Новообразованиях левого поддиафрагмального пространства

Поддиафрагмальное пространство ограничено сверху, сзади, с боков диафрагмой, спереди – брюшной стенкой. Печень разделяет его на под- и надпеченочное пространства, а серповидной связкой – на изолированные правое и левое поддиафрагмальные пространства. Выбор хирургического доступа к этим абсцессам проводят с учетом топографии диафрагмы, плевры, легкого, почки. Анатомические взаимоотношения правого реберно-диафрагмального синуса представлены на рис. 1,2,3.

Венечная связка печени делит надпеченочное пространство на передний и задний отделы. Правое нижнее поддиафрагмальное пространство ограничено сверху нижнее поверхностью печени, сзади и снизу – поверхностью правой почки, печеночной кривизной толстой кишки, поперечно-ободочной кишкой и ее брыжейкой, слева – круглой связкой печени.

Венечная и левая треугольная связки печени сливаются сзади с диафрагмальной, и здесь имеется только одно верхнее поддиафрагмальное пространство, нижнее же расположено под левой долей печени и разделено во фронтальной плоскости печеночно-желудочной связкой (малым сальником), желудком, желудочно-селезеночной связкой на передненижнее (преджелудочковое) и задненижнее пространства (сальниковая сумка, которая через сальниковое отверстие сообщается с печеночной сумкой). Поддиафрагмальные абсцессы не имеют четких границ, которые формируются в процессе развития воспаления и образованию спаек, сращений, учитывать локализацию абсцессов необходимо при определении хирургического доступа, метода дренирования и т.д.

Абсцессы имеют определенную локализацию (Рис. 4) с характерной клинической и рентгенологической картиной. По анатомическому принципу их можно классифицировать следующим образом, учитывая положение гнойника по отношению к своду диафрагмы.

Правосторонние поддиафрагмальные абсцессы:

1. Передневерхний (кпереди от вершины диафрагмы);

2. Задневерхний (кзади от вершины диафрагмы до венечной связки);

3. Задненижний (кзади от венечной связки);

4. Нижний (подпеченочный).

Левосторонние поддиафрагмальные абсцессы:

1. Верхний (над левой долей печени);

2. Передненижний (под левой долей печени, абсцесс поджелудочной сумки);

3. Задненижний (абсцесс сальниковой сумки);

4. Околоселезеночный абсцесс.

Срединные, центральные поддиафрагмальные абсцессы (образуются после резекции желудка):

2. Задний внебрюшинный (центральный), ограниченный листками венечной связки.

Внебрюшинные правосторонние нижние абсцессы:

Правосторонние поддиафрагмальные абсцессы встречаются в 6-7 раз чаще левосторонних, причем половина их приходится на передневерхнюю локализацию. Срединный абсцесс может быть осложнением резекции желудка, когда нарушены нормальные анатомические взаимоотношения органов поддиафрагмального пространства. Пересечение печеночно-желудочной связки открывает доступ для гноя к срединной (центральной) части диафрагмы, которая и определяет верхнюю границу абсцесса, справа и сзади скопление гноя ограничено левой долей печени, слева – культёй желудка, спереди – брюшной стенкой и снизу – поперечной ободочной кишкой и ее брыжейкой.

Поддиафрагмальный абсцесс вскрывают кратчайшим путем, экстраплеврально, обеспечивая адекватные условия для дренирования. Выбор доступа к поддиафрагмальному абсцессу определяется его локализацией, при этом следует учитывать последующие условия для дренирования: разрез должен производиться у нижнего полюса абсцесса. Передние доступы, особенно при больших размерах гнойников, не обеспечивают хорошего дренирования и поэтому их дополняют контрапертурой. Внеплевральные доступы удобны для подхода к поддиафрагмальным абсцессам любой локализации, кроме низкорасположенных. Эти абсцессы более целесообразно вскрывать внебрюшинно через разрез брюшной стенки.

Вскрытие срединного (центрального) поддиафрагмального абсцесса и абсцесса прегастральной сумки не представляет трудностей и производится через отграничивающие гнойник от нижнего этажа брюшной полости. Таким отграничивающим барьером являются поперечная ободочная кишка с ее брыжейкой и спайки, образовавшиеся между этой кишкой, большим сальником и брюшиной передней брюшной стенки. Распустив кожные швы и раскрыв рану, рассекают апоневроз и брюшину, начиная с верхнего конца рубца в надчревной области. Частично раскрывают рану и производят обследование гнойника пальцем, вскрывают, удаляют отсосом гной, расширяют рану на протяжении, достаточном для хорошего дренирования.

Вскрытие переднего или передневерхнего правосторонних поддиафрагмальных абсцессовпроизводят из переднего или бокового доступа. Разрез длиной 10-12 см начинают от наружного края прямой мышцы живота и продолжают кнаружи и книзу параллельно реберной дуге. Боковой доступ проходит параллельно дуге. Боковой доступ проходит параллельно реберной дуге от среднеключичной до средней подмышечной линии. Рассекают наружную и внутреннюю косые мышцы живота до поперечной фасции и предбрюшинной клетчатки. Тупо отслаивают брюшину пальцем или инструментом, используя при необходимости гидравлическую препаровку тканей, проникают в пространство между диафрагмой и фасцией, отслаивают последнюю вместе с брюшиной. Пальцем пальпируют гнойник, вскрывают и сразу же аспирируют гной электроотсосом (Рис. 4.).

Если гнойник не обнаружен, производят пункцию. Полость абсцесса обследуют пальцем, разделяют перемычки, тяжи, старясь не разрушать сформировавшуюся капсулу. Если при ревизии оказывается, что полость гнойника больших размеров и занимает не только переднее, но и задневерхнее пространство, расположена высоко под куполом диафрагмы, то дренирование ее из переднего и бокового разреза будет явно недостаточным. В этих случаях необходимо наложить контрапертуру, чтобы обеспечить адекватное дренирование ее из переднего и или бокового разреза будет явно недостаточным. В этих случаях необходимо наложить контрапертуру, чтобы обеспечить адекватное дренирование в положение больного на спине. Через контрапертуру дренируют самую нижнюю точку абсцесса. В тех случаях, когда полость гнойника доходит до серповидной связки печени, что определяется корнцангом, проведенным по верхней поверхности печени до наружного края серповидной связки, последнюю протыкают или обходят снаружи, корнцанг проводят под 12 ребро. Концом инструмента выпячивают кожу, рассекают ее, корнцанг выводят наружу. Рану расширяют, опорожняют гнойник. Обратным движением корнцанга проводят дренажную трубку, которую фиксируют одним швом к коже. Подобный метод дренирования рекомендован И. Литтманом (1970) и применяют его при обширных гнойниках, расположенных в задневерхнем надпеченочном пространстве, или же в случаях, когда абсцесс захватывает одновременно переднее- и задневерхние отделы надпеченочного пространства.

При обширных гнойниках, занимающих передневерхнее или боковое пространства, когда показано дополнительное дренирование, оно может быть выполнено следующим образом. Дополнительный разрез кожи 2-3 см производят на 5-6 см кнаружи от края первого внебрюшинно проводят корнцанг и мышцы расслаивают. Разводят края раны, обнажают брюшину и рассекают ее или тупо, проникая в полость абсцесса у нижнего края его. Показанием для подобного дренирования служат большие абсцессы, распространяющиеся в задневерхний, боковой отделы правого надпеченочного пространства. В таких случаях при исследовании полости гнойника палец или инструмент уходит за купол печени и дренирование через передний или боковой разрезы будет недостаточным. Из переднего доступа можно вскрыть передневерхний, из бокового – задневерхний абсцессы.

Вскрытие задненижнего правостороннего поддиафрагмального абсцесса производят из подплеврального трансдиафрагмального доступа Больной находится в положении на левом боку с валиком под нижними ребрами, левая нижняя конечность согнута в коленном суставе и приведена к животу.

Кожный разрез 12 см проводят по ходу 12 ребра, пересекают широчайшую мышцу спины, обнажают и поднадкостнично резецируют 12 ребро. При резекции ребра соблюдают осторожность, чтобы не повредить плевру. Далее меняют направление разреза, который проводят ниже и параллельно краю плеврального синуса по проекционной линии, идущей горизонтально от остистого отростка 1 поясничного позвонка. При этом рассекают нижнюю заднюю зубчатую мышцу, в косом направлении ложе 12 ребра и спереди межреберную мышцу. Обнажают нижнезаднюю поверхность диафрагмы, которую пересекают в горизонтальном направлении, затем пальцем и тупферами отслаивают от диафрагмы париетальный листок брюшины, продвигаясь по направлению вверх и кпереди по задней поверхности почки и печени.

Нащупав указательным пальцем гнойник (если пальпаторно не удается определить положение гнойника, прибегают к пункции), изолируют салфетками окружающие ткани и абсцесс вскрывают. Постепенно с перерывами удаляют гной электроотсосом. Полость гнойника обследуют пальцем, разделяют перемычки и вводят дренажную трубку.

Внеплевральный доступ к поддиафрагмальному пространству по Мельниковуприменим для вскрытия верхнепередних, задневерхних высоких поддиафрагмальных абсцессов и внебрюшинных право- и левосторонних околоселезеночных абсцессов. По существу этот доступ к поддиафрагмальным гнойникам является универсальным. Больной находится в положении на левом боку с валиком под левым нижнереберным отделом грудной клетки с согнутой в коленном суставе и приведенной к животу левой нижней конечностью и вытянутой правой. Разрез 13-15 см проводят по ходу 10 ребра между передний и задний подмышечной линиями. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию, заднюю нижнюю зубчатую мышцу. На протяжении 8-10 см резецируют поднадкостнично 9-10 ребра и у нижнего края разреза вскрывают преддиафрагмальный промежуток, а выше в виде складки плевры определяется плевральный синус, соединенный тяжами с краем ребер. Преддиафрагмальное пространство расширяют, мобилизовав плевральный синус пересечения соединительнотканных тяжей, синус отодвигают тупо кверху на 2-3 см за счет отслаивания плевры от грудной стенки и диафрагмы. Для предупреждения разрывов плевры ее отслаивают вместе с фасцией; если плевра повреждена, ее ушивают отдельными швами вместе с прилежащими тканями. А.В. Мельников рекомендовал накладывать швы через плевральный синус и диафрагму.

Диафрагму рассекают по ходу волокон на всю длину разреза и края ее подшивают к мышцам грудной стенки. Отслаивают внутрибрюшную фасцию вместе с париетальной брюшиной; обнаружив абсцесс его вскрывают, осушают и дренируют трубкой диаметром 10-12 см. Если гнойник не удается обнаружить, то отслаивают брюшину в сторону от разреза и производят пункцию иглой с пустым шприцем. Обнаружив гной, вскрывают абсцесс и дренируют его полость.

Чрезбрюшинный срединный и подреберный доступприменяют для вскрытия подпеченочных абсцессов, а иногда передних надпеченочных, если они являются случайной находкой во время операции. Речь идет о тех случаях релапаротомий, когда ближайший послеоперационный период после вмешательства на желчных путях, желудке, двенадцатиперстной кишке осложнился гнойно-воспалительным процессом, при этом в подреберье, надчревной области определяется воспалительный инфильтрат, гиперемия кожи. К этому времени, как правило, гнойник в брюшной полости отграничен спайками. Если при вскрытии брюшной полости в правом подреберье обнаружен передний поддиафрагмальный абсцесс, то определяют его положение, границы и принимают меры, предупреждающие возможность инфицирования брюшной полости. Отдельными узловыми швами подшивают свободный край печени к нижнему краю раны брюшной стенки, к латеральному отделу подводят марлевые тампоны, изнутри гнойник ограничен серповидной связкой. После этого абсцесс вскрывают и дренируют.

Задненижний левосторонний поддиафрагмальный абсцесс (абсцесс сальниковой сумки), причиной которого могут быть гнойный панкреатит, перфорация язвы задней стенки желудка, вскрывают чрезбрюшинно и дренируют через окно в желудочно-ободочной связке. Верхнесрединным лапаротомным доступом вскрывают брюшную полость, желудочно-ободочную связку рассекают, предварительно отграничив от брюшной полости салфетками место вскрытия связки. Если абсцесс прилежит к связке или гной находится в сальниковой сумке свободно, его удаляют отсосом, осушают полость сумки и края разреза связки подшивают по всей окружности к париетальной брюшине. Если абсцесс в сальниковой сумке сформирован, отграничен спайками, то края рассеченной связки подшивают к париетальной брюшине до вскрытия абсцесса. Через сформированный канал диаметром 5-7 см дренируют сальниковую сумку резиновой трубкой и марлевыми тампонами. Рану брюшной стенки ушивают до тампонов. Если имеются затеки гноя к желудочно-ободочной связке, к сальниковому отверстию, то гной удаляют и подводят дренажи к местам локализации затеков.

Дата добавления: 2015-04-11 ; просмотров: 5659 ; ЗАКАЗАТЬ НАПИСАНИЕ РАБОТЫ

Поддиафрагмальный абсцесс (abscessus subdiaphragmaticus; син.: субдиафрагмальный абсцесс, инфрадиафрагмальный абсцесс) — внутрибрюшной гнойник, располагающийся в поддиафрагмальном пространстве.

Гной при Поддиафрагмальном абсцессе локализуется в естественных карманах брюшины, получивших название поддиафрагмального пространства, к-рое расположено в верхнем этаже брюшной полости и ограничено сверху, сзади диафрагмой, спереди и с боков — диафрагмой и передней брюшной стенкой, снизу — верхней и задней поверхностью печени и поддерживающими ее связками.


В поддиафрагмальном пространстве различают внутрибрюшинную и забрюшинную части. Внутрибрюшинная часть серповидной связкой печени и позвоночником делится на правый и левый отделы. В правом отделе различают передневерхнюю и задневерхнюю области. Передневерхняя область ограничена медиально серповидной связкой печени, сзади — верхним листком венечной связки, сверху — диафрагмой, снизу — диафрагмальной поверхностью правой доли печени, спереди — реберной частью диафрагмы и передней брюшной стенкой. Задневерхняя область ограничена спереди задней поверхностью печени, сзади — пристеночной брюшиной, покрывающей заднюю брюшную стенку, сверху — нижним листком венечной и правой треугольной связками печени (рис. 1). Обе указанные выше области сообщаются с подпеченочным пространством с брюшной полостью. Левостороннее поддиафрагмальное пространство имеет щелевидную форму и располагается между левым куполом диафрагмы сверху и левой долей печени слева от серповидной связки печени, селезенкой и ее связками и передненаружной поверхностью желудка.

Забрюшинная часть поддиафрагмального пространства имеет ромбовидную форму и ограничена сверху и снизу листками венечной и треугольной связок печени, спереди — задней поверхностью внебрюшинной части левой и правой долей печени, сзади — задней поверхностью диафрагмы, задней брюшной стенкой и переходит в забрюшинную клетчатку.

Чаще всего поддиафрагмальный абсцесс возникает во внутрибрюшинной части поддиафрагмального пространства.

Содержание

  • 1 Этиология
  • 2 Клиническая картина
  • 3 Диагноз
  • 4 Лечение

Этиология

Этиология довольно разнообразна и обусловлена попаданием инфекции в поддиафрагмальное пространство из местных и отдаленных очагов.

Наиболее частые причины Поддиафрагмального абсцесса: 1) прямое (контактное) распространение инфекции из соседних областей: а) при прободной язве желудка и двенадцатиперстной кишки, деструктивном аппендиците, гнойном холецистите и абсцессе печени, б) при отграниченном и разлитом перитоните различного происхождения, в) при послеоперационных осложнениях после различных операций на органах брюшной полости, г) при нагноившейся гематоме вследствие закрытых и открытых повреждений паренхиматозных органов, д) при гнойных заболеваниях легких и плевры, е) при воспалении забрюшинной клетчатки в результате гнойного паранефрита, карбункула почки, параколита, деструктивного панкреатита и др.; 2) лимфогенное распространение инфекции из органов брюшной полости и забрюшинной клетчатки; 3) гематогенная диссеминация инфекции из различных гнойных очагов по кровеносным сосудам при фурункулезе, остеомиелите, ангине и др.; 4) часто П. а. возникает при торакоабдоминальных ранениях, особенно огнестрельных.

Микробная флора П. а. разнообразна.

Проникновению инфекции в поддиафрагмальное пространство способствует отрицательное давление в нем, возникающее в результате дыхательной экскурсии диафрагмы.

Клиническая картина

Клиническая картина характеризуется значительным полиморфизмом. Это связано с различной локализацией гнойников, их размерами, наличием или отсутствием в них газа и нередко обусловлено симптомами заболевания или осложнения, на фоне к-рого развился П. а. Существенное влияние на клин, проявления П. а. оказывает применение антибиотиков, особенно широкого спектра действия, благодаря к-рым многие симптомы становятся стертыми, а течение — нередко атипичным. В 90—95% случаев П. а. располагается внутрибрюшинно, причем правосторонняя локализация наблюдается, по данным Вольфа (W. Wolf, 1975), в 70,1%, левосторонняя — 26,5%, а двусторонняя — в 3,4% случаев.

Несмотря на многообразие форм и вариантов течения П. а., в клин, картине преобладают симптомы острого или подострого гнойно-септического состояния. При внутрибрюшинных правосторонних поддиафрагмальных гнойниках после перенесенного, как правило недавно, острого заболевания органов брюшной полости или в ближайшем послеоперационном периоде после абдоминальных операций возникают общая слабость, повышение температуры до 37—39°, нередко с ознобами и потливостью, тахикардией, нарастанием лейкоцитоза со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, а также гипопротеинемия и анеми-зация больного. Многие пациенты жалуются на боли различной интенсивности и характера в нижних отделах грудной клетки справа, в спине, правой половине живота или правом подреберье. Боли обычно усиливаются при глубоком дыхании, кашле, чиханье, а также при движении туловища. Иногда отмечается иррадиация болей в правое плечо, лопатку, надплечье, правую половину шеи. Частым симптомом является одышка и боли при глубоком вдохе на стороне П. а. У нек-рых пациентов наблюдаются сухой кашель и боли при глубоком дыхании (симптом Троянова). При осмотре больных отмечаются вынужденное полусидя-чее положение, бледность кожных покровов, иногда субиктеричность склер. Можно наблюдать, особенно при больших абсцессах, сглаженность межреберий в нижней половине грудной клетки, утолщение кожной складки, пастозность, редко гиперемию на стороне поражения.

Забрюшинные Поддиафрагмальные абсцессы в начальной стадии отличаются стертой клин, картиной и проявляются тупыми или пульсирующими болями в поясничной области, чаще справа, повышенной температурой (37—38°), лейкоцитозом и локальной болезненностью в зоне гнойника. В дальнейшем появляется пастозность или припухлость в поясничной области и области нижних ребер, утолщение кожной складки, реже гиперемия. Одновременно нарастает картина гнойной интоксикации.

Диагноз

При передневерхних гнойниках нередко выявляется отставание при дыхании передней брюшной стенки, напряжение и болезненность в правой подреберной и эпигастральной областях, что связано с воспалением прилежащих к П. а. участков брюшины. Пальпация IX — XI ребер справа, особенно в области их слияния у реберной дуги, сопровождается болезненностью (симптом Крюкова).

Результаты физикальных исследований при П. а. во многом зависят от размеров и локализации гнойника, а также от изменения топографии прилежащих к нему органов грудной и брюшной полостей. В начальной стадии и при небольших скоплениях гноя перкуссия дает мало информации. По мере увеличения абсцесса происходит смещение диафрагмы кверху и оттеснение печени книзу, в результате чего верхняя граница диафрагмы может подниматься справа до уровня III — IV ребер спереди и сдавливать легкое. Во многих случаях увеличиваются границы печеночной тупости. При правосторонних П. а. перкуссия грудной клетки в сидячем положении больного нередко выявляет притупление легочного звука в нижних ее отделах, границы к-рого проходят по дугообразной линии с вершиной, расположенной по среднеключичной и окологрудинной ЛИниям. Сдавление легочной ткани при этой локализации П. а. наблюдается преимущественно спереди назад и латерально за счет высокого стояния купола диафрагмы, в связи с чем при перкуссии иногда удается обнаружить участок легочного звука в промежутке между П. а. латерально и сердечной тупостью медиально (симптом Тривуса).

Г. Г. Яуре (1921) описал при П. а. симптом, который заключается в том, что при поколачивании одной рукой по задней поверхности грудной клетки вторая рука, находящаяся на брюшной стенке, испытывает толчкообразные движения в области печени. Правосторонние газосодержащие П. а. в ряде случаев могут сопровождаться так наз. перкуторной трехслойностью. Ясный звук над легким переходит в тимпанический в области локализации газа и в тупой — над абсцессом и печенью (феномен Барлоу).

Тимпанит в области полулунного пространства Траубе (см. Траубе пространство) затрудняет перкуторное распознавание левосторонних П. а., выявляемых в большинстве случаев только при больших скоплениях гноя.

Аускультация при П. а. небольших размеров не дает результатов. При большом гнойнике, высоком стоянии диафрагмы, наличии содружественного плеврита, значительном сдавлении легкого может выслушиваться, особенно справа над грудной клеткой, ослабленное везикулярное дыхание, иногда с бронхиальным оттенком, к-рое обычно не определяется над местом гнойника. При сотрясении больного в этой области изредка удается прослушать шум плеска.

Рентгенологическое исследование при подозрении на П. а. включает просвечивание и рентгенографию при вертикальном положении тела больного, а при необходимости и в положении его на боку, а также на спине (см. Полипозиционное исследование).

Рентгенологическая картина Поддиафрагмального абсцесса складывается из изображения самого абсцесса, смещения соседних органов и признаков острого диафрагматита (см. Диафрагма). При П. а. травматического происхождения к этому могут прибавиться рентгенол, признаки повреждения грудной клетки и органов грудной и брюшной полостей, а также тени инородных тел.

Поддиафрагмальный абсцесс это гнойник, образующийся в поддиафрагмальном пространстве, которое располагается в верхнем отделе брюшной полости, справа — между нижней поверхностью диафрагмы и верхней поверхностью печени, а слева — между нижней поверхностью диафрагмы, желудком и селезенкой.

По существу, поддиафрагмальный абсцесс — один из видов ограниченных или осумкованных перитонитов, т. е. является вторичным заболеванием, осложняющим течение какого-либо первичного заболевания, располагающегося чаще всего в брюшной полости. В большинстве случаев наблюдаются правосторонние поддиафрагмальные абсцессы.

Поддиафрагмальный абсцесс причины. Причиной этих абсцессов является распространение гнойно-инфекционного процесса в поддиафрагмальное пространство из соседних органов: желудка (при его прободной язве), червеобразного отростка (при аппендиците), печени (при абсцессе), желчных путей (при холецистите), селезенки (при ее абсцессах), при гнойных плевритах, некоторых проникающих ранениях брюшной полости или операциях на ее органах.

Распространение гнойного процесса происходит либо непосредственно путем затекания гноя из первичного очага, либо лимфогенным путем. Следует иметь в виду, что одной из наиболее частых причин появления поддиафрагмального абсцесса является острый аппендицит, причем в этих случаях поддиафрагмальный абсцесс появляется обычно на 2—3-й неделе от начала заболевания аппендицитом. При развитии абсцесса в поддиафрагмальном пространстве гной постепенно оттесняет диафрагму кверху, а печень — книзу.

Поддиафрагмальный абсцесс признаки и симптомы: боли и чувство давления в правой (или левой) половине верхней части живота или нижней части груди, часто икота, высокая температура с большими колебаниями, ознобами и потами, иногда — общее тяжелое состояние, лейкоцитоз. Однако во многих случаях начало образования абсцесса и его течение могут идти менее остро и с мало заметными признаками.

При больших поддиафрагмальных абсцессах наблюдается одышка, сглаживание межреберных промежутков и отставание больной стороны при дыхании, некоторое смещение печени книзу. При выстукивании в нижней части грудной клетки определяется притупление, а при выслушивании — ослабленное или бронхиальное дыхание, иногда шум трения плевры. Голосовое дрожание в области тупости отсутствует.

При наличии в полости абсцесса газа при выстукивании слышен тимпанический звук. При давлении на нижние ребра, на межреберья или на край печени может определяться болезненность. Может появляться также и жидкость в полости плевры. При расположении абсцесса близко к брюшине могут возникнуть признаки ее раздражения: тошнота, рвота, вздутие кишечника и небольшое напряжение брюшной стенки. Ценные данные для диагноза может дать рентгеновское исследование больного.

Распознать поддиафрагмальный абсцесс сложно и его следует отличать от гнойного плеврита и абсцесса легких. Всегда, когда после операции, например по поводу прободной язвы желудка, аппендицита, холецистита, или при повреждении правого подреберья возникает высокая стойкая температура, лейкоцитоз и проч., следует подумать о возможности появления поддиафрагмального абсцесса.

Поддиафрагмальный абсцесс осложнения: вскрытие абсцесса в брюшную полость с возникновением общего гнойного перитонита или вскрытие его через диафрагму в полость плевры с развитием гнойного плеврита; иногда наблюдается вскрытие абсцесса в легкое с опорожнением его через бронх. Возможно и развитие сепсиса.

Поддиафрагмальный абсцесс неотложная помощь. При малейшем подозрении на поддиафрагмальный абсцесс больного необходимо немедленно госпитализировать в хирургическое отделение больницы. Транспортировка в лежачем положении.


Опухоли диафрагмы – это группа доброкачественных и злокачественных новообразований первичного или метастатического характера, локализованных в области грудобрюшной преграды. Неоплазии небольшого размера протекают скрыто. При крупных опухолях появляются признаки сдавления лёгкого, смещения средостения, симптомы хронической гипоксии, абдоминальные боли. Заболевание обнаруживается с помощью методов лучевой диагностики, характер новообразования подтверждается гистологическим исследованием операционного материала. Неоплазия удаляется хирургическим путём. При необходимости выполняется последующая пластика диафрагмы.

МКБ-10


  • Причины
  • Патогенез
  • Классификация
  • Симптомы опухолей диафрагмы
  • Осложнения
  • Диагностика
  • Лечение опухолей диафрагмы
  • Прогноз и профилактика
  • Цены на лечение

Общие сведения

Первичные опухоли диафрагмы являются очень редкой патологией. На сегодняшний день в медицинской литературе описано не более 200 случаев заболевания. У 50-60% пациентов неоплазии имеют доброкачественный характер, чаще всего встречаются кисты или липомы. Злокачественные новообразования представлены преимущественно саркомами (рабдомиосаркома, фибросаркома). Среди больных отмечается незначительное преобладание женщин, возраст пациентов колеблется от 40 до 80 лет. Правый и левый купола диафрагмы поражаются одинаково часто. Приблизительно у 15% больных с доброкачественной патологией, у 11% пациентов со злокачественными образованиями клинические проявления отсутствуют. Метастатические поражения диафрагмы встречаются чаще первичных.


Причины

Новообразования грудобрюшной преграды могут быть первичными и вторичными (метастатическими). Метастатические опухоли возникают в результате гематогенного, лимфогенного или контактного распространения онкологической патологии органов брюшной и грудной полостей, строение таких опухолей определяется особенностями первичного процесса. Наиболее часто прорастают диафрагму или метастазируют в этот орган неоплазии лёгких, плевры, рёбер, грудной стенки, желудка. Иногда в области диафрагмы обнаруживаются эндометриомы.

Первичные опухоли развиваются непосредственно в грудобрюшной преграде. Причина их появления до конца не изучена. Определённую роль в неопластическом процессе играет ионизирующее излучение. В работах специалистов в сфере онкологии описаны случаи возникновения новообразований диафрагмы у пациентов, получавших лучевую терапию по иному поводу в детском возрасте. Другими предпосылками к опухолевому росту являются травмы с последующим образованием соединительнотканных рубцов, воздействие некоторых химических веществ.

Патогенез

Патогенез неопластического роста отражает этапы формирования опухоли любого органа или ткани. Канцероген взаимодействует с генами, контролирующими рост и деление клеток (протоонкогенами). Происходит изменение генома клетки – она приобретает способность к бесконечному делению. Под действием канцерогена подавляются функции белков, тормозящих пролиферацию изменённых клеток (онкосупрессоров). Клетка утрачивает способность к полному созреванию (дифференцировке), активно и бесконтрольно делится, образуется опухолевый узел.

Степень злокачественности неоплазии зависит от её зрелости. Низкодифференцированные новообразования ведут себя наиболее агрессивно. Они быстро растут, прорастают органы, разрушая нормальные окружающие ткани (инвазивный рост). От основного опухолевого узла отделяются изменённые клетки и с током крови или лимфы разносятся по организму (метастазирование). Бластома имплантационным способом распространяется на соседние органы. Доброкачественные опухоли представлены зрелыми высокодифференцированными клетками, неспособны к инвазивному росту и метастазированию, по мере увеличения в размерах могут сдавливать соседние органы.

Классификация

Опухоли диафрагмы делятся на первичные и вторичные, доброкачественные и злокачественные. В зависимости от тканей, из которых они исходят, различают мышечные, соединительнотканные, мезотелиальные, ангиогенные, неврогенные и смешанные новообразования. Среди доброкачественных неоплазий чаще выявляются липомы, фибромы и фибролипомы, реже лейомиомы, хондромы, лейомиофибромы, фибролимфангиомы, очень редко дизэмбриомы. Наиболее распространёнными злокачественными опухолями являются саркомы (миосаркома, хондросаркома, рабдомиосаркома, липосаркома).

Злокачественные неоплазии систематизируются по стандартной системе TNM, в которой отражается распространённость процесса в пределах органа (Т), метастазирование в регионарные лимфатические узлы (N) и отдалённые органы (М). По данной системе опухоли диафрагмы классифицируются дважды. Первый раз распространённость онкологической патологии оценивается по клиническим данным, во второй – по гистологическим (система рТNM). По результатам патоморфологического исследования резецированного материала определяется степень злокачественности новообразования. На основании данных системы TNM устанавливаются стадии онкологического процесса.

Симптомы опухолей диафрагмы

При локализации опухоли в левом куполе диафрагмы присутствуют проявления диспепсии. Пациента беспокоит тяжесть в эпигастрии, ощущение переполнения желудка. После еды возникают мучительные боли в животе, изжога, тошнота, рвота. При сдавлении пищевода отмечаются нарушения глотания. Для злокачественных поражений диафрагмы опухолевой природы характерна повышенная утомляемость, нарушение аппетита, прогрессирующее снижение массы тела и другие симптомы общей раковой интоксикации.

Осложнения

Диагностика

Неоплазии диафрагмы тяжело поддаются диагностике. Симптомы опухоли часто скрываются под маской лёгочной, сердечной патологии, заболеваний желудочно-кишечного тракта. Патогномоничные признаки неопроцесса отсутствуют. В диагностическом поиске принимают участие пульмонологи, кардиологи, гастроэнтерологи, окончательный диагноз устанавливается врачом-онкологом. Применяются следующие методы:

  • Физикальное обследование. При осмотре пациента с запущенной формой онкологического процесса можно обнаружить акроцианоз или диффузную синюшность кожных покровов, расширение и избыточное ветвление подкожных вен груди. При прорастании плевры наблюдается отставание половины грудной клетки в акте дыхания. Выявляются перкуторные и аускультативные симптомы смещения средостения, притупление лёгочного звука, ослабление дыхания в нижних отделах на стороне поражения. У пациентов с небольшими бластомами и доброкачественными процессами объективные изменения отсутствуют.
  • Лучевые исследования. Являются основными методами диагностики диафрагмальных опухолей. Выполняется рентгенография и КТ брюшной полости, грудной клетки. При необходимости применяется контрастирование. Методики позволяют визуализировать округлые или неправильной формы образования, связанные с контуром диафрагмы, определить их размеры, предположить доброкачественный или злокачественный характер процесса, определить признаки инвазии соседних органов и наличие метастазов в лимфатических узлах.
  • Гистологическое исследование. На основании изучения полученного во время операции материала устанавливается окончательный диагноз. С помощью данного метода уточняется степень дифференцировки неопластических клеток, происхождение опухоли. При необходимости дополнительно назначаются молекулярно-генетические и иммуногистохимические исследования новообразования.
  • Методы функциональной диагностики. Имеют второстепенное значение. На электрокардиограмме нередко обнаруживается отклонение сердечной оси, присутствуют нарушения ритма и проводимости. При исследовании функции внешнего дыхания выявляются рестриктивные нарушения вентиляционной способности – уменьшение жизненной ёмкости лёгких. Наличие подобных отклонений косвенно указывает на возможность неопластического процесса, но не позволяют верифицировать диагноз.

Опухоли диафрагмы необходимо дифференцировать с новообразованиями органов забрюшинного пространства, грудной и брюшной полостей. В ходе дифференциальной диагностики используются специальные методы лучевого исследования (пневмомедиастинография, бронхография, ангиопульмонография, спленопортография, пиелография). Для исключения бронхогенного рака выполняется бронхоскопия. В неясных случаях производится видеоторакоскопическое исследование.

Лечение опухолей диафрагмы

После установления диагноза выполняется хирургическое вмешательство трансторакальным доступом. Доброкачественные образования вылущивают, возникший дефект ушивают. При злокачественном неопроцессе осуществляют резекцию опухоли в пределах здоровых тканей. Для ликвидации дефекта прибегают к аллопластике диафрагмы лоскутами капрона или тефлона. После удаления опухоли правого купола края отверстия иногда подшивают к печени. Вопрос о назначении послеоперационной лучевой или химиотерапии решается с учетом результатов патоморфологического исследования новообразования.

Прогноз и профилактика

Прогноз при доброкачественных образованиях диафрагмы благоприятный. После удаления неоплазии функции подвергавшегося компрессии органа полностью восстанавливаются. Рецидивы встречаются редко. При злокачественной патологии исход зависит от стадии процесса, природы новообразования и степени дифференцировки опухоли. Выживаемость значительно повышается при выявлении онкологического заболевания на ранних стадиях. Метастазы в диафрагму протекают неблагоприятно. Профилактика включает здоровый образ жизни, использование индивидуальных средств защиты при работе с источниками радиации и химическими агентами, регулярные профилактические медицинские осмотры.

Читайте также: