Мультицентрический рост опухоли щитовидной железы

Раки щитовидной железы можно разделить на две группы в зависимости оттого, развиваются они из фолликулярного эпителия щитовидной железы или из парафолликулярных, или Склеток. В последнем случае (медуллярный рак щитовидной железы) имеются характерные физиологические и клинические особенности, требующие отдельного рассмотрения (см. гл. 334). Щитовидная железа может также служить местом локализации того или иного лимфопролиферативного процесса или метастазов обнаруженного или необнаруженного первичного рака других органов.

Клиническое течение раков трех разных гистологических типов различается. Наименее часто встречающийся анапластический рак, гистологически недифференцированный, очень злокачественный и устойчивый к облучению, поражает обычно лиц пожилого возраста. Он быстро приводит к смерти больного вследствие местного инвазивного роста. Второй тип опухоли фолликулярный рак также встречается нечасто и гистологически напоминает нормальную тиреоидную ткань. Как правило, он рано метастазирует гематогенным путем, и уже при первом обращении к врачу у больных могут быть отдаленные метастазы, чаще в легких и костях. Фолликулярный рак или фолликулярные элементы папиллярного рака ответственны за те случаи, в которых рак щитовидной железы или его метастазы накапливают значительные количества 131I. Третий и наиболее распространенный вид опухолипапиллярный рак имеет бимодальное возрастное распределение с максимумами на втором третьем десятилетии жизни и в старости. Эти опухоли растут медленно и метастазируют обычно в региональные лимфатические узлы, где их рост может задерживаться на долгие годы. Обострение заболевания может произойти в любое время. Как в первичном очаге, так и в метастазах обычно имеются фолликулярные элементы.

Проблемы диагностики рака щитовидной железы и лечения больных тесно связаны и проблемами узлового зоба. В прошлом этот вопрос служил предметом больших разногласий, обусловленных кажущейся противоречивостью данных. С одной стороны, в ткани удаленных тиреоидных узлов, особенно солитарных, очень часто обнаруживали рак (по некоторым данным, до 20%). С: другой стороны, несмотря на распространенность узлового зоба среди общего населения (примерно 4%), частота встречаемости рака щитовидной железы (выявляемого при жизни или в качестве причины смерти) весьма мала. Такие данные обусловливали либо крайний радикализм, либо консерватизм в подходах к лечению больных с узловым зобом. В настоящее время это противоречие объясняют тем, что для хирургического лечения отбирают больных с высоким риском развития рака щитовидной железы, что и определяет значительный процент последнего среди оперируемых больных. Возможность подобного отбора позволяет надеяться, что в будущем оперировать будут только тех больных, у которых имеется рак щитовидной железы.

Подозрение на рак возникает в случаях свежего роста тиреоидного узла или массы, особенно если он происходит быстро и не сопровождается размягчением ткани и охриплостью голоса. Специального внимания заслуживают те больные, в анамнезе которых имелись сведения о перенесенном в детстве облучении головы, шеи или верхнего средостения, поскольку такое облучение сопряжено с высокой частотой патологии щитовидной железы (в том числе рака) в отдаленные сроки жизни. Узлы в щитовидной железе развиваются примерно у 20% лиц, подвергшихся облучению, причем до их появления может пройти 30 лет и более. Среди больных этой группы, имеющих пальпируемые узлы, приблизительно в 30% случаев при операции обнаруживают рак щитовидной железы, часто мультицентрический и иногда метастатический.

Опытный специалист важные сведения может получить при пальпации щитовидной железы. Узел, окруженный нормальной тиреоидной тканью (солитарный узел), вызывает большее подозрение на опухоль, чем один из нескольких пальпируемых узлов, так как последний скорее может быть частью диффузного процесса, такого как простой зоб. Кроме того, рак обычно имеет плотную консистенцию без размягчении. Поздними признаками являются спаянность с окружающими структурами и лимфаденопатия. Поскольку кистозные образования, особенно небольшие, диаметром до нескольких сантиметров, реже содержат раковые клетки, чем солидные образования, иногда полезно провести просвечивание и особенно ультразвуковое исследование (см. ниже). Возраст и пол больного также имеют значение для принятия решения. У женщин доброкачественные узлы встречаются чаще, чем у мужчин. Для злокачественных новообразований это менее характерно. Поэтому узловые образования у мужчин внушают большее подозрение на рак, чем у женщин.

Значение результатов лабораторных исследований в дифференцировании злокачественных и незлокачественных новообразований в области щитовидной железы невелико. Общая функция последней обычно остается нормальной. За исключением больных с медуллярным раком щитовидной железы, у которых может быть повышена концентрация кальцитонина в сыворотке крови, маркеры опухоли малоинформативны. У многих больных с дифференцированными формами рака щитовидной железы уровень тиреоглобулина в сыворотке повышен, что, правда, имеет незначительную диагностическую ценность, поскольку характерно и для больных с доброкачественной аденомой, простым зобом или болезнью Грейвса. Некоторую помощь оказывает рентгеноскопия мягких тканей шеи, так как тонкий пунктир кальцификатов в щитовидной железе указывает на присутствие псаммомных телец в ткани папиллярного рака.

Важнейшее значение для разработки программы ведения больного с узловым зобом имеет сцинтилляционное сканирование. Хотя злокачественны лишь около 20% нефункционирующих узлов щитовидной железы, обнаружение "холодного" узла существенно укрепляет подозрения на рак, внушаемые другими признаками. Гиперфункционирующие узлы редко бывают злокачественными. Ультразвуковое исследование позволяет решить, является ли узел кистозным, солидным или смешанным. При кистозных узлах можно провести аспирацию, которая часто имеет лечебное значение, а содержимое исследовать гистологически. Солидные и смешанные образования свидетельствуют в пользу опухоли, но могут быть как злокачественными, так и доброкачественными.

На данном этапе обследования врач должен принять решение, продолжать ли наблюдение за больным, вводя ему супрессивные дозы тиреоидных гормонов в надежде на уменьшение или исчезновение подозрительного узла (надежда, которая, по опыту автора, редко оправдывается), ждать ли результатов пункционной биопсии или производить открытую биопсию и тиреоидэктомию. Для некоторых больных автор рекомендовал бы последний подход. Это в основном больные, перенесшие в прошлом облучение щитовидной железы и имеющие один или несколько четко пальпируемых узлов, мужчины молодого возраста, а также женщины с солитарными "холодовыми" узлами, особенно если они плотные, не содержат размягченных участков и быстро увеличиваются в размере. В остальных случаях автор рекомендует аспирацию или инцизионнопункционную биопсию. Первая процедура проста, не дает осложнений и применима к мелким узелкам. Она обеспечивает оптимальные результаты там, где имеется возможность квалифицированного гистопатологического исследования полученной пробы. В таких условиях аспирационная биопсия служит надежным средством дифференциации доброкачественных и злокачественных узлов, за исключением высококлеточной или фолликулярной патологии. В этом случае для дифференциации требуется определить, имеется ли инвазия в сосуды. Несмотря на возможные ложноположительные и ложноотрицательные результаты, эта методика позволяет уменьшить число больных, подвергающихся операции по поводу узлов щитовидной железы, доказывая их доброкачественность. Кроме того, диагноз рака в таких случаях позволяет заранее планировать операцию и получить согласие больного или врача, колеблющихся перед выбором лечения.

Независимо от характера планируемой операции хирургическое вмешательство по поводу рака щитовидной железы должно выполняться опытным в данной области хирургом. Для того чтобы облегчить проведение операции и уменьшить вероятность диссеминирования опухоли, в течение нескольких предшествующих недель больному целесообразно назначить супрессивную терапию левотироксином. В том случае, если у больного до операции окончательный диагноз не установлен (например, не проводили биопсию), подозрительное образование удаляют вместе с обширными участками окружающей ткани и исследуют на замороженных срезах. Относительно вида вмешательства в случае обнаружения рака мнения расходятся. При отсутствии мультицентричного роста и метастазов некоторые специалисты рекомендуют ипсилатеральную лобэктомию, удаление перешейка и, возможно, частичную контралатеральную лобэктомию. Несмотря на высокую частоту осложнений, автор предпочитает производить почти тотальную тиреоидэктомию, поскольку опухоль нередко поражает всю железу, распространяясь по местным лимфатическим путям, а также потому, что более обширная операция снижает частоту рецидивов и показатель смертности от рака. Регионарные лимфатические узлы необходимо исследовать и при наличии признаков их вовлечения в процесс удалять, но радикальное удаление шейных тканей неоправданно. Если рак обнаружили не при срочной биопсии (с исследованием замороженных срезов), а позднее, при планомерном изучении срезов, нужно проводить повторную операцию для удаления оставшейся тиреоидной ткани.

Примерно через 3 нед после операции лиотиронин (75100 мкг в сутки) заменяют левотироксином, так как последний обеспечивает более быстрое восстановление секреции ТТГ (после своей отмены через 3 нед). Спустя еще 23 нед, когда концентрация ТТГ в сыворотке крови достигает 50 мкЕд/мл, вводят большую дозу 131I (185370 МБк, или 5 10 мКи) и производят сканирование всего тела через 24, 48 и 72 ч. В случае обнаружения остаточной тиреоидной ткани (как это обычно имеет место) вводят разрушающую дозу 131I (1850 МБк, или 50 мКи), а если выявляют функционирующие метастазы, дозу удваивают. Через 2448 ч возобновляют супрессивную терапию левотироксином. Примерно через 1 нед после введения второй дозы 131I повторяют сканирование всего тела, так как большая доза радиойода позволяет обнаружить метастазы, которые не удалось выявить при использовании меньшей начальной дозы. Если метастазы найдены, супрессивную терапию отменяют, вводят дополнительно 3700 МБк (100 мКи) 131I и возобновляют супрессивную терапию левотироксином.

Больных повторно обследуют примерно через 6 мес после операции, в дальнейшем обследования повторяют не реже двух раз в год. При обследовании пальпируют шею, чтобы выявить рецидив или метастазы, которые часто поддаются локальному хирургическому удалению. Берут пробы крови для определения тиреоглобулина, так как повышенная его концентрация у больных, получающих супрессивную терапию, указывает на наличие метастазов. При первом обследовании (через 6 мес) больным, у которых ранее были выявлены метастазы, целесообразно провести сканирование всего туловища (подготовка описана выше). Больных, у которых метастазы при предыдущем сканировании не обнаруживались, не подвергают повторному сканированию, если у них не повышен уровень тиреоглобулина в сыворотке крови; повторное сканирование у них проводят лишь через 1 год после операции. Больным с положительными результатами сканирования всего тела назначают лечение, рассмотренное выше. Тех же, у кого результаты сканирования отрицательны, продолжают периодически обследовать и с регулярными интервалами определяют у них уровень тиреоглобулина в сыворотке крови. При отрицательных результатах определения тиреоглобулина и сканирования больных последний раз обследуют примерно через 3 года, если за это время у них не возрос уровень тиреоглобулина. У некоторых больных его содержание в сыворотке может быть повышено, несмотря на отсутствие видимых функционирующих метастазов. В таких случаях, очевидно, не следует вводить 131I, но этих больных нужно обследовать с помощью рентгеноскопии и сканирования костей, чтобы установить локализацию секретирующих тиреоглобулин метастазов.

Такая программа, включающая почти тотальную тиреоидэктомию, длительную супрессивную терапию и разрушение функционирующих метастазов радиойодом, уменьшает частоту рецидивов и продлевает жизнь больным с папиллярным раком щитовидной железы. Больных с фолликулярным раком следует лечить столь же (если не более) радикально и интенсивно, хотя результаты обычно менее благоприятны. Для лечения больных с анапластическим раком применяют в основном паллиативные меры; большинство таких больных погибают в течение 6 мес после установления диагноза.

В отделе патологической анатомии опухолей человека нашего института метастазирующую аденому щитовидной железы относят к группе фолликулярны аденокарцином. Мы полагаем, что с клинической точки зрения метастазирующую аденому следует выделять в группе злокачественных опухолей щитовидной железы в связи с особенностями ее строения и течения.

Папиллярная аденокарцинома встречается чаще у женщин, в молодом возрасте и составляет, по нашим данным, 64,1% всех раковых опухолей щитовидной железы. Регионарные лимфатические узлы поражаются примерно в половине случаев; отдаленные метастазы более редки. Течение папиллярной аденокарциномы щитовидной железы длительное и относительно благоприятное, но часты рецидивы (22%) в связи с нерадикальным характером первичной операции и иногда мультицентрическим развитием опухоли. Метастазы в регионарных лимфатических узлах при папиллярной аденокарциноме иногда достигают больших размеров и проявляются раньше, чем обнаруживается первичная опухоль в щитовидной железе, которая может быть очень мала. Макроскопически папиллярная аденокарцинома представляет собой опухоль, обычно буро-красного цвета, заполненную зернистой крошащейся массой с примесью крови. Микроскопическое строение папиллярной аденокарциномы щитовидной железы неоднородно. Опухоль состоит из кистозных полостей, выстланных кубическим эпителием. Кистозные полости заполнены сосочковыми образованиями, исходящими из стенки кисты. Сосочки покрыты кубическим или цилиндрическим эпителием. Полости кист содержат коллоид или кровь. Наряду с папиллярными образованиями в опухоли встречаются и фолликулярные структуры. В некоторых случаях среди папиллярных и фолликулярных структур расположены более или менее обширные солидные клеточные поля. Иногда наблюдаются множественные очаги папиллярной аденокарциномы в щитовидной железе, однако трудно сказать, имеет ли место мультицентрический рост опухоли или ее лимфогенное метастазирование. Редко встречается метаплазия папиллярной аденокарциномы в недифференцированный рак. Это может наблюдаться как в первичной опухоли, так и в метастазах, иногда через много лет после первоначального лечения (10-12 лет). Такой переход сопровождается быстрым ростом опухоли. В клиниках Мэйо такие больные жили только 2 года после тиреоидэктомии и радикальной операции на шее.

Фолликулярная аденокарцинома составляет от 3 до 10% всех видов рака щитовидной железы и встречается в любом возрасте. Метастазирует она главным образом по кровеносным путям, хотя наблюдается и лимфогенная диссеминация. Микроскопическая картина этой формы рака разнообразна. Она может быть представлена как фолликулярными и трабекулярными структурами, так и сплошными солидными разрастаниями опухолевых клеток, но не содержит папиллярных структур. Комплексы опухолевых клеток часто обнаруживаются в просветах кровеносных сосудов. Папиллярная и фолликулярная аденокарциномы относятся к опухолям низкой степени злокачественности.

Пролиферирующая струма Лангганса не обладает особым клиническим течением и по структуре может быть причислена к группе фолликулярной аденокарциномы, также склонной к гематогенному метастазированию.

Рак из клеток Ашкинази составляет, по литературным данным, примерно 8% среди всех видов рака щитовидной железы, встречается чаще у женщин. Опухоль содержит крупные бледные ацидофильные клетки с пузырькообразными ядрами. Долгое время вопрос о происхождении этих клеток оставался спорным, и до сих пор большинство авторов считают, что клетки Гюртля - это погибающие фолликулярные клетки. Однако в последние годы показано, что клетки Гюртля обладают особыми гистохимическими свойствами и, по-видимому, являются самостоятельным типом клеток.

При анализе группы недифференцированных раковых опухолей щитовидной железы было замечено, что небольшая часть больных с этими опухолями имеет несколько лучший прогноз, чем остальные. Так, выделилась группа солидного рака щитовидной железы с амилоидозом стромы, детально описанная Hazard с соавторами. В отечественной литературе первое описание этой формы рака принадлежит патологоанатомической лаборатории нашего института. Эти опухоли составляют до 15% среди всех раковых опухолей щитовидной железы. Наблюдаются они как у мужчин, так и у женщин, чаще после 40 лет. Развиваются медленно, метастазируют главным образом в регионарные лимфатические узлы. Микроскопически типичный солидный рак с амилоидной стромой состоит из пластов или гнезд опухолевых клеток, окруженных фиброзной стромой, содержащей аморфные массы амилоида. Опухолевые клетки имеют вытянутую веретенообразную форму и гиперхромные ядра. Включения амилоида обнаруживаются также среди опухолевых клеток. При окраске конгоротом амилоид окрашивается в розовый цвет.

Плоскоклеточный рак в щитовидной железе наблюдается редко, составляя менее 1% среди всех злокачественных опухолей. Происхождение его связывают с эпителием щитовидно-язычного протока или вследствие метаплазии эпителия щитовидной железы.

Недифференцированный рак щитовидной железы является одной из наиболее злокачественных опухолей. Средняя продолжительность жизни больных при этой форме рака не превышает нескольких месяцев. Этот вид рака составляет до 15% среди всех видов рака щитовидной железы. Чаще наблюдается у мужчин и в более пожилом возрасте. Регионарные метастазы отмечаются у всех больных. Микроскопическая картина недифференцированного рака щитовидной железы неоднородна. Опухоль может состоять как из крупных, так и из мелких клеток; иногда определяется веретеноклеточное строение, иногда в одной опухоли сочетаются все перечисленные виды клеток. Опухолевые клетки крайне полиморфны. Они растут сплошными клеточными полями и не образуют фолликулярных или папиллярных структур.

Саркомы щитовидной железы встречаются редко и отличаются высокой степенью злокачественности. Некоторые авторы считают, что развитие истинной саркомы щитовидной железы у людей все еще требует доказательств. Однако в настоящее время большинство исследователей признают существование сарком щитовидной железы. По строению они не отличаются от сарком других органов. Мы наблюдали 6 больных с саркомой щитовидной железы.

Из редких опухолей щитовидной железы описаны неврогенные опухоли (злокачественная хемодектома на нашем материале), доброкачественная и злокачественная тератома, солитарная плазмоцитома, гемангиоэндотелиома.

Существование первично множественных злокачественных опухолей с локализацией процесса только в щитовидной железе подчеркивается в работе ряда авторов (R. Fischer, В. Fischer, Т. В. Шемякина, А. И. Гнатышак и др.), указывающих на мультицентрическое развитие рака щитовидной железы. Rouse и Whelan , описывая мультицентрическую медуллярную карциному щитовидной железы, указывают, что в свое время Крайль ее считал промежуточной' формой по степени злокачественности между сосочковой и анапластической карциномой щитовидной железы.

Эти авторы отмечают, что в некоторых случаях этот вид карциномы носит множественный характер, и приводят случай подобной опухоли с мультицентрическим возникновением в обеих долях у мужчины 47 лет. Rouse, Whelan считают, что медуллярная карцинома щитовидной железы в связи с мультицентрическим возникновением требует в качестве единственного радикального хирургического вмешательства тотальную тиреоидэктомию.

Sapisochin, Schnitman, Banshik в течение около 2 лет среди оперированных авторами больных по поводу рака щитовидной железы мультицентричность отметили у 30%. Они указывают, что множественный рак щитовидной железы встречается одинаково часто в обеих долях железы. Наиболее радикальным методом лечения подобных опухолей они считают экстракапсулярную синхронную двустороннюю тиреоидэктомию.

В клиническом материале случаи мультицентрического развития рака обычно не отмечаются, поскольку эти больные оперируются в стадии слияния отдельных первичных узлов, а подробное целеустремленное гистотопографическое исследование всех случаев рака щитовидной железы обычно не производится. По-видимому, этим нужно объяснять и то, что в разобранной ранее патологоанатомической статистике Г. Г. Непряхина частота первично множественного рака в щитовидной железе довольно значительна.


Этиопатогенез первично множественных злокачественных опухолей с одновременным поражением эндокринных и органов других систем остается неясным. Нам кажется, что некоторые исследования следует учесть при обсуждении этого вопроса. В. И. Яковлева, изучив морфологические изменения в щитовидной железе при раке желудка и раке легкого, отметила в ней ряд выраженных гистологических изменений, характер которых зависел от локализации рака. Williams и Sommers установили, что раковые опухоли различного гистологического строения сочетались с определенными изменениями в эндокринных органах.

При плоскоклеточном раке отмечено характерное повышенное образование андрогенов, при раке с овсяноподобными клетками — увеличенное содержание кортикоидов. Заметные эндокринные нарушения, связанные с гиперфункцией гипофиза и надпочечников, имели место как при раке легких, так и при раковых опухолях других локализаций. В этих работах, а также и в сообщениях ряда других авторов устанавливается определенная связь между эндокринными нарушениями и злокачественными опухолями различных органов. Не исключена возможность, что именно в этих связях следует искать причины хотя бы некоторых вариантов первично множественных злокачественных опухолей с одновременным поражением органов эндокринной и других систем.

Клиническая картина, диагностика, лечение и прогноз первично множественных злокачественных опухолей эндокринных органов не изучены. Можно предполагать, что принципиальная их характеристика не отличается от первично множественных злокачественных опухолей других систем. В тех случаях, когда опухоль эндокринного органа дает характерные местные и общие проявления, диагностика этой локализации не представляет больших затруднений; это относится, например, к злокачественным опухолям щитовидной железы.

Гораздо труднее диагностика опухолей глубоко расположенных эндокринных органов — гипофиза и надпочечников, в которых опухолевые поражения нередко обнаруживаются только при целеустремленном исследовании, с применением специальных сложных дополнительных методов. Может быть, именно этим объясняется тот факт, что в разобранной ранее клинической статистике мы могли найти лишь одни случай первично множественных злокачественных опухолей надпочечника и ни одного опухолевого поражения гипофиза, в то время как на патологоанатомическом материале в структуре первично множественных злокачественных опухолей эндокринных органов первое место занимают опухоли гипофиза.

Рак щитовидной железы – злокачественное узловое образование, способное образовываться из эпителия, естественно функционирующего в железе.

Рак щитовидной железы составляет более четверти всех злокачественных новообразований в области головы и шеи. За последние десятилетия, по данным ВОЗ, заболеваемость РЩЖ в мире выросла в 2 раза. Рак щитовидной железы ежегодно является причиной смерти 1% всех больных, умирающих от злокачественных опухолей. Среди всех злокачественных новообразований, это заболевание составляет 0.5 — 3.5 %. То есть на 100 000 населения РЩЖ заболевают в среднем 0.5-0.6 мужчин и 1.2-1.6 женщин.

В России самые высокие показатели заболеваемости отмечаются в Брянской области: 4.9 на 100 000 мужчин и 26.3 на 100 000 женщин. Также наиболее неблагополучные районы в отношении заболеваемости РЩЖ — Архангельская, Саратовская, Свердловская и Магаданская области.

Факторы риска развития рака щитовидной железы

Основные факторы риска:

  1. Йодная недостаточность
  2. Ионизирующее излучение (Радиация)
  3. Наследственность (Семейный анамнез)

К факторам риска также относится наличие у пациентов узловых образований в щитовидной железе, т.е. узловые зобы, рецидивирующие их формы, узловые формы хронических тироидитов.

Регионы мира с пониженным содержанием йода в воде и пищевых продуктах, являются эндемичными для узлового зоба, на фоне которого нередко развивается рак щитовидной железы. В Российской Федерации эндемичными районами считаются Алтайский край и республика Адыгея.

С момента обнаружения данного физического явления и до настоящего момента роль этого фактора, как причины развития РЩЖ, резко возросла. Действие данного фактора, прежде всего, связано с попаданием в организм радиоактивных изотопов йода ( 131 I, 125 I). Так, было установлено, что жители Хиросимы и Нагасаки, которые попали под облучение после взрыва атомных бомб, болели раком щитовидной железы в 10 раз чаще, чем остальные японцы.

В России был отмечен резкий рост заболеваемости РЩЖ, особенно у детей, в регионах, которые подверглись радиоактивному загрязнению после аварии на Чернобыльской АЭС, это Брянская, Тульская, Рязанская области.

Риск развития РЩЖ выше в семьях, где отмечались случаи этого заболевания. Наследственная форма рака связана с наследственными синдромами множественной эндокринной неоплазии (МЭН).

Типы рака щитовидной железы

По гистологическим формам классифицируются четыре типа рака щитовидной железы: папиллярный, фолликулярный, медуллярный и анапластический.



Папиллярный рак — наиболее благоприятный тип. Встречается у детей и взрослых, чаще заболевают в 30-40 лет. Является преобладающей формой РЩЖ у детей. Опухоль чаще возникает в одной из долей и лишь у 10-15% пациентов отмечается двустороннее поражение.

Папиллярная карцинома отличается достаточно медленным ростом. Метастазирует в лимфоузлы шеи, отдаленные метастазы в другие органы наблюдаются редко.

Фолликулярный рак встречается у взрослых с пиком заболеваемости в 50-55-м возрасте. Этот вид опухоли характеризуется медленным ростом. В поздних стадиях образует метастазы в лимфатических узлах шеи, а также в костях, печени и легких. Метастазы фолликулярного рака сохраняют способность захватывать йод и синтезировать тиреоглобулин.

Медуллярный рак может быть как самостоятельным заболеванием, так и компонентом МЭН синдрома. Чаще определяется в пожилой возрастной группе пациентов с узловым зобом. Характеризуется быстрым ростом с инвазией в близлежащие органы и ранним метастазированием.

Анапластический рак чаще возникает у пожилых пациентов с узловым зобом. Его отличает агрессивная форма и раннее метастазирование. Быстрый рост опухолевого узла может приводить к его некротическому распаду, изъязвлению и может служить источником кровотечений.

Гистогенетическая классификация рщж

ИСТОЧНИК РАЗВИТИЯ ГИСТОЛОГИЧЕСКАЯ СТРУКТУРА ОПУХОЛИ
доброкачественные злокачественные
А-клетки Папиллярная аденома

Симптомы

Заболевание может проявляться различными симптомами. Они зависят от стадии, распространенности опухолевого процесса и развившихся осложнений. Небольшие опухоли щитовидной железы обычно не сопровождаются клинической симптоматикой и выявляются случайно при ультразвуковом исследовании. Первой причиной обращения к врачу может послужить увеличение одного шейного лимфатического узла, который при дальнейшем обследовании оказывается метастазом РЩЖ.

Симптомы рака щитовидной железы часто схожи с симптомами простуды, ангины, инфекционных заболеваний:

  • Припухлость на шее. Небольшие узлы на шее может выявить только врач, но иногда припухлость можно заметить во время глотания.
  • Увеличение шейных лимфоузлов. Однако, этот симптом часто сопровождает простуду или ангину и не связан со злокачественным процессом.
  • Изменение тембра голоса. Иногда большой узел щитовидной железы давит на гортань, это может вызвать охриплость.
  • Одышка. Причиной может явиться то, что увеличившаяся щитовидная железа вызывает сужение просвета трахеи.
  • Затруднение глотания. Также узел щитовидной железы может сдавливать пищевод.
  • Боль в шее или горле. Развитие рака щитовидной железы редко вызывает боль, но в сочетании с другими симптомами это сигнал незамедлительно обратиться к врачу.

Большая часть подобных симптомов связана с появлением узла щитовидной железы, который в более чем 95% случаев оказывается доброкачественным. Узлы щитовидной железы довольно частое явление, и в пожилом возрасте риск их появления увеличивается. При обнаружении узелков в области щитовидной железы следует обратиться к врачу.

Диагностика

Ультразвуковая диагностика позволяет обнаружить опухолевые образования от 2-3 мм, определить точное топографическое расположение в железе, визуализировать инвазию капсулы, оценить размеры и состояние лимфатических узлов шеи.


Магнитно-резонансная томография (МРТ) позволяет получить детальную топографо-анатомическую картину опухоли и ее соотношение с органами и структурами шеи. Это необходимо при планировании хирургического лечения в случае инвазии опухоли в соседние структуры.


Компьютерная томография применяется для определения метастатического поражения легких и костей.

Сцинтиграфия щитовидной железы с 125 I, 131 I применяется в основном для выявления остаточной тиреоидной ткани после хирургического лечения, а также для диагностики рецидивов. Она позволяет оценить способность метастазов захватывать йод при планировании радиойодтерапии.


Остеосцинтиргафия позволяет оценить наличие/отсутствие метастатического поражения костей скелета.

Тонкоигольная аспирационная биопсия выполняется преимущественно под контролем УЗИ, позволяет прицельно получить материал для цитологического исследования, что позволяет в большинстве случаев верифицировать диагноз. ТАБ подозрительных лимфатических узлов дает возможность установить метастатический характер поражения.


Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) выявляет очаги повышенной метаболической активности, выполняется для диагностики метастазов РЩЖ, не накапливающих йод и не выявляемых при сцинтиграфии.

Кальцитонин: гормон щитовидной железы, вырабатывается С-клетками. (Норма-0-11,5 пг/мл). Значительное повышение уровня гормона наблюдается при медуллярном раке, уровень повышения связан со стадией заболевания и размерами опухоли.

Тиреоглобулин: определение уровня при дифференцированном раке щитовидной железы позволяет контролировать возникновение рецидива опухоли. После тиреоидэктомии уровень тиреоглобулина должен приближаться к нулю.

Стадирование рака щитовидной железы


Лечение

Основной метод лечения больных раком щитовидной железы – хирургическое лечение в сочетании с курсами радиойодтерапии, таргетной терапией и супрессивной гормонотерапией, а также дистанционной гамма-терапией по показаниям.

Объем оперативного вмешательства зависит в первую очередь от стадии заболевания, от того, насколько распространился злокачественный процесс. Кроме того, лечение определяется морфологическим вариантом опухоли и возрастом пациента.

У больных папиллярным и фолликулярным раком при небольших стадиях может выполняться гемитиреоидэктомия — удаление одной доли с оставлением или резекцией перешейка железы. При распространении опухоли (T1-3N0M0) производят тотальное удаление щитовидной железы. На поздних стадиях злокачественного процесса производят экстрафисциальную тотальную тиреоидэктомию с удалением лимфоузлов.

Если диагностирован медуллярный, недифференцированный и папиллярный рак, во всех случаях показано тотальное удаление железы — тиреоидэктомия.

Если лимфатические узлы шеи поражены метастазами, выполненяют шейную лимфаденэктомии, в некоторых случаях — расширенную шейную лимфаденэктомию с резекцией соседних органов и структур, в зависимости от распространенности процесса.

Радиойодтерапия После хирургического лечения пациентам с РПЖ назначают проведение радиойодтерапия для уничтожения возможных микрометастазов и остатков тиреоидной ткани (используется 131 I).

Дистанционная лучевая терапия: стандартом лечения является проведение неоадъювантной (предоперационной) терапии для больных с недифференцированным и плоскоклеточным РЩЖ.

Супрессивная гормональная терапия (СГТ) назначается пациентам с папиллярным и фолликулярным РЩЖ в качестве компонента комплексного лечения после операции, чтобы подавить секрецию тиреотропного гормона (ТТГ).

Химиотерапия показана при медуллярном и недифференцированном РЩЖ.

Таргетная терапия применяется для лечения медуллярного и радиойодрезистентных форм дифференцированного РЩЖ.

Наблюдение и прогноз

Сроки наблюдения

  • 1й год после лечения – 1раз в 3 мес
  • 2 – 3й год после лечения – 1 раз в 4 мес
  • 4 – 5й год после лечения – 1 раз в 6 мес
  • 6й и последующие годы после лечения – 1 раз в год

Прогноз

5-летняя выживаемость: 10-летняя выживаемость:
Папиллярный рак 95,3% 94,2%
Фолликулярный рак 90,1% 85,7%
Медуллярный рак 87,8% 80%



Читайте также: