Может ли после радиохирургии ускориться рост опухоли

— Давайте начнем с объяснения, чем радиохирургия отличается от лучевой терапии.
— Основатель радиохирургии Ларс Лекселл, шведский нейрохирург, соединил стереотаксическую раму с рентгеновской трубкой. И, перемещая эту трубку по радиусу стереотаксической рамы, он в одной запланированной точке произвел деструкцию нервной ткани. Больной страдал от болевого синдрома, вызванного невралгией тройничного нерва. Таким способом Лекселлу удалось избавить его от сильных болей. Это было в 1951 году. Лекселл ввел радиохирургию как метод, в котором с помощью стереотаксической техники подводят достаточно высокую дозу ионизирующей радиации к небольшому объему патологической ткани, расположенному интракраниально (внутри черепа), без разрезов и оперативного вмешательства, а значит, без трепанации. Существенно, что радиохирургическое лечение проводится за один сеанс. И в отличие от лучевой терапии одномоментно к патологическому очагу относительно небольших размеров (до 3,5 см в максимальном измерении, или не более 20 куб. см) с помощью стереотаксической техники подводится высокая доза. Сейчас это определение радиохирургии претерпело некие изменения. Исчезло условие интракраниально расположенной патологии, так как теперь мы можем воздействовать на ткань не только внутри черепа. Кроме того, при необходимости возможно проведение облучения не за один, а за несколько сеансов. Эту разновидность мы называем гипофракционной радиохирургией, она показана в случае большего объема патологической ткани, который невозможно облучить за один сеанс. С того времени, как был изобретен первый гамма-нож, технические возможности лечения предоставляют нам новые возможности.

И связано это в первую очередь с тем, что увеличилась точность облучения, сейчас погрешность подведения дозы оценивается в долях миллиметра.

— Как возникло название — гамма-нож?
— Его придумал тот же Лекселл, который ввел понятие радиохирургии. В 50—60-е годы он работал над усовершенствованием методики, и наконец в 1968 году появился первый гамма-нож (Gamma Knife) — специальный прибор, созданный для нейрохирургии и названный так за свою непревзойденную точность. Когда ученые стали исследовать то, что происходит при воздействии высокой дозы радиации на ткань за один сеанс, они выяснили, что при этом возникает целый каскад различных реакций. Это и стимуляция локального клеточного иммунитета, и стимуляция апоптоза, и индуцирующее влияние на эндотелий сосудов, и многие другие реакции.

— При каких заболеваниях мозга его используют?
— Сегодня в мире с помощью гамма-ножа пролечено более 750 тысяч больных. Оказалось, что многие болезни, которые считались нечувствительными к облучению, поддаются радиохирургии. Прежде всего речь идет о метастазах злокачественных опухолей в головной мозг. Таких больных в десять раз больше, чем больных с первичными опухолями мозга. Метастазы в головной мозг возникают очень часто при раке почки, меланоме и других видах рака. Около 40% больных, которые живут больше года после лечения первичного очага, имеют вероятность метастатического поражения головного мозга. И таких больных становится все больше, потому что совершенствуются методы визуализации, диагностики, лечения и онкологические больные живут дольше. Поэтому пациенты с метастазами рака в головной мозг — это самая большая категория для радиохирургии. Важное преимущество — это эффективное лечение метастазов тех видов рака, которые считаются нечувствительными к обычной лучевой терапии. Хорошо поддаются радиохирургии доброкачественные опухоли мозговой ткани, такие как менингиомы, неврниномы, аденомы и др.

Сложнее с первичными злокачественными опухолями головного мозга.

Кроме того, гамма-нож эффективно применяется у больных с сосудистыми патологиями головного мозга. Например, с артерио-венозными мальформациями — врожденной аномалией развития сосудистой системы головного мозга, представляющей собой различной формы и величины клубки, образованные вследствие беспорядочного переплетения патологических сосудов. В 5—10% случаев происходит разрыв стенки сосуда и кровоизлияние в мозг, и это может случиться у совсем молодых людей. Предпочтение в лечении отдается эндоваскулярному методу, когда в сосуд подводят катетер с баллоном или спиралью и закрывают мальформацию. Но когда эндоваскулярное лечение неэффективно или невозможно, тогда прибегают к радиохирургии.

И третья группа — это так называемые функциональные больные, с болевыми синдромами, гиперкинезами, эпилепсией, различными психическими заболеваниями. Скажу сразу: здесь наши успехи пока незначительны, в настоящий момент мы лечим больных только с невралгией тройничного нерва, и то в тех случаях, если исчерпаны возможности консервативного лечения. К другим заболеваниям мы только подходим, в частности, обсуждаем возможность лечения больных паркинсонизмом, эпилепсией, а психохирургией совсем не занимаемся, да и в мире это самая маленькая категория пациентов.

Радиохирургия применяется также в офтальмологии — в мире так иногда лечат даже глаукому, но в основном это злокачественные опухоли, поражающие роговицу. И мы уже начали лечение таких больных.

— Операция проведена — и каков результат?
— Мы предотвращаем прогрессирование заболевания и, что очень важно, сохраняем качество жизни. Сегодня борьба за качество жизни пациента становится одной из главных целей. Если раньше думали о том, чтобы удалить опухоль любой ценой — пациент жив, и хорошо, то сегодня и в человеческом, и в экономическом плане недостаточно, чтобы пациент просто жил после лечения, нужно, чтобы он жил качественно. Поэтому мы избегаем общего облучения, химиотерапии и не вырываем больного из его обычной жизни. Часто хирурги сейчас идут не на радикальное, а на щадящее удаление опухоли, сохраняя те или иные функции. А дальше мы дополняем их лечение нашим лечением.

— Расскажите, как происходит планирование операции?
— С использованием МРТ-снимков мозга система планирования позволяет моделировать облучение — определять точное время облучения каждого изоцентра (мишени) из расчета дозы радиации. Цель — минимизировать радиационную нагрузку на окружающие ткани с максимальной эффективностью поражения опухоли.

— Ваш первый пациент на новой установке, Николай Вилков, которого прооперировали в июне 2011 года, сейчас жив?
— Да, жив и хорошо себя чувствует.

— Сколько всего пациентов пролечено на гамма-ноже?
— С 2005 года порядка 4 тысяч. Сейчас мы можем лечить 600—700 больных в год.

— А сколько человек в стране нуждаются в таком лечении?
— По нашим оценкам, в России это до 35 тысяч больных в год. Конечно, есть другие методы облучения и другие установки, и их постепенно становится все больше. Да и гамма-нож не один в России.

Кроме нашего центра установка есть в Санкт-Петербурге, есть в Ханты-Мансийске, но там, к сожалению, гамма-нож еще не начал работать.

— Но для России это капля в море?
— Да, конечно. Если говорить именно о радиохирургии интракраниальных патологических образований, то мы остаемся почти единственными, плюс еще центр в Санкт-Петербурге.

— А как вы относитесь к возможностям протонной терапии? По словам специалистов, протон в отличие от гамма-луча вообще не повреждает здоровую ткань, так как вся энергия выделяется в конце пробега частицы. Протонная терапия — это альтернатива или дополнение?
— В какой-то степени альтернатива, где-то они друг друга замещают. Но насчет безвредности это не совсем так: нет такого метода облучения, который бы абсолютно не воздействовал на окружающие ткани. Физическая точность протонного пучка выше. И протоны показали свое клиническое преимущество при таких резистентных опухолях, как хордомы, которые очень плохо поддаются иному виду лечения. Но надо отметить два момента. Во-первых, к сожалению, в стране пока нет медицинских протонных ускорителей. Медицинские приложения к протонным пучкам существуют при крупных физических центрах, таких как Дубна, Гатчина, ИТЭФ в Москве. Но и там они не везде реализованы, так как не работает медицинское приложение. Потому что кроме физических характеристик пучка есть много других важных условий для проведения лечения: положение больного, определение мишени, верификация, планирование и контроль самого момента облучения. К сожалению, в наших условиях учесть все параметры невозможно, и преимущества протонного пучка нивелируются. И здесь такой чисто медицинский прибор, как гамма-нож, протонам не уступает.

И еще немаловажный фактор: протонный пучок в зависимости от комплектации может стоить от 50 до 100 млн долларов. Цена гамма-ножа — 5—7 млн — на порядок ниже.

— Как можно, на ваш взгляд, оценить состояние нейрохирургии в нашей стране? Чего не хватает?
— У нас появляются очень серьезные нейрохирургические центры, например, большой центр в Тюмени, в других городах. Но единицы из них могут предоставить все виды нейрохирургической помощи. Для это нужно иметь современные виды облучения, эндоскопическую технику, ангиографическую, эндоваскулярную, стереотаксическую технику — совокупности этого всего, наверное, нет нигде, кроме как в НИИ нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко. Принципиальное отличие, например, американской нейрохирургии в том, что можно найти все виды помощи в любом крупном центре.

— Но представим, что есть все необходимое. Каковы в принципе возможности современной медицины в лечении раковой опухоли мозга? Сейчас мы все чаще слышим, что рак — это не приговор. Рак мозга — это приговор? Возможно ли полное излечение?
— Это очень общий вопрос, потому что нет такого понятия — рак мозга. Мы говорим о метастазах тех или иных опухолей в головной мозг или о первичных злокачественных опухолях. Но в любом случае мы редко говорим об излечении, а говорим о продлении срока жизни, о продлении периода ремиссии, о сохранении качества жизни. И здесь нужно конкретно рассматривать ту или иную патологию. Если речь идет о метастазах, то продолжительность жизни очень зависит от контроля основной злокачественной опухоли. В принципе, везде есть какие-то подвижки, но в том, что касается, например, глиом, подвижки очень и очень небольшие, несмотря на весь спектр методов лечения.

Но важно, что мы сегодня можем индивидуально подходить к каждому пациенту, комбинировать разные методы лечения, курировать его состояние.

— Вы родились в стране, где изобретена радиохирургия, более того, в том медицинском центре, где это произошло. Это судьба?
— Не знаю. Но так вот получилось. По моему глубокому убеждению, все в этой жизни происходит не случайно. Это действительно так, я родился в Каролинском госпитале, где и работал Ларс Лекселл, который изобрел радиохирургию и гамма-нож. Я поступил в медицинский институт без всякой связи с этим событием и буквально в первый год учебы решил, что пойду в нейрохирургию. Потом я занимался методом стереотаксиса как такового, и радиохирургии у нас еще не было. Уже позже при поддержке директора института пришло понимание того, что в отделение радиологии должна появиться радиохирургия. И она появилась.

Еще недавно метастазы в головной мозг при раке считались смертельным приговором. Но сегодня ситуация меняется. Системная таргетная терапия в сочетании с радиохирургией позволяют значительно повысить эффективность лечения и даже добиться стойкой ремиссии, то есть фактически остановки болезни.

Наш эксперт — заведующий отделением радиотерапии и радиохирургии НИИ нейрохирургии имени Н. Н. Бурденко, член-корреспондент РАН, профессор, доктор медицинских наук, член Московского общества нейрохирургов, Ассоциации нейрохирургов России, Всемирной и Американской ассоциации нейрохирургов (WFNS, AANS), Американского и Европейского общества радиационных онкологов (ASTRO, ESTRO), Международного общества по стереотаксической радиохирургии (ISRS) Андрей Голанов.

Разрушать патологические очаги внутри головного мозга сегодня можно амбулаторно: это безболезненно, эффективно и в значительной степени безопасно. Такие вмешательства нейрохирурги проводят без скальпеля, даже не касаясь черепа. Причем это происходит при минимальной лучевой нагрузке. Это стало возможно благодаря таким установкам, как гамма-нож (применяется при патологиях исключительно внутри головы) и кибернож (используется также на других частях тела).

Главное — точность

Еще в середине прошлого века известный шведский нейрохирург, профессор Ларс Лекселл предложил метод радиохирургии: очень точное (прецезионное) подведение ионизирующей энергии от внешне расположенного источника радиации к мишени, то есть к относительно небольшому участку патологической ткани внутри головы. В 1968 году он же создал первую радиохирургическую установку: гамма-нож. Изобретение стало революционным и ознаменовало собой начало нового направления в медицине.

Первоначально метод применяли лишь при неврологических проблемах (болевых синдромах, в том числе невралгии тройничного нерва, двигательной патологии, такой, как паркинсонизм и другие гиперкинезы). Но подлинный расцвет радиохирургии начался после появления техники для визуализации: КТ и МРТ. Показания к применению метода расширились: оказалось, что однократное подведение относительно высокой дозы ионизирующей энергии способно предотвращать развитие опухоли и даже приводить к уменьшению метастатических очагов.

До появления киберножа — роботизированной установки с использованием линейного ускорителя, изобретенного американским нейрохирургом Джоном Адлером, — стереотаксическая техника могла применяться только внутри черепа. Сегодня же таких ограничений нет, и во всех современных установках для лучевой терапии местоположение мишени определяется непосредственно во время облучения. Это позволяет подводить высокие дозы ионизирующей энергии точно к мишени, расположенной в любой части тела.

Не сбить прицел

Без риска осложнений

Радиохирургическим способом сегодня лечат метастазы в головном мозге (при раке молочной железы, кожи, легких), а также сами опухоли, как доброкачественные (менингиомы, невриномы, аденомы), так и злокачественные. Правда, при раке головного мозга (глиоме) кибернож используют только как вторичный метод после проведенного комбинированного лечения. Также этим способом можно лечить и артериовенозные мальформации (аневризму сосудов головного мозга, которая является главной причиной инсультов у молодых).

По эффективности радиохирургия вполне сопоставима с обычной операцией, но позволяет добиться результата без трепанации, повреждения черепа и кожи головы. Не требуется общей анестезии и долгого восстановления, не возникает опасности инфекций и кровотечений. Операция проводится амбулаторно, хорошо переносится, не имеет ограничений по возрасту и состоянию здоровья. А еще она совместима с другими видами лечения. Например, для ее проведения не нужно прерывать курс химиотерапии.

Радиохирургия, в том числе с использованием киберножа, является единственным выходом, когда у пациента опухоль или метастаз располагаются в труднодоступных зонах мозга или там, где применение обычной операции сопряжено с высоким риском ухудшения состояния пациента, а стандартная лучевая терапия недостаточно эффективна.

Раньше при одиночных небольших метастазах в головном мозге не было иного выхода, кроме облучения всей головы. Но сегодня можно воздействовать прицельно лишь на патологический участок, избегая тем самым развития осложнений (в том числе неврологических и психических).

В лечении крупных метастазов используется также и предоперационное облучение, которое не только повышает успех последующей операции, но и снижает возможность дальнейшего роста и распространения опухоли.

Как самолетом слетать

Радиофобией страдают многие люди. Некоторые из-за боязни радиации лишний раз и рентген не сделают (даже если надо), и маммографию проигнорируют. Что уж говорить о радиохирургии, при которой используются высокие разовые дозы лучевой энергии (в 10-20 раз выше по сравнению со стандартным облучением). Бытует мнение, что после такого вмешательства (даже успешного) риск появления нового рака повышается в разы.

Но на самом деле это не так. За лечебный сеанс тело пациента получает дозу радиации как при полете на самолете. Особенностью радиохирургии является резкое уменьшение лечебной дозы ионизирующей энергии за пределами зоны воздействия. То есть лучевая энергия попадает только на сам патологический участок, но уже через несколько миллиметров доза становится безопасной для окружающих нормальных тканей. Как показали крупные зарубежные исследования с участием большой группы пациентов, проведенные, в частности, в Великобритании, радиохирургическое лечение даже через 10 и более лет после его проведения не приводило к значимому увеличению риска развития злокачественных опухолей по сравнению с популяцией.

Размер имеет значение

Увы, не любая опухоль может быть разрушена кибер- или гамма-ножом. Каждый случай рассматривается особо, с учетом характера первичного очага, состояния и возраста пациента и проведенного ранее лечения.

При крупных размерах опухоли, или когда в нее вовлечены функционально значимые структуры, например, зрительные нервы, необходимо проводить облучение в стандартном режиме. К тому же радиохирургия не заменяет современную микронейрохирургию. При наличии у пациента большой, но операбельной опухоли, сопровождающейся отеком и/или компрессией (сдавливанием) мозгового вещества и выраженной неврологической симптоматикой или повышенным внутричерепным давлением, лучше предпочесть прямую операцию.

Другое ограничение — это множественный характер поражения: при местно распространённом раке лишь в 60% случаев можно применить кибернож, хотя сегодня облучают и до 10 и более метастазов за одну фракцию при их небольшом размере.

Хочу рассказать о таком виде операции, как Гамма-нож (стереотаксическая радиохирургия). Надеюсь, мой отзыв будет полезен и внесёт немного ясности о самой процедуре.
Начну с того, что зимой получила травму головы после падения.
После обращения в поликлинику отправили на КТ головного мозга. По результатам были обнаружены кавернозные ангиомы головного мозга. После КТ, сделала МРТ с контрастированием, для более полной картины диагноза.
По результатам МРТ выявлены: кавернома варолиева моста и кавернома левой гемисферы мозжечка.
И началась бесконечная беготня по больницам и врачам.
В итоге, хирургическое лечение, было противопоказано, так как ангиомы находятся глубоко, а ещё и около мозжечка. Слишком велик риск неблагоприятного исхода операции.
Через 6 месяцев сделано повторное МРТ, размеры каверном увеличились, и добавились геморрагии (следы кровоизлияния).
После получения результатов, на консультации с заведующим нейрохирургии, было предложено лечение на гамма-ноже.
Параллельно отправляла документы в Санкт-Петербург и Москву, с клиник пришло подтверждение на операцию на коммерческой основе (стоимость более 200 000 руб.).
В это же время занималась оформлением квоты. Но, если говорить честно, сомневалась, что получу квоту. Так как думала, что будет большая очередь.
Пока сдавала анализы, а это около двух недель, пришло подтверждение с больницы Ханты-Мансийска по квоте. Туда я и отправилась для лечения.
От начала оформления квоты до дня операции прошёл всего месяц.
А теперь о самой операции.
Приехала в больницу в назначенный день. В приемном отделении сдала вещи и меня отправили в нейрохирургическое отделение. Пока поселили в палату, пока переговорила и познакомилась со своим лечащим врачом, пока сдала недостающий анализ крови, так и прошёл день.
Утром следующего дня позавтракала и меня отправили на одевание железной рамки.
Перед тем как одеть раму, места, где она будет крепиться, обезболивают уколами. Всего ставят четыре укола. Дискомфорт при креплении все равно присутствовал, хоть боли и не ощущалось. А ещё присутствовало сильное чувство сжатости головы.
После того, как рама одета, передвигалась только на кресле-каталке во главе с медсестрой.

После крепления рамы, меня отвезли на МРТ. Обследование длилось около 30-40 мин.
Затем пришлось немного подождать, пока врачи обсуждали предстоящее лечение на консилиуме. Тоже около 40 мин.
Ожидание - это самое страшное и неприятное для меня, так как не знаешь, что тебя ждет впереди.
Сама же операция прошла абсолютно безболезненно. Делали на установке, похожей на МРТ. Только перед началом процедуры спросили включить музыку или делать в тишине. Я, естественно, согласилась на музыку. Так как для себя решила, что будет проще отвлечься. Хочу сказать, что музыка была очень приятной и спокойной, ни каких резких звуков и неожиданных перепадов.
Облучение длилось 101 минуту. При этом сквозь музыку, было слышно как работает аппарат. Как мне показалось, что-то где-то выезжало, жужжало и дребезжало.
При этом, врачи сказали, что во время процедуры можно двигать руками и ногами.
Особо не пошевелишься, когда голова обездвижена, но все равно, это хоть какой-то плюс.
Перед процедурой обязательно сходите в санитарную комнату. Хорошо, что меня об этом предупредила одна из соседок по палате. Так как время проведенное на облучении может быть долгим.
После окончания операции, сняли раму, обработали ранки зелёнкой, перебинтовали голову и отвезли в палату.
В палате немного полежала, пообедала, получила выписку и была отправлена домой. Так как состояние было нормальное, да ещё и была с сопровождающим. О сопровождении врач уточнял при выписке.
Вот так и прошла вся операция, быстро и безболезненно.
На следующий день появился отёк на лице, в месте крепления рамы. Ещё через день отёк опустился на глаз. Даже приоткрыть глаз было затруднительно. Причем отек был только с одной стороны. Пока добиралась до родного города, отёк прошёл (приблизительно за трое суток). Так что спросить, что это было у меня, не удалось. В отзывах о гамма-ноже таких симптомов не встречала.
Буду рада общению с теми, кто проходил через данную процедуру или только собирается на нее.
Ожидаемый эффект не ранее 12-16 месяцев после операции.
Сейчас отслеживаю динамику проведенного лечения с помощью МРТ (один раз в три месяца).

2 минут на чтение

Рак головного мозга часто лечится при помощи радиохирургического метода с применением специального гамма-ножа. Обойтись без последствий такая радикальная методика не может. В своих последних исследованиях американские учёные пришли к выводу, что подобное вмешательство приводит к расстройству когнитивных навыков.

У пациента ухудшается память, способность правильно мыслить и говорить. Есть небольшой процент вероятности такого исхода. Но другие последствия радиохирургии головного мозга у пациентов появляются часто. К ним относятся ожоги, облысение, отсутствие аппетита и др.

Побочные эффекты местного характера

Во время радиохирургической операции происходит воздействие не только на раковую опухоль, но и на здоровые ткани, которые расположены вокруг. Поэтому часто появляются последствия местного характера:

• небольшие ожоги;
• маленькие кровоизлияния;
• повышенная ломкость сосудов.

Помимо этого, у больного появляется ещё много побочных эффектов, которые связаны с выходом в кровь продуктов распада опухолевых клеток. Они токсически действуют на весь организм пациента.

Выпадение волос

Лучевая терапия поражает луковицы волос. Как результат – пряди просто выпадают. На смену им могут прийти новые волосы, которые чаще всего имеют другой цвет, становятся гораздо мягче. Есть случаи, когда происходит облысение навсегда.

После процедуры на коже головы нередко появляются покраснения. Они сильно зудят и внешне похожи на ожог от солнца.

Такие облучённые участки нужно защищать от ультрафиолетовых лучей. При этом рекомендуется их всегда держать открытыми. Следует уделить максимум внимания уходу за кожей в этих местах.

Не сразу, но спустя месяц-полтора после проведения радиохирургической операции могут появиться следующие симптомы:

• быстрая утомляемость;
• снижение аппетита;
• сонливость.

Эти последствия говорят о том, что произошло разрушение опухоли. Продукты её распада поступают в кровь. Эта симптоматика пройдёт сама, но не сразу. Самостоятельно лечить эти проблемы не стоит. При необходимости лучше обратиться к врачу.

Повреждения тканей

В некоторых случаях наблюдается некроз тканей, которые расположены рядом с опухолью. Это приводит к отёку головного мозга. Как следствие, происходит снижение некоторых психических функций. В зависимости от того, какие области повреждены, можно наблюдать проблемы с речью, мышлением и т.д.

Такие последствия можно вылечить стероидными препаратами. Если они не помогают, врач прибегнет к оперативному вмешательству, чтобы убрать те ткани, которые оказались пораженными.

Рецидив

Радиоволновая терапия у детей до 5 лет может привести к появлению вторичной опухоли. Причём возникнуть она может не только в головном, но и в спинном мозге. Риск её развития увеличивается в зависимости от дозы полученного излучения.

Инсульт

Прохождение радиоволновой терапии в детском возрасте грозит развитием инсульта в будущем. Учёные выяснили, что в среднем такая проблема наступает спустя 10-14 лет после избавления от раковой опухоли. Несколько тысяч пациентов сталкиваются с таким последствием ежегодно.

Введение больных с различными опухолями основания черепа в последние годы эволюционировало от микрохирургической резекции опухоли до метода контроля роста путем радиохирургии или радиотерапии. В особенности это относится к вестибулярным шванномам, т.е. акустическим невриномам и все более применимо к гломусным югулярным опухолям.

Наиболее частый метод для этого вида лечения -— это гамма-нож, хотя применяются и другие методы лучевой терапии. Использование гамма-ножа предпочтительнее, так как при большинстве новообразований основания черепа необходим единственный сеанс облучения, что, несомненно, лучше и для пациента, и для врача. Эта глава сфокусирована главным образом на методах лечения опухолей основания черепа при помощи хирургии гамма-ножом.

Использование гамма-ножа в хирургии, подобно микрохирургии, имеет показания и противопоказания, которые следует заранее обсудить с пациентом. Несомненно, для пациента предпочтительнее амбулаторная процедура, чем микрохирургическое вмешательство, которое потребует более длительного восстановительного послеоперационного периода.

Кроме того, по результатам использования гамма-ножа можно говорить о наличии хорошего контроля за ростом опухоли и о низком проценте поражения черепно-мозговых нервов. Использование гамма-ножа является подходящим методом для определенной группы пациентов, которых можно объединить по возрасту, анамнезу заболевания, характеристикам опухоли и объективным данным. Учитывая вышесказанное, в настоящий период многие невроотологи настаивают на включении в состав медицинского оборудования гамма-ножа для стереотаксической радиохирургии вестибулярных шванном и гломусных опухолей.

Несмотря на то что, стереотаксическая радиохирургия в большинстве случаев назначается невроотологами при выявлении вестибулярной шванномы, к ее помощи можно прибегнуть и при других патологических процессах. Далее будут обсуждаться несколько заболеваний, при которых невроотолог может проводить первичное хирургическое лечение.

При лечении параганглиом, наиболее специфичных гломусных югулярных опухолей, все чаще выполняют радиотерапию, а не хирургическую резекцию опухоли. Гломусная опухоль блуждающего нерва и хемодектома расположены слишком низко для имеющихся на сегодняшний день гамма-ножей. Поэтому эти опухоли в отличие от гломусных югулярных опухолей чаще всего резецируются хирургически. Использование гамма-ножа направлено на снижение частоты встречаемости парезов черепно-мозговых нервов, которые часто сопровождают резекцию гломусных опухолей.

Анализ рецидивов 42 пациентов с первичной или рецидивирующей/персистирующей гломусной югулярной опухолью, после применения гамма-ножа показал отличные результаты. Приблизительно у одной трети пациентов опухоль сократилась в размерах, а у остальных не увеличивалась в дальнейшем. В одном случае была обнаружена опухоль диаметром 3,9 см, эта опухоль в течение 99 месяцев после облучения в пределах 12 Гр увеличивалась в размерах, что привело к необходимости повторного лечения. Выживание без прогрессирования (опухоли) составило 100% за семь лет и 75% за 10 лет.

У шести пациентов наблюдались осложнения, связанные с лечением. У 5 пациентов из 26 с исходно нормальным слухом в течение первого года лечения было отмечено субъективное снижение слуха. Объективные показатели слуха не исследовались. У одного пациента имелась лицевая парестезия, у одного — паралич голосовых складок (на фоне повторного лечения), у одного — головокружение и нарушение равновесия, у одного — мигрень, возникшая на фоне лечения и потребовавшая назначения препаратов.

Радиохирургия гамма-ножом.
Схема модели 4С гамма-ножа с автоматической системой позиционирования.
Вставка: Gamma Knife модель 4С.

Был проведен мета-анализ лечения и исходов лечения гломусной югулярной опухоли при стереотаксической радиохирургии и хирургической резекции. При лечении гамма-ножом, Киберножом или линейным ускорителем (LINAC) объем неврологического дефицита остался без изменений у 58,2%, улучшился у 39% и стойко ухудшался у 2,8%. Неврологический дефицит включал следующие жалобы: потерю слуха, головокружение, дисфагию, изменения голоса, дисфункцию плеча и головную боль. В целом наблюдалось 8,5% случаев черепно-мозговых осложнений, при этом 75% из них являлись транзиторными.

Постоянный дефицит наблюдался у трех пациентов из 141, у всех трех он сопровождался двигательной дисфункцией лицевого нерва, но ни у одного не достигал IV степени по шкале Хауса-Бракмана (House-Brackmann). Контроль за опухолью достигнут приблизительно у 98% пациентов в течение 39 месяцев.

Приблизительно в 92% случаев традиционным хирургическим методом лечения гломусной югулярной опухоли является тотальная резекция, при этом в некоторых случаях требуется повторное оперативное вмешательство. Рецидивы за 82 месяца составили в среднем 3,3%. Смертность при традиционном хирургическом лечении составила 1,3%, а при радиотерапии 0%. Дефицит черепно-мозговых нервов по данным литературы сильно варьирует, но в среднем лицевой нерв поражается от 4,4 до 11% случаев; языкоглоточный нерв — от 26 до 42%; блуждающий нерв — от 13 до 28%; спинальный добавочный нерв — от 25 до 26% и подъязычный нерв — от 5 до 21%.

Другие осложнения включали в себя истечение спинномозговой жидкости (СМЖ) — 8,3%, аспирацию — 5,5% и нагноение послеоперационной раны — 5,5%. Дефицит черепно-мозговых нервов наблюдался чаще всего у больных, подвергшихся традиционному хирургическому лечению, однако в большей части сообщений отмечается относительная непродолжительность. При обсуждении и определении плана лечения гломусных югулярных опухолей крайне важно учесть возраст пациента, состояние организма в целом и размеры опухоли.

Менингиомы — это вторые по частоте встречаемости доброкачественные образования мостомозжечкового угла и чаще всего они проявляются схожим неврологическим дефицитом, как при вестибулярных шванномах. При контроле за пациентами с опухолями любой внутричерепной локализации результаты тотальной резекции показали 15-летнюю выживаемость без прогрессирования приблизительно у 68-75% пациентов. Однако опыт с частично резецированными или неоперабельными опухолями показал, что облучение может дать отличный контроль за ростом опухоли в большинстве случаев.

Все чаще использование стереотаксической радиохирургии рассматривается как первостепенный метод лечения для предотвращения или уменьшения частоты хирургического или неврологического дефицита.

Elia et al. опубликовали результаты лечения менингиом при помощи стереотаксической радиохирургии с 2001 года. Более чем у 1500 пациентов пятилетняя прогрессивная выживаемость составила 93,4%. Частота осложнений составила 2,5-13 (травмы сосудов и нервов). Многие из осложнений связаны с локализацией опухоли вокруг перекреста зрительных нервов и сонных артерий, которые подверглись облучению