Неходжкинская злокачественная лимфома орбиты является признаком

Более чем у половины больных по всем перечисленным анатомотопографическим зонам органа зрения преобладали MALT-омы. Лимфомы из клеток зоны мантии чаще диагностированы при орбитальной локализации, нежели чем при конъюнктивальной, и совсем редко при поражении век. Подобную закономерность можно отметить и при сопоставлении частоты поражения фолликулярной и ДВККЛ с учетом анатомотопо-графических зон.

Клинические особенности неходжкинских лимфом орбиты и придаточного аппарата глаза разнообразны и во многом зависят от локализации опухоли.

Неходжкинские лимфомы конъюнктивы, как свидетельствуют наши собственные наблюдения (52 глаза), чаще всего представлены как опухолевое разрастание в виде валика с гладкой поверхностью, мягкой консистенции, локализующееся преимущественно в области переходных складок, чаще страдает конъюнктива нижнего свода (40 глаз). Толщина опухоли редко достигает значительных размеров, обычно они не превышают 2-3 мм (рис. 1). Реже опухоль распространяется на бульбарный отдел конъюнктивы (рис. 2) или область слезного мясца, еще реже на конъюнктиву век. Цвет опухоли конъюнктивы розовато-желтый.


В свете щелевой лампы хорошо видна развитая сеть собственных сосудов, на поверхности ее могут быть кровоизлияния. Конъюнктивальная лимфома может проявляться в виде фолликулярного конъюнктивита. На ранних этапах своего развития опухоль может укорачивать своды, формируя энтропион века. Снижения функций органа зрения при поражении конъюнктивы обычно не наблюдается.

Неходжкинские лимфомы век (12 глаз) обычно проявляютсяв виде уплотнений в толще века без четких границ, безболезненных, тестоватой консистенции. НХЛ век могут распространяться на пальпебральную конъюнктиву в виде разрастаний грязно-серой рыхлой ткани с новообразованными сосудами и кровоизлияниями на поверхности (рис. 3а, б).


Возможно развитие лимфомы в области слезного мешка, что может сопровождаться явлениями дакриоцистита. Опухоль может быть представлена как односторонним, так и билатеральным поражением. Нередко неходжкинская лимфома век сочетается с поражением мягких тканей орбиты.

Поражение орбиты (36 глаз) при неходжкинских лимфомах проявляется постепенным нарастанием симптоматики. Зачастую с момента появления первых признаков заболевания до установления характера опухоли проходит немало времени — от нескольких месяцев до нескольких лет (в среднем — около 2-х лет). Чаще всего наблюдается одностороннее поражение.

С учетом локализации лимфомы в орбите возможен ранний птоз, нарушение подвижности глаза и диплопия (при первичной локализации патологического процесса в одной из экстраокулярных мышц), также она может проявляться экзофтальмом со смещением глаза в противоположную сторону (при пристеночной локализации опухоли) (рис. 4а, б, в). Преобладает пристеночная локализация. Наиболее частая локализация опухоли в верхне-латеральном отделе орбиты. При возникновении опухоли в области мышечной воронки развивается осевой экзофтальм.


Правильное и своевременное установление диагноза является достаточно сложной задачей, которая требует взаимодействия высококвалифицированных хирургов-офтальмоонкологов, гистологов, цитологов, онкогематологов, радиологов. Адекватное установление типа НХЛ (на основании обязательного иммуногистохимического (ИГХ) исследования биоптата опухоли), правильное стадирование заболевания, которое проводит онкогематолог в соответствии с современными требованиями и по Ann-Arbor классификации 1971 г., разработанной для лимфомы Ходжкина и адаптированной для НХЛ [1, 6], позволяет в дальнейшем правильно выбрать тактику лечения, определяет прогноз заболевания и влияет на дальнейшее качество жизни пациента.

  1. Поддубная И.В. Неходжкинские лимфомы // Клиническая онкогематология / Под ред. Волковой М.А. – М.: Медицина, 2007. – С. 302-303, 724-766.
  2. Давыдов М.И., Аксель Е.М. Заболеваемость злокачественными новообразованиями // Вестник РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН. – 2011. – Т. 22. – № 3 (прил. 1). – С. 54-60, 164.
  3. Гончарова О.В., Липатов О.Н. Анализ клинико-морфологических вариантов неходжкинских лимфом // Сибирский онкологический журнал. – 2009. – № 5. – С. 35.
  1. Поддубная И.В., Демина Е.А. Диагностика и определение распространенности (стадирование) неходжкинских лимфом // Практическая онкология. – 2004. – Т. 5. – № 3. – С. 176-184.
  2. Бабичева Л.Г. Значение прогностических факторов при лечении больных диффузной крупноклеточной В-клеточной лимфомой антрациклинсодержащими режимами химиотерапии: Дис. … канд. мед. наук. – М., 2004. – 55 с.
  3. Поддубная И.В., Балакирева Ю.Н. Клинико-морфологические особенности и факторы прогноза при первичных экстранодальных неходжкинских лимфомах // Материалы VIII Российского онкологического конгресса. – М., 2004. – С. 88-95.
  4. Bairey O., Kremer I., Rakowsky E. et al. Orbital and adnexal involvement in systemic non-Hodgkin’s lymphoma // Cancer. – 1994. – Vol. – 73 (9). – P. 2395—2423.
  5. Coupland S.E., White V.A., Rootman J. et al. A TNM-based clinical staging system of ocular adnexal lymphomas // ISOOMEETING, 2009. – P. 338.
  6. Ferry J.A., Fung CY, Zukerberg L. et al. Lymphoma of the ocular adnexa: a study of 353 cases // Am. J. Surg. Pathol. – 2007. – Vol. 31. – P. 170-184.
  7. Harris N., Jaffe E., Stein H. et al. A Revised European-American Classification of lymphoid neoplasms // Blood. – 1994. – Vol. 84. – P. 1361—1392.
  8. Nutting C.M., Jenkins C.D., Norton A.J. et al. Primary orbital lymphoma // The Hematology Journal. – 2002 – Vol. 3. – P. 14-16.
  9. Vollmer L. The diagnosis and management of ocular lymphoma // Optom. Vis. Sci. – 2013. – Vol. 90 (2). – P. 56-62.
  10. McLean I.W., Burnier M.N., Zim-merman L.E. et al. Tumor of orbit. In: Rosai J., Sobin L.H. (eds). Atlas of tumor pathology: tumors of the eye and adnexa, ser 3, fasc 12. – Washington: Armed Forces Institute of Pathology, 1993. – P. 233-298.
  11. Shikishima K, Kawai K, Kitahara K. Pathological evaluation of orbital tumours in Japan: analysis of a large case series and 1379 cases reported in the Japanese literature // Clin. Experiment. Ophthalmol. – 2006, Apr. – Vol. 34 (3). – P. 239-244.
  12. Бровкина А.Ф. Болезни орбиты // Руководство для врачей. – М.: Медицинское информационное агентство, 2008. – С. 66-70, 159-186, 190-191, 192-198 // Болезни орбиты. – М.: Медицина, 1993. – С. 60-66.
  13. Саакян С.В., Вальский В.В. Мякошина Е.Б и др. Неходжкинские лимфомы орбиты // Опухоли головы и шеи. – 2012. – № 2. – С. 45-47.
  14. Margo C.E., Mulla Z.D. Malignant tumors of the orbit. Analysis of the Florida Cancer Registry // Ophthalmology. – 1998, Jan. – 105 (1). – P. 185-190.
  15. Sutcliffe S.B., Gospodarowicz M.K. Hematological Oncology. – Cambrige: University Press, 1992. – P. 189-222.
  16. Красильникова Б.Б. Первичные лимфатические опухоли орбиты и придаточного аппарата глаза: Дис. … канд. мед. наук. – М., 2009. – 60 с.

Остеосаркома в орбите встречается очень редко, полагают, что после 30 лет. Большинство описанных в литературе случаев следует рассматривать как индуцированные предшествующей лучевой терапией ретипобластомы. Источником роста опухоли являются мезенхимальные клетки на стадии костной дифференцировки. Остеосаркома полиморфна по клеточному составу, содержит много митозов, хорошо васкуляризована.

Первоначально поражает одну из орбитальных стенок, поэтому ранним симптомом может быть экзофтальм со смещением глаза. Остеосаркома расчет быстро, распространяясь в переднюю и среднюю черепные ямки, полость черепа, что приводит к раннему появлению застойных дисков зрительного нерва, причем на стороне первичного роста застойный диск скоро переходит в атрофию. При КТ-исследовании рано обнаруживают зоны костных разрушений.
Лечение хирургическое, заключается в широком иссечении пораженных тканей. Лучевая и химиотерапия неэффективны. Прогноз для жизни плохой, особенно при постлучевой остеосаркоме.

Согласно новой классификации (REAL — классификация злокачественных лимфом) неходжкинские лимфомы по происхождению делят на В- и Т-клеточные, а для оценки прогноза выделяют степени злокачественно сти — высокую и низкую. Иммуногистохимичсскис исследования, проведенные в 1983 г. P. Isacson и D. Wright, позволили выделить среди экстранодальных неходжкинских лимфом злокачественную лимфому типа MALT.

В основе развития этих опухолей лежит плазмоцитарная дифференцировка лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистыми оболочками. Общим фактором, обеспечивающим рост этих лимфом в разных органах, признано наличие железистого эпителия и элементов аутоиммунного воспаления. Отличительный признак опухоли — присутствие на клеточных мембранах определенных иммунных маркеров, которые считают продуктом самих моноклональных про-лифератов. Локализация злокачественных лимфом многообразна. Не является исключением и орбита. Более того, по частоте среди злокачественных лимфом MALT-лимфомы занимают 3-е место, характеризуются торпидпым течением, имеют достаточно благоприятный витальный прогноз.

Имеются сведения о том, что частота злокачественных лимфом имеет тенденцию к увеличению. В 1999 г. L. Margo, анализируя частоту злокачественных лимфом на протяжении 6 лет, показала, что число таких больных за этот период увеличилось на 166%. А среди злокачественных опухолей орбиты у лиц зрелого возраста увеличился удельный вес первичной злокачественной лимфомы, и в последние годы злокачественные лимфомы орбиты по частоте выходят на одно из первых мест. По нашим данным, из злокачественных опухолей орбиты злокачественная лимфома в последние годы диагностируется у каждого четвертого больного. Как правило, опухоль монолатеральная, локальная.

Поражение обеих орбит составляет не более 5% случаев и наблюдается при системной низкодифференцированной злокачественной лимфоме. Соотношение заболевших мужчин и женщин составляет 2,7:1. Средний возраст заболевших 55 лет, возможный диапазон 16-76 лет, однако описаны случаи злокачественной лимфомы орбиты как в педиатрической практике, так и у лиц старше 80 лет.


Для злокачественной лимфомы характерно появление безболезненного экзофтальма без какого-либо продромального синдрома, обычно со смещением глаза в сторону, появляется невоспалительный отек периорбитальных тканей. Экзофтальм может быть как небольшим, так и достигать значительной степени. Реже процесс развивается исподволь, постепенно. Возможен ранний птоз, диплопия. Такая картина характерна при первичной локализации патологического процесса в одной из экстраокулярных мышц. Зрение резко падает, что может быть обусловлено либо окклюзией центральной артерии сетчатки, возникающей при быстро растущей опухоли, либо в результате компрессии зрительного нерва на вершине орбиты. В этот период возможна боль в пораженной орбите.

Трудно судить об излюбленной локализации опухоли в орбите. Имеются сведения о случаях злокачественной лимфомы под верхней орбитальной стенкой, внутри мышечной воронки. Нередкая локализация опухоли в верхненаружном квадранте орбиты служит причиной неправильного диагноза опухоли слезной железы, тем более что лимфома может развиваться и в слезной железе, что сопровождается отеком и увеличением железы. Есть основания полагать, что высокая частота MALT-лимфом в орбите обусловлена преобладающей локализацией их в слезной железе. По нашим данным, опухоль чаще растет в верхненаружном отделе орбиты вдоль наружной и нижней прямых мышц, что объясняет преимущественное появление экзофтальма со смещением, птоза и диплопии.

Многосимптомность нередко затрудняет постановку правильного диагноза. С момента появления первых симптомов до установления характера опухоли проходит от 3 мсс. до 7 лет, в среднем 23 мес. Морфологически в орбите чаще диагностируют В-клсточную лимфому низкой степени злокачественности. В опухоли типа MALT-лимфомы содержатся достаточно зрелые опухолевые и плазматические клетки. Из 37 больных со злокачественной лимфомой орбиты, наблюдавшихся нами в последние годы, MALT-лимфомы диагностированы у подавляющего большинства.

Диагноз злокачественной лимфомы орбиты достаточно надежно верифицируется с помощью тонкоигольной аспирационной биопсии или при морфологическом исследовании биоптата опухоли. Гистологическая диагностика злокачественных лимфом трудна. По мнению P.M. Бурде, расхождение клинического и морфологического диагнозов составляет 5-10%. Чаще процесс ошибочно считают доброкачественным.

Пример, приведенный Р.Д. Штерном, доказывает трудности морфологической идентификации опухоли: гистопрепараты 12 больных с неходжкинской лимфомой изучили три известных профессора из США и ФРГ и дали разные определения опухоли. Из 37 больных с окончательным диагнозом злокачественная лимфома у 12 первоначально диагноз был расценен как доброкачественный лимфопролиферативный процесс типа первичного идиопатического миозита со всеми вытекающими рекомендациями по лечению.

Аналогичный пример наблюдали и мы. Речь идет о больной Г., 16 лет, у которой вначале клиническая картина свидетельствовала в пользу псевдотумора типа миозита. При КТ-исследовании было выявлено резкое утолщение наружной и нижней прямых мышц глаза справа, определена инфильтрация в области слезной железы. Во время орбитотомии визуальному контролю подвергнуты пораженные мышцы: они оказались резко утолщенными, серого цвета, плотными па ощупь. Слезная железа была отечная, тусклая, дольчатость ее макроскопически стерта. Были взяты биоптаты. Гистологическое заключение: хроническое воспаление тканей орбиты. Назначена глюкокортикоидная терапия. Практически исчез экзофтальм, подвижность экстраокулярных мышц достигла полного объема.

Спустя 4 года больная вновь поступила в клинику с резким ухудшением. Помимо симптомов, свидетельствовавших об увеличении в объеме содержимого орбиты, обращали на себя внимание резкая асимметрия лица, затруднение носового дыхания. КТ выявила распространенный патологический процесс. Повторная биопсия тканей орбиты и аспирациопная биопсия подчелюстного лимфатического узла справа позволили определить злокачественную лимфому.

Лечение злокачественной лимфомы глаза-орбиты. Наружное облучение является безальтернативным методом лечения злокачественной лимфомы орбиты. Метод достаточно высокоэффективен. Суммарная доза при облучении составляет 20 -43 Гр. При системном поражении наружное облучение рекомендуется комбинировать с полихимиотерапией. Эффективность лечения определяют регрессией орбитальных симптомов и восстановлением утраченного зрения. Однако следует иметь в виду, что в ряде случаев возможны рецидивы в орбите даже после полной регрессии патологического очага. Частота таких рецидивов может достигать 1/3 случаев. Именно поэтому авторы цитируемой работы настоятельно рекомендуют во всех случаях орбитальных лимфом, независимо от их клеточного состава, комбинировать наружное облучение с химиотерапией.

Прогноз при первичной злокачественной лимфоме для жизни и зрения благоприятный, что обусловлено преобладанием в орбите более доброкачественных радиочувствительных MALT-лимфом. Переживают 5-летний период 83% больных. Критерием хорошего прогноза считают полную ремиссию опухоли после первичного наружного облучения и старший возраст больных. Прогноз для жизни резко ухудшается при рецидиве опухоли в орбите или появлении диссеминированной формы злокачественной лимфомы.


Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Опухоли глазницы составляют 23-25 % от всех новообразований органа зрения. В ней развиваются практически все опухоли, наблюдающиеся у человека. Частота первичных опухолей - 94,5 %, вторичных и метастатических - 5,5 %.

Первичные злокачественные опухоли орбиты составляют не более 0,1 % всех злокачественных опухолей человека, в то же время в группе всех первичных опухолей - 20-28 %. Они практически с одинаковой частотой развиваются во всех возрастных группах. Мужчины и женщины заболевают одинаково часто. Злокачественные опухоли орбиты, как и доброкачественные, полиморфны по гистогенезу, степень их злокачественности вариабельна. Более часто встречаются саркомы и рак. Общие клинические симптомы злокачественных опухолей орбиты - рано возникающая диплопия и отек век, первоначально транзиторный, появляющийся по утрам, а затем переходящий в стационарный. Для этих опухолей характерен постоянный болевой синдром, экзофтальм возникает рано и нарастает достаточно быстро (в течение нескольких недель или месяцев). Вследствие сдавления сосудисто-нервного пучка растущей опухолью, деформации глаза и большого экзофтальма нарушается защитная функция век: у этих больных быстро нарастают дистрофические изменения в роговице, заканчивающиеся ее полным расплавлением.

Рак в орбите в подавляющем большинстве случаев развивается в слезной железе, реже он представлен гетеротопическим раком или эмбриональной инфантильной карциномой.


[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Первичный рак орбиты

Первичный рак орбиты встречается редко. Мужчины болеют чаще. Первичный рак орбиты принято рассматривать как результат опухолевой трансформации дистопированных эпителиальных клеток в мягкие ткани орбиты. Опухоль растет медленно, без капсулы. Клиническая картина зависит от ее первоначальной локализации. При локализации опухоли в переднем отделе орбиты первым симптомом является смещение глаза в сторону, противоположную локализации опухоли, резко ограничивается его подвижность, медленно нарастает экзофтальм, который никогда не достигает больших степеней, но репозиция глаза оказывается невозможной. Плотная инфильтративно растущая опухоль сдавливает венозные пути орбиты, в результате чего возникает застой в эписклеральных венах, повышается офтальмотонус. Глаз как бы замуровывается опухолью в орбите, костные края ее "сглаживаются" окружающей опухолью и становятся не доступными для пальпации. Зрительные функции сохраняются в течение длительного периода времени, несмотря на вторичную внутриглазную гипертензию.

Первоначальный рост опухоли у вершины орбиты проявляется рано возникающими болями в ней с иррадиацией в соответствующую половину головы и диплопией. По мере роста опухоли возникает полная офтальмоплегия. Характерна первичная атрофия диска зрительного нерва с быстрым снижением зрительных функций. Экзофтальм замечают поздно, обычно он не достигает высоких степеней.

Особенности клинической картины и результаты ультразвукового сканирования позволяют определить инфильтративное распространение патологического процесса, не раскрывая его характер. Компьютерная томография демонстрирует плотную инфильтративно растущую опухоль, ее взаимосвязь с окружающими мягкотканными и костными структурами орбиты. Результаты радионуклидной сцинтиграфии и термографии свидетельствуют о злокачественном характере роста опухоли. Тонкоигольная аспирационная биопсия с цитологическим исследованием полученного материала возможна при локализации опухоли в переднем отделе орбиты. В случае расположения ее у вершины орбиты проведение аспирации сопряжено с опасностью повреждения глаза.

Хирургическое лечение (поднадкостничная экзентерация орбиты) показано при передней локализации процесса. Лечение более глубоко расположенных опухолей затруднено, так как они рано прорастают в полость черепа. Лучевая терапия малоэффективна, поскольку первичный гетеротопический рак рефрактерен к облучению. Прогноз плохой. При переднем расположении опухоль метастазирует в регионарные лимфатические узлы. Случаи гематогенного метастазирования неизвестны, но при раннем прорастании опухоли в подлежащие кости и полость черепа процесс становится почти неуправляемым.

Саркомы - наиболее частая причина первичного злокачественного роста в орбите. Они составляют 11-26 % всех злокачественных опухолей орбиты. Источником развития саркомы в орбите может быть практически любая ткань, но частота возникновения ее отдельных видов различна. Возраст больных от 3-4 нед до 75 лет.

Рабдомиосаркома орбиты

Рабдомиосаркома орбиты - чрезвычайно агрессивная опухоль орбиты, является наиболее частой причиной злокачественного роста в орбите у детей. Мальчики болеют почти в 2 раза чаще. Источником роста рабдомиосаркомы являются клетки скелетных мышц. Выделены три типа опухоли: эмбриональный, альвеолярный и плеоморфный, или дифференцированный. Последний тип встречается редко. У детей до 5 лет чаще развивается эмбриональный тип опухоли, после 5 лет - альвеолярный. Как правило, рабдомиосаркома состоит из элементов нескольких типов (смешанный вариант). Точный диагноз можно установить только на основании результатов электронной микроскопии.

В последние годы изучены иммуногистохимические признаки рабдомиосаркомы. Выявление миоглобин-антител к мышечным протеинам, десмин-мышечно-специфичного и виметин-мезенхимального интермедиарных филаментов облегчает диагностику и позволяет уточнить прогноз заболевания. Показано, что миоглобинсодержащая рабдомиосаркома более чувствительна к химиотерапии, чем десминсодержащая.

Излюбленная локализация опухоли - верхневнутренний квадрант орбиты, поэтому в процесс рано вовлекаются мышца, поднимающая верхнее веко, и верхняя прямая мышца. Птоз, ограничение движений глаза, смещение его книзу и книзу кнутри - это первые признаки, на которые обращают внимание как сами больные, так и окружающие лица. У детей экзофтальм или смещение глаза при локализации опухоли в переднем отделе орбиты развивается в течение нескольких недель. У взрослых опухоль растет медленнее, в течение нескольких месяцев. Быстрое увеличение экзофтальма сопровождается появлением застойных изменений в эписклеральных венах, глазная щель полностью не смыкается, отмечаются инфильтраты на роговице и ее изъязвление. На глазном дне - застойный диск зрительного нерва. Первично развиваясь вблизи верхневнутренней стенки орбиты, опухоль быстро разрушает прилежащую тонкую костную стенку, прорастает в полость носа, вызывая носовые кровотечения. Ультразвуковое сканирование, компьютерная томофафия, термофафия и тонкоигольная аспирационная биопсия - это оптимальный диагностический комплекс инструментальных методов исследования при рабдомиосаркоме. Лечение комбинированное. Протокол лечения предусматривает предварительное проведение полихимиотерапии в течение 2 нед, после чего проводят наружное облучение орбиты. После комбинированного лечения более 3 лет живут 71 % больных.

Злокачественная лимфома орбиты

Злокачественная лимфома (неходжкинская) по частоте в последние годы выходит на одно из первых мест среди первичных злокачественных опухолей орбиты. В орбите опухоль чаще развивается на фоне аутоиммунных заболеваний или иммунодефицитных состояний. Мужчины болеют в 2,5 раза чаще. Средний возраст заболевших 55 лет. В настоящее время злокачественную неходжкинскую лимфому рассматривают как новообразование иммунной системы. В процесс вовлекаются преимущественно лимфоидные элементы Т- и В-клеточной принадлежности, а также элементы нулевых популяций. При морфологическом исследовании в орбите чаще диагностируют В-клеточную лимфому низкой степени злокачественности, в которой содержатся достаточно зрелые опухолевые и плазматические клетки. Как правило, поражается одна орбита. Характерны внезапное появление безболезненного экзофтальма, чаще со смещением глаза в сторону, и отек периорбитальных тканей. Экзофтальм может сочетаться с птозом. Процесс местно неуклонно прогрессирует, развивается красный хемоз, становится невозможной репозиция глаза, возникают изменения на глазном дне, чаще застойный диск зрительного нерва. Резко снижается зрение. В этот период могут появиться боли в пораженной орбите.

Диагноз злокачественной лимфомы орбиты труден. Из инструментальных методов исследования более информативны ультразвуковое сканирование, компьютерная томография и тонкоигольная аспирационная биопсия с цитологическим исследованием. Необходимо обследование у гематолога для исключения системного поражения.

Наружное облучение орбиты - практически безальтернативный высокоэффективный метод лечения злокачественной лимфомы орбиты. Полихимиотерапию подключают при системном поражении. Эффект лечения проявляется в регрессии симптомов патологического процеса в орбите и восстановлении утраченного зрения. Прогноз при первичной злокачественной лимфоме для жизни и зрения благоприятный (83 % больных переживают 5-летний период).

Прогноз для жизни резко ухудшается при диссеминированных формах, но частота поражения орбиты при последних составляет чуть более 5 %.

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

Malignant orbital lymphomas. Diagnostics and treatment from ophthalmologic position

E.E. Grishina
Moscow Ophthalmologic clinical hospital
Authors analyze literary data on malignant lymphomas and present own experience of treatment orbital non-Hodgkin’s lymphomas in cooperation with hematologist.

Злокачественные лимфомы подразделяются на лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина) и неходжкинские лимфомы. Неходжкинские лимфомы – это большая гетерогенная группа опухолей различных по степени злокачественности, ответу на те или иные методы лечения и прогнозу. Используемый ранее для обозначения данной патологии термин лимфосаркома, введенный в обиход еще Вирховым, в настоящее время признан ВОЗ устаревшим.
Поражение тканей орбиты при болезни Ходжкина встречается крайне редко. Орбитальные лимфомы относятся к неходжкинским лимфомам. Их частота составляет около 4% от всех экстранодальных (внелимфатических узлов) злокачественных лимфом [4].
Преобладают первичные орбитальные лимфомы, которые встречаются в 3 раза чаще, чем вовлечение тканей орбиты в опухолевый процесс при диссеминированных лимфомах. Так, при обследовании нами 124 пациентов первичная лимфома орбиты была выявлена у 91 больного и только у 33 – поражение орбиты было симптомом диссеминированной лимфомы. Поражение орбиты при диссеминированных лимфомах обычно развивается спустя несколько лет с момента установления диагноза неходжкинской лимфомы различных органов, периферических лимфоузлов, селезенки или, что бывает значительно реже, возникает синхронно с ними. В последнем случае орбитальная опухоль нередко является первым проявлением генерализованного процесса.
Для установления диагноза злокачественной лимфомы орбиты обязательным является проведение цитологического исследования пунктата или гистологического исследования биоптата орбитальной опухоли [5]. Целесообразно производить и гистоиммунохимическое исследование с целью определения морфологического варианта лимфомы. Тщательное гематологическое обследование больного позволяет исключить или подтвердить поражение других органов и тканей. Таким образом, офтальмоонколог устанавливает диагноз орбитальной злокачественной лимфомы, онкогематолог уточняет стадию заболевания, подтверждая локальный процесс в орбите – I стадия, а при сочетанном поражении орбиты, лимфатических узлов и/или различных органов – устанавливается IV стадия заболевания
Согласно последней классификации ВОЗ, принятой в 1999 году, все неходжкинские лимфомы по происхождению разделены на две основные группы: В- и Т- клеточные варианты и на две основные группы по прогнозу – лимфомы агрессивные (высокой степени злокачественности) и лимфомы индолентные (низкой степени злокачественности) [6]. Орбитальные опухоли относятся к В-клеточным вариантам. Т- клеточные лимфомы развиваются редко и характеризуются агрессивным течением.
Интересно, что последняя классификация ВОЗ включает в себя не только опухоли, развивающихся из лимфатических узлов, но и из лимфоидной ткани различных органов – экстранодальные лимфомы. Определены новые варианты неходжкинских лимфом, в том числе В- клеточные экстранодальные лимфомы из клеток маргинальной зоны – MALT-лимфомы, т.е. опухоли, развивающиеся из лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистыми оболочками (MALT-mucosa associated lymphoid tissue).
MALT-лимфомы (низкой степени злокачественности) обладают рядом особенностей. Эти опухоли возникают, как правило, на фоне аутоиммунного воспаления. Для них характерно вялое течение, длительные периоды ремиссии. Рецидивы, если они возникают, локализуются в экстранодальных эпителиальных тканях. Тем не менее многие исследователи полагают, что у больных MALT-лимфомами прогноз для жизни не менее серьезный, чем при других морфологических вариантах лимфом. Последнее обстоятельство связывают с возможностью MALT-лимфом трансформироваться в диффузную крупноклеточную В-клеточную лимфому высокой степени злокачественности [9].
При изучении клинических симптомов различных морфологических вариантов орбитальных лимфом мы отметили некоторые особенности [1]. Быстрые темпы роста характерны для диффузных крупноклеточных В-клеточных лимфом. Эти опухоли, возникая в разных отделах орбиты, быстро распространялись как в наружное, так и во внутреннее хирургическое пространство, заполняя всю полость орбиты. У больных диффузной крупноклеточной В-клеточной лимфомой быстрое развитие экзофтальма сопровождалось офтальмоплегией, отсутствием репозиции глаза, появлением легкого хемоза, расширением эпибульбарных сосудов, небольшим повышением внутриглазного давления до 26-30 мм рт. ст., развитием застойных явлений на глазном дне и снижением остроты зрения до 0,3-0,6. При экзофтальме большой степени и отсутствии смыкании век развивалась смешанная инъекция глазного яблока и кератопатия.
Лимфомы орбиты других морфологических вариантов характеризовались постепенным развитием экзофтальма, смещением глазного яблока в противоположную опухоли сторону, развитием птоза, затруднением репозиции, ограничением подвижности глаза. Снижение зрительных функций в связи с орбитальной опухолью не было отмечено нами ни у одного больного.
Отличаются рядом особенностей и MALT-лимфомы. Необходимо подчеркнуть, что у больных MALT-лимфомами орбиты ограничение подвижности глаза встречается значительно чаще, чем у больных лимфомами других морфологических вариантов. При одинаковых темпах роста различных лимфом орбиты экзофтальм у больных MALT-лимфомами достигал более значительных размеров.
Сегодня уже считается общепризнанным, что в большинстве случаев MALT –лимфомы являются первичными [1,3]. С другой стороны, в последние годы мы пришли к выводу, что при обнаружении в орбите локального процесса, представленного злокачественными лимфомами (диффузной крупноклеточной В–клеточной лимфомой или лимфомой из клеток зоны мантии), как правило, через несколько месяцев удается выявить признаки поражения других органов и тканей, т.е. при установлении диагноза орбитальной диффузной крупноклеточной В-клеточной лимфомы или лимфомы из клеток зоны мантии с большой вероятностm. следует ожидать генерализованный процесс.
Основным критерием для выбора того или иного вида лечения является стадия заболевания. Если традиционным методом лечения первичных лимфом орбиты является лучевая терапия, то в лечении диссеминированных лимфом с вовлечением в процесс тканей орбиты главная роль принадлежит химиотерапии. Тем не менее большая вероятность скрыто протекающего генерализованного процесса при выявлении локальной орбитальной лимфомы высокой степени злокачественности (диффузной крупноклеточной В–клеточной или из клеток зоны мантии) в последнее время вынуждает онкогематологов дополнительно к лучевой терапии назначать моно- или полихимиотерапию. В то же время в лечении первичных орбитальных лимфом низкой степени злокачественности безальтернативным методом остается дистанционная лучевая терапия – облучение гамма-лучами или фотонами [7,8,10,11].
Облучение проводится таким образом, чтобы к орбитальной опухоли подвести максимальную дозу, а оптические среды глаза вывести из зоны облучения. При локализации опухоли во внутреннем отделе орбиты облучение обычно производится с одного поля, во всех остальных случаях с двух полей. Для защиты оптических сред глаза используют свинцовый блок высотой 0,8 – 1,0 см. Блок устанавливают на подставке, прикрепленной к головке лучевого аппарата или на специальной подставке, максимально приближенной к лицу больного. Регрессия орбитальной опухоли наблюдается уже к окончанию курса лучевой терапии. Исторически сложившиеся дозы дистанционной терапии 30-40 Гр при разовой дозе 1,5-2 Гр выше, чем рекомендуемые некоторыми зарубежными авторами, однако на основании своего опыта мы пришли к выводу об эффективности и безопасности данной методики лучевой терапии. Так, при завершении лечения 80 больных неходжкинскими лимфомами орбиты мы отметили у всех больных полную регрессию орбитальной опухоли и за период наблюдения от 6 мес. до 11 лет (медиана – 6 лет) ни у одного больного не выявили локального рецидива опухоли в орбите.
Осложнения дистанционной терапии в виде кератопатии и лучевой катаракты возникали при облучении без защиты глаза, при котором преломляющие среды глаза получили от 90 до 100% от общей дозы ионизирующего излучения.
Лечение диссеминированных лимфом низкой степени злокачественности (фолликулярной, периферической мелкоклеточной) начинали с полихимиотерапии первой линии по схеме СОР (циклофосфан внутримышечно по 400 мг/м2, винкристин внутривенно 1,4 мг/м2, преднизолон 60 мг/м2 внутрь) или по схеме LVPP (винбластин внутривенно 6 мг/м2, лейкеран 6 мг/м2, натулан 100 мг/м2, преднизолон 40 мг/м2 внутрь) не менее 3 циклов. Лучевая терапия проводилась лишь в тех случаях, когда орбитальная опухоль была в данный момент времени единственным проявлением заболевания или когда химиотерапия приводила к регрессии лимфом других органов, но была недостаточно эффективной в лечении поражения орбиты. Потребность в проведении дополнительной лучевой терапии на область пораженной орбиты при лечении лимфом низкой степени злокачественности была значительно выше, чем при лечении лимфом высокой степени злокачественности. Так, стойкая общая и локальная ремиссия достигнута после 6 – 7 циклов химиотерапии только у 4 из 17 больных (23,5%) неходжкинскими лимфомами низкой степени злокачественности. В то же время у 12 из 17 больных (76,5%) локальная ремиссия лимфомы орбиты, которая выразилась в полной регрессии опухоли орбиты, была достигнута только после курса локальной лучевой терапии на область орбиты, проведенной дополнительно к химиотерапии. Срок полной локальной ремиссии составил от 6 мес. до 6 лет (медиана – 4 года). Прогрессирование заболевания с вовлечением в процесс новых групп лимфоузлов и появлением новых лимфом орбиты и придаточного аппарата глаза наблюдается лишь у одного больного.
Несколько иную картину мы наблюдали при лечении 10 больных неходжкинскими лимфомами высокой степени злокачественности. Адекватная агрессивная химиотерапия схеме СНОР (циклофосфан 750 мг/м2 адриабластин 50 мг/м2, винкристин 1,4 мг/м2 внутривенно, преднизолон 60 мг/м2 внутрь) или по схеме СОАР (циклофосфан 400 мг/м2, цитозар 50 мг/м2, винкристин 1,4 мг/м2 внутривенно, преднизолон 60 мг/м2 внутрь) привела к полной ремиссии у 6 из 10 больных. Срок полной локальной ремиссии 9 – 24 мес. (медиана – 1,5 года). При прогрессировании заболевания появлялись новые опухоли, в том числе орбиты и век. Дополнительную локальную терапию на область орбиты потребовалось провести только в двух случаях. Необходимо отметить, что у двух больных неходжкинские бластные лимфомы остались рефрактерными ко всем видам лечения. Эти больные погибли от основного заболевания в течение 6 мес. с момента его диагностики [2].
Таким образом, лечение орбитальных неходжкинских лимфом требует взаимодействия многих специалистов и, прежде всего – офтальмолога и гематолога. Задачей офтальмолога является своевременная диагностика орбитальной опухоли, взятие материала для морфологического и гистохимического исследования, мониторинг в процессе лечения, оценка местного эффекта лечения, пожизненное динамическое наблюдение больного с целью выявления и предупреждения рецидивов заболевания или лучевых осложнений.

Читайте также: