Морфология фолликулярного рака щитовидной железы

Опухоли щитовидной железы возникают из 4 типов клеток: фолликулярных А-клеток, фолликулярных В-клеток (клетки Гиртле-Асканази, оксифильные клетки, онкоциты), парафолликулярных С-клеток и нетиреоидных "клеток-пришельцев", в частности лимфоцитов и их предшественников.

Морфология рака щитовидной железы

Фолликулярные клетки дают начало развитию фолликулярного и папиллярного рака различной степени дифференцировки. В-клетки являются трансформированными А-клетками и в здоровой железе отсутствуют. Они появляются при наличии аутоиммунной патологии или мутаций, когда нормальная клетка превращается в опухолевую. С-клетки в физиологических и патологических условиях производят тиреокальцитоцин и дают начало медуллярного рака.

Среди метастатических опухолей чаще всего в щитовидную железу метастазируют гипернефромы и меланомы.


Как отмечают онкологи, папиллярный и фолликулярный рак относится к высокодифференцированным опухолям, медленно растущих, мало метастазирующих и редко выступающих непосредственно причиной смерти больных. Эти виды рака составляют до 60% всех опухолей, а у детей - подавляющее количество. У женщин встречаются в 3-4 раза чаще, преимущественно в возрасте 20-25 лет.

Классификация рака щитовидной железы

Приводим гистологическую классификацию и международную классификацию рака щитовидной железы по системе ТNМ.

Гистологическая классификация опухолей щитовидной железы (ВОЗ, 1988)

1) Эпителиальные опухоли.

1. Фолликулярная аденома: нормофоликулярная, макрофоликулярная, микрофоликулярная, трабекулярная и солидная.

1. Фолликулярная карцинома: инвазивная, оксифильные-клеточный вариант, светлоклеточный вариант.

2. Папиллярная карцинома: папиллярная микрокарцинома, инкапсулированный вариант, фолликулярный вариант, диффузно-склерозирующий вариант, оксифильные-клеточный вариант.

3. Медуллярная карцинома. Смешанная медуллярно-фолликулярная карцинома.

4. Недифференцированная (Анапластическая) карцинома.

5. Другие карциномы.

5. Неэпителиальные опухоли

5. Саркома щитовидной железы.

5. Злокачественная гемангиоэндотелиома.

5. Злокачественная лимфома.

5. Смешанные опухоли.

5. Вторичные опухоли.

5. Неклассифицированные опухоли.

Международная классификация рака щитовидной железы по системе ТNМ

Т - первичная опухоль;

Тх - данных для оценки места опухоли недостаточно; Т0 - опухоль не пальпируется;

Т, - опухоль размером до 1 см, не вызывает деформации железы; Т2 - опухоль размером до 4 см, деформирующая щитовидную железу, или множественные опухоли в обеих долях; Т3 - опухоль более 4 см или опухоли в обеих долях, деформирующие щитовидную железу, или опухоль перешейка, подвижная при пальпации;

Т4 - неподвижная опухоль любого размера с инфильтрацией в близлежащие ткани, N - повреждение регионарных лимфатических узлов N.. - Недостаточно данных ИМ0 - лимфатические узлы не определяются;

Г ^ - поврежденные лимфатические узлы на стороне опухоли, подвижные;

N2 - поврежденные лимфатические узлы на противоположной от опухоли стороне или билатеральные повреждения; лимфатические узлы хорошо подвижные;

N3 - конгломераты сросшихся между собой лимфатических узлов;

М - отдаленные метастазы;

Мх - данных недостаточно;

М0 - доказательств метастазов недостаточно;

Фолликулярная карцинома составляет 5-15% всех первичных злокачественных опухолей щитовидной железы. Этот тип рака чаще наблюдается у женщин, чем у мужчин (3:1), с пиком заболеваемости между 40 и 60 годами. Фолликулярная карцинома обычно развивается в местностях с дефицитом йода (25-40%).

а) Морфология. Фолликулярная карцинома имеет вид солитарного узла (четко отграниченного или с инфильтративным ростом). При макроскопическом исследовании четко отграниченные образования иногда очень трудно отличить от фолликулярных аденом. Крупные образования могут прорастать в собственную капсулу и капсулу щитовидной железы.

Цвет опухоли на разрезе варьирует от серого до розового и коричневого. Иногда опухоль имеет полупрозрачный вид из-за наличия крупных, заполненных коллоидом фолликулов. Могут наблюдаться дегенеративные изменения — центральный фиброз и очаги обызвествления.

При микроскопическом исследовании большинство фолликулярных карцином состоит из достаточно мономорфных клеток, формирующих мелкие фолликулы, содержащие коллоид, что напоминает ткань нормальной щитовидной железы. В других случаях фолликулярная дифференцировка может быть менее выраженной, тогда в опухоли определяются гнезда или пласты клеток без коллоида.

Редко в опухолях преобладают клетки с богатой эозинофильной зернистой цитоплазмой (клетки Гюртле) — онкоцитарный тип фолликулярной карциномы. Независимо от гистологического типа ядра клеток не имеют псаммомных телец и типичных признаков папиллярной карциномы. При микроскопическом исследовании очень важно отметить отсутствие этих признаков, поскольку некоторые папиллярные карциномы схожи с фолликулярными.


Фолликулярная карцинома:
(А) Поверхность разреза щитовидной железы с фолликулярной карциномой,
занимающей большую часть доли щитовидной железы.
Опухоль светло-коричневого цвета, с мелкими очагами кровоизлияний.
(Б) Некоторые фолликулы содержат коллоид.

Фолликулярные образования с изменениями ядер, типичными для папиллярной карциномы, следует расценивать как папиллярную карциному. Изменения ядер помогают отличить папиллярные опухоли от фолликулярных, но имеют малую ценность при дифференциальной диагностике фолликулярных аденом и минимально инвазивных фолликулярных карцином. Для дифференциальной диагностики этих образований необходимо тщательно исследовать всю зону контакта между опухолью, ее капсулой и щитовидной железой для исключения инвазии в капсулу и/или в сосуды.

Критерии сосудистой инвазии используют только в отношении сосудов капсулы и сосудов за ее пределами. Наличие опухолевых масс в просвете кровеносных сосудов внутри опухоли имеет минимальное прогностическое значение. Для фолликулярных карцином в отличие от папиллярного рака лимфогенное распространение нехарактерно.

Диагностика широко инвазивной фолликулярной карциномы, которая инфильтрирует прилегающую паренхиму щитовидной железы и окружающие мягкие ткани, достаточно проста. При гистологическом исследовании этих опухолей большую часть занимают солидные и трабекулярные структуры, фолликулярная дифференцировка менее выраженна, а митотическая активность повышена.

Прогноз в большей степени зависит от распространенности инвазии и стадии на момент постановки диагноза. При широко инвазивной фолликулярной карциноме часто наблюдаются системные метастазы, в 50% случаев больной умирает в течение 10 лет. Напротив, при минимально инвазивной фолликулярной карциноме 10 летняя выживаемость достигает 90% и более. Лечение фолликулярной карциномы заключается в тиреоидэктомии с последующим введением радиоактивного йода. Метастазы опухоли, скорее всего, накопят радиоактивный элемент, что поможет выявить метастазы и разработать тактику дальнейшего лечения.

Кроме того, поскольку любая остаточная фолликулярная карцинома реагирует на стимуляцию TSH, пациентам после хирургического лечения обычно назначают тиреоидные гормоны для подавления выработки эндогенного TSH. Для мониторинга рецидива опухоли определяют уровень тиреоглобулина в сыворотке крови, т.к. этот белок присутствует только у пациентов без симптомов заболевания.


Капсула фолликулярной опухоли.
(А) В аденомах обычно тонкая, иногда более выраженная фиброзная капсула окружает опухолевые фолликулы.
Признаки инвазии структур опухоли в капсулу отсутствуют (стрелки). Кнаружи от капсулы определяется сдавленная паренхима щитовидной железы (вверху).
(Б) При фолликулярной карциноме отмечается инвазия опухоли в капсулу (стрелки),
которая может быть минимальной (как в этом наблюдении) или широко распространенной.
Другим признаком фолликулярной карциномы является наличие сосудистой инвазии.

Онкоцитарная аденома (аденома из В-клеток, клеток Ашкинази, клеток Гюртля) нередкая, преимущественно трабекулярного строения аденома, состоящая из тяжей крупных, светлых клеток с нежнозериистой цитоплазмой, напоминающих генатоциты. Оикоциты обладают высокой активностью сукцинатдегидрогеназы. Обычно фолликулообразование в них не выражено. В смешанных случаях онкоциты как бы наслаиваются на структуру юй или иной формы аденомы. Макроскопически онкоцитома имеет вид мятого узла желтого цвета.

Аденома из парафолликулярных С-клеток (апудома). В 50-е годы были выделены аденомы, источником развития которых оказались С-клетки, относящиеся к APUD-системе. Апудома имеет вид узла диаметром 3-5 см, серо-желтого цвета, разной плотности. Гистологически она opганондного строения и состоит из трабекуляриых и альвеолярных структур, из округлых, полигональных или веретенообразных клеток с бледной цитоплазмой и гиперхромным ядром. Moiyt наблюдаться некоторый клеточиый полиморфизм, образование ритмичных каршшоидных и перицитарных структур и псевдорозеток. Строма скудная, иногда содержит амилоид. Для верификации анудом необходимы электронная микроскопия, серебрение срезов и гистохимические методики (наличие щелочной эстераэы, сероюнина. везикул и гранул). Отсутствие чегких различий между локальными и метастазируюшими С-клеточными опухолями затрудняег дифференциацию аиудомы и медуллярного рака.

Рассмотренные разновидности аденом бывают в чистом виде, однако чаще наблюдают смешанные формы, что свидетельствует о едином гистогенезе их из трех клеточных зачатков (А. В и С-клеток).

С возрастом аденом нарастают вторичные изменения: фолликулы атрофируются и исчезают, секрет попадает в отечную строму, окружая группы уродливых эпителиальных клеток с причудливой формы ядрами. Происходит очаговое отложение извести, амилоида, костной и хрящевой ткани, кистообразование, что связано с расстройством васкуляризации. Возникающие очаги клеточной и стромальной атипии, имитирующие злокачественный рост, наблюдают главным образом в центре узла, в отличие от истинной малигнизации, которую следует искать прежде всего на периферии в зоне капсулы и субкансулярных сосудов, на границе с нормальной тиреоидной тканью.


При дифференциации аденомы от узловатою зоба принимают во внимание то, что аденома обычно одиночна, инкапсулирована, лишена дольчатого строения, резко отличается от сдавленной ею тиреоидной ткани.

При высокодифференцированной форме раковые элементы в большей или меньшей степени напоминают фолликулы зрелой щитовидной железы. Они различных размеров и формы; клетки, их выстилающие, могут быть с гиперхромными ядрами, наползающими одно на другое в виде притертых часовых стекол.

Пожалуй, только в щитовидной железе одно наличие атипии и полиморфизма клеток еще не решает вопроса о малигнизации. Не меньшее значение имеет характер роста, особенно склонность опухоли к инвазии и диссеминации. Непредсказуемая способность некоторых, казалось бы, зрелых опухолей щитовидной железы к метастазированию, по-видимому, связана с анатомотопографическими особенностями шейной области, в которой при огромной насыщенности сосудами возникает отрицательное давление, создающее биологические предпосылки к диссеминации и генерализации процесса.

Умеренно дифференцированный вариант фолликулярного рака состоит из солидных комплексов опухолевых клеток, иногда в виде выступов, расположенных внутри фолликулов. 6 отличие от сосочков папиллярного рака основа этих выступов целиком занята опухолевыми клетками. К этой разновидности рака относится пролиферирующая струма Лангханса, состоящая из ажурной сети фолликулярных клеток, окружающих мелкие полости и сосудистые щели.

Одной из разновидностей фолликулярного рака, которую не следует смешивать с раком из В-клеток и метастазом гипернефроидного рака, является светлоклеточный рак. Он состоит из клеток со светлой цитоплазмой и небольшим центрально расположенным ядром, формирующих микрофолликулы, солидные и иногда сосочковые структуры. Этот рак встречается крайне редко и отличается от метастаза светлоклеточного рака почки отсутствием липоидов.

Фолликулярный карликовый рак диаметром до 1 мм выявляется случайно в толще узлового или диффузного зоба или аденомы. Имеет вид желтовато-серого узелка. Стереоскопически и гистологически он в миниатюре воспроизводит структуру обычного фолликулярного рака. Отличием его от маленькой фолликулярной аденомы и склерозирующейся микрокарциномы является наличие капсулы с участком инвазии.

Фолликулярный рак развивается медленно, первым проявлением болезни обычно бывают отдаленные, реже регионарные метастазы. В отличие от других форм рака фолликулярная аденокарцинома иногда характеризуется гормональной активностью, причем чем выше степень катаплазии, тем слабее секреторная функция. В раке, имеющем солидное строение, коллоид обычно не содержится.

КОД ПО МКБ-10

С73. Злокачественное новообразование щитовидной железы.

Эпидемиология

Рак щитовидной железы в 2005 году в РФ был впервые диагностирован у 8505 человек, что составляет 5,99 на 100 тыс. населения. За последние 20 лет заболеваемость раком этой локализации увеличилась в 2 раза, главным образом за счёт лиц молодого и среднего возраста, у которых в основном развиваются дифференцированные формы опухоли.

Заболевание значительно чаще встречается у лиц женского пола (соотношение женщин и мужчин составляет 4:1). У 69,3% больных рак щитовидной железы обнаруживают в возрасте от 40 до 60 лет.

В общей структуре онкологической заболеваемости доля рака щитовидной железы невелика (2,2%), но в возрастной группе от 20 до 29 лет он выходит на одно из первых мест.

Этиология

Среди этиологических факторов, влияющих на развитие злокачественных опухолей щитовидной железы, следует особенно выделить ионизирующую радиацию.

Так, был отмечен резкий рост заболеваемости, особенно у детей, после взрыва атомной бомбы в Японии и аварии на Чернобыльской АЭС; известны многочисленные случаи развития опухолей щитовидной железы у лиц, облучённых в детстве по поводу заболеваний вилочковой железы и миндалин. Возникновению опухолей щитовидной железы способствует недостаток йода и связанный с ним гипотиреоз и высокий уровень ТТГ гипофиза.

Длительное применение тиреостатиков, в частности тиамазола, также может провоцировать развитие опухолей щитовидной железы. Имеет значение и функционально-морфологическое состояние щитовидной железы: раковые опухоли часто возникают в этом органе на фоне узлового эутиреоидного зоба, аденом, тиреоидитов. Для опухолей щитовидной железы характерны множественные зачатки, сочетание с опухолями других органов (6,9 -23,8%).

Патогенез

Классификация

Международная морфологическая классификация опухолей щитовидной железы

  • Эпителиальные опухоли:
  • папиллярный рак;
  • фолликулярный рак (в том числе так называемая карцинома Гюртле);
  • медуллярный рак;
  • недифференцированный (анапластический) рак:
    - веретёноклеточный;
    - гигантоклеточный;
    - мелкоклеточный;
  • плоскоклеточный (эпидермоидный) рак.
  • Неэпителиальные опухоли:
  • фибросаркома;
  • прочие.
  • Смешанные опухоли:
  • карциносаркома;
  • злокачественная гемангиоэндотелиома;
  • злокачественная лимфома;
  • тератома.
  • Вторичные опухоли.
  • Неклассифицируемые опухоли.

Папиллярный рак - наиболее частая опухоль щитовидной железы (65-75%); соотношение мужчин и женщин составляет 1:6, преобладают лица молодого возраста (средний возраст 40,4 года).

Течение заболевания длительное, а прогноз благоприятный. Для этой формы опухоли характерны множественные зачатки и высокая частота регионального метастазирования (35-47%). Отдалённые метастазы редки. Региональные метастазы могут быть первым и даже единственным клиническим проявлением папиллярного рака, нередко они опережают рост первичной опухоли. Размеры опухоли варьируют от микроскопических (склерозирующаяся микрокарцинома) до очень крупных, когда опухоль охватывает всю железу.

При микроскопическом исследовании структура опухоли может быть разнообразной: опухоль состоит из сосочковых образований, выстланных кубическим или цилиндрическим эпителием; наряду с папиллярными структурами часто обнаруживают фолликулярные, а в некоторых случаях - солидные клеточные поля; часто находят псаммомные тельца. Наличие в папиллярной опухоли фолликулярных структур не влияет на клиническое течение; появление солидных структур с полиморфизмом клеток и увеличением числа митозов служит неблагоприятным признаком, определяющим более злокачественное клиническое течение опухоли.

При иммуноцитохимическом исследовании в 92% случаев в клетках папиллярной карциномы обнаруживают присутствие тиреоглобулина, что свидетельствует о сохранении высокой дифференцировки и функциональной активности.

Фолликулярный рак встречается в 9,3-13,6% случаев, средний возраст больных - 46,6 лет, соотношение мужчин и женщин составляет 1:9. Течение длительное, прогноз благоприятный. Для этой опухоли характерно гематогенное метастазирование (чаще в лёгкие и кости), региональные метастазы редки.

При микроскопическом исследовании обнаруживают фолликулы, трабекулярные структуры, а также солидные поля; папиллярные структуры отсутствуют. Опухоль часто прорастает в кровеносные сосуды.

Медуллярный рак (из парафолликулярных С-клеток) составляет 2,6-8,2% случаев, средний возраст пациентов - 46 лет, соотношение мужчин и женщин - 1:1,5. Эта опухоль более агрессивна, чем высокодифференцированная аденокарцинома. Медуллярный рак - гормонально активная опухоль, для неё характерен высокий уровень тирокальцитонина, который в десятки раз превышает нормальный. У 24-35% больных это заболевание проявляется диареей, которая проходит после радикального удаления опухоли. Для медуллярного рака характерна высокая частота регионального метастазирования (65-70%). Только у 50% больных первым симптомом медуллярного рака служит опухолевый узел в щитовидной железе, у остальных пациентов - метастатически увеличенные шейные лимфатические узлы.

Микроскопическое исследование при этой форме рака позволяет выявить поля и очаги опухолевых клеток, окружённые фиброзной стромой, содержащей аморфные массы амилоида.

Различают спорадическую форму медуллярного рака и МЭН.

  • При синдроме МЭН-2 медуллярный рак щитовидной железы сочетается с феохромоцитомой надпочечников и аденомой паращитовидной железы (синдром Сиппла).
  • В состав синдрома МЭН-2В входят медуллярный рак щитовидной железы, феохромоцитома, невриномы слизистых оболочек и нейрофиброматоз кишечного тракта. Для больных характерно марфаноподобное телосложение.
В группу риска по заболеванию семейной формой медуллярного рака относят наличие у родственников больного марфаноподобного фенотипа, феохромоцитомы или других эндокринопатий, повышенного содержания кальцитонина (>150 пг/мл) в сыворотке крови, мутации протоонкогена RET.

Недифференцированный рак клинически протекает очень агрессивно, прогноз неблагоприятен. Преобладают больные старше 50 лет, соотношение мужчин и женщин составляет 1:1. Региональные метастазы возникают у 52,3% больных, отдалённые - у 20,4%.

Метастазирование. Наиболее частая локализация отдалённых метастазов - лёгкие (19,8%). При фолликулярном раке метастазы в этот орган обнаруживают у 22% больных, при папиллярном - у 8,2%, при папиллярно-фолликулярном - у 17,6%, при медуллярном - у 35,0%. Метастазы могут быть как одиночными, так и множественными.

Частота метастазирования рака щитовидной железы в кости составляет 5,9-13,6%. Метастазы, обычно остеолитического типа, обнаруживают чаще всего в плоских костях (череп, грудина, рёбра, кости таза, позвоночник); в очаге деструкции кость вздувается, появляется экстраоссальный компонент. Для метастазов в позвоночник характерно разрушение межпозвоночных дисков и образование единого очага деструкции смежных позвонков. Метастазы в кости при раке щитовидной железы могут оставаться рентгенонегативными от 1,5 мес до 1 года, на ранних стадиях их можно выявить с помощью сцинтиграфии с 131 I или 99m Тс.

Международная клиническая классификация TNM отражает размеры первичной опухоли (Т), метастазирование в регионарые лимфатические узлы (N) и наличие отдалённых метастазов (М).

Стадии рака щитовидной железы определяют с учётом возраста больного, класса опухоли по системе TNM и её гистологического типа.

У пациентов в возрасте до 45 лет с папиллярным и фолликулярным раком выделяют лишь 2 стадии заболевания:

  • I: любое Т, любое N, М0;
  • II: любое Т, любое N, М1
У пациентов от 45 лет и старше с папиллярным, фолликулярным и медуллярным раком выделяют 4 стадии заболевания:
  • I: Т1, N0, М0
  • II: Т2, N0, M0;
  • III: Т3, N0, M0 или Т1-3, N1a, M0;
  • IVA: Т1-3, N1b, М0
  • IVB: Т4, любое N, М0;
  • IVC: любое Т, любое N, М1
Все случаи анапластического недифференцированного рака относят к IV стадии заболевания и разделяют на подстадии:
  • IVA: Т4а, любое N, М0;
  • IVB: T4b, любое N, М0;
  • IVC: любое Т, любое N, М1

Клиническая картина

На ранних стадиях рака симптомы немногочисленны, нерезко выражены и сходны с клиническими признаками доброкачественных опухолей.

По мере развития опухоли появляются клинические признаки, которые позволяют заподозрить её злокачественный характер.

Эти симптомы можно разделить на 3 группы:

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Орлинская Наталья Юрьевна, Хмельницкая Наталия Михайловна, Федоров Артем Анатольевич, Бедерина Евгения Львовнвна

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Орлинская Наталья Юрьевна, Хмельницкая Наталия Михайловна, Федоров Артем Анатольевич, Бедерина Евгения Львовнвна

Clinical and morphological, as well as immunohistochemical characteristics of thyroid gland follicular tumors

Morphological differential diagnosis of follicular thyroid tumors (adenomatous goiter, adenoma, follicular variant of papillary carcinoma and follicular carcinoma) presents certain difficulties as a pre-operative and post-operative stage for research. The article analyzes the results of the histological study posledperatsionnogo thyroid nodules that are considered preoperatively as "follicular neoplasm" and immunohistochemical characterization.

КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ И ИММУНОГИСТОХИМИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКИ ФОЛЛИКУЛЯРНЫХ ОПУХОЛЕЙ ШИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

НЮ. Орлинская1, Н.М. Хмельницкая2, А.А. Федоров1, Е.Л. Бедерина1,

Орлинская Наталья Юрьевна - e-mail: orlinskaya@rambler.ru

Ключевые слова: фолликулярные опухоли щитовидной железы, рак щитовидной железы, морфологическое исследование.

Key words: follicular thyroid tumors, thyroid cancer, morphological study.

Материал и методы

составил 50±0,3 года, среди них 50 (13%) мужчин человек и 330 (87%) женщин. На этапе дооперационного обследования выполнялись стандартные диагностические процедуры: пальпация, ультразвуковое исследование органа и регионарных лимфатических узлов, тонкоигольная аспи-рационная биопсия. Аспираты окрашивались азур-эози-ном по Гимзе. Гистологические препараты были приготовлены по стандартным методикам и окрашивались гематоксилином и эозином. Проводилось иммуногистохимичес-кое исследование фолликулярных опухолей, при котором определялся уровень экспрессии генов р53, Ьс1-2 и Ю-67. Индекс мечения подсчитывался по соотношению количества специфически окрашенных ядер (цитоплазмы) к 100 клеткам, критерий достоверности отличий р Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Фолликулярный рак щитовидной железы. Экспрессия Ьс1-2 в клетках опухоли. Х400.

Фолликулярный рак щитовидной железы. Экспрессия р-53 в ядрах клеток фолликулярного рака щитовидной железы с выраженным гиалинозом стромы. Увеличение Х200.

Макрофолликулярная аденома щитовидной железы. Слабая экспрессия К'-67 в ядрах клеток микро-макрофолликулярной аденомы. Х200.

Фолликулярный рак щитовидной железы. Экспрессия галектин-2 в опухоли. Х200.

Аденома. Макроскопически аденомы представляли собой узлы размером от 0,5 до 8 см на разрезе, более светлой окраски по сравнению с окружающей тканью, с четкой границей от нее, однако только часть узлов с выраженной капсулой, а паренхима их мелко-губчатого вида. Гистологическая структура этих опухолей мономорфна, делится на несколько вариантов, наиболее частым из которых являлся микрофолликулярный (фетальный) и составлял 50% от всех рассмотренных случаев аденом щитовидной железы. Фетальные опухоли представляли собой участки паренхиматозного строения с формированием мелких фолликулов, выстланных цилиндрическими фолликулярными клетками (рис. 2). В пределах узла часто отмечался отек стромы, участки склероза и гиалиноза. В 30% случаев выявлялись трабекулярные (эмбриональные) варианты опухолей, гистологически представленные множественными тяжами эпителиальных клеток, образующих трабекулярные структуры. Клетки тесно прилежали друг к другу и располагались среди отечной или фиброзной стромы. Следующую группу, составляющую 20% от всех наблюдений аденом, представляли нормофоллику-лярные (простые) аденомы, при морфологическом изучении представленные равномерными фолликулами, выстланными фолликулярными клетками. Макрофолликулярная (коллоидная) аденома составила 10% всех аденом. При гистологическом исследовании состояла из фолликулов большого размера, заполненных коллоидом.

Фолликулярный вариант папиллярного рака. Макроскопически эта группа опухолей часто не имела четких границ от окружающих тканей, серого цвета на разрезе, с пористой структурой. Узлы часто спаяны с окружающей тканью. Микроскопически отмечались солидные участки фолликулярных структур, единичные сосочки в полости фолликулов определялись с трудом. В ряде наблюдений в неопластическом эпителии обнаруживались клетки с оптически прозрачными и матово-стекловидными ядрами, характерными для папиллярного рака (рис. 3).

Фолликулярный рак щитовидной железы (ФРЩЖ) макроскопически представлял отграниченные узлы белесовато-серого цвета, губчатого вида на разрезе, иногда в капсуле, размером от 0,5 до 4 см. В единичных случаях наблюдались опухоли без четких границ. Гистоархитектоника этой группы опухолей была самой разнообразной - от высокодифференцированных со сформированными фолликулами, содержащими коллоид, до солидных, клеточного типа (паренхиматозных) [2]. Ни клеточная структура, ни наличие митозов не являлось в этой группе опухолей признаком злокачественности. Единственным ее критерием является наличие инвазии в капсулу опухоли или стенку сосуда (рис. 4). Традиционно фолликулярный рак щитовидной железы делится на минимально инвазивный (инкапсулированный) вариант и макроинвазивный, когда вид опухоли макроскопически не оставляет сомнений в ее злокачественности.

Дифференциальная диагностика инкапсулированного ФРЩЖ, аденомы и гиперпластического зобного узла представляет значительные проблемы, для разрешения которых требуется большое количество хорошо приготовлен-

ных гистологических препаратов и грамотно сделанный забор материала из зоны опухоль-капсула-окружающая ткань (не менее пяти блоков для двухсантиметрового узла) [3].

Иммунофенотипирование опухолевых клеток может являться одним из определяющих этапов послеоперационного морфологического исследования фолликулярных неоплазий щитовидной железы, поскольку позволяет судить о степени дифференциации новообразований и, следовательно, прогнозировать дальнейшее течение патологических процессов [4].

Иммуногистохимическое исследование экспрессии генов р53, Ьс1-2 и Ю-67 в клетках фолликулярных опухолей с определением количественных параметров, характеризующих соотношение противо- и проапоптотических факторов может иметь объективное дифференциально-диагностическое и прогностическое значение (таблица).

Индекс мечения ядер (Ю-67, Bcl-2 и P-53) и цитоплазмы (Bcl-2 и р-53) в образцах ткани фолликулярных опухолей щитовидной железы

Опухоли щитовидной железы Индекс мечения ядер Индекс мечения цитоплазмы

К'-67 Вс12 Р53 К'-67 Вс12 Р53

Фолликулярный вариант папиллярного рака +++ +++ +++ _ +++ +++

При проведении сравнительного анализа величин оптической плотности ядер с экспрессией белков Ьс1-2 и р53 в образцах ткани фолликулярных неоплазий, как регуляторов апоптоза, и Ю-67, как маркера пролиферации, отмечен высокий уровень Ьс1-2 (рис. 5) при достаточно высоком уровне р53, (рис. 6) в опухолях с признаками атипии клеток, но без наличия инвазивного роста в фолликулярных аденомах. Выявление высокого индекса мечения при экспрессии всех трех белков - Ю-67 (рис. 7), Ьс1-2 и р53 -выделяет папиллярный рак с фолликулярным вариантом строения. В данном случае гиперэкспрессию Ьс1-2 можно расценивать в качестве неблагоприятного прогностического фактора в тех наблюдениях, где экспрессия р53 не была обнаружена. При исследовании величин оптических плотностей ядер в образцах ткани фолликулярного рака отмечено преобладание гиперэкспрессии антиапоптотического Ьс1-2, что также может являться фактором плохого прогноза для больного.

Галектин-3 многими исследователями характеризуется как наиболее переспективный маркер, позволяющий дифференцировать аденомы щитовидной железы от злокачественных опухолей [5]. В наших исследованиях экспрессия галектина-3 наблюдалась в 35% фолликулярных аденом, в 89% фолликулярного рака (рис.8) и в 95% фолликулярного варианта папиллярного рака.

1. Аденоматозный зоб при дооперационном морфологическом исследовании нередко трудно отделить от аденомы щитовидной железы.

2. Основным фактором дифференциальной диагностики фолликулярной аденомы и фолликулярного рака

является инвазивный рост в капсулу и/или стенку сосуда.

3. Гиперэкспрессия bcl-2 при иммуногистохимическом исследовании фолликулярных опухолей может явиться фактором плохого прогноза для пациента.

4. Уровень экспрессия Галектин-3 в некоторых случаях является одним из факторов плохого прогноза для пациента с фолликулярной опухолью щитовидной железы, особенно при фолликулярном раке и фолликулярном варианте папиллярного рака.

1. Baloch Z.W., Livolsi V.A., Asa S.L., et al. Diagnostic terminology and morphologocal criteria for cytologic diagnosis of thyroid lesions: a synopsis of the National Cancer Institute thyroid fineneedle aspirations state of the science conference. Diagn. Cytopothology. 2008. № 36. Р. 425-433.

2. Хмельницкий О.К. Цитологическая и гистологическая диагностика заболеваний щитовидной железы. СПб: СОТИС, 2002. 274 с.

Khmel'nitskij O.K. TSitologicheskaya i gistologicheskaya diagnostika zabolevanij shhitovidnoj zhelezy. SPb: SOTIS, 2002. 274 s.

4. Афанасьева З.А., Петров С.В., Хасанов Р.Ш. Иммуноморфологические исследования в диагностике опухолей щитовидной железы. Российский онкологический журнал. 2005. № 5. С. 50-54.

Afanas'eva Z.A, Petrov S.V., KHasanov R. SH. Immunomorfologicheskie issledovaniya v diagnostike opukholej shhitovidnoj zhelezy. Rossijskij onkologicheskij zhurnal. 2005. № 5. S. 50-54.

5. Трошина Е.А., Мазурина Н.В., Абесадзе И.А. и др. Роль молекулярных маркеров в дифференциальной диагностике фоликулярных опухолей щитовидной железы. Клиническая и экспериментальная тиреоидология. 2006. №2. Т. 2. С. 22-27.

Troshina Е.А., Mazurina N.V., Abesadze I.A. i dr. Rol' molekulyarnykh markerov v differentsial'noj diagnostike folikulyarnykh opukholej shhitovidnoj zhelezy. Klinicheskaja i jeksperimental'naja tireoidologija. 2006. № 2. Т. 2. S. 22-27.

НЕОБХОДИМОСТЬ ЛАБОРАТОРНОГО КОНТРОЛЯ

ПРИ НАЗНАЧЕНИИ БЕРЕМЕННЫМ ВИТАМИННО-МИНЕРАЛЬНЫХ

Ф.Н. Гильмиярова, В.М. Радомская, Н.И. Гергель, О.А. Гусякова, Ю.В. Мякишева, М.А. Прилепина, И.В. Горбачева, Г.М. Баишева, Ю.В. Первова, О.В. Сазонова, Д.О. Горбачев, Н.В. Спиридонова,

Гильмиярова Фрида Насыровна - email: bio-sam@yandex.ru

Для профилактики осложнений беременным назначают витаминно-минеральные комплексы без лабораторного контроля витаминной обеспеченности организма.

Обследованы 94 беременных женщины в сроке 30-40 недель. Содержание кальция у 34% женщин было в нижнем диапазоне референтного интервала, у 10% - в верхнем диапазоне, у 33% превышало уровень 2,5 ммоль/л. У 42% уровень витамина Д (25-ОН) был выше 100 нг/мл, что может оказать негативное влияние на плод. Содержание магния у 28% беременных было ниже 0,7 ммоль/л, что соответствует уровню гипомагниемии среди населения. У 55% беременных уровень фосфора находился в нижнем диапазоне референтных значений. Учитывая биологическую роль магния и фосфора в энергетическом обмене, при снижении их содержания в организме беременной возрастает риск задержки развития плода.

Ключевые слова: витамин Д (25-ОН), кальций, магний, фосфор в крови беременных.

To prevent complications, pregnant women are prescribed vitamin and mineral supplements without laboratory monitoring of provision with vitamins in the body.

The study involved 94 pregnant women in terms of 30-40 weeks. The calcium content in 34% of women were in the lower range of the reference interval, 10% were in the upper range, and 33% higher than the level of 2,5 mmol/l. In 42% of the level of vitamin D (25-OH) was above 100 ng/ml, which can have an adverse effect on the fetus. The content of magnesium in 28% of pregnant women was below 0,7 mmol/l, which corresponds to the level of hypomagnesemia among the population. In 55% of pregnant phosphorus levels were in the lower range of the reference values. Given the biological importance of magnesium and phosphorus in energy metabolism, while reducing their content in the body of a pregnant increases the risk of delayed fetal development.

Key words: vitamin D (25-OH), calcium, magnesium, phosphorus in the blood of pregnant.

Читайте также: