Метастазирование опухолей головы и шеи


Наиболее распространенное некожное новообразование - плоскоклеточная карцинома гортани, за которой следуют плоскоклеточная карцинома языка, небных миндалин и дна полости рта.

Реже встречаются опухолевые заболевания слюнных желез, нижней челюсти, носа, уха. Опухоли щитовидной железы, глаз и кожи также описаны в других главах РУКОВОДСТВА.

За исключением кожи и щитовидной железы >90% раковых заболеваний головы и шеи являются плоскоклеточными (эпидермальными) карциномами, 5% меланомами, лимфомами и саркомами. Саркомы и карциномы слюнных желез и околоносовых пазух чаще встречаются в более раннем возрасте, чем плоскоклеточная карцинома.

Причины опухолей (рака) головы и шеи

Большинство пациентов, 85% и более, с раком головы и шеи имеют отягощенный анамнез в виде употребления алкоголя и/ или курения. К другим причинам можно отнести употребление нюхательного или жевательного табака, длительное нахождение на солнце, рентгенографию головы и шеи, некоторые вирусные инфекции, ношение зубных протезов, хронический кандидози недостаточную гигиену полости рта. Рак полости рта очень распространен в Индии, возможно, из-за жевания особого табака (т. н. бездымный табак панмасала, гутка и т.д.). Длительное нахождение на солнце и применение табачных продуктов являются основными причинами плоскоклеточных карцином нижней губы.

Предрасположенность к развитию рака слюнных и щитовидной железы, а также доброкачественным образованиям слюнных желез имеют пациенты, получавшие радиационную терапию для лечения акне, удаления волос на лице,увеличенной вилочковой железы, нёбных миндалин и аденоидов.

Немаловажную роль в развитии рака носоглотки отводят вирусу Эпштейна - Барр. Так, определенные белки вируса Эпштейна - Барр являются маркерами рецидива рака. Описана взаимосвязь вируса папилломы человека с развитием плоскоклеточных карцином головы и шеи, особенно области ротоглотки. Существуют данные о том, что рак, спровоцированный вирусными агентами протекает легче и имеет лучший прогноз, чем рак, вызванный употреблением табака.

Симптомы и признаки опухолей (рака) головы и шеи

Большинство раковых заболеваний головы и шеи манифестируют в виде новообразований, которые не беспокоят пациентов, могут появляться болезненные язвы на слизистой или более обширное поражение слизистой оболочки. Часто появляется оталгия, часто имеющая иррадиирующий характер, первичной причиной которой является опухоль. Потеря веса объясняется сниженным аппетитом и болью при глотании, что также часто встречается.

Диагноз опухолей (рака) головы и шеи

  • Клиническая оценка.
  • Биопсия.
  • Проводится лучевая диагностика и эндоскопия для оценки распространенности процесса.

Для ранней диагностики рака до появления симптомов особенно важно проводить тщательный осмотр пациента (особенно полости рта). Для скрининговой диагностики можно использовать доступные наборы со специальными щеточками для биопсии. При длительном беспокойстве со стороны головы и шеи (например, боль в горле, осиплость, оталгия) более 2-3 нед. необходимо направить пациента к специалисту.

Для точной диагностики необходимо выполнить биопсию. Для получения дополнительной информации можно использовать несколько видов лучевой диагностики (КТ, МРТ, ПЭТ КТ), эндоскопии и пункции образования шеи.

Стадии опухолей (рака) головы и шеи

Рак головы и шеи может оставаться локализованным от месяцев до нескольких лет. Инвазия локальных тканей, как правило, сопровождается метастазированием в регионарные лимфоузлы, что в большей степени зависит от размера и распространенности образования и сокращает продолжительность жизни наполовину. Метастазирование чаще происходит у иммунокомпрометированных больных. Наиболее частыми отдаленными мишенями метастазов являются легкие, печень, кости и головной мозг.

Стадии рака головы и шеи определяются согласно расположению и размеру первичной опухоли (Т), количеству и размеру метастазов шейных лимфоузлов (N), наличию отдаленных метастазов (М). Для выявления стадии, как правило, необходимо проведение КТ и/ или МРТ, но часто выполняется и позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ).

Классификация TNM: T1≤2 см в максимальном поперечном размере - 2-4 см или затрагивает 2 зоны в пределах одной области, Т3 >4 см или затрагивает 3 зоны в пределах одной области, Т4 - имеет инвазивный рост и специфические структуры (4а - резекция возможна, 4Ь - резекция не возможна)

N0 - ни одного; N1 - один лимфоузел 6 см. М0 - ни одного; M1 - имеется.

Прогноз опухолей (рака) головы и шеи

Прогноз благоприятный в случае ранней диагностики и адекватного и своевременного лечения. Как правило, чем менее дифференцирован рак, тем больше шансов образования отдаленных и регионарных метастазов. Наличие отдаленных метастазов значительно снижает выживаемость и очень редко излечивается. Локальная инвазия является критерием для развитой Т-стадии, при инвазии мышцы, кости или хряща, что также существенно снижает выживаемость пациентов. При распространении раковых клеток в нервные ткани возникает сильная боль, параличи, онемение, что свидетельствует о наиболее агрессивном процессе, который связан с метастазами в лимфоузлы и имеет наименее благоприятный прогноз.

При адекватном лечении возможно достичь 5-летней выживаемости у 90% больных с I стадией, 75-80% больных с II стадией, 45-75% больных с III стадией и до 40% больных с IV стадией. Летальность во многом зависит от первичного расположения очага поражения. По сравнению с другими локализациями наиболее высокий уровень выживаемости имеют больные с раком гортани I степени.

Лечение опухолей (рака) головы и шеи

Хирургическое лечение и лучевая терапия одинаково эффективны при лечении опухолей 1 степени, вне зависимости от их локализации, что предоставляет выбор терапии (например, предпочтения пациентов). Исходя из этого врачу следует детально проговорить преимущества и риски всех видов лечения с пациентом. Однако при определенных локализациях некоторые виды лечения имеют больше преимуществ. Например, для лечения рака полости рта на ранних стадиях предпочтительнее использовать хирургическое лечение. При хирургическом лечении раковых опухолей головы и шеи эффективность эндоскопической хирургии идентична открытому доступу, но при этом болевой синдром выражен значительно меньше.

Если в качестве основного метода лечения выбрана лучевая терапия, то она направляется непосредственно на первичный очаг поражения и иногда на шейные лимфоузлы. Лечение лимфатических структур зависит от лучевой терапии или хирургического лечения, гистологических критериев и риска поражения лимфоузлов.

При тяжелых стадиях опухолевого процесса (III и IV стадии) зачастую необходимо комплексное лечение. При поражении костной или хрящевой ткани, как правило выполняется хирургическая резекция первичного очага и регионарных лимфоузлов, чтобы снизить риск лимфогенного распространения. Если первичный очаг поражения удален хирургически, то в послеоперационном периоде выполняется лучевая терапия шейных лимфоузлов, что выполняется при высоком риске, например при множественных пораженных лимфоузлов и экстракапсулярном распространении. Недавние исследования показали, что при добавлении химиотерапии к адъювантной терапии шеи повышается выживаемость и улучшается состояние регионарных лимфоузлов. Существует множество значительных рисков при данном подходе, поэтому химиотерапию стоит также рассматривать.

При наличии прогрессирующей плоскоклеточной карциномы без костной инвазии часто применяется сопутствующая химиотерапия и лучевая терапия. Несмотря на то что сочетание химиотерапии и лучевой терапии является органосохраняющим методом лечения, значительно увеличивается интоксикация, особенно выраженная дисфагия. Радиация в виде монотерапии применяется у ослабленных пациентов с прогрессирующим течением заболевания, при непереносимости химиотерапии и высоком риске при общей анестезии.

Химиотерапия в основном используется для химиочувствительных опухолей, таких как лимфома Беркета, или для пациентов с обширным метастазированием (с поражением печени и легких). При неэффективности других методов лечения для уменьшения болевого синдрома и уменьшения размера опухоли с паллиативной целью используют некоторые препараты - ципластин, флуороурацил, блеомицин и метотрексат. Такое лечение дает положительный, но кратковременный эффект, и остановить раковый процесс не поможет.

Рецидивирование опухолей. Профилактика рецидивирования опухоли после проведенного лечения является сложной задачей и имеет ряд потенциальных осложнений. Наличие при пальпации образования плотной консистенции или язвенного очага с отеком и болью на месте первичного очага в значительной степени свидетельствует о наличии рецидива опухоли. Таким пациентам следует выполнять КТ (с тонкими срезами) или МРТ. При локальном рецидиве после хирургического лечения все лоскуты и рубцовая ткань иссекаются вместе с новообразованием. Ограниченный эффект можно достигнуть при лучевой терапии, химиотерапии или их сочетании. При появлениии рецидива у пациентов после проведенной лучевой терапии не рекомендуется ее повторять, наиболее оптимально использовать хирургическое лечение.

Симптоматическое лечение. Боль наблюдается при раковых заболеваниях области головы и шеи, но существует ряд методов купирования болевого синдрома. Благодаря паллиативной хирургии и лучевой терапии удается некоторое время контролировать боль, а в некоторых случаях (30-50%) химиотерапия может оказывать положительный эффект сроком на 3 мес. Для качественного обезболивания необходимо соблюдать ступенчатый подход.

Часто больные жалуются на боль, снижение аппетита, поперхивание слюной и другие проблемы, что значительно помогает в диагностике.

Побочные эффекты лечения. Любой метод лечения рака имеет потенциальные осложнения. Поскольку при многих методах лечения отмечается идентичный результат то необходим лечения, основываясь на возможных последствиях такого лечения.

Несмотря на то что многие полагают, что после хирургического лечения больным требуется длительная реабилитация для восстановления голоса и глотания - это не так. Качественно восстановить голос практически до нормальных характеристик можно, используя протезы, трансплантаты.

К токсическим эффектам химиотерапии относится слабость, сильная рвота и тошнота, мукозит, потеря волос, гастроэнтерит, гемато-поэтическую и иммунную супрессию, а также инфекцию.

Лучевая терапия при раке головы и шеи может вызывать ряд серьезных побочных эффектов. Функциональность слюнных желез в радиусе облучения с интенсивностью 40 Грей, что приводит к ксеростомии. С развитием новых методов лучевой терапии, таких как лучевая терапия низкой интенсивности, позволяет минимизировать или исключить токсическое воздействие на слюнные железы у некоторых пациентов. Также используются радиопротекторы для защиты слюнной железы от радиации (амифостин). Также может возникать нарушение кровоснабжения костей, особенно нижней челюсти, что вызывается при дозировке >60 Грей, а также может возникнуть остеорадионекроз. При таких состояниях возникает разрушение зуба при удалении, а также распад костей и мягких тканей. Таким образом, стоматологическое лечение следует проводить до лучевой терапии. Часто отмечаются потеря вкуса (агезия) и ухудшение обоняния (дисосмия).

Профилактика опухолей (рака) головы и шеи

Важным критерием эффективности лечения является исключение всех факторов риска, пациентам рекомендуется бросить курить и лимитировать употребление алкоголя. Исключение факторов риска также помогает снизить вероятность рецидива у больных, излеченных от рака.

Первичный рак выявляется у 5% пациентов в год (максимально 20%); риск развития рака ниже у пациентов, исключивших факторы риска.

Для предотвращения рака нижней губы необходимо использовать солнцезащитный бальзам для губ и прекратить курение. Учитывая, что в 60% случаев рак головы и шеи выявляется на III и IV стадии, необходимо проводить своевременную тщательную орофарингоскопию, что позволяет уменьшить заболеваемость и смертность.

К опухолям головы и шеи относят онкологические заболевания носа, рта, гортани, глотки, слюнных желез, придаточных пазух. Опухоли эндокринной, лимфатической, центральной нервной системы и глаз в эту группу не входят.

Доля опухолевых образований области головы и шеи составляет около 20% онкологической заболеваемости. Часто эти опухоли оказываются очень агрессивны: они быстро растут, дают множественные метастазы и с трудом поддаются лечению. Для того, чтобы успешно справляться с опухолями головы и шеи, онкологи взаимодействуют с узкими специалистами, в частности, с отоларингологами, стоматологами и дерматологами.


По расположению различают опухоли губ, слизистой оболочки и полости рта, языка, слюнных желез, глотки, гортани, носа, околоносовых пазух.
Опухоли головы и шеи могут иметь соединительнотканное, эпителиальное, нейрогенное происхождение. По степени зрелости клеток среди них выделяют высокодифференцированные и незрелые, последние хуже поддаются лечению и ухудшают общий прогноз.

Спровоцировать развитие опухолей головы и шеи могут различные причины. Вот лишь некоторые из них:

  • злоупотребление алкоголем;
  • курение и нюхательно-жевательный табак;
  • употребление спиртосодержащих жидкостей для ополаскивания полости рта;
  • некоторые вирусы (вирус Эпштейна-Барр, вирус папилломы человека и др.);
  • профессиональные вредности (контакт с древесной и текстильной пылью, сажей, краской, металлом и др.);
  • радиоактивное излучение;
  • регулярное употребление слишком горячей пищи.

Чаще всего новообразования головы и шеи возникают у пациентов в возрасте старше 50 лет. Клинические проявления опухолей данной группы в зависимости от расположения и стадии могут быть очень разнообразными.

Рак губы

До 95% случаев рака губы встречается у мужчин, типичным местом локализации опухоли является нижняя губа. С точки зрения гистологии, злокачественные опухоли губы обычно представляют собой плоскоклеточный рак. Ему чаще всего предшествуют предраковые состояния — хронические трещины, ограниченный гиперкератоз, бородавчатый предрак и др.

Для рака губы на разных стадиях развития характерны местные изменения в виде вдавления или болезненной эрозии, покрытой корочками. Со временем рак губы захватывает все большую площадь и может изъязвляться. Благодаря особенностям расположения рак губы легко распознается на ранних стадиях, поэтому хорошо поддается лечению.

Рак полости рта

До 50% злокачественных опухолей полости рта приходится на рак языка, еще 20% случаев составляет рак дна ротовой полости. Опухоль часто развивается на месте лейкоплакии (характерных роговых пластинок), гиперкератической красной волчанки или красного плоского лишая.


Внешне рак полости рта может иметь вид язвы или инфильтрата (уплотнения). В ряде случаев опухоль выступает над поверхностью слизистой. По строению ткани среди онкологических заболеваний полости рта преобладает плоскоклеточный рак, реже встречается аденокарцинома. Для рака полости рта характерно быстрое и незаметное прорастание в здоровые окружающие ткани и метастазирование в региональные лимфоузлы.

Уже на ранних стадиях рака ротовой полости пациентов беспокоят боль и неприятные ощущения, позднее присоединяются затруднения при глотании и разговоре, припухлость, язвочки, кровотечения из ротовой полости. По мере роста опухоли все симптомы усиливаются, что и становится поводом для обращения к врачу.

Рак слюнных желез

В структуре злокачественных опухолей головы и шеи рак слюнных желез составляет 3–5%. Преимущественно поражаются крупные околоушные железы, а опухоли малых слюнных желез в основном локализуются на нёбе. В слюнных железах можно обнаружить следующие формы:

  • мукоэпидермоидный рак;
  • ацинозно-клеточный рак;
  • цилиндрома;
  • аденокарцинома.

Рак слюнных желез дает метастазы в близлежащие лимфатические узлы, иногда — в легкие и кости. Клинически он протекает безболезненно, при осмотре можно обнаружить лишь уплотнение. При прорастании в соседние ткани рак слюнных желез вызывает парез лицевого нерва.

Рак гортани и глотки

Рак гортани в структуре всех злокачественных опухолей составляет около 2%. Наиболее частые его морфологические варианты- плоскоклеточный рак и аденокарцинома. Опухоль может прорастать в стенки органа или имеет вид бугристых разрастаний на широком основании. Рак верхнего отдела гортани считается очень опасным, при поражении голосовых связок прогноз благоприятнее, так как опухоль в этом случае растет медленнее и редко дает метастазы.


Пациенты с раком гортани долгое время жалуются на першение в горле, ощущение инородного тела. При поражении надгортанника рано появляются боли при глотании, если опухоль возникла в области голосовых связок, у больного может наблюдаться охриплость голоса вплоть до полного его исчезновения.

На рак глотки приходится до 12% опухолей головы и шеи. Для него характерны ранние метастазы в лимфоузлы. Рак гортани развивается в труднодоступном для обозрения месте, часто без каких-либо симптомов, поэтому, как правило, обнаруживается на поздних стадиях, когда у пациента уже затрудняется носовое дыхание, ухудшается слух, появляется гнусавость голоса.

Диагностика и лечение

Многие опухоли головы и шеи можно обнаружить при простом осмотре. Если поражается носовая полость, пазухи, гортань или глотка, для осмотра используют специальные инструменты с зеркалами, а также эндоскопическое оборудование. При пальпации можно обнаружить увеличенные лимфатические узлы, а также саму опухоль в виде уплотнения, подвижного или спаянного с соседними тканями.

Новообразования мягких тканей, околоушных слюнных желез легко обнаружить при помощи ультразвукового исследования. Большую роль в детализации строения опухолей головы и шеи играют рентгенологические методы исследования — компьютерная и магнитно-резонансная томография. Окончательный диагноз позволяет установить биопсия ткани опухоли и ее гистологическое изучение.


Радикальный способ лечения опухолей головы и шеи — хирургическое удаление новообразования и региональных лимфатических узлов. Для опухолей первой стадии бывает достаточно только операции, на второй стадии хирургическое лечение комбинируют с радиологическим. Иногда курс лучевой терапии назначают перед оперативным вмешательством для уменьшения размеров опухоли и предупреждения появления метастазов. Облучению в обязательном порядке подвергаются также расположенные в непосредственной близости от опухоли лимфатические узлы.

При раннем обнаружении опухоли в носовой полости, синусах, глотке применяют эндоскопический доступ, если образование небольшое, ограничено капсулой и находится на поверхности слизистой, может быть использована крио- или лазерная деструкция,фотодинамическая терапия. Это наиболее щадящие способы лечения. После удаления опухоли из-за особенностей ее расположения и функционирования пациентам часто необходима пластика в области шеи и лица.

Комбинацию лучевой и химиотерапии применяют с паллиативной целью, когда опухоль невозможно удалить полностью.


Метастазы в головном мозге

Злокачественное новообразование представляет собой опухоль, состоящую из бесконтрольно делящихся злокачественных клеток, которые в свою очередь имеют способность отделяться от первичной опухоли и с током крови или лимфы распространяться по всему организму. Эти клетки могут оседать в разных органах и тканях, формируя один или несколько (множественных) вторичных очагов, которые называются метастазами. Сам процесс распространения опухолевых клеток в онкологии называется метастазированием. Часто метастазы обнаруживаются в лимфатических узлах, в легких, печени, костях, в головном мозге. Однако, новообразование в вышеуказанных областях может быть не метастазом, а являться первичной опухолью, что очень важно в принятии решения о тактике обследования, лечения больного и определении его прогноза и качества жизни.

Причины появления метастазов в головном мозге

Метастазы в головном мозге формируются при проникновении в него раковых клеток из первичной опухоли, локализованной в другом органе. По данным статистики, метастазы в головном мозге наблюдаются в десять раз чаще (20-40% от всех случаев), чем формирование в нем первичного новообразования. Часто метастазы в мозг диагностируются при раке легкого , меланоме, раке молочной железы, органов желудочно-кишечного тракта, репродуктивной системы, при саркоме мягких тканей, костей, реже при раке простаты и др.

Симптомы метастазов в головном мозге

Клинические проявления метастазов в мозге зависят, прежде всего, от их локализации, количества и размеров. Неврологические симптомы развиваются обычно медленно, но могут возникнуть и внезапно. Эти нарушения становятся более выраженными и продолжительными по мере роста очагов в головном мозге. Вначале своего развития больного может беспокоить вялость, апатия, слабость, очень часто возникают головные боли, головокружения. Иногда - икота, тошнота и рвота, в результате повышения внутричерепного давления. Со временем симптомы нарастают и появляются такие клинические признаки, как:

  1. нарушение зрения: ухудшение зрения, двоение в глазах, мушки или потемнение перед глазами, выпадение полей зрения;
  2. нарушение слуха;
  3. нарушение речи;
  4. нарушение походки;
  5. нарушение движения в конечностях, вплоть до развития пареза и паралича рук и ног;
  6. локальная или общая мышечная слабость;
  7. судороги;
  8. потеря сознания;
  9. нарушение функции тазовых органов;
  10. изменение поведения, эмоционального фона, интеллекта.

Диагностика

Диагностика метастазов рака в головной мозг имеет определенные отличия от диагностики первичных опухолей головного мозга. Сами по себе опухоли головного мозга могут быть доброкачественными и злокачественными. Метастазы при опухолях головного мозга доброкачественной природы отсутствуют. В связи с чем, при отсутствии клинических проявления и медицинских показаний нет необходимости в детальном обследовании других органов и систем (грудной клетки, брюшной полости, малого таза и др.), достаточно развернутое обследование центральной нервной системы.


Наличие неврологических нарушений у больного указывает на необходимость консультации не только невролога, но и онколога.

Диагностика метастазов в головной мозг включает:

  1. Сбор жалоб, анамнеза, семейного анамнеза, оценка соматического статуса, а также функционального статуса по шкале Карновского;
  2. Физикальный осмотр;
  3. Неврологический осмотр;
  4. Осмотр офтальмолога (для оценки глазодвигательных, зрительных нарушений, а также признаков внутричерепной гипертензии на глазном дне);
  5. МРТ головного мозга с контрастным усилением: Т1 (с контрастом и без него, шаг 1-3мм.), Т2, ДВИ, FLAIR. В случаях, когда МРТ не может быть выполнено (например, при наличии кардиостимулятора или ферромагнитных имплантов), а также при поражении костных структур - выполнение КТ с контрастным усилением (шаг 1 мм.);

Кроме того, для оценки степени распространенности опухолевого процесса, а также для постановки диагноза при неизвестной локализации первичной опухоли рекомендуется дообследование в объеме:

  1. Анализы: клинический анализ крови, биохимический анализ крови с показателями функции печени, почек, коагулограмма, общий анализ мочи, анализ крови на ВИЧ, гепатит В, С, сифилис;
  2. Для женщин – гинекологический осмотр;
  3. Рентгенография органов грудной клетки или КТ органов грудной клетки (оптимально)
  4. УЗИ органов брюшной полости, малого таза, периферических лимфоузлов или КТ с контрастированием органов брюшной полости, малого таза или МРТ с контрастированием органов брюшной полости, малого таза;
  5. Сцинтиграфия костей с рентгенологическим контролем зон накопления радиофармпрепарата;
  6. Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) и колоноскопия по показаниям;
  7. ПЭТ/КТ всего тела или МР-диффузия всего тела по показаниям;

Лечение

Лечение больных с первичными опухолями головного мозга и лечение метастазов в головном мозге имеет отличия. Первичные опухоли и метастазы в мозг, при отсутствии абсолютных медицинских противопоказаний в отношении больного и технических трудностей, могут быть удалены хирургическим путем. В зависимости от основного диагноза, морфологического исследования, степени распространенности опухолевого процесса, вида предшествующей терапии, сопутствующей патологии, возраста больного назначается противоопухолевое лечение:


  • лекарственное (которое включает в себя гормонотерапию, химиотерапию, таргетную терапию, иммунотерапию);
  • лучевую терапию (тотальное облучение головного мозга, стереотаксическая лучевая терапия). Облучение головного мозга часто сопровождается отеком, в связи с чем целесообразно проводить противоотечную и симптоматическую терапию.

Вид и очередность вышеуказанных лечебных подходов у этой категории больных определяется в индивидуальном порядке на мультидисциплинарном консилиуме врачей в составе: нейрохирурга, химиотерапевта и лучевого терапевта, также по показаниям, особенно при наличии выраженной сопутствующей патологии, могут быть привлечены доктора других специальностей.

Сколько осталось жить?

Этот вопрос является одним из первых, который задает пациент с онкопатологией. Ответ на него в большинстве случаев невозможно получить, поскольку продолжительность жизни, а также, не менее важное, качество жизни определяются несколькими факторами:

  1. Возраст больного
  2. Общее состояние и образ жизни
  3. Диагноз (вид рака) и стадия (т.е. степень распространения опухолевого процесса)
  4. Сопутствующие болезни
  5. Правильность подобранной терапии сопутствующих болезней
  6. Правильность подобранной терапии рака и, самое главное, ответ опухоли на проводимое лечение
  7. Строгое соблюдение всех рекомендованных режимом лечения
  8. Частные факторы: степень злокачественности опухоли, в ряде случаев ее иммуногистохимический и молекулярно-генетический профиль, количество метастазов, их размер, локализация, взаимосвязь с жизненно важными структурами.
  9. Сроки выявления рецидива или прогрессирования болезни, и т.д.

Если вышеуказанные критерии имеют благоприятные характеристики, то прогноз жизни у таких больных относительно хороший и больные могут прожить несколько лет, и, соответственно, наоборот.

Цена, руб.

  • О центре
    • Специалисты
    • Новости
    • Партнеры
    • Отзывы
    Пациенту
    • Запись на приём
    • Стоимость лечения
    • Консультация
    • Диагностика
    • FAQ
    • Статьи
  • Аппарат Кибернож
    • Уникальность системы
    • Показания к лечению
    • Противопоказания
    • Как происходит лечение
    • Сравнение методов
    Лучевая терапия
    • Дистанционная
    • Комбинированное лечение
  • Лечение
    • Опухоли головного мозга
    • Рак легкого
    • Рак печени
    • Рак почки
    • Рак предстательной железы
    • Рак носоглотки
    • Опухоль спинного мозга
    • Опухоль ЦНС у детей
    • Рак поджелудочной железы
    • Опухолевое поражение костей
    • Метастазы
    • Невралгия тройничного нерва
    • Пяточная шпора

Код по МКБ-10: С77.0

Наряду с первичными опухолями лимфоидной ткани (злокачественные лимфомы) весьма значительную группу составляют метастатические поражения лимфатических узлов шеи. Наиболее часто источником метастазов бывает плоскоклеточный рак слизистой оболочки верхних дыхательных путей и верхней части ЖКТ.

Кроме того, иногда встречаются метастазы опухолей редких гистологических типов, а также опухолей, локализующихся вне области головы и шеи. В особую форму выделяют метастазы в шейные лимфатические узлы при неустановленной первичной опухоли.

Лимфогенное распространение плоскоклеточного рака происходит при инвазивном росте первичной опухоли и проникновении ее клеток в лимфатические сосуды. Эти клетки затем через приносящие лимфатические сосуды достигают следующей группы лимфатических узлов. Лишь небольшой части опухолевых клеток удается избежать воздействия местных факторов иммунитета.

Эти клетки обычно пролиферируют в субкапсулярных синусах лимфатических узлов, прежде чем превратиться в микрометастазы (менее 3 мм), однако клинические признаки поражения на этой стадии еще отсутствуют. По мере дальнейшей пролиферации опухолевых клеток образуются макрометастазы с экстракапсулярной и экстранодальной экспансией опухоли и продолжается лимфогенное и гематогенное распространение опухоли.


а Лимфатические узлы, пораженные метастазами, имеют вид плотных безболезненных опухолевидных образований, фиксированных к окружающим тканям.
б Изъязвление пораженного метастазами лимфатического узла характеризуется появлением геморрагического отделяемого и часто воспалительной реакцией со стороны окружающей кожи.

Вероятность лимфогенного распространения рака области головы и шеи зависит от локализации первичной опухоли и плотности лимфатической сосудистой сети. Вот почему, например, рак носоглотки и нёбной миндалины чаще дает метастазы, чем рак голосовой складки и гортаноглотки. Вероятность метастазирования зависит также от размеров первичной опухоли и глубины ее инвазии, степени дифференцировки (гистологическая градация I—IV), признаков наличия опухолевых клеток в лимфатических сосудах (карциноматозный лимфангиоз) и прорастания опухоли в оболочку нервов.

Возможно также, особенно при срединной локализации опухоли (например, рака носоглотки, корня языка, нёба, заперстневидного пространства) и при прогрессирующей опухолевой экспансии, двустороннее и перекрестное (в контралатеральные лимфатические узлы) метастазирование.


Лимфогенное распространение опухоли характеризуют с помощью классификации TNM, предложенной Американской объединенной комиссией по борьбе с раком и Американским противораковым союзом. Наряду с критерием Т, характеризующим степень распространения первичной опухоли, и M, отражающим наличие или отсутствие отдаленных метастазов, в классификации учитывается также состояние лимфатических узлов, наличие в них метастазов и степень распространения их по лимфатической системе (критерий N).

Номенклатура и топография шейных и лицевых лимфатических узлов была неоднократно модифицирована на основании результатов изучения особенностей метастазирования опухолей головы и шеи в зависимости от их локализации и характера выполненного хирургического вмешательства. В классификации Robbins и соавт. выделено шесть уровней лимфатических узлов.

В этой классификации помимо прочего не учтены позадиушные, предушные, заглоточные и затылочные лимфатические узлы. Цель классификации заключалась в том, чтобы облегчить хирургам выполнение лимфодиссекции с учетом преимущественных путей лимфогенного распространения опухоли верхних дыхательных путей и начального отдела ЖКТ, сохраняющих относительное постоянство и предсказуемых, хотя, разумеется, возможны индивидуальные особенности в характере дренирования лимфы из той или иной области.

P.S. Поражение регионарных лимфатических узлов метастазами достоверно снижает 5-летнюю выживаемость больных, если пораженные лимфатические узлы спаяны с окружающими тканями и подвижность их ограничена, то шансы больного на выживание резко снижаются.


Вирховский лимфатический узел пальпируют в левой надключичной ямке в месте впадения грудного протока в левый венозный угол, образованный внутренней яремной и подключичной венами.

Предлестничные лимфатические узлы располагаются в предлестничной жировой клетчатке, которая занимает пространство, ограниченное внизу подключичной веной, медиально - внутренней яремной веной, латерально-лопаточно-подъязычной мышцей. Дном этого пространства служит передняя лестничная мышца вместе с проходящим рядом диафрагмальным нервом. Количество лимфатических узлов в предлестничном пространстве колеблется от 3 до 30.

Метастазы в надключичных лимфатических узлах являются противопоказанием к хирургическому лечению злокачественных опухолей органов брюшной и грудной полости, а также женских половых органов.

Лимфа, оттекающая от тканей и органов шеи, прежде чем попасть в кровеносное русло, проходит три эшелона лимфатических узлов.

Хирургическое удаление лимфатических узлов шеи, пораженных метастазами, является важной частью лечения опухолей области головы и шеи.


а Типичная локализация пораженных метастазами лимфатических узлов шеи.
1 - подподбородочные лимфатические узлы; 2 - подчелюстные лимфатические узлы; 3 - околоушные и предушные лимфатические узлы;
4 - позадиушные лимфатические узлы; 5 - лимфатические узлы яремно-лицевого венозного угла; 6 - глубокие шейные лимфатические узлы;
7 - лимфатические узлы области яремно-ключичного угла: нижние глубокие шейные и надключичные лимфатические узлы; 8 - претрахеальные и перитрахеальные лимфатические узлы; 9 - предгортанные лимфатические узлы.
б Рак гортани. в Рак языка различной локализации. г Рак нёбной миндалины.
д Рак нижней губы. е Рак наружного уха. Обратите внимание на сегментарный тип дренирования лимфы.
ж Рак околоушной железы (следует помнить о метастатическом поражении внутрижелезистых лимфатических узлов). з Рак подчелюстной железы.

Метастатические опухоли при неустановленном первичном очаге

Метастатические опухоли при неустановленном первичном очаге (CUP syndrome, Cancer of Unknown Primary) занимают особое место в диагностике и лечении злокачественных опухолей шеи, метастазирующих в регионарные лимфатические узлы. В этих случаях речь идет об одном метастазе или более, подтвержденных гистологическим исследованием, при невыделенной первичной опухоли несмотря на интенсивное обследование в полном объеме.

Метастазы в лимфатические узлы наиболее часто появляются в области головы и шеи. В 50-70% случаев первичная опухоль локализуется также в этой области. В 20-30% случаев первичная опухоль локализуется вне уха, носа и горла.

Даже после полного клинического обследования и исследования методами визуализации у 3-9% больных с метастатическим поражением шейных лимфатических узлов выявить первичную опухоль не удается. Чаще всего ею является плоскоклеточный рак, реже - аденокарцинома или недифференцированный рак. Менее чем в 10% случаев первичной опухолью оказывается скрытая меланома.


Диагноз метастатической опухоли при неустановленном первичном очаге ставят лишь после полноценного обследования, включая эндоскопию верхних дыхательных путей и верхнего отдела ЖКТ на фоне общей или местной анестезии, а также методы визуализации, такие как КТ и МРТ. Поскольку в большинстве случаев метастатического плоскоклеточного рака шейных лимфатических узлов первичная опухоль локализуется в нёбной миндалине, корне языка, глотке и грушевидном кармане, диагностика должна включать тонзиллэктомию, биопсию слизистой оболочки носоглотки, глубокую биопсию корня языка, а также слизистой оболочки гортаноглотки.

В зависимости от результатов гистологического исследования, особенно если метастазами поражена глубокая цепочка лимфатических узлов шеи, поиск первичной опухоли следует распространить на органы и ткани, расположенные ниже уровня ключицы, дополняя его при необходимости такими методами визуализации, как КТ и МРТ грудной клетки и живота, а также ПЭТ. Примерно в 30% случаев удается выявить скрытый бронхогенный рак легкого. При необходимости важно привлечь к обследованию и других специалистов (например, пульмонолога, гастроэнтеролога, гинеколога, уролога и др.). В целом, объем диагностических исследований, необходимых для выявления первичной опухоли, зависит от распространенности опухолевого процесса и прогноза, а также общего состояния больного.

Лечение и прогноз. Особенности лечения определяются результатом гистологического исследования и локализацией пораженных метастазами лимфатических узлов. При подозрении на скрыто протекающий плоскоклеточный рак обычно следует выполнить шейную лимфодиссекцию в сочетании с лучевой терапией. Обычно после модифицированной радикальной лимфодиссекции проводят лучевую терапию, включая в облучаемое поле область, дренируемую пораженными метастазами лимфатическими узлами. После такого комбинированного лечения 5-летняя выживаемость в среднем составляет 50-60% (если поражение охватывает верхнюю группу лимфатических узлов шеи и оценивается как N1 или N2).

Если первичной опухолью является аденокарцинома, то наличие метастазов в шейных регионарных лимфатических узлах всегда указывает на далеко зашедший опухолевый процесс, и тактику лечения в таком случае следует выбирать индивидуально с учетом потребностей и ожиданий больного. При поражении метастазами верхних шейных лимфатических узлов можно выполнить лимфодиссекцию с последующей лучевой терапией. При поражении глубоких шейных лимфатических узлов возможно только паллиативное лечение. Пятилетняя выживаемость больных с таким поражением составляет 0-28%.

При метастатическом поражении шейных лимфатических узлов скрытой меланомой выполняют модифицированную радикальную лимфодиссекцию шеи.

Читайте также: