Мелкоклеточный рак легкого кт

Симптомы мелкоклеточного рака легкого

Мелкоклеточный рак почки на ранних стадиях протекает бессимптомно. Наиболее распространенные признаки данного заболевания появляются на более поздней стадии. К ним относится:

гематурия,
боли в поясничной области,
прощупывание опухоли,
повышение артериального давления.

Диагностика мелкоклеточного рака легкого

К наиболее эффективным методам диагностики данного заболевания относится:

рентгенологическое исследование,
флюорография,
микроскопия мокроты,
компьютерная томография,
бронхоскопия.

Лечение мелкоклеточного рака

Как и для других видов рака, для лечения мелкоклеточного рака используются три основных метода:

оперативное вмешательство,
лучевая терапия,
химиотерапия.

Как правило, оперативное вмешательство показано больным МРЛ на ранних этапах.

Лучевая терапия может обеспечить существенный регресс опухоли в 70 % случаев, но, как и в случае с оперативным лечением, облучение не эффективно при использовании в монорежиме, так как это не препятствует образованию отдаленных метастазов.

Химиотерапия представляет наиболее действенный метод лечения мелкоклеточного рака легкого. Наилучшие результаты достигаются от одновременного применения нескольких - 2-3-х, реже – 4-х и более активных препаратов. Подобные комбинации препаратов называются полихимиотерапией.

На выбор терапевтического лечения мелкоклеточного рака легкого влияет в первую очередь распространенность ракового процесса. Существует две формы заболевания - локализованная и распространенная.

Локализованная форма мелкоклеточного рака легкого хорошо поддается лечению. Статистика результатов ее лечения данной формы МРЛ имеет следующие показатели:

эффективность лечения – в 65-90 % случаев,
регресс опухоли - в 45-75 % случаев,
двухлетняя выживаемость составляет 40-50 %;
пятилетняя выживаемость составляет около 10%.

Проведение химиотерапии в 2-4 курса является основой в лечении локализованной формы МРЛ. Лучевую терапию следует начинать на фоне химиотерапии: либо во время, либо после 1-2 курсов. Если у больного наблюдается полная ремиссия, целесообразно проведение облучения головного мозга. Это необходимо и потому, что МРЛ отличается высокой вероятностью, порядка 70%, метастазирования в головной мозг.

Больным распространенным МЛР предписано лечение посредством комбинированной химиотерапии. В данном случае облучение целесообразно производить только при наличии таких показаний, как при метастатическом поражении:

костей,
головного мозга,
надпочечников,
лимфатических узлов,
средостения наряду со сдавливанием верхней половой вены.

МРЛ довольно хорошо поддается лечению лучевой терапией и химиотерапией, но чувствительность к лечению нередко нивелируется высоким уровнем возникающих рецидивов. Поэтому пациентам, которым по медицинским показаниям отказано в проведении хирургической операции, назначается классическая лучевая терапия, которая, в свою очередь, не позволяет провести эскалацию дозы из-за побочных эффектов.

Гипофракционированная стереотаксическая лучевая терапия, представленная на российском рынке новейшей высокотехнологичной разработкой — радиохирургической роботизированной системой КиберНож. Она позволяет увеличить суммарную дозу на патологический очаг и, как следствие, увеличить вероятность локального контроля опухоли и выживаемость пациентов.

КиберНож позволяет проводить стереотаксическую радиохирургию опухолевых образований без ограничения дыхания пациента. Система слежения за дыханием Synchrony синхронизирует движение робота с дыханием пациента, и, соответственно, с движением мишени. Погрешность позиционирования мишени при такой работе системы снижается до 1 (!) мм.

В каждом отдельном случае стоимость определяется на основании показаний к лечению, необходимого количества фракций и плана лечения разработанного врачом радиационным онкологом и медицинским физиком.

Стоимость лечения
Рак легкого (от 370 000)

Точная стоимость лечения определяется только после консультации с врачом

О центре
- Специалисты
- Новости
- Партнеры
- Отзывы
Пациенту
- Запись на приём
- Стоимость лечения
- Консультация
- Диагностика
- FAQ
- Статьи
Аппарат Кибернож
- Уникальность системы
- Показания к лечению
- Противопоказания
- Как происходит лечение
- Сравнение методов
Лучевая терапия
- Дистанционная
- Комбинированное лечение
Лечение
- Опухоли головного мозга
- Рак легкого
- Рак печени
- Рак почки
- Рак предстательной железы
- Рак носоглотки
- Опухоль спинного мозга
- Опухоль ЦНС у детей
- Рак поджелудочной железы
- Опухолевое поражение костей
- Метастазы
- Невралгия тройничного нерва
- Пяточная шпора

а) Терминология:

1. Сокращения:
• Мелкоклеточный рак легкого (МРЛ):
о Мелкоклеточный рак легкого ранней стадии (МРЛ-РС)
о Мелкоклеточный рак легкого поздней стадии (МРЛ-ПС)

2. Синоним:
• Овсяноклеточный рак легких

3. Определение:
• Первичная нейроэндокринная опухоль легких:
о По сравнению с другими нейроэндокринными опухолями и типами рака легких имеет более агрессивный характер роста
• Составляет до 13-15% от всех случаев рака легких

4. Сопутствующие синдромы:
• Синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона (СНСАГ):
о Наиболее частый паранеопластический синдром, связанный с МРЛ
о Повышение секреции антидиуретического гормона:
- Гипонатриемия; нарушение экскреции воды
• Синдром Кушинга:
о Увеличение продукции адренокортикотропного гормона
- Слабость, гипергликемия, полиурия, гипокалиемический алкалоз
• Синдром Ламберта-Итона:
о Нарушение высвобождения ацетилхолина:
- Слабость проксимальных мышц
• Энцефаломиелит
• Энцефалит с поражением лимбической системы
• Акромегалия:
о Повышение продукции эктопического соматотропина

б) Лучевые признаки мелкоклеточного рака легкого:

1. Основные особенности:
• Оптимальные диагностические ориентиры:
о Узелок или объемное образование в легком центральной локализации
о Лимфаденопатия средостения, корней легких:
- Обрастание/инвазия структур средостения
• Локализация:
о Центральная

2. Рентгенография:
о Узелок или объемное образование в легком центральной локализации, распространяющиеся в средостение, корень легкого:
- Может приводить к развитию ателектаза и уменьшению объема легкого
- Обратный симптом Голдена при ателектазе верхней доли правого легкого
о Лимфаденопатия средостения, корней легких:
- Объемное образование (образования) в средостении
- Объемное образование (образования) в корне легкого
о Плевральный выпот

(а) У мужчины 62 лет с мелкоклеточным раком легкого (МРЛ) при рентгенографии органов грудной клетки в ПП проекции определяется лимфаденопатия средостения и корней обоих легких.
Выявляется обрыв левого нижнедолевого бронха. Большой плевральный выпот позволяет заподозрить метастатическое поражение плевры.
(б) У этого же пациента при КТ с контрастным усилением подтверждается наличие распространенной лимфаденопатии средостения и корней обоих легких.
Первичная злокачественная опухоль в нижней доле левого легкого полностью облитерирует левый нижнедолевой бронх, что привело к развитию ателектаза этой доли.

3. КТ:
• Нативная КТ:
о Узелок или объемное образование в легком центральной локализации:
- Может приводить к развитию ателектаза
- При наличии узелка лимфаденопатия отсутствует менее чем в 5% случаев
о Лимфаденопатия средостения (92%), корней легких (84%):
- Может быть единственным проявлением заболевания
- Патологические образования в легком могут не визуализироваться
о Узелок или объемное образование периферической локализации встречаются редко
о Обрастание структур средостения в 68% случаев
• КТ с контрастным усилением:
о Оценка вовлечения в опухолевый процесс:
- Сердце и перикард
- Крупные сосуды:
Обрастание легочных артерий, вен
- Синдром верхней полой вены:
Неполное контрастирование верхней полой вены или его отсутствие
Коллатеральные сосуды в грудной стенке, шее, средостении
о Выявление лимфаденопатии и метастазов:
- Метастазы за пределами грудной клетки:
Кости: 19-38%; печень: 17-34%; надпочечники: 10-1 7%; головной мозг: 14%

(а) У женщины 58 лет с мелкоклеточным раком легкого (МРЛ) при КТ с контрастным усилением определяется окклюзия правого верхнедолевого бронха крупным мягкотканным образованием, которая привела к развитию полного ателектаза верхней доли правого легкого мелкоклеточный рак легкого (МРЛ) центральной локализации может проявляться ателектазом доли или всего легкого.
(б) У этой же пациентки при ФДГ-ПЭТ/КТ на реконструкции в коронарной плоскости визуализируются интенсивно поглощающая ФДГ мелкоклеточный рак легкого (МРЛ) центральной локализации и ателектаз верхней доли правого легкого.
В данном случае ФДГ -ПЭТ/КТ позволяет осуществить точное стадирование опухоли и определить зону для последующего облучения.

3. МРТ:
• МРТ органов грудной клетки в рутинной практике не применяется
о Противопоказания к проведению внутривенного контрастирования:
- Тяжелые аллергические реакции
- Нарушение функции почек
о Показания:
- Выявление инвазии:
Сердце и перикард
Верхняя полая вена
Другие крупные сосуды
• Во всех случаях рекомендуется выполнять томографию головного мозга (предпочтительно МРТ):
о Метастазы выявляются у 10-15% пациентов без неврологических расстройств

4. Методы медицинской радиологии:
• ПЭТ/КТ:
о Большинство опухолей, пораженных лимфатических узлов и метастазов характеризуются интенсивным накоплением ФДГ:
- МРЛ характеризуется высоким уровнем метаболизма о Прекрасно подходит для первичного стадирования:
- В некоторых случаях данные ПЭТ/КТ позволяют изменить тактику лечения:
Коррекция всего плана лечения или только лучевой терапии
о Может применяться для оценки эффективности лечения и для рестадирования

5. Рекомендации к проведению лучевых исследований:
• Оптимальный метод:
о КТ с контрастным усилением для оценки первичной опухоли и ее взаимосвязи со структурами средостения
о ФДГ-ПЭТ/КТ для клинического стадирования
о Томография головного мозга (МРТ или КТ) у всех пациентов

(а) У женщины 57 лет без жалоб при рентгенографии органов грудной клетки в ПП проекции вблизи корня левого легкого определяется узелок с четкими контурами без признаков обызвествления.
(б) У этой же пациентки при ФДГ-ПЭТ всего тела визуализируется интенсивный уровень поглощения ФДГ данным узелком. При биопсии был выявлен мелкоклеточный рак легкого (МРЛ).
В данном случае по данным ФДГ-ПЭТ было подтверждено наличие мелкоклеточного рака легкого ранней стадии (МРЛ-РС).
Несмотря на то что мелкоклеточный рак легкого (МРЛ) обычно не подлежит резекции, последняя может быть выполнена в случае выявления единичного узелка или объемного образования.

в) Дифференциальная диагностика мелкоклеточного рака легкого (МРЛ):

1. Первичная В-клеточная лимфома средостения:
• Наиболее часто встречается диффузная В-крупноклеточная лимфома:
о Тип неходжкинской лимфомы
о Растет из тимуса
• Пациенты 30-40 лет
• Системные проявления:
о Лихорадка, ночная потливость, потеря веса
• Объемное образование больших размеров в средостении
• Сопутствующая лимфаденопатия может выявляться в нижних отделах шеи и в грудной клетке

2. Плоскоклеточный рак:
• Пациенты 50-60 лет
• Развитие напрямую связано с курением
• Узелок или объемное образование центральной локализации о Могут формироваться полости

3. Карциноидная опухоль:
• Пациенты 40-50 лет
• Узелок, объемное образование в корне легкого или вблизи него:
о Может характеризоваться выраженным контрастированием
о Характер кальцификации
- Точечный или диффузный
• Полностью или частично расположена внутри бронха:
о Может приводить к развитию ателектаза и объемного уменьшения легкого различной степени выраженности

г) Патоморфология мелкоклеточного рака (МРЛ):

1. Основные особенности:
• Этиология:
о Развитие напрямую связано с курением

2. Стадирование, определение степени дифференцировки и классификация опухолей:
• В соответствии с классификацией, предложенной исследовательской группой по лечению рака легких при Управлении по делам ветеранов войн (VALSG, США):
о Первая классификация для клинического стадирования мелкоклеточного рака легких (МРЛ)
• Модифицированная классификация VALSG:
о По-прежнему используется некоторыми клиницистами для стадирования МРЛ
о Ранние стадии:
- Соответствуют стадиям I-III
- Опухоль охватывается одной зоной облучения
- Увеличение лимфатических узлов средостения (гомолатеральных или контралатеральных) и надключичных лимфатических узлов
- Плевральный выпот на стороне поражения
О Поздняя стадия:
- Соответствует стадии IV
- Требует более одной зоны облучения
- Наличие метастазов
о В соответствии с рекомендациями Международной ассоциации по изучению рака легких (IASLC) для стадирования мелкоклеточного рака легких (МРЛ) следует использовать классификацию TNM седьмого издания

д) Клинический аспект:

1. Проявление:
• Наиболее частые признаки:
о Кашель, боль в груди, одышка, гемофтиз
о Анорексия, потеря веса и утомляемость
• Другие симптомы:
о Синдром верхней полой вены
- Одышка, отечность лица, верхних конечностей, охриплость, стридор
о Паранеопластические синдромы
о Симптомы, связанные с наличием метастазов в органах за пределами грудной клетки:
- Головной мозг: атаксия, судороги, изменения психического состояния
- Кость: боли

2. Демографические данные:
• Возраст:
о 60-70 лет
• Пол:
о У мужчин встречается чаще, чем у женщин

3. Естественное течение заболевания и прогноз:
• Злокачественное новообразование с агрессивным характером роста; большее время удвоения:
о Большая скорость метастатической диссеминации
• Низкий показатель пятилетней выживаемости:
о Мелкоклеточный рак легкого ранней стадии (МРЛ-РС): 10-15%
о Мелкоклеточный рак легкого поздней стадии (МРЛ-ПС): 1 -2%

3. Лечение:
• Мелкоклеточный рак легкого ранней стадии (МРЛ-РС):
о Химиотерапия в сочетании с ранним параллельным облучением грудной клетки
• Мелкоклеточный рак легкого поздней стадии (МРЛ-ПС):
о Системная химиотерапия
• Большинство опухолей резекции не подлежат:
о Ее выполнение возможно в случае опухолей, представленных узелком в легочной ткани или объемным образованием с четким контуром
• Профилактическое облучение головного мозга:
о У пациентов с мелкоклеточным раком легкого (МРЛ) всех стадий после выполнения химиотерапии в случае ее эффективности

е) Диагностические пункты:
1. Следует учитывать:
• При выявлении у курильщиков и ранее куривших лиц крупного объемного образования или лимфаденопатии средостения или корней легких следует заподозрить мелкоклеточный рак легкого (МРЛ).
2. Ключевые моменты при интерпретации изображений:
• Всем пациентам рекомендуется проводить томографию головного мозга (МРТ или КТ).
3. Ключевые моменты диагностического заключения:
• В 60-70% случаев на момент выявления имеются метастазы.

ж) Список литературы:
1. Carter BW et al: Small cell lung carcinoma: staging, imaging, and treatment considerations. Radiographics. 34(6):1707—21, 2014
2. Lococo F et al: PET/CT assessment of neuroendocrine tumors of the lung with special emphasis on bronchial carcinoids. Tumour Biol. 35(9):8369-77, 2014
3. Rekhtman N: Neuroendocrine tumors of the lung: an update. Arch Pathol Lab Med. 134(11): 1628-38, 2010
4. Micke P et al: Staging small cell lung cancer: Veterans Administration Lung Study Group versus International Association for the Study of Lung Cancer-what limits limited disease? Lung Cancer. 37(3):271-6, 2002
5. Nicholson SA et al: Small cell lung carcinoma (SCLC): a clinicopathologic study of 100 cases with surgical specimens. Am J Surg Pathol. 26(9): 1184-97, 2002

- Вернуться в оглавление раздела "Лучевая медицина"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 26.1.2019

Компьютерная томография (КТ) – лучший лучевой способ диагностики рака легкого. Пошаговое сканирование позволяет получить отображение каждого отдельного слоя через заданное количество миллиметров.

Современные мультиспиральные томографы (МСКТ) способны быстро делать высококачественные изображения, делать трехмерную (3D) реконструкцию на основе полученных томограмм. Пространственное отображение позволяет верифицировать каждую отдельную деталь, определить изменения мягких тканей, спланировать ход оперативного лечения.

Компьютерная томография рака легкого – как проходит

Визуализация опухолей легких достигается посредством компьютерного контрастирования, позволяющего отслеживать особенности кровоснабжения аномального узла. Злокачественная новообразование получает питательные вещества за счет собственной системы микроциркуляции, которая отслеживается после заполнения просвета сосуда усиливающим веществом.

Онкологи всегда назначают контрастные обследования после нативного сканирования с целью точной верификации онкологии, определения распространения первичного очага, выявления метастазов (мтс).

Метод предполагает введение внутрь вены усиливающего вещества. Последовательное распределение по венозной и артериальной сети с изготовлением томограмм после попадания соединения в нужные органы позволяет выявить интенсивную сеть кровоснабжения патологического образования.

Дозы облучения определенной зоны легочной ткани подбираются в зависимости от морфологических характеристик очага. Низкая доза облучения у мужчин и женщин – 0,4-0,5 мЗв, что позволяет определить даже небольшие узелки.

Дальнейшая тактика диагностики строится на основе особенностей первичного очага, степени риска роста:

Низкая вероятность быстрого прогрессирования узелка размером до четырех миллиметров требует проведения повторной компьютерной томографии через двенадцать месяцев;
Диаметр узлов 4-6 мм у пациентов с небольшой степенью ракового риска предполагает повторную КТ через один год. У людей с высокой вероятностью озлакочествления (малигнизации) первичного очага предполагает вторичную компьютерную томографии вначале во второй половине года (после шести месяцев). Следующее сканирование – через 18-24 месяца;
Периферический узел диаметром 6-8 миллиметров при низкой вероятности роста предполагает повторное обследование примерно через шесть месяцев. Если прогнозируется саркома легких, КТ повторно делают через 3-5 месяцев;
Узлы больше 8 мм дополнительно верифицируются позитронно-эмиссионной компьютерной томографией (ПЭТ-КТ), биопсией тканей.

Контрастная томография используется с целью определения границы между опухолевым ростом и здоровой паренхимой. Информация необходима онкологам для определения области хирургического удаления.

Избыточное накопление внутри опухоли контрастного препарата (ультравист, омнипак) приводит к достоверному определению границ онкологического разрастания.

КТ легких при бронхоальвеолярном раке

Режимы сканирования лёгких при онкологии

Существует два основных режима компьютерной томографии органов грудной клетки:

Средостенный – применяется для изучения органов средостения (сердца, аорты, междолевых щелей, межсегментарных перегородок, легочных сосудов, бронхов);
Пульмональный – позволяет четко визуализировать межсегментарные перегородки, междолевые щели, бронхиальное дерево.

Опухолевое поражение может характеризоваться не только формированием центрального или периферического очага легочной паренхимы. Внутрибронхиальные раки закрывают просвет, нарушают прохождение воздуха по бронхам. Рентгенограммы органов грудной полости показывают при эндобронхиальном росте гиповентиляцию или ателектаз легочного сегмента. Пульмональный режим КТ лёгких позволяет диагностировать бронхиальную обтурацию, определять сопутствующие изменения. Технология применяется для определения периферического рака. Для верификации центрального новообразования используют оба режима – средостенный и пульмональный.

Что показывает КТ при раке легкого

Стандартный протокол компьютерного обследования при раке легкого предполагает выполнение обследования на вдохе. Основный способ сканирования – спиральная компьютерная томография (СКТ) или мультиспиральный аналог (МСКТ).

В зависимости от предполагаемого вида опухоли подбирается шаг среза (коллимации):

Для установки первичного диагноза – 0,5 мм;
Если предполагается вовлечение лимфатических узлов средостения – 3-5 мм;
Верификация периферической опухоли – через 5 мм.

Томографическое обследование пациентов делается амбулаторно. Обследование не требует специальной подготовки. Средняя длительность сканирования лёгких – 25 минут. Удлиняет продолжительность обследования введение контраста.

Расшифровка компьютерных томограмм проводится по стандартным алгоритмам. Схема зависит от морфологической разновидности рака:

Плоскоклеточный – выглядит в виде плотного узла с неровными контурами, нарушением бронхиальной проходимости;
Аденокарцинома на КТ-снимках верифицируется в верхних долях. Имеет негомогенную структуру, узел неправильной округлой формы;
Карцинома крупноклеточная – большой очаг периферической локализации с неровными краями. Имеет участки некроза внутри первичного очага.

При описании, как выглядит рак легкого на КТ, квалифицированный рентгенолог не сможет однозначно ответить, так как каждая форма имеет уникальный вид. Полости кавитации внутри первичного узла свидетельствуют о распаде.

Если предполагается мелкоклеточный рак легких, только КТ в динамике позволит достоверно диагностировать патологию. Центральное расположение опухоли, прорастание раком долевых бронхов приводит к обструкции (блокаде проходимости бронхов).

Других более эффективных способов диагностики онкологического поражения легочной паренхимы кроме МРТ и КТ не существует. Обследования не позволяют поставить диагноз, но предоставляют максимальное количество информации, позволяющее с высокой долей вероятности предположить онкологию. Исследования используются для точного проецирования хирургического вмешательства в патологическую область.

Онкологическое повреждение главных бронхов приводит к поражению не только легочной паренхимы. Сопутствующее прорастание органов средостения, увеличение лимфатических узлов обуславливает высокую инвазивность новообразования. Злокачественность определяется морфологией нозологической формы:

Карцинома плоскоклеточная;
Аденокарцинома;
Крупноклеточная карцинома;
Саркома;
Мелкоклеточный рак (овсяноклеточная опухоль, карцинома).

Признаки аденокарциномы на КТ-снимках – неправильный узел величиной не более трех сантиметров. Инвазивные формы характеризуются переменным внешним видом, мультифокальными субсолидными узелками.

Карцинома плоскоклеточная часто сопровождается затруднением внутрибронхиальной проходимости. Состояние провоцирует пневмонит, легочной коллапс.

Периферическая плоскоклеточная карцинома – это твердый узел без четких границ, неправильной формы с инфильтративным ростом. Некоторые разновидности новообразования сопровождаются наличием центральным рубцом.

Центральный рак легких предоставлен мелкоклеточной формой в 90% случаев. Развивается форма из долевых бронхов. Снимки, томограммы показывают расширение средостения. Нередко нозология сопровождается инфильтрацией, тромбозом, компрессией артерий.

Множественные первичные онкологические формы дают мтс в легочную паренхиму:

Остеосаркомы;
Хориосаркомы;
Аденокарциномы молочных желез;
Меланома злокачественная;
Карцинома почечно-клеточная;
Маточная лейомиосаркома;
Новообразования яичек;
Карцинома щитовидной железы;
Саркома Юинга.

Особенности очагов определяются не только типом метастаза. Проявления зависят от характера метастазирования – лимфогенное, гематогенное, интраканакулярное, имплантационное. Пошаговое КТ легких выявляет узлы более 0,5 мм диаметром.

Опухоли с быстрым ростом поражают большую часть тканей за несколько месяцев. По морфологии саркома легких разделяется на две морфологические формы:

Первичная – поражает непосредственно легочную паренхиму;
Вторичная – распространяется из очагов вторичной локализации (кости, половые органы, мышечная система).

Саркомы относятся к злокачественным новообразованиям, могут иметь высокую степень гистологической дифференцировки:

Лимфоидные (лимфосаркома);
Сосудистые (ангиосаркома);
Соединительнотканные перибронхиальные (фибросаркома);
Нервные (нейросаркома);
Жировые (липосаркома);
Хрящевые (хондросаркома);
Капиллярные (гемангиоперицитома);
Мышечные (лейомиосаркома);
Полиморфно-клеточные;
Круглоклеточные.

Развитие саркомы характеризуется стадиями. Мультиспиральная компьютерная томография показывает самые мелкие узлы. КТ диагностика рака легких позволяет выявить узлы диаметром от 0,5 мм.

Исследование высоко информативно при подозрении онкологии. Несмотря на лучевое облучение тканей, при диагностике опухоли лёгких компьютерная томография позволяет выявить очаг небольших размеров. Последующее радикальное иссечение помогает спасти жизнь человеку.

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ РАКА ЛЕГКОГО И ФАКТОРЫ РИСКА

Рак легкого — опухоль из эпителия бронхов — одно из самых распространенных онкологических заболеваний в мире. Ежегодно у более чем 10000 тысяч человек в России выявляются злокачественные новообразования органов дыхания, а в мире этот показатель еще выше. Бронхогенные злокачественные опухоли – одна из наиболее частых причин смерти от онкологических болезней и наиболее встречаемый вариант онкопатологии трахеобронхиального дерева.

К факторам риска рака легкого относятся:

1) Проживание в экологически неблагоприятных районах.

2) Работа на производствах, связанных с вдыханием частиц пыли, металлов, паров краски и активных химикатов даже со средствами защиты. Наиболее неблагоприятно вдыхание асбестовой пыли, затем – угольной пыли, а также паров тяжелых металлов, мышьяка, хлорметилового эфира, хрома, иприта.

3) Курение табака – основной предрасполагающий фактор новообразований трахеобронхиального дерева. У активных курильщиков риск развития онкопатологии до 10 раз выше, чем у некурящих, у пассивных – до 2 раз.

4) Специфические заболевания. Существует прямая связь между туберкулезом, асбестозом, силикозами, другими заболеваниями, проявляющимися диффузным либо локальным пневмосклерозом, и злокачественными новообразованиями бронхов.

ПРОЯВЛЕНИЯ РАКА ЛЕГКОГО — КОГДА МОЖНО ЗАПОДОЗРИТЬ БОЛЗЕНЬ?

Прямым показанием к проведению КТ служит обнаружение при флюорогрофическом исследовании или при рентгенографии четко очаговой тени на снимке. Конечно, рак легких на рентгене выглядит не очень специфично – ведь похожие изменения могут быть обусловлены также туберкулезом, другими доброкачественными опухолями, и даже пневмонией. Все эти состояния могут быть дифференцированы с помощью КТ.

КАК ВЫЯВИТЬ РАК ЛЕГКИХ?

Рентгенография при раке легкого выявляет округлую тень слева. С целью дифференциальной диагностики (отличить рак легкого от туберкуломы, кисты или пневмонии) необходимо выполнять компьютерную томографию — КТ.

Самый эффективный способ диагностики при раке легкого – мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ). В большинстве случаев, чтобы увидеть опухоль на компьютерных томограммах, не нужно вводить контраст. Контрастное усиление используется в основном в диагностике центральных опухолей с целью отличить небольшой мягкотканный узел в корне легкого от расположенных вблизи него легочных сосудов. КТ — незаменимый метод при определении размеров опухоли, степени поражения корня легкого, средостения и грудной клетки, оценки поражения лимфатических узлов. Все эти подробности в конечном счете определяют стадию онкологического процесса, поэтому точный анализ результатов компьютерной томографии крайне важен для прогноза.

Другой томографический метод исследования — магнитно-резонансная рентгенография (МРТ) почти не применяется для диагностики легочных новообразований, так как плохо выявляет изменения легочной ткани. Дело в том, что легочная ткань содержит большое количество воздуха, не дающего сигнала на МРТ.

С помощью ультразвукового исследования (УЗИ) также нельзя достоверно диагностировать изменения легочной ткани, однако этот метод может применяться для выявления изменений окружающей плевры.

Рентгенография и рентгеноскопия могут применяться для обнаружения легочных образований, однако изолированное применение этих методов не позволяет достоверно определиться с диагнозом. Бронхография как способ выявить рак легких также ушла в прошлое.

Из инструментальных методов диагностики центральных опухолей очень хороша фибробронхоскопия (ФБС) — эндоскопический метод, благодаря которому можно не только увидеть сужение просвета бронха глазами, но и взять часть объемного образования для гистологического исследования.

ГИСТОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ РАКА ЛЕГКОГО И ПРОГНОЗЫ ВЫЖИВАЕМОСТИ

Согласно гистологической классификации бронхогенного рака последнего пересмотра (от 1999 г.) выделяют 6 видов опухолей трахеобронхиального дерева:

1) Аденокарцинома – выявляется приблизительно в 35% всех случаев. Чаще всего это периферическая опухоль, выглядящая как одиночный (солитарный) узел различных размеров с типичными признаками злокачественности, с наличием спикул – лучистых краев, которые образуются за счет прорастания рака по лиматическим сосудам; участков некроза, распада и кровоизлияний в строму опухоли. Аденокарцинома часто и рано метастазирует. Прогноз очень вариабелен, во многом он зависит от того, насколько рано было обнаружено образование.

2) Плоскоклеточный неороговевающий рак – часто встречающийся вариант – до 35% всех случаев образований легких. Характеризуется наилучшим прогнозом, редко метастазирует. Примерно в 65% развивается в одном из центральных бронхов и обуславливает картину ателектаза на КТ и рентгеновских снимках, в 35% развивается в периферических бронхах и выглядит как солидный единичный узел, часто с полостью распада в центре, похожий на абсцесс.

У пациента был выявлен раковый узел в 6 сегменте нижней доли слева. После резекции путем гистологического исследования верифицирован плоскоклеточный рак легкого. Томография в данном случае не дала типичную картину злокачественного новообразования.

3) Мелкоклеточный рак – самый агрессивный и наиболее опасный вид, уже на ранних стадиях может метастазировать в лимфоузлы корней легких и средостения. Продолжительность жизни пациентов с такими новообразованиями варьирует в зависимости от стадии (TNM) и возможности оперативного лечения. Частота встречаемости до 20%. Обычно возникает из эпителия крупных бронхов, обуславливает картину ателектаза. Тесно связан с курением.

4) Крупноклеточный недифференцированный рак – встречается редко, менее чем в 5% случаев. Представлен обычно одним солидным периферическим узлом большого размера. Практически всегда возникает у курильщиков. Рано метастазирует — гематогенно и лимфогенно, прогноз при нем неблагоприятен.

5) Крупноклеточный нейроэндокринный рак (карциноид) – чаще центральный, с характерным признаком – распадом в опухоли, встречается менее чем в 5% случаев, рано метастазирует в лимфоузлы, агрессивен, протекает неблагоприятно.

КАК ВЫГЛЯДИТ РАК ЛЕГКОГО ПРИ КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ

Существует несколько вариантов роста опухолевого узла (по Розенштрауху):

1) В просвет бронха с одной стороны, суживая его – эндофитный тип.

2) В просвет бронха, циркулярно суживая его – это также эндофитный тип.

3) В просвет бронха и кнаружи от него – смешанный тип роста.

4) По ходу стенки бронха, не суживая его просвет – перибронхиальный тип.

Существует также деление рака легкого на периферический и центральный – классификация последнего приведена выше. Центральный рак клинически протекает более тяжело в связи с тем, что чаще дает осложнения в виде ателектаза, массивных пневмоний, абсцедирования, дыхательной недостаточности.

Центральный рак легкого на КТ. Обратите внимание на различия в ширине просвета центральных бронхов справа и слева. Просвет правого верхнедолевого бронха не виден. Виден ателектаз верхней доли. В круге – непосредственно само опухолевое образование, ставшее причиной ателектаза.

Типичный периферический рак легкого (аденокарцинома) на МСКТ. Справа в 6 сегменте легкого выявлен плотный мягкотканный узел со спикулами, деформирующий и подтягивающий к себе междолевую плевру.

СТАДИИ РАКА ЛЕГВОГО ПО TNM И MOUNTAIN

Стадирование рака легкого необходимо для определения возможности удаления опухоли.

На стадиях T1 и T2 по Mountain операция возможна. T3a стадия означает, что опухоль, возможно, доступна резекции (чаще всего необходима пульмонэктомия), T3b и T4 стадии означают невозможность ее оперативного удаления.

При отсутствии метастазов в регионарные лимфоузлы или при наличии измененных лимфоузлов только на пораженной стороне (соответственно N0 и N1 по TNM) хирургическое лечение возможно и прогноз, скорее всего, благоприятен. На стадии N2 хирургическое лечение возможно после лучевой и (или) химиотерапии, прогноз сомнителен. При N3 хирургическое лечение не показано. Выявление метастазов в отдаленные органы также значительно ухудшает прогноз.

В таблице представлена классификация рака легкого по шкале TNM (UICC, 1999 г).

Стадия (TNM)	Критерии
T1	Опухолевый узел в паренхиме легкого до 3 см наибольшим размером без признаков прорастания в стенку центральных бронхов.
T2	Внутрилегочная опухоль больше 3 см либо опухоль, инфильтрирующая стенку главного бронха как минимум на 2 см ниже зоны бифуркации либо опухоль, прорастающая висцеральную плевру. Ателектаз доли либо сегмента, но не тотальный.
T3	Опухоль любого размера, инфильтрирующая главный или промежуточный бронх в менее чем 2 см от бифуркации или ограниченно прорастающая в средостенную плевру, средостение, грудную стенку. Может быть выявлен тотальный ателектаз либо пневмония обструкционного характера.
T4	Опухоль любого размера с прорастанием в средостение, перикард, аорту, верхнюю полую вену, брахиоцефальную вену, в кости, грудную стенку. Выпот в грудную полость. Сателлитные очаги (внутрилегочные метстазы).
N0	Нет поражения регионарных лимоузлов.
N1	Поражение лимфоузлов корня, бронхопульмональных лимфоузлов на стороне опухоли.
N2	Поражение бифуркационных, паратрахеальных, параэзофагеальных, парааортальных лимфатических узлов средостения на стороне опухоли.
N3	Поражение лимфоузлов корня, средостения на противоположной опухоли стороне; поражение подмышечных, под- и надключичных, лестничных лимфоузлов.
M0	Нет отдаленных метастазов.
M1	Выявлены отдаленные метастазы (в т. ч. внутрилегочные очаги).

Пример рака легких 4 стадии. Не показано оперативное лечение, только химиотерапия. Имеет место прорастание в ребра и позвоночник, а также в мягкие ткани грудной стенки. В строме опухоли видны множественные гиподенсные (темные) участки, содержащие газ – зоны распада.

ИЗЛЕЧИМ ЛИ РАК ЛЕГКИХ?

КТ ПРИ РАКЕ ЛЕГКОГО И ВТОРОЕ МНЕНИЕ

Важный этап диагностики легочных онкологических заболеваний — анализ результатов КТ с точным выявлением всех признаков, влияющих на стадирование опухоли и выбор хирургической тактики. Учитывая высокую цену ошибки, такой анализ должен проводиться профессиональным специалистом-рентгенологом, который специализируется на диагностике легочных заболеваний. К сожалению, иногда расшифровка результатов КТ остается не на должном уровне. В таком случае результаты КТ, записанные на CD диск, можно отправить на пересмотр к более опытному специалисту и получить Второе мнение. В нашей стране любой пациент, столкнувшийся с необходимостью пересмотра результатов компьютерной томографии, может обратиться в сервисы Второго мнения, например в Национальную телерадиологическую сеть.

Читайте также: