Онкомаркеры в норме но опухоль крукенберга ставят

Гелена Петровна, можно ли с помощью онкомаркеров диагностировать рак на ранней стадии?

Действительно, у многих пациентов существует устойчивая вера в то, что опухолевые клетки выделяют определенные вещества, которые циркулируют в крови с момента зарождения новообразования, и достаточно периодически сдавать анализ крови на онкомаркеры, чтобы удостовериться, что рака нет.

Есть множество материалов в интернете на эту тему, которые содержат, к сожалению, абсолютно ложные утверждения о том, что проверяя кровь на онкомаркеры, возможно обнаружить заболевание на ранней стадии.

На самом деле использование онкомаркеров для достоверного выявления рака не показало своей эффективности ни в одном исследовании, соответственно, они не могут быть рекомендованы для первичной диагностики онкологических заболеваний.

Далеко не всегда значения онкомаркеров коррелируют с заболеванием. Для примера приведу случай из своей практики: недавно у меня проходила лечение пациентка – молодая женщина, у которой был диагностирован метастатический рак молочной железы, при этом значения онкомаркера CA 15.3 оставались в пределах нормы.

Какие причины кроме онкологических заболеваний, могут вызвать повышение онкомаркеров?

В диагностике есть два критерия, которыми мы оцениваем любое исследование – это чувствительность и специфичность. Маркеры могут быть высокочувствительными, но низкоспецифичными. Это говорит о том, что их повышение может зависеть от целого ряда причин, совершенно не связанных с онкологическими заболеваниями. Например, маркер рака яичников CA 125 может быть повышен не только при опухолях или воспалительных заболеваниях яичников, а, например, при нарушении функции печени, воспалительных заболеваниях шейки матки и самой матки. Часто при нарушениях функции печени повышается раковоэмбриональный антиген (РЭА). Таким образом, значения онкомаркеров зависят от целого ряда процессов, в том числе и воспалительных, которые могут происходить в организме.

При этом бывает так, что незначительное повышение онкомаркера служит началом для старта целого ряда диагностических процедур вплоть до такого небезвредного исследования, как позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ/КТ), и как выясняется впоследствии, эти процедуры были совсем не нужны этому пациенту.

Для чего применяются онкомаркеры?

Есть ли исследования, которые действительно помогают выявить рак на ранней стадии?

Существуют исследования для выявления некоторых видов рака, которые показали свою надежность и действенность в больших эпидемиологических исследованиях и рекомендуются для применения в скрининговом режиме.

Так, например, Специальная комиссия США по профилактике заболеваний (United States Preventive Service Task Force — USPSTF) по результатам недавних клинических исследований рекомендует проведение низкодозовой компьютерной томографии для скрининга рака легкого. Низкодозовая КТ рекомендуется людям в возрастной группе от 55 до 80 лет и которые при этом имеют 30-летнюю историю курения или бросили курить не более, чем 15 назад. На сегодняшний день это самый точный метод для раннего выявления рака легкого, эффективность которого подтверждена с точки зрения доказательной медицины.

Ни рентгеновское исследование, ни тем более флюорография органов грудной клетки, которые применялись ранее, не могут заменить низкодозовую КТ, так как их разрешающая способность позволяет выявить только крупноочаговые образования, которые свидетельствуют о поздних стадиях онкологического процесса.

При этом взгляды на некоторые виды скрининга, которые массово применялись в течение нескольких десятилетий, сегодня пересматриваются. Например, раньше мужчинам врачи рекомендовали сдавать анализ крови на ПСА для скрининга рака простаты. Но последние исследования показали, что уровень ПСА не всегда служит надежным основанием для начала диагностических мероприятий. Поэтому сейчас мы рекомендуем сдавать ПСА только после консультации с урологом.

Для скрининга рака молочной железы рекомендации остаются прежними – для женщин, не входящих в группу риска по раку молочной железы, обязательная маммография после 50 лет раз в два года. При повышенной плотности тканей молочной железы (встречается примерно у 40% женщин) необходимо дополнительно к маммографии проводить УЗИ молочных желез.

Еще одно очень распространенное онкологическое заболевание, которое может быть выявлено с помощью скрининга – рак кишечника.

Для выявления рака кишечника рекомендуется колоноскопия, которую достаточно проводить раз в пять лет, начиная с 50 лет, в том случае если нет жалоб и отягощенной наследственности по данному заболеванию. По желанию пациента обследование может быть проведено под анестезией и не доставить никаких неприятных ощущений, при этом оно является самым точным и эффективном методом диагностики колоректального рака.

На что стоит обратить внимание молодым людям?

Скрининг, который начинается в более раннем возрасте – это скрининг на рак шейки матки. Мазок на онкоцитологию (ПАП-тест), по американским рекомендациям, необходимо сдавать с 21 года. Кроме того, необходимо сдавать тест на вирус папилломы человека (ВПЧ), так как длительное носительство определенных онкогенных типов ВПЧ ассоциируется с высоким риском развития рака шейки матки. Надежным методом защиты от рака шейки матки является вакцинация девочек и молодых женщин против ВПЧ.

К самоосмотрам у специалистов отношение скептическое. Например, самоосмотр молочных желез, который так пропагандировали раньше, не доказал своей эффективности. Теперь это считается вредным, потому что усыпляет бдительность и не позволяет вовремя провести диагностику. Так же и осмотром кожи. Лучше, если его проведет дерматолог.

Могут ли онкологические заболевания передаваться по наследству?

К счастью, большинство онкозаболеваний не передаются по наследству. Из всех видов рака только около 15% являются наследственными. Яркий пример наследственного рака – это носительство мутаций в антионкогенах BRCA 1 и BRCA 2, которое связано с повышенным риском рака молочной железы и в меньшей степени с раком яичников. Всем хорошо известна история Анжелины Джоли, мама и бабушка которой умерли от рака молочной железы. Таким женщинам необходимо регулярно наблюдаться и проходить обследования молочной железы и яичников, чтобы предотвратить развитие наследственного рака.

Остальные 85% опухолей - это опухоли, которые возникают спонтанно, не зависят от какой-либо наследственной предрасположенности.

Каковы основные факторы риска развития онкологических заболеваний?

К основным факторам риска можно отнести работу на вредных производствах, курение, частое (более трех раз в неделю) и длительное употребление алкоголя, ежедневное употребление красного мяса, постоянное употребление пищи, которая прошла термическую обработку, была заморожена и продается в готовом к употреблению виде. Такая пища бедна волокнами, витаминами и другими необходимыми человеку веществами, что может вести к повышенному риску возникновения, например, рака молочной железы. Курение - это один из наиболее распространенных и грозных факторов риска – оно приводит не только к раку легких, но и раку пищевода, желудка, мочевого пузыря, опухолей головы и шеи: раку гортани, раку слизистой щеки, раку языка и т.д.

Для рака кожи и меланомы, как мы уже упоминали, фактором риска является пребывание на солнце до солнечных ожогов.

Длительное употребление гормональных препаратов, например, заместительной гормональной терапии, более 5 лет и не под наблюдением врачей, может вести к повышению риска заболевания раком молочной железы и раком матки у женщин, поэтому прием таких препаратов должен проводиться под строгим контролем маммолога и гинеколога.

Как мы уже упоминали выше, фактором риска могут являться и вирусы, в том числе онкогенные типы вируса ВПЧ, которые приводят к раку половых органов и раку полости рта. Некоторые неканцерогенные вирусы могут также являться факторами риска. Например, вирусы гепатита B и C: они не вызывают напрямую рак печени, но приводят к хроническому воспалительному заболеванию печени – гепатиту, и через 15 лет у пациента с хроническим гепатитом B и C может развиться гепатоцеллюлярный рак.

Когда стоит проконсультироваться с врачом?

Если есть факторы риска, или человек чувствует беспокойство, лучше проконсультироваться с врачом-онкологом. Чего точно не стоит делать – назначать обследования самому себе. Вы можете получить массу ложноположительных и ложноотрицательных результатов, которые усложнят Вашу жизнь и могут привести к стрессу, ненужным диагностическим процедурам и вмешательствам. Конечно, если вдруг появились тревожные симптомы, то проконсультироваться с онкологом нужно обязательно, независимо от рисков.

На консультации мы задаем очень много вопросов, нас интересует все: образ жизни, стаж курения, употребление алкоголя, частота стрессов, характер питания, аппетит, индекс массы тела, наследственность, условия работы, как пациент спит ночью и др. Если это женщина, важен гормональный статус, репродуктивный анамнез: во сколько лет появился первый ребенок, сколько было родов, кормила ли женщина грудью и т.д. Пациенту может показаться, что эти вопросы не имеют отношения к его проблеме, но для нас они важны, они позволяют составить индивидуальный портрет человека, оценить риски развития у него тех или иных онкологических заболеваний и назначить именно тот комплекс обследований, который ему необходим.

Метастаз Крукенберга – это метастатическое поражение яичника, источником которого является первичный раковый очаг в других органах (чаще – пищеварительной системы). Новообразование отличается быстрым прогрессированием, может сопровождаться увеличением живота и эпигастральным дискомфортом, тазовыми болями, нарушениями менструальной функции. Методы диагностики включают гинекологический осмотр и сбор анамнеза, ультрасонографию, гистологическую верификацию с иммуногистохимическим определением генотипа. Лечение комбинированное – хирургическая циторедуктивная операция с химиотерапией.

• Причины возникновения метастаза Крукенберга
• Патогенез
• Симптомы метастаза Крукенберга
• Осложнения
• Диагностика
• Лечение метастаза Крукенберга
  • Консервативная терапия
  • Хирургическое лечение
• Прогноз и профилактика
• Цены на лечение

Общие сведения

Метастаз Крукенберга – вторичная карцинома яичника, отличающаяся наличием перстневидных клеток, секретирующих муцин, и ростом в толще яичника. Опухоль названа по имени немецкого врача Фридриха Эрнста Крукенберга, установившего её гистологическое строение в 1896 году. Одни авторы подразумевают под раком Крукенберга метастазы карциномы любого органа, другие – исключительно пищеварительного тракта. Крукенберговский рак наблюдаются преимущественно в перименопаузе, составляют до 2% всех случаев рака яичников и до 30% всех овариальных метастатических образований.

Причины возникновения метастаза Крукенберга

• Желудка. До 70% всех крукенберговских карцином приходится на гастральный рак, причём более чем у 50% больных поражаются оба яичника. Частота встречаемости овариальных метастазов при раке желудка около 15%. К их возникновению обычно причастны первичные очаги, локализованные вблизи привратника.
• Кишечника. Колоректальный рак сопровождается метастатическим поражением яичника в 2-12% случаев. Овариальные метастазы возникают из первичного узла на ободочной (большей частью сигмовидной) кишке в 4,5 чаще, чем прямой. Вторичная неоплазия яичников, происходящая из кишечника, нередко двусторонняя.
• Молочной железы. Маммарная карцинома приводит к метастатическому раку яичника в 4-10% случаев. 80% из них исходят из дольковой аденокарциномы молочной железы и нередко представляют собой метастазы Крукенберга. У половины больных поражение яичников сочетается с метастазами в другие отдалённые органы.

Реже рак Крукенберга возникает вследствие распространения карцином тела матки, жёлчного и мочевого пузыря, поджелудочной железы. Метастазирование не зависит от объёма материнской опухоли. Иногда первичный очаг не определяется, он может быть заподозрен только ввиду наличия метастаза Крукенберга.

Патогенез

Микроскопически крукенгберговские карциномы состоят из клеток стромы яичника и перстневидных, наполненных слизью. Ввиду структурного сходства их сложно отличить от первичных раковых неоплазий гонад. Ранее считалось, что метастазы Крукенберга распространяются лимфогенным, гематогенным, имплантационным путём (особенно из толстой кишки).

Согласно современной концепции, для метастазов этого типа характерно перемещение именно с лимфой. Об этом косвенно свидетельствует их расположение не на самой поверхности гонад, а также возникновение вторичных овариальных очагов колоректального рака только при условии наличия метастатически изменённых лимфатических узлов.

Теория параллельного развития объясняет агрессивный характер метастатических карцином, резистентность к терапии, возникновение отсроченных (метахронных) метастазов. В отличие от синхронных, обнаруженных одновременно с первичным раком, отсроченные метастазы могут появляться много позже (через 5 лет и более), слабо реагируют на химиотерапию, значительно ухудшают прогноз заболевания.

Симптомы метастаза Крукенберга

Метастазы Крукенберга отличаются бессимптомным или малосимптомным течением. На ранних стадиях может отмечаться увеличение живота за счёт перитонеального выпота, возникающего у 60-70% пациенток, и общие признаки – слабость, субфебрильная температура, снижение аппетита. С ростом карциномы наблюдаются тазовые боли, признаки эпигастрального дискомфорта (метеоризм, отрыжка и изжога, тошнота).

При сдавлении неоплазией мочевыводящих путей затрудняется мочеиспускание. Поражение стромы яичника сопровождается менструальными нарушениями (ацикличностью, альгоменореей), гирсутизмом, маскулинизацией. Могут наблюдаться боль, дискомфорт при половых контактах. Признак распространения процесса на маточные трубы, матку – кровянистые выделения из влагалища.

Иногда отмечаются признаки паранеопластического синдрома (они могут сопровождать опухоль или предшествовать её развитию) – отёки вследствие венозного тромбоза, боли и слабость в ногах, нарушение координации движений. Все перечисленные проявления не являются патогномоничными, они нередко остаются незамеченными на фоне симптоматики развития основной опухоли или последствий её лечения.

Осложнения

Результатом местного распространения метастаза Крукенберга может стать сдавление кишечника с частичной или полной непроходимостью, что нередко приводит к смерти. Капсула овариальной неоплазии легко повреждается с излитием слизи, что влечёт перитонит, сепсис, шок. Метастатический узел распространяет раковые клетки в другие органы – печень, лёгкие, головной мозг. Нарушение функций жизненно важных органов существенно снижает качество жизни.

К тяжёлым последствиям приводит паранеопластический синдром. На фоне тромбофилии развиваются тромбофлебиты, артериальная эмболия. Растёт угроза инфаркта миокарда, лёгких, ишемического инсульта. Результатами паранеопластической нейропатии, дегенерации мозжечка становится нарушение двигательной активности, расстройства зрения и речи, деменция. Эти поражения приводят к тяжёлой инвалидности и нередко сохраняются после устранения опухоли.

Диагностика

На дооперационном этапе диагностика метастаза Крукенберга затруднительна: биопсия образования не проводится, поскольку повреждение опухолевой капсулы влечёт быстрое распространение рака по брюшине. Верифицировать диагноз возможно только на операционном столе. Основные методы дооперационной диагностики крукенберговского метастаза:

• Клинический осмотр. В ходе гинекологического осмотра (ректовагиналього бимануального исследования) можно определить объёмное образование яичника, а при пальпации живота на кушетке – асцит. Сведения о перенесённом экстраовариальном раке позволяют заподозрить метастаз Крукенберга.
• Ультрасонография. Применяют абдоминальное, трансвагинальное, трансректальное УЗИ малого таза с функцией цветной допплерометрии. Признаки овариального метастаза – чёткие контуры и неоднородная структура новообразования, плотная сосудистая сеть, наличие выпота в брюшной полости.
• Морфологическое исследование пунктата. Для цитологического анализа через прокол свода влагалища берут жидкость из дугласова пространства. Наличие раковых клеток в образце свидетельствует о злокачественной овариальной опухоли. По виду клеток можно предположить метастаз Крукенберга.
• Определение уровня опухолевых маркёров. Повышение уровня специфических онкомаркеров (CA125, CA19-9, HE4) в крови говорит о злокачественном новообразовании гонад. Метастатические опухоли увеличивают концентрацию этих белков интенсивнее, чем первичные. Наиболее точные результаты получают при исследовании уровня белка HE4.
• Эндоскопическое исследование.Лапароскопия является инвазивной процедурой и применяется, если адекватная визуализация посредством УЗИ невозможна (например, при ожирении у больной, наличии спаек) или требуется уточнить характер и распространение неоплазии. Это наиболее точный метод дооперационной диагностики.

Для верификации диагноза удалённый во время операции материал подвергают гистологическому и иммуногистохимическому исследованию (последнее позволяет отличить первичную неоплазию от метастатической). Исследования проходят под руководством онкогинеколога с привлечением онкомаммолога, хирурга-онколога. Обследовать необходимо всех женщин с гастральными, маммарными, колоректальными карциномами.

Дифференциальную диагностику проводят в первую очередь с первично-множественным раком (синхронные и метахронные первичные овариальные очаги чаще всего сочетаются с опухолями молочной железы, толстой кишки, поджелудочной железы). Как и первичный овариальный рак, метастаз Крукенберга следует дифференцировать с доброкачественными образованиями гонад и неоплазиями других органов малого таза, воспалениями (аднекситом, аппендицитом), забрюшинными кистами.

Лечение метастаза Крукенберга

Исход во многом определяется успешностью лечения первичного очага – методы зависят от его локализации и характера (гистологического типа, степени дифференцировки). Протоколы лечения метастаза Крукенберга чётко не разработаны. Основным методом лечения является хирургический. Синхронные метастазы удаляют одномоментно с первичным узлом. Химиотерапию назначают как дополнение к хирургическому вмешательству. Лучевая терапия не используется.

Фармакотерапия применяется самостоятельно лишь с целью паллиативной помощи, некоторого замедления роста неоплазии, если хирургическое вмешательство невыполнимо. Метастазы Крукенберга обладают повышенной резистентностью к лекарственным препаратам по сравнению с первичным очагом. Самостоятельное консервативное лечение почти не влияет на показатели выживаемости. В современной онкогинекологии для терапии метастатического рака гонад используют следующие методы:

• Неоадъювантную химиотерапию. Применение противораковых препаратов перед операцией показано при асците. Противоопухолевые средства вводят внутривенно. Обычно назначают полихимиотерапию препаратами платины и таксанами. Этот метод часто подвергается критике, поскольку ослабляет пациентку, приводит к неоперабельному состоянию.
• Адъювантную химиотерапию. Консервативное лечение назначается после хирургической операции – сочетание оперативного вмешательства и противоопухолевой терапии достоверно увеличивает продолжительность жизни. Используются те же препараты, что и при неоадъювантном лечении, их вводят внутривенно.
• Интраперитонеальную химиотерапию. Даёт наилучшие результаты в лечении крукенберговских метастазов и хорошо переносится пациентками. Препараты доставляются в брюшную полость сразу после удаления узла. Применение подогретых растворов (гипертермическая химиотерапия) повышает лечебный эффект. Назначают средства на основе платины – как в монорежиме, так и в сочетании с митомицином.

Оперативное вмешательство рекомендовано при любом местном распространении метастаза Крукенберга. Противопоказанием является только неудовлетворительное состояние больной и нерезектабельность первичного очага. Возможность проведения радикальной хирургической операции существенно повышает шанс благоприятного исхода. Оптимальным объёмом считается экстирпация матки с придатками, оменэктомия, тазовая перитонэктомия.

Если распространённость злокачественного процесса не позволяет выполнить радикальное вмешательство, осуществляют циторедуктивную операцию, направленную на удаление максимально возможного объёма опухолевой массы. Успех лечения имеет обратную зависимость от размера остаточной опухоли. После курсов медикаментозного противоопухолевого лечения возможны повторные циторедуктивные вмешательства.

Прогноз и профилактика

Общая выживаемость при метастазе Крукенберга не превышает 1,5 лет. Метастазы в дистантные органы являются неблагоприятным прогностическим фактором любого рака, однако исход может варьироваться в зависимости от локализации и резектабельности первичного очага, размера метастатического узла, наличия или отсутствия экстраовариальных метастазов. Более оптимистичен прогноз у пациенток с синхронным метастазированием рака молочной железы.

Профилактика метастазов Крукенберга заключается в раннем выявлении первичных карцином. После лечения пациентка нуждается в пожизненном диспансерном наблюдении – в течение первых трёх лет необходимо проводить обследование несколько раз в год, затем обычно достаточно одного раза. Это позволяет вовремя обнаружить рецидивы опухоли и метахронные метастазы Крукенберга.

• Что такое метастаз Крукенберга?
• Симптомы
• Способы диагностики
• Способы лечения
• Осложнения

Что такое метастаз Крукенберга?

Многие злокачественные процессы метастазируют в яичники, хотя точной статистики встречаемости метастазов нет — называются цифры от 4.2% до 63%, большинство склоняется к 20%. Каждый третий из яичниковых метастазов — Крукенберга.

Долго не могли определиться с механизмом формирования метастазов этой локализации, отдавая предпочтение механическому заносу злокачественных клеток, силой тяжести гонимых в малый таз. Сегодня считается, что раковые клетки чаще приносятся по лимфатическим сосудам, что подтверждается поражением других лимфоколлекторов брюшной полости и забрюшинного пространства. Теория распространения клеток с внутрибрюшинной жидкостью не поддерживается частым отсутствием вторичных образований в сальнике и на брюшине.

Главный критерий крукенберговского метастаза — наличие специфических клеток, похожих на перстень и выделяющих слизь, которые и дали название морфологической структуре рака — перстневидно-клеточный. Перстневидно-клеточная карцинома типична для слизистой оболочки органов желудочно-кишечного тракта и очень редко развивается в эпителии молочных желез и шейки матки.

При раке желудка частота метастазов Крукенберга достигает 15%, при карциноме толстой кишки — около 10%, при раке поджелудочной железы и желчевыводящих путей — очень редко, поскольку перстневидно-клеточный рак составляет едва ли 5% от всех злокачественных процессов этих органов.

Вторая отличительная особенность крукенберговского метастаза — поражение обеих яичников, но не в 100% случаев, причём в правом яичнике процесс начинается раньше, оттого и опухоль часто крупнее левой.

Симптомы

Размеры опухолевых узлов в яичниках различные, иногда довольно внушительные, а типичных проявлений у заболевания нет, как нет характерных симптомов у ранних карцином органов желудочно-кишечного тракта.

Отмечается быстрый рост опухоли Крукенберга, нередко при раке желудка в брюшной полости определяется асцит и другие метастазы, часто увеличены лимфатические узлы.

При большом размере опухолевых узлов сдавливаются органы малого таза, что проявляется нарушением мочеиспускания — частое и болезненное, изменением дефекации — чувство недостаточного опорожнения прямой кишки, болезненные позывы, запоры и изменение консистенции кала. Женщина может жаловаться на чувство распирания внизу живота, увеличение объема талии, изменение аппетита.

Способы диагностики

Метод первичной диагностики всех новообразований брюшной полости и малого таза, и метастазы Крукенберга не исключение — УЗИ. На основании сонографической — ультразвуковой картины предполагается и характер процесса: первичная опухоль яичников и метастаз отличаются внутренним строением. В метастазах плотная строма перемежается с кистозными полостями разного размера, при карциномах яичника кистозные полости находят нечасто. Метастазы некрукенберговского типа часто соединены с яичником сосудистой ножкой или располагаются на его поверхности.

Гинекологическое обследование помогает дифференциальному диагнозу рака и метастазов. Пункция Дугласова пространства даст клеточный материал для цитологического исследования и предварительной верификации процесса.

При раке яичников возможно повышение уровня онкомаркеров СА 125 или СА 19-19, но в первичной диагностике их значение сомнительно, во-первых, изменяются далеко не в 100% случаев, во-вторых, могут присутствовать при множестве других заболеваний и состояний. При онкологических заболеваниях анализы крови и мочи часто не отклоняются от нормы.

Если метастаз Крукенберга выявляют первым — до обнаружения рака, то проводится поиск первичного очага и начинают его с эндоскопического обследования верхних отделов желудочного тракта и колоноскопии. В процессе эзофагастродуоденоскопии (ЭГДС) выполняется биопсия патологических участков слизистой оболочки. При подтверждении злокачественной природы опухоли желудочно-кишечного тракта в дальнейшем не потребуется отдельная биопсия метастатического образования яичников.

КТ и МРТ помогают определиться с вовлечением соседних структур в злокачественный процесс, чаще всего эти методы визуализации используются для уточнения операбельности процесса и его динамики на фоне химиотерапии.

Способы лечения

Метастаз Крукенберга, обнаруженный вместе с первичной опухолью, означает 4 стадию рака, но не исключает радикального лечения при операбельной карциноме, когда одновременно удаляется поражённый раком орган и все обнаруженные метастазы. Причём изменённые опухолью яичники удаляются вместе с трубами и, желательно, одним блоком с маткой.

При неоперабельном раковом процессе проводится химиотерапия.

Если метастазы выявляют через некоторое время после удаления злокачественной опухоли, то на первом этапе проводят несколько курсов химиотерапии, и только при отсутствии других метастатических узлов обсуждается вопрос об удалении матки с яичниками.

Осложнения

При огромных размерах опухолевых узлов в яичниках, сочетающихся с другими метастатическими новообразованиями брюшной полости, особенно при карциноме толстой кишки, возможно развитие кишечной непроходимости.

Ранняя диагностика онкозаболеваний позволяет успешно проводить лучевую и химиотерапию злокачественных опухолей и прогнозировать их возможные рецидивы. Основным методом является комплексный анализ на онкомаркеры – исследование крови и других биологических жидкостей, выявляющий в них особые вещества, которых в организме здорового человека, как правило, нет. Полученные положительные результаты нуждаются в дополнительном подтверждении полным инструментальным и лабораторным обследованием.

Онкомаркеры– что это такое насколько им можно доверять?

В ответ на возникновение и развитие злокачественной опухоли организм начинает продуцировать различные белковые и ферментные соединения, гормоны, антитела. Само новообразование тоже выделяет в кровь продукты распада и жизнедеятельности. Именно эти вещества, которых в норме быть не должно, и называются онкомаркерами.

Что такое онкомаркеры? Это стало известно в прошлом веке. Первым выявленным соединением данного типа стал альфа-фетопротеин, обнаруженный советскими учеными. Являясь белком плаценты, определяемым в крови беременных, был обнаружен в раковой опухоли печени. К сегодняшнему дню открыто уже более 200 опухолевых маркеров, два десятка из которых используются в клинической практике.

• Диагностика злокачественных новообразований до появления первых клинических симптомов (то есть на 1 или 2 стадии ракового процесса).
• Контроль результатов химиотерапии, облучения или оперативного лечения – снижение уровня онкомаркеров свидетельствует об эффективности терапии. Однако возможен и обратный вариант, когда в результате распада опухоли количество маркеров растет.
• Прогнозирование постоперационных рецидивов болезни. Регулярные анализы позволяют отследить повторный рост раковых клеток еще за полгода до возникновения выраженных симптомов и предпринять соответствующий меры.

Насколько достоверен анализ крови на онкомаркеры и всегда ли положительный результат свидетельствует о запущенном процессе злокачественного перерождения клеток?

Стопроцентной уверенности в диагнозе данное исследование не дает, поэтому следующий этап диагностики – полное комплексное обследование. Только после него можно подтвердить или опровергнуть наличие опухоли.

Во-первых, исследование крови на онкомаркеры (на рак) выявляет антигены с разной степенью чувствительности. Это не всегда позволяет зафиксировать повышение их количества, и при отрицательном результате анализа болезнь продолжает развиваться. Во-вторых, любые патологические процессы в тканях и органах (воспаления, соматические заболевания и прочие) могут вызвать рост уровня онкомаркеров, но при этом самого рака нет. В-третьих, неправильная подготовка к сдаче анализа, прием медикаментов и некоторые вредные привычки тоже могут исказить результат.

С целью повышения достоверности для диагностики биологические жидкости исследуются на несколько опухолевых маркеров одновременно, а пациент информируется о правилах сдачи крови. Так что доверять результатам можно, но окончательный диагноз ставится только после полного обследования.

Виды онкомаркеров и методы их измерения

С помощью различных лабораторных методик в крови, моче и других жидкостях организма выявляются соединения, не присутствующие (или имеющиеся в очень малых количествах) у здоровых людей соединения. Они представляют собой белки, белково-углеводные комплексы (гликопротеины), ферменты, липиды, гормоны.

Определяется количество антигенов следующими способами:

• Иммунно-ферментный анализ, сокращенно ИФА. Основан на связывании антигенов антителами и изучении этих соединений.
• Радиоиммунный анализ или РИА. Поиск антигенов осуществляется за счет связывания их со специально помеченными аналогичными веществами. В качестве меток используются радионуклиды.

В список онкомаркеров, позволяющих предположить наличие раковой опухоли, входит около двух десятков веществ. Ниже перечислены основные, с указанием референсных (то есть находящихся в пределах нормы) значений. Одни из них являются специфичными – дают возможность точно определить локализацию очага заболевания, а другие всего лишь свидетельствуют о том, что болезнь есть.

АФП — первый обнаруженный из онкомаркеров крови, гликопротеин, служит для выявления образований в печени, яичниках, яичках. В норме присутствует в ЖКТ и плазме крови только на этапе внутриутробного развития, используется для скрининга развития плода. Норма и трактовка результатов онкомаркера АФП на альфа-фетопротеин зависит от возраста: у ребенка после рождения обнаруживается до 100 000 ЕД/мл, в первые сутки жизни снижается до 100. У взрослого показатель не должен быть выше 7 или 8 ЕД/мл.

Анализ на повышенный уровень онкомаркера ХГЧ (хорионический гонадотропин человека) делается при подозрении на опухоль яичек или яичников. Референсное значение для мужчины – до 2 ЕД/мл, для женщины фертильного возраста – до 1 ЕД/мл, после менопаузы – менее 7. Нормой повышение становится во время беременности, позволяя судить о ее наличии и развитии плода.

Положительный тест на онкомаркерб-2-мг (бета-2-микроглобулин) характерен обычно для рака кожи, прямой кишки, В-клеточной лимфомы, болезни Ходжкина и неходжкинских лимфом. Повышается уровень маркера и при поражении злокачественной опухолью молочных желез. Нормальные значения колеблются в пределах 0,8-2,2 мг/л.

SCC – онкомаркер плоскоклеточной карциномы, поражающей клетки плоского эпителия. В связи с эти опухоли локализуются там, где есть эта эпителиальная ткань: пищевод, ротовая полость, легкие, шейка матки, анус. Норма данного типа онкомаркеров в крови составляет максимум 1,5 нг/мл.

ПСА – гликопротеин, секретируемый предстательной железой, повышение концентрации которого выше предельно допустимых значений свидетельствует об аденоме или раковой опухоли простаты. В зависимости от возраста мужчины определяется норма содержания общего антигена от 2 до 4 нг/мл. Дополнительно определяется как соотносятся в процентах общий и СПСА (свободный антиген простаты). О наличии онкозаболевания свидетельствует уменьшение несвязанной формы антигена.

Сокращенно РЭА – неспецифичный гликопротеин, повышение которого информирует о том, что опухолью могут быть поражены желудок, кишечник, легкие, поджелудочная железа или любой другой орган. Наибольшее значение имеет в диагностике и мониторинге лечения колоректального рака. Предельно допустимая концентрация в крови – 5,5 нг/мл.

НСЕ (или NSE) синтезируется нейроэндокринными клетками, соответственно повышение ее количества чаще всего наблюдается при опухолевых заболеваниях нервной системы. Значения выше 16,3 нг/мл также свидетельствует о нейробластоме, раке легких, поджелудочной, щитовидной железы, ретинобластоме, феохромоцитоме и др.

Второе название — фрагмент цитокератина 19, норма для взрослого не должна превышать 3,3 нг/мл. Более высокие значения свидетельствуют о плоскоклеточном раке легких, бронхов, мочевого пузыря. В процессе лечения позволяет отслеживать динамику выздоровления, не информативен для диагностики рака у курильщиков или лиц с туберкулезом.

Специфичный протеин, позволяющий выявить меланому, а также опухоли головного мозга. Если анализ крови на онкомаркеры показал результат выше предельно допустимого 0,105 мкг/л, можно предполагать рак кожи или повреждение структур мозга. В случае меланомы используется и для контроля эффективности терапии, прогнозирования рецидивов.

Высокоспецифичный антиген, с помощью которого опухоль эндометрия или яичников обнаруживается на самых ранних стадиях развития. Кроме того, НЕ4 не продуцируется при доброкачественных новообразованиях, эндометриозе, что позволяет предположить именно онкозаболевание при положительном тесте. Максимальное значение для женщин младше 40 лет — 60,5 пмоль/л, с возрастом норма повышается.

Специфичный маркер желудка, может также свидетельствовать о росте злокачественного образования в кишечнике, молочных железах, легких, яичниках, поджелудочной. Нормой считается концентрация гликопротеина в крови не выше 6,9 ЕД/мл.

Этот онкомаркер специфичен в отношении поджелудочной железы. Позволяет диагностировать ранние стадии этой формы рака, контролировать результаты лечения, выявлять рецидивы. Максимальные значения в 25 ЕД/мл могут повышаться также при опухолях желудка, кишечника, простаты, печени, легких, яичников.

СА 242 считается онкомаркером ЖКТ, так как именно онкозаболевания пищеварительного тракта активизируют выработку этого гликопротеина. Опухоль локализуется в поджелудочной железе, желудке или кишечнике, если содержание СА 242 в крови больше 29 ед/мл.

Еще один специфичный антиген рака поджелудочной железы, а также желчного пузыря (норма до 30 ЕД/мл). При подозрении на это заболевание используется в комплексе с СА-50, так как у пятой части больных не определяется самостоятельно. В других комбинациях позволяет выявить опухоли толстого кишечника, печени, желудка, матки.

Специфичный антиген СА 15-3 – онкомаркер молочной железы (муциноподобный гликопротеин). Стопроцентной достоверности при диагностике рака молочных желез не гарантируется, однако для отслеживания эффективности терапии и рецидивов применяется успешно. Нормальный уровень не превышает 25 ЕД/мл, в противном случае можно предположить новообразования также в ЖКТ, матке, бронхах.

Данный гликопротеин считается маркером рака яичников, но ввиду низкой специфичности (обнаруживается при поражении многих других органов) для диагностики практически не применяется. Ценность имеет для контроля результатов лечения и прогнозирования рецидивов. Нормальным считается значение до 25 ЕД/мл.

Опухолевая пируваткиназа типа м2 неспецифична, поэтому повышение ее значений выше 15 ЕД/мл свидетельствует только о наличии злокачественной опухоли без уточнения локализации. Применяется в комплексных исследованиях для подтверждения рака почек, молочных желез, кишечника.

Сокращенно РАР — этот фермент вырабатывается клетками разных органов, но наибольшее его количество характерно для предстательной железы. Неинформативен для ранней диагностики карциномы простаты ввиду низкой чувствительности (позволяет найти опухоль только в 40% случаев). Успешно применяется для предупреждения рецидивов и мониторинга эффективности лечения.

ТПА (или TPS) вырабатывает клетками опухоли любой локализации, но наиболее органоспецифичен в отношении простаты, желудка, яичников и кишечника. Максимально допустимое значение при анализе крови — 75 ЕД/л. Комплексный анализ на онкомаркеры с ТПА позволяет обнаружить карциному молочной железы, легких, мочевого пузыря.

При исследовании крови выявление одного опухолевого маркера не позволяет более-менее достоверно определить тип новообразования. Поэтому используется сочетание нескольких антигенов. При этом главный или общий онкомаркер обладает наибольшей органоспецифичностью и чувствительностью. Дополнительные нужны только для подтверждения показателей и самостоятельной диагностической ценности при данном онкозаболевании не имеют.

Где именно находится опухоль и какие комбинации антигенов выявляются, расскажет таблица с расшифровкой онкомаркеров в зависимости от локализации:

Местоположение опухоли	Основные онкомаркеры	Дополнительные
Мозг, нервная система	НСЕ, белок S-100
Щитовидная железа	РЭА, тиреоглобулин, протеогликанMUC1, кальцитонин	НСЕ
Ухо, носоглотка, пищевод	РЭА, SCC
Легкие	НСЕ, РЭА, SCC, Cyfra СА21-1	β2МГ, АФП, СА72-4, СА15-3, ТПА
Молочная железа	СА15-3, ТПА, РЭА, СА 50	Tu М2-РК, НЕ4, бета-2 микроглобулин, СА19-9, СА125, ХГЧ, АФП
Желудок	РЭА, СА19–9, CA50, СА72–4	СА125
Кишечник	СА19-9, РЭА, СА72-4	Tu М2-РК, СА242
Поджелудочная железа	РЭА, СА50, СА19-9	ХГЧ, СА125, НСЕ
Печень	АФП, РЭА, СА125, СА50, СА19-9
Мочевой пузырь	РЭА, ТПА, Cyfra СА21-1	бета-2 микроглобулин
Предстательная железа	ПСА, РАР, СА50	СА15-3
Яичко	АФП, ХГЧ
Матка	SCC, ТПА, СА15-3, СА50, НЕ4	ХГЧ, СА125, СА19-9
Яичник	СА72-4, СА125, ХГЧ, АФП	СА15-3, СА19-9, РЭА, НЕ4
Кровь	НСЕ, бета-2 микроглобулин
Кожа	Белок S-100, бета-2-микроглобулин

Сколько по времени делается анализ на онкомаркеры

Ждать результатов лабораторного исследования обычно не приходится долго. Например, раково-эмбриональный антиген и гликопротеин выявляются в течение суток, СА 72-4 обнаруживается в срок от 3 до 7 дней. Для определения пируваткиназы Tu М2-РК в пробах кала требуется не менее недели.

В целом, результаты комплексных анализов готовы через трое суток, за дополнительную плату можно сделать экспресс-тест.

Как правильно сдавать анализы на онкомаркеры

Для повышения степени достоверности результата нужно подготовиться заранее. Вылечить все воспаления, отказаться от алкоголя за трое суток до назначенной даты, накануне не принимать вообще никаких медикаментов (даже витаминных комплексов). Сдача крови на онкомаркеры осуществляется в первой половине дня, строго натощак. То есть завтракать в этот день нельзя, как и курить (курение искажает показатели РЭА). Моча сдается в стерильном контейнере, нужна средняя порция, взятая после проведения гигиенических процедур. Кал берется в количестве около столовой ложки.

Если онкомаркеры завышены, означает ли это рак

Паниковать при виде повышенных значений антигенов не нужно. Онкомаркеры появляются в крови не только при раке, но и в случае различных соматических заболеваний, инфекционно-воспалительных процессов. Окончательный диагноз на основании анализа на онкомаркеры не ставится и нуждается в подтверждении.

Если общий анализ крови на онкомаркеры показывает нормальные значения, но самочувствие ухудшилось, есть вероятность, что просто не удалось обнаружить опухоль. В любом случае с результатами нужно идти к своему врачу и задавать все интересующие вопросы. Он сможет определить факторы, повлиявшие на показатели и даст направление на полное обследование при подозрении на онкозаболевание.

Кому и когда необходимо определение онкомаркеров?

Поскольку именно ранняя диагностика во многом определяет успех лечения, регулярно (раз в год) обследоваться нужно в возрасте после 40, а еще раньше – если есть родственники с онкозаболеваниями (повышается риск наследственной склонности).Сдаются обычно РЭА и АФП как позволяющие определить наличие опухолевого процесса, а в случае положительного результата проводится исследование на специфичные маркеры. Анализ крови на онкомаркеры также обязателен, если:

• самочувствие постоянно ухудшено, ощущается слабость, усталость;
• держится невысокая, но стабильная температура в пределах 37,5-38 ⁰С;
• наблюдаются нарушения функций каких-либо органов (плохое пищеварение, головные боли, маточные кровотечения и т.д.).

Кроме того, регулярный скрининг необходим во время и после лечения онкозаболеваний. Анализ крови на онкомаркеры сдается ежемесячно на протяжение первого года после выздоровления. На втором году это нужно делать каждые 2 месяца, на третьем – четыре раза в год. В дальнейшем для отслеживания рецидивов достаточно ежегодного обследования.