Может на кутикуле быть рак

Многие люди, обнаружившие у себя пятнышко под ногтем, начинают искать в интернете, что же это может быть? И обнаруживается, что это может оказаться смертельное заболевание –подногтевая меланома.

В этой статье мы разберем:

  • понятие подногтевой меланомы;
  • шансы возникновения этого вида опухоли;
  • фото симптомов с гистологическим подтверждением;
  • способы, как отличить подногтевую меланому от гематомы;
  • процедуры для уточнения диагноза;
  • прогноз и лечение.

Подногтевая меланома – что это?

Доля меланомы среди образований кожи составляет всего 4 %. Но именно от этого злокачественного новообразования умирают 80 % пациентов с опухолями кожи [1]. В России в настоящий момент меланомой кожи заболевают около 8 717 человек в год (данные на 2012 г.) [2]. Подногтевая меланома располагается в области ногтевого ложа и выглядит, как правило, в виде полоски на ногте.

Какие шансы возникновения этого вида опухоли у жителя России?

От общего числа меланом доля этой опухоли составляет всего 2 % [3], т. е. в абсолютных значениях у 170 человек в год. На фоне общего населения страны в 146 000 000 это, на мой взгляд, очень мало. В то же время низкий показатель заболеваемости не отменяет возможности заболеть.

Для представителей других фототипов кожи, отличных от 2-го, шансы могут сильно отличаться. Представители монголоидной и негроидной рас имеют более высокий (до 40 %) шанс заболеть меланомой ногтевого ложа [4, 5].

Опухоль поражает чаще большие пальцы ног [3].

Как выглядит подногтевая меланома? Фото и признаки.

Все приведенные ниже картинки имеют гистологическое подтверждение, а не взяты из интернета. В квадратных скобках указан источник. Есть 2 наиболее частых признака:

Чаще всего подногтевая меланома проявляется в виде полоски коричневого или черного цвета. Полоска начинается от ногтевого валика и заканчивается на крае ногтя. Это состояние называется продольной меланонихией. Некоторые лекарственные препараты могут приводить к появлению таких полос – ретиноиды и Доцетаксел (Таксотер) [10]. Этот признак может быть и при состояниях, не связанных с меланомой, например, при грибковом поражении ногтя, пигментном невусе ногтевого ложа.


Подногтевой пигментный невус у мальчика 13 лет [9]


Подногтевая меланома I ст., 0,2 мм по Бреслоу [10]

Наиболее частым признаком этого вида меланомы является симптом Хатчинсона – переход пигментации на ногтевой валик или кончик пальца. На 7 из 8 изображений, представленных ниже, виден этот признак. В то же время нельзя однозначно утверждать, что этот симптом бывает только при меланоме. Он может наблюдаться и при прозрачной кутикуле [10].


8 случаев подногтевых меланом in situ (начальная стадия) [6]



Подногтевая меланома большого пальца c 4-м уровнем инвазии по Кларку, толщина по Бреслоу не указана [8]


Подногтевая меланома, толщина по Бреслоу 1,5 мм [7]

Как отличить подногтевую меланому от всего остального?

Вот достаточно простой алгоритм.


Алгоритм дифференциальной диагностики доброкачественной меланонихии и этого же состояния при меланоме [8]

А (age) возраст – пик заболеваемости подногтевой меланомы приходится на возраст от 50 до 70 лет, а также обозначает расы с повышенным риском: азиаты, африканцы – на их долю приходится 1/3 всех случаев меланомы.

B (brown to black) – цвет коричневый и черный, при ширине полосы более 3 мм и расплывчатых границах.

С (change) – изменение цвета ногтевой пластины или отсутствие изменений после лечения.
D (digit) – палец как наиболее частое место поражения.

E (extension) – распространение пигментации на ногтевой валик или кончик пальца (симптом Хатчинсона).

F (Family) – у родственников или у пациента меланома в прошлом или синдром диспластических невусов. [11]


Гематома: [10]

  1. Передвигается под ногтем вместе с его ростом. Отследить это можно, сделав фото образования на фоне линейки, расположенной продольно. Важно отметить, что гематома не всегда появляется в связи с травмой.
  2. Цвет от красно-синего до черно-синего.
  3. Не переходит на кутикулу, ногтевой валик и кончик пальца.
  4. Не вовлекает весь ноготь в продольном направлении.
  5. Может меняться в пределах нескольких недель.
  6. Интенсивность окрашенности снижается от центра к периферии.
  7. Ей может предшествовать травма.
  8. Мелкие кровяные точки, ориентированные по направлению к краю ногтя, при дерматоскопии



Подногтевая меланома: [12]

  1. Неоднородный цвет, нерегулярность полос при меланонихии.
  2. Треугольная форма полос.
  3. Распространяется на ногтевой пластине, свободном крае ногтя или кончике пальца.
  4. Разрушение или дистрофия ногтя.

Как устанавливается диагноз?

При подозрении на меланому ногтевого ложа есть 3 варианта развития событий:

  1. Наблюдение с фотофиксацией и повторными осмотрами.
  2. Биопсия с частичным удалением ногтевой пластины.
  3. Биопсия с полным удалением ногтевой пластины.

Полученный материал направляют на гистологическое исследование.

Лечение подногтевой меланомы

Как правило, речь идет об ампутации пальца. В последнее время многие исследователи склоняются к ампутации фаланги вместо всего пальца. Есть также работы, в которых показано, что величина отступа не влияет на прогноз.

Прогноз

Как и при меланомах других локализаций, прогноз напрямую зависит от результатов гистологического исследования. В то же время необходимо отметить, что прогноз при подногтевой меланоме несколько хуже, чем при расположении на остальных участках тела. Чем меньше толщина по Бреслоу, тем лучше прогноз.

Резюме

Подногтевая меланома – опухоль, достаточно трудная для ранней диагностики. Наиболее частыми признаками являются наличие полосы на ногте и переход пигментации на ногтевой валик или кончик пальца. Если вы обнаружили у себя один из этих симптомов, необходимо показаться онкологу.

P.S.: Если вы оказались на приеме у дерматолога или онколога, покажите ему ногти. Если наносите лак для ногтей, его лучше снять перед приемом.

Список литературы

Другие статьи:

Полезная статья? Сделайте репост в Вашей социальной сети!


Здравствуйте! К сожалению, предоставленной Вами информации недостаточно. Онлайн-консультация не сводится к "посмотрел фото - сказал точный достоверный диагноз".

3) В связи с очень большим количеством вопросов, я отвечаю только по понедельникам.

Подногтевая меланома, или рак ногтя, составляет до 2% злокачественных кожных опухолей у людей европеоидной расы. Значительно чаще она встречается у темнокожих людей и составляет в этой группе до 35% всех меланом. Известный музыкант Боб Марли погиб от этого заболевания в возрасте 36 лет. Чтобы вовремя вылечить его на ранней стадии, необходимо знать, как определить рак, что вызывает патологию и какие лечебные методы существуют.

  • Причины заболевания
  • Классификация
  • Симптомы
  • Видео: Меланонихия: пятна и полосы на ногтях
  • Диагностика
  • Видео: Признаки подногтевой меланомы
  • Лечение
  • Видео: Подногтевая меланома — самая опасная меланома кожи
  • Прогноз


Причины заболевания

Большинство случаев меланомы (рака кожи) вызваны интенсивным воздействием ультрафиолетового солнечного излучения. Однако меланома ногтя, как правило, не связана с этой причиной. Основная причина – травма, преимущественно поражаются большие пальцы на руках и ногах. Повреждение должно быть значительным и проникать через всю толщу ногтевой пластины до ложа.

Еще одна причина – перенесенное обморожение пальцев. Также опасным может быть повреждение тканей при выполнении различных лечебных процедур (например, удаления вросшего ногтя).

Может ли возникнуть рак ногтя от наращивания?

Такие опасения у врачей возникают, поскольку при наращивании нанесенный полимер сушится под ультрафиолетовой лампой. Однако кратковременность воздействия лучей (около 15 минут) сравнима с обычным влиянием солнечного света. Материалы, используемые для процедуры наращивания, безопасны, а технология не приводит к повреждению ногтевого ложа. Поэтому считается, что наращивание не может стать причиной подногтевой меланомы.

Вероятные факторы риска (у европеоидов):

  • большое количество родимых пятен на коже;
  • светлая кожа;
  • рыжие волосы;
  • наличие веснушек;
  • перенесенные травмы ногтя;
  • профессиональная деятельность, связанная с воздействием агрессивных химических веществ;
  • возраст более 50 лет;
  • перенесенная ранее меланома другой локализации или случаи заболевания среди кровных родственников;
  • иммунодефициты, включая первичные (наследственные), приобретенные (ВИЧ-инфекция) и вызванные лекарствами (например, после пересадки костного мозга);
  • генетические изменения, например, пигментная дегенерация сетчатки, сопровождающаяся повышенной чувствительностью к ультрафиолету.

Солнечный свет, как показали последние исследования, все же является фактором риска развития подногтевой меланомы, но только при его избыточном и длительном воздействии.

Классификация

Рак ногтей может быть связан с развитием таких видов опухолей:

  • акральная лентигинозная меланома – наиболее распространенная причина рака;
  • узелковая меланома;
  • десмопластическая меланома.

Меланома – опухоль, развивающаяся из меланоцитов. Эти клетки накапливают темный пигмент, который придает цвет коже. При ограниченном очаге роста меланоцитов появляется линейная пигментация под ногтевой пластиной.

Микроскопически различают несколько разновидностей меланомы в зависимости от глубины проникновения ее в эпителий. При минимальной глубине поражения возможно удаление ногтя и тонкого слоя подлежащих тканей.

Плоскоклеточный рак ногтя никогда не развивается. Однако при такой опухоли, возникшей на коже рядом с ногтевой пластиной, могут возникнуть утолщение, избыточное ороговение или разрушение последней.


Проявления подногтевой меланомы

Стадии патологического процесса:

  • 1 – поражается только ногтевая пластина;
  • 2 – поражение распространяется на окружающие мягкие ткани пальца и кость фаланги;
  • 3 – вовлекаются подколенные, локтевые, подмышечные или паховые лимфоузлы;
  • 4 – имеются метастазы в отдаленные органы.

Для определения метастазирования онкологи используют сентинел-биопсию (анализ ближайших лимфатических узлов), а также методы исследования внутренних органов (компьютерная томография, позитронно-эмиссионная томография).

В определении тяжести болезни также используются микропризнаки: глубина инвазии, толщина опухоли, а также наличие или отсутствие изъязвления.


1. Дермоскопия ногтевой пластины, демонстрирующая гетерогенные полосы в продольной и горизонтальной осях.
2. Распространение злокачественного процесса на ткани пальца

Симптомы

Средний возраст заболевших составляет 65-70 лет, мужчины страдают от рака ногтей в 3 раза чаще (в азиатских странах). В Европе, напротив, чаще заболевают женщины. Обычно от появления первых симптомов до обращения за медицинской помощью проходит от 1 до 3 лет. Чаще всего поражаются стопы.

Злокачественные клетки при этом заболевании растут под ногтем, поэтому обычно очаг опухоли хорошо заметен.

Первые признаки рака ногтей:

  • у большинства больных отмечается признак Хатчинсона – длинная вертикальная темная полоса, от светлого, до темно-коричневого оттенка, синяя или черная, тянущаяся вдоль всего ногтя, которая имеет тенденцию к расширению.

При прогрессировании злокачественного процесса наблюдается:

  • распространение пигментации с ногтя на окружающую кожу;
  • образование узелка под ногтевой пластиной с полосой пигментации или без нее;
  • ломкость и растрескивание ногтя;
  • отделение его от ложа;
  • кровоточивость в месте пигментации.

Не все случаи подногтевой меланомы вызывают изменение цвета. Примерно у трети пациентов наблюдается беспигментная опухоль. В этом случае определить, как выглядит рак на ногте, довольно сложно. Могут появиться утолщение, трещины, поражение окружающей кожи и другие неспецифичные признаки. Особенностью заболевания, отличающей его, например, от онихомикоза, служит повреждение только одного пальца.


Боль на ранней стадии нехарактерна. Она возникает только в более запущенных случаях, когда злокачественные клетки поражают подлежащие мягкие ткани и кость фаланги пальца.

Развитие заболевания может идти двумя путями:

  • медленно, с метастазированием по лимфатическим путям;
  • быстро, агрессивно, с распространением опухолевых клеток по кровеносным сосудам.

Предугадать, как именно будет развиваться патология, заранее невозможно. На поздней стадии рак ногтя выглядит как темная бляшка на кончике пальца черной или коричневой окраски, с неровным контуром и неравномерной пигментацией. Из-под полуразрушенной ногтевой пластины выделяется сукровичное или гнойное содержимое.

Вследствие отравления организма продуктами распада раковых клеток возникают общие симптомы – слабость, плохое самочувствие, снижение веса, умеренное повышение температуры тела, потливость. При поражении отдаленных органов развиваются соответствующие признаки – боль в костях, кашель, головные боли, желтушность кожи и т. д. Подногтевая меланома может метастазировать в мозг, легкие, кости, печень, надпочечники.


Диагностика

При обнаружении каких-либо изменений, полос, наростов на ногтях необходимо срочно обратиться к дерматологу.

Врач проводит внешний осмотр ногтевой пластины, а также выполняет дерматоскопию – осмотр пораженного участка при увеличении в 40 раз. Это дает возможность обнаружить даже незначительное изменение пигментации. Ежегодная дерматоскопия рекомендуется родственникам пациентов для выявления возможной опухоли на самой ранней стадии.

Одной из распространенных диагностических систем, определяющих, кому из пациентов необходима тонко-игольная или трепан-биопсия ногтя, является ABCDEF:

  • А – возраст старше 40 лет либо принадлежность к африканской или азиатской этнической группе;
  • В – коричневый или черный цвет либо ширина полосы больше 3 мм;
  • С – изменение цвета ногтя либо отсутствие его восстановления после проведенного лечения;
  • D – поражение пальца;
  • Е – распространение на ногтевой валик;
  • F – случаи меланомы или диспластического невуса в семье.

При наличии 5 и более из перечисленных факторов диагностируется высокий риск рака ногтя, больному рекомендуется углубленное обследование.

Основной метод диагностики, помимо осмотра и выяснения провоцирующих факторов, – биопсия. Во время этой процедуры ногтевая пластина прорезается инструментом в виде тонкой трубки, а полученный материал направляется в лабораторию для микроскопического исследования. Биопсию можно взять и с помощью иглы. Обнаружение в тканях злокачественных меланоцитарных клеток будет основанием для подтверждения диагноза. Кроме того, полученная ткань исследуется на содержание специфичных веществ — S-100 белка, НМВ-45 и MART-1.

Биопсия помогает дифференцировать злокачественную опухоль с другими состояниями, например, с тяжелым онихомикозом (грибковым поражением ногтя). Если биопсия невозможна, выполняется краевая резекция части ногтя с подлежащей тканью.

Дифференциальная диагностика проводится с такими патологиями:

  • грибковое поражение;
  • незаживающая трофическая язва;
  • невус;
  • вросший ноготь;
  • кератоакантома.

Лечение

Если лечение не проводится, образование может метастазировать в другие органы. Одним из методов профилактики этого является предварительная ампутация пораженного пальца на руке или ноге. Однако сейчас считается, что такое лечение не имеет преимуществ перед стандартным хирургическим вмешательством.

Во время операции удаляется ногтевая пластина и ростовая зона ногтя. Хирургическое вмешательство – единственный метод лечения подногтевой меланомы.

  • Считается, что оптимальным методом лечения является ампутация пальца на уровне середины средней фаланги. Это позволяет в какой-то мере сохранить функцию кисти, при этом удалить опухоль. Применяются и другие способы удаления рака, например, экзартикуляция в пястно-фаланговом суставе, но отдаленные результаты не лучше, чем при ампутации посередине пальца.
  • При выявлении ранней стадии опухоли бывает достаточно удалить только пораженную ногтевую фалангу. Если при биопсии выявлено поражение регионарных лимфоузлов, их также удаляют хирургическим путем.
  • Лишь при доказанной наиболее ранней стадии, когда опухолевые клетки не попали в дерму и располагаются поверхностно, больному может быть предложена операция Мооса – послойное иссечение тканей под микроскопом с немедленным гистологическим контролем, до тех пор, пока в краях ранки не перестанут обнаруживаться злокачественно переродившиеся меланоциты.

При прогрессировании рака ногтя применяются следующие методы лечения:

  • химиотерапия, которая назначается либо в виде курсов внутривенных инфузий, либо путем нанесения препаратов местно на область поражения;
  • лучевая терапия, которая используется как паллиативный метод для уменьшения боли;
  • иммунотерапия – новая форма лечения, направленная на стимуляцию собственной иммунной системы для борьбы с опухолевыми клетками;
  • таргетные препараты, действующие на клетки с мутацией braf (она наблюдается у 5% больных с подногтевой меланомой в отличие от 50% пациентов с другими формами опухоли).

Реакция на лечение зависит от стадии опухоли.

Прогноз

При своевременном лечении прогноз положительный. Если диагностирован рак ногтей 2 стадии или еще более ранней, 5-летняя выживаемость достигает 80%. При попадании раковых клеток по лимфатическим сосудам в паховые или подмышечные лимфоузлы либо при образовании метастазов в отдаленных органах прогноз ухудшается. Живут в течение 5 лет и более без учета стадии болезни 40% больных.

Прогноз при подногтевой меланоме хуже, чем при других видах этой опухоли, из-за позднего обращения больных к врачу. Это подчеркивает необходимость немедленных действий человека, если он обнаружил на ногтях изменения, которые не исчезают по мере естественного роста ногтевой пластины или сразу кажутся патологическими.

Некоторые околоногтевые и подногтевые поражения могут выглядеть как припухлости или локализованные опухоли. Наиболее распространенные поражения этой группы — бородавки — рассматривались выше.

Врожденный гипертрофичный латеральный край можно ошибочно принять за опухоль бокового ногтевого валика у младенца.

Линейные веррукозные эпидермальные невусы — это бородавчатые разрастания, которые обычно поражают только околоногтевую кожу, но иногда они могут стать причиной шероховатости ногтевой пластинки при поражении заднего ногтевого валика и его нижней поверхности.

Подногтевая папиллома, локализованный многоядерный дистальный подногтевой кератоз и онихопапиллома выглядит как маленькие кератотические узелки на гипонихиуме под свободным краем ногтевой пластинки. Обычно они связаны с продольной красной полоской на ногте. Продольная эритронихия может быть связана с малигнизацией и болезнью Боуэна.

Подногтевая бородавчатая дискератома также приводит к появлению маленького продольного обода или продольной красной линии на ногте.


а - Линейные веррукозные эпидермальные невусы.
б - Врожденный гипертрофичный латеральный край.
в - Травматическая киста.

Обширное, похожее на бородавку поражение бокового ногтевого валика пальца руки описано как онихолеммальный рог.

Кисты под ногтем и рядом с ногтем появляются спонтанно либо могут быть травматическими или ятрогенными. Кисты могут быть выстланы эпителием (травматическая эпидермальная киста), матричной тканью (матричная киста), тканью ногтевого ложа (онихолеммальная киста) или смешанной тканью. Ятрогенные кисты чаще всего появляются после хирургических вмешательств при вросшем ногте, когда латеральный матричный край ногтя не полностью удален. Травматические имплантированные кисты, в частности, могут разъедать кость или даже расти внутрикостно.

Описаны случаи единичной подногтевой сирингомы, поднимающей ногтевую пластинку пальца ноги эккринной сирингофиброаденомы, представленной в виде кератотической массы, которая замещает ноготь или ногтевое ложе.

Эккринная порома может появляться под ногтем или рядом с ним. Она представлена розовым, медленно растущим единичным образованием.


а - Онихолеммальный рог.
б - Имплантированная киста, разъедающая кость.
а - Подногтевая папиллома.
б - Эккринная сирингофиброаденома.

У 25-летней женщины хондроидная сирингома деформировала ноготь большого пальца ноги. Рентгеновский снимок выявил литические изменения кости.

Онихоматрикома — это папилломатозная опухоль, обусловливающая усиленное формирование желтой субстанции ногтя с характерными проксимальными точечными кровоизлияниями. В зависимости от локализации опухоли она может дать начало росту узелка под задним ногтевым валиком или привести к появлению нарушений, напоминающих паронихию.

Существует несколько форм фибром, наиболее распространенная из которых — приобретенная фиброкератома пальцев. Она может располагаться на околоногтевых тканях и выглядеть как зубчик чеснока. Когда она берет начало из глубины проксимальной ногтевой борозды, образуется нарост, похожий на сосиску с кератотическим кончиком, который выступает из-под заднего ногтевого валика и лежит на ногтевой пластинке, что приводит к образованию продольного углубления. Когда фиброма берет начало из промежуточного слоя матрикса, она растет внутрь ногтевой пластинки и покрывается тонким слоем ногтевой пластинки, пока не отделяется и открывает кончик тонкой фиброкератомы. Дистальнее кончика фиброкератомы на ногтевой пластинке появляется узкая продольная впадина. Фиброкератомы, берущие начало от ногтевого ложа, дают начало формированию обода на ногтевой пластинке и могут наблюдаться под ногтевой пластинкой на гипонихиуме.


а - Эккринная порома.
б - Приобретенная фиброкератома на узкой продольной впадине.
Онихоматрикома: а — клиническая презентация;
б — обнажение подногтевых тканей, показывающее ворсинку опухоли матрикса;
в — проксимальная часть ногтевой пластинки.
Опухоли Кенена,
интерферирующие с ростом ногтя.

Опухоли Кенена — множественные фибромы ногтевого аппарата, чаще всего берущие начало от проксимальных и латеральных частей ногтя, а также от матрикса и ногтевого ложа. Образуясь в большом количестве, они могут медленно разрушать ногтевой аппарат. Это круглые или овальные, иногда гиперкератотические узелки, которые появляются примерно у половины пациентов с туберозным склерозом (болезнь Бурневилля—Прингла). Иногда узелки — единственный признак заболевания. Изменения ногтей варьируют от продольных углублений до малигнизации и полного разрастания ногтя. Иногда узелки остаются маленькими и многочисленными, напоминая опухоль матрикса ногтя.

Фиброма матрикса — редкое образование, в результате которого обычно формируется куполообразный узелок матрикса ногтя и обода в ногтевой пластинке. Часто фиброма матрикса приводит к деформации ногтя и формированию перегиба. Строма опухоли гистологически схожа с фиброзным компонентом онихоматрикомы (опухоль матрикса ногтя).

Около 50% поверхностных акральных фибромиксом находится в ногтевом аппарате. Это медленно растущие поражения, которые при достижении определенного размера или при локализации в ногтевом ложе могут деформировать ноготь.

Так называемые истинные фибромы ногтей очень редки. В зависимости от локализации внутри ногтевого аппарата они могут быть твердыми, круглыми или овальными, слегка приподнятыми или куполообразными. Кроме того, фибромы могут быть полипоидными. Такие фибромы приподнимают ногтевую пластинку или приводят к значительной дистрофии ногтя. Вопрос о том, относить ли большие фибромы к поверхностным акральным фибромиксомам, пока остается открытым.

Гистиоцитомы ногтевого аппарата встречаются очень редко. Описан случай ногтевой коллагеномы.

Рецидивирующие инфантильные фибромы пальцев, или инфантильный фиброматоз пальцев, — твердые или эластичные, плоские, круглые, куполообразные красноватые узелки, образующиеся обычно на дорсальной или аксиальной поверхности пальцев рук и ног и не затрагивающие большие пальцы рук и ног. Может возникать деформация ногтя из-за обширных поражений, расположенных вблизи ногтя. Они развиваются во время младенчества или иногда наблюдаются уже при рождении. У подростков или взрослых такие фибромы встречаются крайне редко. Часто фибромы бывают множественными. Обычно они спонтанно разрешаются после опухолевой стадии. Гистологические исследования выявляют плотноклеточную опухоль. Примерно 2% фибробластов содержат эозинофильные парануклеарные тельца без мембраны и пятен актиновых волокон, поэтому такие опухоли относятся к миофибробластомам.

Келоиды весьма редко локализуются в ногтях. Описан случай с очень крупными келоидами ногтевого ложа и матрикса большого и II пальца ноги после электрохирургического лечения около- и подногтевых бородавок.


а - Фиброма матрикса.
б - Рецидивирующие инфантильные фибромы пальцев.
а - Келоиды при дистрофическом буллезном эпидермолизе.
б - Поверхностная акральная фибромиксома ногтевого ложа.
а - Ювенильный гиалиновый фиброматоз II.
б - Гемангиома у двухмесячного ребенка.

Ювенильный гиалиновый фиброматоз II (Puretic-синдром) — очень редкое состояние, характеризующееся узелками на коже, мышечной слабостью и сгибательной контрактурой крупных суставов. Он представлен множественными безболезненными телесного цвета или красноватыми плотными узелками, которые склонны к росту на кончиках пальцев, где они также могут приводить к акроостеолизу. Гистологически в опухолях выявляется уменьшение количества нормального коллагена и скопление гиалинового вещества, содержащего хондроидные клетки. После удаления узелков часто наблюдается рецидив.

Сосудистые опухоли редко локализуются в ногтевом аппарате. Очень редко встречаются детские гемангиомы. Венозные мальформации могут расти из кости или мягких тканей, приводя к диффузной припухлости или симптому барабанных палочек.

Артериовенозные мальформации, как врожденные, так и приобретенные, могут вызывать образование синевато-пурпурных или коричневых бляшек и опухолей, клинически напоминающих саркому Капоши. Допплеровское исследование обычно выявляет шунт.

Ограниченная ангиокератома может поражать пальцы, проявляясь в виде пурпурных или черных узелков на их дорсальной стороне.

Варикозные ангиомы могут вызывать формирование плотных подногтевых узелков, в результате чего возникает красная продольная полоска на ногте и даже трещина ногтя. Другие поражения, приводящие к формированию синеватых или красноватых опухолей подногтевой и околоногтевой области, — гистиоцитоидная ангиома (псевдопиогенная гранулема) и ангиолимфоидная гиперплазия с эозинофилией, которая может обусловить формирование трещины ногтя. Маленькие красноватые узелки на кончиках пальцев ног у детей описаны как акральная псевдолимфоматозная ангиокератома у детей (APACHE-синдром).

Пиогенная гранулема — самое распространенное сосудистое поражение ногтевого аппарата. Это эруптивная ангиома, которая может появляться на любом участке ногтя в результате маленькой проникающей раны. Гранулема начинается как маленький красный узелок на ногтевом валике или гипонихиуме, который скоро становится эрозивным и образует эпителиальный воротник. При локализации на заднем ногтевом валике поражение может затрагивать матрикс и становиться причиной продольной впадины на ногтевой пластинке. Иногда гранулема прорастает через ноготь после перфорирующей травмы или продолжительного трения. Клинически сходные поражения грануляционной ткани наблюдаются при лечении ретиноидами, циклоспорином и индинавиром.

Кокковый ангиоматоз ногтевого валика наблюдался у молодых людей после применения иммобилизующей шины. Наблюдался рост опухоли, похожей на пиогенную гранулему, из-под заднего ногтевого валика. Такое нарушение связано с линиями Бо—Рейля или с онихомадезисом пораженных пальцев. Оно может быть частным случаем рефлекторной симпатической дистрофии.

Целый ряд других состояний может напоминать пиогенную гранулему или грануляционную ткань: это вросший ноготь, доброкачественные или злокачественные опухоли боковых ногтевых борозд и валиков (эрозивная нейрофиброма, карцинома клеток Меркеля, амеланотичная меланома).


а - Артериовенозная мальформация.
б - Синдром акральной псевдолимфоматозной ангиокератомы у детей — АРАСНЕ-синдром.
а - Пиогенная гранулема после микротравмы, полученной вследствие трения об обувь.
б - Пиогенная гранулема, перфорирующая основание ногтевой пластинки, после травмы.
а - Грануляционная ткань, связанная с вросшим ногтем.
б — Лимфангиома дистальной фаланги пальца.
в — Липома, поражающая ногтевое ложе.

При лимфангиоме образуется плоская подногтевая опухоль.

Ангиомиксома может разрушать большую часть ногтя.

Миксоидные псевдокисты (дорсальная киста пальца, слизистая киста, дистальный дорсальный ганглий) — дегенеративные поражения, которые обычно образуются в заднем ногтевом валике у пожилых людей. Женщины подвержены этому заболеванию больше, чем мужчины. Менее 10% миксоидных пссвдокист наблюдается на пальцах ног. Они представлены слегка выпуклыми или куполообразными, телесного цвета или прозрачными, тугими или флюктуирующими узелками, вследствие которых образуется продольная впадина на ногте из-за давления на матрикс. С поражением почти всегда сочетаются узелки Гебердена; некоторые авторы считают это этиологически существенным. Псеводкисты способны разрывать нижнюю поверхность заднего ногтевого валика. При этом в слепой мешок выделяется желатинообразное слизистое вещество. Около 30% псевдокист распространяется под матриксом и ногтевым ложем. Однако встречаются также исключительно подногтевые миксоидные псевдокисты. Они вызывают припухлость заднего ногтевого валика, гемипоперечный перегиб и характерный фиолетовый оттенок проксимальной части ногтевой пластинки. Трансиллюминация (диафоноскопия) позитивна. До сих пор неясно, поражаются ли при этом ганглии дистального межфалангового сустава. Однако гистопатологическое исследование, включавшее электронную микроскопию и иммуногистохимию, не выявило никакого материала, выстилающего кисту. При ранних поражениях всегда выявляется ограниченный миксоматозный очаг с медленно растущей концентрацией муцина. Позже образуются обширные муциновые озерки, которые давят на боковые стенки очага, придавая ему вид кисты. Со временем у 80% поражений развивается соединяющая ножка с дистальным межфаланговым суставом, которая становится видимой интраоперационно после внутрисуставной инъекции стерильного метиленового синего.


а, б, в - Миксоидная псевдокиста ногтя на пальце ноги (а) и руки (б).
Тот же пациент после выделения желатинообразного вещества (в).
г — Ангиомиксома ногтевого ложа.
Подногтевая миксоидная псевдокиста (а).
Тот же пациент, наблюдается опухоль после удаления ногтя (б).

Обширные папилломатозные разрастания могут покрывать ногти пальцев ног при выраженной претибиальной микседеме.

Остеома кожи проявляется в виде твердых опухолей ногтевого ложа.

Подногтевые кальцификации очень распространены и могут проявляться в виде узелков в подногтевой области или в гипонихиуме.

Узловые кальцификаты могут быть врожденными или представленными медленно растущим твердым желтовато-белым бородавчатым узелком на стороне ногтя пальца руки или ноги. Рентгеновские снимки показывают плотную массу, которая состоит из множественных кальцифицированных фрагментов, связанных с дистальной фалангой.


а - Узелки Гебердена, связанные с миксоидной псевдокистой.
б — Дистальные подногтевые кальцификаты.
Нейрофиброма: клиническая картина (а).
Тот же пациент: обнажение опухоли после удаления ногтя и поперечного рассечения луночки (б).

Описано утолщение околоногтевой кожи из-за систематизированных фибриллярных невром. Неврома Пачини на дистальной фаланге препятствует сгибанию пальца.

Истинные невромы заднего ногтевого валика проявляются значительным его утолщением при синдроме множественных слизистых невром.

Подногтевая периневринома может проявляться симптомом барабанных палочек на одном пальце или красным узелком размером с горошину в дистальной подногтевой области.

Миксому оболочки нерва в настоящее время уже не относят, как раньше, к невротекомам.

Хондрома мягких тканей вызывает припухлость и деформацию ногтя.

Папулезные меланоцитарные невусы часто возникают на дистальных фалангах. Они обычно светло-коричневые и куполообразные. Диаметр приобретенных поражений не превышает 5 мм. Врожденные поражения могут быть очень крупными, папилломатозными, темно-коричневого цвета и неправильной формы. Ложная болезнь Реклингхау-зена может быть вызвана сотнями интрадермальных невусов, расположенных на руках и ногах, включая кончики пальцев.

Голубые невусы редко наблюдаются в дистальных фалангах.


а - Дистальная подногтевая периневринома.
б — Меланоцитарный невус.
в - Ложные опухоли Реклингхаузена.

- Вернуться в оглавление раздела "Дерматология"

Читайте также: