Меланома на желчном пузыре

Реферат. Метастатический процесс меланомы кожи может поражать любые органы с различным биологическим поведением и клинической картиной. Мы приводим случай 58-летнего мужчины, поступившего в нашу клинику с острыми болями в животе. После обследования был диагностирован острый холецистит. Произведена лапаротомия и холецистэк-томия. 2 года назад пациент перенес хирургическое удаление первичной меланомы кожи правой верхней поверхности спины. При патологическом исследовании диагностирована злокачественная меланома с метастатическим поражением желчного пузыря.

Ключевые слова: метастатическая меланома, метастазы в желчный пузырь, холецистэктомия, прогноз.

Злокачественная меланома кожи может мета-стазировать в любой орган. Наиболее часто метастатическая болезнь поражает (после регионарных метастатических узлов) легкие, печень, мозг и толстую кишку [1, 2]. Метастазирование в билиарный тракт происходит редко. Патолого-анатомические исследования показали, что метастазы в желчный пузырь были обнаружены у 15% больных с метастатической меланомой желудочно-кишечного тракта [3]. Мы приводим случай метастатической мелано-мы желчного пузыря у пациента с симптоматикой острого холецистита. Больному была выполнена эксплоративная лапаротомия и открытая холецистэктомия. Несмотря на соответствующее лечение, прогноз плохой, пациенты редко выживают более 12 мес.

Материал и методы

Через 4 нед развилась нарастающая неврологическая симптоматика. При КТ диагностированы метастазы в головной мозг. Проведено 2 курса комбинированной химиотерапии Dacarbazine, но болезнь продолжала прогрессировать. Проведено 2 цикла химиотерапии Temozolomide без эффекта.

Через 4 мес после диагностики метастатической болезни больной умер.

Результаты и их обсуждение

Метастазирование меланомы кожи в желчный пузырь и билиарный тракт происходит редко и протекает, как правило, бессимптомно. Наиболее часто меланома метастазирует в кожу, легкие, печень и головной мозг [2, 7, 8]. По результатам патолого-анатомических аутопсий бессимптомные метастазы меланомы в желчный пузырь и желчные протоки развиваются у 4—20% пациентов [2, 3, 4, 8, 9]. Несмотря на статистические данные, редко развиваются симптоматические метастазы в желчный пузырь [3, 4, 8, 9, 10]. Наиболее частой презентацией симптоматического метастазирования в желчный пузырь является острый холецистит с желтухой вследствие обтурации общего желчного протока [4, 8]. Также развиваются гемобилиарные и билиарные свищи [4, 8, 11]. Методом выбора в диагностике метастатического поражения желчного пузыря является УЗИ, обладающее высокой специфичностью и чувствительностью [10]. При дооперационной диагностике лучшим методом является цветное Doppler-ультразвуковое сканирование [2, 4, 12].

Роль хирургического лечения метастатических меланом желчного пузыря не выявлена [2]. Целью лечения является облегчение симптоматики, уменьшение числа осложнений и улучшение качества жизни. Холецистэктомия показана пациентам с одиночными резектабельными метастазами в желчный пузырь [2, 4]. Альтернативой является лапароскопическая холе-цистэктомия [5, 8, 9].

Прогноз при метастатических меланомах желчного пузыря плохой, средняя продолжительность жизни — 6—9 мес [2, 4, 8], более длительная выживаемость зарегистрирована лишь у 1—2% больных [2].

Несмотря на достижения химиотерапии [13] и иммунотерапии [14, 15] при метастатической меланоме результаты остаются плохими [2, 4, 8].

Этот случай важен для понимания, что необходимо тщательное обследование органов гепатобилиарной системы у пациентов с историей злокачественных меланом кожи. Подобным больным необходимо активное наблюдение для идентификации метахронных поражений.

1. Meyers, M.O. Pancreaticoduodenectomy for melanoma metastatic to the duodenum: a case report and review of the literature / M.O. Meyers, D.J. Frey, E.A. Levine // Am. Surg. — 1998. — Vol. 64. — P.1174—1176.

2. Gogas, J. Metastatic melanoma in the gallbladder: report of a case / J. Gogas, D. Mantas, H. Gogas [et al.] // Surg. Today. — (WS). — Vol. 33. — P.135—137.

3. Das Gupta, T.K. Metastatic melanoma: a clinicopathologic study / T.K. Das Gupta, R.D. Brasfield // Cancer. — 1964. — Vol. 17. — P.1323—1339.

4. Dong, X.D. Melanoma of the gallbladder: a review of cases seen at Duke University Medical Center / X.D. Dong, P. DeMatos, V.G. Prieto, H.F. Seigler // Cancer. — 1999. — Vol. 85. — P.32—39.

5. Kohler, U. Laparoscopic cholecystectomy in isolated gallbladder metastasis of malignant melanoma / U. Kohler, T. Jacobi, G. Sebastian, M. Nagel // Chirurg.(bW). — Vol. 71. — P.1517—1520.

6. Gassier, H. Secondary malignant melanoma of the gallbladder. A contribution to the differential diagnosis of pigmented lesions of the gallbladder / H. Gassier, N. Banafsche, A. Quentmeier [et al.] // Pathologe. — 2004. — Vol. 25. — P.155—159.

7. Balch, C.M. Diagnosis of metastatic melanoma at distant sites / C.M. Balch, A.M. Houghton // Cutaneous Melanoma / eds. C.M. Balch, A.M. Houghton, G.W. Milton [et al.]. — 2nd ed. — Philadelphia: Lippincott, 1992. — P.439—467.

8. Langley, R.G. Acute cholecystitis from metastatic melanoma to the gall-bladder in a patient with a low-risk melanoma / R.G. Langley, E.M. Bailey, A.J. Sober // Br. J. Dermatol. — 1997. — Vol. 136. — P.279—282.

9. Cellerino, P. Metastatic melanoma of the gallbladder / P. Cellerino, F. Corsi, E. Morandi [et al.] // Eur. J. Surg. — 2000. — Vol. 26. — P.815—816.

Рак желчного пузыря – редкое онкологическое заболевание. Оно занимает 6 место среди всех злокачественных новообразований ЖКТ. При этом оно считается одним из самых опасных.

  • Симптомы рака желчного пузыря на ранней стадии замечают только 20% пациентов. У 80% больных опухоль на момент диагностики уже вышла за пределы органа, а у половины – есть метастазы в лимфоузлах.
  • Только в 10% случаев опухоль можно удалить.
  • Желчный пузырь находится в непосредственном контакте с печенью, поэтому злокачественный процесс быстро распространяется и на этот орган.

Симптомы опухоли желчного пузыря

В большинстве случаев симптоматика неспецифична, то есть признаки рака схожи с проявлениями других болезней желчного пузыря:

  • тошнота;
  • повышение температуры тела, лихорадка;
  • рвота;
  • вздутие живота;
  • желтуха;
  • болезненность вверху живота.

Симптомы появляются не сразу, онкология желчного пузыря отличается вялым течением, на начальной стадии рак часто путают с холелитиазом.

Характерный симптом, который важно не упустить, – почти непрекращающаяся ноющая, тупая боль, которая говорит о том, что опухоль прорастает в лимфоузлы. Для пожилых людей характерна боль в правом подреберье, часто – на фоне незначительного повышения температуры тела.

Боль вверху живота сопровождают другие проявления:

  • потеря массы тела;
  • ухудшение аппетита;
  • боль или дискомфорт в подложечной области (тяжесть, раннее насыщение, ощущение переполнения желудка).

Поздний и наиболее характерный признак – прощупываемая в правом подреберье плотная опухоль с бугристой поверхностью. При метастазах в печени она увеличена, можно прощупать узелки.

На поздних стадиях у больных начинается анемия и скапливается свободная жидкость в брюшной полости.

Причины появления онкологии

В группе риска в первую очередь находятся женщины – их болезнь поражает в 1,5 раза чаще мужчин.

Стадии

СтадияОписание
0Клетки, имеющие измененное строение, могут перерождаться в злокачественные. Они разрозненны, находятся во внутреннем слое стенки пузыря. Начинается массивное поражение нормальных клеток.
IФормируется опухоль. Сначала она захватывает соединительную ткань и внутренний слой, затем разрастается на мышцы и следующий слой соединительной ткани.
IIНовообразование поражает ткань, покрывающую орган. Могут затрагиваться: тонкая кишка, печень, поджелудочная железа, толстый кишечник. После этого опухоль распространяется на расположенные рядом сосуды и лимфоузлы.
IIIПоражается главный сосуд печени. Через него злокачественные клетки разносятся по всему организму.
IVЗлокачественный процесс распространяется на отдаленные лимфоузлы и органы.

Онкология чаще всего обнаруживается при удалении желчных камней. Дальнейшая диагностика рака желчного пузыря может включать УЗИ, КТ, холангиографию, биопсию.

Методы лечения опухоли желчного пузыря

Единственный метод лечения, который может привести к стойкой ремиссии, – это операция. Орган может быть удален полностью либо может быть удалена опухоль с нарушением целостности пузыря.

Схема лечения при операбельной опухоли следующая:

  • Расширенная холецистэктомия. В ходе одного вмешательства удаляется сам орган, регионарные лимфоузлы, печень. Может быть проведена резекция протока.
  • Химиотерапия и/или облучение.

Если новообразование неоперабельное, то возможно несколько вариантов:

  • Паллиативная химиотерапия для снятия симптоматики и продления жизни больного.
  • Фотодинамическая терапия. Основывается на применении фотосенсибилизаторов (чувствительных к свету веществ) и света с заданной длиной волны.
  • Пересадка печени.
  • Брахитерапия. Это контактное облучение, когда в опухоль вводится источник излучения, разрушающий ее изнутри.

Реабилитация после лапароскопической холецистэктомии

После операции нужно регулярно наблюдаться у онколога. Дважды в год в первые 2 года, а потом – раз в год.

После операции пациент остается в стационаре 2-3 суток. Возможно, и дольше, это зависит от объема вмешательства. Обычно на 6-7 день снимают швы.

В первые дни присутствует болевой синдром, который купируется обезболивающим по назначению врача. Рекомендуется как можно раньше вставать. Чтобы предотвратить пневмонию, проводится дыхательная гимнастика.

В течение недели дважды в день нужно измерять температуру. Восстановление занимает в среднем 2-3 недели. В первые 3 месяца запрещено поднимать тяжести. В течение нескольких месяцев необходимо соблюдать диету.

Нужно срочно обратиться к лечащему врачу, если после операции:

  • идет кровь из операционной раны;
  • боль такая сильная, что нет эффекта от обезболивающего;
  • появился озноб, лихорадка, вздутие живота;
  • усиливается болевой синдром, послеоперационные раны краснеют и отекают.

Прогнозы выживаемости

Пятилетняя выживаемость составляет 5-10%, что связано с поздним обнаружением заболевания. Полностью болезнь можно вылечить на 0-I стадии. В этом случае резекция органа – залог возвращения к нормальной жизни. На поздних стадиях хирургическое вмешательство невозможно, а задача врачей – продлить жизнь пациента и снимать тяжелую симптоматику.

Стоимость лечения определяется после диагностики в каждом случае индивидуально. Ниже приведены цены на консультацию и УЗИ-диагностику в нашей клинике.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Комаров Игорь Геннадьевач, Залян А. Д., Комаров М. И.

Меланома характеризуется бурным и ранним метастазированием . Чаще всего метастазами поражаются регионарные лимфатические узлы, легкие, печень, головной мозг и надпочечники. Метастазирование в органы желудочно-кишечного тракта составляет лишь 2-4 %, из них 35-67 % приходятся на тонкую кишку, 9-15 % на толстую кишку и около 6% на желудок. В 2009-2013 годах в РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН получали лечение 3 больных с метастазами меланомы кожи в желчном пузыре . В статье представлено 3 случая изолированных метастазов меланомы в желчный пузырь наблюдавшихся в РОНЦ. Обсуждаются подходы к лечению таких пациентов с применением малоинвазивных хирургических методов лечения а также оправдывают активную хирургическую тактику при изолированном метастатическом поражении желчного пузыря .

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Комаров Игорь Геннадьевач, Залян А. Д., Комаров М. И.

METASTASIS OF MELANOMA IN THE GALLBLADDER (RARE CASE REPORT)

Melanoma is characterized by rapid and early metastasis . Most often affects the metastatic regional lymph nodes, lungs, liver, brain and adrenal glands. Metastasis to the organs of the gastrointestinal tract is only 2.4%, of which 3567% is the small intestine, 9-15% in the colon, and about 6% on the stomach. In 2009-2013, in the RCRC NN Blokhin treated 3 patients with metastatic melanoma in the gallbladder . The use of minimally invasive technologies justifies an active surgical tactics in an isolated metastatic disease of the gall bladder.

И.Г. Комаров, А.Д. Залян, М.И. Комаров

МЕТАСТАЗИРОВАНИЕ МЕЛАНОМЫ В ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ (РЕДКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ)

Комаров Игорь Геннадьевач, д-р. мед. наук, профессор, ведущий научный сотрудник хирургического отделения №2 НИИ клинической онкологии

адрес: 115478 Москва, Каширское шоссе, д. 24; тел. +7(495)324-12-70 e-mail: komarovig@mail. ru

Статья поступила 12.04.2013, принята к печати 01.11.2013.

Меланома характеризуется бурным и ранним метастазированием. Чаще всего метастазами поражаются регионарные лимфатические узлы, легкие, печень, головной мозг и надпочечники. Метастазирование в органы желудочно-кишечного тракта составляет лишь 2-4 %, из них 35-67 % приходятся на тонкую кишку, 9-15 % - на толстую кишку и около 6% - на желудок. В 2009-2013 годах в РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН получали лечение 3 больных с метастазами меланомы кожи в желчном пузыре. В статье представлено 3 случая изолированных метастазов меланомы в желчный пузырь наблюдавшихся в РОНЦ. Обсуждаются подходы к лечению таких пациентов с применением малоинвазивных хирургических методов лечения а также оправдывают активную хирургическую тактику при изолированном метастатическом поражении желчного пузыря.

Ключевые слова: меланома; метастазирование; желчный пузырь; лапароскопическая холецистэктомия.

Komarov I.G. Zalyan A.D. Komarov M.I.

METASTASIS OF MELANOMA IN THE GALLBLADDER (RARE CASE REPORT)

Melanoma is characterized by rapid and early metastasis. Most often affects the metastatic regional lymph nodes, lungs, liver, brain and adrenal glands. Metastasis to the organs of the gastrointestinal tract is only 2.4%, of which 3567% is the small intestine, 9-15% - in the colon, and about 6% - on the stomach. In 2009-2013, in the RCRC NN Blokhin treated 3 patients with metastatic melanoma in the gallbladder. The use of minimally invasive technologies justifies an active surgical tactics in an isolated metastatic disease of the gall bladder.

Key words: melanoma, metastasis, gallbladder, laparoscopic cholecystectom.

Меланома - злокачественная опухоль нейро-эктодермального происхождения, развивающаяся из меланоцитов, которые преимущественно располагаются в коже, поэтому на кожную форму заболевания приходится порядка 90 % случаев, в 7 % встречается глазная форма, при которой чаще всего поражается сетчатка и лишь в 1-3 % случаев мела-нома возникает на слизистых прямой кишки и гениталий, полости рта и носовых пазух, оболочек головного и спинного мозга. Показатель заболеваемости меланомой кожи среди женщин Российской Федерации составляет 6,5 на 100 000 населения, среди мужчин - 4,6 соответственно [1].

Меланома характеризуется бурным и ранним метастазированием [2]. Чаще всего, метастазами поражаются регионарные лимфатические узлы. Часто встречаются метастазы в коже. Гематогенные метастазы могут возникнуть в любом органе, но чаще всего поражаются легкие, печень, головной мозг и надпочечники. Метастазирование в органы желудочно-кишечного тракта составляет лишь 2-4 %, из них 3567 % приходятся на тонкую кишку, 9-15 % - на толстую кишку и около 6 % - на желудок. Метастазы в

желчном пузыре являются крайне редкими, и в мировой литературе описаны единичные случаи данного вида патологии [4; 7-9]. Причем при метастатическом поражении желчного пузыря на первом месте по частоте встречается меланома, на втором - почечнокле-точный рак, на третьем - рак молочной железы [5].

1. Пациентка Л., 25 лет, диагноз: меланома кожи заушной области Т4а^(№о, состояние после комбинированного лечения в 2005 г. (хирургическое + иммунотерапия). Через 4 года после лечения при плановом обследовании по данным компьютерной томографии и ультразвуковой томографии на задней поверхности стенки желчного пузыря определяется образование с нечеткими контурами 2,3*2*2 см, исходящее из стенки пузыря. Признаков распространенности за стенки пузыря нет. По данным комплексного обследования данных за прогрессирование по другим

14 ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ МЕТАСТАЗИРОВАНИЕ МЕЛАНОМЫ.

органам и системам нет. На основании рации. Прогрессирование до операции не было результатов предоперационного обсле- распознано из-за объективных возможностей диаг-дования предполагалась как первичная ностических методов, ограниченных разрешающей опухоль желчного пузыря, так и соли- способностью применяемых устройств. тарный метастаз меланомы. В апреле 1. Пациент А., 58 лет. По поводу меланомы 2010 г. больной выполнена лапароско- кожи левого плеча выполнено иссечение пическая холецистэктомия. Гистологи- опухоли в 2007 г. В 2011 г. отмечено про-ческое исследование: в желчном пузыре грессирование заболевания: метастазы в опухолевый узел размером 3,5*2,5*2 см придаточных пазухах полости носа справа, имеет строение метастаза эпителио- желчном пузыре. Проведено 2 курса поли-идноклеточной меланомы. В краях ре- химиотерапии по схеме Дакарба-зекции - без опухолевого роста. При зин+Цисплатин с достижением стабили-динамическом наблюдении в течение зации. В июне 2012 г. выполнена боковая трех лет данных за прогрессирование ринотомия, удаление метастатической меланомы не выявлено. опухоли из пазух полости носа справа. С Это наблюдение представляет редкий случай июня по декабрь 2012 г. пациент получал изолированного метастазирования меланомы в желч- иммунотерапию по схеме: Реаферон 5млн ный пузырь. Оперативное вмешательство в объеме МЕ 3 раза в неделю. В декабре 2012 г. диаг-холецистэктомии было показано как с диагностиче- ностированы метастазы в подмышечных ской, так и с лечебной целью. Выполнение операции лимфатических узлах слева. В январе 2013 лапароскопическим доступом позволило существенно г. выполнена подмышечная лимфаденэк-снизить травматичность вмешательства и сократить томия слева. После операции проведена время нахождения пациентки в стационаре. комплексная диагностика. По данным 2. Пациент К., 63 лет, диагноз: меланома ультразвукового исследования, КТ, ПЭТ кожи спины Т4ЬМ1аМ0, ШВ стадия, со- признаков опухолевого поражения не выяв-стояние после комбинированного лече- лено, за исключением брюшной полости, ния в 2008 г. (хирургическое+иммуно- где в проекции желчного пузыря определя-терапия). При плановом обследовании в ется объемное образование, состоящее из июне 2009 г. по данным УЗИ выявлено сливающихся узлов с неровными контурами объемное образование в области дна размерами 5,7*3,1*4,9 см и 2,8*2,8 см. В желчного пузыря размером 1,7*1,2*1,6 феврале 2013 г. выполнена лапароскопиче-см. При контрольном УЗИ через 3 мес. ская холецистэктомия. Гистологическое образование увеличилось в размерах до заключение: в слизистой оболочке желчно-2,7*2,2*2,6 см. По данным ПЭТ отме- го пузыря в области шейки определяются 3 чаются патологические очаги гипер- овальных образования мягкой консистенции метаболической активности в проек- 1,0*0,5 см, 1,5*1,5*0,5 см и 5,0*2*2,5 см. ции дна желчного пузыря. При ком- Все образования в стенке желчного пузыря плексном обследовании данных за про- идентичны, имеют строение пигментсо-грессирование по органам и системам держащей эпителиоидноклеточной мела-не получено. На основании результатов номы метастатического происхождения с предоперационного обследования с уче- очагами некроза, одно из них прорастает том быстрого роста опухоли процесс все слои стенки желчного пузыря и враста-расценен как метастаз меланомы. ет в прилежащую жировую клетчатку, два Больному выполнена лапароскопическая других прорастают до мышечного слоя холецистэктомия. При гистологиче- стенки желчного пузыря. По линии резекции ском исследовании: на слизистой обо- желчного пузыря элементов опухоли не вы-лочке желчного пузыря образование явлено. В двух исследованных лимфатиче-размером 2,3*1,5*1,5 см имеет строе- ских узлах элементов опухоли не выявлено. ние метастаза эпителиоидноклеточ- Описанный случай иллюстрирует современной, местами веретеноклеточной ме- ную тенденцию активного лечения пациентов с дис-ланомы. В краях резекции - без опухоле- семинированным опухолевым процессом. Несмотря вого роста. При динамическом наблю- на метастазирование в различные органы и ткани, дении у пациента отмечена генерали- широко используется хирургическая тактика. Это зация процесса (метастазы в легких, объясняется, с одной стороны, недостаточной эф-печени, головном мозге, лимфатических фективностью консервативных методов лечения. С узлах средостения и забрюшинного другой стороны, применение малоинвазивных тех-пространства) через 6 мес. после хи- нологий позволяет существенно сократить пребыва-рургического лечения. Смерть от про- ние пациента в стационаре, что расширяет показания грессирования основного заболевания к подобным паллиативным вмешательствам. В на-через 1 год. стоящее время лапароскопическая холецистэктомия В сравнении с предыдущим случаем, у дан- считается операцией выбора при метастатическом ного пациента опухолевый процесс исходно был поражении желчного пузыря [5]. более распространенным, чем, вероятно, и было Следует отметить, что во всех случаях опе-обусловлено прогрессирование, которое манифе- рация выполнялась по стандартной методике. По-стировало появлением и ростом метастатического сле создания карбоксиперитонеума первый порт очага в желчном пузыре. К сожалению, подобное для эндоскопа устанавливали в области пупка. Под агрессивное течение характерно для меланомы. В контролем зрения в правом подреберье устанавли-то же время маловероятно, что операция явилась вали 2-3 порта для инструментов. Выполняли реви-провокатором диссеминации, так как множествен- зию брюшной полости. Выделяли, клипировали и ные метастазы в легких, печени, головном мозге, пересекали пузырный проток и пузырную артерию, лимфатических узлах выявлены вскоре после опе- после чего желчный пузырь выделяли из ложа от

№ 3/том 12/2013 РОССИЙСКИЙ БИОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ

шейки в направлении дна. После погружения в контейнер, желчный пузырь извлекали из брюшной полости. К ложу желчного пузыря подводили дренаж. Каких-либо сложностей в ходе операции ни в одном случае отмечено не было.

Marone U. и Caraco C. [6] ставят вопрос об адекватности лапароскопической холецистэктомии при метастазах меланомы в желчном пузыре. Авторы считают, что малоинвазивная хирургия не позволяет произвести ревизию тонкой кишки, где статистически более вероятно нахождение метастаза меланомы. Но при этом полагают, что как хирургический этап лапароскопическая холецистэктомия является адекватной.

На наш взгляд, современные методы доопе-рационной диагностики (КТ, ПЭТ и их сочетание) позволяют с высокой точностью выявить поражение органов брюшной полости, что не всегда возможно

выполнить путем ревизии при лапаротомии. Такого же мнения придерживается Багейа М.Ь. [3], полагая, что современные диагностические мероприятия с высокой степенью точности позволяют оценить распространенность опухолевого поражения.

Обобщая итоги, полученные при наблюдении трех случаев метастазирования меланомы в желчный пузырь, можно высказать предположение, что метастаз меланомы в слизистой оболочке желчного пузыря может являться как признаком генерализации процесса, так и солитарным метастазом.

Применение малоинвазивных технологий оправдывает активную хирургическую тактику при изолированном метастатическом поражении желчного пузыря. Лапароскопический доступ позволяет минимизировать послеоперационный дискомфорт пациента.

1. Давыдов М.И., Аксель Е.М. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ в 2009 г. // Вестник РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН. - 2011. - Т. 22, № 3, прил.1. -170 с.

2. Подвязников С.О. Меланома кожи. - В кн.: Онкология: Справочник практического врача / Под ред.чл.-корр. РАМН И.В. Поддубной. - М.: МЕДпресс-информ, 2009. - С 100-7.

3. BarrettaM.L., Catalano O., Setola S.V. et al. Gallbladder metastasis: spectrum of imaging findings // Abdom. Imaging. - 2011. - 36(6). - P. 729-34. doi: 10.1007/s00261-011-9696-y.

4. Cicin I., Usta U., Sezer A. et al. Synchronous tonsil, gallbladder, and cardiac metastases without any other visceral metastases of malignant melanoma // Onkologie. - 2009. - 32(4). - P. 197-9. Epub 2009 Mar 6.

5. Khan Z.S., Huth J., Kapur P., Huerta S. Indications and recommended approach for surgical intervention of metastatic disease to the gallbladder // World J Surg Oncol. - 2010. -8. - P. 80. doi: 10.1186/1477-7819-8-80.

6. Marone U., Caraco C., Losito S. et al. Laparoscopic cholecystectomy for melanoma metastatic to the gallbladder: is it an adequate surgical procedure? Report of a case and review of the literature // World J Surg Oncol. - 2007. -5. - P. 141.

7. Romero M., Bianchi L., Vilana R. Melanoma metastasis to the gallbladder // Radiologia. - 2006. - 48(5). - 321-3.

8. Samplaski M.K., Rosato E.L., Witkiewicz A.K. et al. Malignant melanoma of the gallbladder: a report of two cases and review of the literature // J. Gastrointest Surg. - 2008. - 12(6). - P. 1123-6.

9. Vernadakis S., Rallis G., Danias N. et al. Metastatic melanoma of the gallbladder: an unusual clinical presentation of acute cholecystitis // World J. Gastroenterol. - 2009. - 15(27). - P. 3434-6.


Меланомой называется злокачественное новообразование, которое развивается в результате неопластической трансформации меланоцитов. Локализация первичного опухолевого процесса может быть не только в коже, но и в слизистых оболочках пищеварительной системы, половых путей, сосудистой оболочке глаза и других тканях.


Метастаз меланомы в сторожевом лимфоузле 3,1 мм

При меланоме, также как при других видах злокачественных новообразований, высока вероятность метастатического поражения регионарных лимфатических узлов и других органов. Метастаз – это отдаленный очаг опухоли, который произошел из атипичных клеток первичного очага. Метастазирование при меланоме встречается часто, а в некоторых случаях рост метастазов обнаруживается раньше, чем его первоисточник.

  • Принцип и пути метастазирования
  • Метастазы меланомы в головном мозге
  • Метастазы меланомы в коже
  • Метастазы меланомы в легких, почках, костях, печени
  • Диагностика и лечение метастазов меланомы
  • Реабилитация после лечения и прогноз

Принцип и пути метастазирования

Процесс появления вторичных очагов новообразований очень сложный и до конца не изучен. Предполагается, что причиной метастазирования является нарушение взаимодействия между атипичными клетками первичной опухоли, межклеточным матриксом и нормальными клетками. Обнаружено несколько протеолитических ферментов, которые запускают деградацию внеклеточного матрикса и улучшают адгезию раковых клеток, что позволяет им перемещаться по организму и внедряться в любую ткань. В разрастании вторичных новообразований важную роль играет фактор роста эндотелия сосудов, который стимулирует формирование новых сосудов, которые в последующем питают опухоль. Распространение метастазов меланомы обычно происходит по лимфатическим и кровеносным сосудам. Чаще всего вторичные очаги появляются в лимфоузлах, коже и подкожной клетчатке, костях, печени, легких, головном мозге.

Метастазы меланомы в головном мозге

Первыми признаками поражения головного мозга являются неврологические нарушения, которые могут быть представлены разными симптомокомплексами:

  • Очаговые и общемозговые симптомы, для которых типично постепенное начало и длительное течение на протяжении нескольких недель.
  • Симптомы, которые имитируют инсульт. Они развиваются в результате кровоизлияния в ткани метастаза или при закупорке кровеносного сосуда метастатическим эмболом.
  • Симптомы, которые имитируют воспаление головного мозга и поражение сосудов.

В практике чаще всего наблюдается сочетание общемозговых и очаговых симптомов. Пациенты жалуются на головные боли, тошноту и рвоту, головокружение, нарушение двигательных и когнитивных функций, судороги, изменение зрения. В тяжёлых случаях развивается высокое внутричерепное давление, из-за которого может произойти сдавление мозга и вклинивание его в большое затылочное отверстие, что часто приводит к смерти пациента.


Наибольшую информативность в диагностике метастазов в головном мозге имеет магнитно-резонансная томография с контрастированием, которая позволяет визуализировать структуры мозга и обнаружить пораженные зоны. Во всех случаях рекомендуется проводить электроэнцефалограмму для выявления судорожной активности. Дополнительно назначается осмотр офтальмолога для диагностики изменений глазного дна.

Метастазы меланомы в коже

Очаги вторичных опухолей в коже и подкожной клетчатке встречаются в среднем в 15% случаев. Развитие кожных метастазов зависит, в первую очередь, от размеров первичной опухоли, ее локализации, возраста пациента и других особенностей. Пути распространения метастазов меланомы в кожу могут быть как лимфогенными, так и гематогенными.

Различают несколько форм вторичных очагов опухоли: сателлитная, тромбоэмболическая, узловая, рожеподобная. Для меланомы характерны единичные и множественные метастазы, которые располагаются как вблизи первичного очага, так вдали от него. Окраска, размеры, форма и консистенция могут быть разнообразными. Ввиду таких разнообразных клинических проявлений часто требуется дифференциальная диагностика.

Метастазы меланомы в легких, почках, костях, печени

Атипичные клетки из первичной опухоли попадают в легкие гематогенным путем. Для меланом типично наличие крупных единичных метастатических узлов в легких, при которых клинические симптомы выражены слабо и обычно имеют неспецифический характер. В запущенных случаях может развиваться эмболия легочных артерий, что проявляется сильной одышкой и болью в груди.

Метастатическое поражение почек также редко имеет яркую клиническую картину. Чаще функция почек остается в норме или имеются незначительные отклонения. Вторичный очаг обычно обнаруживается при плановом обследовании больного по поводу меланомы. Первичными симптомами вовлечения почек могут являться микро- и макрогематурия. На поздних стадиях появляются боли в боку и животе, гипертензия, повышение уровня кальция в крови.

Кроме того, при меланоме часто встречаются отдаленные новообразования в костях, симптомами которых являются боли, патологические переломы и гиперкальцемия. Для диагностики метастазов в костях используется сцинтиграфия, рентген, компьютерная или магнитно-резонансная томография.

Метастазы в печени особенно часто (до 90% случаев) обнаруживаются при меланоме хориоидеи. На начальных этапах симптоматика отсутствует, но по мере роста метастаза появляются признаки сдавления желчевыводящих путей. Пациенты жалуются на боль в правом подреберье, желтуху, отсутствие аппетита, чувство распирания. При поверхностном расположении прощупывается объемное образование в области печени. В постановке диагноза помогает УЗИ, компьютерная и магнитно-резонансная томография.


Диагностика и лечение метастазов меланомы

Ученые относят меланому к одной из самых злокачественных и агрессивных опухолей, т.к. она имеет свойство быстро распространяться по организму. Поэтому при ее обнаружении сразу же проводятся дополнительные исследования для выявления метастазов. На амбулаторном этапе назначаются:

  • Компьютерная томография органов грудной клетки.
  • Компьютерная томография брюшной полости и органов малого таза с контрастированием.
  • Сцинтиграфия костей.
  • УЗИ регионарных лимфоузлов и внутренних органов.
  • МРТ головного мозга.
  • Определение белка S-100, высокий уровень которого характерен для диссеминированных опухолевых процессов.

Своевременное обнаружение метастазов на раннем этапе диагностики может улучшить прогноз по течению заболевания и определяет тактику лечения.


Метастатическую меланому лечат комбинированным способом. Обычно прибегают к хирургическому удалению первичного новообразования и регионарных лимфатических узлов с последующим назначением консервативного лечения. Лучевая терапия используется при вторичном поражении головного мозга.

Удаление меланомы кожи 0 стадии может выполняться в амбулаторных условиях. При I стадии заболевания производится органосохраняющая операция или широкое иссечение первичного очага с удалением лимфоузлов. На II и III стадиях удаляется первичная опухоль и лимфоузлы, назначается лекарственная терапия. При IV стадии с отдаленными метастазами в любом органе, лечение носит индивидуальный характер и зависит от состояния больного. Используется лучевая, иммунотерапия, хирургические вмешательства. Для удаления солитарных очагов в печени могут применяться альтернативные методы хирургии, например, радиочастотная абляция.

Реабилитация после лечения и прогноз

Восстановлению организма после лечения злокачественной опухоли способствует полноценное питание, отказ от вредных привычек, использование поливитаминных препаратов, антиоксидантов и др. Всем пациентам рекомендуется избегать чрезмерной инсоляции и регулярно проводить самообследование.

В целях своевременного выявления рецидива болезни всем больным назначается диспансерное наблюдение:

  • В первый год обследование проводится каждые три месяца.
  • Во второй год – один раз в 6 месяцев.
  • С третьего года – один раз в течение 3 лет.

Необходимо проходить не только физический осмотр с пальпацией регионарных лимфатических узлов, но и рентген грудной клетки ежегодно, УЗИ брюшной полости и лимфоузлов, компьютерную томографию согласно назначенному врачом графику.

Прогноз течения заболевания напрямую зависит от быстроты обнаружения патологического процесса и начала лечения. Согласно данным статистики от первичной опухоли умирают около 10% пациентов, остальные 90% погибают вследствие развития отдаленных метастазов. Если при I стадии меланомы пятилетняя выживаемость составляет около 85%, то при IV – всего лишь 5%. По данным некоторых авторов продолжительность жизни больных с метастатической меланомой не превышает 11 месяцев. Плохим прогностическим признаком является появление вторичных очагов в коже, что характерно для поздней стадии меланомы и обычно сочетается с наличием других метастазов.

Читайте также: