухолей небольших размеров применяется ультрасонография. В зависимости от вида опухоли и ее клинических проявлений может потребоваться исключение отдаленных метастазов, для чего проводят КТ органов грудной клетки и брюшной полости или другие радиологические исследования.

Дифференциальный диагноз опухолей яичка

Опухоли яичка могут быть ошибочно приняты за эпидидимит или эпидидимо-орхит. В воспалительную реакцию при эпидидимите вовлекается и семенной канатик. Поэтому при пальпации в острой стадии заболевания уплотнены и чувствительны при осмотре как семенной канатик, так и эпидидимис. В дифференциальной диагностике опухоли и эпидидимита также помогают пиурия и лихорадка. Так как гидроцеле часто сопутствует опухоли яичка, яичко должно быть тщательно повторно осмотрено после аспирации гидроцеле.

К другим состояниям, которые могут быть приняты за опухоль яичка, относятся паховая грыжа, гематоцеле, гематома, перекрут, сперматоцеле, варикоцеле, (редко) саркоидоз, туберкулез и сифилитическая гумма. Ультразвуковое исследование помогает отличить опухоль яичка от экстратестикулярных заболеваний, таких как острый или хронический эпидидимит, сперматоцеле или гидроцеле.

У пациентов с врожденной дисфункцией коры надпочечника доброкачественные опухоли из клеток Лейдига следует отличать от эктопических вторичных опухолей надпочечника. Эктопическая ткань надпочечника может обнаруживаться в области яичек, так как яички и надпочечники происходят из одного зародышевого источника. Эта эктопическая ткань может увеличиваться под влиянием АКТГ у больных с ВДКН или болезнью Кушинга. Эктопические опухоли надпочечников обычно бывают двусторонними, в то время как опухоль из клеток Лейдига обычно односторонняя. При обоих заболеваниях могут обнаруживаться повышенные концентрации 17-кетостероидов в моче и ДГЭА-С в крови, а также повышенные концентрации эстрогенов в крови и моче. Тем не менее после введения дексаметазона у больных с врожденной дисфункцией коры надпочечников и болезнью Кушинга отмечается уменьшение концентраций 17-кетостероидов, ДГЭА-С и эстрогенов, равно как и уменьшение размеров новообразования.

Лечение опухолей яичка

Опухоли из терминальных клеток

Семиномы достаточно радиочувствительны, и поэтому обычно после орхиэктомии проводят конвекционное облучение пахово-подзводшных и пара-аортальных лимфоузлов в дозе 20-40 Гр. Если выявляется поражение лимфоузлов выше диафрагмы, дополнительно проводится облучение всей брюшной полости и — профилактически — облучение медиастинальных и надключичных лимфоузлов. При широко распространенном метастазировании применяют комбинацию радиотерапии и химиотерапии, особенно алкилированными препаратами.

При несеминомных опухолях проводят орхиэктомию, удаление ретроперитонеальных лимфоузлов и, если необходимо, радиотерапию или химиотерапию (или и то, и другое). Хотя есть опыт применения многих медикаментозных препаратов, в настоящее время наиболее предпочтительным считается применение комбинации этопозида, блеомицина и цисплатина. На фоне лечения этими препаратами у пациентов отслеживают концентрации чХГ и альфа-фетопротеина.

Опухоли из клеток Лейдига

При доброкачественных опухолях из клеток Лейдига выполняют одностороннюю орхиэктомию. При злокачественных опухолях объективная ремиссия наблюдается после лечения митотаном.

Опухоли из терминальных клеток

У пациентов с семиномами без отдаленных метастазов выживаемость через 5 лет составляет 98-100%. При поражении лимфоузлов ниже диафрагмы также прогноз благоприятный, выживаемость через 5 лет 80-85%. При распространенном варианте заболевания — при поражении лимфоузлов выше диафрагмы или при диссеминированном поражении — выживаемость через 5 лет не более 18%.

Выживаемость пациентов с несеминомными герминогенными опухолями при активном хирургическом лечении и комбинированной химиотерапии варьирует по данным разных авторов от 20 до 60-90%.

Опухоли из клеток Лейдига

Удаление доброкачественной опухоли приводит к регрессии феминизации у взрослых или прекращению преждевременного полового развития у детей. При злокачественных опухолях прогноз неблагоприятный, большинство пациентов проживают не более 2 лет после установления диагноза.