Множественной миеломой или неходжкинской лимфомой

Неходжкинские лимфомы - полиморфная группа злокачественных опухолей, которые происходят из лимфоидной ткани и имеют разную степень злокачественности, локализацию и объем поражения, клиническую картину, подходы к лечению, а также прогноз. Лимфома развивается из лимфоидных элементов лимфатических узлов, селезенки, миндалин, кишечника и других органов.

Диагноз устанавливают путем морфологического исследования фрагментов пораженной ткани с последующим уточнением иммунофенотипических и цитогенетических характеристик процесса. На неходжкинские лимфомы приходится около 20% всех опухолевых поражений лимфоидной ткани. Заболевание встречается во всех возрастных группах. Мужчины болеют в 2 раза чаще, чем женщины.

Клиническая картина выделяется разнообразием.

Одной из особенностей неходжкинских лимфом есть поражение разнообразных локусов лимфатической системы. Одновременно или последовательно поражаются лимфатические узлы разных зон, селезенка, печень, костный мозг, центральная нервная система.

Клиническая картина зависит преимущественно от клеточной формы, локализации и стадии процесса.

Заболевание может начинаться с увеличения одной из групп лимфатических узлов. Лимфоузлы плотные, спаянные между собой и с прилегающими тканями.

Размеры узлов длительное время могут оставаться стабильными, потом начинают бурно увеличиваться, предопределяя возникновение разнообразных компрессионных симптомов.

В случае локализации процесса в средостении развиваются одышка, цианоз, отек лица и шеи.

Увеличение мезентериальных или забрюшинных лимфоузлов приводит к развитию асцита и непроходимости кишок.

В случае локализации пораженных узлов вблизи позвоночника появляются корешковые симптомы и даже параплегии (в результате проникновения опухолевого процесса в позвонки и сдавливания спинного мозга).

Возможно также развитие механической желтухи при условии сдавливания общего желчного протока лимфоузлами в области ворот печени.

Лимфома селезенки может повлечь за собой гигантское увеличение этого органа.

Общие симптомы (лихорадка, потливость) сопровождают генерализованные формы в их терминальной стадии.

В процесс вовлекаются костный мозг, печень, селезенка, миндалины. Костный мозг поражается чаще, чем другие органы. Возникает лейкемическая картина крови (лейкемизация).

Во время исследования костного мозга обнаруживают повышенное содержание лимфоидных элементов разной степени зрелости.

Картина крови. У части больных наблюдается умеренный нейтрофильный лейкоцитоз, нередко, напротив, лимфоцитоз (в случае лейкемизаии лимфомы).

В терминальной стадии болезни развивается анемия и тромбоцитопения. СОЭ увеличивается редко.

В лейкемической стадии лимфомы в периферической крови могут наблюдаться изменения, характерные для острого лимфобластного лейкоза на фоне соответствующего варианта лимфомы или характерные для хронического лимфолейкоза при условии лимфоцитарной лимфомы.

Множественная миелома (миеломная болезнь) - моноклональный опухолевый процесс, который происходит из атипичных клеток плазматического ряда, развитие которого связано с пролиферацией иммуноглобулинсекретирующих В-клеток.

Поскольку множественная миелома исходит из костномозгового клеточного пула, характерным признаком распространенных стадий этого заболевания является активизация остеолитического звена костного обмена и, как следствие, образование в плоских костях множественных очагов остеолиза.

Такое своеобразное распространение процесса может влечь ряд осложнений, которые способны значительно ухудшить качество жизни больного или составить непосредственную угрозу ему:
- болевой синдром;
- патологические переломы;
- синдром компрессии спинного мозга;
- синдром гиперкальцийемии.

Лечение множественной миеломы нуждается в цитостатической химиотерапии мелфаланом в сочетании с преднизолоном, возможно применение полихимиотерапевтических режимов, которые включают кроме мелфалана винкристин, ломустин, кармустин, циклофосфамид, доксорубицин.

Целесообразным является применение бифосфонатов - препаратов, которые являются ингибиторами активности остеобластов и, таким образом, ингибиторами костной резорбции (клодронат, золедронат, ибандронат и тому подобное).

Оценка ответа на лечение неходжинских лимфом.

Полный ответ:
- полная ликвидация всех клинических и рентгенологически признаков болезни и симптомов, связанных с ней; нормализация уровня ЛДГ;
- все лимфатические узлы должны уменьшиться до нормального размера (
- первично увеличенная селезенка должна уменьшиться до нормального размера (УЗИ, КТ) и не содержать очаговых образований;
- костный мозг в случае его первичного поражения должен быть лишен признаков лейкемизации по данным микроскопии стернального пунктата и трепанбиопсии.

Рецидив болезни:
- появление любого нового очага поражения или увеличения не менее чем на 50% любого первично увеличенного лимфатического узла или экстранодального локуса после завершения лечения.

Прогресс болезни:
- 50% увеличение любого первично определенного как аномальное лимфоидного образования при условии частичного ответа на лечение или отсутствие такого на протяжении или в конце лечения;
- появление любого нового очага поражения на протяжении или в конце лечения.

Стабилизация процесса: имеет параметры ниже, чем PR, при отсутствии признаков прогресса болезни.

Израильско-американская фармацевтическая компания Karyopharm Therapeutics получила одобрение для своего препарата XPOVIO – первого лекарственного средства, которое помогает белкам, естественным образом подавляющим рост злокачественных клеток, выполнять свою работу.

Когда других вариантов не остается

Недавно компания получила одобрение своей инновационной разработки – XPOVIO – первого препарата, который замедляет активность XPO 1, позволяя белкам, являющимся естественными защитниками организма от опухолей, выполнять свою работу. XPOVIO (международное непатентованное название – Selinexor) был одобрен для использования у пациентов с рецидивирующей множественной миеломой, которые оказались устойчивыми как минимум к четырем лечебным методам.

Перспективный препарат для лечения миеломной болезни проходил проверку регулятора по программе ускоренного рассмотрения, которая позволяет быстрее выводить на рынок лекарственные средства, предназначенные для борьбы с редкими заболеваниями или болезнями, действенного лечения от которых в настоящее время не существует.

Множественную миелому, второй по распространенности тип рака крови после неходжкинских лимфом, можно остановить с помощью медикаментозной терапии – часто ремиссия длится годами, – но рано или поздно болезнь все равно возвращается и прогрессирует. Когда пациент уже прошел через все возможные методы лечения, и никаких вариантов больше не осталось, наступает очередь XPOVIO .

Лекарство стоит недешево: четырехнедельный курс лечения обойдется в 22 000 долларов, хотя пациентам, которым их страховая компания одобрит назначение препарата, не придется платить полную стоимость.

Частота общего ответа на лечение – 25,3%

Компания Karyopharm пытается найти действенное средство борьбы с раком на протяжении последних десяти лет. Свыше 3000 человек приняли участие в спонсированных ею клинических испытаниях, в рамках которых изучалось действие нового препарата как в качестве основного лечения, так и в комбинации с другими лекарствами, включая дексаметазон – стероид, обычно используемый в химиотерапии.

В рамках исследования, изучавшего возможность использования XPOVIO в лечении множественной миеломы, препарат тестировали в комбинации с дексаметазоном. Участие в нем принимали 83 пациента. Среднее время до первого ответа составило четыре недели, а средняя продолжительность ответа 3,8 месяца.

Шарон Шахам получила докторскую степень в области вычислительной биофизики в Тель-авивском университете в 2000 году. После окончания университета она основала биотехнологическую компанию Predix , которая через три года объединилась с Epix Pharmaceuticals . Десять лет назад Шахам создала Karyopharm Therapeutics со штаб-квартирой в Ньютоне, штат Массачусетс, и филиалом в Израиле. Компания привлекла финансирование для первоначального этапа развития в размере 20 миллионов долларов и в 2012 году начала тестирование препарата XPOVIO . Сегодня она насчитывает более 300 человек и зарегистрирована на фондовой бирже NASDAQ.

Пациенты, желающие присоединиться к клиническому испытанию XPOVIO – в Израиле или любой другой стране, – могут найти полный список мест проведения на официальном сайте компании Karyopharm Therapeutics.

Множественная миелома — это злокачественная опухоль лимфоидной природы, для которой характерна триада признаков:

• Колонизация костного мозга опухолевыми плазматическими клетками.
• Возникновение очагов расплавления костной ткани (деструкция кости).
• Обнаружение в крови и/или моче специфического белка — моноклонального глобулина.

Основу миеломы составляют плазматические клетки (дифференцированные В-лимфоциты, плазмоциты). Они секретируют особый белок — моноклональный иммуноглобулин, он же М-белок, М-компонент, М-протеин, который негативно влияет на организм, приводя к развитию тяжелых симптомов. Кроме того, колонизация плазмоцитами костного мозга приводит к нарушению кроветворения и очаговому расплавлению костной ткани.

• Симптомы множественной миеломы
• Виды множественной миеломы
• Стадии и прогноз при множественной миеломе
• Причины множественной миеломы
• Диагностика множественной миеломы
• Как лечится множественная миелома
• Диета и питание при миеломе

Симптомы множественной миеломы

В начальных стадиях множественная миелома протекает бессимптомно. По мере увеличения количества опухолевых клеток, заболевание прогрессирует и могут развиваться следующие симптомы:

Виды множественной миеломы

Существует несколько классификаций миеломной болезни. По степени распространенности опухолевых поражений выделяют:

• Диффузная форма множественной миеломы. Происходит инфильтрация костного мозга без костных разрушений (остеодеструкции).
• Диффузно-очаговая форма миеломы. Помимо инфильтрации костного мозга имеются очаги деструкции костей.
• Множественно-очаговая форма миеломы. Есть очаги остеодеструкции, но нет диффузного поражения костного мозга. В этом случае при исследовании пунктата возможно получение нормальной миелограммы.
• Редкие формы миеломы — склеротическая, висцеральная и др.

Также множественная миелома классифицируется на основе иммунохимического типа опухоли. Основным фактором здесь является вид патологического иммуноглобулина, определяемого в крови и моче. Выделяют G, A, D, E, M-миелому, миелому Бенс-джонса, биклональную и несекретирующую.

Стадии и прогноз при множественной миеломе

Стадирование множественной миеломы определяется на основании 4-х параметров: количество М-компонента, уровень гемоглобина, уровень кальция, степень поражения костей. Стадии:

• 1 стадия миеломы – легкая анемия (гемоглобин более 100 г/л), кальций в норме, низкий М-белок, менее 5 очагов поражения костей. Средняя продолжительность жизни таких пациентов составляет 6,5 лет.
• 2 стадия миеломы – анемия средней степени тяжести, кальций повышен до 3 ммоль/л, количество очагов остеолизиса не превышает 20, уровень М-компонента: 35 IgG

Причины множественной миеломы

Причиной развития миеломной болезни являются мутации в клетках-предшественницах В-лимфоцитов. Что приводит к этим мутациям, до конца неизвестно. Но выделяют несколько факторов риска, при наличии которых вероятность развития заболевания превышает общепопуляционную:

• Возраст старше 40 лет.
• Мужской пол.
• Принадлежность к негроидной расе.
• Наличие моноклональной гаммапатии — у каждого сотого такого пациента развивается миелома.
• Вторичные иммунодефициты — ВИЧ, прием иммуносупрессивной терапии.
• Наличие миеломы среди близких кровных родственников.
• Наличие в анамнезе радиационного воздействия, в том числе лучевой терапии.

Диагностика множественной миеломы

Диагностика миеломы предполагает оценку жалоб пациента и проведение инструментальных методов диагностики:

• Лабораторные исследования — помимо рутинных анализов выполняется биопсия костного мозга и/или опухолевой ткани, определение β2-микроглобулина и др.
• Рентген костей или компьютерная томография костей для поиска очагов остеодеструкции.
• Иммунофенотипирование и цитогенетическое исследование опухолевых клеток для определения прогноза и составления плана лечения.

Диагноз множественной миеломы выставляется на основании следующих критериев:

• Уровень плазмоцитов в костном мозге или опухолевом биоптате превышает 10%.
• В крови и моче определяется М-белок (кроме несекретирующей формы множественной миеломы).
• Присутствуют признаки поражения внутренних органов миеломными клетками — гиперкальциемия, анемия, поражение костей, почечная недостаточность.

Как лечится множественная миелома

Множественная миелома сегодня считается неизлечимым заболеванием. Усилия медицины направлены на то, чтобы сдержать рост опухоли, продлить и улучшить качество жизни таких больных.

Выделяют следующие виды лечения миеломы:

• Стандартная химиотерапия. Назначается пациентам, которым противопоказана высокодозная полихимиотерапия. Средняя продолжительность жизни после нее 29 месяцев. В стандартную схему первой линии входит мелфалан и преднизолон. Более эффективные схемы включают талидомид, леналидомид или бортезомиб (относительно новые противоопухолевые препараты).
• Высокодозная полихимиотерапия (ВПХТ) с последующей пересадкой кроветворных стволовых клеток ТГСК (как аутологичных, так и донорских). Данное лечение позволяет достичь полной ремиссии у большинства пациентов (до 75%), но к сожалению, в течение 2-5 лет отмечается прогрессирование заболевания. Более эффективным является проведение двойного курса ВПХТ с ТГСК (тандемная ВПХТ). Она позволяет добиться пятилетней безрецидивной выживаемости у 90% пациентов. Но такое тяжелое лечение могут перенести не все пациенты, поэтому показания к нему ограничены.
• Поддерживающая терапия. Даже ВПХ не может предотвратить развитие рецидива, назначается лечение, которое призвано подавлять клон злокачественных клеток. С этой целью используются интерфероны. Они помогают продлить медиану безрецидивной выживаемости до 42 месяцев.
• Борьба с осложнениями. Лечение боли — назначение сильных аналгезирующих препаратов, лучевая терапия. Хирургические операции проводятся при компрессионных переломах позвонков. Коррекция осложнений, вызванных угнетением кроветворения — переливание эритромассы и назначение эритропоэтина, применение антибиотиков при повышении температуры. Проведение гемодиализа, плазмофереза, назначение бисфосфонатов для контроля гиперкальциемии.

Диета и питание при миеломе

Особой диеты при множественной миеломной болезни не требуется, за исключением периода прохождения химиотерапии. Учитывая то, что основным побочным эффектом такого лечения является потеря аппетита, тошнота и рвота, требуется легкое и, вместе с тем, калорийное сбалансированное питание. Более подробные рекомендации пациенту дает лечащий врач.

МИЕЛОМНАЯ БОЛЕЗНЬ. ЛИМФОМЫ.

Этапы лечения множественной миеломы.

I Индукция ремиссии

II Период консолидации

III Поддерживающее лечение

IV Терапия в периоде рецидива

V Терапия резистентных и быстропрогрессирующих форм множественной миеломы.

Перед началом проведения индукционной терапии все больные должны быть обследованы. Необходимый перечень обследования:

• клинический анализ крови с подсчетом количества тромбоцитов
• пункция грудины
• гистологическое исследование трепанбиоптата костного мозга
• биохимическое исследование крови
• коагулограмма
• иммунологическое исследование крови (Ig A, G, M, D, E)
• ЭКГ
• сонография органов брюшной полости, почек, сердца с определением функциональной способности левого и правого желудочков
• колониеобразующая способность клеток костного мозга
• общий анализ мочи
• проба Реберга
• проба Зимницкого
• рентгенография органов грудной клетки
• рентгенография плоских костей при наличии показаний — трубчатый костей
• биопсия периферических лимфоузлов или опухолевидных образований в мягких тканях, если таковые обнаруживаются
• определение белка Бенс-Джонса в моче и типа легких цепей
• определение содержания кальция и фосфора
• определение массы тела, роста, площади тела больного

Для индукции ремиссии используется химотерапия, которая направлена на максимальное снижение массы опухолевых клеток в организме больного вплоть до полной эррадикации патологического клона.

Выживаемость больных с множественной миеломой колеблется от нескольких месяцев до многих лет. Такая вариабельность обусловлена с одной стороны типом опухолевых клеток, с другой стороны состоянием иммунокомпетентной системы. При постановке диагноза очень важным является определения прогноза течения заболевания и не всегда удается определиться с терапевтической тактикой. Показанием для назначения лечения являются признаки прогрессирования заболевания, это значит что при повторных исследованиях с интервалом 2 -4 недели отмечается отрицательная динамика показателей — нарастает общий белок крови за счет нарастания моноклонального белка, увеличение количества плазматических клеток в костном мозге, нарастание остеодеструктивного синдрома. Не всегда наблюдают нарастание этих показателей: когда исходно высокий уровень белка, большая масса опухоли, проявления недостаточности костного мозга.

По классификации химиотерапия всегда назначается во 2-3 стадии заболевания.

Химиотерапия: алкилирующие препараты — мелфолан, глюкокортикоиды (так как плазматические клетки имеют рецепторы к глюкокортикоидам). Золотым стандартом является терапия мелфолан+преднизолон. Если не эффективно это сочетание, то увеличивают дозу гормона (преднизолона или дексаметазона), используют в комбинации с цитостатиками — винкристин, рубомицин. Но введение новых цитостатиков и наращивание доз гормонов существенно не увеличивают выживаемость больных, поэтому последнее десятилетие в лечении таких пациентов стали применять высокие дозы цитостатиков под защитой трансплантации стволовых клеток (ауто и аллотрансплантация). У части больных достигается хороший эффект. В последнее время стали использовать двойную трансплантацию.

Индолентная форма миеломы не лечится.

Степень развития миеломы может быть разная: она может быть активная медленнопрогрессирующая и агрессивная (быстропрогрессирующая). При медленнопрогрессирующей миеломе и пациенту меньше 65 лет то проводят 3 режима — винкристин, адриамицин, рубромицин и дексаметозон. И далее если все хорошо, то делают трансплантацию. Далее назначается поддерживающая терапия (сейчас очень популярна). Проводится поддерживающая терапия рекомбинантный интерфероном альфа. Если пациента старше 65 лет то проводят другие режимы терапии: мелфолан и преднизолоном и др.

Агрессивная миелома лечится также, при этом прогноз заболевания хуже. Агрессивная миелома может не отреагировать на терапию, поэтому те пациенты, которые отреагировали на терапию, продолжают лечение и им проводят трансплантацию. Те пациенты кто не прореагировал — идут по принципу наращивания доз, или применяется какая-либо исследовательская терапия (выработка антител к интерлейкину 6). Лица пожилого возраста с крайне агрессивной миеломой получают очень высокие дозы дексаметозона.

Эффективность терапии, критерии ответа.

• Полную клинико-гематологическую ремиссию регистрируют при снижении концентрации парапротеина в сыворотке крови и/или мочи на 50%. При снижении уровня парапротеина на 75% и больше ответ считается отличным
• Частичный эффект определяется при снижении уровня парапротеина в сыворотке крови и/или мочи не менее чем на 25%.
• Стабилизация процесса устанавливается при постоянном уровне патологического бела на фоне не менее трех циклов химиотерапии
• Резистентность процесса устанавливается при постепенном увеличении М-градиента
• Рецидив — при быстром увеличении концентрации парапротеина на 25% и увеличении в течение 1 месяца после начала лечения

Кроме того, лечение считается эффективным только у тех больных, у которых достигнута положительная динамика дополнительных опухолевых клеток в пунктате грудины до 5%, стабильные или нарастающие показатели красной крови, снижение уровня кальция до 3 ммоль/л и меньше без видимого увеличения количества и размеров остеодеструкции.

Дополнительные критерии исключают неверную оценку динамики опухолевого процесса по изменению количества парапротеина в терминальной стадии заболевания, когда прямая зависимость между опухолевой массой и уровнем секреции парапротеина может меняться.

При несекретирующих и низкосекретирующих вариантах заболевания эффект терапии контролируется только по дополнительным критериям.

Множественная миелома (не смотря на то что, средняя продолжительность жизни таких больных около 3 лет, а с индолентной формой — 10 лет и более), очень трудно поддается лечению, что связано с тем что опухолевая масса, состоящая из плазматических клеток в митотическом отношении малоактивная — очень небольшое количество клеток вступает в митотический цикл — а именно в фазе деления необходимо воздействовать на клетки. Таким образом, получить ремиссию очень трудно (такой задачи не стоит, стоит задача увеличение продолжительности жизни).

Лимфома — злокачественное, клональное, лимфопролиферативное заболевание системы крови. В отличие от лейкозов, как правило, патологический клон возникает экстрамедуллярно, чаще всего в органах лимфоидной системы — лимфоузлы, селезенка, пеейровы бляшки. Выделяют две основные группы лимфом: лимфома Ходчкина (лимфогранулематоз) и неходжкинские лимфомы.

Этиология окончательно не ясна. Некоторые считают что лимфогрануломатоз ассоциирован с вирусом Эпштейна-Барра. По крайней мере, в 20% клеток Рида-Штейнберга (Березовского-Штейнберга, Reed-Sternberg) находят генетический материал этого вируса. Генез клеток, которые патогномоничны для лимфогранулематоза, то есть клеткок Reed-Sternberg — не ясен. Это многоядерные клетки, которые несут на своей поверхности антигены характерные как лимфоидного ростка так и для моноцитоидного ростка. Что касается патогенеза этого заболевания, то основной источник распространения этого заболевания — лимфоидный. Однако по мере прогрессирования имеется гематогенный путь распространения, а также контактный. Чаще всего первая локализация, которая обнаруживается пациентом — это лимфаденопатия шейной области. Определить что это за опухоль можно только гистологическим и цитологическим исследованием. Критерий диагностики — морфогистологическое исследование опухоли.

Могут увеличиваться внутригрудные лимфоузлы, что проявляется синдромом сдавления верхней полой вены: отечностью и гиперемией, расширенными венами верхней половины туловища. Увеличенные лимфоузлы брюшной и тазовой области приводят к выраженному отеку бедер, голени, мошонки. Клинический синдром лимфоаденопатии не является единственным в клинике лимфогранулематоза. Гиперпластический синдром сопровождается как нарушением функции внутренних органов так и проявлениями вторичной инфекции. Может быть лимфогранулематозное поражение кожи (образование папул). Кроме того, вследствие лимофостаза может быть отечность передней брюшной стенки.

Также может поражаться глазное дно, что проявляется специфической инфильтрацией клетками Reed-Steinberg. Также наблюдаются герпетические поражения.

ГИСТОЛОГИЯ. Клетки Reed-Sternberg — большие, многоядерные клетки. Выделяют 4 основных гистологических варианта болезни Ходжкина.

обязательно присутствуют клетки Reed-Sternberg, но при этом они окружены большим количеством лимфоцитом. Этот тип прогностически более благоприятен. Многие считают что здесь имеется очень хорошая реакция иммунной системы.

обязательно должны быть клетки Reed-Sternberg. Опухолевая масса образована в узелки, которые друг от друга отделены массивным склерозом.

обязательно должны быть клетки Reed-Sternberg между которыми находятся различные клеточные элементы — прежде всего это лимфоциты, но могут быть и эозинофилы, моноциты и макрофаги.

очень большое количество клеток Reed-Sternberg, между которыми находятся небольшие вкрапления лимфоцитов.

Классификация лимфогранулематоза и лимфом по Энн Арбор.

Поражение одной группы лимфатических узлов или локализованное поражение одного экстралимфатического органа или ткани

поражение двух и более групп лимфатических узлов под одну сторону диафрагмы

поражение двух и более групп лимфатических узлов по обе стороны дифрагмы

поражение отдельных лимфатических структур в верхней части брюшной полости (селезенки, лимфатических узлов порот печени, чревных узлов).

поражение лимфатических узлов нижней половины брюшной полости (параартальных, подвздошных и брыжеечных узлов).

диффузное поражение различных внутренних органов.

ВСЕ СТАДИИ ПОДРАЗДЕЛЯЮТСЯ НА:

Бессимптомное течение, нет признаков интоксикации.

необъснимая потеря веса на 10%, беспричинная лихорадка свыше 38 градусов, ночной пот

Прогностически наличие этих признаков интоксикации является плохим.

Верификация стадии заболевания дополнительными методами исследования, которые включают:

• сбор подробного анамнеза и врачебный осмотр
• рентгенография грудной клетки
• чрезкожная биопсия костного мозга
• сканирование печени, селезенки и радионуклидное сканирование с помощью Ga 67 /
• контрастная ангиография
• большинству больных на стадиях 1,2, 3А рекомендованы лапаротомия (с взятием ткани лимфатических узлов для гистологичпеского исследования), спленэктомия, биопсия печени. У больных со стадиями 3В и 4 эти процедуры выполнять не обязательно.

Клинический анализ крови: небольшой лейкоцитоз (10-15 на 10 9 с нейтрофилезом за счет сегментов), иногда эозинофилия.

Биохимический анализ крови: повышение ЛДГ, признаки поражения печени — нарушение функциональных проб — гипопротеинемия. Могут быть признаки холестатической желтухи.

Проводится с другими лимфаденопатиями — лимфомами, метастатическими поражениями лимфоузлов, туберкулезными поражениями лимфоузлов. Основной критерий — биопсия, и морфологическое исследование отпечатка биоптата.

Химиотерапия назначается в момент постановки диагноза. Также используют лучевую терапию. Большинство гематологов считает что необходимо сочетать химио — и лучевую терапию. Правильное лечение первой стадии может привести к полному выздоровлению.

Химиотерапия и облучение всех групп лимфатических узлов очень токсичны. Больные трудно переносят лечение из-за частых побочных реакций, включающих тошноту и рвоту, гипотиреоз, бесплодие, вторичные поражения костного мозга, в том числе острый лейкоз.

1. МОПП — мустаген, онковир (винкристин), прокарбазин, преднизолон. Применяют по крайней мере, на протяжении 6 циклов плюс 2 дополнительных цикла после достижения полной ремиссии.

2. АБВД — адриамицин (доксрубицин), блеомицин, винбластин, дакарбазин. Эта схема высокоэффективна у больных с рецидивами. При комбинированной химиотерапии чаще используют схему АБВД.

3. МВПП (аналогична схеме МОПП, онковин заменен винбластином в дозе 6 мг/м 2 ).

Если терапия не эффективна или в течение года после достижения ремиссии возникает рецидив то больному проводят более мощную терапию — DexaBEAM: где Деха — дексаметазон, В — BCNU, Е — этапизид, А — араце (цитозар), М- мелфолан. Проводят 2 курса. Если получают эффект, то проводят забор аутологичного костного мозга, или стволовых клеток крови, и делают такому больному аутотрансплантацию. В противном случае наблюдается плохой исход.

НЕХОДЖКИНСКИЕ ЛИМФОМЫ (ЛИМФОСАРКОМА).

ЭТИОЛОГИЯ. Лимфосаркома (особенно с поражением ЦНС) характерна для больных СПИДом и пациентов, получавших иммунодепресанты (например, после пересадки почки или сердца). Для клеток лимфосаркомы обычны цитогенетические аномалии (например, хромосомные транслокации). Вирус Эпштейн-Барра связан также с развитием лимфом Беркетта. Вирус способствует мутации. В Японии есть эндемические очаги, где распространена Т-клеточная лимфома, и показано что за возникновение этой лимфомы ответственен вирус НTV -1. Чаще заболевают пациенты, страдающие иммунокомплексной патологией.

КЛАССИФИКАЦИЯ В ЗАВИМОСТИ ОТ МОРФОЛОГИИ.

1. Лимфома низкой степени злокачественности. Зрелые лимфоциты, очень часто ограничены — фолликулярный тип роста.

• мелкоклеточная лимфоцитарная
• преимущественно фолликулярная с мелкими расщепленными ядрами
• фолликулярная — смешанного типа (мелкие клетки с расщепленными ядрами и крупные клетки)

2. Лимфома средней степени злокачественности. Зрелые лимфоциты, но с интерстициальным типом роста, иногда это пролимфоциты

• преимущественно фолликулярная крупноклеточная
• диффузная мелкоклеточная с расщепленными ядрами
• диффузная смешанная (мелко — и крупноклеточная)
• диффузная крупноклеточная

3. Лимфома высокой степени злокачественности. Преобладают лимфобласты.

• крупноклеточная
• лимфобластная с изогнутыми ядрами
• мелкоклеточная с нерасщепленными ядрами (Беркетта).

КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ТАКАЯ ЖЕ, КАК ПРИ ЛИМФОГРАНУЛЕМАТОЗЕ.

Большинство случаев имеет бессимптомное течение. 20% больных беспокоят лихорадка, потеря веса и ночной пот. У больных с медленно и длительно развивающимися лимфомами единственным симптомом предшествующим правильной диагностике, может быть изнуряющая аденопатия, хотя чаще встречается постоянное увеличение лимфатических узлов. При поражении лимфомой желудка, легких, костей возникают характерные симптомы.

Признаком лимфомы является грибовидный микоз — поражение кожи лимфомой, что ведет к появлению корок на коже.

В клиническом анализе крови нет ничего особенного в начальных стадиях заболевания (может быть незначительный лейкоцитоз и небольшое ускорение СОЭ).

Проводится с теми же заболеваниями, что и при лимфогранулематозе. Основной критерий диагноза — морфологическое и гистологическое исследование.

Во многом зависит от морфологического варианта. Лечение обычно комбинированное. Чаще применяют облучение и химиотерапию после биопсии.

1. Облучение. Должно быть, направлено на пораженную область (в дозе 40 Гр.). В облучаемое поле необходимо включать дренирующие лимфатические сосуды и узлы.

2. при диссеминированной лимфоме облучение дает паллиативный эффект, а также усиливает действие химиотерапии.

3. Лучевая терапия ускоренными электронами нашла применение в лечении лимфом кожи (например, при начальных стадиях грибовидного микоза).

Схема СНОР — С- циклофосфан, Н — адриамицин, О — онковир, Р — преднизолон. Или СНОР с добавление рубромицина.

Если появляется рецидив или лечение не дает эффекта то проводят DexaBEAM. Желательно закрепить эффект трансплантацией.

Если появляется рецидив или лечение не дает эффекта, то проводят DexaBEAM. Эффект желательно закрепить трансплантацией.