Опросник качества жизни при раке

Качество жизни при раке крови: запись: доктора медицинских наук, кандидаты медицинских наук, академики, профессора, член-корреспонденты академии. Запись на прием, консультирование, отзывы, цены, адреса, подробная информация. Запишитесь к ведущему онкологу г. Ростова-на-Дону без очереди в удобное для Вас время.

Академик РАМН,Доктор медицинских наук, врач-хирург высшей квалификационной категории,Заведующим Торако-Абдоминальным отделением РНИОИ,Заслуженный врач РФ, Профессор Касаткин Вадим Фёдорович

Доктор медицинских наук, Заслуженный врач РФ, врач-хирург высшей квалификационной категории, Профессор Круглов Сергей Владимирович

Академик РАМН,Доктор медицинских наук, врач-хирург высшей квалификационной категории,Заведующий гинекологическим отделением РНИОИ,Заслуженный деятель науки РФ,Заслуженный изобретатель России ,Лауреат Государственной премии РФ Профессор Сидоренко Юрий Сергеевич

Качество жизни при раке крови

Автор статьи: Турбеева Елизавета Андреевна

Качество жизни при раке крови

Качество жизни при раке крови

Данные по КЖ могут быть использованы только в том случае, если соблюдены следующие условия:

-правильно сформулирована задача исследования;
-адекватно определен метод оценки КЖ;
-корректно поставлена программа обследования (30).

Интенсивные научные поиски, касающиеся проблемы измерения качества онкологических больных, начались сравнительно недавно.

Проблема изучения качества жизни, а значит физической, социальной, психологической адаптации больных при раке, становится тем острее, чем больше появляется у них шансов на выздоровление.

Кроме этого, в онкологии КЖ используется также как информативный прогностический параметр, коррелирующий с показателями выживаемости больных (30). По заключению экспертов Американского общества клинической онкологии (ASCO) и Национального института рака (NCI) КЖ является вторым по значимости критерием оценки результатов противоопухолевой терапии после выживаемости и является более важным, чем первичный опухолевый ответ (32, 51).

Одной из важных целей онкологической помощи является восстановление качества жизни больных (22, 26).

Классическим примером выбора стратегии лечения на основании данных исследования качества жизни является лечение сарком мягких тканей. Естественно предположить, что КЖ у больных, которым проведено хирургическое вмешательство с сохранением конечности, а затем рентгенотерапия, лучше, чем у больных после ампутации конечности. Однако многоцентровые рандомизированные исследования по лечению сарком мягких тканей нижних конечностей, выполненные в США в 80-е годы, показали, что КЖ в группе больных, которым проведена ампутация, по крайней мере не хуже, чем у больных, которым сделана органосохраняющая операция с последующим облучением. Кроме того, было установлено, что у больных после ампутации наблюдались менее выраженные нарушения в сексуальной и эмоциональной сферах. Полученные результаты дали толчок к ряду исследований по изучению роли и объема хирургического вмешательства, доз рентгенотерапии, тактики химиотерапии и симптоматической терапии сарком мягких тканей, что в дальнейшем привело к формированию новых подходов к лечению этой группы опухолей (34).

Оценка КЖ после завершения лечения позволяет осуществлять длительный мониторинг состояния больного в периоде реабилитации и отслеживать как ранние, так и поздние осложнения заболевания и побочные эффекты лечения. На основании данных о КЖ могут разрабатываться комплексные программы реабилитации онкологических больных.

Качество жизни при раке крови

Установлено, что исследование КЖ у больных лимфогранулематозом (ЛГМ) в ходе лечения, через 5 и даже 10 лет после его окончания, важно для оценки ранних и поздних осложнений лечения, понимания процесса реадаптации к нормальной жизни, выявления причин неадекватной адаптации и определения больных группы риска (88). Успехи в лечении ЛГМ поставили перед врачами проблему КЖ длительно живущих больных. Одной из сторон этой проблемы является полноценная реабилитация женщин, перенесших ЛГМ.

Показателем полноценной реабилитации может служить возможность нормальной беременности и родов. Беременность и роды осложняют течение ЛГМ в активной фазе болезни, так как препятствуют адекватному обследованию и лечению.

Если ЛГМ диагностирован у женщин в ранние сроки беременности, то, учитывая выраженное мутагенное воздействие большинства химиопрепаратов и лучевой терапии целесообразно её прерывание. Однако в поздние сроки при хорошем самочувствии матери, отсутствии симптомов интоксикации и угрожающих жизни симптомов предпочтительнее донашивание беременности до того срока, когда возможно родоразрешение жизнеспособным плодом. Сразу после родов необходимо прервать лактацию и начать лечение ЛГМ.

В период стойкой ремиссии беременность и роды не отягощают прогноз заболевания. Следует предупреждать женщин о нежелательности беременности в течение первых 3-5 лет после окончания лечения. После родов женщинам, перенесшим ЛГМ, показано более тщательное наблюдение в течение первых Зх лет (14).

Другой стороной проблемы качества жизни больных является проблема осложнений лечения, которые существенно ухудшают КЖ больных ЛГМ. По данным Стэнфордского университета, в структуре смертности больных ЛГМ второе место после смерти от прогрессирования заболевания (41%) занимает смертность, обусловленная вторичными опухолями (26%), а третье — кардиососудистыми заболеваниями (16%). Смерть от поздних осложнений лечения на 20% снижает общую выживаемость больных ЛГМ (14).

Многочисленными исследованиями, проведенными в РНИОИ, показано, что метод аутогемохимиотерапии приводит к повышение лечебного эффекта цитостатического лечения злокачественных опухолей за счёт снижения токсичности химиопрепаратов, введенных на аутокрови, что улучшает качества жизни онкологических больных (3, 4, 38, 43, 44, 45,46,47).

Качество жизни при раке крови

Всестороннее изучение различных аспектов КЖ привело к тому, что основной линией медицины конца XX — начала XXI века стало рассмотрение влияния различных способов продления жизни на качество её. Сама цель лечения сводится в конечном итоге не только к избавлению человека от разрушающего действия патологического процесса, к предотвращению летального исхода, восстановлению функций или продлению жизни при заранее известном фатальном исходе. Больной должен возможность полноценно жить, сохраняя человеческое достоинство, а не просто существовать (25, 42, 48). Улучшение отдаленных результатов лечения онкологических больных, обусловленное выявлением ранних форм рака, а также разработкой новых эффективных методов лечения заставляет хирургов задуматься над новой проблемой — качеством жизни больных после радикального лечения (13).

До тех пор, пока не изучено влияние операции на качество жизни больного в после операционном периоде, нельзя в полной мере судить о её достоинствах и недостатках (73). Поэтому при внедрении новых способов оперативного лечения необходимо изучение их влияния на КЖ оперированных больных.

Оценка качества жизни достаточно сложная задача. Большинство методик, созданных для изучения КЖ, включают исследование физического и психического состояния, социальных ограничений, ролевое функционирование и субъективное восприятие пациентом своего состояния.

Научную основу определения качества жизни составляет психометрия — наука, преобразующая чувства, поведение и личностные оценки в количественные эквиваленты.

Каким образом проводится оценка КЖ? Среди инструментов оценки КЖ наиболее общеприняты и распространены опросники, заполняемые больными. В США и Европе созданы специальные центры, занимающиеся разработкой опросников КЖ.

Качество жизни при раке крови

В настоящее время для оценки КЖ выделяют три основных типа опросников (ОП): общие, частные и специализированные.

Oт общего типа позволяют изучать состояние больных в целом, без учета специфики заболевания и лечения. Основное внимание в них уделяется функциональному состоянию больного. Типичными представителями ОП этой группы являются Kamovsky Index (70), Activitiese of Daily Living (65), позволяющие изучать функциональное состояние больных и лишь в незначительной степени их психологический статус.

Наиболее распространенные ОП общего типа предложены специальным отделом ВОЗ, который занимается проблемами КЖ,- World Health Organisation Quality of Life Assessment (WHOQOL). Им предложены ОП WHOQOL -100, WHOQOL — BREF для оценки физической, психической и социальной сфер жизнедеятельности человека (80,65).

В настоящее время одним из наиболее широко применяемых ОП общего типа является ОП 36- Item Short -Form Health Survey (SF-36), предложенный бостонским институтом здоровья (82). Опросник содержит 8 шкал, по которым оценивают физическую, психическую и социальную сферы жизнедеятельности человека (Приложение, рис.1).

Опросник MOS SF-36 (MOS SF-36 -Item Short -Form Health Survey) является наиболее распространённым в клинических исследованиях и при индивидуальном мониторинге КЖ. Он может быть использован как в группах здоровых людей, так и у пациентов с различными хроническими заболеваниями. Во многих странах мира определены популяционные нормы КЖ для людей, не страдающих хроническими заболеваниями именно по опроснику SF-36.

Методика SF-36 позволяет оценивать КЖ с помощью 8 шкал, характеризующих физическое, психическое состояние и социальное функционирование. При этом более высокие значения шкал соответствуют более высокому уровню КЖ.

Качество жизни при раке крови — шкалы опросника

Шкалы опросника SF-36

ФФ — физическое функционирование (способность выполнять те или иные физичес’кие нагрузки в повседневной жизни)

Б — интенсивность боли и ее влияние на способность заниматься нормальной деятельностью, включая работу по дому и вне дома.

03 — оценка пациентом своего состояния здоровья в настоящий момент времени и перспектив лечения, сопротивляемость болезни.

СА — социальная активность (удовлетворение своей социальной деятельностью, степень ограничения ее физическим и эмоциональным состоянием)

РЭ — влияние эмоционального состояния на ролевое функционирование (степень, в которой эмоциональное состояние мешает выполнению работы или другой деятельности, включая большие затраты времени, уменьшение объема работы, снижение её качества)

ПЗ — психическое здоровье (настроение, наличие депрессии, тревоги, общий показатель положительных эмоций)

СС- сравнительная оценка состояния своего здоровья в настоящее время и год назад (отражает оценку перспектив лечения).

Общие опросники охватывают многие компоненты КЖ, и их можно применять для оценки КЖ как у здоровых людей, так и у людей при различных заболеваниях. Некоторые наиболее часто используемые общие опросники позволяют описать общее состояние здоровья в виде профиля: короткая форма SF-36, NHP — Ноттингемский профиль здоровья, SIP — профиль (58, 60). Другие дают возможность дать конкретную цифровую характеристику или индекс (индекс здоровья Rosser, индекс благополучия, Euro-QoL) и применяются для проведения фармакоэкономических расчетов (67).

В опроснике Euro-QoL (Приложение, рисунок 2) составляющие КЖ оцениваются отдельно друг от друга и их числовая характеристика выглядит как распределение баллов аналогично шкалам опросника SF-36 . В версии Euro-QoL -5D те же самые аспекты КЖ сводятся к единому числовому показателю.

Специализированные опросники отражают специфику заболевания и его лечения. В гематологии могут быть использованы разработанные в 90-е годы -EuroQol Index, MOS Functining and Well -Being Profile (MOS -FWBP), MOS 36-Item Short -Form. Среди наиболее широко применяемых опросников в онкологии следует отметить американский опросник Functional Assesment of Cancer Therapy -General (FACT -G) и Quality of Life Questionnary -Core 30 of European Organisation for Reseach and Treatment Cancer (EORTC QLQ -C30)- опросник Европейской организации исследования и лечения рака.

Современная версия -3 — EORTC QLQ -С30 включает 30 вопросов и состоит из пяти функциональных шкал (физическое, ролевое, когнитивное, эмоциональное и социальное благополучие), трех шкал симптоматики (слабость, тошнота/рвота и боль), шкалы общего КЖ и шести одиночных пунктов (Приложение, рисунок 3).

В основу FACT -G положена концепция и методология, сходные с опросником EORTC QLQ -С30. Одним из главных идеологов FACT -G является Д.Селла, возглавляющий американский Центр изучения результатов лечения (Center on Outcomes, reseach and Edication, Evanston) и занимающийся разработкой, усовершенствованием и адаптацией опросников системы FACIT (Functional Assessment of Chronic Illness Therapy) к различным культурам (61,62,63). Современная версия -4- FACT -G включает 27 вопросов и оценивает КЖ по 4 шкалам — физическое, социальное (включая семейное), эмоциональное и функциональное благополучие (Приложение, рисунок 4).

Оба опросника являются модульными, т.е. в основу каждого положен модульный подход, согласно которому имеется базовый опросник (FACT -G или EORTC QLQ -С30), и к базовому опроснику может быть добавлен модуль — несколько дополнительных вопросов, специфических для того или иного типа заболевания или программы лечения. Как для FACT -G, так и для EORTC QLQ -С30 разработано большое число модулей.

Использование анкеты EORTC QLQ -С30 для проведения исследований было показано в работе Спицкого А.Ю.(47).

Опрос проводился путем анкетирования без присутствия анкетера в трех точках исследования: до лечения, во время лечения и по окончании последнего курса химиотерапии. После получения заполненной анкеты производится ее математическая обработка, после чего каждая шкала или симптом получают балльную оценку и становятся доступными для анализа.

Математическая обработка полученных при анкетировании данных давала возможность произвести анализ качества жизни в исследуемых группах.

Специальные опросники наиболее чувствительны для конкретных заболеваний, так как содержат специфические для них компоненты. С помощью специальных опросников оценивается какая-либо одна категория КЖ (физическое или психическое состояние), КЖ при конкретном заболевании или при определённом виде лечения.

Примером специализированного опросника может являться анкета по изучению климакса у женщин (Приложение, рис.5).

Если климактерические синдромы мешают вести женщинам активный образ жизни, делая их раздражительными и подавленными, вызывая эмоциональное напряжение на работе и в семье, стоит использовать метод тканеселективной регуляции эстрогенной активности. Он даёт возможность избирательно восстановить гормональный баланс только в тех тканях, которые испытывают недостаток гормонов. Это эффективное лечение всех климактерических нарушений без кровотечений отмены и стимуляции молочных желёз.

Другим примером специального опросника является Миннесотский ОП качества жизни у больных с ХСН (MLHFO) (см. Приложение, рис. 6).

Частные опросники оценивают не состояние здоровья в целом, а отдельные составляющие КЖ (выраженность одышки, болевого синдрома, настроение, качество голоса у больных раком гортани, расстройство мочеиспускания и т.д.). Появились они практически одновременно со специализированными ОП. К числу таких ОП можно, например, отнести Linear Analog Self-Assesment of Voice Quality, The Hamilton Dapression Rating Scale in normals and dapressives и другие. Примером является шкала оценки расстройств мочеиспускания (Приложение, рисунок 8).

В исследованиях допускается использование модифицированных анкет на основе общих опросников (Приложение, рисунок 7).

Одно из основных требований, предъявляемых к ОП, которые используются в исследованиях,- наличие высокой валидности и надежности. Под надежностью подразумевают степень согласованности двух независимо полученных серий показателей, которую характеризует коэффициент корреляции. Под валидностью ОП понимают степень пригодности методики для целей исследования. Как было сказано выше, тестологический подход был заимствован из психологии, поэтому основные типы валидности и надежности психологических ОП и опросников КЖ сходны.

Качество жизни при раке крови

Запись на прием к онкологу

Уважаемые пациенты, Мы предоставляем возможность записаться напрямую на прием к доктору, к которому вы хотите попасть на консультацию. Позвоните по номеру ,указанному вверху сайта, вы получите ответы на все вопросы. Предварительно, рекомендуем Вам изучить раздел О Нас.

1) Позвонить по номеру 8-863-322-03-16.

1.1) Или воспользуйтесь звонком с сайта:

2) Вам ответит дежурный врач.

3) Расскажите о том, что вас беспокоит. Будьте готовы, что доктор попросит Вас рассказать максимально подробно о своих жалобах с целью определения специалиста, требующегося для консультации. Под руками держите все имеющиеся анализы, особенно, недавно сделанные!

4) Вас свяжут с вашим будущим лечащим доктором (профессором, доктором, кандидатом медицинских наук). Далее, непосредственно с ним вы будете обговаривать место и дату консультации — с тем человеком, кто и будет Вас лечить.

Не доживать, а полноценно жить. Качество жизни при онкологии – второй по значимости критерий эффективности лечения: независимо от исхода терапии и вопреки прогнозу, надо ощущать себя онковыздоравливающим, а не онкобольным.

Онкопсихолог поможет принять болезнь

Качество жизни при онкологии

• Физические страдания (болевой синдром, выраженная слабость, побочные эффекты лекарственного лечения, проблемы со сном);
• Социальные неудобства (инвалидность, невозможность вернуться к любимой работе, взаимоотношения с близкими людьми);
• Отношение пациента к собственному внешнему виду (последствия операции, изменение внешности на фоне химиотерапии, стремительная потеря веса);
• Психологические страдания (страх от осознания неизбежного исхода болезни, беспомощность из-за невозможности что-то изменить или как-то повлиять на заболевание, депрессия, обусловленная хаосом в сознании и утратой жизнерадостности, зависимость от лечения).

Выявленная раковая опухоль снижает социальный статус пациентов: еще вчера руководил фирмой, была уверенность в завтрашнем дне, а сегодня покорно иду на капельницу, после которой абсолютно неработоспособен. В мыслях ничего, кроме страха и беспомощности, потому что от меня и моих решений уже ничего не зависит. И, главное, все самое ужасное еще впереди – операция, длительное лечение и неизбежный финал.

Оценка качества жизни

Хирург, онколог и химиотерапевт делают свою повседневную работу, не обращая внимания на психоэмоциональное состояние пациента (врачи видят, что человек страдает, но у них нет времени сидеть рядом с ним, держать за руку, сопереживать и успокаивать).

На первом этапе онкопсихологической помощи надо оценить качество жизни при онкологии по 3-м критериям:

1. Функциональные изменения у пациента;
2. Наличие симптомов болезни и последствий комбинированной терапии;
3. Восприятие человеком своей болезни (психологический статус).

Одним из вариантов, с помощью которых можно оценить качество жизни онкопациентов, является специальный опросник QLQ-C30.

1 страница опросника
2 страница
Завершающие вопросы

Как показывают исследования, проведенные онкопсихологами, на качество жизни при онкологии влияют:

Для большинства людей обнаружение карциномы, как разверзшаяся пропасть: балансируя на краю, пациент с ужасом вглядывается в бездну, забыв о прошлом и вычеркнув из сознания будущее. Жить с онкологией – это равновесие в сознании, лечение для устранения симптомов и последствий терапии, помощь близких людей и принятие болезни.

Смена подходов к оказанию медицинской помощи - современная тенденция, охватившая многие государства мира. Сегодня в развитых странах мира медицинская модель, имеющая своей целью только устранение заболевания и восстановление функционирования человеческого организма, постепенно сменяется моделью, ориентированной на психосоциальный подход. Подобная концепция требует не только восстановления биологической функции организма, но и нормализации его психологического и социального функционирования [2, 7].

Еще в середине XX века, указывая на необходимость развития гуманистической парадигмы в медицине, представители гуманистической психологии (В. Франкл и др.) подчеркивали необходимость исследовать и лечить целостного человека с уникальным характером переживаний, свободно и ответственно решающего, как поступать в различных ситуациях, в том числе и в ситуации болезни [17].

На сегодняшний день существует множество определений качества жизни, каждое из них дополняет и конкретизирует трактовку термина, но до настоящего времени нет общепринятого определения этого понятия.

Качество жизни является интегральной характеристикой, осуществляющей физическое, социальное и психологическое функционирование пациента. В соответствии с приведённым определением здоровья, ВОЗ определяет КЖ как индивидуальное соотношение человеком своего положения в жизни общества, в контексте его культуры и системы ценностей с целями данного индивида, его планами, возможностями и степенью неустройства. Как видно, фундаментальными свойствами качества жизни являются многокомпонентность и субъективизм в оценке [16, 21, 25].

Имеющееся множество определений качества жизни - яркое свидетельство отсутствия единого подхода к формулировке этого понятия. Это связано с тем, что все компоненты и стороны столь объемного понятия объяснить очень сложно [5, 9, 12].

Традиционно это понятие имеет, как бы, три составляющих. Во-первых, оно охватывает разные стороны жизни человека: условия жизни, профессиональную деятельность, домашнюю обстановку. Во-вторых, медицинские аспекты качества жизни: влияние самого заболевания и наступающих в результате болезни ограничений, а также влияние лечения на жизнедеятельность больного. Наконец, собственно качество жизни: жалобы больного, его функциональные возможности, восприятие жизненных изменений, связанных с заболеванием, общее благополучие [10, 16].

Тем самым, этот термин включает в себя физическое, психологическое и социальное благополучие так, как его воспринимает сам пациент, и позволяет качественно оценить влияние на перечисленные составляющие таких факторов, как болезнь и методы лечения.

Основным инструментом изучения качества жизни являются профили (оценка каждого компонента качества жизни в отдельности) и опросники (для комплексной оценки). И те и другие могут быть общими (оценивать здоровье в целом) и специальными (для изучения конкретных нозологий). При этом, по мнению ряда авторов, все они не оценивают клиническую тяжесть заболевания, а отражают то, как больной переносит свою болезнь [3, 6].

На сегодняшний день существует около 400 опросников качества жизни. Они широко применяются в клинической практике, определяя те сферы, которые наиболее пострадали от болезни, тем самым давая характеристику состояния больных с различными формами патологии. Ни одно исследование эффективности фармакологического препарата сегодня не может быть проведено без изучения этого параметра [11, 16, 21].

Изучение качества жизни в онкологии играет немалую роль как в исследовательской работе, так и в клинической практике. В онкологии исследования качества жизни регулярно используются более 30 лет. По данным MedLine и CANCERLIT (Национальная библиотека США) только в 2008 году можно было обнаружить более 5000 ссылок, посвященных исследованию качества жизни [2].

Методология исследования качества жизни позволяет точно описать сложную гамму многогранных и разноплановых нарушений, происходящих с больным злокачественной опухолью в процессе развития заболевания и его лечения. Согласно рекомендациям FВА, опубликованным в США в 1985 г., оценку качества жизни больного следует включать в клинические исследования, связанные с внедрением новых лекарственных препаратов в онкологии [24].

На совместной конференции Национального института рака США (NCI) и Американского общества клинической онкологии (АSСО) в 1996 году постулировано, что качество жизни является вторым по значимости критерием оценки результатов противоопухолевой терапии после выживаемости [20, 24].

Применительно к онкологической практике Концепция исследования качества жизни имеет широкие возможности для применения и позволяет:

1) оптимизировать стандартизацию методов лечения;

2) осуществлять экспертизу новых методов лечения, опираясь на международные критерии, принятые в большинстве развитых стран;

3) повысить качество экспертизы новых лекарственных препаратов;

4) обеспечить полноценный индивидуальный мониторинг состояния больного с оценкой ранних и отдаленных результатов лечения;

5) разрабатывать прогностические модели для различных форм рака;

6) проводить социально-медицинские популяционные исследования с выделением групп риска в злокачественных образований;

7) обеспечить динамическое наблюдение за группами риска и оценить эффективность программ профилактики;

Для оценки качества жизни онкологических больных применяют как общие, так и специальные опросники. Первые предназначены для оценки качества жизни как здоровых, так и больных независимо от вида заболевания. Вторые разработаны для больных различными заболеваниями.

В онкологии используют следующие общие опросники:

1) разработанные в 70-е годы - Индекс благополучия (Quality of Well-Being Index, QWB) и Профиль влияния заболевания (Sickness Impact Profile, SIP);

2) разработанные в 80-е годы - Ноттингемский профиль здоровья (Nottingham Нealth Profile, NHP) и Индекс качества жизни (Quality of Life Index, QLI);

3) разработанные в 90-е годы - Опросник оценки качества жизни Европейской группы качества жизни (EuroQoL) и Общий опросник здоровья (SF-36).

К наиболее используемым общим опросникам, предназначенным для изучения качества жизни у больных со злокачественными заболеваниями, относятся SF-36 и EuroQoL. Их преимуществом является широкая распространенность, простота проведения анкетирования и высокая валидность. Более чем в 90 % клинических исследований в России используется опросник SF-36 [1, 8, 17].

1. Опросник Европейской организации исследования и лечения рака (EORTC QLQ-C30).

2. Опросник оценки функций в онкологии (FACT-G).

3. Индекс функционирования при раке (Functional Living Index Cancer, FLIC).

4. Опросник оценки трудностей при раке (Cancer Inventory of Problem Situations, CIPS).

5. Система оценка реабилитации (Rehabilitation Evaluation System, CARES).

Наиболее распространенными являются EORTC-C30 и FACT-G с дополнительными модулями для отдельных нозологических форм рака. Эти опросники широко используются в многоцентровых клинических исследованиях в Европе, США и Канаде. Подробное описание общих и специальных опросников, применяемых в онкологии, можно получить из интернета на сайтах соответствующих исследовательских организаций [17, 24].

Кроме этого в повседневной практике широко распространены шкалы и профили для оценки отдельных проявлений рака, прежде всего боли: Краткий опросник оценки боли (Brief Pain Inventory, BPI), Опросник боли МакГилла, (McGill Pain Questionnaire), карта оценки боли (Memorial Pain Assessment Card) и слабости: Краткий опросник оценки слабости (Brief Fatigue Inventory, BFI), Инструмент оценки слабости Пирсона-Баэрса (Pearson-Byars Fatigue Feeling Checklist), Шкала слабости при раке (Cancer Fatigue Scale) [8].

Таким образом, изучение качества жизни является надежным, информативным и экономичным методом оценки состояния здоровья больного как на групповом, так и на индивидуальном уровне. В онкологических исследованиях качество жизни служит важным критерием оценки эффективности лечения и имеет прогностическое значение. Оценка качества жизни в клинических исследованиях улучшает качество самого исследования.

Рецензенты:

Автореферат диссертации по медицине на тему Оценка качества жизни больных после хирургического лечения по поводу рака молочной железы

На правах рукописи

КАСЯНОВА Марина Николаевна

ОЦЕНКА КАЧЕСТВА ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПО ПОВОДУ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт - Петербург 2015

Работа выполнена в Северо-Западном государственном медицинском университете имени И.И.Мечникова

доктор медицинских наук, профессор

Топузов Эльдар Эскендерович

Официальные оппоненты: Манихас Алексей Георгиевич

доктор медицинских наук, Санкт-Петербургское бюджетное государственное учреждение здравоохранения Городской клинический онкологический диспансер, заведующий первым хирургическим отделением

Демидов Сергей Михайлович

диссертационного совета Д 212.232.60 на базе Санкт-Петербургского государственного университета по адресу: 199106, Санкт-Петербург, В.О., 21 линия, д. 8а, Медицинский факультет, актовый зал.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Заболеваемость раком молочной железы (РМЖ) занимает первое место среди других злокачественных опухолей у женщин (Мерабишвили В.М. 2006; Чиссов В.И. и др., 2011; Аксель Е.М. 2013; lma¡ Н., Kuroi К., Ohsumi S. et al. 2007). Несмотря на новые возможности комплексного подхода к лечению рака молочной железы (химиотерапия, гормонотерапия, таргетная и лучевая терапия), до сих пор основным методом лечения остается хирургический.

Изменившийся хирургический этап в комплексном лечении РМЖ вплоть до органосохраняющих операций при опухолях небольших размеров (2 см) и отсутствии отдаленных метастазов, у больных уменьшил ряд серьезных осложнений: отек верхней конечности, тугоподвижность плечевого сустава, нарушение чувствительности, гиперэстезию и ряд функциональных нарушений конечностию Тем не менее до сих пор нет единого мнения насколько это повлияет на качество жизни (КЖ) (Семиглазов В.Ф. 2012; Семиглазов В.В, Топузов Э.Э., 2009; Janni W., Rjosk D., Dimpfl Т.Н. et al. 2001).

Качество жизни - интегральная характеристика физического, психологического, эмоционального и социального функционирования больного, основанная на его субъективном восприятии (Новик A.A., Ионова Т.И.,2013).

В мировой научной литературе не приводится убедительных данных по оценке качества жизни больных после хирургического лечения по поводу рака молочной железы. Нет четких критериев оценки качества жизни в зависимости от выбранного метода лечения рака молочной железы (Celia D.F., 2013; Hann D.M., Jacobsen P.B., Azzarello L.M. et al„ 1998; Юрлова C.B., 2009).

На сегодняшний день качество жизни является вторым по значимости критерием оценки результатов противоопухолевой терапии после выживаемости и является более важным показателем, чем первичный ответ (Жогина Ж.А., Мусабаева Л.И., Балацкая JI.H., Слонимская Е.М., 2007; Detmar S.B., Muller M.J., Schornagel J.H. et al. 2002).

Качество жизни становится основным критерием, когда не выявлены достоверные различия в выживаемости между различными видами лечения, и на основании данных качества жизни может быть сделан выбор оптимальной программы лечения (Brundage M.D., Davidson J.R., Mackillop W.J., 1997, Jansen S.J., Otten W„ Stiggelbout A.M. 2004; Koedoot C.G, Haan R.J., Stiggelbout A.M. et al. 2003).

Таким образом, проблема качества жизни больных после хирургического лечения по поводу рака молочной железы содержит достаточно много нерешенных вопросов и нуждается в углубленном изучении.

Оценить показатели качества жизни больных раком молочной железы в зависимости от возраста, социального и семейного положения, вида хирургической операции и осложнений после лечения, включающего хирургический этап, лучевое и лекарственное воздействие в целях повышения социальной адаптации пациентов онкологического профиля.

1. Провести апробацию различных шкап оценки качества жизни больных раком молочной железы с оценкой их эффективности.

2. Оценить изменения показателей качества жизни больных раком молочной железы на момент установления диагноза по соответствующим шкапам оценки качества жизни.

3. Изучить различные показатели качества жизни в зависимости от вида оперативного лечения.

4. Оценить изменения показателей качества жизни у больных с распадающимся раком молочной железы до начала лечения и после его окончания.

5. Провести сравнительный анализ качества жизни больных раком молочной железы в послеоперационном периоде в зависимости от возраста и социально-семейного положения.

6. Изучить показатели качества жизни больных перенесших органосохраняющую операцию и мастэктомию в зависимости от возраста.

Научная новизна исследования

1. Впервые в РФ проведена оценка качества жизни больных перенесших хирургическое лечение по поводу рака молочной железы, с последующим мониторингом (через 3, 6, 9, и 12 месяцев, через 3 года и через 5 лет) при помощи специального общего опросника онкологических больных (РАСТ-О) и опросника для больных раком молочной железы (РАСТ-В).

3. Показана необходимость в проведении исследований качества жизни у данной категории пациенток для выбора социально - медицинских мероприятий по оказанию помощи в адаптации к лечению и в дальнейшей реабилитации.

Обоснована необходимость учитывать изменение показателей качества жизни при оценке эффективности лечения больных раком молочной железы, в частности после выполнения им хирургической операции. Для этого необходимо при каждом плановом обследовании больных предлагать им заполнить опросник по оценке качества жизни (FACT-G и FACT-B). Данный опросник является простым, надежным и информативным методом оценки здоровья пациенток и вполне может быть широко использован в амбулаторной практике.

Положения выносимые на защиту

1. Анализ показателей качества жизни является одним из наиболее объективных методов оценки эффективности хирургического лечения.

2. Использование модуля FACT-B в дополнение к общему опроснику онкологических больных FACT-G, у больных раком молочной железы, позволило выявить взаимосвязь показателей качества жизни с видом выполненной операции, возрастом, семейным положением и социальным статусом.

Личный вклад автора в получение результатов

Автор собрал и проанализировал литературу и клинический материал по исследуемой проблеме, принимал непосредственное участие в лечебных и диагностических мероприятиях, направленных на лечение рака молочной железы. Проанализировал и статистически обработал полученные данные.

По теме диссертации опубликованы 9 статей, в том числе 5 в журналах, рекомендуемых ВАК.

Практическая реализация результатов исследования

Результаты работы внедрены и используются в практической и научно-исследовательской работах НИИ онкологии им. проф. Н.Н.Петрова МЗ РФ, Городского онкологического диспансера Санкт-Петербурга, Областного онкологического диспансера Ленинградской области, в учебном процессе кафедр онкологии Первого Санкт-Петербургского Государственного Медицинского Университета им. акад. И.П. Павлова и Северо-Западного государственного медицинского университета имени И.И. Мечникова.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, 3 глав, выводов, практических рекомендаций, двух приложений и списка литературы. Работа изложена на 114 страницах машинописного текста, включает 25 таблиц и 3 рисунка. Список литературы включает 223 источника, из них 82 отечественных и 141 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы

В начале в исследование были включены 274 пациентки, но в последствии 26 женщин умерло в период проведения исследования и они были исключены из общей выборки пациентов. В окончательный макет исследования были включены 248 выживших пациенток, находившихся на лечении в клинике хирургических болезней с курсом детской хирургии СПбГМА им И.И. Мечникова за период с 2002-2006 гг.

Нами выделено 3 группы пациенток в зависимости от проведенной им хирургической операции: мастэктомия по Ра1еу, органосохраняющая операция и ампутация молочной железы. Операции выполнялись по стандартным, принятым в хирургии методикам. Количество человек в каждой группе варьировало от 51 до 123 человек. По возрасту, пациентки были распределены следующим образом: до 50-ти лет - 59 (23,79%) человек, от 50 до 60-ти лет - 67 (27,01%) человек, и старше 60 лет - 122 (49,20%) человек соответственно. По менструальному статусу больные распределились равномерно.

Всем больным РМЖ проводилось комплексное обследование, которое включало в себя сбор анамнеза, осмотр и пальпацию молочных желез с

определением размера пальпируемой опухоли. Так же проводилась оценка состояния лимфатических узлов.

Распределение больных РМЖ по виду оперативного вмешательства

Вид хирургического лечения Количество больных

Мастэктомия по Ра1еу 123 (49,60%)

Органосохраняющая операция 74 (29,84%)

Ампутация молочной железы 51 (20,56%)

123 (49,60 %) пациенткам выполнена мастэктомия по методу Ра1еу. Органосохраняющая операция выполнена 74 (29,84%) пациенткам. Ампутация молочной железы произведена 51 (20,56%) пациенткам. Из 248 пациенток с первично выявленным РМЖ, у 117 (47,17%) был рак правой молочной железы, у 131 (52,82%) рак левой молочной железы.

Распределение больных по возрасту и менструальному статусу

Возраст Количество больных

Репродуктивный период женщины до 50 лет 59 (23,79%)

Пременопаузапьный и ранний постменопаузальный период женщины 50 -60 лет 67 (27,01%)

Менопаузальный период женщины старше 60 лет 122 (49,20%)

Вопрос о стадии РМЖ решался на основании данных наружного осмотра, результатов ультразвукового и маммографического исследования молочных желез (таб. 3). Использовалась классификация ТОМ по стадиям издание 5-е, 2007, под. ред . Н.И. Переводчиковой.

Половина пациенток была со второй стадией заболевания 118 (47,58%). Первая стадия наблюдалась у 93 (37,50%) пациенток, третья 22 (8,87%), с четвертой стадией было 15 (6,04%) пациенток. Трудоспособными были 116 (46,77%) пациенток.

Распределение больных раком молочной железы по стадиям __заболевания

Стадия Количество больных В процентах от общего количества

Для выявления висцеральных метастазов использовалось рентгенологическое исследование грудной клетки и ультразвуковое исследование органов брюшной полости, а так же компьютерная томография грудной клетки и брюшной полости с контрастным веществом. Для выявления не висцеральных метастазов в кости пациентам выполнялась остеосцинтиграфия костей с изотопом Тс". В процессе лечения постоянно проводились клинический и биохимический анализы крови. При необходимости проводился общий анализ мочи. У 45 (30,24%) больных были выявлены региональные и отдаленные метастазы.

Локализация регнонарных и отдаленных метастазов

Локализация метастазов Количество больных (п=248)

Лимфатические узлы и мягкие ткани 60 (24,19%)

У 60 (24,19%) пациенток наблюдались метастазы в подмышечные лимфатические узлы, у 15 (6,04 %) - отдаленные метастазы.

Поражение печени у 6 (3,63%) человек, поражение легких у 5 (3,03%). Наименее часто встречалось поражение костей - 4 (2,42%) случая.

Стадия заболевания прямо пропорционально зависела от сроков обращения больных за медицинской помощью (таб.5).

Давность обращения больных раком молочной железы за медицинской

помощью с момента выявления новообразования

Стадия Количество больных Срок в месяцах

Большая часть больных обратилась за врачебной помощью в течение полугода после появления первых жалоб. Раннее обращение 4,23 месяца наблюдали в группе пациенток со II стадией заболевания РМЖ. Самый длительный период с момента появления первых жалоб и до обращения к врачу 22,16 месяца, был в группе пациенток с IV стадией заболевания.

Большинство женщин включенных в исследование имели детей 237 (95,56%), и лишь 11 (4,44%) не рожали.

Характеристика используемых опросников для оценки качества жизни

FACT-G и FACT-В у больных РМЖ

Для оценки социально-семейного, физического, эмоционального и функционального благополучия применялся (с согласия FAC1T Committee) опросник FACT состоящий из двух частей:

1. Опросник FACT-G (Version 4), содержащий общие вопросы для онкологических больных.

2. Дополнительный модуль - FACT-B для больных РМЖ, включающий в себя шкалу функциональной оценки лечения больными РМЖ. Опросник FACT-G высокочувствителен и применим для оценки КЖ у

больных независимо от типа онкологического заболевания. Выбранный нами опросник отвечал следующим требованиям:

■ возможность заполнения опросника самим больным;

■ многомерность (наличие нескольких шкал характеризующих КЖ);

■ применимость к различным культурам.

Он отвечал критериям, разработанным для опросников, применяемых в онкологии - критериям надежности, обоснованности и реализуемости. Современная версия 4 FACT-G включает 27 вопросов и состоит из 4 функциональных шкал:

■ FWB - Functional well-being (функциональное благополучие) то есть

оценка пациентом своей адаптации к повседневной жизни;

■ SWB - Social/Family well-being (социально-семейное благополучие);

■ PWB - Physical well-being (физическое благополучие);

■ EWB - Emotional well-being (эмоциональное благополучие).

Оценка КЖ с использованием опросника FACT-B по 5-ти балльной шкале выражалась в виде индекса от 0 до 4, подсчет баллов осуществлялся согласно рекомендациям авторов (FACIT Committee и D.Cella).

Относительное увеличение уровня КЖ рассчитывалось, для адекватной сравнительной оценки показателей КЖ больных после оперативного лечения по поводу РМЖ. Для этого использовалась формула:

Z - относительное изменение уровня качества жизни в процентах

КЖ(а) - абсолютный показатель уровня качества жизни в начале периода (в баллах)

КЖ(б) - абсолютный показатель уровня качества жизни в конце периода (в баллах).

Оценка полученных результатов проводилась с использованием параметрического метода описательной статистики - критерия Стьюдента, и непараметрических методов - коэффициент ранговой корреляции Спирмена, Т-критерий Манна-Уитни. Для сравнения двух групп -использовался двусторонний вариант Т-критерия Манна-Уитни. Для сравнения наблюдений до и после лечения использовался двусторонний вариант W-критерия Уилкоксона. Для множественных повторных сравнений после различных методов лечения в одной группе пациентов использовался критерий Фридмана. Для сравнения нескольких групп был использован критерий Крускала-Уоллиса. Корреляционный анализ проводился с помощью коэффициента ранговой корреляции Спирмена.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ НАБЛЮДЕНИЙ

В соответствии с макетом нашего исследования, 248 пациенток, страдающих раком молочной железы, находившихся на лечении в клинике хирургических болезней с курсом детской хирургии СПбГМА им И.И.

Мечникова (в настоящее время кафедра госпитальной хирургии им. В.А. Оппеля СЗГМУ им. И.И. Мечникова) за период с 2002-2005 гг, заполняли опросник оценивающий КЖ до проведенного им лечения, и далее через 3, 6, 9, и 12 месяцев.

Вне зависимости от выполненной впоследствии операции общий показатель КЖ до начала лечения был примерно одинаковым во всех группах - от 65,4 ± 3,62 до 67,13 ± 2,87 баллов. Наименьшие значения были выявлены в группе больных, которым впоследствии была выполнена ампутация 65,4 ± 3,62 баллов соответственно.

Такая же картина прослеживалась и при анализе показателей КЖ по шкале ФОЛ (опросник РАСТ-В) больными РМЖ. До начала оперативного лечения показатели КЖ во всех рассматриваемых группах варьировались от 49,6 ± 1,11 до 58,36 ± 2,05 балла, а наименьшие значения определялись в группах пациенток, с ампутацией молочной железы - 49,6 ±1,11 балла.

По мере проведения лечения общий показатель КЖ неуклонно увеличивается и достигает статистической достоверности (78,45 ± 3,85 балла) к 9 месяцам.

Наибольшие значения регистрируются в группе больных с органосохраняющей операцией, увеличивающиеся за год лечения в среднем на 22 балла по опроснику РАСТ-в и на 19 баллов по шкале ФОЛ. В этой группе пациенток статистически достоверное повышение общего показателя КЖ достигается к 6 месяцам лечения.