Обследование женщин из группы риска по раку эндометрия

Выделяют два патогенетических варианта рака эндометрия.

Первый патогенетический вариант характеризуется гиперэстрогенией в сочетании с обменно-эндокринными нарушениями. Чаще наблюдается у женщин в возрасте до 50 лет, относящихся к группе повышенного риска. Гистотип опухоли - высоко- и умереннодифференцированные аденокарциномы эндометрия, чувствительные к гормонотерапии; отличаются менее агрессивным течением и благоприятным прогнозом.

Второй патогенетический вариант характеризуется гипоэстрогенией без обменно-эндокринных нарушений. Развивается у женщин старше 50 лет на фоне атрофии эндометрия. Гистотип опухоли - низкодифференцированные аденокарциномы эндометрия, не чувствительные к гормонотерапии; отличаются более агрессивным течением и сомнительным прогнозом.

Группу повышенного риска развития рака эндометрия составляют женщины:

- с нарушением менструального цикла и гормональной формой бесплодия;

- с хронической ановуляцией;

- с синдромом склерокистозных яичников;

- с гиперпластическими процессами в эндометрии;

- менопауза у которых наступила после 50-летнего возраста;

- с дисфункциональными маточными кровотечениями в пременопаузальном периоде;

- с маточными кровотечениями в постменопаузальном периоде;

- с миомой матки и внутренним эндометриозом;

- с феминизирующими опухолями яичников;

- с опухолями молочных желез в анамнезе;

- с отягощенной наследственностью;

- с ожирением, сахарным диабетом, гиперлипидемией;

- получавшие неадекватную заместительную терапию эстрогенами в перименопаузальном периоде.

Жалобы больных: ациклические маточные кровотечения, маточные кровотечения и водянистые выделения (лейкорея) в постменопаузальном периоде, боли в низу живота и пояснице. У больных с IIIи IVстадией рака эндометрия наблюдаются интоксикация, анемия, кахексия.

При бимануальном исследовании определяют увеличенную матку с неровной поверхностью, ограниченно подвижную, болезненную, могут быть выявлены одно- или двусторонние инфильтраты в параметриях.

Лабораторные методы диагностики:

- УЗИ органов малого таза;

- исследование крови с применением опухолевых маркеров (СЕА, AFP);

- взятие аспирата из полости матки;

- раздельное диагностическое выскабливание цервикального канала и полости матки и гистологическое исследование соскобов;

Схема лечения рака эндометрия

Первый патогенетический вариант, Iстадия:

- оперативное лечение - лапаротомия, расширенная экстирпация матки с придатками и тазовой лимфаденэктомией; последующая гормонотерапия - 17-ОПК в курсовой дозе 16-24 г или Депо-Провера в течение 2-3 мес.

Первый патогенетический вариант, IIи IIIстадии:

- оперативное лечение - лапаротомия, расширенная экстирпация матки с придатками и тазовой лимфаденэктомией; при переходе опухоли на цервикальный канал- операция Вертгейма (экстирпация матки с придатками, тазовой лимфаденэктомией и удалением верхней трети влагалища), гормонотерапия - 17-ОПК или Депо-Провера в течение 3 лет.

При параметральных инфильтратах лечение начинают с сочетанной лучевой терапии - дистанционной (курсовая доза 40-50 Гр) и внутриполостной (курсовая доза 60-90 Гр).

Второй патогенетический вариант, Iстадия:

- оперативное лечение - лапаротомия, расширенная экстирпация матки с придатками и тазовой лимфаденэктомией.

Второй патогенетический вариант, IIи IIIстадии:

- оперативное лечение - лапаротомия, расширенная экстирпация матки с придатками и тазовой лимфаденэктомией, при переходе опухоли на цервикальный канал - операция Вертгейма (экстирпация матки с придатками, тазовой лимфаденэктомией и удалением верхней трети влагалища), затем дистанционная лучевая терапия в курсовой дозе 40-50 Гр.

При параметральных инфильтратах лечение начинают с сочетанной лучевой терапии - дистанционной (курсовая доза 40-50 Гр) и внутриполостной (курсовая доза 60-90 Гр).

При IVстадии процесса проводится симптоматическая терапия.

- отсутствие рецидивов и метастазов;

- нормализация содержания гемоглобина, устранение анемии;

- отсутствие болей, восстановление функции смежных органов.

Клинические проявления рака эндометрия

Жалобы больных при раке эндометрия условно делят на 3 группы:

1) связанные с нарушением менструальной функции (кровянистые выделения в пременопаузе, постменопаузе);
2) обусловленные болевым синдромом;
3) вызванные обменными и эндокринными нарушениями.

Кровянистые выделения из половых путей различного характера - самая частая и, что очень важно, ранняя жалоба, предъявляемая больными злокачественными опухолями тела матки. Матка достаточно стереотипно реагирует на патологический процесс слизистой оболочки. Различия в характере кровянистых выделений зависят в основном от возраста больных.

В репродуктивном возрасте - кровянистые выделения из половых путей в межменструальный период, а также до или после менструации.

В постменопаузе - больные отмечают скудные кратковременные или длительные кровянистые выделения, контактные кровотечения.

Группы риска больных по развитию рака эндометрия

Группы риска связаны:

1) с поздним наступлением менопаузы;
2) с ожирением, сахарным диабетом, гипертонической болезнью;
3) с рецидивирующими дисфункциональными маточными кровотечениями и гиперэстрогенией в постменопаузе;
4) с ановуляторными циклами;

5) с диэнцефальным синдромом, протекающим по типу болезни Иценко-Кушинга;
6) с феминизирующими опухолями яичников;
7) с гиперпластическими процессами эндометрия, особенно рецидивирующими и протекающими на фоне ожирения, артериальной гипертензии, нарушением синтеза белка в печени, функции щитовидной железы;
8) с синдромом Штейна-Левенталя.

Диагностика

Используется целый комплекс методов определения состояния слизистой оболочки тела матки.
Эхография органов малого таза. У здоровых женщин репродуктивного возраста длина матки в среднем равна 5,38+0,03 см, ее переднезадний размер 4,23±0,02 см, ширина - 5,11±0,07 см. Значения М-эха составляют: длина - 2,48±0,04 см, переднезадний размер - 0,49±0,01 см, ширина - 1,9±0,03 см.

В пременопаузальном периоде с учетом величины М-эхо пациентки подразделяются на 3 группы:

1) М-эхо в пределах нормальной величины, наиболее частой причиной кровотечения является миома матки и внутренний эндометриоз;

2) величина М-эхо в пределах 9-14 мм, наиболее частой причиной кровотечения является гиперплазия эндометрия;

3) величина срединных маточных структур превышает 14 мм, причиной атипических кровотечений являются гиперпластические процессы эндометрия. Однако именно в этой группе наиболее часто диагностируется злокачественный процесс.

В постменопаузальном периоде с учетом величины М-эхо пациентки подразделяются на 2 группы:

1) величина М-эхо в пределах возрастной нормы (до 4мм.), патология диагностируется чаще всего в цервикальном канале или происходит на фоне атрофии эндометрия.
2) величина срединных маточных структур превышает 4 мм, наиболее частой патологией являются различные гиперпластические процессы и рак эндометрия.

Это основной способ диагностики. Раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки матки и цервикального канала позволяет получить материал для исследования из всех участков матки. Зондирование полости матки и расширение цервикального канала, выполняемое до взятия материала из эндоцервикса, могут исказить картину за счёт попадания частиц из полости матки в цервикальный канал. Возможно, более точно судить о характере изменений в цервикальном канале можно, если выполнить забор тканей эндоцервикса до прохождения зондом внутреннего зева. Пользоваться частичным соскобом (цугом, штрих-биопсией) при ГПЭ не рекомендуется.

При сохраненном ритме менструаций выскабливание целесообразно проводить в секреторной фазе, за 3-4 дня до ожидаемой менструации. При очаговой гиперплазии и полипах эндометрия - на 5-7 день менструального цикла. При метроррагии - в 1 день появления кровянистых выделений.

Диагностический алгоритм

При подозрении на злокачественный процесс тела матки последовательно проводят:

1) общеклиническое исследование;
2) бимануальное и ректовагинальное исследование;
3) цитологическое исследование аспирата из полости матки;
4) раздельное диагностическое выскабливание цервикального канала и полости матки;

5) гистероскопию или гистерографию;
6) ультразвуковое исследование органов малого таза и органов брюшной полости, забрюшинных лимфоузлов таза и поясничной области, мочевыводящих путей;
7) цистоскопию и ректороманоскопию (при подозрении на распространённый процесс);
8) при необходимости компьютерная томография, экскреторная урография, ирригоскопия, пункция ЛУ, радиоизотопное исследование функции почек.

Классификация рака эндометрия

Классификация применима для рака и злокачественных смешанных мезодермальных опухолей. Должно быть гистологическое подтверждение диагноза и определена гистопатологическая дифференцировка и grade (G). Диагноз должен основываться на данных исследования материала, полученного при частичном выскабливании.

Для оценки категорий Т, N и М применяются следующие методы:

Т-категории - физикальный осмотр и методы визуализации, включая урографию и цистоскопию;
N-категории - физикальный осмотр и методы визуализации, включая урографию;
М-категории - физикальный осмотр и методы визуализации.

Рис. 27. Регионарные лимфоузлы. 1 - внутренние подвздошные (включая запирательные); 2 - общие подвздошные; 3 - внешние подвздошные; 4 - боковые крестцовые.

Таблица 3. Классификация TNM и классификация Всемирной организации акушеров и гинекологов (FIGО) рака эндометрия

Примечание: FIGО (2001) рекомендует классифицировать опухоли с 1 стадией, получающих лучевую терапию, следующим образом: стадия 1 - опухоль ограничена телом матки; стадия 1А - длина полости матки 8 см. Данная рекомендация в настоящее время не используется.

Рис. 28. Стадирование злокачественного новообразования тела матки по символу T. а - опухоль ограничена слизистой оболочкой матки (Т1а), инвазия опухоли в миометрий до половины толщины стенки (Т1b), инвазия опухоли достигает серозного покрова матки (Т1с); б - переход опухолевого поражения на цервикальный канал (Т2).

Рис. 29. Стадирование злокачественного новообразования тела матки по символу T. Переход опухоли на стенку влагалища, выход за пределы матки (Т3).

Рис. 30. Стадирование злокачественного новообразования тела матки по символу T. Непосредственное прорастание опухолью слизистой мочевого пузыря и/или прямой кишки. (Т4).

N - регионарные лимфатические узлы
Nx - недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов;
N0 - нет признаков поражения метастазами регионарных лимфатических узлов;
N1 - метастазы в регионарных лимфатических узлах;

М - отдаленные метастазы
Мх - недостаточно данных для определения отдалённых метастазов;
М0 - нет признаков отдалённых метастазов;
M1 - имеются отдалённые метастазы.

Гистопатологическая дифференцировка (G)

Gх - степень дифференцировки не может быть установлена;
G1 - высокая степень дифференцировки;
G2 - средняя степень дифференцировки;
G3 - низкая степень дифференцировки.

Группировка по стадиям с учетом вышеназванных критериев представлена в таблице 4.

Таблица 4. Группировка рака эндометрия по стадиям развития процесса

Лечение рака эндометрия

Наиболее часто компонентами комбинированной терапии рака эндометрия является оперативный этап и лучевая терапия. Минимальным радикальным объёмом для данной патологии является экстирпация матки с придатками, но имеется ряд особенностей, когда выбирается более агрессивное вмешательство. Так, при опухоли, ограниченной телом матки, но расположенной в нижней трети её полости, значительно повышается риск метастазирования в регионарные лимфоузлы. Такой же риск мы отмечаем и при наличии низкодифференцированных форм опухолей.

В этом случае имеются прямые показания для выполнения расширенной экстирпации матки с лимфаденэктомией, а при распространении опухоли на цервикальный канал особенности её метастазирования начинают напоминать таковые при раке шейки матки, поэтому необходимым вмешательством в данном случае будет являться операция Вертгейма.

Европейские программы лечения данной патологии во всех случаях рекомендуют выполнять расширенную экстирпацию матки по Вертгейму.

Лучевой компонент реализуется чаше всего в виде сочетанной лучевой терапии. Лечение начинается через 10-14 дней после операции и проводится в виде дистанционной гамма-терапии на область малого таза и регионарного лимфооттока (40-46 Гр в зависимости от дифференцировки опухоли) и внутриполостной гамма-терапии на стенку и купол влагалища с помощью кольпостата до 12-21 Гр.

У пациенток, имеющих противопоказания к оперативному лечению (экстрагенитальная патология), проводится сочетанная лучевая терапия в самостоятельном варианте.

Химиотерапия становится частью комплексного лечения карцином эндометрия при местнораспространённых и распространённых формах опухоли. Схемой выбора является САР (циклофосфан, адриабластин, цисплатин).

Первые успехи гормонотерапии в онкологии были получены при лечении больных с распространённым раком эндометрия, имеющим метастазы в лёгкие. Именно использование препаратов с прогестагенной активностью показало высокую эффективность в отношении опухолей с сохранённым рецепторным аппаратом к половым стероидам.

Гестагены могут быть использованы у пациенток с опухолью эндометрия более чем Т1аN0M0 и наличием G1-2 (либо наличием в опухоли рецепторов к эстрадиолу и прогестерону). Для лечения могут быть использованы следующие схемы: гестонорон капронат (депостат) по 200 мг в/м 1 раз в неделю; медроксипрогестерон ацетат (провера, фарлутал) по 200-800 мг внутрь ежедневно; депопровера по 500-1500 мг в/м еженедельно; 17 ОПК по 500-1000 мг в/м 2-3 раза в неделю; мегестрол ацетат (мегейс) по 160-320 мг в день. Кроме гестагенов в схемы могут быть включены антиэстрогены (тамоксифен).

Продолжительность лечения составляет, как правило, от 6 месяцев до 2 лет. Гормонотерапия может назначаться пожизненно, при III-IV стадиях, а также при рецидивах и метастазах рака тела матки.

Исследования последних лет указывают на наличии раскола среди авторов относительно адъювантной гормонотерапии. Поскольку продолжительность жизни таких пациенток не изменяется, а количество тромботических осложнений увеличивается, частота профилактического назначения гестагенов в последнее время снижается.

Наблюдение за пациентками в условиях поликлиники онкологического диспансера проводится в 1-ый год после лечения - 1 раз в 3 месяца, со второго по четвёртый годы после лечения - 1 раз в 6 месяцев, а затем 1 раз в год.

А.С. Марьенко, A.И. Новиков, В.К. Косенок, В.А. Акулинин

Рак матки – злокачественная опухоль.

Матка представляет собой полый грушевидный орган, находящийся в области таза. При беременности в ней происходит развитие плода.

При раке матки в большинстве случаев поражаются клетки эндометрия. Эндометрий – слой клеток, покрывающий ее изнутри. Другие виды рака матки встречаются крайне редко.

Это один из самых распространенных видов рака у женщин. Чаще всего он встречается в 50-65 лет.

Нередко он выявляется на ранней стадии, так как вызывает нетипичные кровянистые выделения из влагалища, что заставляет больную обратиться к врачу. При ранней диагностике рак хорошо поддается лечению.

Рак эндометрия, рак тела матки.

Endometrial cancer, Uterine cancer, Cancer of the uterus.

• Кровянистые выделения из влагалища после наступления менопаузы (постоянного прекращения менструации).
• Длительные периоды между менструациями, кровотечения между менструациями.
• Нетипичные водянистые или кровянистые выделения из влагалища.
• Боль во время полового акта.
• Боль в тазу.

Общая информация о заболевании

Матка является полым грушевидным органом женской половой системы. Она расположена в области малого таза, между мочевым пузырем и прямой кишкой. Снизу тело матки переходит в округленную часть – шейку матки. При беременности в матке происходит вынашивание плода.

При раке матки, как правило, поражаются клетки эндометрия – слизистого слоя, покрывающего орган изнутри. Другие виды рака матки встречаются очень редко.

Раком матки чаще страдают женщины после наступления менопаузы (в 50-65 лет).

Однако за последнее время наблюдается неуклонное увеличение числа молодых женщин, больных раком матки. При раке матки у женщины детородного возраста могут быть ошибочно диагностированы нарушения гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, что и происходит в некоторых случаях из-за схожести симптомов заболеваний.

Рак тела матки предполагает превращение здоровых клеток матки в раковые. В отличие от здоровых клеток, которые появляются в нужном количестве и в определенное время отмирают, уступая место новым, раковые клетки начинают бесконтрольно расти, не отмирая в положенное время; их скопления образуют раковую опухоль.

Также раковые клетки могут распространяться в близлежащие ткани организма (метастазировать). Рак тела матки метастазирует в лимфатические узлы, шейку матки, мочевой пузырь, прямую кишку, легкие и другие органы.

Стадии развития рака матки:

1) раковая опухоль находится в пределах матки;

2) раковая опухоль находится в пределах матки и шейки матки;

3) рак распространяется за пределы матки, поражая лимфатические узлы таза, при этом он не затрагивает прямую кишку и мочевой пузырь;

4) рак распространяется за пределы матки, поражая мочевой пузырь, прямую кишку, легкие и другие органы.

Кто в группе риска?

• Женщины с нарушением баланса женских гормонов в организме. Яичники выделяют женские гормоны: эстроген и прогестерон. Колебания их уровня вызывает изменения в эндометрии матки. Заболевание или состояние, увеличивающее уровень эстрогена, может увеличивать и риск развития рака матки. Это может быть вызвано нерегулярной овуляцией, синдромом поликистозных яичников, ожирением и сахарным диабетом. Прием гормонов после наступления менопаузы также повышает риск развития рака эндометрия.
• Женщины, у которых менструации начались до 12 лет, женщины с поздним наступлением менопаузы (после 52 лет). Чем дольше длятся менструации, тем выше риск развития рака матки.
• Никогда не рожавшие женщины.
• Женщины, подвергающиеся гормональной терапии для лечения рака молочной железы. Чаще всего такой эффект вызывает прием тамоксифена.
• Женщины с наследственной предрасположенностью к раку матки.

При подозрении на рак после проведения Pap-теста и определения уровня онкомаркеров выполняется биопсия; при необходимости проводится гистероскопия (обследование при помощи оптической системы, которую вводят через влагалище в шейку матки) или трансвагинальное УЗИ, подтверждающие диагноз. После постановки диагноза "рак матки" проводятся исследования, направленные на выявление метастазов – тесты для оценки функции печени и почек, общий анализ крови, УЗИ брюшной полости, рентгенография грудной клетки и ЭКГ. С диагностической целью также может проводиться лапароскопия (обследование производится через отверстия в брюшной стенке величиной 0,5-1,5 см, в которые вводится трубка с камерой).

• Цитологическое исследование мазков-соскобов с поверхности шейки матки и наружного маточного зева – окрашивание по Папаниколау (Рар-тест) – сбор клеток и их микроскопическое исследование на предметном стекле. Этот метод широко используется для выявления предраковых и раковых изменений в клетках матки. Эффективность исследования возрастает в сочетании с трансвагинальным УЗИ.
• Онкомаркеры: СА 15-3, СА 72-4, РЭА, СА 125 II. Это белки, уровень которых может указывать на наличие рака. Однако он бывает повышен и в здоровом организме. Поэтому анализ на онкомаркеры используется как вспомогательный метод диагностики рака, для диагностики рецидивов рака и оценки эффективности его лечения.

Другие методы исследования

• Трансвагинальное ультразвуковое исследование (УЗИ). Для получения более детализированного изображения матки ультразвуковой датчик помещается во влагалище. Данное исследование позволяет выявить наличие раковой опухоли, ее размеры и расположение.
• Биопсия – взятие клеток тела матки для последующего изучения под микроскопом. Позволяет определить тип рака матки.
• Гистероскопия. Осмотр полости матки через шейку матки. Через влагалище и шейку матки в матку вводится тонкая гибкая трубка с источником света (гистероскопом). Гистэроскопия позволяет врачу осмотреть матку изнутри, выявив подозрительные участки или раковую опухоль. Во время гистероскопии проводится биопсия – взятие клеток для последующего изучения.

Стратегия лечения рака определяется врачом с учетом стадии, типа рака, состояния здоровья и индивидуальных особенностей пациентки.

• Хирургия. Для лечения рака матки на ранних стадиях производится гистерэктомия – удаление матки. Дополнительно могут быть удалены маточные трубы и яичники, близлежащие лимфатические узлы. После удаления матки женщина теряет способность иметь детей; после удаления обоих яичников женщина также теряет способность к деторождению, наступает менопауза – окончательное прекращение менструации.
• Лучевая терапия. При этом используется излучение, направленное на уничтожение раковых клеток. Она может быть использована после операции. Лучевая терапия может быть наружной и внутренней. Наружная лучевая терапия предполагает воздействие излучения снаружи; внутренняя – брахитерапия – предполагает помещение специального устройства, наполненного радиоактивным материалом, рядом с раковой опухолью.
• Гормональная терапия. В случаях запущенного рака матки может проводиться терапия прогестероном, что способствует замедлению роста раковых клеток.
• Химиотерапия. Химиотерапией применяются препараты для уничтожения раковых клеток. Она часто сочетается с лучевой терапией.

Существуют способы снижения риска развития рака матки:

• Отказ от гормональной терапии после наступления менопаузы.
• Прием контрацептивов может снижать риск развития рака матки. Для этого необходимо принимать препараты не менее одного года. Снижение риска рака матки сохраняется в течение нескольких лет после завершения приемы контрацептивов.
• Поддержание здорового веса. Излишний вес повышает риск развития рака матки, поэтому необходимо поддерживать здоровый вес и при необходимости избавляться от излишнего веса с помощью диеты и физических упражнений.
• Физическая активность. Физическая активность должна занимать не менее 30 минут в день в течение каждого дня.

Рекомендуемые анализы

• Цитологическое исследование мазков-соскобов с поверхности шейки матки и наружного маточного зева (Рар-тест).
• СА 15–3

• СА 72–4
• РЭА
• СА 125
• Общий анализ крови
• Креатинин в сыворотке
• Мочевина в сыворотке
• Аланинаминотрансфераза (АЛТ)
• Аспартатаминотрансфераза (АСТ)

В последние десятилетия заболеваемость раком тела матки неуклонно возрастает, что, по-видимому, связано с увеличением продолжительности жизни женщин и их пребывания в периоде постменопаузы. Рак тела матки возникает в основном в постменопаузе, средний возраст пациенток составляет 60-62 года. В течение жизни раком эндометрия заболевает 2-3% женщин.
Существуют два патогенетических варианта рака тела матки - гормонозависимый и автономный.
Гсрмонозависимый рак матки встречается примерно в 70% наблюдений, в патогенезе этого рака играет роль длительная гиперэстрогения.

Гиперэстрогения может возникать в результате ановуляции, феминизирующих опухолей яичника, при ожирении, сахарном диабете, при заместительной гормональной терапии и лечение рака молочной железы тамоксифеном и т. д. Гормонозависимому раку тела матки предшествует последовательное возникновение гиперпластических и предраковых процессов эндометрия.

К факторам риска гормонозависимого рака тела матки относят бесплодие, отсутствие родов в анамнезе, позднюю менопаузу, ожирение, сахарный диабет, артериальную гипертензию, наследственную отягощенность по раку с эндокринно-метаболическим патогенезом (рак молочной железы, эндометрия, яичников, толстой кишки), гормонопродуцирующие опухоли яичника, заместительную монотерапию эстрогенами в постменопаузе, применение тамоксифена при лечении рака молочной железы.

Автономный вариант рака эндометрия встречается менее чем в 30% наблюдений, возникает на фоне атрофии эндометрия в отсутствие гиперэстрогении у пациенток без обменно-эндокринных нарушений. Считается, что в развитии автономного варианта рака эндометрия играет роль выраженная депрессия Т-системы иммунитета на фоне нарушений адаптационного гомеостаза. Изменения иммунитета состоят в значительном снижении абсолютного и относительного количества Т-лимфоцитов, угнетении всех субпопуляций Т-лимфоцитов.

Автономный рак тела матки развивается в более старшем возрасте. Для данного варианта не установлены факторы риска. Как правило, он развивается у худых пожилых женщин без предшествующих гиперпластических процессов. В анамнезе может отмечаться кровотечение в постменопаузе на фоне атрофии эндометрия. Опухоль имеет низкую дифференцировку, низкую чувствительность к гормонотерапии, происходят ранняя инвазия в миометрий и метастазирование.

Клиническая картина рака тела матки в некоторой степени зависит от менструальной функции. У менструирующих женщин рак эндометрия может проявляться обильными длительными менструациями, часто нерегулярными, ациклическими кровотечениями. Однако в 75% случаев рак эндометрия возникает у женщин в постменопаузе и обусловливает кровяные выделения из половых путей, которые называют кровотечением в постменопаузе. Кровяные выделения могут быть скудными, мажущими или обильными. Кровяные выделения в постменопаузе беспокоят 90% больных раком эндометрия, в 8% при диагностированном раке клинические проявления отсутствуют. Помимо кровяных выделений, у больных могут наблюдаться гнойные выделения, а при стенозе цервикального канала может формироваться пиометра. При сдавлении мочеточника инфильтратом с возникновением блока почки боли локализуются в области поясницы. В отдельных наблюдениях могут формироваться асцит или объемные образования в малом тазу (при метастазах в яичники, большой сальник).

Диагностика рака тела матки. Женщинам в постменопаузе показано влагалищное УЗИ органов малого таза 1 раз в год, а в группе риска по раку эндометрия - 1 раз в полгода.

При нарушении менструального цикла и ультразвуковых признаках патологии эндометрия, а также при кровотечении в постменопаузе показаны гистероцервикоскопия и раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки матки. Информативность гистероскопии при раке эндометрия в постменопаузе составляет 98%, гистологическое исследование соскобов позволяет установить окончательный диагноз.

После установления диагноза проводят тщательное обследование больной с целью определения клинической стадии процесса и тактики ведения. Наряду с физикальным, гинекологическим и лабораторным исследованиями производят эхографию органов брюшной полости, колоноскопию, цистоскопию, рентгенографию грудной клетки, при необходимости экскреторную урографию, компьютерную томографию и т.д.
Лечение больных раком эндометрия зависит от стадии процесса и состояния больной. Неоперабельны больные с диссеминацией опухоли - массивным переходом опухоли на шейку матки, большими инфильтратами в параметрии, прорастанием мочевого пузыря и прямой кишки, отдаленными метастазами. Среди больных, нуждающихся в операции, у 13% имеются противопоказания к оперативному лечению, обусловленные сопутствующими заболеваниями.

При оперативном лечении по поводу рака тела матки выполняют экстирпацию матки с придатками, а при факторах риска поражения лимфатических узлов производят еще и селективную забрюшинную лимфаденэктомию.

Лечение больных с III-IV стадией заболевания планируют индивидуально. Целесообразно начинать лечение с операции, в ходе которой нужно стремиться к радикальности или максимальной редукции опухоли, что значительно улучшает прогноз. После операции обычно проводят комплексную лучевую и гормональную терапию.

Прогноз при раке тела матки в основном зависит от морфологической стадии и в меньшей степени от возраста больной, гистологического типа опухоли, ее размеров, степени дифференцировки, перехода на шейку матки, глубины инвазии миометрия, опухолевых эмболов в лимфатических щелях, метастазов в яичники и лимфатические узлы, диссеминации по брюшине, содержания рецепторов эстрогенов и прогестерона в опухоли, плоидности опухолевых клеток.

С увеличением возраста прогноз ухудшается, 5-летняя выживаемость при раке тела матки у больных до 50 лет составляет 91%, после 70 лет - 61%. С потерей дифференцировки опухоли ухудшается прогноз, 5-летняя безрецидивная выживаемость при высокодифференцированном раке составляет 92%, при умеренно дифференцированном - 86%, при низкодифференцированном - 64%. Метастазы в лимфатические узлы повышают риск прогрессирования рака тела матки в 6 раз. 5-летняя безрецидивная выживаемость при метастатическом поражении лимфатических узлов составляет 54%, а при отсутствии метастазов 90%. Прогноз значительно лучше при гормонозависимом патогенетическом варианте рака эндометрия, чем при автономном, 5-летняя выживаемость составляет 90 и 60% соответственно.

Методы первичной профилактики рака тела матки призваны устранить перечисленные факторы риска развития рака эндометрия и по сути направлены на устранение гиперэстрогении: снижение массы тела, компенсацию сахарного диабета, восстановление репродуктивной функции, нормализацию менструальной функции, устранение причин ановуляции, своевременное оперативное лечение при феминизирующих опухолях и т.д.

Однако наиболее действенны меры вторичной профилактики, направленные на своевременную диагностику и лечение фоновых и предраковых пролиферативных процессов эндометрия: адекватное обследование и лечение, скрининговое обследование женщин 1 раз в год с использованием трансвагинальной эхографии, формирование групп риска по раку эндометрия (на основе известных факторов риска) с регулярным наблюдением (трансвагинальная эхография и аспирационная биопсия 1 раз в 6 мес).