Одномоментная пластика молочной железы при раке


  • 1 июля 2018 г. 5 минут на чтение

Примерно 20% женщин больны раком груди, поэтому он занимает второе место среди самых распространенных раковых заболеваний в мире. Чтобы избежать дальнейшего разрастания опухоли и ухудшения метастазов, пациентку подвергают операции под названием мастэктомия. Проводится удаление злокачественной опухоли и нередко самой груди.

  1. Противопоказания
  2. Типы по времени
    1. Одномоментный
    2. Отсроченный или двухфазный
  3. Типы по материалам
    1. С использованием искусственных материалов (имплантатов, экспандеров)
    2. С использованием собственных тканей (кожные лоскуты, хрящевые трансплантаты)
    3. Торакодорсальная трансплантация (ТДЛ, или ЛДМ)
    4. Использование TRAM-лоскута
    5. С помощью дополнительных реконструктивных процедур и вторичных операций
  4. Типы по виду симметрии
    1. Односторонняя реконструкция
    2. Двустороннее восстановление
  5. Вторичная реконструкция груди (пластика соска и ареола, коррекция)
  6. Влияет ли реконструкция груди на возможность рецидива рака
  7. Процесс реабилитации

Чтобы восстановить молочную железу, хирурги прибегают к пластике после удаления груди. У данного вмешательства есть свои нюансы, виды, риски и противопоказания.

Противопоказания

  • ожирение;
  • несовершеннолетие;
  • период менее одного года после окончания лактации;
  • проблемы со свертываемостью крови;
  • тяжелое состояние пациентки;
  • страдание сахарным диабетом;
  • наличие поражения важных внутренних органов и нарушения их нормальной работы;
  • инфекционные заболевания;
  • наличие очагов опухоли на любой локации;
  • нежелание пациентки проводить пластику после рака груди вследствие отсутствия ее рентабельности, необходимости и целесообразности.

Типы по времени

Существует несколько видов.

Данный вид пластики проводится сразу же после удаления молочной железы. Она направлена больше на возвращение былой формы, чем внешнего вида.

Она не восстанавливает ореолы и соски, а лишь создает объем, соразмерный с грудью так, чтобы в одежде не были заметны последствия операции. В опустевшую полость вставляют заранее приготовленный имплантат.

Он бывает различных форм из состоит из различных материалов, сферической или анатомической формы. Имплантат выбирается пациенткой, исходя из собственных предпочтений, но под надзором хирурга, который должен учесть симметричность и гармоничность имплантата.

После этой операции пациентка должна носить специальное компрессионное белье. Для достижения полной симметрии груди через некоторое время понадобиться сделать операцию и на второй груди.

Этот вид операции проводится в том случае, если у пациентки не хватает мягких тканей. Хирургическое вмешательство проводится в два этапа.

Во время первого из них под кожу вставляется эспандер, который начинают наполнять через клапан специальным раствором через несколько недель после установки. Это растягивает кожу, в соответствии с этим пропадает и проблемы с мягкими тканями.

Весь процесс может занять до нескольких месяцев, так как только мягкие ткани растягиваются под размер эспандера. После формирования ложа эспандер уже можно заменить на долговечный имплантат.

Типы по материалам

Существует 4 типа.

Операции с использованием искусственных материалов (имплантатов, экспандеров) являются наиболее распространенными среди подобных хирургических вмешательств. Операция считается наиболее простой в хирургическом плане и отличается малой кровопотерей и сравнительно коротким периодом восстановления пациенток. Искусственные материалы применяют как в одномоментных, так и при отложенных маммопластиках.

Они бывают трех видов: силиконовые, перманентные и тканевые экспандеры. Перманентные экспандеры помещаются в ложе и не требуют дальнейшей замены, в то время как тканевые после определенного количества времени заменяются на силиконовые имплантаты.

При однофазной операции силиконовый имплантат, помещенный в ложе, создает лишь небольшую форму груди, поэтому подходит не всем женщинам. В то время перманентный экспандер способен достичь большего успеха. Он состоит из 2 отсеков: один из них силиконовый, а другой полый, наполняющийся физиологическим раствором.

Именно после его удаления на растянутых мягких тканях снимается напряжение, и грудь приобретает естественные формы. Тканевые экспандеры закладываются в ложе на несколько месяцев, в течение которых в полость заливают физиологический раствор.

После этого тканевой эспандер заменяется на имплантат из силикона, ведется реконструкция ореола, соска и противоположной груди для достижения симметрии.

Осложнения, которые могут возникнуть:

  • прорыв имплантатом мягких тканей (экструзия);
  • деструкция имплантата и выливание физиологического раствора наружу;
  • образование гематомы в оперированной груди;
  • попадание инфекции;
  • образование контрактуры – рубцовой ткани вокруг имплантата.

Нельзя считать имплантаты вечным способом придания груди внешнего вида. С течением времени их необходимо будет заменять.

Операция с применением аутологичных (собственных) тканей довольно длительный и сложный, но эффективный процесс. Зачастую именно такой вид хирургического вмешательства приводит к желаемым эстетическим результатам. Операция бывает двух видов: торакодорсальная трансплантация (ТДЛ, или ЛДМ) и использование TRAM-лоскута.

Данный вид операции считается одним из наименее травматичных. Донорская ткань для молочной железы берется из широчайшей мышцы спины. Обширность ткани помогает создать больший объем в операбельной области и естественность подгрудной складки.

Лучшего эстетического эффекта можно добиться только в сочетании с силиконовым имплантатом, который придаст груди естественный вид. Для операции подходят женщины с небольшим объемом груди, поскольку трансплантат ограничен в объеме.

Операционный период у торакодорсальной трансплантации более долгий, так как проводится в две стадии: трансплантация донорской ткани и непосредственное формирование формы груди.


    • Маммопластика

  • Редакция Пластикология.ру
  • 18 октября 2019 г.

Восстанавливаются пациентки после ЛДМ гораздо дольше. На процесс восстановления и количество донорской ткани напрямую зависит от сшивания кровеносных сосудов.

Осложнения, которые могут возникнуть во время операции и после нее:

  • гибель донорской ткани (некроз);
  • образование тромбов на месте вживления новых тканей;
  • острые болезненные ощущения и длительный процесс заживления;
  • грубые заметные рубцы на месте забора ткани;
  • деформация спины из-за неправильного забора тканей;
  • ограниченность объема имплантата.

Данная методика наиболее популярна и наименее травмоопасна. Она предполагает забор мягких тканей живота без применения синтетических имплантатов.

В таком случае, рубец, образовавшийся на донорском месте, можно прикрыть нижним бельем. Подкожная перемещенная жировая ткань хорошо изменяет форму при естественном движении тела, поэтому способна образовывать необходимые формы.

Использование TRAM-лоскута позволяет удалить как можно больше пораженной раком ткани, работать с грудью даже большого размера, установить симметричность между молочными железами на первой стадии операции, получить наилучшие эстетические результаты.

Вторичные корректирующие процедуры необходимы практически всем женщинам. Они проводятся через шесть месяцев после первого хирургического вмешательства, когда курс химической и лучевой терапии пройден, рубцы полностью сформировались, как и общий вид сделанной груди.

Именно в этот период проводится коррекция проблемных зон вживленной ткани, осуществляется липосакция лишней жировой ткани и восстановление сосков и ореолов.

Типы по виду симметрии

Существует несколько видов.

Это первый этап симметрической реконструкции груди. Операция проводится над той грудью, которая была поражена раковыми клетками и подвергнута мастэктомии. Ей воссоздается необходимая форма различными способами в зависимости от вида операции, сосок и ареол вокруг него.

Второй этап симметрической реконструкции груди. Чтобы достичь полной симметрии между обеими молочными железами, хирурги прибегают к коррекции и второй, здоровой груди.

Вторичная реконструкция груди (пластика соска и ареола, коррекция)

После того как пациентка полностью восстановилась после предыдущей операции, прошла весь курс адъювантной терапии, операция по пластике соска и ареола становится своеобразным завершающим этапом реконструкции груди. Во время проведения мастэктомии ареол может быть сильно поврежден или вовсе удален.

В таком случае обязательна операция по созданию соска и ареола. Вмешательство проводится под общим наркозом, во время которого хирургами создается дополнительный необходимый объем и наносится медицинский татуаж.

Также в сосок для дополнительного объема иногда вкалывают специальный гель или жир. Наибольшую эстетичность приобретают те ареолы, которые были пересажены из кожной складки в области паха.

Влияет ли реконструкция груди на возможность рецидива рака

Пластика груди после мастэктомии никаким образом не увеличивает возможность рецидива рака молочной железы. Но все пациентки обязательно должны регулярно проверять грудь с помощью маммографии, в целях профилактики и обнаружения повторного онкологического заболевания.

Процесс реабилитации

После проведения всех операций по удалению злокачественной опухоли и улучшению эстетического вида груди, завершения химической и лучевой терапии, наступает длительный период реабилитации. Для того чтобы не возникало никаких осложнений, необходимо неукоснительно следовать советам специалиста и совершать регулярное обследование на предмет выявления осложнений, которые могут проявиться через несколько месяцев или лет.

Для пациенток, перенесших операцию с использованием собственных (аутологичных) тканей, могут потребоваться дополнительные процедуры, например, физиотерапия. Она должна помочь женщине справиться со слабостью зоны, откуда бралась донорская ткань, и скорее залечить ее.

Специалист должен также рассказать о том, каким образом на сегодняшний момент должны осуществляться различные виды деятельности, в том числе и простые домашние дела. Женщине необходимо восстанавливать силы и привыкнуть к некоторым физическим ограничениям, которые будут после совершения такой серьезной операции.

Реабилитационный период связан не только с ограничениями видов деятельности и восстановительными процедурами, но и с изменениями в одежде. В большинстве случаев пациенткам специалисты назначают носить специальное корректирующее компрессионное белье, которое поддерживает мягкие ткани в правильном положении.

Одномоментная реконструкция при раке молочной железы является самым распространенным методом хирургической реабилитации женщин при лечении рака молочной железы. Распространенность обусловлена естественным желанием женщин вести привычный образ жизни, оставаться такими же женственными и привлекательными, и не испытывать какой-либо дискомфорт по поводу мастэктомии. Одномоментная реконструкция при раке молочной железы входит в реконструктивную хирургию и составляет один из важных методов хирургической реабилитации по поводу лечения рака молочной железы. Одномоментная реконструкция при раке молочной железы позволяет женщине восстановить форму груди и приобрести значительную психологическую поддержку.

На сегодняшний день пластические хирурги и онкологи нашей клиники сходятся во мнении, что одномоментная реконструкция груди, выполненная по показаниям, является гарантированным и безопасным методом хирургической реабилитации пациента, оперированного по поводу рака молочной железы. Необходимо заметить, что одномоментная мастэктомия и реконструкция собственными тканями применяются в реконструктивной хирургии уже давно. В медицинской литературе зафиксировано, что первые подобные вмешательства начали проводиться в конце XIX века, а в середине XX века этот метод приобрел широкое применение хирургами всего мира. Сегодня, количество проводимых одномоментных реконструкций груди во всем мире неуклонно растет.

Врачи нашей клиники имеют значительный опыт и самые передовые знания в проведении одномоментной реконструкции при раке молочной железы. Операция проводится после проведения комплексного обследования, которое включает в себя список рекомендованных анализов и обязательного посещения лечащего врача. При отсутствии противопоказаний и наличии стойкой мотивации к реконструкции наиболее подходящее время операции определяется как общим состоянием пациентки, так и состоянием местных тканей в зоне выполнения операции. Существует такое понятие, как отсроченные реконструкции, они выполняются в тех случаях, когда пациентка находится в состоянии депрессии после подтверждения диагноза. А также в тех случаях, когда женщина не может самостоятельно принять ответственное решение. Отдельно вопрос об операции рассматривается у больных со злокачественным интенсивным ростом опухоли и вовлечением лимфатических узлов и возникновении при этом необходимости проведения интенсивных курсов химиотерапии и лучевой терапии.

Одномоментная реконструкция при раке молочной железы, как метод хирургической реабилитации женщин по восстановлению груди, является важным психологическим аспектом, который оказывает положительное влияние на общее состояние женщины, ее социальную адаптацию и дальнейшую жизнь в целом. Восстановление груди является совершенно уникальной операцией для пациента, одномоментная реконструкция направлена на восстановление молочной железы, полностью или частично удаленную после рака. Одномоментная реконструкция при раке молочной железы может выполняться одномоментно с мастэктомией или отсрочено. В первом случае женщина избавляет себя от шока и сильного стресса, как это часто бывает, когда пациентка видит частично или полностью ампутированную грудь. Не каждый человек может смериться с потерей, особенно если речь идет, фактически, о достоинстве. Дело не в эстетическом облике, а в осознании пациентом того, что, во-первых, у него не хватает части тела, а во-вторых, эта часть тела у женщины является символом женственности и привлекательности. Таким образом, если нет противопоказаний целесообразность для пациента совмещения двух операций (мастэктомии и восстановление груди) достаточна высока. В итоге, психическое здоровье женщины не подвергается дополнительным стрессам и неблагоприятным воздействиям.

Современные методики реконструкции молочной железы после радикальной мастэктомии, будь это использование силиконовых имплантатов или перемещение кожно-мышечных лоскутов, сталкиваются со сложной задачей формирования заново формы и объема молочной железы. Несмотря на значительный прогресс в области реконструктивно-пластической хирургии, связанного с разработкой большого количества методик, эта проблема, а также проблема заметных рубцов после реконструкции создают необходимость в дальнейшем совершенствовании подходов к реконструкции молочной железы после мастэктомии. На сегодняшний день для реконструкции груди применяются различные методы операций: установка эндопротезов молочной железы, системы экспандер-имплант, собственные ткани пациентки или различное сочетание этих методов. Несмотря на то, что в каждом конкретном случае выбор метода реконструкции подробно обговаривается с женщиной в ходе предоперационных консультаций и планирования, достаточно часто встречаются случаи, когда пациент, в силу определенных факторов, самоустраняется от активности в вопросе выбора определенного метода. В таком случае хирургу приходится принимать взвешенное, наиболее правильное решение, которое должно основываться на знаниях, опыте и истории болезни пациента.

Одномоментная реконструкция при раке молочной железы представляет собой операцию, требующую от хирурга соблюдения определенного баланса, между радикальностью и эстетическим результатом. Наиболее простым методом проведения операции является реконструкция груди с помощью протезов. Но стоит помнить, что при одномоментной реконструкции груди нельзя пренебрегать доминирующим принципом абластики (очень осторожное удаление опухоли в области здоровых тканей) и игнорировать его в желании добиться лучшего эстетического результата. Как показывает практика, большинство специалистов пластической хирургии, четко следует данному принципу. В итоге, после радикально выполненной мастэктомии редко остается достаточное количество мягких тканей для первичного эндопротезирования. Наиболее часто это удается при подкожной мастэктомии, которая к тому же не требует лучевой терапии.

В нашей клинике выделяют несколько методов выполнения реконструкции формы женской груди при раке молочной железы: реконструкция собственными тканями с помощью кожно-мышечных лоскутов (TRAM-лоскут, DIEP-лоскут, использование лоскута широчайшей мышцы спины, ягодичного лоскута); эндопротезирование молочной железы (применение силиконового или солевого имплантата); комбинированное применение обоих методов.

Самым распространенным методом восстановления утраченной молочной железы собственными тканями является пластика кожно-жировым лоскутом с живота. TRAM-лоскут – это кожно-мышечный лоскут, взятый со спины или с передней брюшной стенки живота. Реконструкция собственными тканями включает в себя использование для формирования груди лоскутов из соседних областей или относительно отдаленных от груди. Например, применяется DIEP-лоскут, лоскут широчайшей мышцы спины, ягодичный лоскут. Развитие мировой хирургии позволило забыть о восстановление молочной железы только спустя определенное время после ее удаления. Современные знания и методики, подтвержденные обширными исследованиями, а также передовой опыт хирургов-профессионалов позволяет выполнять реконструкцию груди одномоментно с радикальной мастэктомией, что, согласно провиденным исследованиям, не влияет на прогноз и течение заболевания, а дополнительно играет значительную роль при реабилитации прооперированных женщин. Однако наряду с одномоментными операциями по-прежнему очень часто реконструктивные операции проводятся отсрочено. Для чего есть определенные показатели и веские медицинские причины. Например, методика TRAM-лоскута не может применяться в следующих случаях: у худых пациенток без достаточного объема тканей в области живота; табакозависимых пациенток, в виду того, что курение ухудшает процесс приживления лоскута; планирование беременности в ближайшее время; наличие многочисленных послеоперационных рубцов в области стенки живота.

Следующим методом восстановления утраченной молочной железы является эндопротезирование молочной железы, которое предполагает помещение на место, где располагалась молочная железа силиконового имплантата. С помощью растяжения тканей, проводимого после операции, добиваются увеличения протеза до необходимого размера оставшейся молочной железы. После этого с помощью пересадки кожи или татуировки проводится имитация соска. В целом, восстановление молочной железы с помощью эндопротезов идентично операции по увеличению груди. Эндопротезы обычно сделаны из силикона с плотной и эластичной оболочкой. Силиконовые имплантаты последнего поколения позволяют получить пластичную, мягкую грудь с анатомической формой, приемлемой для большинства пациенток. Технически эндопротезирование молочной железы является более простым методом, чем метод с применением TRAM-лоскута. Эндопротезирование после тканевой экстензии сокращает время операции до двух часов, в отличие от реконструкции собственными тканями, в частности TRAM-пластики, которая обычно является многочасовой операцией. Однако следует отметить, что анализ большого количества осложнений указывает на необходимость совершенствования данной методики.

Таким образом, актуальность затронутой темы очень высока, так как женщин с раком молочной железы в нашей стране становится все больше, а вопрос реконструкции груди играет достаточно важную роль для дальнейшей полноценной жизни женщины в обществе. Рассмотрев основные виды и способы проведения одномоментной реконструкции при раке молочной железы, а также изучив результаты работ западных и наших коллег, нельзя с уверенностью склониться к определенному способу восстановления груди. Сходные результаты можно получить, используя по показаниям, как эндопротезы, так и комплексы собственных тканей пациента. Необходимо помнить, что любому восстановлению груди предшествует мастэктомия, и от того, как она выполнена, во многом зависит результат реконструкции.

Достоинства и недостатки реконструктивной маммопластики

К достоинствам реконструктивной маммопластики с использованием собственных тканей можно отнести отказ от имплантации инородных синтетических материалов.

К недостаткам операции - нанесение операционной травмы в донорской зоне со всеми вытекающими последствиями: длительность операции и наркоза, кровопотеря, дополнительные послеоперационные рубцы и видимые деформации в донорской области, а также нарушение функции при неизбежном перемещении мышечных фрагментов (Пржедецкий Ю.В., 2007).

Нельзя сбрасывать со счетов возможность развития послеоперационных вентральных (при TRAMF) (Hein K.D. et al., 1994; Mizgala S.L., Hartrampf C.R., Bennett G.K., 1994; Fitoussi A. et al., 1997) и поясничных грыж (при TDF) (Mickel T.J. et al., 1999).

В современной литературе приводятся молекулярные механизмы стимулирования роста кожи и окружающих тканей при растяжении (Takei T. et al., 1998). Исследователи показали, что механическая экспансия увеличивает рост кератиноцитов и синтез протеинов, тем самым изменяя клеточную архитектонику. При этом запускается цепь реакций, приводящих к продукции коллагена и клеток кожи с участием протеинкиназы.

Изучены морфологические изменения в большой грудной мышце до и после субпекторальной экспансии по поводу реконструктивной маммопластики (Gur E. et al., 1998). С использованием светового микроскопа через 23 недели здесь не было выявлено никаких изменений, а при электронной микроскопии отмечена очаговая дегенерация мышечных волокон с депозитами гликогена, легким интерстициальным фиброзом и дезорганизацией волокон.

По мнению авторов, эти незначительные изменения явились следствием гипоксии мышечной ткани во время растяжения и давления экспандером. При этом пациентки не отмечали никаких субъективных ощущений и нарушений двигательной функции мышцы.

Итальянские исследователи подвергли ультразвуковому исследованию 6 пациенток с экспандерами (Realli U.M. et al., 1994). Во время дермотензии толщина кожи уменьшалась до 83%, а жировой клетчатки - до 44% от исходной величины. Через месяц после удаления растяжителя толщина кожи увеличивалась до 105%, через 2 месяца - до 115%.

Подкожная клетчатка гипертрофировалась до 110% и 140% соответственно, т.е. имел место факт викарной сверхкомпенсации мягких тканей. Эти исследования проясняют механизмы тканевого растяжения и свидетельствуют о сохранении морфологической структуры тканей после их экспансии, отсутствии клинически значимых повреждений и компенсаторном восстановлении толщины и архитектоники тканей. Эти дает право считать метод наращивания тканей путем их экспансии эффективным и перспективным направлением в реконструктивной хирургии молочной железы (Саркисов Д.С. и соавт., 1994).

Однако на практике все оказалось не столь радужным. Растянутая экспандером кожа, даже при длительных (до 8 месяцев) сроках экспансии, к сожалению, не теряет способности к сокращению. Поэтому прирост площади кожных покровов следует рассматривать не как истинный рост дермы, а как значительное растяжение с высокой вероятностью обратного процесса после устранения воздействия растяжителя.

Кроме того, пространственная форма кожи, покрывающей молочную железу индивидуальна, а экспандеры, несмотря на обширный модельный ряд, имеют усредненно-оптимальную, заданную производителем форму. Пространственная геометрия кожного чехла формируется в зависимости от используемого растяжителя, т.е. от искусства хирурга подобрать оптимальное изделие. Но ни при каких обстоятельствах сформированное кожное покрытие не будет абсолютно симметричным таковому здоровой молочной железы.

Отсюда становится понятным, что наилучшим покрытием восстановленной молочной железы является собственная кожа органа. Впечатляющий мировой опыт органосохраняющих операций в виде радикальных резекций позволяет терпимо относиться к сохранению интактных кожных покровов железы, так как данный прием не снижает основные показатели онкологического лечения (Kroll S.S. et al., 1997; Simmons R.M. et al., 1999; Ho C.M. et al., 2003; Simmons R.M., Adamovich T.L., 2003; Sotheran W.J., Rainsbury R.M., 2004).

В этих условиях наилучшей следует считать первичную реконструкцию молочной железы, выполняемую одномоментно с кожесохраняющей мастэктомией. При этом сохраняется оригинальная форма и размер кожного чехла, что позволяет воссоздать орган, почти симметричный здоровому. Незначительные асимметрии обусловлены формой и размерами имплантата, который не может идеально соответствовать индивидуальным особенностям молочной железы ни по форме, ни по консистенции.

Кожесохраняющая мастэктомия может быть выполнена из небольших хирургических доступов с удалением препарата единым блоком, что не противоречит онкологическим принципам. В современной литературе все еще продолжается спор о количестве остаточной ткани молочной железы на кожно-жировых лоскутах и возможном снижении при этом радикальности операций (Kroll S.S., Ames F., Singletary S.E. et al., 1991; Carlson G.W., Bostwick J. Jr., et al., 1997; Neuman L.A., Kuerer H.M., et al., 1998; Medina-Franco H. et al., 2002; Laronga C., Kempt B. et al., 1999; Simmons R.M. et al., 2002; Carlson G.W., 2003; Gerber B., Krause A., et al., 2003; Ho C.M., Mak C.K., et al., 2003; Torresan R.Z., Santos C.C., et al., 2005).

Техника оптимальной кожесохраняющей мастэктомии при раке молочной железы

Была разработана и предложена в практике техника оптимальной кожесохраняющей мастэктомии при раке молочной железы, основа адекватного предоперационного подбора имплантата, а также способа его тканевого укрытия.

Особое внимание уделялось подбору имплантата и предоперационной разметке, так как погрешности на данном этапе могли привести к нежелательным эстетическим результатам.

Основным параметром при выборе имплантата считалась его ширина. При вертикальном положении больной штангенциркулем измерялась ширина основания контрлатеральной железы, вычиталось из полученной величины 1,5 см и определялась требуемая ширина импланта. Здесь необходимо отметить, что при аугментации молочных желез обычно вычитают 2,0-4,0 см в зависимости от толщины железистой ткани и подкожной клетчатки (Павлюченко Л.Л., Щербаков К.Г., Кузин Д.А., 2007).

В случае реконструктивной маммопластики, как правило, приходится иметь дело с дефицитом жировой клетчатки и полным отсутствием ткани молочной железы, поэтому несколько большая ширина имплантата призвана компенсировать данную особенность операции. У молодых женщин, имеющих правильную форму желез, использовались полукруглые имплантаты максимально мягкой консистенции (когезив I).

У пациенток с различной степенью птоза молочных желез и недостаточной наполненностью верхнего полюса использовались изделия анатомической формы с минимальным профилем, чтобы получить максимально симметричный результат, без переполнения верхнего склона оперируемой железы. При этом необходимо учитывать, что проекция органа со временем может увеличиться из-за капсулярной контрактуры.

Перед выполнением кожесохраняющей мастэктомии производилась маркировка средней линии, затем на больной стороне рисовалась субмаммарная складка, симметричная здоровой и контуры молочной железы. Размечалась проекция опухоли на кожу и линии оперативного доступа к ткани железы и подкрыльцовой области.

В зависимости от отношения к коже и сосково-ареолярному комплексу, операции могут проводиться:

• с удалением ареолы;
• с удалением участка кожи молочной железы;
• с удалением участка кожи молочной железы и ареолы;
• с полным сохранением кожи и ареолы молочной железы.

Первый вариант операции заключается в циркулярном рассечении кожи вокруг ареолы, выделении и удалении ткани железы вместе с сосково-ареолярным комплексом. После установки имплантата в субпекторальную позицию производится наложение и максимальное затягивание кисетного шва (round-block), затем дополнительная герметизация кожной раны отдельными швами. Сформированный при этом звездчатый рубец в дальнейшем камуфлируется одним из способов восстановления сосково-ареолярного комплекса (Rigotti G., Marchi A., 2002).

Иссечение горизонтальных кожных островков на границе наружных или внутренних квадрантов практически не меняет положение соска и ареолы, но приводит к уплощению контура и уменьшению проекции (наполненности) железы в зоне операции. Тем не менее, это следует признать оптимальным, так как удаление вертикальных кожных островков в этих зонах неизбежно повлечет смещение сосково-ареолярного комплекса в сторону операции.

При расположении злокачественной опухоли в центральной (субареолярной) зоне или ближе 3 см от ареолярного лимфатического кольца Sappey, требуется безусловное удаление сосково-ареолярного комплекса.

Мастэктомию с полным сохранением кожи и ареолы производился через ограниченный разрез, обычно транспериареолярный или периареолярный с продолжением по направлению к аксиллярной зоне (в виде полуракетки).

При удалении ткани железы старались не выходить за пределы разметки, особенно - субмаммарной складки, чтобы не повредить фасциальную систему инфрамаммарного региона, в месте расщепления поверхностной (скарповской) фасции на передний и задний листки. Глубокая диссекция ниже субмаммарной складки может привести к трудностям ее восстановления на реконструктивном этапе операции. При этом складка может получиться сглаженной, нечеткой, что снизит общий эстетический эффект реконструкции (Малыгин Е.Н., Братик А.В., Малыгин С.Е.,1998; Малыгин Е.Н. и соавт., 2000; Пржедецкий Ю.В., 2007).

Кроме того, высока вероятность последующего смещения имплантата вниз в рыхлом слое субфасциальной клетчатки. Однако, при локализации опухоли в нижних квадрантах железы, данными принципами пренебрегали, чтобы не снизить онкологическую радикальность операции, а субмаммарную складку стабилизировали наложением ряда внутренних швов.

В зависимости от клинической ситуации, отношение к ткани молочной железы может быть следующим:

• полное удаление ткани молочной железы;
• сохранение на лоскуте тонкого слоя ткани молочной железы в комплексе со связками Купера;
• сохранение серповидных участков ткани молочной железы в субмаммарной и парастернальной зонах (с учетом локализации процесса) с целью повышения эстетики вмешательства.

Обычно выделение ткани молочной железы осуществлялось на границе с жировой клетчаткой, путем рассечения связок Купера в месте выхода их из железы.

При слабой выраженности жировой клетчатки в состав лоскута включался тонкий слой железистой ткани за исключением зоны над опухолью. Рекомендуется сохранять тонкий слой железистой ткани на лоскуте в нескомпрометированных (отдаленных от опухоли) областях. Это позволяет увеличить толщину тканевого покрытия имплантата, сохранить связки Купера, снизить растяжимость, а, следовательно, усилить поддерживающую функцию лоскута.

Тем не менее, в данном исследовании радикальность вмешательства всегда являлась приоритетной по отношению к эстетическому результату. Во время диссекции повышенное внимание уделялось тщательному гемостазу, так как пренебрежение данным приемом могло способствовать формированию напряженной гематомы в послеоперационном периоде, нарушению перфузии лоскута и (или) отрыву мышцы в месте ее фиксации к клетчатке.

После мобилизации железы до хвостового отдела производился разрез кожи в аксиллярной области, сепаровка кожно-жирового лоскута над хвостовым отделом железы, выводился мобилизованный орган в аксиллярную рану и осуществлялась традиционная подкрыльцово-подлопаточно-подключичная лимфодиссекция с удалением препарата единым блоком.

Затем проводился реконструктивный этап операции. Большая грудная мышца отсекалась до стернальной линии над субмаммарной складкой, чтобы иметь запас покровных тканей максимальной площади. При ограниченном по длине маммарном хирургическом доступе имплантат легче устанавливался через подмышечную рану.

При использовании анатомических изделий, эндопротез позиционировался в ложе с ориентировкой на нижнюю рельефную метку на передней поверхности протеза. Метка располагалась на 5 часов условного циферблата при левосторонней локализации и на 7 часов - при правосторонней. Небольшой поворот импланта кнаружи приводил к большему наполнению нижне-наружных квадрантов и способствовал формированию естественной формы железы.

Непреложным условием операции должно быть полное отграничение мышечной тканью имплантата от кожной раны. После установки трубок для вакуумного дренирования ран проводилось подшивание края большой грудной мышцы к жировой клетчатке ниже разреза с целью изоляции кожной раны. Перекрытие операционной раны мышцей на 2 см является достаточным, чтобы исключить процесс последующей экспозиции/экструзии имплантата.

Затем над верхним краем имплантата сшивался латеральный край большой грудной мышцы с передней зубчатой мышцей для профилактики смещения имплантата в аксиллярную область.

Осуществлялось послойное ушивание кожно-жировых лоскутов с использованием, по возможности, интрадермального шва.

Все больные получали химиолучевое лечение в адъювантном режиме, за исключением одной пациентки, у которой пришлось отказаться от дистанционной гамма-терапии по причине экструзии имплантата и длительного лечения свища молочной железы.

Мастэктомия с частичным сохранением кожи

При осуществлении мастэктомии с частичным сохранением кожи (удалением сосково-ареолярного комплекса) после окончания специализированного лечения возникала необходимость восстановления соска. Восстановление соска предпочительно осуществлялось трехлепестковым кожным лоскутом по Hartrampf (Hartrampf C., Culberston J., 1984).

Следует отметить, что склонность кожи к сокращению может значительно повлиять на размеры, а главное, на высоту восстановленного соска. Для профилактики данного эффекта при разметке лоскута боковые лепестки делались более широкими (до 15 мм) чем центральный. При этом ширина боковых лепестков определяла последующую высоту соска, которая должна быть не менее 1 см. Через 2-3 месяца кожа сокращалась, и сосок принимал необходимые размеры и форму.

На данном этапе осуществляли татуаж соска и ареолы. При размерах восстановленного соска, меньших здорового, тон его делался несколько светлее, чем ареола. Если сосок был крупнее контралатерального, тон его должен быть темнее окружающего фона. Данный прием позволяет зрительно нивелировать различия в размерах сосков.

Таким образом, соблюдение вышеуказанной техники и условий оперирования позволило избежать многих хирургических осложнений и неблагоприятных эстетических последствий кожесохраняющей мастэктомии с одномоментной реконструктивной маммопластикой.

К сожалению, идеального способа восстановления удаленной молочной железы пока нет. Тем не менее, кожесохраняющая мастэктомия с одномоментной реконструкцией органа силиконовым имплантатом на сегодняшний день является лидирующей по эстетичности результата. При корректном отборе больных данная операция позволяет добиться удовлетворительных, а в ряде случаев и впечатляющих результатов.

Таким образом, клинические ситуации в хирургии молочной железы многообразны из-за вариабельности расположения и размеров опухолевого очага, формы и размеров молочной железы, диаметра ареолы и т.д. В каждом конкретном случае только индивидуальный подход к планированию этапов операции позволяет добиться успеха в лечении и получить при этом приемлемые онкологические и эстетические результаты.

Читайте также:

Пожалуйста, не занимайтесь самолечением!
При симпотмах заболевания - обратитесь к врачу.