Может ли быть инфаркт при онкологии

Оказалось, что у больных с инфарктом миокарда (ИМ) и неизмененными коронарными артериями на ангиограмме чаще встречаются злокачественные новообразования, чем у пациентов с ИБС и ИМ. Д-р Alf Inge Larsen и его коллеги (Бергенский Университет, Ставангер, Норвегия) проанализировали данные всех взрослых пациентов, перенесших катетеризацию сердца — жителей канадской провинции Альберта. Среди 9796 больных с ИМ у 2.8%, по данным коронарографии, венечные артерии были интактными. Тридцатидневная смертность в последней группе достигала 1.8%, годичная — 4.0% — показатели как при стенозе менее 50% и сопровождающихся малым риском аномалиях коронарных артерий. Средний возраст пациентов без признаков ИБС был ниже, чем у больных с изменениями на ангиограмме — 49.4 против 58.

1-68.5 лет (в зависимости от тяжести и локализации поражения коронарных артерий). Кроме того, у лиц с неизмененными коронарными артериями реже выявлялись гипертония, гиперлипидемия, сахарный диабет, а также тромболизис, застойная сердечная недостаточность, поражение периферических артерий в анамнезе.

Любопытно, что среди 273 таких пациентов чаще выявлялись онкозаболевания: рак простаты (2 случая),

В качестве общих причин развития ИМ при нормальных коронарных артериях норвежские ученые называют кокаинизм, коронароспазм, недиагностированный миокардит, наследственные и приобретенные состояния гиперкоагуляции.

Чтобы определить наличие опасной болезни необходимо сдать целый ряд анализов.

Норма составляет 3—15 мм/ч.

СОЭ зависит от времени, прошедшего от момента взятия крови до помещения капилляра в штатив, сотрясений и наклона капилляра, соотношений между кровью и антикоагулянтом, рациона питания пациента, принимаемых им лекарственных средств.

Кроме того, следует учитывать, что СОЭ наиболее высокая днем в период от 15 до 18 ч, самая низкая — в период от 24 до 6 ч.

Показатель СОЭ может быть полезным, чтобы:

Констатировать скрытую болезнь. Хотя нормальная СОЭ не исключает даже злокачественный рост или другое серьезное заболевание;

Провести дифференциальный диагноз (например, острый аппендицит или острое воспалительное заболевание в области малого таза и внематочная беременность, ревматоидный артрит и остеоартрит, острый инфаркт миокарда и стенокардия);

Контролировать ответную реакцию организма на лечение (острый ревматизм, ревматоидный артрит, диссеминированная красная волчанка, туберкулез, лимфогранулематоз).

Увеличение СОЭ вызывают:

Физиологические условия (предменструальный и менструальный период, беременность от 3-го меся¬ца до примерно 3 нед. после родов);

Уменьшение числа эритроцитов в объемной единице крови (анемия, гипергидратация), алкалоз;

Туберкулез (постепенное увеличение СОЭ является прогностически неблагоприятным признаком, а как уменьшение СОЭ обычно свидетельствует о стихании процесса);

Системные заболевания соединительной ткани (острый ревматизм — особенно суставные формы, диссеминированная красная волчанка, узелковый полиартерит, системная склеродермия, дерматомиозит);

Гипо- и гипертиреоз;

Обострение эндокардита (СОЭ увеличивается, если порок сердца развивается в условиях рецидива рев-матизма, в отличие от пороков сердца без ревматического процесса);

Воспалительные заболевания печени и желчных путей, гиперхолестеринемия, цирроз печени, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки;

Гнойные и септические процессы (абсцесс легкого, эмпиема плевры, перитонит);

Гипоальбуминемия, нефротический синдром, гиперазотемия, отравления мышьяком и свинцом;

Увеличение содержания у-, Р-глобулинов или фибриногена в крови, миеломная болезнь, криоглобулинемия, макроглобулинурия; лейкозы, макроцитоз;

Значительный некроз ткани, особенно — злокачественные опухоли.

В случаях хирургических заболеваний увеличение СОЭ указывает на воспалительный характер основного процесса.

Высокую СОЭ вызывают:

Злокачественные опухоли (злокачественная лимфома, рак толстой кишки и молочной железы). Часто СОЭ значительно увеличивается (до 50-80 мм/ч) в период распада опухоли. СОЭ выше 100 мм/ч при злокачественной опухоли часто свидетельствует о наличии метастазов;

Миеломная болезнь с парапротеинемией (СОЭ может достигать 80—90 мм/ч);

Системные заболевания соединительной ткани (ревматоидный артрит, диссеминированная красная волчанка);

Заболевания почек, особенно с гиперазотемией, инфекции, цирроз печени и др.

СОЭ также может не увеличиваться в следующих случаях:

Ранний период беременности, внематочная беременность до ее прерывания;

Острый аппендицит (в течение первых 24 ч);

Стенокардия, острое заболевание почек и сердца;

Вирусная инфекция без осложнений, инфекционный мононуклеоз, ундулируюшая и тифоидная лихорадка, приступ малярии;

Острая аллергия, дегенеративный артрит;

Снижение СОЭ вызывают:

Увеличение вязкости крови, гипогидратация, гиперальбуминемия, недостаточность кровообращения, ацидоз;

Гипофибриногенемия (ДВС-синдром, поражение паренхимы печени), кахексия;

Желтуха, увеличение содержания желчных кислот и желчных пигментов, заболевания печени (вирусный гепатит). Увеличение СОЭ у этих больных настораживает в отношении неблагоприятного течения процесса (дистрофические изменения в печени).

Повышение СОЭ у больного с подпеченочной желтухой и увеличением печени также рассматривается как неблагоприятный признак и нередко указывает на наличие злокачественной опухоли;

Прием хлорида кальция, салицилатов и препаратов ртути;

Увеличение числа Э в объемной единице крови, полицитемия;

Аномалии Э, особенно — серповидные Э, наследственный сфероцитоз, акантоцитоз (акантоцит — клетка, имеющая длинные узкие шипы), микроцитоз;

Увеличение числа Л в объемной единице крови.

Жми! Подписывайся! Читай только лучшее!

18 сентября 2019 г. 15:32

Точная лучевая терапия в высоких дозах для лечения метастатических поражений увеличивает выживаемость без прогрессирования заболевания.

16 сентября 2019 г. 16:03

Наряду с Т-клетками, В-клетки играют важную роль в возникновении воспаления, связанного с меланомой.

13 сентября 2019 г. 14:19

В этом исследовании очень большой группы пациентов с HBV-инфекцией авторы связали уровень HBcrAg в сыворотке с долгосрочным риском развития рака печени.

12 сентября 2019 г. 17:19

Дурвалумаб в сочетании с химиотерапией улучшает клинические исходы пациентов с раком легких.

Ученые изучили, получали ли люди с инфарктом миокарда и раком то же лечение, что и пациенты без рака. Исследование включало 35 249 участников, включенных в реестр острого инфаркта миокарда в Швейцарии (AMIS Plus) в период с 2002 по середину 2015 года. Из них у 1 981 (5,6%) был рак.

Для оценки ученые сформировали две группы по 1 981 пациенту, в одной группы были больные с историей рака, а в другой – у которых рака не было. При этом ученые учитывали возрастные, гендерные и сердечно-сосудистые факторы риска.

В каждой группе исследователи сравнили показатели пациентов, которые получали лекарственную терапию при остром инфаркте миокарда и чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ), чтобы открыть заблокированные артерии. Они также сравнивали показатели внутрибольничных осложнений и смертности между двумя группами.

Исследователи обнаружили, что онкологические больные реже подвергались ЧКВ и реже получали блокаторы P2Y12 и статины. В стационаре смертность была значительно выше именно у пациентов с раком. У больных с историей рака чаще были осложнения в больнице. По оценкам у них на 44% больше шансов кардиогенного шока, на 47% больше шансов возникновения кровотечения и на 67% больше шансов развития сердечной недостаточности, чем у пациентов без рака.

Возможными причинами могут быть тип и стадия рака или серьезные сопутствующие заболевания. У некоторых пациентов с раком может быть очень ограниченная продолжительность жизни и отказ от лечения от инфаркта миокарда.

Реабилитация после операций на сердце снижает у пациентов с депрессией риск смерти

Если пациенты, страдающие депрессией, после операции на сердце посещают курсы реабилитации, риск смерти снижается.

Препарат от джетлага поможет пациентам с раком

Мелатонин защищает митохондрии нервных клеток и предотвращает боль, вызванную химиотерапией.

Новый анализ ускорит диагностику сердечного приступа

Новый анализ крови быстрее определяет сердечный приступ.

Операции на открытом сердце лучше проводить днем

Риск серьезных проблем после операции на открытом сердце почти удваивается, если операция выполняется утром.

ЗАЯВКА НА ЛЕЧЕНИЕ

Отправляя форму Вы соглашаетесь с политикой конфиденциальности

Пока ее не преподают в вузах. Не хватает специалистов, которые могут помочь онкобольным с кардиоосложнениями. Хотя в России, как и во всем мире, процесс пошел. О кардиоонкологии обозреватель "РГ" беседует с заместителем директора по научной работе Медицинского научно-образовательного центра МГУ, действительным членом Американской коллегии кардиологов, членом-корреспондентом РАН Симоном Мацкеплишвили.

Симон, как быть пациенту сразу с двумя диагнозами: кардиологическим и онкологическим? Если каждый из них многие расценивают как приговор, то что же делать при их сочетании? Да и можно ли что-то делать?

Симон Мацкеплишвили: До недавнего времени это был приговор. Но теперь мы знаем, как в таких случаях помочь человеку.

А таких сочетанных пациентов много?

Симон Мацкеплишвили: Много. И главное, их количество растет. Почему? Современная онкология добилась феноменальных успехов в лечении многих видов злокачественных новообразований. Рак из разряда "острых недугов" переходит в разряд хронических. Ранее онкопациенты просто не доживали до осложнений со стороны сердца. Поэтому мы стремимся, чтобы пациенты, прошедшие сложное хирургическое лечение, химио- и лучевую терапию, жили еще долгие годы.

Но живут долго не все и не всегда?

Симон Мацкеплишвили: Есть статистика, полученная американскими исследователями еще в 2004 году. К большому удивлению, тогда было обнаружено, что из более 600 тысяч женщин, перенесших рак молочной железы, за 27 лет наблюдения только 20% умерли непосредственно от онкологии. А более 43% - от сердечно-сосудистых осложнений, вызванных лечением основного заболевания. Больше чем в два раза! Тогда онкологам и стала ясна важность пристального наблюдения за состоянием сердца.

Кстати, что ни день, то информация о новом препарате или технологии против рака. Всегда ли врач ориентируется и точно знает, что нужно конкретному пациенту?

Симон Мацкеплишвили: Разобраться в огромном и постоянно расширяющемся арсенале операций, препаратов, устройств и вмешательств, мягко говоря, непросто. Но у того же врача в поликлинике должны быть как минимум онкологическая настороженность и определенные навыки и умения, чтобы максимально быстро сориентироваться и направить пациента к необходимым специалистам. Нельзя обвинять его в том, что он не во всех подробностях знает нюансы даже такой распространенной опухоли у мужчин, как рак простаты, а у женщины - рак молочной железы.

Крупнейший детский онколог, академик Александр Григорьевич Румянцев приводит данные: если раньше от острого лимфобластного лейкоза умирало 93% детей, то в наше время - 8%! Срабатывают современные технологии и методы лечения.

Симон Мацкеплишвили: Это мощный прорыв в медицине. И тем не менее именно у детей, излеченных от лейкоза благодаря применению определенных препаратов, которые мы называем кардиотоксичными, через много лет нередко диагностируются заболевания сердечно-сосудистой системы.

Особую значимость и распространение получает иммунотерапия онкологических заболеваний. Она что, тоже токсична?

Симон Мацкеплишвили: Как ни парадоксально, одно из наиболее опасных осложнений иммунотерапии рака - острое поражение сердца: молниеносный миокардит. Причем ни факторов риска, ни возможностей предотвратить или вылечить это осложнение мы пока не знаем. Возможно, это связано с выраженной активацией иммунной системы, которая, наряду с клетками опухоли, начинает атаковать и сердечные клетки.

Приведу пример, касающийся рака молочной железы, особенно на поздних стадиях. Сегодня много высокоэффективных методов борьбы с этим заболеванием. В частности, таргетные (действующие на конкретное звено опухолевого процесса. - С. М.) препараты. Они значительно снизили смертность, улучшили качество последующей жизни. Превратили этот страшный, порой смертельный недуг в излечимую болезнь для огромного числа женщин. Но и они не без "черных пятен". Да, препараты блокируют ключевые рецепторы раковых клеток, приводя к их гибели. Однако кричать "Ура!" рано, поскольку эти же самые препараты действуют и на сердце. Поэтому каждый раз перед лечащим врачом дилемма: как убить рак и не навредить сердцу.

Дилемма неразрешимая? Или.

Симон Мацкеплишвили: Или! Сейчас у нас есть способы и опухоль убить, и сердце сохранить.

Такие возможности у пациентов только Москвы, Питера, Новосибирска, Краснодара, Казани. А если пациент живет за полярным кругом, как ему быть?

Симон Мацкеплишвили: Знаменитый Билл Гейтс в своем обращении к студентам и выпускникам Гарвардского университета, к которым я и себя скромно причислю, сказал: "Главные достижения человечества не в открытиях, а в том, как эти открытия применяются на пользу всем людям". Действительно, проблема доступности, пожалуй, сложнее всех остальных. Особенно в нашей стране с ее огромными расстояниями. Именно поэтому мы разработали и активно внедряем телемедицинские системы. Скажем я, находясь у себя в Университетской клинике МГУ, могу наблюдать моих пациентов, которые за тридевять земель от Москвы.

Наблюдаете. Видите, что у пациента Н. рак печени, и даже знаете, какие препараты, виды лечения помогут ему лучше всего и как это повлияет на его сердце. Но от этих ваших знаний пациенту Н. легче не станет. Что вы можете ему предложить конкретно? И в какие сроки? Ведь рак, как известно, не ждет.

Симон Мацкеплишвили: Сегодня у нас есть возможность и лечить пациента на расстоянии, и госпитализировать его в нашу клинику. Причем как по системе ОМС, так и по квоте.

Вот приехал такой пациент в Москву. Не будем говорить о том, во что ему обойдется дорога. Но где он будет жить, как быстро его госпитализируют? Позволяют ли возможности столичной больницы, в частности, вашей Университетской клиники, в том числе и финансовые, действительно помочь такому пациенту?

Симон Мацкеплишвили: Необходимо разделять возможности помочь пациенту с точки зрения достижений медицины и системы здравоохранения. Это не всегда одно и то же. У нас не рядовое лечебное заведение. Университетские клиники призваны предлагать здравоохранению новые способы профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, задавать высокую планку, являясь при этом независимыми (мы напрямую не подчиняемся минздраву) центрами компетенций.

Для иногородних пациентов при нашей клинике есть так называемый "корпус временного пребывания", специально для этого созданный. Он небольшой, но для начала и этого достаточно. Уповаем на то, что государственная программа по онкологии, частью которой обязательно должна стать кардиоонкология, поспособствует решению проблемы.

Симон, раньше было представление, что сердце раку недоступно?

Симон Мацкеплишвили: Непосредственно онкологические заболевания самого сердца встречаются редко. В большинстве случаев они - случайная находка при кардиохирургических вмешательствах. Известно высказывание одного из основоположников кардиологии, выдающегося французского врача Жана Батиста Сенака: "Сердце - настолько благородный орган, что не может поражаться опухолью". Но по мере внедрения в медицинскую практику новых диагностических методов исследования частота выявления этой патологии возросла.

А когда сердце утрачивает свое благородство и "впускает" в себя рак?

Симон Мацкеплишвили: По-разному. Иногда с опухолью сердца человек появляется на свет.

Хотите сказать, что болезнь развивается внутриутробно? Мы знаем о врожденных пороках сердца, но о врожденных опухолях сердца.

Симон Мацкеплишвили: Теперь знаем и это. Более того, можем выявить опухоль у плода. А сразу при появлении ребенка на свет приступаем к его лечению. Сейчас разрабатываются методики внутриутробной генной терапии, чтобы опухоль перестала развиваться и ребенок родился без нее.

Врожденные пороки сердца успешно оперируются. А где и как избавляют от врожденного рака сердца?

Симон Мацкеплишвили: Опухоли сердца часто - одно из проявлений генетических аномалий или наследственных заболеваний. И мы учимся исправлять ошибки природы.

Что ждет ребенка с генетической патологией?

Симон Мацкеплишвили: Таких детей можно спасать, и их спасают. В том же Бакулевском центре, в центре имени Димы Рогачева, в Алмазовском центре в Питере. Но очевидно: подобных учреждений должно быть больше. Может, одним из путей увеличения их количества являлось бы внедрение подобной помощи в перинатальных центрах, создаваемых по всей стране.

Каким путем исправляете неправильную наследственность?

Симон Мацкеплишвили: Вы, Ирина Григорьевна, торопитесь. Пока это происходит только в эксперименте. Но результаты обнадеживают. Думаю, в ближайшие лет десять - пятнадцать мы сможем полностью исправлять "неправильный генетический посыл".

Симон Мацкеплишвили: Придется. Почему я так уверен, что это получится? Еще совсем недавно даже представить было невозможно, что такие неприятности можно распознать у плода. Не было инструментов, применимых для редактирования генома в живом организме, не было знаний, позволяющих управлять процессами обновления клеточного состава органов и тканей.

Большинство людей страшится заполучить рак. Но почти спокойно относится к возникновению болезней сердца и сосудов. Да и статистика наша не без изъянов. Например, в качестве причины смерти напишут "лимфома средостения". Хотя на поверку пациент умер не от лимфомы, а от инфаркта миокарда, ставшего следствием поражения коронарных артерий после облучения грудной клетки. Создаются современные ядерные центры. Использование лучевых методов лечения рака станет доступнее. Симон, а сердцу от этого легче?

Симон Мацкеплишвили: Конечно! Возможности таких центров уникальны, в том числе и потому, что они "сердцесберегающие". В нашей Университетской кинике планируется создание подобного. Мы работаем в контакте с японскими коллегами, которые в этом направлении лидеры.

Кроме рака самого сердца, чем еще занимается кардиоонкология?

Мацкеплишвили: Пожалуй, основная тема кардиоонкологии - нарушение деятельности сердечно-сосудистой системы при раке легких, желудка и т.д. Известно, что такие больные сильно худеют. При этом речь идет о потере общей мышечной массы организма, в том числе и массы сердца. Стенки сердца становятся тонкими, ослабленными, и оно теряет способность полноценного поддержания кровообращения в организме. Не менее 20% людей с тяжелой онкологической патологией умирают от так называемой саркопении - критического снижения мышечной массы. Часто таким ослабленным пациентам невозможно проведение необходимого лечения.

Огромная проблема. Пытаясь ее решить, мы вместе с коллегами из Великобритании и Германии разрабатываем препарат, который предотвращал бы снижение мышечной массы, в том числе массы миокарда, блокировав ключевые звенья этих патологических процессов в самом начале. Так можно улучшить качество жизни больных раком. Пациент будет себя чувствовать намного крепче, увереннее и лучше перенесет непростое лечение рака.

Важнейшая и, к сожалению, очень распространенная ситуация: наличие у пациента онкологического и сердечно-сосудистого заболеваний одновременно. И проблема в том, что врачи зачастую опасаются их лечить. Например, пациент с раком почки ранее перенес инфаркт. Ему предстоит операция по удалению опухоли, которая может спасти жизнь. Но онколог видит диагноз "инфаркт миокарда" и, боясь, что пациент не перенесет операцию, направляет его к кардиологу. Кардиолог, в свою очередь, не берет на себя ответственность разрешить онкологическую операцию. Так пациент попадает в замкнутый круг. Но онкология не может ждать: рак становится неоперабельным.

И что делать?

Мацкеплишвили: Мы обследуем пациентов с онкологическим и кардиологическим диагнозами и лечим их. Ведь в большинстве своем кардиологические проблемы - ишемическая болезнь сердца, патология сердечных клапанов, нарушения ритма и проводимости сердца, артериальная гипертензия - можно успешно лечить. В нашей клинике есть все возможности выявить кардиотоксичность "на подступах". Мы устраняем все проблемы либо сразу и полностью, либо по этапам: сначала готовим пациента к онкологической операции, а потом долечиваем. Другая возможность: на основании результатов обследования даем наше заключение, что пациент перенесет операцию, как бы говоря онкологам: "Заболевание сердца - не ваша проблема, оперируйте смело!". Они оперируют, и все заканчивается хорошо. Ситуации, когда пациент может не перенести операцию, редки. Тогда вместе с онкологами мы разрабатываем другие варианты лечения, учитывающие онкологический диагноз больного.

Какой совет дадите пациентам с кардиологическими диагнозами, у которых выявлен рак?

Мацкеплишвили: Перед началом лечения пациент обязан проконсультироваться с кардиологом. Оказалось, что самые банальные и недорогие препараты от сердечно-сосудистых болезний, назначаемые в определенных дозах и комбинациях, помогают предупредить или снизить кардиотоксичность. Но самое главное: необходимо научить кардиологов заниматься этой проблемой, не бояться онкологических пациентов. Уверен, можно одновременно проводить мониторинг сердца, предупреждая сердечную недостаточность, и при этом проводить полноценный курс онкотерапии. Во многих онкоцентрах мира существуют службы кардиоонкологии, где кардиологи и онкологи ведут пациента вместе. На мой взгляд, такой подход должен быть и в России. Великий врач Матвей Мудров говорил: "Врачевание не состоит в лечении болезни. Врачевание состоит в лечении самого больного". Тем более такого, который страдает и онкологическим заболеванием, и сердечной недостаточностью. Есть выражение: "Страх не останавливает смерть, он останавливает жизнь". Так и кардиолог с онкологом должны не бояться общих проблем, а подружиться, чтобы их пациенты жили. Жили долго и хорошо.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Лазутина Ольга Михайловна, Маркова Людмила Ивановна, Белая Ольга Леонидовна, Безпрозванный Андрей Борисович, Варясин Валерий Викторович

Паранеопластические синдромы имеют различные клинические проявления. Наиболее часто они имеют характер системных заболеваний и флеботромбозов. Вместе с тем гиперкоагуляционный паранеопластический синдром может иметь клинические черты инфаркта миокарда , что создает сложности в нозологической диагностике.

Myocardial infarction in colon cancer

Paraneoplastic syndromes have a variety of clinical manifestations most frequently resembling systemic diseases and phlebothrombosis. Also, hypercoagulative paraneoplasic syndrome may have some clinical features of myocardial infarction which makes difficult nosological diagnostics.

ИНФАРКТ МИОКАРДА ПРИ РАКЕ ТОЛСТОЙ КИШКИ

О.М. Лазутина1, Л.И. Маркова1, О.Л. Белая1, А.Б. Безпрозванный2, В.В. Варясин2, А.Э. Радзевич1

Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова; ^Городская клиническая больница № 52, Москва

Паранеопластические синдромы имеют различные клинические проявления. Наиболее часто они имеют характер системных заболеваний и флеботромбозов. Вместе с тем гиперкоагуляционный паранеопластический синдром может иметь клинические черты инфаркта миокарда, что создает сложности в нозологической диагностике.

Ключевые слова: гиперкоагуляция, инфаркт миокарда, паранеопластический синдром MYOCARDIAL INFARCTION IN COLON CANCER

O.M. Lazutina, L.I. Markova, O.L. Belaya, A.B. Bezprozvanny, V.V. Varyasin, A.E. Razdevich

Moscow State Medical Stomatological University; City Clinical Hospital № 32, Moscow

Key words: hypercoagulation, myocardial infarction, paraneoplastic syndrome

Патогенез этих процессов изучен недостаточно, однако не вызывает сомнения, что опухоль оказывает системное воздействие на организм: продуцирует различные вещества, поглощает необходимые организму ингредиенты, способствует развитию противоопухолевого иммунного ответа, который становится чрезмерным и переходит в синдром [2, 3]. Вследствие указанных влияний изменяется гомеостаз организма, что может привести к появлению ПНС.

Особенностью паранеопластических реакций являются следующие черты:

• их клинико-лабораторные проявления неспецифичны;

• они встречаются и при неопухолевых заболеваниях;

• отсутствует параллелизм с местными симптомами опухоли;

• возможно их возникновение задолго до появления локальной симптоматики самой опухоли;

• резистентны к проводимой терапии;

• часто (но не всегда!) исчезают после удаления опухоли и вновь появляются при ее рецидиве или метаста-зировании.

В одних случаях ПНС предшествует местным симптомам опухоли, в других — появляется одновременно с ними и, наконец, может возникать уже после верификации опухолевого процесса [2].

Предложено много классификаций ПНС. Нам пред-

ставляется удобной классификация, в основе которой лежит сходство патогенетических звеньев [4, 6].

I. Обменно-эндокринные нарушения:

• системная гипертрофическая остеоартропатия;

• повышенная экскреция антидиуретического гормона;

II. Сосудистые расстройства:

III. Вторичные аутоиммунные и аллергические синдромы:

• дерматомиозит, склеродермия, системная красная волчанка;

• гемолитическая анемия, тромбоцитопеническая пурпура, геморрагический васкулит;

• нефротический синдром (амилоидоз, гломеруло-нефрит);

• аллергические синдромы, крапивница.

IV. Поражения центральной нервной системы и нервно-мышечные нарушения:

• психозы и деменция;

• дегенерация коры мозжечка (синдром Ламберта— Итона);

• острая демиелинизация вещества головного или спинного мозга;

• периферическая сенсорная или сенсорно-моторная невропатия.

Наибольшие диагностические трудности возникают в тех ситуациях, когда различные ПНС (лихорадка, кожные поражения, тромбофлебиты, дерматомиозит, синдром Шегрена) предшествуют местным проявлениям опухолевого роста и трактуются как самостоятельные заболевания, либо синдромы возникают на фоне диагностированного онкологического заболевания. При этом клиническая картина столь типична для неопухолевой нозологической формы, что на первых порах не вызывает мыслей о связи с опухолью [5].

Это, с одной стороны, может вести к неоправданной терапии, а с другой — к задержке онкологического поиска и запоздалому распознаванию опухоли.

Приведем в качестве примера собственное клиническое наблюдение.

Больной Б., 63 года, поступил в ГКБ № 52 26.02.08 с жалобами на интенсивную сжимающую боль за грудиной, сопровождающуюся холодным потом.

В сентябре 2007 г. перенес операцию на кишечнике по поводу опухоли, после чего появилась загрудинная боль при нагрузках. До операции физические нагрузки переносил хорошо. Привычные цифры артериального давления 130/80 мм рт. ст. В ноябре 2007 г. боль стала возникать в покое. 26.02.08 в связи с изменениями на ЭКГ был госпитализирован с диагнозом острого инфаркта миокарда (ОИМ). На ЭКГ картина острейшей фазы ОИМ задней и боковой стенок левого желудочка (ЛЖ), синусовая тахикардия, желудочковая бигеминия (рис. 1).

Эхокардиограмма: снижение общей систолической функции миокарда ЛЖ с нарушением его локальной сократимости: акинез базальных и средних сегментов задней, нижней и боковой стенок, гипокинез апикальных сегментов задней и боковой стенок, гиперкинез интактного миокарда. Полости сердца не расширены.

Анализ крови: НЬ 92 г/л, эр. 4,35 • 1012/л, тр. 408 • 109/л; л 16 • 109/л; креатинфосфокиназа (КФК) 2132 ммоль/л, МВ-КФК 1196 ммоль/л, лактатдегидрогеназа (ЛДГ) 3751 ммоль/л, ЛДГ-1 1215 ммоль/л, аланинами-нотрансфераза 82 ммоль/л, аспартатаминотрансфераза 338 ммоль/л, международное нормализованное отношение 1,11, активированное частичное тромбопластиновое время 36 с, тромбиновое время 19 с, протромбиновое время 16,5 с, фибриноген 390 мг%, общий белок 68 г/л.

Проводимая терапия соответствовала диагнозу и включала нитроглицерин внутривенно капельно, Р-блокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, гепарин, аспирин.

Отмечена положительная динамика в виде уменьшения частоты сердечных сокращений до 100 в минуту, редукции экстрасистолии, регресса явлений сердечной недостаточности. На ЭКГ закономерная динамика ОИМ (рис. 2), снижение активности кардиоспецифических ферментов (КФК 286 ммоль/л, лактатдегидрогеназа 1171 ммоль/л, аланинаминотрансфераза 69 ммоль/л, аспартатаминотрансфераза 145 ммоль/л).

В первые 3 сут для купирования боли вводили наркотические анальгетики, в последующем рецидива боли не было. 03.03.08 произошла внезапная остановка дыха-

Рис. 1. ЭКГ больной Б. в острейшей стадии инфаркта миокарда.

ния с урежением ритма по монитору. Реанимационные мероприятия эффекта не дали.

Клинический диагноз: ишемическая болезнь сердца (ИБС): ОИМ от 26.02.08 с локализацией в области задней и боковой стенок ЛЖ с переходом на заднюю часть межжелудочковой перегородки. Сопутствующее заболевание: опухоль толстой кишки. Резекция толстой кишки в сентябре 2007 г. Осложнения: острая сердечная недостаточность III класса по шкале Killip, отек легких (26.02.08). Нарушение ритма сердца по типу желудочковой экстрасистолии. Острая дисфункция синусного узла 03.03.08.

Патолого-анатомический диагноз: основное заболевание — рак поперечной ободочной кишки, резекция толстой кишки в сентябре 2007 г. Множественные метастазы умеренно дифференцированной аденокарциномы в лимфатические узлы ворот печени и во все доли печени; осложнение — гиперкоагуляционный ПНС, асептический тромбоз створок митрального клапана, тромбоз мелких ветвей коронарных артерий, трансмуральный инфаркт миокарда задней и боковой стенок ЛЖ и прилежащей части межжелудочковой перегородки, паренхиматозная дистрофия и малокровие внутренних органов, тромбоз вен клетчатки малого таза, тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии, геморрагический инфаркт верхней доли правого легкого, острые эрозии желудка.

Таким образом, при вскрытии обнаружен трансму-ральный инфаркт миокарда при отсутствии коронаро-

Рис. 2. Динамика ЭКГ у больного Б.

склероза и выраженный метастатический процесс. При гистологическом исследовании в мелких ветвях коронарных артерий множественные обтурирующие тромбы. Следовательно, основным заболеванием является рак толстой кишки с метастазами, осложненный гипер-коагуляционным ПНС с развитием инфаркта миокарда.

У нас не возникло сомнения в атеросклеротической природе ОИМ, так как наш больной был пожилого возраста с типичным стенокардитическим синдромом, классической картиной ОИМ, в медицинской документации не было указаний относительно стадии заболевания кишечника, объема выполненного хирургического вмешательства и по тяжести состояния больного мы не форсировали обследование желудочно-кишечного тракта. Справедливости ради, однако, следует сказать, что, даже имея соответствующую медицинскую документацию, надо обладать достаточной смелостью, чтобы связать ОИМ у пожилого пациента с ИБС, выходящей за рамки коронарной болезни сердца.

В данном случае диагностическая ошибка не повлияла на исход заболевания, но в дальнейшем, если бы больной был переведен в кардиологическое отделение,

нозологическая принадлежность играла бы решающую роль в определении тактики ведения больного.

Приведенное наблюдение наглядно показывает, что не каждый ОИМ обусловлен коронарным атеросклерозом. Следует вспомнить высказывание E. Braunwald [7] о том, что этиология ИБС многообразна. Одной из причин дефицита перфузии может быть тромбоз коронарных артерий в результате гиперкоагуляционных синдромов. Эта история болезни является примером паранео-пластической гиперкоагуляции.

ПНС у онкологических больных проявляется нарушением гемостаза со склонностью к гиперкоагуляции и развитием тромботических осложнений [8]. Еще с середины прошлого века известно возникновение тромбозов глубоких вен при опухолях. В свое время известный французский клиницист A. Trousseau [9] на основании беспричинного тромбоза вен голени предположил у себя рак желудка. Предчувствие и интуиция не обманули его: Труссо умер от рака желудка.

По некоторым данным, приблизительно у трети больных раком тела и хвоста поджелудочной железы при аутопсии обнаруживали флеботромбозы. Паранеопласти-ческие флеботромбозы отличаются мигрирующим характером, рецидивирующим течением, устойчивостью к антикоагулянтной терапии, нередко сопровождаются развитием легочных эмболий. Подобная клиническая ситуация должна служить поводом к проведению онкологического поиска, особенно при наличии других проявлений, которые могут иметь паранеопластический характер (лихорадка, артралгии и др.). В случаях своевременного радикального удаления опухоли возможно стойкое излечение от рецидивирующих тромбозов.

В основе тромботических процессов при опухолевых заболеваниях лежат тромбоцитоз, а также продукция опухолью фибринопептида А (маркер опухоли), количество которого может быть пропорционально размеру опухоли [10]. Исследования на крысах показали, что определение пептидного спектра плазмы может служить чувствительным методом диагностики интоксикации ядами (фосфорорганические соединения) [11].

Более типичным гематологическим ПНС считают тромбоцитоз (количество тромбоцитов в крови более 450 • 109/л), который встречается при опухолях любой локализации (легкие, желудок, кишечник) и представляет собой фактор риска развития тромботических осложнений у больных со злокачественными опухолями. В то же время, несмотря на значительное увеличение количества тромбоцитов, возможны геморрагические осложнения ввиду их функциональной неполноценности.

Приведенное наблюдение наглядно демонстрирует необходимость подробного изучения предыдущей медицинской документации и после стабилизации состояния проведения комплексного обследования больного с уче-

том сопутствующей патологии; так, у нашего больного необходимо было выполнение колоноскопии с последующей коррекцией тактики ведения онкологом (проведение химиотерапии либо резекция толстой кишки с трансплантацией печени).

Таким образом, у больных, имеющих онкологическое заболевание, при первичной манифестации любой болезни, в том числе и коронарной, следует иметь в виду возможность того, что такая симптоматика может быть проявлением ПНС.

В связи с этим следует обращать внимание на лабораторные признаки гиперкоагуляции, иммунологические параметры, в том числе онкомаркеры. В дебюте стенокардии, т.е. полтора года назад, следовало также провести исследование лабораторных показателей, ультразвуковое исследование органов, в которые чаще метастазирует рак этой локализации (в данном случае печени). Должна была насторожить гипохромная анемия (вероятнее всего, железодефицитная, в связи с чем необходимо было оценить показатели сывороточного железа, общую железосвязывающую способность сыворотки, ферритин).

Обобщая представленные данные, можно констатировать, что проведенное за полтора года до развития ОИМ хирургическое вмешательство по поводу рака было не радикальным, индикатором чего послужил ПНС по типу симптомокомплекса стенокардии. В этом случае от врача, к которому обратится больной, зависит дальнейшая онкологическая программа (присоединение химиотерапии, лучевой терапии). Знание терапевтами и кардиологами масок ПНС позволит у больных ИБС расширить дифференциально-диагностический поиск, выходящий за рамки ИБС, и поставить перед онкологом вопрос о пересмотре стадии злокачественного новообразования, а следовательно, и выборе стратегии ведения больного.

Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова

Лазутина Ольга Михайловна — канд. мед. наук, доцент кафедры; e-mail: olga-lazutina@mail.ru, тел. 8(903)223-15-26 Маркова Людмила Ивановна — д-р мед. наук, проф.

Безпрозванный Андрей Борисович — зав. отд-нием кардиореанимации.

Варясин Валерий Викторович — канд. мед. наук, зав. патолого-анатомическим отд-нием.

1. Дворецкий Л.И. Паранеопластические синдромы. Consilium. Medicum. Справочник поликлинического врача. 2003; 3(3): 71—92.

2. Дедкова Е.М., Рабэн А.С. Паранеопластические заболевания. М.: Медицина, 1977.

3. Гусева Н.Г. Ревматические болезни и опухоли. Паранеопла-стический синдром. Новый медицинский журнал. 1998; 3—4; 8—10.

4. Вермель А.Е. Паранеопластические синдромы. В кн.: БМЭ. М.; 1982; 18: 316.

5. Лорие Ю.И., Вермель А.Е., Поддубная И.В. Неспецифические синдромы в клинике злокачественных новообразований. Клиническая медицина. 1972; 4: 60—9.

6. Вермель А.Е. Лимфогранулематоз: актуальные проблемы клиники, диагностики, лечения. Клиническая медицина. 1997; 3: 8—11.

7. Cohn P.F., Braunwald E. Chronic ischemic heart disease. In: Braunwald E., ed. Heart disease. 2-nd ed. Philadelphia. Saun-ders;1984: 334.

8. Thayalasekaran S., Liddicoat H., Wood E. Thrombophlebitis migrans in a man with pancreatic adenocarcinoma: a case report. Cases J. 2009; 2: 6610.

9. Trousseau А. Clinique medicale de Hotel-Dieu de Paris. Paris; 1861; vol. 1—2.

10. Villanueva J. et al. Correcting common errors in identifying cancer-specific serum peptide signatures. J. Proteome Res. 2005; 4(4): 1060—72.

11. Краснов И. А., Подольская Е.П., Гончаров Н.В., Бабаков В.Н.

и др. Изменения спектра производных фибринопептида в плазме крови при действии о-изобутил-5-(2-диэтиламиноэтил) метилтио-фосфоната. Научное приборостроение. 2008; 18(4): 29—36.

12. Воробьева Л.И. Тромбоэмболические осложнения у больных онкологического профиля. Онкология. 2002; 4(2): 70—3.

Читайте также: