Международный прогностический индекс лимфом

Международный прогностический индекс (IPI) является клиническим инструментом , разработанным онкологами , чтобы помочь в прогнозировании прогноза пациентов с агрессивной неходжкинской лимфомы . До 1993 года , когда IPI был разработан, главным фактором при оценке прогноза была стадия Энн Арбор в одиночку, но это было все больше и больше оказывается , является неадекватным средством прогнозирования результатов выживания, и поэтому были изучены и другие факторы.

Ретроспективный анализ проводили на 2031 пациентах с агрессивной неходжкинской лимфомы, все возрастами, обрабатывали доксорубицин основанного режим химиотерапии , такие как CHOP между 1982 и 1987. Некоторыми характеристиками пациента были проанализированы , чтобы определить , были ли они связаны с различиями в выживаемости , а также факторы , которые возникли как значительные , были, в дополнение к стадии Анн - Арбор: возраст, повышенный уровень лактатдегидрогеназы (ЛДГ), статус производительности и количества сайтов экстранодальных заболевания.

содержание

• 1 Международный прогностический индекс
• 2 Возрастные Скорректированная IPI
• 3 фолликулярная лимфома Международный прогностический индекс (FLIPI)
• 4 Мантия клеточная лимфома Международный прогностический индекс (MIPI)
• 5 Смотри также
• 6 Ссылки

Международный прогностический индекс

Один балл присваивается для каждого из следующих факторов риска:

• Возраст более 60 лет
• Этап III или IV болезни
• Повышенные сыворотки ЛДГ
• ECOG / Zubrod статус 2, 3 или 4
• Более 1 экстранодального сайт

Сумма очков отведенных соотносится со следующими группами риска:

• Низкий уровень риска (0-1 баллов) - 5-летняя выживаемость 73%
• Низкий промежуточный риск (2 балла) - 5-летняя выживаемость 51%
• Высокий промежуточный риск (3 балла) - 5-летняя выживаемость 43%
• Высокий риск (4-5 баллов) - 5-летняя выживаемость составляет 26%

Возрастные Скорректированная IPI

Упрощенный индекс может быть использован при сравнении пациентов в пределах возрастной группы (т.е. 60 или моложе, или более 60) и включает в себя только три из перечисленных выше факторов:

• стадия
• ЛДГ
• Общее состояние

Сумма очков отведенных соотносится со следующими группами риска:

• Низкий уровень риска (0 баллов) - 5-летняя выживаемость 83%
• Низкий промежуточный риск (1 балл) - 5-летняя выживаемость 69%
• Высокий промежуточный риск (2 балла) - 5-летняя выживаемость 46%
• Высокий риск (3 балла) - 5-летняя выживаемость 32%

Хотя IPI показал себя , чтобы быть полезным клиническим инструментом, широко используется онкологов и оплот стратификации риска в клинических исследованиях для лимфомы, следует иметь в виду , что он был разработан до применения ритуксимаба , который теперь включен с антрациклинами на основе комбинированной химиотерапии в качестве стандарта медицинской помощи в в-клеточных лимфомах (большинство неходжкинских лимфом в). Ритуксимаб значительно улучшило результаты у пациентов с лимфомой, а также его влияние на прогностическое значение МПИ является неопределенным.

Фолликулярной лимфомы Международный прогностический индекс (FLIPI)

Учитывая успех МИО для промежуточного лимфа класса, усилие было предпринято , чтобы разработать аналогичный прогностический индекс для наиболее распространенной низкосортной лимфомы, фолликулярная лимфомы . Эти прогностические факторы , которые возникли из этого были: возраст, этап, количество лимфатических узлов , участвующих областей, сывороточного гемоглобина уровня, и сыворотки ЛДГ.

Один балл присваивается для каждого из следующих неблагоприятных прогностических факторов:

• Возраст более 60 лет
• Стадия III или IV болезни
• Более 4 лимфатических узлов групп, участвующих
• Сыворотка гемоглобина менее 12 г / дл
• Повышенные сыворотки ЛДГ

Сумма очков отведенных соотносится со следующими группами риска:

• Низкий риск (0-1 баллов) - 5 и 10-летняя выживаемость на 91% и 71%, соответственно
• Промежуточный продукт риска (2 балла) - 5 и 10-летние пережитки 78% и 51%, соответственно
• Высокий риск (3-5 баллов) - 5 и 10-летняя выживаемость на 53% и 36%, соответственно

Мантия клеточная лимфома Международный прогностический индекс (MIPI)

Усилия недавно обязалось определить аналогичный прогностический индекс можно предсказать исход в пожилом мантийных клеток лимфомы. Существовали четыре фактора, найденные иметь независимое прогностическое значение: возраст, состояние производительности, ЛДГ, и количество белых кровяных клеток (WBC).

Значения точек распределены следующим образом:

• 0 баллов: Возраст менее 50 лет, статус производительности ECOG 0-1, ЛДГ меньше, чем 0,67 от верхней границы нормы или WBC менее 6700 клеток / мкл
• 1 балл: Возраст 50-59, ЛДГ 0.67-0.99 верхней границы нормы или WBC в 6700 до 9,999 клеток / мкл
• 2 балла: Возраст 60-69, производительность ECOG статус 2-4, ЛДГ 1-1.49 раз верхний предел нормальный или WBC в 10,000-14,000 клеток / мкл
• 3 балла: Возраст 70 или больше, ЛДГ в 1,5 раза выше верхней границы нормы или выше, и WBC 15000 клеток / мкл или более

Сумма отведенных точек коррелирует со следующими группами риска:

• Низкий риск (0-3 баллов) - медиана выживаемости еще не достигли
• Средний риск (4-5 баллов) - медиана выживаемости 51 мес
• Высокий риск (6-11 баллов) - средняя продолжительность жизни 29 месяцев

По сравнению с лимфомой Ходжкина, неходжкинские лимфомы чаще выявляются на продвинутых стадиях. Диагноз, как правило, ставится на основании биопсии лимфатического узла и/или костного мозга.

Лечение включает в себя лучевую терапию, химиотерапию, или комбинированное лечение. Трансплантация костного мозга обычно применяется в качестве терапии для спасения больных, не достигших полной ремиссии или при рецидиве.

Существует значительное наложение симптомов между неходжкинской лимфомой и лейкозом; при обоих заболеваниях могут присутствовать периферический лимфоцитоз и поражение костного мозга. Для постановки диагноза и определения тактики лечения необходимо молекулярное и генетическое исследование.

​​
Подтипы неходжкинской лимфомы (классификация ВОЗ)

Лимфомы, как правило, подразделяются на медленно растущие и агрессивные. Медленно растущие лимфомы характеризуются медленным прогрессированием, чувствительностью к химиотерапии, но неизлечимы при применении стандартных терапевтических подходов.

Агрессивные лимфомы отличаются быстрым прогрессированием, однако также чувствительны к терапии и могут быть излечены.

У детей почти всегда встречаются агрессивные НХЛ. Фолликулярная и другие медленно растущие лимфомы в детском возрасте развиваются крайне редко. При лечении агрессивных лимфом требуется особое внимание уделять возможности поражения желудочно-кишечного тракта, центральной нервной системы (требуется специфическая профилактика или лечение) и ряда других органов (например, яички, головной мозг).

Диагностика Неходжинской лимфомы

• Рентгеноскопическое исследование органов грудной клетки
• КТ органов грудной и брюшной полости и малого таза и/или ПЭТ-КТ
• Общий анализ крови, биохимический анализ крови: щелочная фосфатаза, ЛДГ, показатели функции печени, альбумин, кальций, мочевина, креатинин, электролиты, мочевая кислота
• Исследование на ВИЧ, вирусы гепатитов В и С при ТКЛЛВ – HTLV-1
• Биопсия лимфоузлов и костного мозга
• При наличии неврологических симптомов – МРТ

Как и при лимфоме Ходжкина, подозрение на НХЛ возникает при развитии безболезненного увеличения лимфоузлов или при выявлении медиастинальной лимфаденопатии при рентгенографии органов грудной клетки. Реже, подозрение на НХЛ может возникать при выявлении увеличения количества лимфоцитов в периферической крови или при развитии неспецифических симптомов.

Биопсия лимфоузлов выполняется при подтверждении лимфаденопатии при рентгенографии органов грудной клетки, КТ или ПЭТ. В случаях, когда увеличены только медиастинальные лимфоузлы, необходимо выполнение биопсии под контролем КТ или медиастиноскопии.

Иммунофенотипическое исследование, проводимое с целью определения клеточного происхождения, чрезвычайно важно для уточнения подтипа, от которого зависят прогноз и тактика лечения, также это исследование может выполняться на клетках периферической крови.

Лечение Неходжинсокй лимфомы

Выбор тактики лечения зависит от возраста и общего состояния больного, распространенности опухолевого процесса, наличия массивного опухолевого поражения, гистологии и ожидаемых результатов лечения. Также иногда используется терапия радиоактивно-меченными антителами.

Стандартным режимом лечения агрессивных В-клеточных лимфом (например, диффузной В-клеточной крупноклеточной лимфомы) является комбинация ритуксимаба, циклофосфамида, гидроксидаунорубицина (доксорубицина), винкристина и преднизолона (R-CHOP). Полная регрессия заболевания достигается у ≥ 70% больных в зависимости от вида МПИ.

Среди больных, у которых был достигнут полный ответ, излечить удается более 70%, рецидивы более, чем через 2 года после завершения лечения отмечаются редко.

После появления режима R-CHOP результаты лечения больных агрессивными лимфомами улучшились, поэтому аутологичная трансплантация, как правило, применяется у больных с рецидивами и рефрактерными формами агрессивных лимфом, а также у отдельных молодых больных лимфомой из клеток мантии и агрессивными Т-клеточными лимфомами.

Терапией выбора почти во всех случаях рецидивов заболевания является аутологичная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток. Больные должны быть моложе 70 лет, в удовлетворительном общем состоянии, иметь чувствительное к лечению заболевание, источник неконтаминированных стволовых клеток и необходимое количество CD34+ стволовых клеток (при заборе из периферической крови или костного мозга).

Консолидирующая миелоаблативная терапия включает химиотерапию с или без лучевой терапии. Применение иммунотерапии после лечения (ритуксимаб, вакцинация, IL-2) в настоящее время изучается.

• Возраст >60 лет (1 балл)
• Уровень сывороточной лактатдегидрогеназы выше нормы (1 балл)
• Стадия заболевания III или IV по классификации Ann Arbor (1 балл)
• Более одного новообразования вне лимфатических узлов (1 балл)

Шкала состояния пациента ECOG

• Состояние группы 0: пациент полностью активен, ограничений нет (0 балла(ов))
• Состояние группы 1: ограничена интенсивная физическая активность, пациент полностью амбулаторный, способен выполнять легкую работу (0 балла(ов))
• Состояние группы 2: пациент способен обслуживать себя, но не способен выполнять какую-либо работу. >50 % времени проводит в постели (1 балл)
• Состояние группы 3: пациент способен обслуживать себя лишь ограниченно; прикован к постели или креслу, >50 % времени проводит в постели (1 балл)
• Состояние группы 4: пациент полностью нетрудоспособен, не может ухаживать за собой, полностью прикован к постели или креслу (1 балл)

Общий результат:

При обработке данных группы из 2031 пациента с агрессивной неходжкинской лимфомой, получавших лечение на базе антрациклина, НЕ ВКЛЮЧАВШИЕ ритуксимаб, частоты 5-летней общей выживаемости (ОВ) и полного объективного ответа (ПО) составили:

• 0 - 1 балла(ов):Низкий риск, 73 % ОВ в течение 5 лет и 87 % ПО
• 2 балла(ов):Умеренно-низкий риск, 51 % ОВ в течение 5 лет и 67 % ПО
• 3 балла(ов):Умеренно-высокий риск, 43 % ОВ в течение 5 лет и 55 % ПО
• 4 - 5 балла(ов):Высокий риск, 26 % ОВ в течение 5 лет и 44 % ПО

При обработке данных группы из 1063 пациентов, получавших ритуксимаб и химиотерапию по схеме CHOP (и аналогичным схемам), 3-летняя выживаемость без проявлений заболевания (ВБПЗ), выживаемость без прогрессирования (ВБП) и общая выживаемость (ОВ) составили:

• 0 - 1 балла(ов):ВБПЗ 81 %, ВБП 87 % и ОВ 91 %
• 2 балла(ов):ВБПЗ 69 %, ВБП 75 % и ОВ 81 %
• 3 балла(ов):ВБПЗ 53 %, ВБП 59 % и ОВ 65 %
• 4 - 5 балла(ов):ВБПЗ 50 %, ВБП 50 % и ОВ 59 %

Обратитесь к нашему онкологу для получения разъяснений о вариантах лечения и прогнозе в случае заболевания. Лимфомы - один из немногих типов рака, при которых возможно полное излечение только правильным подбором препаратов химио- и иммунотерапии!

АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время

МНО – международное нормализованное отношение

МПИ – международный прогностический индекс

ВБП – выживаемость без прогрессирования

ОВ – общая выживаемость

УЗИ – ультразвуковое исследование

КТ – компьютерная томография

ПЭТ – позитронно-эмиссионная томография

МРТ – магнитно-резонансная томография

ЛБ – лимфома Беркитта

ЛТ – лучевая терапия

РОД – разовая доза облучения

СОД – суммарная доза облучения

ВДХТ с аутоТГСК – высокодозная химиотерапия с последующей трасплантацией аутологичных гемопоэтических стволовых клеток

ГЭБ – гематоэнцефалический барьер

MALT – мукозассоциированная лимфома

НХЛ – неходжкинские лимфомы

ИФТ – иммунофенотипирование методом проточной цитометрии

КМ – костный мозг

ДВКЛ – диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома

ВКЛ – В-клеточная крупноклеточная лимфома

ПМВКЛ – первичная медиастинальная крупноклеточная В-клеточная лимфома

ПЛЦНС – первичная лимфома центральной нервной системы

ЦНС – центральная нервная система

Mtx/AraC/Pred – интратекальное введение метотрексата**, цитарабина** и преднизолона**

FISH – флуоресцентная гибридизаация in situ

** – жизненно необходимые и важнейшие лекарственные препараты

# – препарат, применяющийся не в соответствии с показаниями к применению и противопоказаниями, способами применения и дозами, содержащимися в инструкции по применению лекарственного препарата (офф-лейбл)

1. 2020 Клинические рекомендации "Агрессивные нефолликулярные лимфомы – диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома, первичная медиастинальная В-клеточная лимфома, лимфома Беркитта" (Общероссийский национальный союз "Ассоциация онкологов России"; Региональная общественная организация "Общество онкогематологов"; Некоммерческое партнерство содействия развитию гематологии и трансплантологии костного мозга "Национальное гематологическое общество"; Региональная общественная организация Национальное общество детских гематологов и онкологов).

Определение

Диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома (ДВКЛ) является гетерогенной группой лимфатических опухолей с различными клиническими, морфологическими, иммунофенотипическими, цитогенетическими проявлениями и с разным ответом на терапию. Субстратом опухоли являются крупные лимфоидные В-клетки, которые характеризуются выраженным атипизмом и полиморфизмом, наличием крупного ядра, в два и более раз превышающим размер ядра малого лимфоцита или равным и превышающим размер ядра макрофага. Опухолевые клетки в большинстве случаев располагаются диффузно, но могут быть и разбросанными среди зрелых В-лимфоцитов, иногда на фоне Т-клеточного окружения, или формировать очаговые скопления. В зависимости от клинических проявления, морфологических и молекулярных признаков выделяют различные типы крупноклеточных В-клеточных лимфом (см. раздел Классификация).

Лимфома Беркитта (ЛБ) – высоко агрессивная лимфома из иммунологически зрелых В-клеток с преимущественно экстранодальной локализацией.

Терминология

ECOG – оценка общего состояния пациента по шкале, разработанной Восточной объединенной онкологической группой (Eastern Cooperative Oncology Group).

В-симптомы – неспецифичиеские симптомы опухолевой интоксикации, включающие лихорадку выше 38°С не менее трех дней подряд без признаков воспаления; ночные профузные поты; похудание на 10% массы тела за последние 6 месяцев.

Критерии качества

Уровень убедительности рекомендаций

Уровень достоверности доказательств

Пациенту с подозрением на ДВКЛ, ПМВКЛ или ЛБ или с выявленной ДВКЛ, ПМВКЛ или ЛБ при первичном или повторном приеме, после завершения каждого цикла терапии и перед началом каждого нового цикла терапии, при оценке ремиссии после завершения терапии, при контрольных обследованиях, или при подозрении на рецидив заболевания выполнен развернутый клинический анализ крови с определением гемоглобина, эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов, подсчетом лейкоцитарной формулы с оценкой абсолютного содержания лейкоцитов и количества ретикулоцитов, оценкой скорости оседания эритроцитов

Пациенту с подозрением на ДВКЛ, ПМВКЛ или ЛБ или с выявленной ДВКЛ, ПМВКЛ или ЛБ при первичном или повторном приеме, после завершения каждого цикла терапии и перед началом каждого нового цикла терапии, при оценке ремиссии после завершения терапии, при контрольных обследованиях, или при подозрении на рецидив заболевания выполнен анализ крови биохимический общетерапевтический с включением следующих параметров: ЛДГ, мочевина, креатинин, общий белок, альбумин, билирубин, АСТ, АЛТ, щелочная фосфатаза, калий, натрий, хлор, кальций

Пациенту с подозрением на ДВКЛ, ПМВКЛ или ЛБ или с выявленной ДВКЛ, ПМВКЛ или ЛБ при первичном или повторном приеме, после завершения каждого цикла терапии и перед началом каждого нового цикла терапии, при оценке ремиссии после завершения терапии, при контрольных обследованиях, или при подозрении на рецидив заболевания выполнено исследование свертывающей системы крови (коагулограмма) с включением следующих параметров: протромбин, МНО, АЧТВ, фибриноген, тромбиновое время, антитромбин III, плазминоген, D-димер

Пациенту при установлении диагноза ДВКЛ, ПМВКЛ или ЛБ, при оценке ответа на лечение, а также при подозрении на рецидив заболевания выполнено ПЭТ/КТ или ПЭТ всего тела, либо, при невозможности выполнить эти исследования, КТ шеи, грудной клетки, органов брюшной полости и малого таза (с контрастированием), либо (при противопоказаниях против КТ или невозможности его выполнения) выполнены рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях и ультразвуковое исследование лимфатческих узлов и внутренних органов

Пациенту с подозрением на ДВКЛ, ПМВКЛ или ЛБ, с подозрением на рецидив ДВКЛ, ПМВКЛ или ЛБ, а также при неоднозначности трактовки противоопухолевого ответа после завершения лечения выполнена биопсия (взятие биопсийного материала) лимфатического узла либо другого очага поражения, патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала с применением иммуногистохимических методов для верификации диагноза

Пациенту при подозрении или наличии подтвержденного диагноза ДВКЛ, ПМВКЛ или ЛБ первично, после завершения терапии, при подозрении на рецидив заболевания выполнены получение цитологического препарата костного мозга путем пункции, цитологическое исследование мазка костного мозга (миелограмма), а также получение гистологического препарата костного мозга (трепанобиопсия), патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала костного мозга с применением иммуногистохимических методов

УДД

Расшифровка

Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением метаанализа

Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований с применением метаанализа

Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования

Несравнительные исследования, описание клинического случая

Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов

Уровень достоверности доказательств

Расшифровка

Систематический обзор РКИ с применением метаанализа

Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ, с применением метаанализа

Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования

Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов

Уровень убедительности рекомендаций

Расшифровка

Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными)

Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)

Слабая рекомендация (отсутствие доказательств надлежащего качества, все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются неважными, все исследования имеют низкое методологическое качество и их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)

Различают два основных типа лимфом - болезнь Ходжкина, названную так по имени автора, описавшего это заболевание, и неходжкинские лимфомы.

Неходжкинские лимфомы (лимфосаркомы) (НХЛ) развиваются из лимфоидной ткани, которая выполняет защитную функцию организма. Лимфоидная ткань, представлена лимфоцитами и имеется в лимфатических узлах, селезенке, вилочковой железе, аденоидах, миндалинах, костном мозге и желудочно-кишечном тракте.

Среди лимфоцитов выделяют В-клетки и Т-клетки, из которых могут развиваться НХЛ.

При этом В-клеточные лимфомы встречаются чаще (85%) по сравнению с Т-клеточными (15%).

Классификация неходжкинских лимфом

Наиболее часто используется Европейско-американская классификация, разработанная в рамках Всемирной организации здравоохранении (ВОЗ).

По этой классификации НХЛ подразделяются в зависимости от их клеточной принадлежности.

Диффузная В-крупноклеточная лимфома составляет 31% от общего числа лимфом. Эта лимфома возникает наиболее часто после 60 лет и отличается быстрым ростом. При этом 40-50% больных удается полностью излечить.

Фолликулярная лимфома, на которую приходится 22% от общего числа НХЛ. Этот вид лимфомы диагностируется обычно в возрасте около 60 лет и характеризуется медленным ростом. Длительная (5-летняя) выживаемость больных колеблется в пределах 60-70%. Со временем фолликулярная лимфома может превратиться в быстрорастущую диффузную лимфому.

Хронический лимфоцитарный лейкоз/мелкоклеточная лимфоцитарная лимфома. На эти родственные заболевания приходится 7% от общего количества лимфом. Они отличаются медленным ростом, но плохо поддаются лечению. Тем не менее больные с этими заболеваниями могут жить в течение 10 лет. Иногда возможно превращение их в быстрорастущие лимфомы.

Лимфома из клеток мантийной зоны (6%) чаще поражает мужчин в возрасте около 63 лет. Этот тип лимфомы хотя и растет не очень быстро, однако лишь 20% больных живет в течение 5 лет.

Экстранодальные В-клеточные лимфомы маргинальной зоны - MALT-лимфомы (8%). Средний возраст больных - около 60 лет. Часто выявляется в желудке, отличается медленным местным ростом. Хорошо излечивается на ранних стадиях.

Нодальная В-клеточная лимфома маргинальной зоны (2%). Характеризуется медленным ростом. Многие больные с ранними стадиями заболевания могут быть полностью излечены.

Селезеночная В-клеточная лимфома маргинальной зоны встречается у пожилых больных, чаще мужского пола. Нередко лечение не назначается до появления выраженных симптомов в результате увеличения селезенки.

Первичная медиастинальная В-клеточная лимфома (2%) возникает в средостении преимущественно у женщин в возрасте 30-40 лет и характеризуется быстрым ростом. 50% больных могут быть излечены.

Лимфома Беркитта и беркиттоподобная лимфома(2%) возникает в 90% случаев у мужчин в возрасте около 30 лет. Отличается быстрым ростом. При интенсивной химиотерапии 50% больных могут быть полностью излечены.

Лимфоплазмоцитарная лимфома (макроглобулинемия Вальденстрема) составляет 1% от общего числа НХЛ. Заболевание отличается медленным течением, но полностью его излечить нельзя. Тем не менее большинство больных живут более 5 лет.

Волосатоклеточный лейкоз относится к очень редким заболеваниям и выявляется у пожилых людей. Характеризуется медленным ростом. Некоторые больные не нуждаются в лечении.

Первичная лимфома центральной нервной системы (ЦНС) может поражать как головной, так и спинной мозг. Ранее эта опухоль считалась очень редкой, однако в настоящее время она выявляется чаще у больных СПИДом. 30% больных живут 5 и более лет.

Т-лимфобластная лимфома/лейкоз из клеток-предшественников (2%). Это заболевание можно рассматривать как лимфому или лейкоз. Различие зависит от количества опухолевых клеток в костном мозге. В случае выявления менее 25% опухолевых клеток ставится диагноз лимфомы, а более 25% - лейкоза.

75% больных составляют мужчины, а остальные 25% - женщины. Средний возраст пациентов - 25 лет. Если костный мозг не поражен, то вероятность излечения высокая, а при его вовлечении в процесс вероятность излечения не превышает 20%.

Периферические Т-клеточные лимфомы (7%) подразделяются на несколько видов:

Кожная Т-клеточная лимфома (грибовидный микоз, синдром Сезари) составляет менее 1% среди всех лимфом и выявляется в возрасте 50-60 лет. Выживаемость больных в течение 5 лет колеблется от 5 до 58% в зависимости от скорости роста опухоли.

Ангиоиммунобластная Т-клеточная лимфома характеризуется быстрым ростом и неблагоприятным прогнозом.

Экстранодальная Т-клеточная лимфома из естественных киллеров, назальный тип встречается во всех возрастных группах. Исход заболевания зависит от степени распространения опухолевого процесса.

Т-клеточная лимфома с энтеропатией возникает у людей, чувствительных к клейковине - белку пшеничной муки. Прогноз (исход) заболевания неблагоприятный.

Т-клеточная панникулитоподобная лимфома подкожной клетчатки вначале растет медленно, но со временем может стать быстрорастущей опухолью. Химиотерапия дает лишь частичный эффект.

Анапластическая крупноклеточная лимфома, Т/0-клеточная (2%) чаще возникает у молодых людей. Химиотерапия позволяет излечить многих больных.

Частота возникновения неходжкинских лимфом (нхл)

Более 90% НХЛ диагностируется у взрослых больных. Чаще всего НХЛ возникают в возрасте 60-70 лет. Риск возникновения этой опухоли увеличивается с возрастом.

Персональный риск возникновения НХЛ в течение всей жизни составляет приблизительно 1 к 50.

С начала 70-х годов отмечено почти двукратное увеличение частоты НХЛ. Это явление трудно объяснить. В основном это связывают с инфекцией, вызванной вирусом иммунодефицита человека. Частично такое увеличение можно связать с улучшением диагностики.

С конца 90-х годов наблюдается стабилизация частоты возникновения НХЛ.

НХЛ чаще выявляются у мужчин по сравнению с женщинами.

В 2002 году в России было выявлено 5532 случая НХЛ у взрослых больных.

В США в 2004 году по предварительным данным ожидается 53370 случаев НХЛ у взрослых и детей.

Факторы риска возникновения неходжкинских лимфом

Факторы риска могут быть генетическими (наследственными), связанными с образом жизни и окружающей средой.

Возраст является самым важным фактором риска возникновения НХЛ. Большинство случаев НХЛ диагностируется у людей старше 60 лет.

Врожденные нарушения иммунной системы предрасполагают не только к инфекциям, но и повышают риск развития НХЛ у детей и молодых взрослых.

Ожирение может повысить риск НХЛ.

Радиация увеличивает вероятность возникновения лейкоза, рака щитовидной железы и НХЛ. У больных, получавших лучевую терапию по поводу злокачественной опухоли, позднее повышается риск развития НХЛ. Этот риск еще более повышается при применении комбинации химиотерапии и облучения.

Бензол, гербициды и инсектициды ассоциируются с повышенным риском возникновения НХЛ.

Приобретенный иммунодефицит, вызванный применением различных препаратов у больных по поводу пересадки органов, повышает риск развития НХЛ.

Инфекции, вызванные вирусом иммунодефицита человека, сопровождаются увеличением риска возникновения некоторых типов НХЛ.

Вирус Эпштейна-Барр ассоциируется с повышенным риском развития лимфомы Беркитта и других лимфом, особенно у больных СПИДом.

Бактерия Helicobacter pylori, вызывающая язву желудка, может также привести к лимфоме той же локализации.

Устранение (по возможности) известных факторов риска может в известной степени содействовать профилактике этого заболевания.

Диагностика неходжкинских лимфом

Внимательное отношение к появившимся необычным признакам и симптомам может помочь в ранней диагностике НХЛ.

НХЛ могут сопровождаться различными симптомами в зависимости от месторасположения опухоли.

Увеличенные лимфатические узлы на шее, в подмышечной, надключичной или паховой областях могут быть легко обнаружены как врачом, так и самим больным.

При возникновении опухоли в вилочковой железе или лимфатических узлах грудной полости возможно сдавление трахеи, что приводит к кашлю, одышке и отеку верхней половины тела и лица.

Поражение лимфатических узлов живота вызывает увеличение его размеров как за счет опухолевых узлов, так и скопления жидкости. Сдавление кишки может вызывать явления частичной или полной кишечной непроходимости, что приводит к тошноте, рвоте и боли в животе.

Лимфома желудка сопровождается болью в верхних отделах живота, тошнотой, рвотой и снижением аппетита.

При НХЛ головного мозга больные отмечают головную боль, тошноту, рвоту, судороги и пр.

В случае лимфомы кожи появляется зуд, подкожное уплотнение красновато-багрового цвета.

Кроме местных симптомов могут отмечаться и общие симптомы в виде необъяснимого похудения, повышения температуры, сильных потов, особенно по ночам, и выраженного зуда кожи. Указанные симптомы указывают на наличие распространенного опухолевого процесса и ухудшают прогноз (исход) заболевания.

Следует иметь в виду, что увеличение лимфатических узлов может быть связано также с инфекцией. В связи с этим нередко назначаются антибиотики. Если в течение нескольких недель не отмечается уменьшения размеров лимфатических узлов, следует провести детальное обследование: Биопсия (взятие кусочка опухоли для исследования) является окончательным методом диагностики лимфомы. При этом биопсию могут выполнять как иглой, так и с помощью небольшой операции.

Пункция и биопсия костного мозга необходимы для выяснения наличия в нем опухолевых клеток.

Спинномозговая пункция дает возможность обнаружить опухолевые клетки в спинномозговой жидкости.

Кроме того, проводятся иммуногистохимические, цитометрические, цитогенетические и молекулярно-генетические исследования клеточного субстрата с целью уточнения типа лимфомы, что важно для определения прогноза заболевания и выбора тактики лечения.

Рентгенография грудной клетки дает возможность выявить увеличенные лимфатические узлы и вилочковую железу, а также жидкость в плевральных полостях.

Компьютерная томография (КТ) особенно целесообразна при лимфомах области головы, шеи, грудной полости, живота и области таза, так как позволяет детально изучить опухоль и окружающие органы и ткани.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) особенно целесообразна при исследовании головного и спинного мозга.

Сканирование с галлием-67 позволяет обнаружить поражение лимфатических узлов, внутренних органов и костей.

Сканирование костной системы с помощью технеция-99 выявляет костные поражения, вызванные лимфомой.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) дает возможность детально изучить лимфатические узлы, печень, селезенку и почки.

Определение стадии (степени распространения) неходжкинских лимфом

После детального обследования, включающего все вышеперечисленные методы, уточняется стадия лимфомы (сI - по IV) в зависимости от степени распространения опухолевого процесса.

При наличии у больного общих симптомов к стадии добавляется символ Б (или латинская буква В), а при их отсутствии - символ А.

Для прогнозирования скорости роста опухоли и эффективности лечения разработан международный прогностический индекс (МПИ), который учитывает 5 факторов, включая возраст больного, стадию заболевания, поражение не только лимфатических узлов, но и других органов, общее состояние больного, уровень лактатдегидрогеназы (ЛДГ) в сыворотке крови.

К благоприятным прогностическим факторам относятся: возраст менее 60 лет, стадии I-II, отсутствие поражения органов, хорошее общее состояние, нормальные уровни ЛДГ.

К неблагоприятным прогностическим факторам относятся: возраст пациента выше 60 лет, стадии III и IV, поражение лимфатических узлов и органов, неудовлетворительное общее состояние и повышение уровней ЛДГ.

Лечение неходжкинских лимфом

Оперативный метод имеет ограниченное применение у больных НХЛ. Обычно операция заключается в удалении части опухоли для исследования с целью уточнения диагноза.

Лишь в случае изолированного поражения какого-либо органа, например, желудка возможно хирургическое вмешательство. Однако и в этом случае предпочтение нередко отдается лучевому методу.

У больных НХЛ обычно используется наружное облучение источниками высоких энергий. У больных с I и II стадиями НХЛ облучение может быть основным методом лечения, однако чаще всего применяется комбинация химиотерапии и облучения.

Лучевую терапию можно использовать в качестве паллиативного (временно облегчающего) метода при поражении головного и спинного мозга, а также для уменьшения боли в случае сдавления нервных окончаний.

Лучевая терапия может вызывать незначительные изменения со стороны кожи и повышенную утомляемость.

Другие побочные эффекты связаны с местом облучения.

Так, лучевая терапия на область живота может приводить к энтеропатии и поносу.

Облучение грудной клетки может вызвать повреждение легочной ткани и затруднение дыхания.

Облучение легких, особенно у курильщиков, иногда приводит к развитию рака той же локализации.

Серьезные побочные эффекты облучения головного мозга проявляются через 1-2 года и включают головную боль и нарушение памяти.

Необходимо иметь в виду, что побочные эффекты химиотерапии могут усугубляться при применении облучения.

Под химиотерапией подразумевается применение противоопухолевых препаратов для уничтожения опухолевых клеток. При этом используются многие препараты и их комбинации (сочетания).

Лечение проводится в виде курсов с интервалами 2-4 недели. Химиотерапия может проводиться как в отделении, так и в поликлинических (амбулаторных) условиях в зависимости от сложности лечения, его побочных действий, состояния больного и других факторов.

Больной может получать одну или несколько схем лечения в зависимости от эффективности терапии.

Противоопухолевая терапия уничтожает опухолевые клетки, но одновременно повреждает и нормальные быстро делящиеся клетки, к которым относится костный мозг, слизистая оболочка полости рта и желудочно-кишечного тракта, волосяные фолликулы. Выраженность побочных эффектов зависит от типа, общей и суммарной дозы препарата, а также длительности химиотерапии.

В результате лечения у больного могут возникнуть: облысение, появление язв во рту, повышенная восприимчивость к инфекциям за счет снижения количества лейкоцитов, кровоточивость в результате снижения числа тромбоцитов, утомляемость при снижении уровня эритроцитов, потеря аппетита.

Указанные побочные явления являются временными и проходят после прекращения лечения.

В настоящее время имеется возможность профилактики и лечения осложнений химиотерапии назначением противорвотных препаратов, антибиотиков, факторов роста, стимулирующих выработку лейкоцитов, противовирусных и противогрибковых препаратов и т.д.

Для профилактики инфекционных осложнений необходимо:

• избегать контактов с инфекцией
• носить хирургические маски больными, посетителями и персоналом
• использовать хирургические стерильные перчатки
• тщательно мыть руки
• не употреблять сырые овощи и фрукты, а также продукты, которые могут содержать микробы
• не контактировать с детьми, которые чаще взрослых являются носителями инфекций

Синдром лизиса (распада) опухоли возникает в результате быстрого эффекта химиотерапии у больных с крупными лимфомами. Содержимое распавшихся опухолевых клеток попадает в кровоток и нарушает функцию почек, сердца и центральной нервной системы (ЦНС). Предотвратить такое состояние можно за счет назначения большого объема жидкости и таких препаратов как сода, аллопуринол.

Химиотерапевтические противоопухолевые препараты способны напрямую повреждать почки, печень, яички, яичники, головной мозг, сердце и легкие. Однако применение современных средств профилактики и лечения позволяет избежать большинство таких осложнений.

Наиболее серьезным осложнением химиотерапии является возникновения второго злокачественного заболевания, в частности лейкоза. К счастью, такое осложнение у больных лимфомами встречается редко.

Для иммунотерапии используются вещества, которые в норме вырабатываются иммунной системой. Эти вещества способны уничтожить лимфомные клетки, замедлить их рост или активизировать иммунную систему больного для эффективной борьбы с лимфомой.

Интерферон является гормоноподобным веществом, который вырабатывается лейкоцитами для борьбы с инфекцией. В настоящее время имеются различные виды интерферона. Применение интерферона может вызвать приостановку роста или сокращение лимфомы. Препарат обычно используют в комбинации с химиотерапией.

Из побочных эффектов лечения интерфероном следует отметить повышенную утомляемость, повышение температуры, озноб, головную боль, боль в мышцах и суставах, изменение настроения.

Моноклональные антитела. Антитела вырабатываются иммунной системой для борьбы с инфекциями. Моноклональные антитела производятся в лабораторных условиях и применяются для борьбы с клетками лимфомы.

При неэффективности стандартной терапии у больных лимфомами в ряде случаев применяют трансплантацию костного мозга или периферических стволовых клеток. Это позволяет использовать высокие дозы химиопрепаратов для уничтожения резистентных опухолевых клеток.

Различают трансплантацию аутологичных (от самого больного) и аллогенных (от донора) клеток костного мозга или периферической крови. Поражение костного мозга или периферической крови лимфомными клетками исключает возможность использования аутологичной трансплантации.

Костный мозг или периферические стволовые клетки получают от больного или донора до начала интенсивной химиотерапии или облучения, а затем вновь возвращают больному после проведенного лечения для восстановления показателей крови. Через 2-3 недели начинают повышаться показатели лейкоцитов, а затем - тромбоцитов и эритроцитов.

Побочные эффекты и осложнения трансплантации костного мозга и периферических стволовых клеток подразделяются на ранние и поздние. Ранние побочные эффекты принципиально не отличаются от таковых при назначении химиотерапии высокими дозами.