Множественная миелома этиология патогенез
Миеломная болезнь- Это злокачественное опухолевое заболевание из группы парапротеинемических гемобластозов : разрастание плазматических клеток с инфильтрацией костного мозга, разрушением костной ткани и подавлением нормального кроветворения. Миеломная болезнь - это самый частый из гемобластозов , при которых происходит трансформация плазматических клеток.
Этиология: Причины заболевания неизвестны. Злокачественная трансформация при миеломной болезни, по-видимому, происходит на этапах дифференцировки В-лимфоцитов , предшествующих плазматическим клеткам.
Патогенез:
1) Гиперкальциемия, патологические переломы, сдавление спинного мозга, остеолитические очаги, остеопороз, боль в костях- Разрушение костей- Рост опухоли и выработка ее клетками факторов активации остеокластов
2) Почечная недостаточность- Экскреция с мочой легких цепей, гиперкальциемия, уратная нефропатия, AL-амилоидоз (редко)- Токсическое действие парапротеинов, легких цепей, факторов активации остеокластов, продуктов распада ДНК
3) Пиелонефрит- Гипогаммаглобулинемия
4) Анемия- Миелофтиз, сниженная продукция эритроцитов, гемолиз- Рост опухоли и выработка ее клетками тормозных факторов и аутоантител
5) Инфекции- Гипогаммаглобулинемия, замедленная миграция нейтрофилов- Сниженный синтез и ускоренный распад IgG
6) Неврологическая симптоматика- Повышенная вязкость крови, криоглобулинемия, AL-амилоидоз- Гиперпротеинемия, свойства парапротеина, секреция легких цепей
7) Гиперкальциемия, сдавление спинного мозга- Действие факторов активации остеокластов
8) Кровоточивость- Коагулопатия, повреждение эндотелия амилоидом, тромбоцитопатия- Взаимодействие парапротеина с факторами свертывания, антитела к факторам свертывания, секреция легких цепей, опсонизация тромбоцитов антителами
9) Объемные образования- Рост опухоли
Клиника: К клиническим проявлениям миеломной болезни относятся в первую очередь поражения костей, бактериальные инфекции, поражения почек, анемии.
1) поражение костей- боли в костях . Обычно они локализуются в ребрах и позвоночнике. В отличие от болей при метастазах солидных опухолей, которые усиливаются по ночам , при миеломной болезни боли провоцируются движениями . Постоянная локализованная боль при миеломной болезни обычно связана с патологическим переломом . Остеолиз ведет к поступлению в кровь значительного количества кальция, поэтому в клинической картине могут преобладать острые и хронические осложнения гиперкальциемии .
2) бактериальные инфекции- Наиболее часты пневмония (возбудителями обычно служат Streptococcus pneumoniae , Staphylococcus aureus и Klebsiella pneumoniae ) и пиелонефрит ( Escherichia coli и другие грамотрицательные бактерии ). Склонность к инфекциям связана с несколькими причинами. Прежде всего, у всех больных имеется гипогаммаглобулинемия (если не считать парапротеин ). Она обусловлена как пониженной продукцией антител, так и их ускоренным разрушением. Кроме того, у некоторых больных в ответ на опухоль появляются регуляторные клетки, подавляющие синтез нормальных антител.
3) поражение почек- развивается почечная недостаточность. Чаще всего она обусловлена гиперкальциемией ; другими причинами служат AL-амилоидоз , гиперурикемия , частые инфекции , редко - опухолевая инфильтрация почек. Первым проявлением повреждения канальцев служит синдром Фанкони - почечный проксимальноканальцевый ацидоз , сопровождающийся потерей глюкозы, аминокислот и нарушением способности почек подкислять и концентрировать мочу.
Протеинурия не сопровождается артериальной гипертонией; практически весь белок представлен легкими цепями. Так как клубочки обычно не страдают, уровень альбумина в моче невысок. При повреждении клубочков протеинурия становится неселективной.
4) анемия- нормоцитарной нормохромной анемией . Она связана с вытеснением костного мозга опухолевыми клетками и угнетением кроветворения факторами, секретируемыми опухолью.
Возможен также легкий гемолиз . Чаще обычного встречается мегалобластная анемия вследствие дефицита витамина В12 или дефицита фолиевой кислоты . Нейтропения и тромбоцитопения крайне редки. Взаимодействие парапротеина с тромбоцитами , фактором V , фактором VII , фактором VIII , протромбином и фибриногеном может нарушать гемостаз .
5) неврологическая симптоматика- Гиперкальциемия вызывает слабость , депрессию , сонливость , спутанность сознания . Синдром повышенной вязкости крови проявляется головной болью , утомляемостью , нарушениями зрения , ретинопатией . При компрессионных переломах позвонков могут возникать корешковые боли , сдавление спинного мозга , задержка мочи , недержание мочи , запор или недержание кала . Сдавление нервов отложениями амилоида приводит к развитию синдрома запястного канала , сенсорно-моторным мононейропатиям и полинейропатиям .
Лечение. Подавляющему большинству больных требуется лечение. Оно складывается из химиотерапии, направленной на подавление роста опухоли, и симптоматического лечения, нацеленного на профилактику осложнений.
При II и III стадиях заболевания, а также при I стадии с экскрецией легких цепей, прогрессирующим остеолизом , компрессионными переломами позвонков, частыми инфекциями или нарастающим М-градиентом в сыворотке показана полихимиотерапия. Лечение позволяет продлить жизнь больным и улучшить ее качество.
Обычно проводят 4-7-дневные курсы химиотерапии алкилирующим средством ( мелфаланом , 8 мг/м2/сут внутрь, циклофосфамидом , 200 мг/м2/сут в/в, или хлорамбуцилом , 8 мг/м2/сут внутрь) в сочетании с преднизоном (25-60 мг/м2/сут внутрь). Алкилирующие средства примерно равны по силе; резистентность к ним часто носит перекрестный характер. Наиболее популярен мелфалан.
На молодых больных испытывается высокодозная химиотерапия с последующей трансплантацией стволовых клеток крови .
Большинство врачей проводят курсы химиотерапии каждые 4-6 нед в течение 1-2 лет. После прекращения терапии наступает рецидив, обычно в течение года. После возобновления лечения второй ремиссии достигают 80% больных.
Механическое удерживание земляных масс: Механическое удерживание земляных масс на склоне обеспечивают контрфорсными сооружениями различных конструкций.
Общие условия выбора системы дренажа: Система дренажа выбирается в зависимости от характера защищаемого.
Опора деревянной одностоечной и способы укрепление угловых опор: Опоры ВЛ - конструкции, предназначенные для поддерживания проводов на необходимой высоте над землей, водой.
СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Год утверждения 2020
Профессиональные ассоциации
- Общероссийский национальный союз "Ассоциация онкологов России"
- Некоммерческое партнерство содействия развитию гематологии и трансплантологии костного мозга "Национальное гематологическое общество"
- Региональная общественная организация "Общество онкогематологов”
Одобрено Научно-практическим Советом Минздрава РФ
Оглавление
1. Краткая информация
Множественная миелома (ММ) или плазмоклеточная миелома (ВОЗ 2017 г.):
- В-клеточная злокачественная опухоль,
- морфологический субстрат - плазматические клетки,
- продуцирует моноклональный иммуноглобулин.
Ведущий патогенетический факт - длительная, хроническая антигенная стимуляция после:
- вирусных инфекций,
- хронических заболеваний,
- длительного воздействия токсических веществ,
- радиации.
Особенности ММ связаны с:
- перестройкой локусов генов тяжелой цепи иммуноглобулина (IGH),
- хромосомными делециями,
- мутациями соматических генов,
- хромосомной гипердиплоидией с участием нечетного числа хромосом.
Вариабельность течения обусловлена количеством разных генетических нарушений.
- 1% среди всех ЗНО,
- 10−15% всех опухолей кроветворной и лимфоидной тканей,
- менее 2% у пациентов моложе 40 лет.
- 2,78 на 100 тыс.,
- 4 075 заболевших,
- 2 587 умерли.
Средний возраст заболевших ≈70 лет.
С90.0 − множественная миелома
- моноклональная гаммапатия неясного генеза (не Ig-M тип);
- моноклинальная гаммапатия неясного генеза с вовлечением легких цепей;
- плазмоклеточная (множественная) миелома;
- варианты плазмоклеточной миеломы:
- вялотекущая (асимптоматическая),
- несекретирующая,
- плазмоклеточный лейкоз;
- плазмоцитома.
Множественная миелома классифицируется по стадиям и факторам риска.
Клинические проявления ММ в значительной мере определяются инфильтрацией костного мозга ПК и органными повреждениями.
Симптомы костных повреждений:
- боль,
- переломы,
- компрессия спинного мозга,
- радикулярные боли.
- полиурия,
- полидипсия,
- тошнота,
- рвота.
Симптомы почечной недостаточности:
- тошнота,
- рвота,
- недомогание,
- слабость.
- периферическая нейропатия,
- отеки,
- органомегалия.
Симптомы инфильтрации миеломными клетками костного мозга:
- анемия,
- геморрагический синдром.
Симптомы снижения нормальных иммуноглобулинов:
- частые инфекции,
- пневмония.
- синдром Рейно,
- акроцианоз.
- одышка,
- транзиторные ишемические атаки,
- тромбоз глубоких вен,
- кровоизлияния в сетчатку глаза,
- тромбоз центральной вены сетчатки или ее ветвей,
- носовые кровотечения.
Длительность заболевания до первых симптомов - от нескольких месяцев до ≥2−3 лет.
2. Диагностика
Критерии установления диагноза/состояния:
Критерии тлеющей (асимптоматической) ММ:
1. Моноклональный протеин:
- сыворотки крови ≥30 г/л и/или
- 500 мг в суточном анализе мочи и/или
- 10−59% клональных ПК в костном мозге.
2. Отсутствие органных повреждений и амилоидоза.
Симптоматическая ММ должна удовлетворять 3 критериям:
1. В костном мозге ≥10 % клональных ПК или верифицированная костная/экстрамедуллярная плазмоцитома + 1 симптом:
a) гиперкальциемия: кальций >11,5 мг/дл (>2,75 ммоль/л);
b) дисфункция почек: креатинина крови >2 мг/дл (>173 ммоль/л), клиренс
c) анемия: нормохромная нормоцитарная, Hb ниже нормы на 2 г/дл (20 г/л) или
d) 1 или более остеолитических очагов;
e) клональных плазмоцитов в костном мозге >60 %;
f) ненормальное соотношение свободных легких цепей (СЛЦ): ≥100 или ≤0,01;
g)более 1 очага поражения костного мозга при МРТ.
2. Другие симптомы: гипервязкость, амилоидоз, >2 бактериальных инфекций за 12 мес.
- в пунктате костного мозга ≥10 % ПК,
- признаки CRAB-синдрома,
- при иммунофиксации в крови и моче нет моноклонального протеина,
- увеличение СЛЦ (2/3 пациентов).
Тщательный сбор жалоб и анамнеза.
- визуальный терапевтический осмотр,
- терапевтические пальпация и аускультация,
- определение общего состояния по ECOG,
- осмотр миндалин и полости рта.
- развернутый клинический анализ крови;
- общий (клинический) анализ мочи;
- количество белка в суточной моче;
- биохимический анализ крови;
- коагулограмма;
- клиренс креатинина;
- СКФ по СКD-EPI или MDRD.
Определение активности ММ или оценка ответа на терапию:
- электрофорез белковых фракций в крови (кроме несекретирующей, вялотекущей и миеломы легких цепей) и моче с количеством моноклонального и поликлональных иммуноглобулинов и β2-микроглобулина;
- иммунофиксация моноклональности иммуноглобулинов в крови и суточной моче с М-градиентом.
Определение СЛЦ в крови:
- несекретирующая ММ,
- олигосекретирующая ММ,
- вялотекущая миелома,
- миелома легких цепей,
- диализзависимая ХПН.
Для трансфузии определение:
- группы крови по AB0,
- антигена D системы Резус (резус-фактора),
- фенотипа антигенов эритроцитов.
Определение антител в крови:
- к вирусу гепатита C в крови;
- к поверхностному антигену (HBsAg) вируса гепатита B;
- классов M, G (IgM, IgG) к ВИЧ-1 и ВИЧ-2.
Уровень поликлональных иммуноглобулинов в крови для оценки гуморального иммунодефицита.
Стернальная пункция:
- миелограмма,
- иммунофенотипическое (проточная цитофлуориметрия) исследование мазка КМ.
Трепанобиопсия для ИГХ костного мозга.
Цитогенетика ПК (кариотипирование и FISH) для выявления прогностически важных аномалий:
- t(4;14),
- t(14;16),
- t(6;14),
- del 17p13,
- t(11;14),
- del13,
- плоидности и изменений хромосомы 1.
КТ:
- всех отделов позвоночника,
- грудной клетки,
- таза.
При невозможности КТ - рентгенологическое исследование костей.
Альтернатива КТ - ПЭТ/КТ.
МРТ всех отделов позвоночника и таза при подозрении:
- на тлеющую миелому;
- на солитарную плазмоцитому;
- на компрессию спинного мозга.
При верифицированной ММ перед началом терапии:
- ЭКГ;
- эхо КГ;
- УЗ допплерография сосудов нижних конечностей;
- рентгенография или КТ органов грудной клетки;
- ЭГДС.
- консультация соответствующего специалиста (кардиолога, невропатолога, ЛОР и др.)
3. Лечение
При тлеющей (бессимптомной) миеломе специфическая терапия не рекомендуется.
Противоопухолевая терапия пациентов с симптоматической ММ:
- моложе 65 лет без сопутствующей патологии - ВДХТ с трансплантацией ауто-ТГСК;
- старше 65 лет или молодым с сопутствующими заболеваниями - комбинации на основе новых лекарственных препаратов;
- при значимой кардиальной патологии - исключаются антрациклины;
- при почечной недостаточности терапия выбора – режимы с бортезомибом + высокие дозы дексаметазона;
- ХТ после купирования жизнеугрожающих состояний.
- Программа с бортезомибом – VMP или VD
- При противопоказаниях к бортезомибу - комбинации с леналидомидом (Rd, MPR)
- Альтернативная опция - добавление даратумумаба к программе VMP
- При противопоказаниях к бортезомибу и леналидомиду - комбинация бендамустина и преднизолона (BP)
- Пациентам с хотя бы с 1 неблагоприятным фактором (≥75 лет, нарушение функции) - редукция доз.
- После 75 лет с плохим состоянием, тяжелой патологией - комбинация мелфалана с преднизолоном.
Моложе 65 лет, 65−70 лет с хорошим соматическим статусом без тяжелых сопутствующих заболеваний - высокодозная консолидация, 1 или 2 трансплантации ауто-ТГСК.
- Бортезомиб/циклофосфамид/дексаметазон (VCD)
- Бортезомиб/доксорубицин/дексаметазон (PAD)
- Бортезомиб/дексаметазон (VD).
При недостаточном ответе на 4−6 цикла индукционной терапии с бортезомибом - 2 линия:
- Леналидомид/дексаметазон (RD/Rd)
- Леналидомид/бортезомиб/дексаметазон (VRD)
- Леналидомид/доксорубицин/дексаметазон (RAD)
- Леналидомид/циклофосфамид/дексаметазон (RCD)
- Леналидомид/циклофосфамид/преднизолон (RCP).
Мобилизация и сбор ауто-ТГСК целесообразна после 4-го курса с леналидомидом.
Для индукции не рекомендуются схемы с мелфаланом из-за миелосупрессии, негативно влияющей на мобилизацию ауто-ТГСК.
При ПР или ЧР после индукционной терапии - мобилизация и сбор ГСК крови:
- под контролем количества стволовых кроветворных клеток в периферической крови и аферезном продукте проточной цитометрией;
- наиболее частый режим мобилизации - сочетание цитостатика (циклофосфамид 2−4 г/м 2 ) за 4 дня до Г-КСФ 5 мкг/кг/сут или монорежим Г-КСФ 10 мкг/кг/сут до афереза;
- при недостаточной/повторной мобилизации включение в режим плериксафора 0,24 мг/кг/сут п/к за 6−11 ч до афереза или 2−4 дня;
- сбор ауто-ТГСК в количестве, достаточном для двух трансплантаций;
- после 4 курса с леналидомидом из-за миелосупрессии.
При успешном сборе ГСК - ВДХТ мелфаланом и последующая трансплантация ауто-ТГСК.
Интервал от мобилизации до предтрансплантационного кондиционирования 2-4 нед.
- 200 мг/м 2 ;
- 140 мг/м 2 при СКФ
- 140−200 мг/м 2 при программном гемодиализе.
Через 100 дней после ВДХТ и ауто-ТГСК - иммунофенотипирование пунктата КМ с выявлением маркеров минимальной остаточной болезни.
После ВДХТ и ауто-ТГСК – консолидация:
- начало через 3 мес. после контрольного обследования;
- 2−3 курса (VCD, VRD);
- при достаточном количестве ГСК возможна 2-я (тандемная) ауто-ТГСК.
- После 1-й или 2-й ауто-ТГСК через 90−100 дней после переливания стволовых клеток.
- Бортезомиб 1,3 мг/м 2 каждые 2 нед. 2 года или до прогрессии.
- Леналидомид 10−15 мг/сут 1−2 года или до прогрессии.
При ММ с иммунохимическим рецидивом или прогрессией, медленном нарастании уровня моноклонального белка без клинических симптомов - выжидательная тактика.
При клиническом рецидиве, быстром нарастании парапротеина - противорецидивная терапия.
CRAB-симптомы клинического рецидива:
- Гиперкальциемия (кальций >2,75 ммоль/л)
- Почечная недостаточность, объясняемая миеломой
- Анемия (Hb
- Костные поражения
Выбор терапии зависит от эффективности предшествующей линии.
При отсутствии рефрактерности к бортезомибу и леналидомиду:
- Бортезомибсодержащие режимы (при анамнезе тромбоза, почечной недостаточности).
- Леналидомидсодержащие режимы (при полинейропатии).
- Бортезомиб, леналидомид и дексаметазон (при агрессивном рецидиве)
- Карфилзомиб, леналидомид и дексаметазон
- Иксазомиб, леналидомид и дексаметазон (при почечной недостаточности).
- Даратумумаб, леналидомид и дексаметазон
- Даратумумаб, бортезомиб и дексаметазон
- Элотузумаб, леналидомид и дексаметазон
При прогрессировании на ингибиторе протеасом и леналидомиде:
- помалидоид и дексаметазон,
- монотерапия даратумумабом,
- монотерапия карфилзомибом.
При невозможности использования таргетных препаратов – традиционная ПХТ:
- VMVP,
- M2,
- DHAP,
- DCEP,
- VD-PACE.
Пациентам старше 80 лет и/или с плохим состоянием паллиативно - циклофосфамид 50 мг внутрь ежедневно или через день с преднизолоном 30 мг через день или дексаметазоном 20 мг раз в неделю.
При цитопении – 4 цикла дексаметазона в высоких дозах либо до восстановления показателей.
Паллиативная ДГТ РОД 8 Гр однократно или РОД 2,0–3,0 Гр, СОД 10−30 Гр.:
- при неконтролируемом болевом синдроме,
- при угрозах патологического перелома,
- при компрессии спинного мозга.
Профилактика тошноты и рвоты.
При иммуноглобулине G
Обезболивание
При остром или хроническом болевом синдроме:
- уточнение этиологии боли;
- при воспалении - лечение очага воспаления;
- применение наркотических и психотропных препаратов.
Диетотерапия
Оценка эффекта по международным критериям (2011 и 2016 гг.)
4. Реабилитация
- индивидуальная программа;
- учёт социальных и психологических проблем пациента.
5. Профилактика
Методов профилактики ММ не существует.
Диспансерное наблюдение гематолога на протяжении всей жизни:
- в процессе терапии иммунохимия белков сыворотки и мочи каждые 2−3 мес.;
- при олиго- или несекретирующей ММ - исследование свободных легких цепей;
- после лечения иммунохимия крови и мочи каждые 3 мес.;
- исследование костного мозга только для подтверждения ПР и оценки эффективности при несекретирующей ММ при невозможности исследовать СЛЦ;
- рентгенография костей по клиническим показаниям.
После использования леналидомида - плановый скрининг вторых опухолей.
6. Организация оказания медицинской помощи
Первичная специализированная МСП оказывается гематологом и иными специалистами:
- центра амбулаторной гематологической/онкологической помощи;
- первичного гематологического/онкологического кабинета;
- первичного гематологического отделения поликлинического отделения онкодиспансера.
При выявлении у пациента ММ или подозрении направление пациента на консультацию гематолога, который организует диагностику или направляет в специализированное ЛПУ.
Показания для плановой госпитализации:
Наличие диагноза симптоматическая ММ для:
1. планового курса специфической терапии,
2. курса ВДХТ,
3. трансплантации аутологичных (аллогенных) стволовых гемопоэтических клеток,
4. мобилизации и сбора аутологичных стволовых гемопоэтических клеток крови,
5. эксфузии аутологичного костного мозга для последующей трансплантации.
Показания для экстренной госпитализации:
Наличие диагноза симптоматическая ММ, осложненная:
1. острым почечным повреждением вследствие миеломной нефропатии,
2. тяжелым оссалгическим синдромом,
3. тромботическими / геморрагическими осложнениями на фоне специфической терапии,
4. тяжелыми инфекционными осложнениями на фоне специфической терапии,
5. кардиальной патологией на фоне специфической терапии,
6. глубокой цитопенией.
Показания к выписке пациента из стационара:
1. Завершение курса специфической терапии,
2. Купирование осложнений, возникших на фоне специфической терапии.
7. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания
Оценка эффективности лечения множественной миеломы
Полный ответ (полная ремиссия) (ПР):
- отсутствие парапротеина в сыворотке и моче при иммунофиксации;
- плазматических клеток в миелограмме
- мягкотканые плазмоцитомы отсутствуют.
Строгий полный ответ (строгая ПР):
- ПР при нормальном соотношении СЛЦ
- отсутствие клональных плазматических клеток в костном мозге при ИГХ или ИФМ.
Очень хороший частичный ответ (очень хорошая частичная ремиссия) (ОХЧР):
Частичный ответ (частичная ремиссия) (ЧР):
Стабилизация: несоответствие критериям ПР, ОХЧР, ЧР или прогрессирования.
Множественная миелома — это злокачественная опухоль лимфоидной природы, для которой характерна триада признаков:
- Колонизация костного мозга опухолевыми плазматическими клетками.
- Возникновение очагов расплавления костной ткани (деструкция кости).
- Обнаружение в крови и/или моче специфического белка — моноклонального глобулина.
Основу миеломы составляют плазматические клетки (дифференцированные В-лимфоциты, плазмоциты). Они секретируют особый белок — моноклональный иммуноглобулин, он же М-белок, М-компонент, М-протеин, который негативно влияет на организм, приводя к развитию тяжелых симптомов. Кроме того, колонизация плазмоцитами костного мозга приводит к нарушению кроветворения и очаговому расплавлению костной ткани.
- Симптомы множественной миеломы
- Виды множественной миеломы
- Стадии и прогноз при множественной миеломе
- Причины множественной миеломы
- Диагностика множественной миеломы
- Как лечится множественная миелома
- Диета и питание при миеломе
Симптомы множественной миеломы
В начальных стадиях множественная миелома протекает бессимптомно. По мере увеличения количества опухолевых клеток, заболевание прогрессирует и могут развиваться следующие симптомы:
Виды множественной миеломы
Существует несколько классификаций миеломной болезни. По степени распространенности опухолевых поражений выделяют:
- Диффузная форма множественной миеломы. Происходит инфильтрация костного мозга без костных разрушений (остеодеструкции).
- Диффузно-очаговая форма миеломы. Помимо инфильтрации костного мозга имеются очаги деструкции костей.
- Множественно-очаговая форма миеломы. Есть очаги остеодеструкции, но нет диффузного поражения костного мозга. В этом случае при исследовании пунктата возможно получение нормальной миелограммы.
- Редкие формы миеломы — склеротическая, висцеральная и др.
Также множественная миелома классифицируется на основе иммунохимического типа опухоли. Основным фактором здесь является вид патологического иммуноглобулина, определяемого в крови и моче. Выделяют G, A, D, E, M-миелому, миелому Бенс-джонса, биклональную и несекретирующую.
Стадии и прогноз при множественной миеломе
Стадирование множественной миеломы определяется на основании 4-х параметров: количество М-компонента, уровень гемоглобина, уровень кальция, степень поражения костей. Стадии:
- 1 стадия миеломы – легкая анемия (гемоглобин более 100 г/л), кальций в норме, низкий М-белок, менее 5 очагов поражения костей. Средняя продолжительность жизни таких пациентов составляет 6,5 лет.
- 2 стадия миеломы – анемия средней степени тяжести, кальций повышен до 3 ммоль/л, количество очагов остеолизиса не превышает 20, уровень М-компонента: 35 IgG
Причины множественной миеломы
Причиной развития миеломной болезни являются мутации в клетках-предшественницах В-лимфоцитов. Что приводит к этим мутациям, до конца неизвестно. Но выделяют несколько факторов риска, при наличии которых вероятность развития заболевания превышает общепопуляционную:
- Возраст старше 40 лет.
- Мужской пол.
- Принадлежность к негроидной расе.
- Наличие моноклональной гаммапатии — у каждого сотого такого пациента развивается миелома.
- Вторичные иммунодефициты — ВИЧ, прием иммуносупрессивной терапии.
- Наличие миеломы среди близких кровных родственников.
- Наличие в анамнезе радиационного воздействия, в том числе лучевой терапии.
Диагностика множественной миеломы
Диагностика миеломы предполагает оценку жалоб пациента и проведение инструментальных методов диагностики:
- Лабораторные исследования — помимо рутинных анализов выполняется биопсия костного мозга и/или опухолевой ткани, определение β2-микроглобулина и др.
- Рентген костей или компьютерная томография костей для поиска очагов остеодеструкции.
- Иммунофенотипирование и цитогенетическое исследование опухолевых клеток для определения прогноза и составления плана лечения.
Диагноз множественной миеломы выставляется на основании следующих критериев:
- Уровень плазмоцитов в костном мозге или опухолевом биоптате превышает 10%.
- В крови и моче определяется М-белок (кроме несекретирующей формы множественной миеломы).
- Присутствуют признаки поражения внутренних органов миеломными клетками — гиперкальциемия, анемия, поражение костей, почечная недостаточность.
Как лечится множественная миелома
Множественная миелома сегодня считается неизлечимым заболеванием. Усилия медицины направлены на то, чтобы сдержать рост опухоли, продлить и улучшить качество жизни таких больных.
Выделяют следующие виды лечения миеломы:
- Стандартная химиотерапия. Назначается пациентам, которым противопоказана высокодозная полихимиотерапия. Средняя продолжительность жизни после нее 29 месяцев. В стандартную схему первой линии входит мелфалан и преднизолон. Более эффективные схемы включают талидомид, леналидомид или бортезомиб (относительно новые противоопухолевые препараты).
- Высокодозная полихимиотерапия (ВПХТ) с последующей пересадкой кроветворных стволовых клеток ТГСК (как аутологичных, так и донорских). Данное лечение позволяет достичь полной ремиссии у большинства пациентов (до 75%), но к сожалению, в течение 2-5 лет отмечается прогрессирование заболевания. Более эффективным является проведение двойного курса ВПХТ с ТГСК (тандемная ВПХТ). Она позволяет добиться пятилетней безрецидивной выживаемости у 90% пациентов. Но такое тяжелое лечение могут перенести не все пациенты, поэтому показания к нему ограничены.
- Поддерживающая терапия. Даже ВПХ не может предотвратить развитие рецидива, назначается лечение, которое призвано подавлять клон злокачественных клеток. С этой целью используются интерфероны. Они помогают продлить медиану безрецидивной выживаемости до 42 месяцев.
- Борьба с осложнениями. Лечение боли — назначение сильных аналгезирующих препаратов, лучевая терапия. Хирургические операции проводятся при компрессионных переломах позвонков. Коррекция осложнений, вызванных угнетением кроветворения — переливание эритромассы и назначение эритропоэтина, применение антибиотиков при повышении температуры. Проведение гемодиализа, плазмофереза, назначение бисфосфонатов для контроля гиперкальциемии.
Диета и питание при миеломе
Особой диеты при множественной миеломной болезни не требуется, за исключением периода прохождения химиотерапии. Учитывая то, что основным побочным эффектом такого лечения является потеря аппетита, тошнота и рвота, требуется легкое и, вместе с тем, калорийное сбалансированное питание. Более подробные рекомендации пациенту дает лечащий врач.
Читайте также: