Описание макропрепарата рак печени

1. При каких макроскопических формах выполнима радикальная операция?

2. Почему в Москве преобладают опухоли гепатоцеллюлярного, а в Тюменской области — холангиоцеллюлярного строения?

Локализация.Опухоль чаще располагается в правой половине печени или поражает обе половины. В левой половине основной массив опухоли локализуется примерно у 10% больных.

Формы роста.По внешнему виду различают три формы рака печени: узловую, массивную и диффузную. Массивная подразделяется на массивную в виде одиночного узла, полостную и массивную с сателлитами. Разновидностью диффузной является цирроз — рак печени.

Массивная форма в виде одиночного узлапредставляет собой бугристую опухоль значительных размеров, занимающую целый сегмент, долю или даже половину печени. На разрезе мас­сивный рак имеет вид серо-желтого плотного образования с до­вольно четкими границами (рис. l). Нередко в окружности массивного узла располагаются множественные небольшие опу­холи. Такая форма получила название массивной с сателлитами(рис. 2). Третья разновидность массивного рака — полостная формапредставляет собой большую опухоль с обширной поло­стью и толстыми стенками, наполненную распадающимися опухолевыми массами и жидкостью грязно-коричневого цвета (рис. .3).

Рис. 1. Макропрепарат печени. Левая доля полностью замещена опухолью. Массивная форма первичного рака печени.

Рис. 2. Макропрепарат печени на разрезе. В правой доле большой него­могенный узел, в сохранившейся печеночной ткани множество мелких узлов. Массивная с сателлитами форма первичного рака печени.

Рис. 3. Макропрепарат печени. Вся правая половина замещена огромной распадающейся опухолью. Полостная форма рака печени.

Узловая форма имеет вид белесовато-желтых плотных опухолевых узлов небольших размеров, разбросанныхпо всей паренхиме печени (рис. 4). Такая форма встречается часто. Она более характерна для опухолей из печеночных клеток.

Рис. 4. Макропрепарат печени на разрезе. В печени большое количество опухолевых узлов средних размеров. Узловая форма рака.

Диффузной формой называют поражения, при кото­рых большая часть паренхимы печени замещена сливающимися друг с другом опухолевыми узлами различных размеров (рис. 5, 6). Разновидностью диффузной формы является цирроз—рак печени, при котором печень внешне не отличается от цирротической (рис. 7). Единственным различием является несколько большая плотность по сравнению с циррозом без рака. Однако это настолько трудно улавливается, что диагноз иногда устанавливают только после гистологического исследо­вания.

Рис. 5. Макропрепарат печени. На поверхности печени множество сливаю­щихся опухолевых узлов различных размеров. Диффузный рак печени.

Рис. 6. Тот же макропрепарат на разрезе. Большая часть паренхимы пе­чени занята сливающимися узлами опухоли.

Рис. 7. Макропрепарат печени на разрезе. Множество мелких беловатого цвета узлов опухоли, между которыми располагаются небольшие островки сохранившейся печеночной ткани. Рак-цирроз.

В отдельную форму иногда выделяют внутрипротоковый рак. Этим термином обозначают опухоли, возникший в месте слияния магистральных внутрипеченочных желчных протоков. Они встречаются редко, характеризуются стелющимся ростом, распространяются по стенке желчных протоков, из которых переходят в паренхиму печени. Внутрипротоковый рак рано приводит к интенсивной желтухе.

Гистологическоестроение Чаще всего (65 – 90%) первичный рак печени развивается из печеночных клеток (гепатоцеллюлярный рак). Примерно у 5—25 % больных опухоль возникает из эпителия внутрипеченочных желчных протоков (холангиоцеллюлярный рак). Изредка в структуре опухоли удается обнаружить признаки, характерные для того и другого вида опухоли (смешанный рак). В отдельных случаях опухолевые клетки малодифференцированы и решить вопрос о генезе опухоли не удается (недифференцированный рак).

Метастазирование. Первичный рак печени характеризуется высоким уровнем метастазирования. Не исключено, что некото­рые узлы при узловой форме и многие сателлиты при массивных формах являются результатом внутрипеченочного метастазиро­вания. Вне органа основной путь метастазирования — лимфогенный. При аутопсии метастазы в лимфатических узлах встре­чаются у 50—60 % из общего числа умерших и у 80 % из числа лиц с отдаленными метастазами рака печени. Наиболее часто метастазами поражаются печеночные лимфатические узлы, рас­положенные в печеночно-двенадцатиперстной связке. Поражение других групп лимфатических узлов встречается реже.

Часто обнаруживают метастазы в легкие, реже находят диссеминацию опухоли по брюшине, плевре. Иногда метастазами поражаются надпочечники, поджелудочная железа, почки, кости и другие органы.

Стадии рака печени. Общепринятой классификации, предус­матривающей деление первичного рака печени на стадии, не существует. Отдельные попытки создания такого рода классифи­кации предпринимались (в СССР — В. С. Шапкин, 1970), но они не нашли применения. Классификация по системе TNM принята Международным противораковым союзом в 1987 г.

Макроскопически первичный рак печени подразделяется на мас­сивную, узловую и диффузную форму.

Массивная форма первичного рака печени опухоль может быть представлена одним крупным узлом, т.н. массивная простая форма, либо одним крупным узлом с метастазами по периферии (мас­сивная форма с саттелитами).

Узловая форма рака характеризуется тем, что на поверхности и в паренхиме печени находят несколько одинакового размера опухолевых узлов белесовато-желтого цвета. Эта форма наиболее характерна для опухолей из собственно печеночных клеток.

Диффузная форма рака печени не склонна к образованию узлов, растет обычно инфильтративно: ни с поверхности, ни на разрезе органа опухоли не видно. Диффузная форма первичного рака печени чаще всего возникает на фоне цирротических изменений и встречается реже массивной и узловой форм.

Показано, что 5-летняя вы­живаемость среди радикально оперированных больных при массивном росте опухоли составила 37,1%, при узловой форме роста — 23,6%.

После химиотерапии годичная выживаемость при массивной форме роста составила 26,8%, при узловой — 9,9%, при диффузной — 0.

Микроскопически различают гепатоцеллюлярные раки, которые развиваются из собственно печеночных клеток, и холангиоцеллюлярные, развивающиеся из клеток желчных ходов.

Гепатоцеллюлярный рак (гепатома, печеночно-клеточный рак, злокачественная гепатома) — составляет 58—76% всех первичных злокачественных опухолей печени. Опухоль представлена клетками, напоминающими гепатоциты. Чаще встречаете у мужчин. По класси­фикации ВОЗ выделяют ацинарный, компактный, скиррозный вариан­ты опухоли, редко встречается фиброламеллярный вариант. Гепа­тоцеллюлярный рак довольно часто сочетается с циррозом печени. Важной характеристикой гепатоцеллюлярного рака является степень дифференцировки.

Различают 4 степени дифференцировки:

• 1 степень — клетки опухоли высокодифференцированы и напоминают нормальные гепатоциты.

• 2 степень — (умеренно дифференцированный гепатоцеллюляр­ный рак) — ядра опухолевых клеток более крупные и гиперхромные по сравнению с нормальными гепатоцитами, цитоплазма часто содержит гликоген и желчные пигменты. Клетки опухоли часто формируют трубочки и ацинусы.

• 3 степень дифференцировки подразумевает еще более крупные клетки, с более ярко выраженной гиперхромией, ядерно-цитоплазматическое отношение увеличивается, цитоплазма менее ацидофильная. Трабекулярный рост опухолевых клеток нарушен, клетки часто расположены изолированно.

• 4 степень дифференцировки (недифференцированный гепатоцеллюлярный рак) — опухолевые клетки с большими ядрами, цитоплазма имеет барофильную окраску, опухолевые клетки почти никогда не образуют трабекулы.

У больных с высокодифференцированными опухолевыми клетка­ми прогноз заболевания, как правило, лучше, однако некоторые ав­торы считают, что степень дифференцировки опухоли не оказывает влияния на продолжительность жизни больных первичным раком пе­чени.

Холангиоцеллюлярный рак (холангиома, рак внутрипеченочных желчных протоков, холангиокарцинома, злокачественная холангио­ма) составляет 7—35% случаев злокачественных новообразований печени. Опухоль состоит из клеток, напоминающих эпителий желч­ных протоков. С одинаковой частотой встречается у мужчин и жен­щин. Наиболее часто заболевают люди в возрасте 50—70 лет. В отличие от гепатоцеллюлярного рака редко сочетается с цир­розом печени. В отличие от гепатоцеллюлярного варианта отсутст­вуют внутриклеточные скопления желчного пигмента. Редкие злокачественные опухоли печени

Нейроэндокринный рак, локализующийся в пече­ни, встречается как у детей, так и у взрослых. Неред­ко имеется дифференциация опухолевых клеток по типу гепатоцеллюлярного или холангиоцеллюлярного рака. Первичная нейроэндокринная опухоль пече­ни встречается достаточно редко.

Макроскопически опухоль может иметь белый или желтый цвет, хорошо отграничена от здоровой тка­ни, плотная на ощупь. Морфологически нейроэндок­ринные опухоли характеризуются однородностью кле­ток, а также хорошо выраженной фиброваскулярной стромой. При ультраструктурном анализе выявляют­ся характерные нейросекреторные гранулы.

Гепатобластома встречает­ся у детей в первые годы жизни (первые 3 года). Гепа­тобластома составляет 65—70 % от всех опухолей, ди­агностируемых у детей до 5 лет, соотношение боль­ных мужского и женского пола составляет 2:1. Гепатоцеллюлярный рак печени (ГЦР) у детей до 5 лет встречается крайне редко, но может встречаться у детей грудного возраста.

В 50% случаев к моменту диагностики опухоль за­нимает до 4 сегментов печени. Как правило, опухоль хорошо отграничена от здоровой ткани печени, плотная, имеет вид солитарного узла. Данный вариант опухоли имеет склонность к прогрессивному росту. Микроско­пически опухоль представлена эмбриональными и (или) фетальными эпителиальными или смешанны­ми с мезенхимальными элементами клетками. Характерным является наличие участков экстрамедуллярно­го гемопоэза внутри опухоли.

Комбинированное лечение с использованием химиотерапевтических средств (адриамицин, винкристин, циклофосфамид и 5-фторурацил) и лучевого воз­действия позволяет в ряде случаев добиться значи­тельной редукции опухоли и впоследствии выполнить радикальную резекцию.

Первичные и метастатические саркомы печени встречаются редко. Наиболее частым вариантом сар­комы печени является ангиосаркома и лейомиосаркома. В 50% случаев они образованы гладкомышечной тканью. Достаточно редко встречаются фибросаркомы и злокачественная фиброзная гистиоцитома. Метастатические саркомы чаще связа­ны с саркомой матки, желудка или кишечника.

Ангиосаркома является редким заболеванием, встречающимся преимущественно у взрослых, свя­занным с интоксикацией промышленными продуктами (мышьяк, тория хлорид, винилхлорид). Дока­зана прямая связь заболевания с применением тория диоксида, который широко применялся в 1930 — 1950 гг. в качестве контрастного вещества. Ангиосаркома, как правило, растет мультицентрично в обеих долях печени. По консистенции напомина­ет губку. Микроскопически характеризуется наличием плеоморфных эндотелиальных клеток в стадии митоза. Часто встречаются очаги кровоизлияния и некроза. Опухоль часто метастазирует в легкие, кости, лимфа­тические узлы, селезенку и надпочечники. Средняя продолжительность жизни при ангиосаркоме состав­ляет 6 месяцев. Оперативное вмешательство и химио­терапия мало влияют на прогноз заболевания.

Менее злокачественным течением обладает эпителиоидная гемангиоэндотелиома. Макроскопически она представлена мультицентрическими круглыми узлами белого цвета с ободком красноватого цвета вокруг. Узлы имеют размеры до 5 и более, рассеиваются в обеих долях печени. Микроскопически они представлены фиброзным центром, бедным клеточными элемента­ми, и богатой клетками периферией, состоящей из дендритных и эпителиальных клеток (последние рас­пределяются по ходу сосудистых структур печени). Дан­ный вариант саркомы необходимо дифференцировать с холангиоцеллюлярным раком печени, склерозирующим гепатоцеллюлярным раком, склерозирующей ангиосаркомой и метастазами аденокарциномы. Единственным вариантом оперативного лечения при данной форме саркомы, при условии отсутствия отдаленных метастазов, является трансплантация пе­чени.

Эмбриональная рабдомиосаркома и эмбри­ональная саркома встречаются преимущественно в детском возрасте и очень редко — у взрослых. Только радикальная резекция опухоли позволяет продлить жизнь этим больным.

Неопластические кисты печени (цистаденома пече­ни) являются достаточно редким заболеванием и встре­чаются преимущественно у женщин (80%). Характерным является наличие папиллярных разрастаний в полости кисты, микроскопически стенки выложены слизеобразующим цилиндрическим эпителием. Стенки кисты имеют раз­личную толщину, нередко в ее полости выявляются тканевые массы и перегородки. Дифференциальный диагноз необходимо проводить с простыми кистами печени, цистаденомой печени, кистозными метастати­ческими опухолями печени, а также с эхинококкозом.

В большинстве случаев окончательный диагноз можно поставить лишь только после удаления опухоли или при цитологическом исследовании содержи­мого кисты. Цистаденомы печени имеют тенденцию к злокачественной трансформации, что обуславливает необходимость их полного оперативного иссечения. Если при срочном гистологическом исследовании ди­агностируется цистаденокарцинома, необходимо вы­полнение анатомической резекции печени, 5-летняя продолжительность жизни при этом составляет толь­ко 25%.

Таким образом, наиболее часто встречающейся первичной опухолью печени является гепатоцеллюлярный рак, значительно реже встречаются холангиоцеллюлярный рак печени (8,6%), первичные карциноиды (10%) и цистаденокарциномы (5,7%). Саркомы печени и опу­холи мезенхимального происхождения неуточненного морфогенеза, а также плоскоклеточный рак (1,4%) у взрос­лого населения развиваются крайне редко. Единствен­ным методом, позволяющим продлить жизнь боль­ным с первичными злокачественными опухолями пе­чени, является хирургический.

Остальные вышеперечисленные виды первичных злокачественных опухолей печени относятся к редким заболеваниям. В печени также могут встречаться опухоли, имеющие строение карциноидов, опухо­лей надпочечников, хорионэпителиомы.

Макроскопически первичный рак печени подразделяется на мас­сивную, узловую и диффузную форму.

Массивная форма первичного рака печени опухоль может быть представлена одним крупным узлом, т.н. массивная простая форма, либо одним крупным узлом с метастазами по периферии (мас­сивная форма с саттелитами).

Узловая форма рака характеризуется тем, что на поверхности и в паренхиме печени находят несколько одинакового размера опухолевых узлов белесовато-желтого цвета. Эта форма наиболее характерна для опухолей из собственно печеночных клеток.

Диффузная форма рака печени не склонна к образованию узлов, растет обычно инфильтративно: ни с поверхности, ни на разрезе органа опухоли не видно. Диффузная форма первичного рака печени чаще всего возникает на фоне цирротических изменений и встречается реже массивной и узловой форм.

Показано, что 5-летняя вы­живаемость среди радикально оперированных больных при массивном росте опухоли составила 37,1%, при узловой форме роста — 23,6%.

После химиотерапии годичная выживаемость при массивной форме роста составила 26,8%, при узловой — 9,9%, при диффузной — 0.

Микроскопически различают гепатоцеллюлярные раки, которые развиваются из собственно печеночных клеток, и холангиоцеллюлярные, развивающиеся из клеток желчных ходов.

Гепатоцеллюлярный рак (гепатома, печеночно-клеточный рак, злокачественная гепатома) — составляет 58—76% всех первичных злокачественных опухолей печени. Опухоль представлена клетками, напоминающими гепатоциты. Чаще встречаете у мужчин. По класси­фикации ВОЗ выделяют ацинарный, компактный, скиррозный вариан­ты опухоли, редко встречается фиброламеллярный вариант. Гепа­тоцеллюлярный рак довольно часто сочетается с циррозом печени. Важной характеристикой гепатоцеллюлярного рака является степень дифференцировки.

Различают 4 степени дифференцировки:

• 1 степень — клетки опухоли высокодифференцированы и напоминают нормальные гепатоциты.

• 2 степень — (умеренно дифференцированный гепатоцеллюляр­ный рак) — ядра опухолевых клеток более крупные и гиперхромные по сравнению с нормальными гепатоцитами, цитоплазма часто содержит гликоген и желчные пигменты. Клетки опухоли часто формируют трубочки и ацинусы.

• 3 степень дифференцировки подразумевает еще более крупные клетки, с более ярко выраженной гиперхромией, ядерно-цитоплазматическое отношение увеличивается, цитоплазма менее ацидофильная. Трабекулярный рост опухолевых клеток нарушен, клетки часто расположены изолированно.

• 4 степень дифференцировки (недифференцированный гепатоцеллюлярный рак) — опухолевые клетки с большими ядрами, цитоплазма имеет барофильную окраску, опухолевые клетки почти никогда не образуют трабекулы.

У больных с высокодифференцированными опухолевыми клетка­ми прогноз заболевания, как правило, лучше, однако некоторые ав­торы считают, что степень дифференцировки опухоли не оказывает влияния на продолжительность жизни больных первичным раком пе­чени.

Холангиоцеллюлярный рак (холангиома, рак внутрипеченочных желчных протоков, холангиокарцинома, злокачественная холангио­ма) составляет 7—35% случаев злокачественных новообразований печени. Опухоль состоит из клеток, напоминающих эпителий желч­ных протоков. С одинаковой частотой встречается у мужчин и жен­щин. Наиболее часто заболевают люди в возрасте 50—70 лет. В отличие от гепатоцеллюлярного рака редко сочетается с цир­розом печени. В отличие от гепатоцеллюлярного варианта отсутст­вуют внутриклеточные скопления желчного пигмента. Редкие злокачественные опухоли печени

Нейроэндокринный рак, локализующийся в пече­ни, встречается как у детей, так и у взрослых. Неред­ко имеется дифференциация опухолевых клеток по типу гепатоцеллюлярного или холангиоцеллюлярного рака. Первичная нейроэндокринная опухоль пече­ни встречается достаточно редко.

Макроскопически опухоль может иметь белый или желтый цвет, хорошо отграничена от здоровой тка­ни, плотная на ощупь. Морфологически нейроэндок­ринные опухоли характеризуются однородностью кле­ток, а также хорошо выраженной фиброваскулярной стромой. При ультраструктурном анализе выявляют­ся характерные нейросекреторные гранулы.

Гепатобластома встречает­ся у детей в первые годы жизни (первые 3 года). Гепа­тобластома составляет 65—70 % от всех опухолей, ди­агностируемых у детей до 5 лет, соотношение боль­ных мужского и женского пола составляет 2:1. Гепатоцеллюлярный рак печени (ГЦР) у детей до 5 лет встречается крайне редко, но может встречаться у детей грудного возраста.

В 50% случаев к моменту диагностики опухоль за­нимает до 4 сегментов печени. Как правило, опухоль хорошо отграничена от здоровой ткани печени, плотная, имеет вид солитарного узла. Данный вариант опухоли имеет склонность к прогрессивному росту. Микроско­пически опухоль представлена эмбриональными и (или) фетальными эпителиальными или смешанны­ми с мезенхимальными элементами клетками. Характерным является наличие участков экстрамедуллярно­го гемопоэза внутри опухоли.

Комбинированное лечение с использованием химиотерапевтических средств (адриамицин, винкристин, циклофосфамид и 5-фторурацил) и лучевого воз­действия позволяет в ряде случаев добиться значи­тельной редукции опухоли и впоследствии выполнить радикальную резекцию.

Первичные и метастатические саркомы печени встречаются редко. Наиболее частым вариантом сар­комы печени является ангиосаркома и лейомиосаркома. В 50% случаев они образованы гладкомышечной тканью. Достаточно редко встречаются фибросаркомы и злокачественная фиброзная гистиоцитома. Метастатические саркомы чаще связа­ны с саркомой матки, желудка или кишечника.

Ангиосаркома является редким заболеванием, встречающимся преимущественно у взрослых, свя­занным с интоксикацией промышленными продуктами (мышьяк, тория хлорид, винилхлорид). Дока­зана прямая связь заболевания с применением тория диоксида, который широко применялся в 1930 — 1950 гг. в качестве контрастного вещества. Ангиосаркома, как правило, растет мультицентрично в обеих долях печени. По консистенции напомина­ет губку. Микроскопически характеризуется наличием плеоморфных эндотелиальных клеток в стадии митоза. Часто встречаются очаги кровоизлияния и некроза. Опухоль часто метастазирует в легкие, кости, лимфа­тические узлы, селезенку и надпочечники. Средняя продолжительность жизни при ангиосаркоме состав­ляет 6 месяцев. Оперативное вмешательство и химио­терапия мало влияют на прогноз заболевания.

Менее злокачественным течением обладает эпителиоидная гемангиоэндотелиома. Макроскопически она представлена мультицентрическими круглыми узлами белого цвета с ободком красноватого цвета вокруг. Узлы имеют размеры до 5 и более, рассеиваются в обеих долях печени. Микроскопически они представлены фиброзным центром, бедным клеточными элемента­ми, и богатой клетками периферией, состоящей из дендритных и эпителиальных клеток (последние рас­пределяются по ходу сосудистых структур печени). Дан­ный вариант саркомы необходимо дифференцировать с холангиоцеллюлярным раком печени, склерозирующим гепатоцеллюлярным раком, склерозирующей ангиосаркомой и метастазами аденокарциномы. Единственным вариантом оперативного лечения при данной форме саркомы, при условии отсутствия отдаленных метастазов, является трансплантация пе­чени.

Эмбриональная рабдомиосаркома и эмбри­ональная саркома встречаются преимущественно в детском возрасте и очень редко — у взрослых. Только радикальная резекция опухоли позволяет продлить жизнь этим больным.

Неопластические кисты печени (цистаденома пече­ни) являются достаточно редким заболеванием и встре­чаются преимущественно у женщин (80%). Характерным является наличие папиллярных разрастаний в полости кисты, микроскопически стенки выложены слизеобразующим цилиндрическим эпителием. Стенки кисты имеют раз­личную толщину, нередко в ее полости выявляются тканевые массы и перегородки. Дифференциальный диагноз необходимо проводить с простыми кистами печени, цистаденомой печени, кистозными метастати­ческими опухолями печени, а также с эхинококкозом.

В большинстве случаев окончательный диагноз можно поставить лишь только после удаления опухоли или при цитологическом исследовании содержи­мого кисты. Цистаденомы печени имеют тенденцию к злокачественной трансформации, что обуславливает необходимость их полного оперативного иссечения. Если при срочном гистологическом исследовании ди­агностируется цистаденокарцинома, необходимо вы­полнение анатомической резекции печени, 5-летняя продолжительность жизни при этом составляет толь­ко 25%.

Таким образом, наиболее часто встречающейся первичной опухолью печени является гепатоцеллюлярный рак, значительно реже встречаются холангиоцеллюлярный рак печени (8,6%), первичные карциноиды (10%) и цистаденокарциномы (5,7%). Саркомы печени и опу­холи мезенхимального происхождения неуточненного морфогенеза, а также плоскоклеточный рак (1,4%) у взрос­лого населения развиваются крайне редко. Единствен­ным методом, позволяющим продлить жизнь боль­ным с первичными злокачественными опухолями пе­чени, является хирургический.

Остальные вышеперечисленные виды первичных злокачественных опухолей печени относятся к редким заболеваниям. В печени также могут встречаться опухоли, имеющие строение карциноидов, опухо­лей надпочечников, хорионэпителиомы.

В слизистой оболочке желудка видны дефекты различного размера, дно которых окрашены соляно-кислым гематином в черно-бурой цвет.

Макропрепарат ХРОНИЧЕСКИЙ ГАСТРИТ.

Обнаруживается сглаживание складок слизистой оболочки желудка, стенка гиперемирована, истончена, уплощена. Отмечаются множественные точечные эрозии.

Микропрепарат No 422 Helicobacter pylori в пристеночной слизи в желудочных ямках (гастробиоптат, окраска по Гимзе).

Видны спиралевидные бактерии, расположенные вблизи поверхностного эпителия надслизистом баръере. Поверхностные клетки повреждены, инфильтрация слизистой оболочки желудка полиморфно-ядерными лейкоцитами.

Микропрепарат N 423 ХРОНИЧЕСКИЙ АКТИВНЫЙ ГАСТРИТ АНТРУМА С АТРОФИЕЙ ЖЕЛЕЗ И ПОЛНОЙ КИШЕЧНОЙ МЕТАПЛАЗИЕЙ (гастробиоптат, окраска альциановым-синим и гематоксилином).

В собственной пластинке слизистой оболочки между железами выявляется большое количество лимфоцитов с формированием лимфоидных фолликулов. Наблюдается разрушение желез и уменьшение их количества, атрофия слизистой оболочки.

Макропрепарат ХРОНИЧЕСКАЯ ЯЗВА ЖЕЛУДКА (калезная).

На малой кривизне желудка виден глубокий дефект стенки желудка, проникающий до серозной оболочки, овальной формы, с приподнятыми краями. Край, обращенный к привратнику – пологий, имеет вид террасы, образованный слизистой, подслизистой и мышечной оболочками. Край, обращенный к пищеводу – подрыт. В дне язвы некротизированный детрит буро-коричневого цвета. Складки слизистой оболочки желудка сглажены, лучами сходятся к язвенному дефекту (конвергенция складок).

(Э) Микропрепарат N 106 ХРОНИЧЕСКАЯ ЯЗВА ЖЕЛУД-КА (с обострением) (окраска гематоксилином и эозином.

Дефект стенки желудка, который захватывает слизистую, подслизистую и мышечную оболочки. Около дефекта один край слизистой оболочки подрыт, другой – пологий. На дне дефекта раны 4 слоя – от просвета к серозной оболочке: фибринозно-гнойный экссудат (фибрин, нейтрофилы, примесь некротизированной ткани), фибринойдный некроз, грануляционная ткань, рубцовая ткань. Мышечная оболочка на дне не определяется, виден её обрыв на границе язвенного дефекта. В слизистой оболочке около язвы – картина хронического атрофического гастрита.

Просмотреть набор макропрепаратов, иллюстрирующих осложнения хронической язвы: ПРОБОДНАЯ ЯЗВА ЖЕЛУДКА, ПЕНЕТРИРУЮЩАЯ ЯЗВА ЖЕЛУДКА, АРРОЗИЯ СОСУДА В ДНЕ ЯЗВЫ, ЯЗВА-РАК ЖЕЛУДКА, РУБЦОВАЯ ДЕФОРМАЦИЯ ЖЕЛУДКА

Блюдцеобразный рак желудка –на малой кривизне желудка располагается выступающая над поверхностью слизистой оболочки образование на широком основании с приподнятыми плотными валикообразными краями и западающим дном. Дно покрыто серо-коричневыми распадающимися массами.

Макропрепараты разных форм РАКА ЖЕЛУДКА.

Диффузный рак желудка –стенка желудка (особенно слизистая и подслизистая оболочки) диффузно утолщены во всех отделах. На разрезе видно, что сквозь неё прорастает серо-розовая плотная ткань. Слизистая оболочка неровная, её складки различной толщины, серозная оболочка утолщена, плотная, бугристая. Просвет желудка сужен.

Микропрепарат N 424 ВЫСОКОДИФФЕРЕНЦИРОВАН-НАЯ АДЕНОКАРЦИНОМА ЖЕЛУДКА (кишечный тип) (окраска гематоксилином и эозином).

В стенке разрастания атипичных железистых структур различной величины и формы, построенных из атипичных полиморфных клеток. Ядра крупные, гиперхромные.

Микропрепарат N 225 НЕДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ РАК - перстневидноклеточный (окраска гематоксилином и эозином и альциановым синим).

В цитоплазме опухолевых клеток муцин (слизь), окрашенная в голубой цвет. Опухолевые клетки по форме перстневидные, ядро оттеснено к периферии, цитоплазма заполнена слизью.

БОЛЕЗНИ КИШЕЧНИКА

Макропрепарат ФЛЕГМОНОЗНЫЙ АППЕНДИЦИТ.

Червеобразный отросток увеличен, утолщен. Серозная оболочка гиперемирована, тусклая, с наложениями фибрина. При разрезе отростка, из его просвета выделяется зеленовато-серое густое содержимое.

(Э) Микропрепарат N 107 ФЛЕГМОНОЗНЫЙ АППЕНДИЦИТ (окраска гематоксилином и эозином). Слизистая оболочка аппендикса очагово разрушена, в просвете аппендикса массы гноя, слои стенки диффузно инфильтрированы лейкоцитами.

Макропрепарат ХРОНИЧЕСКИЙ АППЕНДИЦИТ.

Просвет наполнен слизью. Облитерация полости. Слизь превращается в глобулы. Атрофия мышечного слоя и склероз.

Микропрепарат N 133 ХРОНИЧЕСКИЙ АППЕНДИЦИТ (окраска гематоксилином и эозином).

Формируется фиброзная облитерация. Собственная пластинка слизистой оболочки подвергается липоматозу, атрофии мышечного слоя, склерозу. Наблюдается воспалительная инфильтрация, характерная для хронического воспаления.

Макропрепарат АБСЦЕССЫ ПЕЧЕНИ (пилефлебитические), как осложнение аппендицита

В области ворот печени – полости с толстыми серовато-белыми стенками, заполненные зеленовато-серым густым содержимым. На разрезе ткань печени желтоватая.

Просмотреть набор макропрепаратов опухолей кишечника.

Циркулярный стенозирующий рак сигмовидной кишки –в сигмовидной кишке – кольцевидное образование с приподнятыми краями и изъязвленным дном. На разрезе серовато-белая ткань с кровоизлияниями, прорастающая в слои стенки кишки.

БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ

Микропрепарат N 4 МАССИВНЫЙ НЕКРОЗ ПЕЧЕНИ - подострая форма (окраска гематоксилином и эозином). В центральных отделах долек некротический детрит в периферических отделах в цитоплазме гепатоцитов крупные вакуоли.

Микропрепарат N 5 ХРОНИЧЕСКИЙ ГЕПАТИТ СЛАБОЙ АКТИВНОСТИ, СТАДИЯ I (окраска гематоксилином и эозином). Отметить признаки активности гепатита: интралобулярные лобулярные лимфоидные инфильтраты, "растекание" лимфоцитов по синусоидам, дистрофические изменения гепатоцитов, лимфогистиоцитарную инфильтрацию портальных трактов. Отметьте признаки хронизации воспаления (стадия гепатита): фиброз портальных портальных трактов, фиброзные септы, врастающие в дольки. Обратите внимание на холестазы: расширение желчных капилляров, имбибиция гепатоцитов желчными пигментами.

Дольковое строение печени нарушено. В портальных трактах – склероз, выраженный лимфоидный инфильтрат с формированием лимфоидных фолликулов. Местами инфильтрат проникает в дольки через пограничную пластинку и окружает группы гепатоцитов. Видны пролиферация в портальных трактах желчных протоков и перипортальный склероз. Гепатоциты по ходу инфильтрации в состоянии некроза, в других участках признаки гидропической и жировой дистрофии.

Электронограмма ГИДРОПИЧЕСКАЯ ДИСТРОФИЯ ГЕПАТОЦИТА ПРИ ВИРУСНОМ ГЕПАТИТЕ(атлас, рис. 14.5). Обратить внимание на расширение эндоплазматической сети гепатоцита и резкое набухание митохондрий.

При электронно-микроскопическом исследовании цистерны ЭПС резко расширены, митохондрии набухшие.

Макропрепараты ЦИРРОЗЫ ПЕЧЕНИ. Отметить размеры, цвет, консистенцию, вид печени с поверхности и на разрезе. Оценить размеры узлов-регенератов и определить по этому признаку макроскопическую форму цирроза.

Алкогольный мелкоузловой портальный цирроз печени – печень деформирована, желтого цвета, поверхность мелкобугристая.

(Э) Микропрепарат N 48 ХРОНИЧЕСКИЙ ГЕПАТИТ УМЕРЕННОЙ АКТИВНОСТИ С ПЕРЕХОДОМ В ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ (окраска гематоксилином и эозином и пикрофуксином). Наличие умеренно-выраженных признаков активности воспаления (лимфоидная инфильтрация стромы, распространяется на паренхиму, жировая дистрофия гепатоцитов), доминирование фиброза ( порто-портальные, порто-центральные септы с формированием ложных долек) и регенерация гепатоцитов (утрата балочного строения, наличие клеток с крупными ядрами.

Макропрепараты: ПЕРВИЧНЫЙ РАК ПЕЧЕНИ, МЕТАСТАЗЫ В ПЕЧЕНЬ ОПУХОЛЕЙ ДРУГОЙ ПЕРВИЧНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ.

МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ЭКВИВАЛЕНТЫ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТОВ

Микропрепарат N 112 ИНТРАКАПИЛЛЯРНЫЙ ПРОЛИФЕРАТИВНЫЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ (окраска гематоксилином и эозином).

Отмечается увеличенный многоклеточный клубочек. Гиперклеточность связана с пролиферацией и набуханием эндотелиальных и мезангиальных клеток. Отмечается сужение просвета капиллярных петель, выполняющих полость капсулы, а также их массивная нейтрофильная инфильтрация.

Микропрепарат ФИКСАЦИЯ ДЕПОЗИТОВ ИМУНННЫХ КОМПЛЕКСОВ В ПОЧЕЧНОМ КЛУБОЧКЕ ПРИ ОСТРОМ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТЕ(атлас, рис.15.2).

По ходу базальной мембраны видно гранулярное свечение (светятся отложения в виде глыбок)

Макропрепарат ПОДОСТРЫЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ("большая пестрая почка").

Почка увеличена в размерах, дряблая, бледная с петехиальными кровоизлияниями на поверхности.

Микропрепарат N 113 ПОДОСТРЫЙ ПРЕИМУЩЕСТВЕННО ЭКСТРАКАПИЛЛЯРНЫЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ (окраска гематоксилином и эозином).

Видны полулуния, образованные за счет пролиферации эпителия наружного листка капсулы Шумлянского-Боумена и миграции моноцитов и макрофагов в пространство между капсулой и капиллярным клубочком. Между слоями клеток в полулуниях – скопление фибрина. Клубочки сдавлены – в них отмечается фокальный некроз, диффузная и очаговая пролиферация эндотелия, пролиферация мезангия. Часть канальцев атрофичная, в эпителии некоторых извитых канальцев – гидропическая или гиалиново-капельная дистрофия. В строме почки – склероз, лимфомакрофагальная инфильтрация.

МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ ХРОНИЧЕСКОГО ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТА

Электронограмма МЕМБРАНОЗНАЯ НЕФРОПАТИЯ (атлас, рис.15.6).

При электронно-микроскопическом исследовании видны субэпителиальные депозиты в гломерулярной базальной мембране, накопление вещества базальной мембраны между ножками подоцитов, утрата подоцитами отростков и их распластывание на утолщенной и деформированной базальной мембране.

Электронограмма МЕМБРАНОПРОЛИФЕРАТИВНЫЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ (атлас, рис.15.9).

При электронно-микроскопическом исследовании отмечаются субэпителиальные электронно-плотные депозиты.

Электронограмма МЕЗАНГИОПРОЛИФЕРАТИВНЫЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ (атлас, рис.15.10).

При электронно-микроскопическом исследовании виднеются депозиты в мезангии.

Макропрепарат ВТОРИЧНО СМОРЩЕННАЯ ПОЧКА (ХРОНИЧЕСКИЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ С ИСХОДОМ В НЕФРОСКЛЕРОЗ).

Почки симметрично сморщены и имеют мелкозернистую поверхность.

(Э) Микропрепарат N 114 ФИБРОПЛАСТИЧЕСКИЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ (терминальный) (окраска гематоксилином и эозином).

Склероз и гиалиноз большинства клубочков, в сохранившихся гипертрофированных клубочках пролиферация мезангиальных клеток, склеро сосудистых петель. Отмечаеься склероз и гиалиноз артериол. Гиалиновые целиндры в просвете канальцев.

ВТОРИЧНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЧЕК

Макропрепарат АМИЛОИДНЫЙ НЕФРОЗ("большая белая", "большая сальная почка").
Отметить увеличение размеров почки, плотную консистенцию, сальный вид поверхности.

Почки увеличены в размерах, плотной консистенции, гладкой поверхностью. На разрезе с сальным блеском. Граница между корковым и мозговым веществом стерта

(Э) Микропрепарат N 16 АМИЛОИДНЫЙ НЕФРОЗ (окраска конго-рот). Обозначить отложения амилоида в капиллярных петлях клубочка, по ходу собственной мембраны канальцев, в стенках сосудов, а также в строме почки по ходу ретикулярных волокон.
Отметить цвет амилоида.

Под базальной мембраной канальцев, в клубочках, по ходу ретикулярных волокон стромы в интиме сосудов – окрашенные в красный цвет отложения амилоида.

ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ (ОПН)

(Э) Микропрепарат N 6 НЕКРОТИЧЕСКИЙ НЕФРОЗ (окраска гематоксилином и эозином). Клубочки и эпителий прямых канальцев сохранены. В их клетках содержится ядра. Эпителий извитых канальцев не содержит ядер (кариолизис).

ОРГАНОПАТОЛОГИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Просмотреть набор макропрепаратов, отражающих морфологические проявления уремии: ФИБРИНОЗНЫЙ ПЕРИКАРДИТ ("волосатое сердце"), КРУПОЗНЫЙ ТРАХЕИТ, ДИФТЕРИТИЧЕСКИЙ КОЛИТ.

ДИСГОРМОНАЛЬНЫЕ БОЛЕЗНИ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

Макропрепарат ПОЛИП МАТКИ. Отметить локализацию полипа, его форму, размеры, характер поверхности, связь с подлежащей тканью.

Вырост эндометрия серо-красного цвета, с неровной поверхностью.

(Э) Микропрепарат N 142 ЖЕЛЕЗИСТАЯ ГИПЕРПЛАЗИЯ ЭНДОМЕТРИЯ (окраска гематоксилином и эозином).

Железы эндометрия построены из эпителия пролиферирующего типа, имеют разную величину и форму, имеют извитой ход и кистозное расширение, очень тесно расположены, отмечается ветвление и почкование желез.

Микропрепарат N 57 ПСЕВДОЭРОЗИЯ ШЕЙКИ МАТКИ (окраска гематоксилином и эозином).

В зоне эрозии шейки матки два вида эпителия: эпителий многослойный плоский неороговевающий и призматический. Отмечается эктопия цилиндрического эпителия в экзоцервикс.

ПАТОЛОГИЯ БЕРЕМЕННОСТИ

Макропрепарат ПОСЛЕРОДОВЫЙ ЭНДОМЕТРИТ.

Оболочка влагалища и шейки матки гиперемирована, отечна, иногда с кровоизлияниями. В просвете влагалища особенно в шейке матки, находится экссудат, выделяющийся из матки. Канал шейки матки приоткрыт.

Макропрепарат ПЕЧЕНЬ ПРИ ЭКЛАМПСИИ.

В печени появляются одиночные или сливные бело-желтые очаги некроза и множественные кровоизлияния разных размеров – ландкартообразная печень.