Местнораспространенный рак прямой кишки

Цель исследования. Оценить эффективность экстрафасциальных хирургических вмешательств у пациентов с местнораспространенным раком прямой кишки.

Материал и методы. Из проспективной базы данных больных, пролеченных в отделении колопроктологии и хирургии тазового дна РНЦХ им. Б.В. Петровского РАМН за период с июня 2006 г. по декабрь 2009 г., выбраны последовательно поступившие пациенты, которым были выполнены резекционные хирургические вмешательства по поводу рака прямой кишки T1-4N0-2M0. Первую группу составили больные, которым выполнена операция в стандартном объеме (нервосохраняющая мезорек-тумэктомия), во вторую группу включены пациенты, которым проводились комбинированные вмешательства в связи с выявленной в предоперационном и/или интраоперационном периодах опухолевой фиксацией к соседним структурам и органам.

Результаты. В исследовании оценены результаты лечения 159 пациентов (87 мужчин, средний возраст 62 года), из которых комбинированные хирургические вмешательства на прямой кишке были выполнены в 68 наблюдениях (43%). Местнораспространенные опухоли чаще располагались в нижне- и среднеампулярном отделах прямой кишки. Истинное прорастание опухоли в резецированные структуры и органы выявлено в 22% случаев. Как у мужчин, так и у женщин чаще всего выполнялась резекция органов мочеполовой системы, а также структур боковой стенки таза. Общая летальность в исследуемой когорте пациентов составила 1,9%. Двухлетняя общая выживаемость была незначимо выше у больных после стандартных операций (93,9%), чем у пациентов, перенесших экстрафасци-альные вмешательства (85,9%, р=0,18). Двухлетняя кумулятивная безрецидивная выживаемость в группе стандартных операций (97,6%) оказалась значительно выше, чем в группе экстрафасциальных резекций - 92,4 и 88,2% соответственно (р=0,02). Двухлетняя кумулятивная канцерспецифичная выживаемость между группами сравнения достоверно не различалась - после стандартных резекций этот показатель составил 96,0%, после экстрафасциальных операций - 93,4% (р=0,37).

Выводы. Выполнение экстрафасциальных операций у больных с местнораспространенным раком прямой кишки не сопровождается ухудшением общей и канцерспецифичной выживаемости по сравнению со стандартными операциями.

Aim of investigation. To estimate efficacy of extrafascial surgical interventions in patients with locally advanced cancer of rectum.

Material and methods. From a prospective database of the patients treated in department of coloproctology and surgery of pelvic floor of B.V.Petrovsky Russian scientific center of surgery of Russian Academy of Medical Science from June, 2006 to December, 2009, serially admitted patients, who underwent surgical resection for cancer of rectum T1-4N0-2M0 were chosen for investigation. The first group included patients, with standard volume of operation (nerve-preserving mesorectumectomy), the second group included patients with extended resections for locally advanced tumors adherent to neighbouring structures and organs, that was revealed in preoperative and/or intraoperative periods.

Results. Original investigation evaluated results of treatment of 159 patients (87 men, mean age - 62 years), of them combined rectal surgery have been executed in 68 cases (43%). Locally advanced tumors were localized in low- and mid-ampullary regions of the rectum most often. The true tumor progression to resected structures and organs was revealed in 22% of the cases. Both in males and females resection of organs of genitourinary system, as well as the structures of a lateral pelvic wall was carried out most often. The overall mortality in studied cohort of patients was 1,9%. The two-year-old overall survival rate was nonsignificantly higher in patients after standard surgery (93,9%), than in the patients after extrafascial interventions (85,9%, р=0,18). The two-year cumulative relapse-free survival rate in group of standard operations (97,6%) appeared significantly higher, than in group of extrafascial resections: 92,4 and 88,2% respectively (р=0,02). Two-year cumulative cancer-specific survival rate did not differ significantly between groups of comparison - after standard resections this rate was 96,0%, after extrafascial surgery - 93,4% (р=0,37).

Conclusions. Extrafascial resections for locally advanced rectal cancer doesn’t lead to decrease of overall and cancer-specific and cancer-specific survival rates in comparison to standard operations.

Пациенты с местнораспространенным раком прямой кишки представляют собой наиболее сложную для лечения категорию больных. Эффективность комбинированных вмешательств в достижении длительного безрецидивного периода у большей части больных была подтверждена опытом многих исследовательских групп, тем не менее выполнение подобных обширных операций остается прерогативой крупных специализированных центров.

Среди всех злокачественных опухолей прямой кишки доля местнораспространенных форм составляет от 5 до 22% [3, 10, 11, 16]. В России около трети больных раком прямой кишки имеют местнораспространенные новообразования, инфильтрирующие соседние органы и структуры [2].

Опытом успешного хирургического лечения местнораспространенных форм рака прямой кишки обладают лишь отдельные многопрофильные отечественные и зарубежные клиники. При использовании только хирургического подхода у данной категории больных уровень 5-летней выживаемости составляет в среднем 48%, колеблясь по сообщениям разных исследователей от 23 до 76% [1, 6, 7, 9, 12, 13, 17-20, 22, 24-26]. Широкий разброс результатов свидетельствует об отсутствии унифицированного подхода к лечению больных местнораспространенным раком прямой кишки. Анализ публикаций, посвященных различным аспектам указанной проблемы, демонстрирует неоднородность в анатомической терминологии, классификации хирургических подходов, вариантах химиолучевого воздействия, а также значительные различия в эффективности терапии и онкологической результативности.

Целью исследования была оценка эффективности экстрафасциальных хирургических вмешательств у больных с различными вариантами местнораспространенного рака прямой кишки и сопоставление результатов со стандартными хирургическими вмешательствами.

Материал и методы исследования

В работе были использованы материалы проспективной базы данных историй болезней больных, пролеченных в отделении колопро-ктологии и хирургии тазового дна РНЦХ им. Б.В. Петровского РАМН. В исследование были включены пациенты, которым были выполнены резекционные хирургические вмешательства по поводу рака прямой кишки T1-4N0-2M0. Диагноз устанавливали на основании обнаружения у больного гистологически подтвержденной аденоматозной опухоли, нижний полюс которой располагался на 1-18 см от края анального канала по тубусу ректоскопа. Критерием исключения было предоперационное или интраоперционное подтверждение отдаленных метастазов.

Из материалов проспективной базы данных и архивных историй болезни была получена следующая информация, касающаяся предоперационного периода: демографические показатели, дополнительные методы лечения перед операцией — лучевая терапия (ЛТ), химиотерапия (ХТ), химиолучевая терапия (ХЛТ), оценка физического статуса пациентов в предоперационном периоде по шкале ASA, высота расположения опухоли. Из протоколов патологоанатомического исследования удаленных препаратов получены сведения о наличии или отсутствии раковых клеток в границах резекции препарата (индексы R0 или R1), свидетельствовавшие о радикальности выполненной операции.

Для изучения онкологической эффективности хирургических вмешательств было оценено несколько показателей отдаленного послеоперационного периода. Под местным рецидивом опухоли понималось обнаружение признаков опухолевого роста в полости малого таза в месте выполненной операции или в проекции лимфатических узлов с помощью визуализационных, эндоскопических или инвазивных методов исследования либо по данным интраоперационной ревизии и гистологического анализа биоптатов новообразования. Были рассчитаны общая выживаемость, а также безрецидивная выживаемость (доля пациентов, оставшихся в живых без признаков местного рецидива опухоли по прошествии заданного периода времени со дня операции) и канцерспецифич-ная выживаемость (доля пациентов, оставшихся в живых без признаков местного рецидива опухоли и/или отдаленных метастазов по прошествии заданного периода времени со дня операции).

Статистический анализ материала был проведен с использованием программного обеспечения Statistica 8.0 (StatSoft, Inc., Оклахома, США). Для сравнения параметров между группами применялись тест х-квадрат или точный тест Фишера для категориальных значений, t-критерий Стьюдента для количественных показателей. Расчеты показателей выживаемости проводили с помощью метода Каплана-Майера, сравнение кривых выживаемости выполняли с использованием логарифмически рангового критерия (log-rank). Статистически достоверными считали результаты при р

Изобретение относится к медицине, а именно к онкологии, и касается способа лечения местнораспространенного рака прямой кишки.

Проблема лечения рака прямой кишки остается одной из самых актуальных и сложных в современной клинической онкологии и хирургии. Неуклонный рост заболеваемости раком прямой кишки сопровождается высоким уровнем смертности (J. Ferlay, Ε. Steliarova-Foucher, J. Lortet-Tieulent, S. Rosso, J.W.W. Coebergh, H. Comber, D. Forman, F. Bray, Cancer incidence and mortality patterns in Europe: Estimates for 40 countries in 2012, Eur J Cancer., 2013, 49, No 6, P. 1374-1403.). Заболеваемость раком прямой кишки в Российской Федерации за 10 лет возросла практически в 1,5 раза с 60,4 в 2001 году до 87,9 в 2011 году на 100 тыс.населения. Уровень летальности за этот период имеет тенденцию к снижению, хотя остается достаточно значительным - 35,1 и 27,7 на 100 тыс. населения соответственно [Давыдов М.И., Аксель Е.М. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ в 2009 г., Вестник РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, 2010, 23, №3].

Местнораспространенный рак прямой кишки характеризуется распространением за пределы мезоректального слоя (The Beyond ТМЕ Collaborative; Br J Surg. 2013 собр. 2 Jul; 100(8): 1009-14).

Лечение больных местнораспространенным раком прямой кишки осуществляется комбинированным способом с использованием предоперационной лучевой терапии, химиотерапии и последующим оперативным вмешательством (De Paoli Α., Chiara S., Luppi G. Capecitabine in combination with preoperative radiation therapy in locally advanced, resectable, rectal cancer: a multicentric phase II study. Ann. Oncol. 2006, Vol. 17, №2. p. 246-251; W Gollins, S Myint, S Susnerwala, В Haylock, M Wise, С Topham, L Samuel, R Swindell, J Morris, L Mason, and Ε Levine; Preoperative downstaging chemoradiation with concurrent irinotecan and capecitabine in MRI-defined locally advanced rectal cancer: a phase I trial (NWCOG-2) Br J Cancer. 2009 Sep 15; 101(6): 924-34).

Известен способ лечения местнораспространенного рака прямой кишки, включающий лучевую терапию СОД 60 Гр и химиотерапию терафуром и оксалиплатином. (Vestermark LW, Jensen НА, Pfeiffer P., High-dose radiotherapy (60 Gy) with oral UFT/folinic acid and escalating doses of oxaliplatin in patients with non-resectable locally advanced rectal cancer (LARC): a phase I trial, Acta Oncol. 2012 Mar; 51(3): 311-7).

Недостатки данного способа: наличие токсичности III и IV степени у 17% пациентов; радикальные операции выполнены у 83% пациентов, при этом полный лечебный патоморфоз выявлен у 33% пациентов.

Известен способ лечения местнораспространенного рака прямой кишки, включающий применение лучевой терапии СОД 50.4 Гр, фракциями по 2 Гр в сочетании с 5 фторурацилом и лейковорином. (Ferrigno, R., Р.Е. Novaes, et al. "Neoadjuvant radiochemotherapy in the treatment of fixed and semi-fixed rectal tumors. Analysis of results and prognostic factors." Radiat Oncol, 2006, 1: 5).

Наиболее близким к заявляемому способу (прототипом) является способ, включающий предоперационную дистанционную лучевую терапию: первые две фракции по 4 Гр, затем по 2 Гр пять дней в неделю до СОД 50 Гр, всего 24 сеанса и 3 курса химиотерапии оксалиплатином в дозе 130 мг/м 2 в первый день и капецитабином в дозе 1000 мг/м 2 два раза в день с 1 по 14 день. Первые два курса химиотерапии проводят одновременно с лучевой терапией, третий курс - после окончания лучевой терапии. Лечение проведено 36 пациентам, курс лечения занимает 8 недель. Оперативное вмешательство проводят через 5 недель после окончания предоперационной терапии (Gao YH1, Zhang X, An X, Cai MY, Zeng ZF, Chen G, Kong LH, Lin JZ, Wan DS, Pan ZZ, Ding PR., Oxaliplatin and capecitabine concomitant with neoadjuvant radiotherapy and extended to the resting period in high risk locally advanced rectal cancer; Strahlenther Onkol 2014, 190: 158-164).

Недостатки прототипа: наличие токсичности III и IV степени у 13,9% пациентов (радиодерматит, лейкопения и диарея); у 2 больных не проведен курс консолидирующей химиотерапии и хирургическое лечение отсрочено до 14 недель; полный лечебный патоморфоз у пациентов со стадией Т4 достигнут лишь у 1 (11,1%) из 9 пациентов, а со стадией Т3 у 12 (44,4%) из 27 пациентов.

Задачей заявляемого изобретения является создание эффективного способа лечения местнораспространенного рака прямой кишки с увеличением частоты полного лечебного патоморфоза и снижением степени токсичности.

Технический результат: заявляемый способ лечения местнораспространенного рака прямой кишки является более эффективным, позволяет добиться выраженного лечебного патоморфоза при Т3 и Т4 стадиях заболевания, обладает низкой степенью токсичности.

Поставленная задача решается тем, что предложен способ лечения местнораспространенного рака прямой кишки, включающий дистанционную конформную крупнофракционную лучевую терапию в сочетании с химиотерапией капецитабином и двух курсов консолидирующей химиотерапии оксалиплатином и капецитабином с последующим оперативным вмешательством.

Способ осуществляется следующим образом.

Проводят дистанционную конформную крупнофракционную лучевую терапию на область малого таза и зоны регионарного метастазирования течение 22 дней 3 раза в неделю РОД 4 Гр до СОД 40 Гр (в изодозе 56 Гр), всего 10 сеансов. Одновременно с лучевой терапией проводят курс химиотерапии капецитабином в дозе 850 мг/м 2 внутрь два раза в сутки с интервалом 12 часов. С интервалом в 7 дней проводят 2 курса консолидирующей химиотерапии оксалиплатином в дозе 130 мг/м 2 внутривенно капельно в первый день, капецитабином в суточной дозе 2000 мг/м 2 внутрь два раза в сутки с интервалом 12 часов, в течение 14 дней. Общая продолжительность лечения составляет 8 недель. Через 2 недели после окончания терапии проводят оперативное вмешательство.

Для оценки тяжести токсичности используют критерии CTC-NCIC и CTC-NCI version 2.0. В соответствии с данными критериями I (легкая) степень токсичности не влияет на качество жизни. II (умеренная) степень характеризуется функциональными нарушениями, не влияющими на активность больных. Токсичность III и IV (тяжелая и крайне тяжелая) степени характеризуются выраженными функциональными нарушениями, снижающими активность пациентов и ограничивающими своевременное проведение лечения (Gerard, J.P., D. Azria, et al. "Comparison of two neoadjuvant chemoradiotherapy regimens for locally advanced rectal cancer: results of the phase III trial ACCORD 12/0405-Prodige 2." J Clin Oncol; 2010, 28(10): 1638-1644.; Roh, M, G. Yothers, et al. "The impact of capecitabine and oxaliplatin in the preoperative multimodality treatment in patients with carcinoma of the rectum; 2011, NSABP R-04)

Изобретение иллюстрируется примерами 1 и 2

Пример 1. Пациент Π., 67 лет.

Клинический диагноз: Местнораспространенный рак прямой кишки верхнеампулярного отдела mrT4N2M0. Гистологический диагноз: умеренно дифференцированная аденокарцинома. При комплексном обследовании: определена опухоль на высоте 10 см от переходной анальной складки, циркулярно суживающая просвет кишки, подвижность ее ограничена. По данным МРТ: опухоль размерами 8,2×7,4 см, с инвазией тазовой брюшины, в параректальной клетчатке визуализированы множественные увеличенные лимфатические узлы до 0,8 см в диаметре.

В течение 22 дней 3 раза в неделю проведена лучевая терапия на область малого таза и зоны регионарного метастазирования РОД 4 Гр до СОД 40 Гр (изодоза 56 Гр). Одновременно с лучевой терапией пациент получал капецитабин внутрь в дозе 850 мг/м 2 с интервалом 12 часов, 2 раза в день. С интервалом 7 дней проведено 2 курса консолидирующей химиотерапии оксалиплатином в дозе 130 мг/м 2 внутривенно капельно в первый день и капецитабином в суточной дозе 2000 мг/м 2 внутрь два раза в сутки с интервалом 12 часов, в течение 14 дней.

Лечение проведено в планируемые сроки в полном объеме.

Общая продолжительность лечения составила 8 недель.

Токсичность II степени: диарея до 4 раз в сутки.

После завершения предоперационного этапа лечения проведено комплексное обследование.

По данным МРТ: фиброз в опухоли составлял более 50%, увеличилось расстояние до нижнего полюса опухоли с 10 см до 12 см без признаков инвазии тазовой брюшины, опухоль уменьшилась в размерах до 3,5×5,7 см, в параректальной клетчатке единичные лимфатические узлы до 0,5 см в диаметре.

Через 2 недели после окончания предоперационного лечения выполнено оперативное вмешательство - чрезбрюшная резекция прямой кишки.

При гистологическом исследовании операционного материала обнаружены участки выраженного фиброза без признаков опухолевого роста. Полная регрессия, IV стадия лечебного патоморфоза, в 2 лимфатических узлах параректальной клетчатки зарегистрирован полный лечебный патоморфоз IV стадии.

Пациент выписан из стационара через 12 суток после операции.

Пример 2. Пациентка М., 68 лет.

Клинический диагноз: Местнораспространенный рак прямой кишки нижнеампулярного отдела mrT3cN1M0.

Гистологический диагноз: Умереннодифференцированная аденокарцинома. При комплексном обследовании: определена опухоль на высоте 4 см от переходной анальной складки, циркулярно суживающая просвет кишки, подвижность ее ограничена. По данным МРТ: опухоль размерами 7,0×8,0 см, с инвазией мезоректальной фасции, в параректальной клетчатке единичные лимфатические узлы до 1 см в диаметре.

Проведена лучевая терапия на область малого таза и зоны регионарного метастазирования РОД 4 Гр до СОД 40 Гр течение 22 дней 3 раза в неделю. Одновременно с лучевой терапией пациент получал капецитабин внутрь в дозе 850 мг/м 2 с интервалом 12 часов, 2 раза в день. С интервалом в 7 дней проведено 2 курса консолидирующей химиотерапии оксалиплатином в дозе 130 мг/м 2 внутривенно капельно в первый день и капецитабином в суточной дозе 2000 мг/м 2 внутрь два раза в сутки с интервалом 12 часов в течение 14 дней.

Лечение проведено в планируемые сроки в полном объеме.

Суммарная очаговая доза предоперационного облучения составила 40 Гр, изодоза 56 Гр.

Общая продолжительность лечения составила 8 недель.

Токсичность II степени: диарея до 6 раз в сутки, купирована медикаментозно.

После завершения предоперационного этапа лечения проведено комплексное обследование.

По данным МРТ фиброз в опухоли составлял 50%, увеличилось расстояние до нижнего полюса опухоли с 4 см до 6 см без признаков инвазии мезоректальной фасции, опухоль уменьшилась в размерах до 4,0×5,0 см, в параректальной клетчатке единичные лимфатические узлы до 0,5 см в диаметре.

Через 2 недели после окончания предоперационного лечения выполнена брюшно-анальная резекция прямой кишки.

При гистологическом исследовании операционного материала: в прямой кишке на дне язвенного дефекта - разрастание фиброзной ткани без признаков опухолевого роста. Полная регрессия, IV стадия лечебного патоморфоза, в 10 лимфатических узлах параректальной клетчатки элементов опухоли не выявлено.

Пациентка выписана из стационара через 12 суток после операции.

Лечение по заявляемому способу проведено 18 пациентам с местнораспространенным раком прямой кишки. Полный лечебный патоморфоз опухоли при Т3 стадии достигнут у 37,5% и при Т4 стадии - у 40% пациентов. У 6 (33,3%) пациентов зарегистрирована токсичность II степени: диарея до 4-6 раз в сутки - у 22,2%, проктит - у 5,5% пациентов и сочетание диареи и проктита - у 5,5%. В течение последующих 12 месяцев не выявлено признаков прогрессирования заболевания.

Способ лечения местнораспространенного рака прямой кишки, включающий дистанционную лучевую терапию, химиотерапию капецитабином и оксалиплатином, консолидирующую химиотерапию с последующим оперативным вмешательством, отличающийся тем, что проводят конформную крупнофракционную дистанционную лучевую терапию в разовой очаговой дозе 4 Гр до суммарной очаговой дозы 40 Гр кратностью 3 раза в неделю, всего 10 сеансов; одновременно с курсом лучевой терапии проводят курс химиотерапии капецитабином в дозе 850 мг/м два раза в сутки внутрь с интервалом 12 часов; далее проводят 2 курса консолидирующей химиотерапии с интервалом 7 дней: оксалиплатином в дозе 130 мг/м внутривенно капельно в первый день каждого курса и капецитабином в суточной дозе 2000 мг/м внутрь два раза в сутки с интервалом 12 часов в течение 14 дней, с общей продолжительностью лечения 8 недель.

Обследована:

При пальцевом исследовании прямой кишки выраженная болезненность при пальпации передней стенки прямой кишки. Опухоль не определяется. При вагинальном осмотре инфильтрация и резкая болезненность в области купола влагалища. Свищевое отверстие отчетливо не определяется.

Колоноскопия: в 15 см от зубчатой линии нижний полюс стенозирующей опухоли, выше которой эндоскоп провести не удалось.

Гистологическое исследование биоптатов: умеренно дифференцированная аденокарцинома.

ФГДС: антральный гастрит.

Компьютерная томография живота: отдаленных метастазов не выявлено. Гидронефроз 1 степени справа.

Компьютерная томография груди: без особенностей.

МРТ малого таза: крупная опухоль ректосигмоидного отдела с признаками инвазии в мочевой пузырь, шейку матки и влагалище, инфильтрацией окружающей кишку клетчатки, наличием метастазов в регионарных лимфатических узлах, расширением тазового сегмента правого мочеточника до 7 мм. Магистральные сосуды интактны. Опухолевый конгломерат прилежит к боковой стенке таза справа.

19.10.2011 года оперирована.

Выполнена РАСШИРЕННАЯ КОМБИНИРОВАННАЯ ОБСТРУКТИВНАЯ ПЕРЕДНЯЯ РЕЗЕКЦИЯ СИГМОВИДНОЙ И ПРЯМОЙ КИШОК С ГЕМИРЕЗЕКЦИЕЙ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ СПРАВА, РЕЗЕКЦИЕЙ ПРАВОГО МОЧЕТОЧНИКА И ЭКСТИРПАЦИЕЙ КУЛЬТИ ШЕЙКИ МАТКИ, РЕЗЕКЦИЕЙ ПРАВЫХ ВНУТРЕННХ ПОДВЗДОШНЫХ СОСУДОВ, АППЕНДЭКТОМИЕЙ, ЛАТЕРАЛЬНОЙ ДИССЕКЦИЕЙ ТАЗА СПРАВА И ПЛАСТИКОЙ ПРАВОГО МОЧЕТОЧНИКА ПО ТИПУ БОАРИ.

Протокол операции:

Под сочетанным наркозом (см. протокол анестезиолога) выполнена нижняя срединная лапаротомия. В брюшной полости до 200 мл прозрачного выпота с зеленоватым оттенком без запаха – осушен. Ободочная кишки на всем протяжении переполнена калом и газами, раздута до 8-10 см в диаметре. Петли тонкой кишки несколько паретичны и незначительно раздуты. Явных регионарных и отдаленных метастазов не выявлено. В дистальной трети сигмовидной кишки и ректосигмоидном отделе крупная экзофитная циркулярная стенозирующая опухоль диаметром до 10 см, прорастающая все слои стенки, врастающая в правую половину задней стенки мочевого пузыря, на протяжении около 10 см и распространяющаяся на мезоректальную клетчатку и клетчатку запирательной ямки справа, циркулярно охватывающая внутреннюю подвздошную артерию. Сосуды боковой стенки таза ревизии не доступны. В опухолевый конгломерат вовлечен червеобразный отросток. Правый мочеточник расширен до 8 мм в диаметре, левый интактен. Общие и наружные подвздошные сосуды с обеих сторон от опухоли свободны. Левая боковая стенка таза в опухолевый процесс не вовлечена. Шейка матки не визуализируется. Опухолевый конгломерат ограниченно смещаем относительно стенки таза. Выполнима радикальная комбинированная операция.

Основание червеобразного отростка пережато, пересечено. Культя его погружена кисетным швом. Брыжейка червеобразного отростка пересечена при помощи LigaSure 10 мм. Рассечена париетальная брюшина кнутри от сигмовидной кишки от бифуркации аорты до нижней горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки. Нижняя брыжеечная артерия выделена у основания, прослежена до уровня отхождения от нее последней сигмовидной артерии, перевязана и пересечена. Нижняя брыжеечная вена лигирована и пересечена на этом же уровне. Брыжейка сигмовидной кишки пересечена LigaSure 10 мм. Сигмовидная кишка прошита аппаратом GIA и пересечена в средней трети. Выделены и взяты на турникеты мочеточники с обеих сторон. Скелетизация наружных подвздошных сосудов с обеих сторон со смещением жировой клетчатки в сторону препарата. Сигмовидная и прямая кишка слева остро мобилизована в малом тазу под контролем мезоректальной фасции до уровня тазовой брюшины. Выделена у основания, лигирована и пересечена правая внутренняя подвздошная артерия. Правый мочеточник пересечен в 2 см от опухоли. В лоханку правой почки заведен мочеточниковый катетер. При помощи монополярного коагулятора и LigaSure остро выделена боковая стенка таза, седалищная кость с резекцией внутренних подвздошных артерии и вены на протяжении, резекцией запирательного нерва и обнажением мышц боковой стенки таза справа и основания седалищного нерва и смещением жировой клетчатки в сторону препарата. Остро мобилизован мочевой пузырь с пересечением его ножек и сохранением Санториниевого сплетения. Вскрыт его просвет. Под визуальным контролем выполнена резекция его задней стенки и правой половины шейки в 1 см от края опухоли. Вскрыта передняя стенка верхней трети влагалища. Влагалище циркулярно резецировано. При помощи LigaSure выполнена резекция инфильтрированной мезоректальной клетчатки. Прямая кишка на уровне брюшины тазового дня пересечена при помощи GIA. Препарат удален.

Сформировать прядь большого сальника для заполнения остаточной полости в малом тазу не представляется возможным в связи с его отсутствием. В левой боковой области жвота сформирована одноствольная колостома. Ушит левый боковой канал.

Контроль на гемостаз – сухо, инородных тел нет. 2 дренажа в малый таз. Учитывая наличие выраженного нарушения толстокишечной проходимости, после отграничения операционного поля колостома вскрыта с выполнением толстокишечного лаважа. Ободочная кишка спалась. Счет тампонов верен. Послойные швы на рану.

На черной лигатуре отсеченный червеобразный отросток, на красной "сосудистой держалке внутренняя подвздошная артерия"

Лигирована и пересечена внутренняя подвздошная артерия

В статье проанализированы особенности медицинских методологических подходов к ведению пациентов с местнораспространенным раком прямой кишки с гнойно-воспалительными осложнениями. Описаны возможности и преимущества предоперационной химиолучевой терапии. Представлен собственный клинический опыт ведения пациентки с гнойными осложнениями рака прямой кишки.

В статье проанализированы особенности медицинских методологических подходов к ведению пациентов с местнораспространенным раком прямой кишки с гнойно-воспалительными осложнениями. Описаны возможности и преимущества предоперационной химиолучевой терапии. Представлен собственный клинический опыт ведения пациентки с гнойными осложнениями рака прямой кишки.

Проблема лечения рака прямой кишки актуальна во всем мире. Зачастую добиться успеха в лечении мешают ранние проявления осложнений опухоли прямой кишки.

По данным многочисленных медицинских статистических исследований, местнораспространенный колоректальный рак (МРКРР), или рак прямой кишки, является широко распространенной злокачественной патологией. Его доля в структуре злокачественных новообразований неуклонно растет [1, 2]. Ежегодно в мире этим видом рака заболевают около 1 млн человек, причем не менее 50% пациентов умирают в первый год наблюдения [3]. В России в общей структуре онкопатологии злокачественные опухоли толстой кишки занимают порядка 7,6%, прямой кишки – 5,9% [1]. Рак толстой и прямой кишки развивается быстро, практически незаметно и бессимптомно. Поэтому у большинства пациентов опухоль обнаруживается на стадии метастазирования в печень или осложнений, что существенно усугубляет течение патологического процесса.

Методология лечения

Нередко рак прямой кишки осложняется параканкрозным деструктивным нагноением [4, 5]. Одно из таких осложнений – анальный свищ. Данная патология вызывает задержку в назначении специального противоопухолевого лечения, а иногда и вовсе становится поводом для отказа от противоопухолевой лекарственной терапии.

Следует отметить, что аноректальный свищ может быть не следствием рака прямой кишки, а его причиной: у пациентов с длительно существующим (до 20 лет) анальным свищом выявляются в дальнейшем опухоли в данной области [6]. Такое осложнение может проявиться при метастатическом поражении промежности на фоне новообразования толстой кишки [7]. В ряде случаев формирование свищевого хода может повлечь за собой ухудшение состояния пациента за счет присоединения новых осложнений, таких как гангрена Фурнье, парапроктит, забрюшинная флегмона, что делает невозможным противоопухолевое лечение [8].

Кроме того, не следует забывать о совокупности ряда осложнений, затрудняющих процесс излечения. К таким неблагоприятным прогностическим факторам относят:

• локализацию опухоли в нижнеампулярном отделе прямой кишки, лишенном фасциального футляра;
• инвазию опухоли в стенки сосудов или нервную ткань;
• значительное поражение регионарных лимфатических узлов;
• распространение опухоли в ткани в сторону предполагаемого края резекции [9, 10].

Методология лечения основана на двух важнейших аспектах – неуклонном прогрессе хирургических технологий и внедрении новейших методик лучевой и лекарственной противоопухолевой терапии [11]. В настоящее время широко используется комбинированный принцип лечения. Однако многофакторность осложнений может затруднить выбор оптимального метода лечения и вероятностный прогноз. Кроме того, выбор зависит от точности и полноты диагностики и полученной на этапе дооперационного исследования информации о генезе и локализации опухоли [12].

Общепринятой тактикой лечения в таких случаях, а также в случае местнораспространенного рака прямой кишки без подобного осложнения является предоперационная химиолучевая терапия с последующим хирургическим этапом спустя 6–10 недель [13].

В исследованиях показано, что послеоперационное облучение не оказывает должного эффекта на лечение осложненного МРКРР и не влияет существенно на выживаемость пациентов [14]. В связи с этим возникла идея предоперационной химиолучевой терапии (ХЛТ), которая способствует значительной предварительной гибели опухолевых клеток, а значит, снижению вероятности распространения живых опухолевых клеток в органы и ткани во время операции. В процессе использования данного метода располагающим фактором была названа такая причина, как более высокая оксигенация и чувствительность к облучению клеток опухоли до операции. По мнению исследователей, предварительная регрессия раковой опухоли повышает возможность сфинктер-сберегающих операций и снижает глубину пагубного воздействия облучения органов малого таза [15].

На сегодняшний день доказана целесообразность и перспективность применения неоадъювантной ХЛТ с фторпиримидинами и оксалиплатином в сочетании с оперативным лечением [9]. Использование пероральных фторпиримидинов показано для профилактики инфузионных осложнений. Хорошо апробированным фторпиримидином является капецитабин, который в сочетании с оксалиплатином демонстрирует эффективность, сопоставимую с таковой типовой химиотерапии в режиме FOLFOX [16].

Предоперационная ХЛТ с 5-фторурацилом – классический прием в лечении МРКРР. По итогам примененного предоперационного лечения отмечается статистически значимое снижение количества пациентов с глубоким прорастанием опухоли в мезоректальную клетчатку и поражением регионарных лимфоузлов [9].

По мнению ряда авторов, осложнения рака прямой кишки могут быть серьезным противопоказанием к проведению неоадъювантной лучевой терапии [15, 17]. В этом случае некоторые клиницисты рекомендуют эндохирургические методы, позволяющие восстановить толстокишечный пассаж, и неоадъювантную лучевую терапию [5, 18].

Латеральный край резекции (pCRM) служит важнейшим критерием качества проведенного оперативного вмешательства и ведущим фактором, воздействующим на развитие рецидивов и метастазирование у пациентов с диагнозом МРКРР [3, 12]. Клиницистами было показано, что частота вовлечения pCRM возрастает при внедрении новообразования в мезоректальную клетчатку, фасцию, серозную оболочку прямой кишки и не зависит от локализации опухоли и поражения лимфоузлов. На безрецидивную выживаемость пролеченных больных негативно влияют стадия заболевания и радикальность операции [9].

Тактика ведения пациентов с диагнозом МРКРР остается неопределенной при инфильтрации опухолью мезоректальной фасции или внедрении за ее пределы. Осложненное течение МРКРР определяет необходимость применения нестандартных подходов и проведения комплексного лечения с применением предоперационной ХЛТ и последующей хирургической резекцией. Показан персонализированный подход к пациентам с различными осложнениями. Разработка разновекторных программ лечения с использованием новейших сенсибилизаторов является одним из актуальных направлений в области онкопроктологии [19].

Клиницисты отмечают, что больным МРКРР, которым проведены радикальные комбинированные операции, при наличии выраженного гнойного воспаления с абсцессом, формированием свищей с органами, вовлеченными в процесс, и их вскрытием во время мобилизации кишки необходимо выполнять операцию по удалению кишки. Удельный вес операций, позволяющих сохранить сфинктер, значителен – 62,2%. Осложнения после клинически радикальных операций отмечаются у 9,6% пациентов. Летальность в таком случае среди пациентов в возрасте старше 60 лет составляет 7,9% и, как правило, связана с осложнениями и вовлечением в процесс других органов. В этой связи для больных МРКРР с осложнениями выполнение подобных операций целесообразно и оправданно при дополнительной предоперационной ХЛТ [20].

В результате многолетних наблюдений установлено, что наиболее эффективным методом предупреждения постоперативных гнойно-воспалительных осложнений является адекватная антибиотическая профилактика, нацеленная на те виды микроорганизмов, которые с наибольшей вероятностью могут инфицировать зону операции и вызывать нагноение. Антибиотики пациентам с МРКРР назначаются всегда, поскольку при большом объеме операции имеет место вскрытие кишки, что создает условия для попадания бактерий в брюшную полость. Необходимо учесть, что больные МРКРР по иммунному статусу являются больными с высоким риском инфицирования. Гнойно-воспалительные и септические осложнения чаще регистрируются у пациентов с лишним весом и сопутствующими соматическими заболеваниями [21].

Клинический случай

Больная О., 58 лет, обратилась в Краснодарский клинический онкологический диспансер № 1 в ноябре 2017 г. с жалобами на патологические выделения из прямой кишки, в том числе крови. Перечисленные жалобы отмечала с 2015 г., однако за медицинской помощью в течение двух лет не обращалась.

При обследовании выявлена распадающаяся опухоль нижнеампулярного отдела прямой кишки с формированием параканкрозного воспаления и свищевого хода в центре с гнойным отделяемым. По данным компьютерного рентгенологического исследования органов грудной, брюшной полостей и малого таза, визуализирована инфильтративная бластома прямой кишки с распространением на анальную область и мягкие ткани правой ягодицы, тазовая, внутренняя подвздошная, двусторонняя паховая лимфаденопатия. Метастатического поражения паренхиматозных органов не выявлено. Патоморфологически опухоль представлена высокодифференцированной аденокарциномой. При анализе соматических мутаций в гене KRAS методом полимеразной цепной реакции в режиме реального времени мутаций в кодонах 12/13 и 61 гена KRAS не обнаружено.

В качестве первого этапа лечения выполнена разгрузочная илеостомия.

С учетом клинической картины синдрома системной воспалительной реакции, локальных гнойно-некротических изменений тканей проведение предоперационной химиолучевой терапии на момент первичного лечения представлялось невозможным. Было принято решение о проведении комплекса мероприятий по санации свищевого хода и назначении антибактериальной терапии в адекватном объеме для предотвращения гнойно-септических осложнений. В ходе бактериологического исследования отделяемого свищевого хода и прямой кишки были выделены возбудители Escherichia coli, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa. Согласно данным антибактериальной чувствительности, назначена терапия комбинацией цефтаролина фосамила 600 мг дважды в сутки и амикацина 1,5 г один раз в сутки. По стабилизации состояния и стихании воспалительной реакции на восьмые сутки антибактериальной терапии начата химиотерапия по протоколу FOLFOX4. Реализовано четыре курса химиотерапии с выраженным клиническим эффектом в виде значительного стихания признаков локального воспаления, отсутствия отделяемого из свищевого хода, регрессии астении, нормализации температуры тела. Токсичность терапии была управляемой, отсрочек курсов не было.

Рентгенологическая картина в динамике представлена на рис. 1–3.

По решению мультидисциплинарного консилиума, 15 мая 2018 г. проведена дистанционная лучевая терапия (ДЛТ) на область опухоли и паховые области (40 Гр). Результаты контрольного обследования показали положительную динамику основной опухоли. Спустя шесть недель после ДЛТ выполнен хирургический этап лечения – брюшнопромежностная экстирпация прямой кишки с резекцией задней стенки влагалища. После удаления опухоли с ее ткани осуществлен посев, выделен возбудитель Staphylococcus epidermidis. Согласно данным антибиотикограммы, проведена антибактериальная терапия: пиперациллин + тазобактам 4,5 г трижды в сутки каждые восемь часов в течение семи дней. От проведения послеоперационной химиотерапии пациентка воздержалась.

Пациентка находится под наблюдением врача. На последнем визите в августе 2019 г. признаков прогрессирования заболевания не обнаружено.

Таким образом, удалось добиться полной ремиссии, безрецидивный период составляет 16 месяцев.

Рассмотренный случай – успешный пример реализации мультидисциплинарного подхода к лечению распространенного рака прямой кишки (участие хирургов, химиотерапевтов, радиотерапевтов, клинических фармакологов, специалистов по паллиативной помощи и поддерживающей терапии).

Среди факторов успешного лечения необходимо отметить тщательную санацию очагов гнойных осложнений местнораспространенного процесса с выключением прямой кишки из пассажа кишечного содержимого, тщательный подбор антибактериальной терапии, согласно данным посевов из свищей, опухоли, отделяемого дренажей. Таким образом, даже у непростой категории больных можно планировать и осуществлять адекватный объем противоопухолевого лечения.