Образец заключения при раке

По мнению Всемирной организации здравоохранения, рака часто можно избежать, а ранняя диагностика значительно повышает шанс на излечение.

О причинах возникновения рака известно много. Используя знания о его этиологии, можно предотвратить не менее 1/3 всех случаев заболевания. Некоторые же наиболее распространенные виды рака, такие как рак молочной железы, шейки матки, толстой кишки, могут быть вылечены на этапе ранней диагностики. Существуют медико-экономически эффективные и доступные меры борьбы с раком, которые можно реализовать независимо от уровня ресурсов страны. Это - профилактика, ранее выявление, лечение и паллиативная помощь.

Рак - не приговор и в будущем тысячи больных должны обрести право на жизнь без боли и страха [6].

В результате проведенного теоретического и практического исследования, в ходе изучения отчетной медицинской документации были сделаны следующие выводы и предложены практические документации:

По результатам исследовательской работы сделаны следующие выводы и предложения:

1. При изучении литературных источников можно заключить, что самым наиважнейшим методом в борьбе с онкологическими заболеваниями является преждевременное их выявление с помощью ранней диагностики, которая является ключевым фактом в благополучном лечении онкологического заболевания на ранних стадиях, что значительно повышает уровень качества жизни человека.

2. Исходя из статистических данных, ведущихся в НЦРБ за последние 3 года, можно заметить, что снижение динамики онкологической заболеваемости среди населения Няндомского района, но при всем при этом уровень заболеваемости остается высоким. В результате чего вопрос ранней диагностики остается первостепенным, от которого зависит не только раннее выявление онкологии, но и жизнь пациента.

3. В НЦРБ существуют все необходимые методы исследования, которые позволяют выявить или подтвердить онкологический диагноз на различных стадиях развития. Начиная с осмотра в смотровом кабинете до более сложных, как по выполнению, так и по продолжительности этого исследования, например: УЗИ или взятие участка опухоли или подозрительной на опухоль ткани. А также рентгенография, эндоскопия, лабораторные исследования, цитологические методы, - являются наиважнейшим звеном в борьбе с онкологической патологией.

4. Из полученных данных исследовательской работы в ходе анкетирования среди населения г. Няндомы необходимо подчеркнуть, в значении ранней диагностики онкологических заболеваний, важность информированности населения, так как главной причиной запущенности в онкологии является несвоевременное обращение за врачебной помощью, неполное обследование, отказ от обследования.

При анализе исследовательской работы можно судить, что практически половине респондентов требуется пройти дополнительное обследование, включая инструментальные методы исследования, такие как УЗИ, рентгенография, эндоскопия и др., для исключения или подтверждения опухолевых образований, и прежде всего для исключения рака.

И все же, лучше исключить диагноз, чем бороться с ним, поэтому ранняя диагностика онкологических заболеваний должна стоять на первом месте в вопросах онкологии.

Наряду с обычной медицинской документацией онкологической службой используется ряд документов, раскрывающих специфические сведения об онкологических больных, что позволяет получать исчерпывающую информацию, как о самом больном, так и о практической действенности службы в отношении таких пациентов.

Прежде всего, все больные злокачественными новообразованиями учитываются онкологическими учреждениями диспансерами, кабинетами.

Важную роль в формировании канцер-регистра играют врачи общей лечебной сети. Именно их грамотные действия обеспечивают полноту учета онкологических больных, своевременное проведение им специального лечения и реабилитации.

Требования к оформлению данных документов

Основное требование к оформлению данных документов — подробное описание результатов всех методов диагностики и проведенного лечения. В случае, если выполнялось хирургическое вмешательство, должен быть подробный протокол операции (результаты ревизии, объем операции, результаты интраоперационной биопсии).

По завершении стационарного лечения больного (или после его смерти) выписку направляют по почте в онкологический диспансер, где на основании этого документа изучают результаты лечения. Если лечение проводили в онкологическом диспансере, указанную выписку направляют в лечебное учреждение по месту жительства больного.

Извещения заполняются врачами лечебных учреждений всех ведомств, выявившими новый случай рака при обращении в поликлинику, целевых и других видах профилактических осмотров, обследовании в стационарах, при установлении злокачественного новообразования на вскрытии, при развитии метахронной первичной опухоли.

Таблица 2.1. Перечень форм злокачественных новообразований, которые при установлении диагноза в III стадии требуют обязательного разбора на противораковых комиссиях.

В протоколе подробно описываются в хронологическом порядке этапы обращения больного и методы обследования на каждом до установления диагноза, указывается основная из 5 причин запущенности (длительное, более 10-15 дней, обследование; неполное обследование; ошибка в диагностике — клиническая, рентгенологическая, патогистологическая; скрытое течение; несвоевременное обращение больного).

Из диспансера протокол пересылается по месту постоянного жительства больного в онкологический кабинет лечебного учреждения, в котором были допущены ошибки.

В течение ближайших двух недель полученный протокол (случай позднего выявления злокачественнй опухоли) подлежит разбору на врачебной конференции (противораковой комиссии) с участием врачей, допустивших диагностическую ошибку и вместе с выпиской, содержащей выводы конференции, возвращается в онкологический диспансер для принятия оперативных мер.

Руководители онкологических учреждений обеспечивают контроль за своевременным поступлением извещений (форма № 090/у-03) и протоколов (форма № 027-2/у-03) и правильностью их оформления.

При взятии больного на диспансерный учет в данных картах обязательно указываются паспортные данные, диагноз, клиническая группа, а в дальнейшем — проведенные методы обследования и лечения и последующие изменения клинической группы. В контрольной карте диспансерного наблюдения отмечается противорецидивное и реабилитационное лечение.

Группа больных опухолями глаза, головного и спинного мозга, лимфатической и кроветворной ткани может наблюдаться также у окулистов, нейрохирургов и гематологов.

На больных с предопухолевыми заболеваниями и доброкачественными новообразованиями заполняется обычная контрольная карта диспансерного наблюдения по форме № 030/у.

В настоящее время широко внедрены автоматизированные системы обработки данных об онкологических больных с помощью компьютерной техники. Созданы специальные программы, с помощью которых в память ЭВМ вносят все необходимые первоначальные сведения о заболевшем. По мере лечения и диспансерного наблюдения за больным в компьютер заносятся дополнительные данные.

Угляница К.Н., Луд Н.Г., Угляница Н.К.

ВАРИАНТЫ (ПРИМЕРЫ) ОПИСАНИЙ И ЗАКЛЮЧЕНИЙ КТ-ИССЛЕДОВАНИЙ:

Я (Koriatus-Юрий) вот вообще заключения в описании пазух не пишу, если это не опухоль.

Когда описываю в тексте других шрифтом или курсивом выделяюь находки - типа мицетома, утолщение слизистой, пломбировочный материал, киста/полип и т.д.

Я (Koriatus-Юрий) вот вообще заключения в описании пазух не пишу, если это не опухоль.

Я не заставляю не писать заключение - ты можешь делать как хочешь, для меня же это средсьтво борьбы с не очень грамотными ЛОРами, которые абсолютно полагаются на данные КТ. (ведь для многих КТ это истина в последней инстанции). Я не знаю какой доктор будет читать мое заключение (издержки подиклинической и частной медицины), как правльно заметил Паша, для некторых наши оисания и заключения вообще не нужны - потому что они сами смотрят, что их интересует по диску. Некторые же слепо полагаются на заключение КТ - вот именно из-за этого я перестал писать заключения, а даю описатильнрую картину с предположениями того что я вижу. Например если я увижу что есть ремоделирование пазухи, признаки хронического остеита - я описав указаынне изменения напишу, что они вероятно обусловлены хроническим воспалительным процессом в пазухе. Или увидев такую картину как тут напишу, что вероятно это мицетома. Предположим я вижу утолщенную слизистую - я так про это и пишу, без всякого указания на синуситы. (это КЛИНИЧЕСКИЙ диагноз, причем хронический он или острый - тоже устаналивается КЛИНИЧЕСКИ - длиться ли процесс больше 2 или меньше 2 месяцев). Что важно - написать есть или нет жидкость в пазухах и ее количество (много, умеренное количество, незначительное), описать состояние соустий - все это играет роль в принятии решений о характере лечения.

Важно понимать, что мы видим ТОЛЬКО ГОЛУЮ КАРТИНКУ, часто у нас нету ни клиники, ни анализов, ни нормального анамнеза. (это реалии нашей работы). Писать при этом направо и налево фронтиты и сфеноидиты видя только утолщенную слизистую - не правильно. (про мастоидииты в ушах без деструкции косточек уже не говорю - за такие заключения ЛОРы могут сильно наругаться).

Если каким-то ЛОРам не нравится, что я не выношу в заключение синуситы или их формы - ну и отлично - я просто не буду с ним работать. У меня достаточно хорлшие взаимоотношения с грамтотными оперирующими ЛОРами, которые проичтав мое описание сами поставят синусит в зависимости от клиники и анализов, но которых больше интересуют именно анатомические особенности строения, способствующие рецидивированию тех же синуситов, или опасные варианты строения кторые надо знать перед операций.

Еще раз повторюсь - в описании - я пишу про то, что вижу - и если у меня создается впечатление что это полипозные массы - я пишу, что это вероятно полипозные массы, а если на этом фоне создается в печатление о наличии грибкового синусита - я это пишу выделяя другим шрифтом - чтобы описательную картину можно было сразу соотнести с выводом. Хочу, чтобы доктора читали все, а не только заключения.

По поводу опухолей: я выношу заключеие по поводу опухоли отдельно, чтобы заострить на этом внимание. Тогда даже доктор в поликлинике которому лень читать описания отправит человека к нужным людям. Лчение опухолей - это все таки не лечение синуситов - часто тут работает мультидисциплинарная комнада : ЛОРы, онкологи, химиотерапевты, радиологи, лучевые диагносты, иногда ЧЛХ, офтальмологи, нейрохиуирги. И именно с целью заострения внимания всех на возможном онкологическом диагнозе и выносится предположение о наличии опухоли в заключение и даются рекомендации по консультации у нужных специалистов.

На 100% ничего вообще в нашем мире нельзя утверждать, можно лишь делать определенные предположения разной степени вероятности. Это я по поводу полипоза. По данным КТ мы не можем например точно отлисчить полипоз от той же самой инвертиованной папилломы, а если есть папилоома - то даже гистология может не вывить наличие плоскоклеточного рака. (вдруг не удалят все). Мы можем только предполгать. В частности по поподу полипозов - мы по КТ часто даже отличить полипы от скопления застойного жидкостного содержимого на фоне блокады соустий не можем и точно судить о распространности процесса очень сложно. Конечно хорошо делать КТ пазух и дополнять это все МРТ с контрастом - но часто это не подъемно пациентам по деньгам (все таки вероятность опухоли при этом не так велика, картинка по КТ довольно характерная, а учитвая что пациентов будут оперировать и все равно делать гистологию - КТ в основном нужно в данных случая для оценки анатомических особенностей и опасных вариантов строения перед ФЕСС).

По поводу пневмоний: если у меня нету клиники и анализов, или они явно невоспалительыне- то я пишу инфильтрация и тд и тп, возможно или больше в пользщу неспецифического воспалительного характера. рекомендую противовоспалительное лечение и контроль. Если инфильтраты хронические - диф. диагноз конечно другой и он шире.Так как тут особенности описательной картины не играют такой роли как при описании пазух - то в заключение можно довольно емко вместить свои предположения и рекомендации.

Когда мы что-то пишем, надо всегда ставить себя на место клинициста который это все читает.

Часто приходится видеть, как расписвают норму на полстраницы, и в этой куче теряется важная информация о патологии. Я на норму так и пишу: печень, селезкнка, поджелудочная, почки и т.д - без особенностей. Если есть время - можно конечно померять все размеры органов - только зачем это делать, не понятно.

При описании патологии тоже приводится куча не нужной информации, что-то типа есть "образование" и его плотности в разные фазы (только зачем это знать клиницисту - непонятно; ну зачем ,например, хирургу-гепатологу знать, что в артериальную фазу плотность образования в печени такая в портальную такая; можно ведь написать "гиперваскулярное образование с быстрым вымыванием контраста" - без расписывания на полстраницы плотностей). Зато о том, что действительно важно - часто ни слова: например о распространности образования, характере его взаимоотношения с критическими сосудами (радиолог должен хорошо знать варианты существующих операций и потенциальных видов лечения которые возможно будут использоваться у этого больного, радиологические противопоказания к ним - чтобы можно было описать состояние тех структур, которые именно интересуют клинициста, а не просто указать о наличии опухоли). Когда поставят гистологический диагноз перед тем же хирургом встанет вопрос о возможности выполнить операцию и о тех самых важных анатомических вариантах. Мне очень редко попадаются заключения в которых про это пишут. Например те же метастазы или ГЦР часто лечат трансартериальной химиоэмболизацией печеночных артерий: почему описывая метастазы в печени радиологи так редко описывают те же варианты строения печеночных артерий? (а это важно), почему описывая опухоли той же печени редко описывают варианты строения печеночных сосудов и взаимоотошения опухолей с сосудами? (что критичски важно при принятия решения о возможности операции)

Еще очень важный пункт - рекомендации. Часто слышу мнение - зачем советовать человеку делать исследования, котоыре стоят больших денег и делаются только в Москве и Питере (речь, например, про ПЭТ-КТ). Часто это гооврят самы клиницисты. Тем кто работает в частных центрах - не надо считать чужие деньги. Люди ходят, как слепые котята, даже имея деньги не могут получить правильную диагностику и нормальное лечение, потому что мы начинаем что-то там считать, судить о возрасте пациента и т.д. Сделали исследование, если вы считаете что тот же ПЭТ-КТ окажет влияние на тактику лечения - надо его рекомендовать.

Многие клиницисты, даже работающие в серьезных учреждениях, вообще не знают какой метод чувствительнее в каких случаях, часто не понимают существующие пределы метода или наоборот не знают того, что мы можем увидеть каждым из методов. Начитавших всяких статей, где чувствительность и специфичность КТ,МРТ,УЗИ и тд при конкретных патологиях доходит до 98-99% они могут ожидать слишком многое от разных методик, без понимания того, что то что написано (часто в наших русскоязычных статьях) и что есть на самом деле - 2 большие разницы. Вот тут мы и должны рекомндовать те методы которые наилучше подходят для данной ситуации, а при невозможности - предложить альтернативу. Если рекомендуем динамику - то через какое время. Вообщим, надо думать как клиницист, а не просто рассматривать картинки.

АТРОФИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА. ГИДРОЦЕФАЛИЯ. ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ:

Инволютивные изменения вещества головного мозга в заключении,

умеренное расширение ликворных пространств и незначительное симметричное расширение желудочков при сохранении дифференцировки конвекситалов и серого и белого вещества - в протоколе.

Устраивает всех). АЛЛА (САЙТ РАДИОГРАФИЯ).

Понимая суть процесса предпочитаю тем не менее формулировку "Сочетанная гидроцефалия заместительного характера". АННА (САЙТ РАДИОГРАФИЯ)

У нас таже проблема, если написать атрофию, неврологи начинают нервничать. Атрофию можно писать только после 80 лет. NELAS (САЙТ РАДИОГРАФИЯ).

НЕЙРОГЕННАЯ ГЕТЕРОТОПИЧЕСКАЯ ОССИФИКАЦИЯ Т/Б СУСТАВОВ:

ВАРИАНТ ПРОТОКОЛА КОЛЕННЫХ СУСТАВОВ:

ВАРИАНТ ПРОТОКОЛА ИНФИЛЬТРАТИВНОГО ТВС ЛЕГКИХ С ДИССЕМИНАЦИЕЙ:

В S6 левого легкого участок консолидации с неровными, нечеткими контурами, окруженный снижением пневматизации по типу "матового стекла" , размерами: . КТ- плотностью. В обоих легких по всем полям определяются множественные центрилобулярные перибронхиальные узелки диаметром от до, формирующие картину "дерева в почках". В S1,2 правого легкого на фоне выраженного фиброза определяются участки парасептальной и панлобулярной эмфиземы. В средостенном режиме: визуализируются множественные нижние паратрахеальные, трахеобронхиальные лимфоузлы размерами .
Заключение: инфильтративный туберкулез S6 левого легкого в фазе диссеминации, медиастинальная лимфаденопатия, Эмфизема. Пневмофиброз.

Онкология: профилактика

Полис обязательного медицинского страхования гарантирует его обладателю получение медпомощи для профилактики онкологических заболеваний. Начиная от консультации врача общей практики и до получения высокотехнологичной помощи.

Один раз в два года в рамках диспансеризации проводятся:

— Исследования кала на скрытую кровь.

— Маммография обеих молочных желез.

— Определение простат-специфичного антигена в крови.

Один раз в три года в рамках профилактических осмотров:

— Измерение массы тела, окружности талии и роста.

— Расчет индекса массы тела.

— Уровень глюкозы в крови.

— Уровень холестерина в крови.

— Измерение артериального давления.

— Маммография (женщинам старше 39 лет).

— Осмотр фельдшером или акушеркой, взятие мазка на цитологию (женщинам старше 30).

— Исследование кала на скрытую кровь.

Обратите внимание на то, что если у вас появился какой-то новый симптом, которого раньше не было, то это повод обратиться к терапевту или врачу общей практики. К примеру, образование на коже, подкожный узел, упорный кашель, выделения и прочее.

Для увеличения возможности полного излечения злокачественное образование нужно выявлять на ранних стадиях.

Онкология: Сроки оказания медпомощи

Важно понимать, что если у пациента возникают вопросы или не соблюдаются сроки и регламенты, то он может обратиться в администрацию больницы или поликлиники, а также к страховому представителю своей страховой компании. Последнее можно сделать по номеру, который указан в полисе ОМС.

Порядочные страховые компании, как правило, на стороне пациента. Они при необходимости могут сами связаться с медучреждением для выяснения всех обстоятельств или же подключить к решению своих специалистов.

Срок оказания медицинской помощи в онкологии:

5 рабочих дней

В течение этого срока с момента установки диагноза или подозрения на онкозаболевание по направлению терапевта или врача общей практики должна быть проведена консультация в первичном онкокабинете или онкоотделении.

1 рабочий день

За это время с момента установления предварительного диагноза злокачественного новообразования онколог должен организовать взятие биопсийного (операционного) материала.

15 рабочих дней

В этот период с даты поступления биопсийного материала гистолог должен провести гистологическую верификацию злокачественного образования. После дать экспертное заключение.

15 календарных дней или 10 календарных дней

В первом случае в течение этого времени с даты установления предварительного диагноза больного госпитализируют в профильное медицинское учреждение.

Во втором случае, когда подтверждается диагноз злокачественного новообразования больного должны госпитализировать в медицинскую организации.

С момента плановой госпитализации за это время составляется план лечения. В неотложных случаях это происходит немедленно.

Какие документы нужны пациенту:

— Для детей до 14 лет — свидетельство о рождении ребенка и паспорт одного из родителей.

Онкология: Рекомендации для больных

Контроль на этапе постановки диагноза

На раннем этапе онкозаболевание может заподозрить терапевт или врач общей практики. Именно он должен направить пациента к онкологу, чтобы тот уточнил диагноз.

Проблема заключается в том, что многие заболевания имеют схожие симптомы. К примеру, рак желудка и язва очень похожи. По этой причине доктор должен организовать дополнительную диагностику. В наших реалиях это происходит далеко не всегда. К сожалению, многие доктора не придерживаются стандартных процедур, предписанных Минздравом. Из-за этого диагноз могут поставить с сильным опозданием.

Контроль схемы лечения

Задача врача — организовать такую схему лечения, в который были бы учтены все индивидуальные особенности пациента. В том числе непереносимость и невозможность применения каких-либо препаратов.

В том случае, когда заболевание протекает атипично, пациент направляется для консультации в федеральные НИИ. Тогда здесь определят схему лечения.

Контроль сроков лечения

У любого лечения прописаны четкие сроки его реализации. Строгим образом должны соблюдаться дни химиотерапии.

Если пациент видит, что сроки нарушаются, ему необходимо обратиться с жалобой на имя главного врача или же обратиться к страховому представителю — его номер написан на полисе ОМС. Помощь страхового представителя бесплатна. Как правило, в крупных компаниях по телефону можно обратиться круглосуточно.

Контроль за взиманием денег

По системе ОМС все лекарства, лечение и терапия предоставляются пациенту бесплатно. В том случае, когда начинают требовать денег, нужно позвонить страховому представлю на номер страховой компании, который указан в полисе ОМС.

Контроль дозы химиотерапевтического препарата

Расчет происходит по площади поверхности или исходя из массы тела. Для этого пациенты должны взвесить и измерить рост. Не стоит стесняться напоминать врачу об этом.

В том случае, когда у пациента очень высокий рост или масса тела, то может потребоваться увеличенный объем дозы препарата. То есть придется вскрывать еще одну ампулу. Некоторые врачи пытаются сэкономить, поэтому этого не делают.

Обращайтесь к завотделению, а если это не помогло, то к страховому представителю свой страховой компании — ее номер на полисе ОМС.

Контроль нахождения в стационаре

Курс химиотерапии в рамках ОМС оплачивается страховой компанией независимо от того, сколько времени пациент проводит в стационаре.

Случается, что в больнице хотят сэкономить. Поэтому больного просят написать отказ от стационара. В этом случае его самочувствие не учитывается.

Если это происходит, звоните страховому представителю вашей страховой компании — ее номер указан в полисе ОМС.

Контроль лечения сопутствующих заболеваний

Зачастую лечение онкологии осложняется тем, что у пациента имеются сопутствующие или хронические заболевания. Поэтому необходимо онкологу рассказывать обо всех проблемах со здоровьем.

Онколог обязан дать направления к профильным специалистам. Если этого не происходит, то это повод обратиться к администрации медучреждения или к страховому представителю — звоните в свою страховую компанию, ее номер на полисе ОМС.

Скачайте инфографику с рекомендациями о лечении здесь и здесь >>>

Сталкивались ли вы с нарушениям сроков различных этапов лечения?

Читайте также: