Мякошина начальная меланома хориоидеи

Полный текст:

  • Аннотация
  • Об авторе
  • Список литературы
  • Cited By

канд. мед. наук, научный сотрудник отдела офтальмоонкологии и радиологии

ул. Садовая-Черногрязская, д. 14/19, Москва, 105062, Россия

1. Бровкина А.Ф. Офтальмоонкология. Москва: Медицина; 2002.

2. Singh A.D., Bergman L., Seregard S. Uveal melanoma: epidemiologic aspects. Ophthalmol. Clin. North. Am. 2005; 18: 75–84. doi: 10.1007/978-3-642-54255-8_6

3. Shields C.L., Furuta M., Thangappan A., et al. Metastasis of uveal melanoma millimeter-by-millimeter in 8033 consecutive eyes. Archives of Ophthalmology. 2009; 127 (8): 989–98. doi: 10.1001/archophthalmol.2009.208

4. Shields C.L., Shields J.A., Kiratli H., De Potter P., Cater J.R. Risk factors for growth and metastasis of small choroidal melanocytic lesion. Ophthalmol. 1995; 102: 1351–61.

5. Kujala E., Kivelä T. Tumor, node, metastasis classification of malignant ciliary body and choroidal melanoma evaluation of the 6th edition and future directions. Ophthalmol. 2005; 112: 1135–44. doi: 10.1016/j.ophtha.2004.11.063

6. International Union against Cancer (UICC). TNM Classification of Malignant Tumors, 8th ed. Amin M.B., Edge S.B., Byrd D.R., eds. Switzerland: Springer; 2017.

7. Шилдс Д.А., Шилдс К.А. Внутриглазные опухоли. Атлас и справочник. Москва: Издательство Панфилова; 2018. Shields J.A., Shields С.A. Intraocular tumors. Atlas and reference. Moscow: Izdatel'stvo Panfilova; 2018 (in Russian).

8. Margo C.E. The Collaborative Ocular Melanoma Study: An Overview. Cancer Control. 2004; 11 (5): 304–9.

9. Subira O., Brosa H., Lorenzo D., Caminal J.M. Choroidal nevus or melanoma? Choroidal neovascularisation as a confounder in choroidal nevus. Journal francais d'ophtalmologie. 2017. 40 (6): 531–4.

11. Kashyap S., Meel R., Singh L., Singh M. Uveal melanoma. Semin. Diagn. Pathol. 2016; 33 (3): 141–7. doi: 10.1053/j.semdp.2015.10.005

12. Lee D.S., Anderson S.F., Perez E.M., Townsend J.C. Amelanotic choroidal nevus and melanoma: cytology, tumor size and pigmentation as prognostic indicators. Optom. Vis. Sci. 2001; 78 (7): 483–91.

13. Char D.H., Hogan M.J. Management of small elevated pigmented choroidal lesions. Br. J. Ophthalmology. 1977; 61 (1): 54–8. doi:10.1136/bjo.61.1.54

14. Shields C.L., Furuta M., Berman E.L., et al. Choroidal nevus transformation into melanoma: Analysis of 2514 Consecutive Cases. Arch. Ophthalmol. 2009; 127 (8): 981–7. doi:10.1001/archophthalmol.2009.151

15. Augsburger J.J, Schroeder R.P., Territo C., Gamel J.W., Shields J.A. Clinical parameters predictive of enlargement of melanocytic choroidal lesions. Br. J. Ophthalmol. 1989; 73: 911. doi:10.1136/bjo.73.11.911

16. Augsburger J.J. Differential diagnosis of choroidal neoplasm. Oncology (Williston Park). 1991; 5(2): 87-96.

17. Silva A.M., Fonseca M.C., Proença R. Amelanotic and pigmented uveal melanoma. JAMA Ophthalmology. 2018; 136 (7): e181114. doi: 10.1001/jamaophthalmol.2018.1114

18. Sumich P., Mitchell P., Wang J.J. Choroidal nevi in a white population: the Blue Mountains Eye Study. Arch. Ophthalmol. 1998; 116 (5): 645–50.

19. Barker-Griffith A.E., McDonald P.R., Green W.R. Malignant melanoma arising in a choroidal magnacellular nevus (melanocytoma). Can. J. Ophthalmol. 1976; 11: 140–6.

20. Chang M., Zimmerman L.E., McLean I. The persisting pseudomelanoma problem. Arch. Ophthalmol. 1984; 102 (5): 726–7.

21. De-Laey J.J. Diagnosis and differential diagnosis of malignant melanomas of the choroids. Bull. Soc. Belge Ophthalmol. 1993; 248: 6–10.

22. Ferry A.P. Lesions mistaken for malignant melanoma of the posterior uvea: a clinicopathological analysis of 100 cases with ophthalmoscopically visible lesions. Arch. Ophthalmol. 1964; 72:463–9. doi:10.1001/archopht.1964.00970020463004

23. Gass J.D.M. Differential Diagnosis of intraocular tumors. Stereoscopic presentation. suspected melanoma, and the diagnosis of neurilemma. Louis: CV Mosby; 1974.

24. Demirci H., Shields C.L., Honavar S.G., Shields J.A., Bardenstein D.S. Long-term follow-up of giant nodular posterior scleritis simulation choroidal melanoma. Arch. Ophthalmol. 2000; 118 (9): 1290–2.

25. Gündüz K., Shields C.L., Shields J.A., Schubert H. Presumed choroidal granuloma with vitreous hemorrhage resembling choroidal melanoma. Ophalmic. Surg. Lasers. 1998; 29 (5): 422–5.

26. Shields J.A., Mashayekhi A., Ra S., Shields C.L. Pseudomelanomas of the posterior uveal tract: The 2006 Taylor R. Smith Lecture. Retina. 2005; 25 (6): 767–71.

27. Zimmerman L.E.G. Melanocytes, melanocytic nevi, and melanocytoma. Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 1965; 4: 11–41.

28. Yap E.Y., Robertson D.M., Buettner H. Scleritis as an initial manifestation of choroidal malignant melanoma. Ophthalmology. 1992; 99: 1693М7. doi: 10.1016/S0161-6420(92)31744-0

29. Shields J.A., Zimmerman L.E. Lesions simulating malignant melanoma of the posterior uvea. Arch. Ophthalmol. 1973; 89: 466–71. doi:10.1001/

31. Stoffelns B.M., Schöpfer K., Kramann C. Pseudomelanomas of the choroid. Klin. Monbl. Augenheilkd. 2007; 224 (4): 274–8. doi:10.1055/s-2006-927399

32. Rennie I.G. Things that go bump in the light. The differential diagnosis of posterior uveal melanomas. Eye. 2002; 16: 325–46. doi: 10.1038/sj.eye.6700117

33. Саакян С.В., Юровская Н.Н., Рябина М.В., Мякошина Е.Б. Воз- можности современных методов исследования в диагностике опухолеассоциированной эпителиопатии сетчатки при начальной меланоме и невусах хориоидеи парамакулярной локализации. Офтальмохирургия. 2007; 1: 48–53. Saakyan S.V., Yurovskaya N.N., Ryabina M.V., Myakoshina E.B. The possibilities of modern research methods in the diagnosis of tumor of the retina epitheliopathy the small choroidal melanoma and nevi paramacular localization. Ophthalmosurgery. 2007; 1: 48–53 (in Russian).

34. Callanan D.G., Lewis M.L., Byrne S.F., Gass J.D. Choroidal neovascularization associated with choroidal nevi. Arch. Ophthalmol. 1993; 111: 789–94.

35. Shields J.A., Rodrigues M.M., Sarin L.K., Tasman W.S., Annesley W.H. Jr. Lipofuscin pigment over benign and malignant choroidal tumors. Trans. Sect. Ophthalmol. Am. Acad. Ophthalmol. Otolaryngol. 1976; 81 (3): 871–81.

36. Madison Slusher M., Weaver R.G. Presumed choroidal naevi and sensory retinal detachment. Br. J Ophthalmol. 1977; 61: 414–6. doi:10.1136/bjo.61.6.414

37. Hashmi F., Rojanaporn D., Kaliki S., Shields C. Orange pigment sediment overlying small choroidal melanoma archives of ophthalmology. 2012; 130 (7): 937–9. doi: 10.1001/archophthalmol.2011.1907doi:10.1016/0002-9394(73)90162-1

38. Fournier G.A., Albert D.M., Wagoner M.D. Choroidal halo nevus occurring in a patient with vitiligo. Surv. Ophthalmol. 1984; 28: 671–2. doi:10.1016/0039-6257(84)90188-7

39. Zimmerman L.E.G., Garron L.K. Melanocytoma of the optic disc. Int. Ophthalmol. Clin. 1962; 2: 431–40.

40. Lauritzen K., Augsburger J.J., Timmes J. Vitreous seeding associated with melanocytoma of the optic disc. Retina. 1990; 10: 60–2.

41. Garcia-Arumi J., Salvador F., Corcostegui B., Mateo C. Neuroretinitis associated with melanocytoma of the optic disk. Retina. 1994; 14: 173–6.

42. Baartman B., Ahmad B., Srivastava S., Jones S., Arun Singh A. Melanocytoma or juxtapapillary melanoma? Retinal Cases Brief Reports. 2019; 13 (1): 15–7. doi: 10.1097/ICB.0000000000000520

44. Lindegaard J., Isager P., Prause J. U., Heegaard S. Optic nerve invasion of uveal melanoma: clinical characteristics and metastatic pattern. Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 2006; 47: 3268–75. doi: 10.1167/iovs.05-1435

45. Tripathy K., Das A., Subhadarshani S. Sturge-Weber syndrome with choroidal hemangioma. Indian Dermatol. Online J. 2017; 8 (3): 225–6. doi: 10.4103/idoj.IDOJ_148_16

46. Anand R., Augsburger J.J., Shields J.A. Circumscribed choroidal hemangiomas. Arch. Ophthalmol. 1989; 107: 1338–42. doi:10.1001/archopht.1989.01070020408045

47. Wolter J.R., Schut A.L., Martonyi C.L. Hemangioma-like clinical appearance of collar-button melanoma caused by the strangulation effect of Bruch's membrane. Am. J. Ophthalmol. 1973; 76: 730. doi:10.1016/0002-9394(73)90569-2

48. Weiss L. Analysis of the incidence of intraocular metastasis. Br. J. Ophthalmol. 1993; 77: 149–51. doi:10.1136/bjo.77.3.149

49. Perl M. Contribution to pathology of tumours. Virchow’s Arch. Pathol. Anat. 1872; 56: 445–8.

50. Ferry A.P. Lesions mistaken for malignant melanoma of the posterior uvea: a clinicopathological analysis of 100 cases with ophthalmologically visible lesions. Arch. Ophthalmol. 1964; 72: 463–9.

51. Duke Elder W.S. Textbook of Ophthalmology. St. Louis, Mosby; 1941.

52. Lemoine A.N., McLeod J. Bilateral metastatic carcinoma of the choroid. Successful Roentgen Treatment of the Eye. Arch. of Ophthalmol. 1936; 16: 804. doi:10.1001/archopht.1936.00840230084006

53. Гришина Е.Е. Метастатическое поражение органа зрения. Клини- ческая офтальмология. Российский медицинский журнал. 2001; 2 (1): 43–8. Grishina E.E. Metastatic lesions of the eye. Clinical Ophthalmology. Russian Medical Journal. 2001; 2 (1): 43–8 (in Russian).

54. Albert D.M., Rubenstein R.A., Scheie H.G. Tumor metastasis to the eye. I. Incidence in 213 adult patients with generalized malignancy. Am. J. Ophthalmol. 1967; 63: 723–6.

55. Greven C.M., Slusher M.M., Stanton C., Yeatts R.P. Cutaneous malignant melanoma metastatic to the choroid. Arch. Ophthalmol. 1991; 109: 547–9. doi:10.1001/archopht.1991.01080040115041

56. Nelson C.C., Hertzberg B.S., Klintworth G.K. A histopathologic study of 716 unselected eyes in patients with cancer at the time of death. Am. J. Ophthalmol. 1983; 95: 788-93.

58. Eliassi-Rad B., Albert D.M., Green W.R. Frequency of ocular metastases in patients dying of cancer in eye bank populations. Br. J. Ophthalmol. 1996; 80: 125–8. doi:10.1136/bjo.80.2.125

59. Саакян С.В., Мякошина Е.Б., Юровская Н.Н., Рябина М.В. Метастатическая карцинома хориоидеи: два клинических случая. Вестник офтальмологии. 2013; 2: 58–62. Saakyan S.V., Myakoshina E.B., Yurovskaya N.N., Ryabina M.V. Metastatic carcinoma of the choroid: two clinical cases. Vestnik oftal’mologii. 2013; 2: 58–62 (in Russian).

60. Bloch R.S., Gartner S. The incidence of ocular metastatic carcinoma. Arch. Ophthalmol. 1971; 85: 673–5. doi:10.1001/archopht.1971.00990050675005

61. Reese A.B., Jones I.S. Benign melanomas of the retinal pigment epithelium. Am. J. Ophthalmol. 1956; 42: 207–12.

62. Buettner H. Congenital hypertrophy of the retinal pigment epithelium (RPE). A non-tumorous lesion. Mod. Prob. Ophthalmol. 1974; 12:528–35.

64. Shields J.A., Shields C.L., Eagle Jr R.C., Singh A.D. Adenocarcinoma arising from congenital hypertrophy of the retinal pigment epithelium. Arch. Ophthalmol. 2001; 119: 597–602.

66. Kiratli H. Persistent intraschisis hemorrhage simulating choroidal melanoma. Jpn. J. of Ophthalmology. 2002; 46 (2): 222–5. doi: 10.1016/S0021-5155(01)00502-0

67. Desjardins L., Gerber S., Berges O., et al. Spontaneous subretinal isolated hematomas or associated with macular degeneration: A retrospective review of 95 cases. Journal Français d'Ophtalmologie. 2009; 32 (9): 621–8.

68. Shields J.A., Shields C.L. Subretinal hemorrhage from a retinal arterial macroaneurysm simulating а choroidal melanoma. Ophthalmic. Surg. Lasers. 2001; 32 (1): 86–7.

70. Катаргина Л.А., Хватова А.В. Эндогенные увеиты у детей и подростков. Москва: Медицина; 2000. Katargina L.A., Khvatova A.V. Endogenous uveitis in children and adolescents. Moscow: Meditsina; 2000 (in Russian).

71. Кацнельсон Л.А., Танковский В.Э. Увеиты (клиника, лечение). Москва: 4-й филиал Воениздата; 1998. Katsnel'son L.A., Tankovskiy V.E. Uveitis (clinic, treatment). Moscow: 4th branch Voenizdat; 1998. (in Russian).

72. Ament C.S., Young L.H. Ocular manifestation of helminthic infections: onchocersiasis, cysticercosis, toxocariasis and diffuse unilateral subacute neuroretinitis. Int. Ophthalmol. Clin. 2006; 46: 1–10.

74. Bonfioli A.A., Orefice F. Toxoplasmosis. Semin. Ophthalmol. 2005; 20 (3): 129–41. doi:10.1080/08820530500231961

75. Gass J.D.M. Vitiliginous chorioretinitis. Arch. Ophthalmol. 1981; 99: 1778–87.

76. Lodhi S.A., Saifuddin K., Devulapally S. Inflammatory choroidal neovascular membrane after healed tuberculous choroidal granuloma. GMS Ophthalmol Cases. 2017; 7: doc 06. doi: 10.3205/oc000057

77. Shields J.A., Augsburger J.J., Brown G.C., Stephens R.F. The differential diagnosis of posterior uveal melanoma. Ophthalmology. 1980; 87 (6): 518–22.

78. Bhagat S., Ramaesh K., Wharton S.B., Dhillon B. Spontaneous acute scleritis and scleral necrosis in choroidal malignant melanoma. Eye. 1999; 13: 793–5. doi: 10.1038/eye.1999.233

79. Shields J.A., Shields C.L., Demirci H., Hanovar S. Solitary idiopathic choroiditis: the Richard B. Weaver lecture. Arch. Ophthalmol. 2002; 120: 311–9.

80. Haab O. Erkrankungen der Macula lutea. Zentralblatt Augenheilkd. 1885; 9: 384–91.

81. Age-Related Eye Disease Study Research Group: The Age-Related Eye Disease Study system for classifying age-related macular degeneration from stereoscopic color fundus photographs. Age-Related Eye Disease Study Report No 6. Am. J. Ophthalmol. 2001; 132: 668–81.

82. Бикбов М.М., Файзрахманов Р.Р., Ярмухаметова А.Л. Возрастная макулярная дегенерация. Москва: Апрель; 2013. Bikbov M.M., Fayzrakhmanov R.R., Yarmukhametova A.L. Age-related macular degeneration. Moscow: April; 2013 (in Russian).

83. Нероев В.В. Российское наблюдательное эпидемиологическое неинтервенционное исследование пациентов с влажной формой возрастной макулярной дегенерации. Российский офтальмологический журнал. 2011; 4 (2): 3–7. Neroev V.V. Russian observational epidemiological non-interventional study of patients with wet age-related macular degeneration. Russian ophthalmological journal. 2011; 4 (2): 3–7 (in Russian).

84. Mitchell P., Liew G., Gopinath B., Wong T.Y. Age-related macular degeneration. Lancet. 2018; 392 (10153): 1147–59. doi: 10.1016/S0140-6736(18)31550-2

85. Нероев В.В., Саакян С.В., Мякошина Е.Б. и др. Дифференциальная диагностика начальной меланомы хориоидеи центральной локализации и поздней стадии возрастной макулярной дегенерации. Вестник офтальмологии. 2013; 1: 39–45. Neroev V.V., Saakyan S.V., Myakoshina E.B., et al. Differential diagnosis of primary melanoma of the choroid central localization and late-stage age-related macular degeneration. Vestnik oftal’mologii. 2013; 1: 39–45 (in Russian).

86. Gass J.D.M. Drusen and disciforms macular detachment and degeneration. Arch. Ophthalmol. 1973; 90: 206–17.

87. Augsburger J.J., Shields J.A., Goldberg R.E. Classification and management of hereditary retinal angiomas. Int. Ophthalmol. 1981; 4: 93. doi: 10.1007/BF00139583

88. Shields J.A., Joffe L., Guibor P. Choroidal melanoma clinically simulating retinal angioma. Am. J. Ophthalmology. 1978; 85 (1): 67.

89. Chen K.J., Wang N.K., Chao A.N. Solitary retinal capillary hemangioma with nonlipid exudative retinal detachment. Ophthalmology. 2018; 125 (2): 168. doi: 10.1016/j.ophtha.2017.10.016



Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.

  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: невус, меланома, метастаз, отграниченная гемангиома, меланоцитома

Последние годы наблюдается рост распространенности новообразований органа зрения – 11–12 случаев на 100 000 населения. У большинства пациентов, обратившихся за медицинской помощью, регистрируется далеко зашедшая стадия заболевания, что требует хирургического вмешательства, приводит к инвалидизации и снижению качества жизни. Утрата зрительных функций, метастазирование, неблагоприятный жизненный прогноз при первичных злокачественных опухолях определяют медицинскую и социальную значимость своевременной адекватной терапии, особенно органосохраняющего характера. Проведение подобных мероприятий возможно только при раннем выявлении внутриглазных опухолей хориоидеи.

Несмотря на многообразие современных высокотехнологичных инструментальных методов исследования, часто диагноз злокачественной опухоли при детальном обследовании не подтверждается. Вместе с тем выявление меланомы хориоидеи на начальной стадии связано с некоторыми сложностями из-за полиморфизма клинической картины.

Золотым стандартом ранней диагностики патологии заднего полюса глаза остается флуоресцентная ангиография (ФАГ). Последние десятилетия активно применяется метод аутофлуоресценции. Однако на основании только ФАГ провести дифференциальную диагностику злокачественной опухоли с другими заболеваниями, симулирующими ее, не всегда удается.

Опухоли хориоидеи подразделяют на доброкачественные (стационарный и прогрессирующий невус, отграниченная гемангиома, меланоцитома) и злокачественные (меланома, метастаз).

Клинически стационарные невусы хориоидеи характеризуются плоским пигментированным или беспигментным очагом с ровными четкими границами, гладкой поверхностью.

Прогрессирующие невусы проявляются проминирующим фокусом в постэкваториальной зоне аспидного или светло-серого цвета с зеленоватым оттенком, диаметром 0,5–4,5 мм, четкими или нечеткими перистыми очертаниями, неровной поверхностью. Зачастую выявляют экссудативные изменения в прилежащей сетчатке, поражение ретинального пигментного эпителия (РПЭ) (компрессию, дегенерацию, облитерацию хориокапилляров с формированием друз, серозную отслойку РПЭ), снижающие остроту зрения и провоцирующие появление дефектов в поле зрения. Сходство клинической картины можно объяснить общим происхождением от клетки-родоначальника – меланоцита при невусе хориоидеи и увеальной меланоме.

Офтальмоскопически отграниченная гемангиома хориоидеи представляет собой очаг постэкваториальной локализации розового, желтовато-серого или оранжевого цвета округлой или овальной формы с неровными нечеткими границами, наличием бледных или пигментированных очагов в прилежащем РПЭ и микрокист или крупных полостей в нейроэпителии, обильной васкуляризацией.

Меланоцитому отличает густопигментированный темно-коричневый или черный проминирующий фокус, расположенный папиллярно, юкстапапиллярно, реже на средней периферии, с неровными нечеткими перистыми границами, неровной поверхностью.

Клинически начальная меланома хориоидеи визуализируется как проминирующий, чаще солитарный очаг, цвет которого варьируется от желтого до темно-аспидного, округлой или овальной формы, с неровными нечеткими границами, гладкой или неровной поверхностью, оранжевым пигментом и наличием субретинальной жидкости, преимущественно постэкваториальной локализации.

При метастазировании рака молочной железы в хориоидею на глазном дне выявляют диффузный, быстро разрастающийся, проминирующий очаг кремового или бледно-желтого цвета, c пигментированными гранулами на поверхности, преобладанием диаметра над проминенцией. Часто наблюдается вторичная распространенная отслойка сетчатки с транссудатом над опухолью и в отдаленных зонах глазного дна, сопровождающаяся отеком диска зрительного нерва.

При метастазах меланомы кожи имеет место очаг темно-серого или коричневого оттенка, при метастазах почечно-клеточной карциномы и рака щитовидной железы – очаг оранжево-красного цвета. При раке легкого, кишечника метастаз имеет двугорбую или трехгорбую форму, наблюдаются кровоизлияния на поверхности опухоли и гемофтальм. Однако в ряде случаев офтальмоскопическая картина исследуемых опухолей может быть сходной, в связи с чем требуются дополнительные обследования, позволяющие провести дифференциальную диагностику злокачественных и доброкачественных опухолей, а следовательно, назначить своевременное адекватное лечение.

Метод оптической когерентной томографии (ОКТ), разработанный в конце прошлого века и в настоящее время модифицированный для изучения не только сетчатки, но и хориоидеи в режиме enhanced depth imaging, все чаще применяется в ранней диагностике заболеваний глазного дна [1–15]. Однако единая интерпретация дифференциально-диагностических томо­графических признаков начальных внутриглазных опухолей хориоидеи до сих пор не разработана.

Показания и противопоказания

Оптическая когерентная томография показана в целях диагностики и дифференциальной диагностики начальных опухолей хориоидеи: невуса (стационарного и прогрессирующего), отграниченной гемангиомы, меланоцитомы, меланомы и метастаза.

  • психические заболевания в анамнезе;
  • недостаточная прозрачность преломляющих сред глаза;
  • проминенция опухоли более 3,5 мм.

Материально-техническое обеспечение

  1. Спектральный оптический когерентный томограф SOCT Copernicus HR (Optopol, Польша).
  2. Ретиноангиотомограф HRA + OCT в режиме enchanced depth imaging (Heidelberg, Германия).

Описание медицинской технологии

Обследовано 677 больных, рандомизированных на шесть групп:

  • 1-я группа: 77 больных (56 женщин, 21 мужчина, возраст 63,02 ± 2,6 года), 154 глаза – стационарные невусы хориоидеи;
  • 2-я группа: 103 больных (72 женщины, 31 мужчина, возраст 60,9 ± 1,88 года), 206 глаз – прогрессирующие невусы хориоидеи;
  • 3-я группа: 17 больных (6 женщин, 11 мужчин, возраст 49,6 ± 0,77 года), 34 глаза – меланоцитома;
  • 4-я группа: 92 больных (35 женщин, 57 мужчин, возраст 50,7 ± 0,24 года), 184 глаза – отграниченная гемангиома хориоидеи;
  • 5-я группа: 344 больных (226 женщин, 118 мужчин, возраст 59,1 ± 0,09 года), 688 глаз – начальная меланома хориоидеи;
  • 6-я группа: 44 больных (32 женщины, 12 мужчин, возраст 58,3 ± 1,95 года), 88 глаза – метастаз в хориоидею.

Манифестацию начальных опухолей хориоидеи наблюдали чаще у женщин в возрасте 51–70 лет.

Показанием для офтальмоскопии служили снижение зрения, метаморфопсия, искажение формы предметов. После двукратной инстилляции раствором алкаина на переднюю поверхность роговицы устанавливали трехзеркальную линзу Гольдмана. На глазном дне выявляли патологический очаг. Затем проводили ультразвуковое исследование (УЗИ). По данным эхографии, проминенция очага составила от 1,0 до 3,0 мм (в среднем 2,1 ± 0,15 мм), диаметр основания – 3,0 до 10,0 мм (в среднем 7,95 ± 0,17 мм). После офтальмо­скопии и УЗИ выполняли ОКТ.

Технически ОКТ осуществляется следующим образом. Пациент размещает подбородок на подставке и фиксирует взгляд на мигающем объекте в линзе фундус-камеры. Камера приближается к глазу до тех пор, пока изображение сетчатки не отобразится на мониторе. После этого камера закрепляется нажатием кнопки фиксатора и регулируется четкость изображения. Если острота зрения низкая и пациент не видит мигающий объект, используется внешняя подсветка. Пациент должен смотреть прямо перед собой не мигая. Оптимальное расстояние между глазом и линзой камеры – 9 мм. Исследовали зону очага, макулу и сопредельные с опухолью зоны.

При прогрессирующем невусе хориоидеи у 103 больных (103 глаза) отмечалось незначительное веретенообразное изменение хориоидального профиля. Томографически диагностированы потеря, ретракция, нерегулярность светочувствительных клеток. В случае прогрессирующих невусов хориоидеи имело место скопление интра- и субретинальной жидкости, проявлявшееся кистовидным отеком, локальной отслойкой нейроэпителия. Изменения в РПЭ характеризовались отслойкой с гиперрефлективным содержимым (друзой).

Томографически меланоцитома у 17 больных (17 глаз) характеризовалась резко приподнятым, гиперрефлективным, истонченным слоем ткани над очагом (возможно, пролиферация глиальных элементов с пигментной абсорбцией в случае папиллярной локализации) с оптическим затемнением под ним, соответствующим расположению очага. Зафиксированы резкое истончение и полная дезорганизация ретинальных слоев с отсутствием визуализации каждого слоя в отдельности (рис. 3).

Кроме того, выявлены атрофически-деструктивные изменения в прилежащей к образованию сетчатке (гиперрефлективность), что позволило дифференцировать меланоцитому от начальной меланомы хориоидеи.

Визуализация хориоидеи и ее сосудов оказалась затруднительной из-за эффекта тени. Меланоцитома характеризовалась отсутствием интра- и субретинальной жидкости.

Томографически при отграниченной гемангиоме хориоидеи у 92 больных (92 глаза) отмечалось дугообразное изменение хориоидального профиля с гладким контуром (рис. 4).

У пациентов с отграниченной гемангиомой хориоидеи выявлены нерегулярность фоторецепторов, интра- и субретинальное скопление жидкости. Вместе с тем отмечались томографические особенности скопления экссудата, характерные для отграниченной гемангиомы хориоидеи: сегментарные отслойки нейроэпителия, кистовидные полости больших размеров, диффузный отек.

При отграниченной гемангиоме хориоидеи обнаружена отслойка РПЭ с гипорефлективным содержимым.

Дезорганизация пигмента в РПЭ характеризовалась формированием пигментных фокусов преимущественно на уровне РПЭ.

Дефекты РПЭ при отграниченной гемангиоме хориоидеи имели место в 87% случаев. При гемангиоме хориоидеи хориокапилляры визуализировались во всех случаях. В зоне локализации опухоли определялась оптическая тень с нечеткими контурами опухоли.

У пациентов с метастатической карциномой хориоидеи наблюдалось мелкобугристое изменение хориоидального профиля (рис. 5).

Томографической особенностью слоя нейроэпителия при метастатической карциноме хориоидеи оказалась потеря фоторецепторов во всех случаях.

Интра- и субретинальное скопление жидкости проявлялось расслоением сетчатки на уровне средних и внутренних слоев, отслойками РПЭ с гипорефлективным содержимым, отслойкой нейроэпителия, кистовидным отеком.

Дезорганизация РПЭ в случае метастатической карциномы хориоидеи характеризовалась наличием пигментных фокусов на уровне средних и внутренних слоев сетчатки.

Томографически при начальной меланоме хориоидеи у всех 344 обследуемых больных наблюдалось формирование дугообразного изменения хориоидального профиля вследствие объемного опухолевого процесса в сосудистой оболочке. Регистрировалась дольчатость фоторецепторов (рис. 6).

У пациентов с начальной меланомой хориоидеи диагностировано появление интра- и субретинальной жидкости в виде диффузного кистовидного отека и отслойки нейроэпителия.

При начальной меланоме хориоидеи слой РПЭ видоизменяется. Томография показывает отслойку РПЭ с гиперрефлективным содержимым, дезорганизацией пигмента РПЭ с формированием пигментных фокусов, локализующихся на разных уровнях сетчатки, и дефекты пигментного эпителия.

Отслойка пигментного эпителия при начальной меланоме хориоидеи проявляется его приподнятостью вместе со всей сетчаткой над слоем хориокапилляров и имеет вид холма, верхние контуры которого окаймлены высокорефлективной полосой РПЭ.

Для начальной меланомы хориоидеи характерно гиперрефлективное содержимое отслойки, морфологически связанное с друзами.

При дезорганизации пигмента в РПЭ формируются пигментные фокусы в виде скопления пигмента, высвободившегося из клеток РПЭ.

Локализация пигментных фокусов выявлена на уровне РПЭ, средних и внутренних слоев сетчатки.

Нарушение структуры сетчатки проявлялось также окончатыми дефектами РПЭ, диагностируемыми на томограмме оптически гипорефлективными зонами на уровне пигментного эпителия.

Осложнения при использовании медицинской технологии

Использование медицинской технологии осложнениями не сопровождалось.

Эффективность медицинской технологии

У 677 больных изучены томографические признаки новообразований хориоидеи:

  • стационарные невусы хориоидеи (n = 77);
  • прогрессирующие невусы (n = 103);
  • меланоцитома (n = 17);
  • отграниченная гемангиома (n = 92);
  • начальная меланома (n = 344);
  • метастазы в хориоидею (n = 44).

Показаны особенности каждой нозологии. Благодаря расширению диагностических возможностей за счет внедрения спектральных оптических томографов процент установления правильного диагноза увеличился. В свою очередь своевременное выявление злокачественных опухолей (начальной меланомы хориоидеи и метастазов в хориоидее) позволяет проводить раннее адекватное органосохраняющее лечение, способствующее снижению инвалидизации и улучшению жизненного прогноза пациентов.


Меланома хориоидеи — это пигментная опухоль злокачественного характера собственной сосудистой оболочки глаза (хориоидеи). Данная опухоль является одной из самых частых внутриглазных новообразований. Меланома хориоидеи является основной причиной смертности и инвалидизации онкобольных с поражением органа зрения. Заболевание может протекать практически бессимптомно, но при этом имеет высокую склонность к метастазированию, поэтому проблема ее выявления на начальных стадиях является крайне актуальной.

  • Этиологические факторы
  • Клиническая картина
  • Стадии развития меланомы хориоидеи
  • Виды меланомы глаза
  • Диагностика
  • Способы лечения меланомы хориоидеи
  • Профилактика и диспансерное наблюдение
  • Прогноз для жизни при меланоме хориоидеи

Этиологические факторы

Большинство случаев меланомы хориоидеи являются спорадическими, то есть обусловлены теми или иными мутациями клетки-предшественницы меланоцитарного звена, которая может дать начало патологическому опухолевому клону. Кроме того, есть предположение о наследственной причине данного заболевания. Воздействие такого типичного провоцирующего фактора для меланомы кожи, как повышенная инсоляция, для этой опухоли также не исключается.

В группе риска находятся пожилые люди (средний возраст манифестации опухоли — 60 лет). Немного чаще болеют мужчины. Склонны к появлению меланомы хориоидеи обладатели светлой кожи и волос, невусов и веснушек.

Клиническая картина

Жалобы пациентов зависят от размера и локализации меланомы хориоидеи, а также от наличия сопутствующих осложнений, к которым относятся: отслойка сетчатки вторичного характера, появление дегенеративных процессов в сетчатке, помутнение хрусталика.

На первичном приеме у офтальмолога обычно определяется снижение остроты зрения, появление перед глазом слепых участков (скотом), гемианопсий (выпадения половин поля зрения). В случае позднего обращения, больные жалуются на боль в глазу (вторичная глаукома), расширение сети сосудов. Также на склере может определяться пигментное пятно (экстраокулярный рост новообразования).

Стадии развития меланомы хориоидеи

Согласно международной классификации различают 4 стадии развития данной опухоли. Критерии распространенности опухолевого процесса:

  1. Т1 — размер меланомы 10 мм и менее, толщина — 2,5 мм и менее.
  2. Т2 — размер новообразования 10–16 мм, наибольшая толщина составляет 2,5–10 мм.
  3. Т3 — размером 16 мм и/или толщина более 10 мм без распространения за пределы глазного яблока.
  4. Т4 — наибольший размер опухоли 16 мм и/или толщина более 10 мм с распространением за пределы глазного яблока.

Также выделены 4 клинические стадии меланомы хориоидеи. Для каждой из них характерны определенные симптомы заболевания:

Симптомы второй и третьей стадии меланомы хориоидеи ярко выражены при расположении опухоли в центральной или парацентральной части глазного дна. Для периферической локализации новообразования характерно длительное отсутствие субъективных ощущений. В этом случае меланома выявляется либо случайно, либо на стадии распада опухоли и ее вторичных проявлений.


Виды меланомы глаза

Разработана классификация меланомы хориоидеи по морфологическому признаку. В зависимости от клеточной структуры, выделяют следующие типы данной опухоли:

  • Веретеноклеточный.
  • Эпителиоидный.
  • Смешанный (микстмеланома).
  • Фасцикулярный.
  • Некротический.

Данная классификация имеет определенные недостатки, так как некротическая меланома хориоидеи определяется клинически, а вот определить ее клеточную принадлежность из-за обширного некроза невозможно. Веретенообразный и фасцикулярный тип имеют сходный прогноз. В связи с этим, в настоящее время морфологически принято выделять только 2 типа: веретеноклеточный и эпителиоидный. Смешанная форма занимает промежуточное положение. Ее прогноз зависит от преобладания тех или иных клеток. Наименее благоприятной прогностически считается эпителиоидноклеточная меланома хориоидеи.

Диагностика

Учитывая клинические особенности меланомы хориоидеи, ее диагностика, особенно на начальных этапах, представляет определенные трудности. Помимо анализа жалоб больного и клинико-анамнестических данных, учитываются результаты следующих инструментальных исследований:

  • Биомикроскопии.
  • Офтальмоскопии.
  • Ультразвукового исследования глаза.
  • Диафаноскопии и др.

Меланома хориоидеи является новообразованием с высоким риском появления метастазов. Поэтому при обследовании пациента необходимо использовать также методы диагностики метастатических очагов: УЗИ органов брюшной полости и лимфатических узлов, рентгенографию легких, КТ, МРТ.

Способы лечения меланомы хориоидеи

Выделяют органосохраняющие методы лечения данной опухоли и хирургический метод без сохранения глаза. В случаях, когда не удается сохранить глаз, производят энуклеацию — изолированное удаление глазного яблока или экзентерацию — иссечение вместе с глазным яблоком всего содержимого орбитальной полости.

Показания к энуклеации:

  • Опухоль значительного размера.
  • Распространение меланомы на диск зрительного нерва.
  • Полное отсутствие зрительной функции.
  • Экстрабульбарный рост опухоли.
  • Вторичная глаукома.

После удаления глазного яблока, проводится имплантация внутреннего протеза и последующее наружное протезирование. Эти меры позволяют не только достичь хорошего косметического результата, но и препятствуют деформации лица.


К органосохраняющим методам лечения меланомы хориоидеи относятся:

Лучевая терапия. В зависимости от способа подведения излучения, лучевую терапию при данном заболевании проводят контактным или дистанционным способом. Контактное облучение, или брахитерапия, представляет собой имплантацию радиоактивных элементов вблизи очага меланомы.

Показания к проведению брахитерапии:

  • Отсутствие признаков распада.
  • Диаметр новообразования до 15 мм.
  • Отстояние от диска зрительного нерва не менее 2 диаметров самого диска.

Брахитерапия является самым эффективным методом органосохраняющего лечения при меланоме хориоидеи. Его применение способно снизить вероятность образования метастазов опухоли.

  • Лазерная коагуляция в сочетании с термотерапией. Транспупиллярная термотерапия — это вид лазерного лечения меланомы с применением глубокой локальной гипертермии. Метод основан на возможности глубокого прохождения инфракрасного излучения сквозь хориоретинальную ткань. Транспапиллярная термотерапия является эффективным самостоятельным видом лечения небольших меланом хориоидеи (до 4 мм в диаметре).
  • Криодеструкция. Данный способ основан на экстремальном охлаждении мелких очагов меланомы до −78 °C.

    • В составе системного лечения, актуально проведение иммунной терапии. Также при оказании помощи больным с меланомой хориоидеи в поздних стадиях учитываются особенности ее метастазирования. Для данной опухоли характерно изолированное поражение печени метастазами. В таких случаях с успехом применяется химиоэмболизация данного органа.

    Такой распространенный метод лечения меланомы кожи, как таргетная терапия, при меланоме хориоидеи не применяется, так как при данном виде опухоли отсутствуют специфичные BRAF-мутации.

    Профилактика и диспансерное наблюдение

    Рекомендовано пожизненное наблюдение за больными, которые получали лечение меланомы хориоидеи. После проведения лучевой терапии и удаления новообразования, офтальмолог должен осматривать пациентов каждые полгода в течение 2 лет, а далее — 1 раз в год. С целью раннего выявления метастазов назначают УЗИ органов брюшной полости и рентгенографию легких 1-2 раза в год.

    Прогноз для жизни при меланоме хориоидеи

    Продолжительность жизни при данном виде рака зависит от локализации и размера опухоли, возраста пациента, морфологии новообразования, проведенного лечения и других особенностей. Пятилетняя выживаемость на начальных стадиях меланомы хориодиеи после применения органосохраняющих радикальных методов составляет 93%, десятилетняя — 89%. На поздних стадиях, при выявлении метастазов печени медиана выживаемости составляет лишь 4-6 месяцев. Для пациентов с метастатическим поражением других органов годичная выживаемость составляет 76%.

    Читайте также: