Неинвазивный рак предстательной железы

Раковый процесс в организме развивается постепенно. Вначале первичная опухоль ограничена лишь эпителиальной тканью и не прорастает в другие слои и оболочки органа. В таких случаях говорят о неинвазивном раке. Обнаружить его – большая удача, так как эффективность лечения и прогноз для пациента будут самыми оптимистичными.

Сложность заключается в том, что неинвазивный рак соответствует первым стадиям опухолевого процесса, которые имеют скрытую симптоматику или вовсе не проявляют себя. Поэтому неинвазивный рак достаточно часто выявляется во время профилактического осмотра или обследования пациента по другим поводам.

• Неинвазивный рак молочной железы
• Неинвазивный рак мочевого пузыря
• Неинвазивный рак шейки матки

Неинвазивный рак молочной железы

• Отсутствие беременности.
• Беременность наступила в относительно поздние сроки (после 30 лет).
• Продолжительный прием гормональных препаратов.
• Позднее наступление менопаузы.
• Наследственная предрасположенность к раку молочной железы.
• Раннее начало менструации.

Снизить риск развития рака молочной железы можно за счет отказа от вредных привычек, поддержания активного образа жизни, соблюдения принципов правильного питания и др. Однако полностью исключить вероятность развития злокачественной опухоли молочной железы невозможно. Поэтому отдельное внимание стоит уделить раннему выявлению рака на неинвазивной стадии. Для этого необходимо регулярно выполнять самообследование молочной железы, консультироваться с врачом и проходить маммографию или другие диагностические тесты.

Кроме того, протоковая карцинома может иметь разную степень дифференцировки клеток, начиная от низкой и заканчивая высокой. Высоко дифференцированные клетки сильно похожи на естественные клетки молочной железы, поэтому эффективность лечения и прогноз для жизни будут выше. Если же карцинома является низкодифференцированной, то ситуация меняется на противоположную. Поэтому при диагностике рака молочной железы крайне важно своевременно приступить к лечению, пока болезнь не начала прогрессировать.

Наиболее распространенный метод лечения неинвазивного рака – хирургическая операция лампэктомия. Суть ее заключается в удалении сектора молочной железы, в котором была обнаружена опухоль. Дополнительно может назначаться радиотерапия или химиотерапия. В некоторых случаях выполнить органосохраняющую операцию не удается. Тогда назначается более радикальное вмешательство – мастэктомия, которое подразумевает полное удаление молочной железы. Такой метод позволяет максимально увеличить вероятность того, что раковые клетки будут удалены полностью. В последующем для восстановления формы молочной железы назначается реконструктивная операция маммопластика.

При условии своевременного и эффективного лечения, пятилетняя выживаемость при неинвазивном раке молочной железы приближается к 100%, в то время, как при выявлении рака на последних стадиях этот показатель снижается в несколько раз.

Неинвазивный рак мочевого пузыря

Наиболее часто данная разновидность злокачественных опухолей выявляется у мужчин, чей возраст составляет от 60 до 70 лет. При этом, около половины всех случаев приходится на неинвазивную форму, когда опухоль поражает только внутренний слой мочевого пузыря. Причины заболевания могут быть связаны с экологией, наследственностью, вредными условиями труда, образом жизни и др. Токсические и канцерогенные вещества могут проникать не только с жидкостью или пищей, но и через легкие. Например, при курении вредные вещества из табачного дыма попадают в легкие, затем в кровь и после фильтрации и очистки крови они выводятся с мочой, но прежде попадают в мочевой пузырь.

Симптомы рака мочевого пузыря на ранних стадиях могут быть стертыми, либо отсутствовать вовсе. Среди наиболее ранних неспецифических признаков можно отметить:

• Появление крови в моче.
• Боль в области поясницы.
• Боль при мочеиспускании.
• Частое мочеиспускание

При появлении таких симптомов будет не лишним проконсультироваться с урологом, особенно при наличии предрасполагающих факторов.

Для того чтобы определить стадию рака мочевого пузыря, назначается комплексное обследование, в которое могут быть включены такие методы, как цистоскопия, КТ, МРТ, УЗИ, анализы мочи и крови. Неинвазивная опухоль соответствует стадиям Та, Тis и Т1. Также на диагностическом этапе часто определяют степень дифференцировки опухолевых клеток, которая может быть низкой, средней и высокой. После получения необходимой информации составляет план лечения.

Выбор методов лечения зависит от локализации опухоли, количества первичных очагов, их размера и точного вида рака мочевого пузыря. При неинвазивных формах часто назначается малотравматичное хирургическое лечение, которое подразумевает удаление участка пораженных тканей. Такая операция называется трансуретральной резекцией мочевого пузыря. Она обладает рядом достоинств, но не лишена недостатков, наиболее существенным из которых является относительно высокий риск рецидива. Поэтому такой вид лечения назначают только при благоприятном течении рака, который характеризуется низкой вероятностью рецидива.

В качестве дополнительного лечения при неинвазивной опухоли может быть назначена внутрипузырная химиотерапия, иммунотерапия или другие методы консервативной терапии. При невозможности проведения малотравматичного лечения, либо в тех случаях, когда оно оказывается неэффективным, применяется радикальное удаление мочевого пузыря – цистэктомия. Она сопровождается определенными сложностями и требует последующей реконструкции мочевыводящих путей, однако очень часто именно такой метод позволяет спасти жизнь пациенту.

Неинвазивный рак шейки матки

В структуре онкологической заболеваемости у женщин во всем мире рак шейки матки занимает второе место. Именно поэтому данной проблеме уделяется не меньше внимания, чем раку молочной железы. Благодаря развитию диагностики и осведомленности женщин о возможных рисках, отмечается увеличение показателей активного выявления рака шейки матки на ранних стадиях, в том числе и неинвазивных.

Среди факторов, которые увеличивают вероятность развития рака шейки матки, отмечаются:

• Раннее начало половой жизни.
• Инфицирование вирусом папилломы человека высокого онкогенного риска.
• Длительный прием оральных контрацептивов.
• Беспорядочные половые связи.
• Хронические заболевания мочеполовой системы и др.

Как и в других случаях, неинвазивный рак шейки матки склонен к длительному бессимптомному течению, поэтому выявить его можно лишь при прохождении профилактических осмотров у гинеколога. Если регулярно показываться специалисту, то можно выявить так называемые предраковые состояния, например, цервикальную неоплазию. Эта болезнь является доброкачественной, но в некоторых случаях может трансформироваться в рак. Среди первых признаков опухоли шейки матки, могут отмечаться такие состояния, как дискомфорт во время интимной близости, выделения белого или прозрачного цвета, незначительные кровотечения.

Первичная диагностика проводится в кабинете у гинеколога. При помощи кольпоскопии врач может рассмотреть слизистую оболочку шейки матки под увеличением, выполнить различные пробы и взять образец материала для последующего цитологического и гистологического исследования. Среди дополнительных методов диагностики могут быть назначены: УЗИ, цистоскопия, рентген, КТ, МРТ и др.

Лечение неинвазивного рака, при возможности, проводится малотравматичными методами. Одним из них является конизация шейки матки. Данный метод подразумевает удаление патологического участка тканей с сохранением органа. Дополнительно женщине может быть назначена химиотерапия, лучевая терапия, иммунотерапия и др. Если рак перешел в инвазивную стадию, показана операция по удалению всей шейки матки, а в некоторых случаях и самой матки с придатками.

При проведении правильного и эффективного лечения неинвазивного рака шейки матки, пятилетняя выживаемость может достигать 95%. Если же злокачественная опухоль выявляется на терминальных стадиях, то в течение 5 лет выживает лишь 15% пациентов.

Таким образом, неинвазивный рак различной локализации хорошо поддается лечению и позволяет обойтись малоинвазивными операциями, однако его сложно выявить ввиду отсутствия заметных симптомов. Для того чтобы увеличить шансы на раннюю диагностику необходимо регулярно проходить профилактические осмотры и соответствующих профильных специалистов.

Что Вам известно о мужском раке

Инвазивная протоковая карцинома представляет собой злокачественное образование предстательной железы, которое развивается в простате. Данный вид недуга относится к наиболее часто диагностируемым опухолям, наблюдаемым у мужчин разных стран мира. В нашем государстве процент мужчин, пораженных этим недугам стремительно, возрастает и с каждым годом показатель увеличивается на 2,5 %.

Протоковая инвазивная карцинома предстательной железы встречается практически у каждого 7-го мужчины, возраст которого превысил отметку в 50 лет. Такое онкозаболевание является очень сложной формой, которое может не сопровождаться заметными клиническими проявлениями.

Инвазивная протоковая карцинома возникает у мужчин старшего возраста. Поэтому, следует регулярно посещать специалиста, начиная с 45-ти летнего возраста.

Течение болезни предстательной железы сопровождается симптомами, аналогичными доброкачественным патологиям:

• регулярное мочеиспускание;
• появление выделений в ночное время;
• возникновение чувства, что мочевой пузырь опустошается не полностью;
• наблюдение неприятных жгущих и болевых ощущений в процессе мочеиспускания.

Все эти проявления свидетельствуют о наличии проблемы, т.е. о протекающем воспалительном процессе, который необходимо немедленно устранить. Игнорирование наблюдаемых изменений и несвоевременное обращение к специалисту может привести к очень серьезным последствиям, в частности к проявлению такого заболевания как протоковая инвазивная карцинома предстательной железы.

Если после обнаружения проблем и вышеупомянутых симптомов Вы отказались посещать врача, то рискуете попасть в список пациентов, которым, при обращении к специалисту, диагностировали рак 3-й, либо 4-й степени. Как ни странно, но в такую ситуацию попадает порядка 60-ти процентов больных мужчин.

Избавление от болезни, в подобных ситуациях, довольно проблематичное, поскольку эти стадии рака являются запущенными случаями. Если же заболевание обнаружено своевременно (1 или 2-я стадия), то практически во всех случаях больным удается избавиться от проблемы, при условии что они не игнорируют предписания врача.

Карцинома железы (простаты), как правило, сопровождается такими признаками как регулярное и очень затрудненное мочеиспускание. Если мужчина обнаружил у себя подобные симптомы, он должен незамедлительно обратиться к врачу — урологу.

Рак простаты в большинстве ситуаций развивается довольно долгое время, благодаря чему протекает без проявления признаков, либо сигнализирует о своем появлении малозаметными симптомами, которые схожи с признаками доброкачественной гиперплазии простаты (предстательной железы).

В запущенных случаях, при развитии такого недуга, как карцинома простаты, могут появиться следующие нарушения:

• появление довольно сильной боли в нижней области живота;
• сильное жжение в процессе опорожнения мочевого пузыря;
• наблюдение кровяных сгустков в сперме;
• недержание мочи;
• появление ноющей боли в промежности, а также в зоне поясницы;
• наблюдение кровотечения и болевых ощущений в районе прямой кишки;
• дисфункция эректильная.

Карцинома железы сопровождается и множеством других неприятных проявлений. Если проблемы с простатой перешли в запущенную форму, то надеяться на эффективное лечение не всегда возможно.

Сегодня данной проблемой активно занимаются специалисты во всем мире, поэтому если Вас интересует эффективное лечение, но всяческие надежды произвести его у наших специалистов исчезли, то можно обратиться в зарубежные клиники.

Люди желающие излечиться от этой болезни, могут воспользоваться клиниками Швейцарии, Израиля, Германии либо иных государств.

Сегодня есть возможность проконсультироваться у специалистов, занимающихся организацией лечения в зарубежных странах. Как правило, они могут подсказать его стоимость и расскажут о других организационных моментах.

В настоящий момент имеется множество клиник в различных государствах, осуществляющих эффективное лечении протоковой инвазивной карциномы простаты. В это число входят, такие известные учреждения как:

Основными методами диагностики рака предстательной железы на сегодняшний день являются пальцевое ректальное исследование (ПРИ), определение уровня простатспецифического антигена (ПСА), трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ) и выполнение биопсии предстательной железы. Подобный подход к диагностике этого заболевания общепринят как в России, так и в мировой практике.

Методика пальцевого ректального исследования является первичным звеном клинического обследования пациентов с подозрением на рак предстательной железы. Однако эта методика является субъективной, мнение различных специалистов на предмет наличия или отсутствия плотных зон обладает сильной вариабельностью. Пальцевое ректальное исследование имеет чувствительность, специфичность, положительный прогностический тест (ППТ) и отрицательный прогностический тест (ОПТ) 64%, 97%, 47%, 99% соответственно. Следует отметить, что только в 85% случаев рак простаты локализуется в периферической зоне, и может быть выявлен при ПРИ.

В последние десятилетия в мировой практике для скрининга рака простаты стал использоваться анализ сыворотки крови на простатспецифический антиген. ПСА был открыт в 1970 году Ablin et al. ; в 1979 году ПСА был впервые выделен из семенной жидкости исследователем Naga. В том же году Wang et al. установил наличие ПСА в ткани предстательной железы (ПЖ) и обнаружил зависимость между уровнем ПСА и раком предстательной железы. В диагностике РПЖ методика определения ПСА стала широко использоваться лишь с 1987 года.

ПСА - белок, вырабатываемый нормальной предстательной железой. Уровень общего ПСА определяется путем сложения значений свободного ПСА и ПСА, связанного с белками плазмы. Пороговым значением уровня общего ПСА считается 4, 0 нг/мл.

Общеизвестно, что ПСА является органо-специфичным антигеном, но не обладает высокой специфичностью для рака простаты – уровень этого антигена в сыворотке крови может также повышаться в случае доброкачественной гиперплазии предстательной железы и простатита. Фактически, любой воспалительный процесс органов малого таза может вызвать повышение уровня ПСА. На концентрацию ПСА в сыворотке крови может влиять физическое воздействие на простату и выполнение различных манипуляций. Например, массаж ПЖ, ПРИ, термо- и физиотерапия, выполнение ТРУЗИ, биопсия ПЖ; катетеризация, бужирование уретры; эякуляция у пациента накануне взятия биоматериала. Кроме того, уровень ПСА может снижаться под воздействием некоторых лекарственных препаратов: например, при приёме финастерида (проскара), дутастерида, происходит снижение уровня ПСА на 50%.

Плотность ПСА (ПСА - D) – еще одна модификация простатспецифического антигена. Следует отметить, что на значение ПСА во многом оказывает влияние объем ПЖ, учитывая тот факт, что рак ПЖ почти в половине случаев встречается в сочетании с доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ). В связи с этим был открыт ПСА - D. Рассчитывается ПСА - D путем деления уровня общего ПСА (в единицах нг/мл) на объем ПЖ (в кубических сантиметрах (куб. см. ) ). По данным работ группы исследователей Akdas A. et al. и Isikay L. et al. , опубликованных еще в 1995-1996 годах, показатель ПСА - D увеличивает специфичность показателя общего ПСА сыворотки крови. Значение индекса ПСА - D не должно превышать 0, 15 нг/мл/куб. см. Объем предстательной железы определяется при ТРУЗИ и вычисляется по формуле эллипса. Однако вычисление объема предстательной железы сильно зависит от методики исследования, а также опыта специалиста. Согласно данным Braeckman et al. , методика определения плотности ПСА обладает низкой воспроизводимостью – расчет объема простаты сильно зависит от исследователя, выполняющего измерения.

Определение скорости прироста ПСА (ПСА V) также широко используется в клинической практике, особенно при необходимости динамического наблюдения за пациентами. Этот тест является высокоспецифичным и основывается на длительном измерении уровня общего ПСА в течение продолжительного срока времени. Наиболее характерным для рака простаты является показатель ПСА V, превышающий или равный 0. 75 нг/мл/год. Ограничениями данного метода являются трудность в подсчетах, зависимость от различных методик подсчета общего ПСА в различных лабораториях, и вариабельная прогностическая ценность, обусловленная возрастом пациента и изначальным уровнем общего ПСА.

Соотношение общего к свободному ПСА (f/t ПСА) по данным ряда авторов является более чувствительным тестом по сравнению с определением общего ПСА, выражается в процентном соотношении. Референсным пределом считается пороговое значение, составляющее 15%. Прогностическая ценность f/t ПСА увеличивается с ростом уровня общего ПСА, и становится наибольшей при его уровне более 6-8 нг/мл. В основном этот тест используется для принятия решения о проведении биопсии у пациентов отсутствием изменений при ПРИ, c уровнем ПСА, колеблющемся в пределах от 4 до 10 нг/мл. По данным проспективного мультицентрического исследования Catalona et al. , было получено 56% подтвержденных биопсий у пациентов с соотношением ниже 10%, и только у 8% пациентов с соотношением более 25%. В то же время, этот тест имеет ошибки при значениях от 10 до 25%, сильно зависит от нестабильности и колебания уровня свободного ПСА, а также наличием у пациента ДГПЖ.

Про-ПСА (также известный как p2ПСА), является специфической изоформой профермента ПСА. Данный биомаркер был предложен к использованию, чтобы увеличить обнаружение рака простаты у мужчин с уровнем общего ПСА, колеблющемся в пределах между 2, 0 до 10, 0 нг/мл. Согласно некоторым проспективным исследованиям, применение анализа р2ПСА позволяет уменьшить количество ненужных биопсий простаты на 7, 6-35%, при этом чувствительность теста достаточно высока и составляет 95%. Клиническая значимость этого биомаркера пока не определена.

ПСА 3 – антиген рака предстательной железы 3 гена (PCA3), который был идентифицирован в 1999 г. По гистологическим данным, этот антиген избыточно экспрессируется почти во всех образцах ткани рака предстательной железы, но не в нормальной или гипертрофированной ткани. Уровень PCA3 определяется путем вычисления соотношения PCA3 мРНК и ПСА мРНК в анализе мочи, собранном после выполнения ПРИ или массажа простаты. Наиболее часто определение уровня PCA3 используется для принятия решения о выполнении биопсии, когда уровень общего ПСА находится в пределах от 2, 5 до 10, 0 нг/мл, а также для мужчин с ранее отрицательными биопсиями в анамнезе, у которых имеется устойчивое повышение уровня общего ПСА.

Использование антигена PCA3 может играть значительную роль в снижении количества необоснованных биопсий, однако в настоящее время нет достаточного количества данных о клинических результатах, подтверждающих возможности его рутинного применения.

Генетическую основу развития РПЖ позволяют исследовать молекулярно-генетические методы, геномные и транскриптомные технологии. К повсеместно используемым технологиям относятся ДНК-микроэррэй, ПЦР, ПЦР в режиме реального времени, флуоресцентная гибридизация in situ. С помощью этих методов можно выявить изменения ДНК, которые могут служить маркерами опухолевого процесса, а также обнаружить потенциальные маркеры путем сравнения уровней продуктов транскрипции тысяч генов в нормальных и раковых тканях. Сегодня зарубежными исследователями активно осуществляются поиск и разработка новых, более эффективных маркеров РПЖ, таких как p2PSA, генотип CYP3A4, Ki67 LI, Bcl-2, p53, syndecan-1, CD10, циркулирующие опухолевые клетки (CTCs), цитокератин, СК 8, СК 18, СК 19, человеческий эпителиальный антиген, молекулы адгезии к эпителиальным клеткам (EpCAM), PSMA, PSA/RTPCR, PSCA, PCA3, ЕРСА, AMACR и др.

Пушкарь Д. Ю. и соавт. считают, что до сих пор не существует единой точки зрения на значения нормы показателей различных методик измерения ПСА, что не позволяет однозначно оценивать клиническую значимость этих методик.

В настоящее время трансректальное ультразвуковое исследование получило широкое распространение как наиболее экономичный, простой и в то же время достоверный скрининговый метод визуализации предстательной железы. Применение ультразвукового метода для диагностики состояния предстательной железы было впервые описано в литературе Takahashi и Ouchi в Японии в 1963 году, и стало активно применяться в медицине лишь с 60-х годов прошлого столетия. В те годы применение ультразвукового метода для исследования простаты подавало большие надежды на значительное повышение качества диагностики РПЖ. В 1981 году Greenberg et al. впервые было отмечено, что для наличия аденокарциномы на ультразвуковых изображениях характерно появление очаговых зон с неправильными контурами повышенной либо сниженной эхогенности. Впоследствии, наличие признака гипоэхогенности опухолевых очагов было выявлено и другими авторами.

Однако в более поздних работах было показано, что признак гипоэхогенности не является абсолютно достоверным критерием для участков опухолевого поражения. Например, опухолевые участки небольших размеров чаще бывают гипоэхогенными, при увеличении их размеров эхогенность опухоли повышается, что затрудняет их поиск в серошкальном режиме. Так, в 2004 году Onur et al. было убедительно продемонстрировано, что частота выявляемости клеток аденокарциномы из гипоэхогенных участков и изоэхогенных зон практически идентична (9, 3% и 10, 4% соответственно). При расположении опухоли в центральной части и переходной зоне простаты, эхогенность опухолевого участка часто сопоставима с эхогенностью аденоматозно измененной ткани, что значительно затрудняет ее визуализацию. Исследование возможностей ТРУЗИ в В-режиме в диагностике РПЖ показывает его низкую специфичность (55-63%) и низкий ОПТ (52-60%). На основании приведенных данных, можно полагать, что низкая информативность ТРУЗИ в режиме серой шкалы обусловлена трудностями определения характера выявляемого патологического участка предстательной железы и визуализации изоэхогенных участков РПЖ.

Применение методики ультразвуковой ангиографии (ТРУЗИ-ангиография) повышает диагностическую и дифференциально-диагностическую ценность исследования в В-режиме, позволяя помимо выявления гипоэхогенных участков получать изображения кровеносных сосудов. Среди методик УЗ-ангиографии применяют цветовое допплеровское картирование (ЦДК), энергетическое картирование (ЭК), трехмерную ультразвуковую ангиографию (УЗ-ангиографию).

Режим ЦДК позволяет определить скорость и направление кровотока, однако не является высокоинформативным в связи с отсутствием возможности регистрировать мелкие сосуды с низкой скоростью кровотока, а также выявлять участки гиперваскуляризации при доброкачественных процессах, таких, как острый простатит. В связи с этим, для диагностики заболеваний простаты чаще используется метод ЭК, который обладает более высокой чувствительностью по сравнению с ЦДК, и позволяет визуализировать мелкие сосуды в структуре различных образований и участков.

Методика трехмерной ультразвуковой ангиографии впервые в отечественной литературе была описана в работах Зубарева А. В. и Гажоновой В. Е. Авторами было убедительно показано, что использование режима трехмерной реконструкции сосудистого рисунка позволяет заподозрить наличие опухоли при отсутствии изменений в В-режиме, точнее оценить размеры опухоли и наличие инвазии в капсулу железы, а также успешно применяться при динамическом наблюдении у пациентов с РПЖ и простатитами. Чувствительность ТРУЗИ с ЭК в диагностике РПЖ повышается до 86%, а в режиме ЭК с трехмерной ангиографией – до 90%.

Соноэластография (СЭГ) является еще одной ультразвуковой методикой, которая недавно широко вошла в практику при обследовании пациентов с различными изменениями предстательной железы. Первые экспериментальные научные работы по оценке эластичности и механических свойств тканей ПЖ у собак и человека (в норме и при злокачественном поражении) относятся к 1990-1993 гг.

Уже в 2001 году появилось первое (не экспериментальное) исследование, посвященное разработке значения модуля Юнга (модуля упругости, получаемого до и после деформации тканей) для неизмененной ПЖ, при ДГПЖ и раке ПЖ у человека. Первое клиническое исследование по применению СЭГ для диагностики РПЖ было опубликовано в 2002 году Cochlin et al. Авторами была произведена сравнительная оценка результатов СЭГ и стандартного серошкального ультразвука у 100 пациентов с подозрением на РПЖ. В результате проведенного исследования, чувствительность соноэластографии составила 51%, и практически не отличалась от чувствительности В-режима (54%), однако специфичность СЭГ оказалась выше, чем при исследовании в В-режиме (83% и 73% соответственно).

На сегодняшний день выделяют два метода СЭГ – статический и динамический. Получение соноэластографического изображения при статическом методе СЭГ основано на оказании компрессионного воздействия на ткани, при динамическом методе – базируется на вибрационном воздействии на ткани при помощи внешних источников (т. н. эластография сдвиговой волны). Наибольшее распространение получила методика статической, компрессионной СЭГ, благодаря относительной быстроты и простоты выполнения. Неоспоримым достоинством методики соноэластографии сдвиговых волн является меньшая зависимость получаемых результатов от практического опыта исследователя, а также возможность получения не только качественных, но и количественных показателей. Панфиловой Е. А. и соавт. базовая классификация соноэластографических изображений была адаптирована для заболеваний предстательной железы; были выделены основные типы картирования, характерные для доброкачественных и злокачественных изменений простаты. Согласно приведенным авторами данным, включение СЭГ в диагностический комплекс достоверно повышало специфичность традиционного ультразвукового исследования с 65, 4 до 78, 2% (p

Протоковая аденокарцинома. Ductal adenocarcinoma. 8500/3

Синоним: аденокарцинома с эндометриоидными признаками.

Протоковая аденокарцинома составляет 0,2-0,8% аденокарцином предстательной железы. Встречается преимущественно у пожилых мужчин. При цистоскопии опухоль может иметь вид множественных червеобразных масс, выступающих из протоков вблизи предстательной маточки (производного мюллеровых протоков), в большинстве случаев цистоскопия неинформативна. Уровень простатического специфического антигена (PSA) при этом может оставаться в пределах нормы.

Микроскопически опухоль представлена папиллярными, криброзными структурами, комплексами сливающихся желез, может формировать сосочки, выстланные многослойным призматическим эпителием. Гистологически опухоль напоминает эндометриоидную аденокарциному матки.

Митотическая активность протоковой аденокарциномы выше, чем в типичной аденокарциноме. Эндометриоидная опухоль предстательной железы сейчас рассматривается как один из вариантов аденокарциномы (3.28 и 3.29).

Рис. 3.28. Протоковая аденокарцинома предстательной железы. Окраска гематоксилином и эозином. х100

Рис. 3.29. Протоковая аденокарцинома предстательной железы. Окраска гематоксилином и эозином. х200

По характеру роста выделяют шесть подтипов опухоли:

• неинвазивная протоковая аденокарцинома;
• папиллярная аденокарцинома;
• криброзная аденокарцинома;
• угревидная (комедокарцинома) аденокарцинома;
• мультикистозная аденокарцинома;
• аденокарцинома уротелиального типа.

Неинвазивная протоковая аденокарцинома встречается нередко, но до сих пор нет четких критериев ее отличия от PIN высокой степени. Диагноз протокозой аденокарциномы in situ выставляется при массивном разрастании криброзных и протоковых структур в просвете простатических желез независимо от наличия слоя базальных клеток. Цитологическая атипия (анаплазия и увеличение размера ядра, редкие фигуры митоза) характеризует как криброзный. так и па пиллярный компонент.

Подобная простатическая интраэпителиальная неоплазия (PIN) протоковая карцинома оценивается как 6 баллов по Глисону (3 + 3).

Комедокарцинома характеризуется очагами некроза в просветах желез, окруженных опухолевыми клетками. Картина напоминает угревидный рак молочной железы. Такой тип роста опухоли относится к 5-му уровню градации по Глисону. Комедокарцинома встречается только в сочетании с другими типами аденокарциномы, в связи с чем ее не выделяют как отдельный клинический вариант (рис. 3.30 и 3.31).

Рис. 3.30. Протоковая аденокарцинома предстательной железы со структурами комедокарциномы. Окраска гематоксилином и эозином. х50

Рис. 3.31. Протоковая аденокарцинома в парауретральной зоне с раковыми эмболами в кровеносных сосудах. Окраска гематоксилином и эозином. х200

Уротелиальный тип протоковой аденокарциномы встречается крайне редко. Опухоль развивается из эпителия простатической порции уретры или проксимальных протоков. Эту форму опухоли бывает сложно отличить от метастаза колоректального рака. Выделяют несколько подтипов уротелиальной протоко вой аденокарциномы: муцинозный рак, муцинозный рак кишечного типа и уротелиальный вариант.

Для уротелиальной аденокарциномы характерны диффузная экспрессия СК7 фокальная экспрессия цитокератина 34вЕ12, тромбомодулина. СК20 (иммунофенотип уротелия), слабая или отрицательная экспрессия PSA и простатической кислой фосфатазы (РАР). Дифференциальная диагностика проводится с обычной муцинозной аденокарциномой (PSA+, РАР+, СК7-, СК20-. 34вЕ12-), уротелиальной карциномой с железистой дифференцировкой, вторичной аденокарциномой, чаще всего колоректальной (СК20+, СК7+ фокально, 340Е12-).

Протоковую аденокарциному простаты следует дифференцировать с уротелиальной карциномой простаты, доброкачественным полипом, нефрогенной метаплазией, пролиферативным папиллярным уретритом, инвертированной папилломой уретры, складками слизистой оболочки уретры.

В сложных случаях при малом количестве материала помогает ИГХ-исследование с простатическим специфическим антигеном и РАР (реакция положительна в протоковой карциноме и отрицательна в уротелиальной раке). Доброкачественные изменения можно отличить по отсутствию ядерной атипии.

Прогноз протоковой аденокарциномы менее благоприятный, чем ацинарной.

Муцинозная (коллоидная) аденокарцинома. Colloid adenocarcinoma. 8480/3

Коллоидная аденокарцинома представлена клетками с крупным ядром и признаками цитологической атипии. Ядерная атипия клеток может быть слабо выражена или отсутствовать, однако продукция большого количества слизи выдает злокачественную природу опухоли (рис. 3.32 и 3.33). В опухоли могут присутствовать единичные перстневидные клетки. Чаще коллоидная аденокарцинома развивается в переходной зоне предстательной железы.

Рис. 3.32. Коллоидная аденокарцинома. Выраженное внутрипросветное слизеобразование. Окраска гематоксилином и эозином. х200

Слизь в нормальной ткани простаты окрашивается реактивом Шиффа, альциановым синим, муцикармином. Для доброкачественных изменений характерна продукция нейтральной слизи (возможно образование небольшого количества кислого муцина), для коллоидной аденокарциномы — кислой слизи. Секреция кислого муцина описана при атипичной аденоматоидной гиперплазии, муцинозной метаплазии, PIN, склерозирующем аденозе, гиперплазии клеток базального слоя.

Не существует общего мнения о том, необходимо ли оценивать все коллоидные аденокарциномы простаты как 4-ю градацию по Глисону или можно игнорировать внеклеточный муцин и оценивать только архитектонику. J.l. Epstein предложил следующую методику оценки: если в слизи плавают криброзные структуры, то это 4-я градация по Глисону (встречается чаще); если в слизи плавают единичные сформированные железы, то это 3-я градация по Глисону.

При ИГХ-исследовании в большинстве опухолей выявляется экспрессия PSA и простатической кислой фосфатазы, экспрессия СЕА отсутствует, что отличает коллоидную аденокарциному от опухолей с перстневидноклеточной дифференцировкой. Метастатические очаги чаще имеют строение обычной ацинарной аденокарциномы. З-летняя выживаемость больных с муцинозной аденокарциномой простаты составляет лишь 50%, 5-летняя 25%, медиана выживаемости 6.4 года.

Дифференциальный диагноз необходимо проводить с метастазами муцинозной аденокарциномы толстой кишки или мочевого пузыря.

Перстневидноклеточная карцинома. Signet-ring cell adenocarcinoma. 8490/3

Редкий вид аденокарциномы предстательной железы, характеризующийся наличием крупных клеток с оптически пустой цитоплазмой, продуцирующие слизь. Перстневидные клетки обнаруживаются в 2,5% ацинарных аденокарцином, но для постановки диагноза необходимо, чтобы не менее 25% опухоли были представлены характерными клетками (рис. 3.34-3.36).

Рис. 3.34. Перстневидноклеточная аденокарцинома. Слизь-продуцирующие клетки с оптически пустой цитоплазмой инфильтрируют строму железы Окраска гематоксилином и эозином. х200

Рис. 3.35. Перстневидноклеточная аденокарцинома. Ядра клеток оттеснены к периферии большим количеством слизи. Окраска гематоксилином и эозином. х400

Рис. 3.36. Перстневидноклеточная аденокарцинома. В цитоплазме опухолевых клеток определяется большое количество вакуолей, оттесняющих ядра к периферии. Окраска гематоксилином и эозином. х400

Для перстневидноклетонного рака характерны диффузный инфильтративный рост, периневральная и периваскулярная инвазия, массивное распространение за пределы органа.

Во всех описанных случаях перстневидноклеточная аденокарцинома сочеталась с другим видом опухоли (ацинарной, криброзной, солидной, угревидной).

При постановке диагноза перстневидноклеточной аденокарциномы предстательной железы следует исключить метастатическое поражение, в первую очередь из желудка.

Аденокарцинома с нейроэндокринной дифференцировкой. Neuroendocrine differentiation within adenocarcinoma

Чаще этот вариант рака встречается в виде компонента в типичной ацинарной аденокарциноме. Опухоль представлена гнездами и тяжами относительно мелких мономорфных клеток с гиперхромными ядрами, формирующих розетко подобные структуры (рис. 3.37-3.39). Чаще всего клетки экспрессируют хромогранин. серотонин и не экспрессируют рецепторы андрогенов.

Рис. 3.37. Нейроэндокринный рак. Инфильтративный рост мелких гиперхромных клеток в паренхиме железы. Окраска гематоксилином и эозином. х200

Рис. 3.38. Нейроэндокринный рак. Формирование розеткоподобных структур. Окраска гематоксилином и эозином. х100

Рис. 3.39. Нейроэндокринный рак. Солидные участки из мелких клеток с наличием митозов. Окраска гематоксилином и эозином. х630

Около 10% карцином предстательной железы содержат немногочисленные нейроэндокринные клетки с характерной зернистой эозинофильной цитоплазмой. Обнаружение нейроэндокринных клеток при доброкачественных патологических процессах и простатических интраэпителиальных неоплазиях не имеет клинической значимости.

Однако большое их количество в аденокарциноме считается плохим прогностическим признаком Имеются данные, что низкая пролиферативная и апопготическая активность связана с резистентностью к лучевому и цитотоксическому воздействию.

Аденокарцинома с крупными эозинофильными гранулами. Adenocarcinoma with Panel cell-like neroendocrine differentiation

Карциноид. Carcinoid. 8240/3

Мелкоклеточная карцинома. Small ceil carcinoma. 8041/3

Микроскопическое строение опухоли не отличается от мелкоклеточного рака других локализаций. Опухолевые клетки характеризуются наличием в цитоплазме мелких гранул, неконденсированным хроматином, мелким, плохо различимым ядрышком. Характерна экспрессия серотонина, кальцитонина, адренокортикотропного гормона, в-hCG, бомбезина, ингибина; клетки могут экспрессировать простатический специфический антиген, РАР, а в ряде случаев не проявляют специфичных признаков иммуногистохимической диагностики (ИГХ).

При данном типе опухоли уровень PSA в сыворотке может не повышаться. Опухоль отличается агрессивным клиническим течением.

Мелкоклеточная карцинома простаты имеет уникальные гистологические, иммуногистохимические и клинические характеристики, отличающиеся от ацинарной аденокарциномы с суммой Глисона 10 (5 + 5). Мелкоклеточная карцинома не оценивается по Глисону. Если мелкоклеточная карцинома сочетается с ацинарной, оценивается ацинарный компонент.

Дифференциальный диагноз проводится с примитивной нейроэктодермальной опухолью, десмопластической мелкоклеточной опухолью, злокачественной лимфомой.