Морфологические характеристики опухолей желудка
Рак желудка имеет железистое строение. Его разновидности: аденокарциномы различной степени дифференцировки, скирры, перстневидноклеточные раки.
Макроскопически различают 3 формы роста опухоли:
1. Экзофитную, к которой относятся полиповидный рак, грибовидный, бляшковидный и блюдцеобразный, появляющийся в результате распада центральной части опухоли. Все эти формы характеризуются четкими границами, медленным ростом и небольшим микроскопическим распространением опухолевых клеток за пределами макроскопических границ (не более 6 см).
2. Эндофитная форма имеет разновидности: диффузно-ин-фильтративная и язвенно-инфильтративная. Они отличаются быстрым стелющимся ростом, приводящим к утолщению стенок желудка, не имеют четких границ, микроскопически раковые клетки обнаруживаются далеко за пределами видимой части опухоли (10-12 см).
3. Смешанная форма роста. При ней экзофитный компонент переходит в инфильтративный. Смешанная форма роста возникает тогда, когда ослабевает иммунитет и перестает сдерживать распространение опухоли, или же в результате прогрессии, опухолевые клетки становятся более вирулентными.
Гистологически выделяют следующие типы злокачественных опухолей желудка:
· Аденокарцинома - наиболее частая форма (95%)
· Папиллярная аденокарцинома представлена узкими или широкими эпителиальными выростами на соединительнотканной основе
· Тубулярная аденокарцинома - разветвленные трубчатые структуры, заключенные в строму.
· Муцинозная аденокарцинома - содержит значительное количество слизи.
· Перстневидно-клеточный рак. Клетки опухоли содержат много слизи.
· Неходжкинские лимфомы, лейомиосаркома, недифференцированная саркома - менее 1%.
Стадии рака желудка
I стадия - опухоль до 3 см в диаметре поражает только слизистый и подслизистый слои.
II стадия - опухоль более 3 см в диаметре или прорастающая в мышечный слой
IIа стадия - без метастазов в лимфоузлах,
IIб стадия - при одиночных метастазах в регионарных лимфоузлах.
III стадия - опухоль прорастает подсерозный и серозный слои, соседние органы, имеет множественные метастазы в регионарные узлы; нередки различные осложнения;
IV стадия - раковая опухоль любых размеров и любого характера при наличии отдаленных метастазов.
Клиника
В течении рака желудка различают 2 периода: доклинический, длящийся 6-9 лет, и клинический протяженностью в 2-3 года.
Ранняя стадия развития аденокарциномы может сопровождаться следующими проявлениями:
· дискомфорт в желудке;
· чувство чрезмерного переполнения желудка после еды;
Клиническиепроявления развиваются постепенно, исподволь, без острого начала. Рак желудка проявляет себя общими и местными признаками. Вначале появляется "синдром малых признаков": отсутствие удовлетворения от принятой пищи, потеря остроты вкусовых ощущений, безразличие к ранее любимым блюдам, апатия, вялость. Вскоре появляются выраженные общие симптомы: слабость, исхудание, исчезновение аппетита, чувство тяжести после еды, нарастающие признаки анемии, отвращение к мясной пище. На этом фоне начинают развертываться местные симптомы, характер которых зависит от локализации опухоли в желудке.
Характерные симптомы рака желудка
• потеря физиологического удовлетворения от приема пищи,
• ощущение переполнения желудка, чувство распирания его газами, чувство тяжести в эпигастрии
• боли, которые первоначально могут носить язвоподобный характер, но со временем становятся постоянными, носят нестерпимый характер
• нередко отвращение к мясной пище
• тошнота и рвота (иногда с примесью крови)
• быстрая утомляемость; снижение и потеря аппетита
• прогрессирующее похудание с развитием кахексии;
• астенизация нервной системы;
• прогрессирующая дисфагия при приеме грубой, плохо разжеванной и сухой пищи, развивающаяся при раке кардиального отдела Ж с распространением его в пищевод;
• усугубление стенозирования привратника приводит к чувству быстрой насыщаемости и переполнения Ж;
• хронические желудочные кровотечения;
• беспричинная длительная лихорадка.
Осмотр
• бледность кожных покровов, или землистый их цвет,
• пальпация эпигастральной области позволяет в некоторых случаях выявить болезненность и ригидность мышц передней брюшной стенки, иногда удается пальпировать округлое плотное образование;
• у некоторых больных выявляются отдаленные метастазы.
• при метастазах в лимфоузлы ворот печени и при обсеменении брюшины может развиться асцит.
Аннотация научной статьи по ветеринарным наукам, автор научной работы — Н. В. Митрохина
Похожие темы научных работ по ветеринарным наукам , автор научной работы — Н. В. Митрохина
CLINICAL AND MORPHOLOGICAL CHARACTERISTICS OF TUMORS OF THE GASTROINTESTINAL TRACT OF SMALL ANIMALS
КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОПУХОЛЕЙ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА МЕЛКИХ ДОМАШНИХ ЖИВОТНЫХ
CLINICAL AND MORPHOLOGICAL CHARACTERISTICS OF TUMORS OF THE GASTROINTESTINAL TRACT OF SMALL ANIMALS
ключевые слова / key words:
лейомиома, лимфома, аденокарцинома, полип I leiomyoma, lymphoma, adenocarcinoma, polyp
ЖКТ - желудочно-кишечный тракт, ПР - плоскоклеточный рак, АК - аденокарцинома.
Клиническая симптоматика - эта та отправная точка, с которой начинается любой диагностический поиск, это определяет соответствующую лечебную тактику. Однако в отношении заболеваний ЖКТ особую роль играют инструментальные методы диагностики. Это связано отчасти с тем, что многообразие морфологических форм раков ЖКТ и их преимущественное внутристеночное распространение обуславливают многообразие клинических признаков заболевания. Развитие эндоскопического метода исследования значительно повысило выявляемость как новообразований ЖКТ, так и предопухолевых и вос-
палительных заболеваний данной области. Тем не менее в большинстве случаев выявления новообразований при помощи эндоскопий невозможно определить доброкачественность опухоли, а следовательно, и прогнозы течения и исхода заболевания. Для точной верификации процесса и определения прогностических факторов необходимо выполнение биопсии с последующим тщательным изучением гистологической структуры материала.
Доброкачественная опухоль мезенхимальной природы. Поражает мышечную стенку пищевода. Клинические
VetPharma №1 | ЯНВАРЬ - ФЕВРАЛЬ 2017
Колонка научного редактора i
Основные фоновые заболевания для развития рака желудка это: хронический атрофи-ческий гастрит, хроническая язва желудка, аденоматозные полипы слизистой оболочки желудка. Отмечена связь частоты рака желудка с инфи-цированностью Helicobacter pylori, которая часто сопутствует язвенной болезни желудка. Канцерогенное воздействие этой флоры связывают с воспалительными изменениями в желудке, сопровождающимися выраженной пролиферацией интерсти-циальных клеток. В структуре заболеваемости раком, по наблюдению медицинских авторов, рак желудка занимает 3-е место после рака легко-
го и кожи. В ветеринарной практике также встречается ряд нозологических форм опухолей желудка, не являющихся редкостью для ветеринарного специалиста.Опухоли тонкой кишки представляют собой редкую локализацию и при жизни редко распознаются. Только при далеко зашедших процессах лапаротомия иногда обнаруживает первичный очаг в тонкой кишке. Эти опухоли не являются визуальными, диагностика их довольно трудна.Среди опухолей толстого отдела кишечника наиболее часто выявляются опухоли прямой кишки. Они занимают 4-6% в структуре злокачественных новообразований всех локализаций. К факторам, спо-
собствующим развитию рака прямой кишки, относят хронические запоры, язвы. К предраковым заболеваниям относят полипы, хронические проктиты, трещины и свищи.
проявления болезни обусловлены формой роста опухоли, ее размерами и локализацией. В значительно меньшей степени клиника заболевания связана с гистологической структурой. Среди основных симптомов выделяют:
• дисфагию (нарушение акта глотания), сначала проявляющуюся поперхиванием, потом (с ростом опухоли) возникает затруднение с прохождением твердой пищи, при значительном росте опухоли начинают возникать затруднения с прохождением уже и жидкой пищи. Прогрессирует дисфагия при доброкачественных опухолях медленно;
• одышку, кашель, цианоз, аритмию. Могут возникать при объемных опухолях, которые расположены в грудной части пищевода, за счет сдавления левого главного бронха и левого блуждающего нерва;
• отрыжку, слюнотечение, срыгивание, тошноту, иногда рвоту только что съеденной пищей. Могут возникать при поражении нижней трети пищевода. Микроскопически опухоль состоит из веретенообразных и вытянутых клеток, формирующих тяжи и пучки. Клетки расположены среди коллагеновых волокон. Часто можно наблюдать большое число фигур митоза, что является результатом интенсивного роста опухоли. Васкуля-ризация ткани опухоли обычно скудная. Вторичным вос-
палением опухоль сопровождается на более поздних стадиях заболевания. В случае трудностей с морфологической верификацией применяют иммуногистохимический метод исследования. Применение виментина позволяет установить мезенхимальную дифференцировку опухоли.
Встречаются обычно на слизистой оболочке желудка или двенадцатиперстной кишки. Могут иметь вид одиночного новообразования (полип) или множественных разрастаний (полипоз). Предсуществующими заболеваниями считают длительные воспалительные процессы на слизистой оболочке (хронический гастрит или хронический дуаденит), язву желудка и двенадцатиперстной кишки, а также рубцы от ранее перенесенных операций. Поверхность полипа обычно покрыта слизистой оболочкой. В ткани опухоли могут содержаться кровеносные сосуды и воспалительные инфильтраты. Часто полипы изъязвляются, в результате чего развивается кровотечение, что клинически проявляется анемией и скрытой кровью в кале.
Микроскопически опухоль состоит из соединительнотканной стромы, содержащей множественные железистые и псевдожелезистые структуры, состоящие из
VetPharma №1 | ЯНВАРЬ - ФЕВРАЛЬ 2017
Лейомиома пищевода. Макропрепарат
\ v 1 -V-1 t4 V ^ч н
Лейомиома пищевода. Пучки и тяжи относительно мономорфных клеток веретенообразной формы. Много митозов. Гистограмма, окраска гематоксилином и эозином, увеличение: окуляр х10, объектив х40
Макропрепарат. Полип двенадцатиперстной кишки
клеток с признаками эпителиальной дифференциров-ки. Часто клетки проявляют признаки секреции. Обычно поверхность опухоли неровная, выражена васкуляри-зация.
Часто при диагностике полипов возникают трудности с верификацией их со злокачественными аналогами (аденокарциномами, перстневидноклеточными раками и т.д.). При возникновении подобного затруднения необходимо проведение иммуногистохимического исследования, при котором выбирают маркеры эпителиальной дифференцировки.
Наиболее часто встречается у кошек, до конца не доказана вирусная этиология этого заболевания, но известно, что лимфома может быть обусловлена вирусом лейкемии кошек. Макроскопически первичная лимфома может иметь вид отграниченных инфильтратов или быть множественной с тенденцией к тотальному поражению стенки органа, может иметь вид сливающихся поверхностных язв. Возможна узловая форма роста, с генерализацией опухолевого процесса (поражение лимфатических узлов, селезенки, печени и т.д.) и без. Микроскопически опухоль образована атипичными лимфоидными элементами, инфильтрирующими слизистую оболочку. Обычно выражена экспансия лимфоидной ткани, уплощение и утрата желез. Атипичные элементы проникают в поверхностный эпителий. Изредка можно встретить лимфоидные фолликулы.
Обычно лимфомы ЖКТ, развивающиеся из лимфоид-ных фолликулов, имеют В-клеточную дифференцировку, а эпителиотропные лимфомы, образующие инфильтраты в слизистой оболочке, - Т-клеточную.
Аденокарцинома (Ак) кишечника
На начальных стадиях заболевание лишено четких симптомов. Клинические признаки в начале заболевания неспецифичны и характерны для большинства заболеваний ЖКТ. Опухоль может локализоваться в любом отделе ЖКТ, чаще поражает тонкий кишечник. Макроскопически АК имеет вид узла, обычно форма роста экзофитная, в просвет кишки. Часто поверхность опухоли изъязвляется, что становится причиной кровотечения. Опухоль имеет три степени дифференцировки: высокую, умеренную и низкую. Чем ниже степень диф-ференцировки опухоли, тем более злокачественный у нее потенциал. Опухоль имеет склонность к раннему ме-тастазированию. Микроскопически опухоль состоит из клеток железистого эпителия, содержит очаги некроза и большое число фигур митоза, в том числе патологических. Часто клетки опухоли имеют признаки секреции и синтезируют слизь.
VetPharma №1 | январь - февраль 2017
Гистограмма. железистый полип. окраска по Крейбергу. Увеличение: окуляр х10, объектив х40
лимфома желудка. Гистограмма, окраска гематоксилином и эозином, увеличение: окуляр х10, объектив х40
низкодифференцированная аденокарцинома кишки. Гистограмма. окраска гематоксилином и эозином. Увеличение: окуляр х10, объектив х40
плоскоклЕточный РАК (пр) прямой кишки
Опухоли ЖКТ - массивная и разнородная группа опухолевых заболеваний. Среди опухолей ЖКТ выявляются доброкачественные и злокачественные новообразования, причем, как правило, причиной возникновения опухолей данной локализации являются предсуществу-ющие воспалительные процессы. Злокачественные опухоли обладают местнодеструирующим ростом и обладают высоким метастатическим потенциалом. Диагностика опухолей данной локализации трудна, поскольку на ранних этапах болезни клиническая картина не обладает особенной специфичностью. В результате заболевание диагностируется на поздних стадиях, что усугубляет его прогноз и течение. Морфологическая диагностика опухолей ЖКТ является обязательным методом исследования, определяющим не только гистологический тип опухоли, но и степень ее злокачественности, а также метастатический потенциал. При возникновении трудностей в морфологической верификации процесса применяют иммуногистохимический метод исследования.
Ответ на задачу, поставленную в №6-2016 VP
Цитологическая картина ангиосаркомы. Для определения опухолей мезенхимального генеза необходимо правильно оценить направление их дифференцировки. Для ангиосаркомы характерны признаки опухолевого ангиогенеза, представленного на мазках в виде множественных фрагментов кровеносных сосудов капиллярного типа. Клетки опухоли обычно вытянутой формы, расположены в мазках пучками или по рассыпному типу. Фигуры митоза обычно не встречаются.
На современном уровне развития медицины простого выделения аденокарциномы желудка недостаточно. Это определяет то большое разнообразие морфологических классификаций, которые существуют в литературе. Наиболее полно отражает морфологические детали строения опухоли классификация Японской ассоциации по раку желудка, опубликованная в 1998 году.
Она предполагает выделение следующих гистологических типов опухолей.
Дифференцированные аденокарциномы:
• папиллярные (рар);
• высокодифференцированные (tub 1);
• умереннодифференцированные (tub 2).
Низкодифференцированные аденокарциномы:
• солидный тип (por 1);
• несолидный тип (por 2);
• перстневидноклетогный рак (sig);
• муцинозные аденокарциномы (muc).
Специальные типы опухолей:
• плоскоклеточный рак;
• железисто-плоскоклеточный (диморфный) рак;
• карциноидные опухоли;
• прочие типы (мезенхимальные опухоли, лимфомы и т.д.)
В Европе многие патологи используют более простую, прогностически ориентированную классификацию типов опухолей, предложенную финским морфологом P. Lauren в 1953 году. Согласно этой классификации выделяют интестинальный, диффузный и смешанный типы аденокарцином желудка. Следует отметить, что интестинальный тип соответствует дифференцированным типам в вышеизложенной классификации, тогда как диффузный тип соответствует низкодефференцированным и недифференцированным типам опухоли. Промежуточное положение в данной классификации занимают аденокарциномы смешанного типа. Согласно данным различных авторов, этот тип, несмотря на черты как дифференцированных, так и низкодиффенцированных опухолей, всё же более соответствует последнему, так как наличие в опухоли низкодифференцированных элементов определяет более плохой прогноз.
Морфологические и клинические характеристики рака желудка не исчерпываются только гистологическим типом самой опухоли. Помимо морфологических особенностей большое значение имеют глубина опухолевой инвазии стенки желудка, тип роста опухоли и наиболее важный фактор - распространённость и характеристика лимфогенного метастазирования (рис. 61-1).
Рис. 61-1. Пути распространения рака желудка (схема). Т - инвазия опухолью стенки желудка; N - лимфогенное метастазирование; М - отдалённое органное метастазирование.
Рис. 61-2. Типы роста распространённого рака желудка по Р. Боррманну (1926).
В классификации Японской ассоциации по раку желудка к этим 4 типам роста добавлен 5-й, неклассифицируемый, сочетающий в себе элементы разных типов роста опухоли.
Раку желудка свойственны 4 пути распространения:
• Прямое распространение (прорастание опухоли): в малый и большой сальник, печень, диафрагму, поджелудочную железу, селезёнку, печёночно-двенадцатиперстную связку, поперечно-ободочную кишку (рост на протяжении органа с распространением на смежные отделы желудочно-кишечного тракта - пищевод, двенадцатиперстную кишку - не рассматривают как признак прорастания в окружающие структуры).
• Лимфогенные метастазы: в регионарные лимфатические узлы, отдалённые лимфатические узлы, левую надключичную область (вирховская железа), левый подмышечный лимфатический узел (узел Айриша).
• Гематогенные метастазы: в печень, лёгкие, кости, головной мозг.
• Перитонеальная диссеминация: в пупок, тазовую брюшину, метастазы Крукенберга в яичники, в прямокишечно-маточное углубление.
По данным исследований, отдалённые метастазы выявляют в печени в 2 раза чаще, чем в других областях. Также часто поражаются лёгкие, надпочечники и кости. Однако селезёнка вовлекается в процесс достаточно редко - менее 10%. Ворота селезёнки чаще вовлекаются в процесс за счёт метастатического поражения лимфатических узлов (до 15%), что определяет её обязательное удаление при поражении тела и проксимального отдела желудка.
Наиболее часто встречается рак антрального отдела желудка и пилорического канала - до 50% наблюдений. Далее следуют опухоли тела желудка или антрального отдела с распространением на тело органа - около 30% случаев. Реже всего в клинической практике обнаруживают рак проксимального отдела желудка (часто с распространением инфильтрации на нижнюю треть пищевода) - кардио-эзофагеальные раки. Их частота не превышает 20%. В последние 2 десятилетия отмечают увеличение частоты рака проксимального отдела желудка с распространением на пищевод в сочетании со снижением частоты дистальных раков желудка.
Рак желудка составляет 10,5% всех зарегистрированных случаев злокачественных заболеваний и по-прежнему остаётся одной из основных причин смерти от онкопатологии во всём мире. Ежегодно в России раком желудка заболевают более 46 тыс. человек, а ежегодная летальность превышает 60%. Наша страна занимает 7-е место в мире по уровню заболеваемости раком желудка.
Определённое значение в профилактике рака желудка имеет характер питания. Так, положительно сказывается высокое содержание в рационе молока и молочных продуктов, овощей, фруктов и бобовых. Для предотвращения запущенных форм заболевания необходимо использовать скрининговое эндоскопическое обследование. Только таким путём возможна доклиническая диагностика рака желудка, что существенно улучшает результаты его лечения.
Морфогенез и классификация
Проблемы морфогенеза и классификации рака желудка (РЖ) тесно связаны с поисками клинико-морфологических параметров, которые могли бы иметь прогностическое значение и в известной мере влияли бы на выбор оптимальных вариантов лечения как начальных, так и распространенных форм РЖ.
Морфогистологическая особенность опухоли во многом определяет пути метастазирования, а также частоту и интенсивность рецидивирования опухоли. В связи с этим для выбора адекватного объёма хирургического лечения и дальнейшей разработки тактики терапевтических мероприятий продолжается поиск таких морфологических показателей, которые могли бы наиболее полно отразить морфологические варианты РЖ, связь их с гистологическими особенностями у больных разного возрастного периода и на их основе выявить факторы прогноза и оптимизировать дополнительные компоненты лечения.
В состав современной классификации рака желудка входят также его морфологические параметры с учётом локализации опухоли, характера её роста, макроскопической формы, микроскопического типа, степени злокачественности и прогноза (Лазарев А.Ф. и соавт, 1996; Юшков П.В., 1997; Hermanek P., Witteckind Ch., 1995). Между тем сложность патоморфологической характеристики РЖ состоит в значительном многообразии её составляющих, большого количества всевозможных терминов, нередко характеризующих одно и то же понятие, и разных подходах в выделении при этом основного звена.
Каждый из названных типов РЖ имеет свои специфические проявления роста и развития. Рак желудка кишечного типа локализуется преимущественно в антральном отделе. Он характеризуется наличием железистых структур, которые выстланы цилиндрическим эпителием, напоминающим кишечный. Чаще всего эти опухоли представлены высоко- и умереннодифференцированными аденокарциномами (Василенко И.В. и соавт, 2001). Прогноз при них, по данным большинства исследователей, лучше, чем при диффузном (инфильтративном) раке (Портной Л.М. и соавт, 1997; Ищенко С.В., 2010).
При диффузном РЖ клетки в основном недифференцированные, мелкие, между ними чаще всего нет просвета, они обнаруживаются нередко в толще стенки желудка на большом протяжении. Макроскопически опухоли в большинстве случаев представлены инфильтративно-утолщённой и ригидной стенкой желудка. Нередко при диффузных раках встречаются перстневидные клетки, которые содержат пустые вакуоли с оттеснением ядра на периферию клетки (вид перстня).
Диффузный рак довольно часто содержит значительное количество стромы, не образует железистых структур, приобретает характер скирра. Диффузный рак включает полиморфный, мелкоклеточный рак и низкодифференцированную аденокарциному (Букин Ю.В., Букин В.А., 2000; Василенко И.В. и соавт, 2001; Кондратюк Р.В., 2006; Никулин М.П. и соавт, 2006).
По литературным данным рак желудка диффузного (инфильтративного) типа с одинаковой частотой встречается и у мужчин, и у женщин и относительно чаще отмечен в молодом возрасте (Сиппонен П., Сеппала К., 1999; Пасечников В.Д., Чуков С.З., 2002; Поддубный В.К. и соавт, 2002; Портной Л.М., Вятганин О.В., 2005; Соггеа Р., 1992; Cameron I. et al., 2002).
Кроме этих двух типов РЖ выделена группа неклассифицируемых раков желудка, которые нельзя отнести ни к кишечному, ни к диффузному типу. Эти типы рака желудка отличаются не только морфологически, но и этиологией, патогенезом, различиями предраковых состояний и изменений, а также прогнозом (Василенко И.В. и соавт, 2001). Встречаются также РЖ смешанного типа (Никулин М.П. и соавт, 2006; Павлович И.М. и соавт, 2006; Портной Л.М., 2008). Цитоплазма клеток диффузного РЖ характеризуется наличием муцина (слизи), особенно отличается этим свойством перстневидно-клеточный рак.
На протяжении длительного времени кишечный (интестинальный) тип рака желудка считался доминирующим. Он составлял в общей сложности более половины всех раков желудка, между тем как диффузный, 2-3 десятилетия тому назад, составлял лишь треть всех опухолей данной локализации.
У больных с кишечным раком в 2/3 случаев карциномы имеют макроскопически грибовидную или полипоидную форму, вдвое меньше язвенных форм, в 4 раза меньше диффузных форм (Lauren Р., 1965). Но подобное распределение отмечают не все авторы.
Согласно данным И.В. Василенко и соавт. (2001) при кишечном РЖ наибольшая частота раков язвенной формы (49,2%), к ним по величине процентного показателя приближается полиповидный рак (37,8%), а инфильтративно-язвенный составляет лишь 13,0%.
По данным этих авторов при диффузном типе РЖ распределение его по макроскопической форме прямо противоположно кишечному типу рака: инфильтративно-язвенный и диффузный сопоставимы между собой: 41,7 и 37,5%, наименьшее число составляет рак язвенной формы (Василенко И.В. и соавт, 2001). Диффузные формы роста РЖ являются наименее благоприятными как в отношении их метастазирования, так и в отношении выживания больных.
Другие авторы при диффузных РЖ отмечают наибольшую частоту инфильтративно-язвенных форм (более 2/3), в 3,6 раза меньше диффузно-инфильтративных (скирр) форм, в 6,5 раза меньше язвенных (блюдцеобразных), в 15,5 раза меньше полиповидных (Слинчак СМ., 1985). Противоречивость результатов разных авторов по данному вопросу может найти объяснения в неоднородности обследуемых пациентов, прежде всего, по полу, а также по их возрастным параметрам.
В настоящее время известно, что возрастная специфика накладывает свой отпечаток на клиническое проявление и характер течения рака желудка (Кибарова Т.Р., 2009; Коробов М.В., 2009; Локтионова О.В., 2009; Лютов Р.В., 2009; Harrison L.E., 1997; Otsuji Е. et al., 1999).
В 1989 г. В.В. Серов при изучении макроскопических форм РЖ предложил дополнительно использовать такой показатель, как характер роста РЖ, и с учётом этой величины выделил 3 группы РЖ. К первой из них были отнесены бляшковидные, полипоидные, грибовидные, изъязвленные формы, то есть те раки желудка, которые являются экзофитными. Во вторую группу вошли раки преимущественно с эндофитным, инфильтративным ростом. В понятие эндофитных форм большинство исследователей включают инфильтративный рост опухолей преимущественно с подслизистым его распространением (Borchard F., 1990; Lewine M.S. et al., 1990).
С учётом данных, полученных при распределении больных раком желудка согласно этой классификации, язвенная форма РЖ встречается более чем у половины всех больных, диффузно-инфильтративная почти у одной пятой, в таком же количестве автором данной классификации отмечен полипоидный и грибовидный рак. В наименьшем проценте были бляшковидная и инфильтративно-язвенная формы. При этом самая высокая частота метастазирования отмечена при инфильтративно-язвенных и диффузных раках.
Морфологические характеристики опухолей желудка
Продукция опухолевыми клетками слизимуцина является одной из важных морфологических характеристик злокачественных опухолей желудка. Значительное количество слизи продуцируют такие две формы аденокарциномы, как муцинозный и перстневидно-клеточный рак. Среди них перстневидноклеточный характеризуется особо выраженным внутриклеточным слизеобразованием.
Он же отличается высокой канцерогенной агрессивностью, которую связывают с мультцентричным поражением органа, высокими темпами опухолевого роста, выраженным инфильтративным внутристеночным распределением, ранней лимфогенной и перитонеальной диссеминацией (Белоус Т.А. и соавт, 1994, 1995, 1998; Неред С.Н., Клименков А.А., 2005; 2006; Bark S.H. et al., 2000; Yang X.F. etal.,2004).
Слизистый (муцинозный) рак, как и перстневидно-клеточный гораздо чаще встречается среди РЖ запущенного типа в сравнении с ранним (поверхностно-растущим) типом. Согласно данным некоторых авторов (Локтионова О.В., 2009) слизистые раки в 2 раза чаще метастазируют в лимфоузлы в сравнении с другими типами желудочного рака.
При этом почти не метастазируют в печень и характеризуются низкой пятилетней выживаемостью (Konfuju К. et al., 1996). Перстневидные клетки являются маркерами их принадлежности к диффузному (инфильтративному) типу РЖ. В последние десятилетия онкологи всего мира особое внимание уделяют перстневидноклеточному раку желудка, изучая его клинико-морфологические особенности, закономерности развития рецидивов, разрабатывая тактику лечения (Белоус Т.А., 1998; Симбирцев С.А. и соавт, 2004; Неред С.Н., Клименков А.А., 2005; Baik S.H. et al., 2000; Yang X.F. et al., 2004).
Большинство авторов считает, что за период последних десятилетий наряду со снижением заболеваемости рака желудка за счёт опухолей кишечного (экспансивного) типа происходит рост диффузного (инфильтративного) его типа (Локтионова О.В., 2009; Ищенко СВ., 2010; De Stefano A. et al., 1999), что рассматривается как проявление естественного метаморфоза данного заболевания.
Признанным представителем диффузного (инфильтративного) типа РЖ является перстневидноклеточный рак, рак недифференцированный и смешанный (аденокарцинома с перстневидноклеточным компонентом), отличающиеся неблагоприятным прогнозом (Портной Л.М. и соавт, 2002; Бердов Б.А. и соавт, 2008; CraanenM.E., etal., 1992).
Частота диффузного рака, по данным ряда авторов, уже сейчас составляет 52-88% (Портной Л.М., 2001; Parkin P.M., 2001; Parkin M.D. et al., 2003). По мнению Л.М. Портного (2001) проблема РЖ в целом - это проблема диффузных и смешанных его типов. Считается, что сохранение высокой смертности от РЖ в значительной мере обусловлено этим обстоятельством (Чиссов В.И., 2008; Kaneko S., Voshimura Т., 2001; Henson D.E. et al., 2004).
По данным D.E. Henson (2004) ежегодный прирост перстневидноклеточного рака составляет 6,5%>, и, по прогнозу, в ближайшем будущем он станет основной составляющей в структуре диффузных (инфильтративных) раков желудка. Интенсивное инфильтративное распространение перстневидноклеточного рака, его раннее лимфогенное и перитонеальное диссеменирование отмечают большинство исследователей (Белоус Т.А. и соавт, 1995, 1998; Неред С.Н., Клименков А.А., 2005, 2006; Yang X.F. et al., 2004).
Одновременно некоторые авторы выявили лучшие показатели 3-5-летней выживаемости больных с перстневидноклеточным раком после хирургического лечения в случае ограничения его мышечным слоем желудка; 87,9 и 82,4% против 80,6 и 73,4% при недифференцированном раке (Неред С.Н., 2004, Неред С.Н., Клименков А.А., 2006). Если же опухоль прорастает серозную оболочку желудка, выживаемость больных с перстневидноклеточным раком резко ухудшается, и различия выживаемости с другими формами РЖ практически исчезают.
Некоторые авторы, принимая во внимание молекулярно-биологические и морфофункциональные особенности перстневидно-клеточного рака, считают необходимым выделить его в особую клиническую форму (Белоус Т.А., 1998; Симбирцев С.А. и соавт, 2004; Hyung W.I. et al., 2002). Между тем другие исследователи не видят в этом необходимости (Kumsaki С, 2004).
Разные морфологические формы рака желудка наряду с общей направленностью широкого лимфорегионарного метастазирования имеют различные тенденции отдалённого метастазирования. Так перстневидноклеточный и недифференцированные раки желудка чаще метастазируют по брюшине: 65 и 60,8%, соответственно (Неред С.Н., 2004).
Согласно данным этого автора, если опухоль не прорастает серозную оболочку, перстневидноклеточный рак характеризуется меньшей частотой метастазирования в лимфоузлы в сравнении с другими морфологическими формами: 11,6 против 19,5% при недифференцированном раке и 17,4% - при аденокарциноме.
Основной причиной прогрессирования перстневидноклеточного рака является внутрибрюшинный рецидив с развитием канцероматоза брюшины, что обусловливает крайне неблагоприятный прогноз дальнейшего течения и высокую смертность. Число его с каждым годом увеличивается в основном за счёт РЖ у женщин и у лиц молодого возраста (Неред С.Н., Клименков А.А., 2005, 2006).
Одновременно с увеличением числа диффузных (инфильтративных) типов РЖ в последние годы среди кишечных (экспансивных) новообразований существенно уменьшается доля грибовидных, полипоидных форм, увеличивается в такой же степени число язвенных (блюдцеобразных) форм опухолей.
Среди макроскопических форм при инфильтративных новообразованиях желудка уменьшилось число умереннодифференцированных аденокарцином (Чиссов В.И., 2008; Baik S.H., et al., 2000; Yang X.F. et al., 2004). Отмечая различия в метастазировании различных форм РЖ, следует обратить внимание на то, что умереннодифференцированные и высокодифференцированные аденокарциномы чаще, чем низкодифференцированные метастазируют в печень: 47,9 и 18,6%, соответственно.
Нельзя оставить без внимания и тот факт, что клиническая симптоматология рака желудка в значительной степени определяется при этом морфофункциональными изменениями не только самой опухоли, но и слизистой оболочки желудка в целом (Василенко И.В. и соавт, 2001; Давыдов И.А., 2005; Альберте С., Гольберг Р.,2009).
При классификации РЖ некоторые авторы выделяют отдельную его группу с высоким риском имплантационного метастазирования (Неред С.Н., 2004), в которую включают перстневидноклеточный рак, диффузноинфильтративный рак, недиффиренцируемые формы и рак, тотально поражающий желудок. Все эти формы рака отличаются высокой вероятностью карциноматоза брюшины, в связи с чем именно этим формам РЖ должно быть уделено наибольшее внимание (Неред С.Н., 2004).
Л.М. Портной многократно подчёркивает, что проблема РЖ - это проблема эндофитнорастущих раков. Им принадлежит главенствующая роль среди всех морфологических форм рака желудка. Такого же мнения придерживаются и другие исследователи (Самсонов В.А., 1989; Горшков А.Н., Акбаров Р.Ф., 1998). Согласно их данным инфильтративно-язвенный и инфильтративный РЖ встречается более чем в 65% случаев. Недооценка при этом эндофитного (интрамурального) роста опухоли при её внутристеночном (эндофитном) распространении - одна из основных причин весьма неудовлетворительных результатов диагностики и лечения рака желудка.
Вместе с тем в научной литературе нет окончательной ясности, в каком же морфологическом субстрате проявляют себя классические эндофитные опухоли у больных разного пола и возраста. Учитывая, что заболеваемость РЖ повышается с увеличением возраста, а с прогрессирующим процессом старения населения, приобретающим глобальный характер во всех странах, удельный вес пожилых нарастает и в России, изучение, прежде всего, возрастных особенностей проявления РЖ в нашей стране становится всё более актуальным (Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2003, 2008; Коробов М.В., 2009; Лютов Р.В., 2009).
Патоморфологические особенности рака желудка
Для объективной характеристики патоморфологических особенностей рака желудка в зависимости от пола и возраста больных необходимо использовать количественно достаточно большой клинический материал.
В основу настоящей работы положены результаты морфогистологической характеристики исследования операционного материала в патоморфологической лаборатории у 2087 больных, оперированных в отделении общей онкологии РНИОИ за период с 1990 по 2003 г. Пациентов мужского пола было 1468 человек, женского - 619. Большинству больных проведена субтотальная резекция желудка или гастрэктомия. В случае, если при лапаратомии выявляли отдалённые метастазы или прорастание опухоли в соседние органы, при невозможности комбинированных операций выполняли паллиативные операции или пробную лапаратомию.
Результаты анализа показали, что наибольшее количество, как мужчин, так и женщин, заболевших раком желудка, отмечается после 50-летнего возраста (табл. 2.1, рис. 2.1-2.2), что согласуется с данными других авторов.
Таблица 2.1. Распределение больных РЖ по полу и возрасту, абс. ч. (%)
Рис. 2.1. Распределение больных РЖ мужчин по возрасту
Рис. 2.2. Распределение больных РЖ женщин по возрасту
Как следует из представленных данных, среди всех больных раком желудка преобладали мужчины. Общее количество их в среднем было в 2,4 раза больше, чем женщин. Вместе с тем с учётом половой принадлежности выявлены свои характерные возрастные особенности их распределения. Более чем у половины пациентов мужского пола возраст превышал 50-летний рубеж.
Одновременно значительное число больных было также трудоспособного возраста. Лица до 40 лет среди мужчин составили лишь одну десятую долю всех пациентов мужского пола. В аналогичной возрастной группе женщин, процент больных, не достигших 40 лет, был в 1,3 раза выше, чем у мужчин.
Однако с увеличением возрастного периода, превышающего 40-летний рубеж, интенсивность прироста числа лиц мужского пола, заболевших РЖ, снова становится выше, чем у лиц женского пола: у мужчин в 2,3 раза, у женщин - в 1,5 раза. Тенденция к повышению доли больных мужского пола в сравнении с таковой среди женщин сохраняется и после 60 лет.
Дальнейшее изучение возрастного проявления патоморфологических особенностей проводили раздельно у лиц мужского и женского пола.
Читайте также: