Морфологическая форма раннего рака желудка

Аннотация научной статьи по фундаментальной медицине, автор научной работы — Михалева Л.М., Бирюков А.Е., Плахов Р.В.

В статье представлены результаты гистологического исследования раннего рака желудка , удаленного методом эндоскопической подслизистой диссекции. Приводится алгоритм морфологического исследования: методы гистологической, гистохимической и иммуногистохимической обработки образцов ткани, разбирается последовательность морфологического анализа с заключением и выводами об эффективности проведенной эндоскопической операции.

Modern clinical and morphological approach to early gastric cancer

The article presents the results of histological examination of early gastric cancer , endoscopic submucosal remote resection. An algorithm for the morphological study: methods of histological, histochemical and immunohistochemical processing tissue samples, understands the sequence of morphological analysis with findings and conclusions on the effectiveness of endoscopic surgery.

СОВРЕМЕННЫЙ КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЙ ПОДХОД К РАННЕМУ РАКУ ЖЕЛУДКА

Л.М. Михалева12, А.Е. Бирюков2, Р.В. Плахов2'3

В статье представлены результаты гистологического исследования раннего рака желудка, удаленного методом эндоскопической подслизистой диссекции. Приводится алгоритм морфологического исследования: методы гистологической, гистохимической и иммуногистохимической обработки образцов ткани, разбирается последовательность морфологического анализа с заключением и выводами об эффективности проведенной эндоскопической операции.

Ключевые слова: ранний рак желудка, клинико-морфологическое исследование, эндоскопическая подслизистая резекция.

Ежегодно в России регистрируется более 500000 впервые установленных онкологических заболеваний [1, 3, 5]. Причем, отмечается стабильная тенденция к увеличению числа данной категории пациентов. Онкологические заболевания в структуре причин смертности в России находятся на втором месте после заболеваний системы кровообращения и опережают внешние причины смерти. Заболеваемость раком желудка в России среди всех новообразований находится на высоком уровне (на третьем месте от общего числа новообразований и на пятом месте в пересчете на 100000 населения). Причем, смертность и заболеваемость находятся примерно на одном уровне.

Серьезной проблемой как в России, так и во всем мире остаются сложности своевременной диагностики и лечения данного заболевания. До сих пор отмечается высокий уровень выявляемости опухоли уже на поздних клинических стадиях, когда возможности для полного излечения уже практически отсутствуют [3, 4]. Достаточно серьезных и видимых

успехов в этом направлении добилось здравоохранение Японии (смертность от рака желудка почти в 2 раза ниже заболеваемости), где основные усилие направлены на выявляемость рака желудка на ранних клинических стадиях [9, 10, 11]. Ключом к решению этой проблемы является онкологическая настороженность врачей, прежде всего, первичного звена, современные эндоскопические возможности и грамотное гистологическое исследование [4]. К сожалению, у нас до настоящего времени недостаточно широко используются возможности органосохраня-ющих эндоскопических операцией. Существуют и внедрены в практику несколько методик эндоскопического удаления ранних раков желудка, наиболее актуальными из них являются: эндоскопическая резекция слизистой оболочки и эндоскопическая диссекция подслизисто-го слоя [2, 7, 8]. Важным моментом при выполнении данных вмешательств является удаление образования единым блоком в пределах здоровых тканей. Это позволяет провести полноценное гисто-

логическое исследование, что определит последующую тактику лечения и имеет значимые отдаленные результаты.

• Tis - интраэпителиальная опухоль без инвазии в собственную пластинку слизистой оболочки, тяжелая дисплазия

• Т1 - опухоль прорастает в собственную пластинку слизистой оболочки, мышечную пластинку слизистой оболочки или подслизистую основу

• Т1а - опухоль прорастает в собственную пластинку слизистой оболочки или мышечную пластинку слизистой оболочки

• T1b - опухоль прорастает в под-слизистую основу

Материалы и методы

Результаты и их обсуждение

К клинике эндоскопической хирургии пациентке М., 78 лет, в амбулаторных условиях при выполнении эзофагога-стродуоденоскопии (ЭГДС) в области большой кривизны желудка обнаружено бугристое легко фрагментирующееся образование 1,5-1,7см плотной консистенции. Взята биопсия. При гистологическом исследовании выявлена тубулярно-ворсинчатая аденома с тяжелой дисплази-ей и участками высокодифференцирован-ной аденокарциномы. Далее пациентка М. поступает в ГКБ №31 для проведения плановой ЭГДС. Эндоскоп EVIS GIF-Q160Z свободно проведен в пищевод, затем - в желудок. Слизистая оболочка желудка во всех отделах с признаками очаговой атрофии, в антральном отделе преимущественно по большой кривизне -очаги кишечной метаплазии в виде участков приподнятой слизистой белесоватого цвета и светло-голубой окраски при осмотре в режиме NBI, желудочные поля отечные, четко очерчены, слизистая оболочка приобретает зернистый вид. В ан-тральном отделе желудка по большой кривизне определяется плоскоприподнятое эпителиальное образование неправильной овальной формы в виде запятой размером около 25х28 мм, поверхность его неровная, дольчатая, с хол-мовидным возвышением в центральной части до 8-10 мм в диаметре и высотой до 4-5 мм, по краям высота образования не более 2,5 мм (тип 0-IIa+Is по Парижской классификации). Края образования неровные, на большем протяжении четкие, однако его край со стороны передней стенки более пологий, граница с окружающей слизистой здесь визуализируется менее четко. Образование имеет светло-розовую окраску, более белесую по сравнению с окружающей слизистой оболочкой, пальпаторно мягкое, смещается. При исследовании в режиме NBI, zoom (увеличение в 115 раз) и хромоскопии (0,2% раствор индигокармина): края образования определяются четко, поверхность дольчатая, неровная, ямочный рисунок неоднородный на протяжении всего обра-

зования. На поверхности центрального холмовидно приподнятого участка ямочный рисунок выраженно неоднородный по размеру и форме, на отдельных локу-сах сильно измельчен, прослеживается неотчетливо, микрососуды здесь имеют вид угловатой ячеистой сети; в составе крупных ямок, имеющих вид сосочков, определяются дефомированные, извитые микрососуды разного диаметра (иррегулярные внутрисосочковые капиллярные

петли), некоторые сосуды выраженно неравномерно дилатированы, извиты. На протяжении уплощенной части образования равномерно прослеживаются увеличенные в размерах, плотно прилежащие друг к другу белесоватые ямки слизистой, несколько волнистой формы, капилляры повторяют их контуры, извитые, угловатые, на некоторых участках определяются разнообразные по форме и размерам ямки (рис. 1).

Рис. 1. Эзофагогастродеодуноскопия. Образование желудка

Эндоскопический диагноз: поверхностное эпителиальное образование типа О-Па+Is (ранний рак). Эндоскопические признаки смешанного гастрита с множественными очагами кишечной метаплазии.

Ход операции: граница раковой опухоли циркулярно помечена при помощи электрокоагуляционных меток на расстоянии 3-4 мм от видимого края. Под основание опухоли поэтапно инфильтрирован стерильный физиологический раствор с добавлением адреналина (в общей сложности использован 1 мл 0,1% р-ра адреналина), ткань опухоли равномерно хорошо приподнялась на всем ее протяжении. Выполнен циркулярный разрез слизистой вокруг новообразования. Произведено поэтапное отсечение опухоли в подслизистом слое (электрохирургический блок ERBE режим Forced effect 4 Coag 80 Вт) с предварительной электрокоагуляцией перфорант-

ных сосудов эндограспером (режим Coag. soft effect 4, 80 Вт). Новообразование удалено единым блоком. Во время диссекции признаков инвазии опухоли в подслизистый или мышечный слои не выявлено. Образовавшийся дефект слизистой оболочки размером 35х35мм, дном его является ровный мышечный слой с остатками подслизисто-го. Выполнен гемостаз путем коагуляции мелких тромбированных сосудов в дне дефекта при помощи эндограспера. Материал извлечен для гистологического исследования. Контроль гемостаза - сухо.

На гистологическое исследование прислан фрагмент пластинчатого вида единым блоком размерами 3,7х3,0х0,2см с бугристой поверхностью. После макроскопического исследования для последующей гистологической проводки были промаркированы и отдельно взяты края резекции и остальная ткань присланного

фрагмента. Были выполнены рутинные окраски гематоксилином и эозином, ШИК-реакция с альциановым синим, пикрофуксином по ван Гизону, а также проведено иммуногистохимическое исследование с помощью готовых монокло-нальных антител Desmin, CK8/18, CK7, Mucin-1, p53, CD34 и D2-40.

Морфологический анализ включал в себя следующие этапы:

1. Определение патологического процесса в присланном объекте.

Для этого использовалась гистологическая классификация эпителиальных опухолей желудка (ВОЗ, 2010). Заключение: тубулярно-ворсинчатая аденома желудка с тяжелой дисплазией и участками малигнизации по типу высокодифферен-цированной папиллярной аденокарцино-мы (рис. 2).

Рис. 2. Участок слизистой оболочки и прилежащих отделов подслизистой основы желудка с наличием высокодифференцированной папиллярной аденокарциномы с участком, подозрительным на инвазию в подслизистую основу (стрелка). Окраска: гематоксилин и эозин. Х 100

2. Определение целостности мышечной пластинки слизистой оболочки. Помимо использования рутинных окрасок для точной верификации мышечной пластинки использовалось ИГХ (Desmin). Заключение: определяется нарушение целостности мышечной пластинки слизистой оболочки с прорастанием в нее опухоли и врастанием в подслизистую основу (рис. 3).

3. Оценка глубины инвазии опухоли.

Оценку глубины инвазии раннего рака желудка проводим от мышечной пластинки слизистой оболочки до наиболее глубокой точки инвазии опухоли. Принципиальным моментом является выявление глубины инвазии более 500 мкм!

Заключение: глубина максимальной инвазии в подслизистую основу - 100 мкм (рис. 4).

4. Определение раковых эмболов в просвете кровеносных и лимфатических

Для достоверного определения кровеносных сосудов (часто их "симулируют" стромальные щели в подслизистой основе) использована экспрессия CD34 с параллельной экспрессией цитокератина 8/18. Для выявления лимфатических сосудов использовано антитело D2-40.

Заключение: в просвете многих кровеносных сосудов визуализируются раковые эмболы (рис. 5), в просвете лимфатических сосудов опухолевых эмболов не выявлено.

5. Определение уровня экспрессии р53, тис-1, СК8/18, СК7.

Для уточнения типа опухоли, а также уровня экспрессии "дикого" типа р53 выполнено ИГХ. В опухолевых клетках определяется умеренно выраженная экспрессия Ьс1-2, р53, тис-1, СК7, выраженная экспрессия СК8/18.

Рис. 3. Прорастание опухолью мышечной пластинки слизистой оболочки стенки желудка (отмечено овалом). ИГХ - Desmin. Х 200

Рис. 4. Максимальная глубина инвазии в подслизистую основу стенки желудка (стрелка). Окраска: гематоксилин и эозин. Х 100

Рис. 5. Определение кровеносных сосудов, содержащих опухолевые эмболы (стрелки).

ИГХ - CD34. Х 200

Заключение: Аденокарцинома кишечного типа с умеренной экспрессией р53.

6. Оценка горизонтального края резекции.

Для точного определения отсутствия опухолевого роста в краях резекции принципиальным моментом является правильная вырезка материала. Возможно 2 варианта: либо берется и маркируется отдельно края резекции по периметру образования, либо (что более предпочтительно), материал нарезается тонкими пластинами шагом в 2мм, каждая из которых маркируется и укладывается в отдельную кассету. Материал берется на

исследование целиком без архива.

Заключение: в горизонтальных краях резекции выявлено умеренно выраженное хроническое воспаление, очаги толстокишечной метаплазии; опухолевого роста не обнаружено.

7. Оценка вертикального края резекции.

При отрицательном вертикальном крае резекции опухоль в глубоких отделах покрывает ткань желудка. Для точного определения наличия опухолевых комплексов в крае резекции проводится ИГХ с цитокератинами 7.

Заключение: в вертикальном крае резекции опухолевого роста нет (рис. 6).

Рис. 6. Оценка вертикального края резекции. ИГХ - СК7. Х 100

Общее заключение: тубулярно-ворсинчатая аденома антрального отдела желудка с тяжелой дисплазией; малигни-зация по типу высокодифференцирован-ной папиллярной аденокарциномы, кишечный тип, О-Па-Ь, размерами 2,5х2,8см, с очагами инвазии в подслизи-стый слой глубиной до 100мкм; с наличием раковых эмболов в кровеносных сосудах; горизонтальный и вертикальный края резекции отрицательные; рТШМхМх.

Полученные результаты анализируем в соответствии с критериями эффективности проведенной ЭГДС:

1. Степень дифференцировки - вы-сокодифференцированный рак;

2. Резекция образования единым блоком;

3. Размеры больше 2,0 см, но меньше 3,0 см (2,5х2,8 см);

4. Инвазия в кровеносные сосуды -выявлена;

5. Инвазия в лимфатические сосуды - не выявлено;

6. Изъязвление - отсутствует;

7. Глубина инвазии - менее 500 мкм (100 мкм);

8. Горизонтальный край резекции -отрицательный;

9. Вертикальный край резекции - отрицательный;

10. Классификация по рТКМ -рТ1ЪМхМх.

Таким образом, по пунктам 1, 2, 510 - выполненная эндоскопическая под-слизистая резекция может считаться успешной. Однако, пункт 3 делает операцию условно успешной (расширенные показания к выполнению ЭГДС), а пункт 4 переводит ее в разряд неэффективных и

требует дальнейшего оперативного лечения в расширенном объеме.

1. Здравоохранение в России - 2013: стат.

сб. / Росстат. - М., 2013. - 380 с.

2. Современные эндоскопические методы диагностики и лечения предраковых изменений и раннего рака желудка / О.А. Бунцева [и др.] // Гастроэнтерология. - 2014. - №1. - С. 45-48.

3. Данилова И.А. Морфологические особенности паренхиматозного компонента основных гистологических форм рака желудка / И.А. Данилова // Рос. медико-биол. вестн. им. акад. И.П. Павлова. - 2011. - № 1. - С. 8-13.

4. Вернигородский С.В. Диагностическое и

прогностическое значение иммуноги-стохимических маркеров кишечной метаплазии слизистой оболочки желудка / С.В. Вернигородский, М.В. Мнихович // Клиническая и экспериментальная морфология. - 2013. - №2. - С. 18-22.

5. Мнихович М.В. Межклеточные и кле-точно-матриксные взаимодействия в опухолях: современное состояние проблемы / М.В. Мнихович // Рос. медико-биол. вестн. им. акад. И.П. Павлова. - 2013. - № 3. - С. 161-171.

6. TNM: Классификация злокачественных

опухолей / Л.Х. Собинина [и др.]. - 7-е изд. - М.: Логосфера, 2011. - 276 с.

7. A Phase II Clinical Trial of Endoscopic Submucosal Dissection for Early Gastric Cancer of Undifferentiated Type: Japan Clinical Oncology Group Study JCOG1009/1010 / Kohei Takizawa [et al.] // Japanese Journal of Clinical Oncology.

- 2013. - Vol. 43, №1. - P. 87-91.

8. A Phase II of Endoscopic Submucosal Dissection for Mucosal Gastric Cancer: Japan Clinical Oncology Group Study JC0G0607 / Yukinori Kurokawa [et al.] // Japanese Journal of Clinical Oncology.

- 2009. - Vol. 39, №7. - P. 464-466.

9. Japanese gastric cancer treatment guidelines 2010 / Japanese Gastric Cancer Association // Gastric Cancer. - 2011. -Vol. 14. - P. 113-123.

10. Incident of lymph node metastasis from early gastric cancer: estimation with a large number of cases at two large centers / Takuji Gotoda [et al.] // Gastric Cancer. - 2000. - Vol. 3. - P. 219-225.

11. Very well-differentiated gastric carcinoma of intestinal type: analysis of diagnostic criteria / Tetsuo Ushiku [et al.] // Modern Pathology. - 2013. - Vol. 26. -P. 1620-1631.

MODERN CLINICAL AND MORPHOLOGICAL APPROACH TO EARLY GASTRIC CANCER

L.M. Mikhaleva, A.E. Birukov, R. V. Plahov

The article presents the results of histological examination of early gastric cancer, endoscopic submucosal remote resection. An algorithm for the morphological study: methods of histological, histochemical and immunohistochemical processing tissue samples, understands the sequence of morphological analysis with findings and conclusions on the effectiveness of endoscopic surgery.

Keywords: early gastric cancer, clinical and morphological study, endoscopic submucosal resection.

Плахов Р.В. - к.м.н., доц. кафедры госпитальной хирургии ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова, г. Москва.

Морфогенез и классификация

Проблемы морфогенеза и классификации рака желудка (РЖ) тесно связаны с поисками клинико-морфологических параметров, которые могли бы иметь прогностическое значение и в известной мере влияли бы на выбор оптимальных вариантов лечения как начальных, так и распространенных форм РЖ.

Морфогистологическая особенность опухоли во многом определяет пути метастазирования, а также частоту и интенсивность рецидивирования опухоли. В связи с этим для выбора адекватного объёма хирургического лечения и дальнейшей разработки тактики терапевтических мероприятий продолжается поиск таких морфологических показателей, которые могли бы наиболее полно отразить морфологические варианты РЖ, связь их с гистологическими особенностями у больных разного возрастного периода и на их основе выявить факторы прогноза и оптимизировать дополнительные компоненты лечения.

В состав современной классификации рака желудка входят также его морфологические параметры с учётом локализации опухоли, характера её роста, макроскопической формы, микроскопического типа, степени злокачественности и прогноза (Лазарев А.Ф. и соавт, 1996; Юшков П.В., 1997; Hermanek P., Witteckind Ch., 1995). Между тем сложность патоморфологической характеристики РЖ состоит в значительном многообразии её составляющих, большого количества всевозможных терминов, нередко характеризующих одно и то же понятие, и разных подходах в выделении при этом основного звена.

Каждый из названных типов РЖ имеет свои специфические проявления роста и развития. Рак желудка кишечного типа локализуется преимущественно в антральном отделе. Он характеризуется наличием железистых структур, которые выстланы цилиндрическим эпителием, напоминающим кишечный. Чаще всего эти опухоли представлены высоко- и умереннодифференцированными аденокарциномами (Василенко И.В. и соавт, 2001). Прогноз при них, по данным большинства исследователей, лучше, чем при диффузном (инфильтративном) раке (Портной Л.М. и соавт, 1997; Ищенко С.В., 2010).

При диффузном РЖ клетки в основном недифференцированные, мелкие, между ними чаще всего нет просвета, они обнаруживаются нередко в толще стенки желудка на большом протяжении. Макроскопически опухоли в большинстве случаев представлены инфильтративно-утолщённой и ригидной стенкой желудка. Нередко при диффузных раках встречаются перстневидные клетки, которые содержат пустые вакуоли с оттеснением ядра на периферию клетки (вид перстня).

Диффузный рак довольно часто содержит значительное количество стромы, не образует железистых структур, приобретает характер скирра. Диффузный рак включает полиморфный, мелкоклеточный рак и низкодифференцированную аденокарциному (Букин Ю.В., Букин В.А., 2000; Василенко И.В. и соавт, 2001; Кондратюк Р.В., 2006; Никулин М.П. и соавт, 2006).

По литературным данным рак желудка диффузного (инфильтративного) типа с одинаковой частотой встречается и у мужчин, и у женщин и относительно чаще отмечен в молодом возрасте (Сиппонен П., Сеппала К., 1999; Пасечников В.Д., Чуков С.З., 2002; Поддубный В.К. и соавт, 2002; Портной Л.М., Вятганин О.В., 2005; Соггеа Р., 1992; Cameron I. et al., 2002).

Кроме этих двух типов РЖ выделена группа неклассифицируемых раков желудка, которые нельзя отнести ни к кишечному, ни к диффузному типу. Эти типы рака желудка отличаются не только морфологически, но и этиологией, патогенезом, различиями предраковых состояний и изменений, а также прогнозом (Василенко И.В. и соавт, 2001). Встречаются также РЖ смешанного типа (Никулин М.П. и соавт, 2006; Павлович И.М. и соавт, 2006; Портной Л.М., 2008). Цитоплазма клеток диффузного РЖ характеризуется наличием муцина (слизи), особенно отличается этим свойством перстневидно-клеточный рак.

На протяжении длительного времени кишечный (интестинальный) тип рака желудка считался доминирующим. Он составлял в общей сложности более половины всех раков желудка, между тем как диффузный, 2-3 десятилетия тому назад, составлял лишь треть всех опухолей данной локализации.

У больных с кишечным раком в 2/3 случаев карциномы имеют макроскопически грибовидную или полипоидную форму, вдвое меньше язвенных форм, в 4 раза меньше диффузных форм (Lauren Р., 1965). Но подобное распределение отмечают не все авторы.

Согласно данным И.В. Василенко и соавт. (2001) при кишечном РЖ наибольшая частота раков язвенной формы (49,2%), к ним по величине процентного показателя приближается полиповидный рак (37,8%), а инфильтративно-язвенный составляет лишь 13,0%.

По данным этих авторов при диффузном типе РЖ распределение его по макроскопической форме прямо противоположно кишечному типу рака: инфильтративно-язвенный и диффузный сопоставимы между собой: 41,7 и 37,5%, наименьшее число составляет рак язвенной формы (Василенко И.В. и соавт, 2001). Диффузные формы роста РЖ являются наименее благоприятными как в отношении их метастазирования, так и в отношении выживания больных.

Другие авторы при диффузных РЖ отмечают наибольшую частоту инфильтративно-язвенных форм (более 2/3), в 3,6 раза меньше диффузно-инфильтративных (скирр) форм, в 6,5 раза меньше язвенных (блюдцеобразных), в 15,5 раза меньше полиповидных (Слинчак СМ., 1985). Противоречивость результатов разных авторов по данному вопросу может найти объяснения в неоднородности обследуемых пациентов, прежде всего, по полу, а также по их возрастным параметрам.

В настоящее время известно, что возрастная специфика накладывает свой отпечаток на клиническое проявление и характер течения рака желудка (Кибарова Т.Р., 2009; Коробов М.В., 2009; Локтионова О.В., 2009; Лютов Р.В., 2009; Harrison L.E., 1997; Otsuji Е. et al., 1999).

В 1989 г. В.В. Серов при изучении макроскопических форм РЖ предложил дополнительно использовать такой показатель, как характер роста РЖ, и с учётом этой величины выделил 3 группы РЖ. К первой из них были отнесены бляшковидные, полипоидные, грибовидные, изъязвленные формы, то есть те раки желудка, которые являются экзофитными. Во вторую группу вошли раки преимущественно с эндофитным, инфильтративным ростом. В понятие эндофитных форм большинство исследователей включают инфильтративный рост опухолей преимущественно с подслизистым его распространением (Borchard F., 1990; Lewine M.S. et al., 1990).

С учётом данных, полученных при распределении больных раком желудка согласно этой классификации, язвенная форма РЖ встречается более чем у половины всех больных, диффузно-инфильтративная почти у одной пятой, в таком же количестве автором данной классификации отмечен полипоидный и грибовидный рак. В наименьшем проценте были бляшковидная и инфильтративно-язвенная формы. При этом самая высокая частота метастазирования отмечена при инфильтративно-язвенных и диффузных раках.

Морфологические характеристики опухолей желудка

Продукция опухолевыми клетками слизимуцина является одной из важных морфологических характеристик злокачественных опухолей желудка. Значительное количество слизи продуцируют такие две формы аденокарциномы, как муцинозный и перстневидно-клеточный рак. Среди них перстневидноклеточный характеризуется особо выраженным внутриклеточным слизеобразованием.

Он же отличается высокой канцерогенной агрессивностью, которую связывают с мультцентричным поражением органа, высокими темпами опухолевого роста, выраженным инфильтративным внутристеночным распределением, ранней лимфогенной и перитонеальной диссеминацией (Белоус Т.А. и соавт, 1994, 1995, 1998; Неред С.Н., Клименков А.А., 2005; 2006; Bark S.H. et al., 2000; Yang X.F. etal.,2004).

Слизистый (муцинозный) рак, как и перстневидно-клеточный гораздо чаще встречается среди РЖ запущенного типа в сравнении с ранним (поверхностно-растущим) типом. Согласно данным некоторых авторов (Локтионова О.В., 2009) слизистые раки в 2 раза чаще метастазируют в лимфоузлы в сравнении с другими типами желудочного рака.

При этом почти не метастазируют в печень и характеризуются низкой пятилетней выживаемостью (Konfuju К. et al., 1996). Перстневидные клетки являются маркерами их принадлежности к диффузному (инфильтративному) типу РЖ. В последние десятилетия онкологи всего мира особое внимание уделяют перстневидноклеточному раку желудка, изучая его клинико-морфологические особенности, закономерности развития рецидивов, разрабатывая тактику лечения (Белоус Т.А., 1998; Симбирцев С.А. и соавт, 2004; Неред С.Н., Клименков А.А., 2005; Baik S.H. et al., 2000; Yang X.F. et al., 2004).

Большинство авторов считает, что за период последних десятилетий наряду со снижением заболеваемости рака желудка за счёт опухолей кишечного (экспансивного) типа происходит рост диффузного (инфильтративного) его типа (Локтионова О.В., 2009; Ищенко СВ., 2010; De Stefano A. et al., 1999), что рассматривается как проявление естественного метаморфоза данного заболевания.

Признанным представителем диффузного (инфильтративного) типа РЖ является перстневидноклеточный рак, рак недифференцированный и смешанный (аденокарцинома с перстневидноклеточным компонентом), отличающиеся неблагоприятным прогнозом (Портной Л.М. и соавт, 2002; Бердов Б.А. и соавт, 2008; CraanenM.E., etal., 1992).

Частота диффузного рака, по данным ряда авторов, уже сейчас составляет 52-88% (Портной Л.М., 2001; Parkin P.M., 2001; Parkin M.D. et al., 2003). По мнению Л.М. Портного (2001) проблема РЖ в целом - это проблема диффузных и смешанных его типов. Считается, что сохранение высокой смертности от РЖ в значительной мере обусловлено этим обстоятельством (Чиссов В.И., 2008; Kaneko S., Voshimura Т., 2001; Henson D.E. et al., 2004).

По данным D.E. Henson (2004) ежегодный прирост перстневидноклеточного рака составляет 6,5%>, и, по прогнозу, в ближайшем будущем он станет основной составляющей в структуре диффузных (инфильтративных) раков желудка. Интенсивное инфильтративное распространение перстневидноклеточного рака, его раннее лимфогенное и перитонеальное диссеменирование отмечают большинство исследователей (Белоус Т.А. и соавт, 1995, 1998; Неред С.Н., Клименков А.А., 2005, 2006; Yang X.F. et al., 2004).

Одновременно некоторые авторы выявили лучшие показатели 3-5-летней выживаемости больных с перстневидноклеточным раком после хирургического лечения в случае ограничения его мышечным слоем желудка; 87,9 и 82,4% против 80,6 и 73,4% при недифференцированном раке (Неред С.Н., 2004, Неред С.Н., Клименков А.А., 2006). Если же опухоль прорастает серозную оболочку желудка, выживаемость больных с перстневидноклеточным раком резко ухудшается, и различия выживаемости с другими формами РЖ практически исчезают.

Некоторые авторы, принимая во внимание молекулярно-биологические и морфофункциональные особенности перстневидно-клеточного рака, считают необходимым выделить его в особую клиническую форму (Белоус Т.А., 1998; Симбирцев С.А. и соавт, 2004; Hyung W.I. et al., 2002). Между тем другие исследователи не видят в этом необходимости (Kumsaki С, 2004).

Разные морфологические формы рака желудка наряду с общей направленностью широкого лимфорегионарного метастазирования имеют различные тенденции отдалённого метастазирования. Так перстневидноклеточный и недифференцированные раки желудка чаще метастазируют по брюшине: 65 и 60,8%, соответственно (Неред С.Н., 2004).

Согласно данным этого автора, если опухоль не прорастает серозную оболочку, перстневидноклеточный рак характеризуется меньшей частотой метастазирования в лимфоузлы в сравнении с другими морфологическими формами: 11,6 против 19,5% при недифференцированном раке и 17,4% - при аденокарциноме.

Основной причиной прогрессирования перстневидноклеточного рака является внутрибрюшинный рецидив с развитием канцероматоза брюшины, что обусловливает крайне неблагоприятный прогноз дальнейшего течения и высокую смертность. Число его с каждым годом увеличивается в основном за счёт РЖ у женщин и у лиц молодого возраста (Неред С.Н., Клименков А.А., 2005, 2006).

Одновременно с увеличением числа диффузных (инфильтративных) типов РЖ в последние годы среди кишечных (экспансивных) новообразований существенно уменьшается доля грибовидных, полипоидных форм, увеличивается в такой же степени число язвенных (блюдцеобразных) форм опухолей.

Среди макроскопических форм при инфильтративных новообразованиях желудка уменьшилось число умереннодифференцированных аденокарцином (Чиссов В.И., 2008; Baik S.H., et al., 2000; Yang X.F. et al., 2004). Отмечая различия в метастазировании различных форм РЖ, следует обратить внимание на то, что умереннодифференцированные и высокодифференцированные аденокарциномы чаще, чем низкодифференцированные метастазируют в печень: 47,9 и 18,6%, соответственно.

Нельзя оставить без внимания и тот факт, что клиническая симптоматология рака желудка в значительной степени определяется при этом морфофункциональными изменениями не только самой опухоли, но и слизистой оболочки желудка в целом (Василенко И.В. и соавт, 2001; Давыдов И.А., 2005; Альберте С., Гольберг Р.,2009).

При классификации РЖ некоторые авторы выделяют отдельную его группу с высоким риском имплантационного метастазирования (Неред С.Н., 2004), в которую включают перстневидноклеточный рак, диффузноинфильтративный рак, недиффиренцируемые формы и рак, тотально поражающий желудок. Все эти формы рака отличаются высокой вероятностью карциноматоза брюшины, в связи с чем именно этим формам РЖ должно быть уделено наибольшее внимание (Неред С.Н., 2004).

Л.М. Портной многократно подчёркивает, что проблема РЖ - это проблема эндофитнорастущих раков. Им принадлежит главенствующая роль среди всех морфологических форм рака желудка. Такого же мнения придерживаются и другие исследователи (Самсонов В.А., 1989; Горшков А.Н., Акбаров Р.Ф., 1998). Согласно их данным инфильтративно-язвенный и инфильтративный РЖ встречается более чем в 65% случаев. Недооценка при этом эндофитного (интрамурального) роста опухоли при её внутристеночном (эндофитном) распространении - одна из основных причин весьма неудовлетворительных результатов диагностики и лечения рака желудка.

Вместе с тем в научной литературе нет окончательной ясности, в каком же морфологическом субстрате проявляют себя классические эндофитные опухоли у больных разного пола и возраста. Учитывая, что заболеваемость РЖ повышается с увеличением возраста, а с прогрессирующим процессом старения населения, приобретающим глобальный характер во всех странах, удельный вес пожилых нарастает и в России, изучение, прежде всего, возрастных особенностей проявления РЖ в нашей стране становится всё более актуальным (Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2003, 2008; Коробов М.В., 2009; Лютов Р.В., 2009).

Патоморфологические особенности рака желудка

Для объективной характеристики патоморфологических особенностей рака желудка в зависимости от пола и возраста больных необходимо использовать количественно достаточно большой клинический материал.

В основу настоящей работы положены результаты морфогистологической характеристики исследования операционного материала в патоморфологической лаборатории у 2087 больных, оперированных в отделении общей онкологии РНИОИ за период с 1990 по 2003 г. Пациентов мужского пола было 1468 человек, женского - 619. Большинству больных проведена субтотальная резекция желудка или гастрэктомия. В случае, если при лапаратомии выявляли отдалённые метастазы или прорастание опухоли в соседние органы, при невозможности комбинированных операций выполняли паллиативные операции или пробную лапаратомию.

Результаты анализа показали, что наибольшее количество, как мужчин, так и женщин, заболевших раком желудка, отмечается после 50-летнего возраста (табл. 2.1, рис. 2.1-2.2), что согласуется с данными других авторов.

Таблица 2.1. Распределение больных РЖ по полу и возрасту, абс. ч. (%)

Рис. 2.1. Распределение больных РЖ мужчин по возрасту

Рис. 2.2. Распределение больных РЖ женщин по возрасту

Как следует из представленных данных, среди всех больных раком желудка преобладали мужчины. Общее количество их в среднем было в 2,4 раза больше, чем женщин. Вместе с тем с учётом половой принадлежности выявлены свои характерные возрастные особенности их распределения. Более чем у половины пациентов мужского пола возраст превышал 50-летний рубеж.

Одновременно значительное число больных было также трудоспособного возраста. Лица до 40 лет среди мужчин составили лишь одну десятую долю всех пациентов мужского пола. В аналогичной возрастной группе женщин, процент больных, не достигших 40 лет, был в 1,3 раза выше, чем у мужчин.

Однако с увеличением возрастного периода, превышающего 40-летний рубеж, интенсивность прироста числа лиц мужского пола, заболевших РЖ, снова становится выше, чем у лиц женского пола: у мужчин в 2,3 раза, у женщин - в 1,5 раза. Тенденция к повышению доли больных мужского пола в сравнении с таковой среди женщин сохраняется и после 60 лет.

Дальнейшее изучение возрастного проявления патоморфологических особенностей проводили раздельно у лиц мужского и женского пола.