Мукоэпидермоидная опухоль укажите особенности данной опухоли

МУКОЭПИДЕРМОИДНЫЕ ОПУХОЛИ (лат. mucus слизь + греч, epiderma надкожица + eidos вод; син.: эпителиомы с двойной метаплазией, слизеобразующпе эпителиомы, смешанные эпидермоидные и муцинсекретирующие карциномы, опухоль Скорпиля) — опухоли, образованные клетками плоского эпителия и клетками, секретирующнми слизистое (Мукоидное) вещество. М. о. обычно возникают в больших слюнных железах, преимущественно в околоушных, и составляют, по данным различных исследователей, от 2 до 12% опухолей слюнных желез. М. о. обнаруживают также в языке, коже, пищеводе, шейке матки, печени, прямой кишке и др. Гистогенез М. о. слюнных желез связывают с эпителием внутри-дольковых и междольковых протоков. Встречаются М. о. преимущественно в возрасте 40—50 лет, чаще у женщин. Однако они могут быть и у детей, при этом они отличаются более злокачественным течением.

Макроскопически М. о. мягкоэластической или плотной консистенции, различной величины, дольчатого строения, серовато-белого цвета, с кистозными или псевдокистоз-ными полостями, заполненными слизью. Как правило, М. о. плоха отграничены, спаяны с окружающими тканями, иногда изъязвлены с образованием свищей.

Микроскопически степень дифференцировки М. о. может значительно отличаться в различных участках одной и той же опухоли. При так наз. хорошо дифференцированном варианте М. о. преобладают слизеобразующие клетки (рис., а) и имеются кистозные полости, при умеренно дифференцированном варианте в опухоли содержится меньшее количество слизеобразующих клеток. Малодифферен-цированные М. о. построены преимущественно из клеток плоского эпителия, среди к-рых с помощью окраски муцикармином обнаруживают лишь единичные слизеобразующие клетки. Клетки плоского эпителия в М. о. образуют скопления и тяжи (рис., б), как правило, без признаков ороговения. Цитоплазма светлых эпителиальных клеток содержит включения гликогена (цветн. рис. 1).

М. о. могут быть доброкачественными, местнодеструирующими, а в ряде случаев, при мал о дифференцированном варианте, являются злокачественными и метастазируют в регионарные лимф, узлы, легкие, кости, кожу, печень, головной мозг и др. Пальпация злокачественных М. о. болезненна, нередко отмечаются спонтанные боли, к-рые могут возникать еще до появления пальпируемой опухоли. Ранним клин, симптомом М. о. слюнной железы может быть поражение лицевого нерва.

Лечение оперативное, после операции возможны рецидивы.

Прогноз при малодифференцированном варианте М. о. чаще неблагоприятный.

Библиография: Руководство по патологоанатомической диагностике опухолей человека, под ред. Н. А. Краевского и А. В. Смольянникова, с, 138, М., 1976; Ashley D. J. В. a. Evans R. W. Evan’s histological appearances of tumours, p. 530, Edinburgh a. o., 1978; International histological classification of tumours JsTs 7, Histological typing of salivary gland tumours, Geneva, WHO, 1972.

Низкодиффереицированные формы мукоэпидермоидиых опухолей характеризуются солидным строением, преобладанием эпидермоидных клеток, отсутствием кист. Строма, как правило, фиброзирована.

Положение мукоэпидермоидиых опухолей в Международной классификации опухолей слюнных желез ВОЗ (1972) и их оценка как потенциально злокачественных могут быть подвергнуты сомнению. По мнению большинства исследователей, высокодиффереицироваиные мукоэпидермоидные опухоли не являются доброкачественными. Об этом свидетельствуют постоянно обнаруживаемые в них признаки иифнльтративиого роста и возможность метастазирования. Считают, что мукоэпидермондные опухоли у детей протекают менее благоприятно.

Типичные варианты мукоэпидермоидных опухолей обычно не трудны для распознавания. Трудности возникают при типировании высокодифференцированных мукоэпидермоидиых опухолей в кистозном их варианте. Однородный по структуре характер выстилки и отсутствие признаков инфильтративного роста помогают отличить кисту от мукоэпидермоидной опухоли. Не менее сложна диагностика низкоднфференцированных мукоэпидермоидных опухолей со значительным преобладанием эпидермоидных клеток. В этом случае правильному диагнозу способствует выявление слизеобразующих клеточных элементов с помощью дополнительных методов окраски. Кроме того, необходимо помнить, что ороговение, а тем более образование роговых жемчужин мукоэпидермоидиым опухолям не свойственно.

Считают, что мукоэпидермоидные опухоли возникают из эпителия междольковых и крупных выводных протоков, эпителиальная выстилка которых ие содержит миоэпителиальиых клеток. Особенности развития и регенерации слюнных желез показывают возможность дифференцировки протокового эпителия в сторону слизеобразующих и эпидермоидных клеток. Указанные варианты функциональной дифференцировки в мукоэпидермоидной опухоли подтверждены данными электронно-микроскопического исследования. Возможно, слизеобразующие клетки являются отражением варианта дифференцировки опухолевых клеток в концевые слизистые секреторные отделы слюнных желез.

Ацинозно-клеточная опухоль (ацинозно-клеточная аденокарцииома), как и мукоэпидермоидная, занимает в Международной классификации промежуточное положение между аденомами и раком, что означает отсутствие единого мнения в отношении биологической сущности новообразования и прогноза заболевания.

Основным признаком ацинозно-клеточных опухолей считается сходство опухолевых клеток с серозными ацинарными элементами концевых отделов слюнных желез. Это подтверждено исследованием ультраструктуры данных новообразований.

Подавляющее большинство опухолей подобного строения возникает в околоушной железе, составляя 1,8—4% эпителиальных образований данной локализации. Среди больных преобладают женщины среднего возраста. Описаны крайне редкие случаи ацинозно-клеточных опухолей у детей.

Макроскопически в большинстве наблюдений серовато-коричневый узел опухоли нечетко отграничен от окружающей ткани слюнной железы, нередко имеет дольчатый вид.

Микроскопически опухоль представлена солидными пластами из округлых и полигональных клеток с зернистой обильной цитоплазмой и компактным ядром. Цитоплазма характеризуется различной степенью базофилии при обычной окраске. Клеточные элементы часто имеют четко очерченные границы. Зернистость цитоплазмы ярко выявляется при ШИК-реакции. Иногда накопление секрета внутри клетки сопровождается образованием крупной вакуоли — вакуолизированиые клетки. В редких случаях опухолевые клетки принимают кубическую форму и образуют подобие железистых просветов. При некоторых наблюдениях накопление секрета между клетками ведет к образованию решетчатых, фолликулоподобных структур.

Иногда в опухолях наряду с указанными имеются более мелкие клетки, утратившие четкие контуры и характеризующиеся менее выраженной зернистостью цитоплазмы. Иногда такие клетки преобладают что затрудняет постановку правильного диагноза. В этих же случаях чаще отмечается полиморфизм ядер, обнаруживаются фигуры митоза. Выявление специфической характерной зернистости цитоплазмы при проведении ШИК-реакции позволяет правильно типировать новообразование подобного строения.

Как правило, при микроскопическом исследовании ацинозно-клеточных опухолей выявляются признаки инфильтративного роста. Строма опухоли характерная и представлена узкими фиброваскулярными прослойками с тонкостенными сосудами капиллярного типа. Встречаются очаги некроза, кровоизлияний, кальцинации. Иногда, преимущественно по периферии опухоли, отмечается лимфоидная инфильтрация стромы. Чаще всего полиморфизм ядер, некрозы сочетаются с менее дифференцированными опухолевыми клетками, имеющими меньшее количество секреторных гранул н нечеткие контуры цитоплазмы. В случаях с преобладанием менее дифференцированных клеток чаще отмечают формирование фолликуло- и железисто-подобных структур. Строма опухоли также утрачивает характерные черты.

Ранее исследование ацинозно-клеточных опухолей сводилось к изучению единичных наблюдений или небольшого числа случаев, что несомненно затрудняло оценку данного новообразования. В последние годы появились работы, в которых проводится анализ значительного числа опухолей.

Наибольшая серия наблюдений составляет 294 больных (Ellis G L . Corio R L . 1983), причем в нее вошли и те, что были описаны в известной работе Abrams и соавт (1965). Таким образом появилась реальная возможность детального анализа особенностей клинического течения заболевания. Это позволило обоснованно подойти к оценке значимости тех или иных структурных вариантов и биологической сущности опухоли в целом. Большинство исследователей считают, что учет особенностей строения ацинозно-клеточных опухолей не дает возможности выделить из их числа доброкачественные новообразования. При любой структуре возможно возникновение рецидивов, регионарных и отдаленных метастазов, что и диктует необходимость оценки ацинозно-клеточных опухолей как аденокарцином низкой степени злокачест венности. Опухоли солидного строения, построенные из дифференцированных клеток, характеризуются более благоприятным прогнозом.

Распознавание ацинозно-клеточных опухолей типичного строения обычно не вызывает затруднений. Основные трудности возникают при дифференци альной диагностике ацинозно-клеточных опухолей с фолликулярными структурами, вакуолизированными и менее дифференцированными клетками со слабо зернистой цитоплазмой и высокодифференцированными аденокарциномами с разнообразными типами клеток. Основными диагностическими признаками ацинозно-клеточных опухолей являются преимущественно солидное строение, отсутствие железистых структур, однородность опухолевых клеток и их сходство с серозными ацинарными клетками слюнных желез, зернистость цитоплазмы, хорошо выявляемая с помощью ШИК-реакции и отражающая специфическую секреторную функцию опухолевых клеток.

В настоящее время преобладает мнение о возникновении ацинозно-клеточных опухолей из терминальных отделов протоковой системы и элементов вставочных протоков.

Синонимы: смешанная эпидермоидная и муцинозная карцинома.

Исследования зарубежных и оте­чественных патоморфологов и кли­ницистов явились основанием для внесения мукоэпидермоидной опу­холи в группу карцином. По клинико­морфологическому признаку разли­чают хорошо дифференцированный тип с низкой степенью злокачествен­ности и низкодифференцированный тип с высокой степенью злокачествен­ности. Некоторые исследователи вы­деляют еще и промежуточный тип — умереннодифференцированный со средней степенью злокачественности. Однако L. Sikorowa, J.W. Meyza считают, что достаточно четких гисто­логических критериев для выделения промежуточного типа нет.

Признаки мукоэпидермоидной карциномы

Макроскопически опухоль с низкой степенью злокачественности обычно имеет четкую линию демаркации от окружающей ткани, но не имеет кап­сулы, проявляет признаки инфильтра- тивного роста. Размеры опухоли — от 1 до 5 см. Опухолевый узел на разре­зе — со слизистой поверхностью, ча­сто выявляются кистозные полости; иногда новообразование представ­лено одной или несколькими кистоз­ными полостями. Опухоль с высокой степенью злокачественности имеет размеры от 3 до 10 см, плотная, не­подвижная, инфильтрирует окружаю­щие ткани, без кистозных полостей, с кровоизлияниями и областями некро­за. Поверхностные опухоли имеют синевато-красноватый цвет и могут симулировать мукоцеле или со­судистое поражение. Слизистая обо­лочка над опухолью может иметь сосочко­вый вид. Иногда видна эрозированная поверхность кости.

Микроскопическая картина мукоэпидермоидной карциномы

Микроскопически мукоэпидермоидная карцинома представле­на различными клеточными типами: недифференцированными, промежу­точными, эпидермоидными, светлы­ми и продуцирующими слизь клетка­ми. Эти клетки не содержат слизи и РАБ-негативны.

Продуцирующие слизь клетки крупные, кубоидальные и цилиндри­ческие, но в большинстве случаев бокаловидные. Обычно они состав­ляют не более 10% опухоли. Мелкое ядро расположено эксцентрично или на периферии клетки. Фибриллярная или ретикулярная цитоплазма слегка базофильна и интенсивно окрашива­ется муцикармином — результат се­креции слизи, которая скапливается в клеточной цитоплазме. Описан склерозирующий вариант мукоэпидермоидной карциномы. Принимая во внимание происхо­ждение мукоэпидермоидных опу­холей, важно знать о наличии бока­ловидных и эпидермоидных клеток в эпителии слюнных протоков как в физиологическом, так и в патологиче­ском состояниях. Миоэпителиальные клетки в мукоэпидермоидной карциноме не были найдены, что подтверждает концеп­цию развития этих опухолей из боль­ших протоковых клеток, сре­ди которых миоэпителиальные клетки не встречаются.

Микроскопически дифференци­альная диагностика между кистозным вариантом мукоэпидермоидной карциномы и кистой основывает­ся на наличии однородности кистоз­ной выстилки и отсутствии признаков инфильтративного роста.

Предложено несколько систем определения степени дифференцировки мукоэпидермоидной карциномы, но ни одна из них не яв­ляется общепринятой. Тем не менее, система, основанная на пяти гистоло­гических признаках, показала свою эффективность.

Дифференциальный диагноз при мукоэпидермоидной карциноме

Дифференциальный диагноз про­водится с некротизирующией сиалометаплазией, инвертированной про­токовой папилломой, цистаденомой, раком из светлых клеток, аденосквамозным, плоскоклеточным и метастатическим раком.

Прогноз при мукоэпидермоидной карциноме

Прогноз в основном благоприятный. Неблагоприятным прогностическим и предсказательным фактором является низкодифферен­цированный тип. При не­возможности удаления опухоли, ге­нерализации опухолевого процес­са с отдаленным метастазированием, осложнениях адъювантной химиоте­рапии прогноз неблагоприятный. К сожалению, генетических факторов прогноза для мукоэпидермоидной карциномы пока не найдено.

Рис. 7.20. Низкодифференцированная мукоэпидермоидная карцинома: а — плотная, несмещаемая опухоль в околоушно-жевательной области; б — опухоль, локализованная в позадичелюстной области

Различная степень выраженности опухоли определялась размерами инфильтрата, степенью вовлечения окружающих тканей, локализацией в околоушной слюнной железы (СЖ) длительностью существования. В 90,3% случаев опухоль исходила из задненижнего края околоушной СЖ, в 7,3% — локализовалась впереди ушной раковины и в 2,4% случаев исходила из добавочной доли околоушной слюнной железы и локализовалась в толще щеки (рис. 7.21).

Рис. 7.21. Мукоэпидермоидная карцинома добавочной доли правой околоушной слюнной железы

Опухоль, исходящая из задненижнего отдела железы, имела вид плотного инфильтрата без четких границ, уходящего вглубь позадичелюстной ямки, прорастающего жевательные мышцы, ткани в области сосцевидного отростка у 65,8% пациентов. Опухолевый инфильтрат поверхностной части околоушной СЖ у 9,7% пациентов прорастал подкожную жировую клетчатку, слуховой проход, височно-нижнечелюстной сустав.

Опухолевый инфильтрат из добавочной доли околоушной СЖ локализовался в толще щеки, распространялся под скуловую кость и на передний край околоушной слюнной железы. Многоузловая опухоль с бугристой поверхностью была у 12,2% пациентов (рис. 7.22). Деструктивные процессы в опухоли приводили к некрозу и образованию глубоких язв. Опухоль в виде изъязвившегося инфильтрата позадичелюстной области отмечена в клинической картине у 2,6% пациентов.

Рис. 7.22. Многоузловая форма мукоэпидермоидного рака у девочки 16 лет

Еще один характер роста опухоли в виде инфильтрата с выраженным экзофитным компонентом мы наблюдали у 9,7% пациентов. Экзофитная часть опухоли была изъязвлена, с распадом в центре и кровоточащей поверхностью. В ряде случаев вокруг экзофитной части опухоли определялись мелкие, плотные внутрикожные узлы размером от 0,3 до 0,8 см.

Боль в опухоли имела место у 31,7% пациентов. Возникновение болезненных ощущений в опухоли не зависело от локализации ее в железе. Размеры опухоли также не отражались на частоте и интенсивности болезненных проявлений. Следует отметить, что болевые ощущения в опухоли имели место во всех случаях изъязвлений, как инфильтрата, так и экзофитного компонента опухоли, и увеличивались в случае распада и усиления воспалительных проявлений в тканях.

При просьбе же сдвинуть брови, зажмурить глаза, улыбнуться эта симметрия нарушалось незначительно. У 14,3% пациентов имел место паралич только мышцы, поднимающей угол рта, у 7% — была нарушена функция глазничной ветви лицевого нерва. Полный паралич мышц соответствующей половины лица был у 78,7% пациентов с этим симптомом. Это происходило в случае прорастания ствола лицевого нерва или всех его ветвей.

У пациентки 46 лет клиническая картина характеризовалась нарастающими в течение 3 лет парестезиями в левой половине лица. По поводу неврита лицевого нерва проводилось лечение с использованием физиотерапии без эффекта, пока в левой позадичелюстной области не появился плотный опухолевый инфильтрат, сопровождаемый болями и полным параличом мимических мышц слева. Опухоль исходила из глоточного отростка, инфильтрировала основной ствол лицевого нерва, проникая в костный канал, инфильтрировала жевательные мышцы, мягкие ткани в области сосцевидного отростка.

Через 9 мес. констатирован летальный исход от продолженного роста опухоли. Так, длительность клинического периода от момента появления первых симптомов до летального исхода составила 3,9 года. В этом случае клиническому проявлению опухоли предшествовали признаки нарушения функции лицевого нерва, что объясняется локализацией опухоли под стволом лицевого нерва, который первым подвергся повреждающему действию опухоли.

Болезненный опухолевый инфильтрат занимает околоушную слюнную железу, позадичелюстную область, прорастает верхнюю треть грудино-ключично-сосцевидной мышцы, заднее брюшко двубрюшной мышцы. Кожа над инфильтратом гиперемирована, имеется выраженный паралич мимических мышц на соответствующей поражению половине лица. Клинические симптомы, такие как опухоль, боль, нарастающий паралич мимических мышц, появляются одновременно.

Характерным симптомом в клиническом течении является наличие метастатических узлов. Метастазы в лимфатических узлах шеи выявлены у 22% пациентов, причем у 22,2% из них метастатические узлы клинически не определялись, а были обнаружены при морфологическом исследовании операционного материала. Анализ сведений о пациентах с метастазами в лимфатических узлах шеи показал, что длительность анамнеза у них до момента обращения к врачу составляла от 1 мес. до 3 лет, в среднем — 1,2 года.

Наружные размеры опухоли были от 4 до 11 см в наибольшем измерении. Инфильтративный характер опухоли не позволял точно оценить размеры опухолевого поражения. Сравнивая размеры опухоли у больных с метастазами и без таковых, мы не нашли зависимости метастазирования ни от длительности предшествующего анамнеза, ни от размеров первичной опухоли.

Метастазы редко наблюдались в глубоких лимфатических узлах самой околоушной СЖ (11 %). Обычно метастазами поражались лимфатические узлы у нижнего полюса околоушной СЖ верхней, средней и нижней яремных групп, лимфатические узлы по ходу наружной яремной вены, поднижнечелюстные. Сроки от момента обнаружения первичной опухоли до появления метастатических узлов и их клинические проявления оказались различными.

Иногда клинические проявления опухоли имитируют острый паротит, в связи с чем проводится неадекватное лечение. Процесс быстро прогрессирует в виде появления большого числа метастазов на шее от угла нижней челюсти до ключицы. В среднем через 1,3 мес. после обнаружения безболезненного уплотнения в околоушной слюнной железе опухоль имеет вид плотного, бугристого, неподвижного инфильтрата размерами 11 х 8 х 6 см в околоушно-жевательной области, без нарушения функции лицевого нерва. На шее вдоль сосудисто-нервного пучка, во всех трех группах глубокой яремной цепи обнаруживаются метастатические узлы, круглые, плотные, безболезненные, смещаемые, размерами 3x4 см.

Биопсия узла и первичной опухоли показывает идентичные морфологические структуры низкодифференцированного типа мукоэпидермоидной карциномы; солидные структуры из крупных светлых клеток с пузырьковидным ядром и четкими ядрышками, отдельные поля резко полиморфных, анаплазированных клеток с крупными множественными нуклеолами. Через 3 года от первого клинического проявления опухоли наступает летальный исход.

В ряде наблюдений длительность существования плотной, безболезненной опухоли в позади челюстной области не превышает одного года, а опухолевый инфильтрат имеет большие размеры (8 х 7,5 х 6,5 см), спаян с наружным слуховым проходом. Клинически метастазы рака не определяются, однако во время операции в клетчатке верхней трети шеи, в области впадения лицевой вены во внутреннюю яремную вену выявляются лимфатические узлы размерами 1,5 х 1 см, серого цвета, метастатического характера. Процесс метастазирования одновременно с появлением рецидива продолжается в течение 3 лет.

Метастатические узлы обнаруживают в зоне добавочного нерва, в области развилки общей сонной артерии, в надключичной зоне. Метастатические узлы в капсуле, имеют тесную связь с сосудами и нервом, но не прорастают их. Операция Крайла и иссечение рецидива рака не останавливают прогрессирование. Примерно через 1,8 года после последней операции регистрируется летальный исход. Весь период болезни составляет 6 лет. Метастазирование идет по яремной лимфатической цепочке.

Метастазы, выявленные во время операции, были у 40% пациентов. Реже других поражались лимфатические узлы поднижнечелюстной области (20%). Среди первичных пациентов с метастазами рака в регионарных лимфатических узлах, отдаленные метастазы выявлены у 20%. В качестве примера клинического проявления отдаленного метастазирования приводим следующее наблюдение.

По поводу МК низкодифференцированного типа 75-летнему пациенту провели комбинированное лечение: дистанционную гамма-терапию в СОД 40 Гр и операцию в объеме паротидэктомии и фасциальнофутлярного иссечения клетчатки шеи. Метастатические узлы локализовались в акцессорной зоне (зоне добавочного нерва) и лимфатических узлах яремной цепи. Через 1,7 года в левой подмышечной впадине появился метастатический узел, который в течение месяца превратился в плотный, безболезненный, смещаемый конгломерат узлов размерами 7x5 см. Рецидива первичной опухоли и метастазов на шее не обнаружено. Через 4 мес. констатирован летальный исход.

22% пациентов обратились в клинику с рецидивами низкодифференцированного рака околоушных СЖ. Все пациенты были в возрасте от 32 до 55 лет, женщин было в 2 раза больше, чем мужчин.

Клиническая симптоматика и течение рецидивного низкодифференцированного типа МК в определенной степени зависят от предшествующего лечения, особенно если оно не было адекватным. Опухолевый инфильтрат обычно появляется под рубцом, прорастает кожу и выступает над ее поверхностью в виде экзофитного новообразования различных размеров (рис. 7.23).

Рис. 7.23. Рецидив низкодифференцированного мукоэпидермоидного рака. Экзофитные разрастания опухоли выступают из области изъязвления кожи

Поверхность экзофитных узлов изъязвляется, ослизняется, легко травмируется и кровоточит. Вокруг основного узла опухоли могут быть опухолевые диссеминаты в виде внутрикожных узелков.

Продолженный рост низкодифференцированной мукоэпидермоидной карциномы в одних случаях выявляется сразу после нерадикальной операции, в других — через несколько месяцев после повторного удаления опухоли. В наших наблюдениях после нерадикальной операции, которую можно охарактеризовать как биопсию, опухоль под рубцом определялась сразу после операции. Попытка применения лучевой терапии после нерадикальной операции заканчивалась неудачей: через 2 мес. опухоль начинала активно расти. После повторного удаления в ряде случаев опухоль выявлялась через 5 мес.

Рецидивирующее течение низкодифференцированной МК, выявленное у 22% пациентов с опухолью этого типа, характеризовалось неоднократным появлением опухолевых узлов через различные промежутки времени в зоне предыдущей операции.

Сроки развития рецидива рака колеблются от 4 мес. до 1,5-2 лет. За время дальнейшего наблюдения число рецидивов доходит до 3-4, с каждым новым ростом опухоли временной промежуток между рецидивами сокращается. Например, первый рецидив — через 10 мес. после хирургического или комбинированного лечения, затем — через 6 мес., следующий — через 4 мес.

Рецидивная опухоль представляет собой инфильтрат без границ, спаянный с операционным рубцом (рис. 7.24).

Рис. 7.24. Рецидив мукоэпидермоидной карциномы левой околоушной слюнной железы, возникший через 2 года после комбинированного лечения. Опухолевый инфильтрат без границ, спаян с рубцом, занимает околоушно-жевательную, позадичелюстную, сосцевидную области, распространяется под основание черепа. В рубце имеется свищевой ход: а — вид анфас; б — вид в профиль

Опухолевая инфильтрация распространяется на ткани в области сосцевидного отростка, верхней трети шеи, ушной раковины, прорастая в наружный слуховой проход, уходя под основание черепа. Внутренняя яремная вена, наружная и внутренняя сонные артерии вовлекаются в опухолевый конгломерат. Иногда в рубцах имеются свищевые ходы с выделениями из них слизистого характера, впоследствии появляются быстро растущие экзофитные компоненты опухоли с изъязвленной и кровоточащей поверхностью.

У 44% пациентов диагностированы метастазы в регионарных лимфатических узлах яремной группы, акцессорной зоны, бокового треугольника шеи. Размеры метастатических узлов колеблются от 1,5-2 см до конгломератов 4 х 6 см (рис. 7.25). Однако клинически увеличенные лимфатические узлы, выявляемые во время операции, не всегда являлись метастатическими. Отдаленные метастазы (в периферические лимфатические узлы, легкие, молочные железы, кожу передней брюшной стенки) обнаружены у 11 % пациентов.

Рис. 7.25. Рецидив низкодифференцированной мукоэпидермоидной карциномы после комбинированного лечения. Рецидивная опухоль локализуется в позадичелюстной ямке. Конгломерат метастатических узлов прорастает мышцы и сосуды шеи

Метастазирование носит характер обширной диссеминации в виде множественных внутрикожных опухолевых узлов в области лица, затылка, молочных желез, передней брюшной стенки и метастазов в периферических лимфатических узлах. Морфологическая картина представляет собой солидные комплексы мелких округлых клеток, среди которых встречаются группы более крупных клеток со светлой цитоплазмой.

Прогрессирование опухолевого процесса протекает в форме обширного рецидивирования и метастазирования в зональные и отдаленные лимфатические узлы и ткани.

Мукоэпидермоидные опухоли

Мукоэпидермоидные опухоли – злокачественные новообразования, по данным различных авторов, составляют от 3-4 до 12% всех новообразований слюнных желез и чаще возникают в околоушных слюнных железах и слюнных железах мягкого неба. Опухоль имеет органное строение.

Паренхима ее представлена клетками четырех видов (муцин-секретирующие, эпидермоидные, малодифференцированные, вакуолизированные) с преобладанием в разных опухолях клеток того или другого вида. Строма опухоли имеет вид широких прослоек фиброзной соединительной ткани.

Цитологическая диагностика

Цитологическая диагностика мукоэпидермоидных опухолей чаще, чем других новообразований слюнных желез, вызывает затруднения. Это можно объяснить двумя причинами:

1. Во-первых, в шприц часто попадает лишь содержимое кистозной полости и дегенеративно измененный слущенный эпителий, что особенно характерно для опухолей с крупными полостями.
2. Во-вторых, значительно затрудняет диагностику часто присоединяющееся воспаление, когда основными элементами мазка являются макрофаги, нейтрофилы, клетки типа гистиоидных и гигантские клетки инородных тел, расположенные среди слизи и детрита.

В том и другом случаях количество опухолевых клеток ограничено.

В мазках, так же как и в гистологических срезах, в различном соотношении встречается четыре вида клеток: слизистые, вакуолизированные, уплощенные (эпидермоидные) и малодифференцированные.

Слизистые клетки могут встречаться в функционирующем и недеятельном состоянии. Те и другие располагаются группами и железистоподобными структурами, имеют округлую, цилиндрическую и бокаловидную форму, мелкие, средние или крупные размеры в зависимости от количества слизи в цитоплазме (от 10 х 10 до 40 х 20 мкм).

Ядра клеток округлые, среднего размера (10×5 мкм) с интенсивно окрашенной сетью хроматина. В функционирующих клетках они расположены эксцентрично, а в нефункционирующих клетках центрально.

Цитоплазма функционирующих клеток слабо базофильная, содержит в части клеток включения слизистых масс в виде гомогенно прокрашенных крупных капель или точечных скоплений, хорошо контурирована.

В части клеток цитоплазма имеет розовый оттенок. Цитоплазма слизистых клеток в недеятельном состоянии менее обильная, окрашивается более базофильно.

Второй тип клеток — вакуолизированные или пенистые — встречается реже. По форме, размерам, структуре хроматина ядер они напоминают слизесодержащие, но отличаются от них своей бесцветной или нежно-розовой дырчатой цитоплазмой.

Эти клетки располагаются раздельно или группами, иногда в виде синцитиальных образований среди детрита и базофильной слизи. Изредка клетки могут быть превалирующими в препарате.

Третий тип — клетки уплощенного эпителия. В цитологических препаратах они могут иметь сходство с элементами плоского эпителия или напоминают строение клеток выстилки кистозной полости. В связи с этим мы эти клетки и называем уплощенными.

Клетки, сходные с плоским эпителием, встречаются редко. Они крупных размеров (от 30×20 до 50×40 мкм), полигональной, округлой или вытянутой формы с небольшим центрально расположенным ядром, в котором отчетливо различима сетчатая структура хроматина.

Иногда встречаются клетки с пикнотичными ядрами. Цитоплазма клеток обильная гомогенная, слабо базофильная, границы клеток отчетливы.

Эпителий, напоминающий выстилку кистозной полости, в отличие от описанного выше, располагается пластами разных размеров. Клетки его полигональной или округлой формы.

Цитоплазма клеток обильная, мелкозернистая, окрашена в базофильные тона разной интенсивности. Ядро небольшое, расположено центрально, структура хроматина его имеет вид тонких нитей или мелких зерен.

Клетки четвертого типа — это малодифферен-цированные мелкие клетки (10×10 мкм), расположенные в препаратах небольшими группами. Ядра их небольшие (5×7 мкм), лежат центрально, с четкой структурой хроматина в виде тонких нитей, иногда содержат ядрышки.

Цитоплазма клеток базофильная. в части клеток наблюдаются мелкие или крупные оксифильные включения, по которым можно предположить начинающуюся секрецию.

Цитограммы различных случаев мукоэпидер-моидных опухолей отличаются значительным разнообразием и пестротой клеточного состава, расположением и цветом межклеточного вещества, разным соотношением межуточного вещества и клеток, разной выраженностью клеточной атипии.

Основным цитологическим диагностическим признаком мукоэпидермоидных опухолей является наличие слизьпродуцирующих, вакуолизированных и в меньшей степени уплощенных клеток.