Меланома кожи правой голени карта сестринского ухода

Мелонома правой голени

1. Тамоксифен не входит в стандарты адьюватного лечения меланомы, но учитывая экспрессию рецепторов эстрогенов и прогестерона в опухоли, он может быть назначен. Эффективность его (даже при положительной экспрессии этих рецепторов) не доказана.
2. Наблюдение онколога при стадии IIB однозначно показано. В настоящий момент, Вы написали, что определяются мягкотканные мтс и выполнено их хирургическое лечение. Если в настоящий момент больше метастазов не выявлено (при полноценном обследовании, включающем, по-возможности, ПЭТ), то может быть рассмотрен вопрос об адьюватной иммунотерапии. Если при обследовании выявлены/будут выявлены метастазы, показано лекарственное лечение.
3. Неизвестно.
4. Стадируется заболевание при выявлении, далее в документации стадия не меняется (это особенности учета онкологических больных, так положено), де-факто она, конечно, меняется.
5. В России эта процедура обычно не выполняется, не входит в стандарты, не зарегистрированы радиоизотопные препараты.
6. Пожизненно - нет. Вообще, исходя из всего написанного, я бы советовал Вам получить направление от районного онколога в РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, обратиться в поликлинику РОНЦ, пройти там дообследование и получить рекомендации по лечению (если Вы гражданка России).

Дополнительный вопрос к предыдущему посланию.
4. Как вы относитесь к следующим иммуномодуляторам: Неовир, Имунофан и Циклоферон. Особенно обратите внимание на Неовир у которого в инструкции написано что 250 мг соответствует 6-9 млн.МЕ рекомбинантного интерферона-альфа, т.е. если ставить внутримышечно по 500мг, то он соответствует курсам высокодозного интерферона. И в показаниях к применению написано про онкозаболевания и точно такая же схема лечения как у интерферона. Годятся ли они на замену интерферона-а2а как самостоятельная иммунотерапия.
Хотелось бы узнать Ваше мнение. Ссылки на страницы прилагаю:

Еще один вопрос:
5. В аптеках у нас в городе всё больше продают разные запатентованные названия интерферона а2b. Разница с а2а принципиальная? Или можно для иммунотерапии любой вариант?
Заранее благодарю! Если что не так, извините!

1,2. Зависит от того, есть ли метастазы на текущий момент или все удалены. Если удалены все, то из доступных вариантов - интерфероны. Из малодоступных - участие в клинических исследованиях адьюватной терапии. Если метастазы есть на текущий момент, то есть разные химиотерапевтические режимы, при наличии мутаций BRAF, NRAS, cKit могут применяться соотвествующие таргетные препараты, при их отсуствии ипилимумаб, хотя все они труднодоступны, конечно.
3. Интерфероны - еще раз - это адьюватная терапия, применяемая при отсутствии метастазов с целью снижения риска. Пожизненно они не назначаются, при появлении метастазов (прогрессировании заболевания) в качестве самостоятельного лечения не применяются.
4. Никак не отношусь. Препараты, либо не исследовавшиеся вовсе при меланоме, либо не показавшие эффективности, либо с недоказанной эффективностью.
5. Применяются и альфа-2а (Интрон А и др.) и альфа-2b (Роферон и др.), но лучше применять что-то одно.

Меланома – злокачественное новообразование, которое развивается вследствие повышенной продукции меланина. Это один из наиболее агрессивных видов злокачественной опухоли. Меланома на ноге может располагаться в области пальцев, стопы, голени или бёдер. Онкологи Юсуповской больницы при своевременном обращении пациентка диагностируют опухоль с помощью новейших диагностических методов.

Опасна ли меланома на ноге? Меланома занимает особое место среди злокачественных новообразований кожи, являясь социально значимой проблемой в связи с высоким уровнем летальности. Это обусловлено значительным метастатическим потенциалом опухоли и низкой эффективностью терапии поздних форм заболевания. Пятилетняя выживаемость больных меланомой на поздних стадиях не превышает 18,0%. Диагностика на ранней стадии заболевания значительно улучшает прогноз выживаемости.

Основным методом лечения меланомы является иссечение опухоли. Для лечения меланомы на ноге врачи клиники онкологии применяют современные противоопухолевые и иммуномодулирующие препараты, проводят облучение зоны локализации новообразования и путей оттока лимфы. Для спасения жизни пациента при наличии распространённой меланомы ноги иногда приходится ампутировать нижнюю конечность.

Причины развития

Меланома на ноге образуется под воздействием высокой дозы солнечной радиации. Причиной заболевания может быть мутация генов. Группу крайне высокого риска возникновения меланомы составляют лица со следующими признаками:

Первый фототип кожи и возраст старше 45 лет;
Второй фототип кожи и возраст старше 65 лет;
Рыжий цвет волос;
Меланома у ближайших родственников;
Более десяти диспластических невусов и более ста меланоцитарных невусов;
Перенесенный ранее рак кожи;
Больше двадцати солнечных кератозов.

Группа высокого риска объединяет лиц, имеющих следующие признаки:

Голубые глаза;
Первый фототип кожи и возраст от 25 до 45 лет;
Второй фототип кожи и возраст от 45 до 65 лет;
Третий фототип кожи и возраст старше 65 лет;
Рак кожи в семейном анамнезе;
Множественные эпизоды солнечных ожогов в прошлом.

В группу умеренного риска включают лиц с I–V фототипом кожи в возрасте старше 45 лет, которые ранее перенесли много солнечных ожогов. Провоцирующим фактором развития меланомы на стопе и околоногтевом валике пальцев ног является хроническая механическая травма.

Симптомы

Часто видна меланома на ноге на фото. Опухоль представляет собой пигментные пятна, которые быстро растут, или родинку, размеры и структура которой быстро изменяется. Несомненным признаком злокачественного новообразования считается потемнение опухоли и образование в ней чёрных вкраплений. По краю пигментного пятна на ноге может появиться покраснение. Пациентов беспокоит сильный зуд. Меланома часто кровоточит. Поверхностные формы меланомы хорошо поддаются терапии.

Узловатые опухоли, слегка приподнятые над кожей ноги, протекают агрессивно. Они встречаются у 15% пациентов. Нередко встречается подногтевая меланома на пальцах стопы. Чаще она локализуется на больших пальцах ног. Для того чтобы установить точный диагноз, дерматологи определяют толщину меланомы. Этот показатель вычисляют при гистологическом исследовании взятых во время операции образцов тканей. Если показатель меньше 1мм, опухоль считается не злокачественной. При толщине меланомы больше 1мм онкологи проводят срочное иссечение пигментного пятна

Одним из методов неинвазивной диагностики меланомы кожи является дерматоскопия. В Исследование проводится с помощью современного цифрового аппарата. Метод дерматоскопии позволяет заподозрить меланому ног на ранних стадиях на основании визуализации эпидермиса, дермоэпидермального соединения и сосочкового слоя дермы при увеличении в 10 раз. Одним из простых и доступных алгоритмов при дерматоскопическом исследовании является трёхбалльная система оценки. Согласно данному алгоритму оценивают асимметрию новообразования, наличие бело-голубой вуали и атипичной пигментной сети.

К обязательным методам обследования пациентов, у которых подозревают наличие меланомы ног, относят физикальный осмотр, тщательное исследование кожных покровов, видимых слизистых и периферических лимфатических узлов. Обязательно выполняют рентгенографию органов грудной клетки в прямой и боковой проекции, ультразвуковое исследование периферических лимфатических узлов, органов брюшной полости, малого таза и забрюшинного пространства. При наличии показаний выполняют компьютерную томографию органов брюшной полости, компьютерную или магнитно-резонансную томографию органов брюшной полости, головного мозга с внутривенным контрастированием, радиоизотопное исследование (сцинтиграфию) костей скелета. Начиная с тетей стадии опухолевого процесса с целью выявления отдалённых метастазов выполняют ПЭТ (позитронно-эмиссионную томографию) или ПЭТ-КТ.

Лечение

Хирургическое лечение первичной меланомы кожи ноги выполняют, соблюдая следующие принципы:

После иссечения первичной меланомы кожи ноги широко используют свободную кожную пластику. В настоящее время при местнораспространенных первичных меланомах ног применяют изолированную регионарную перфузионную терапию мелфаланом и фактором некроза опухоли. Как и другие локальные методы, она не влияет на частоту появления отдалённых метастазов, но предотвращает возникновение местных рецидивов меланомы кожи, увеличивает длительность ремиссии, помогает сохранить конечность более чем у 80 % пациентов. Данный метод имеет положительные стороны. Он позволяет применять цитотоксические дозы химиопрепаратов и цитокинов, воздействовать на зону регионарного метастазирования, позволяет регионарно воздействовать на ногу цитостатическими агентами и гипертермией. Этот метод имеет следующие недостатки:

Необходимость расширенного хирургического вмешательства;
Неполная изоляция региона, подверженного перфузии, что обусловливает системную токсичность;
Повреждающее действие цитостатических препаратов на здоровые ткани.

Онкологи Юсуповской больницы индивидуально подходят к операции иссечения регионарных лимфатических узлов. Проведение превентивной лимфаденэктомии в сроки до четырёх недель после иссечения первичной меланомы кожи ноги не оказывает статистически значимого влияния на показатели пятилетней общей и безрецидивной выживаемости по сравнению с пациентами, которым проводилось широкое иссечение злокачественного новообразования. Подобная операция, выполненная в сроки более четырёх недель после иссечения первичной опухоли, достоверно увеличивает пятилетнюю общую выживаемость.

Фотодинамическую терапию комбинируют с последующей лазериндуцированной гипертермией. При адъювантной терапии, при меланоме кожи ноги, используют как биологически активные вещества, которые обладают иммуногенными свойствами (интерфероны, левамизол, БЦЖ), так и химиотерапевтические средства (производные нитрозомочевины, имидазол-карбоксамида, платины).

Специфической профилактики меланомы ног не существует. Пациентам, которые входят в группы риска, рекомендуют значительно ограничить пребывание на солнце, а при работе в солнечные дни на открытых участках использовать светлую одежду из натуральных тканей. Следует носить удобную обувь, избегать постоянных повреждений кожи стоп и околоногтевого валика. Необходимо регулярно осматривать поверхность ног. При выявлении изменений родинок и пигментных пятен немедленно звоните в контакт центр Юсуповской больницы и записывайтесь на приём к онкологу.

Сестринская история болезни.

Наименование лечебно-профилактического учреждения: ____________________________

Дата поступления 26.11.15 Время выписки: ______________________

I. Биографические данные

Ф.И.О. Пузанков Олег Евгеньевич
Как обращаться к пациенту Олег Евгеньевич
Дата рождения 13.06.1970 (полных лет) 45
Пол мужской
Домашний адрес. Телефон. Москва. Селятино,улица спортивная,дом 30, кв 34
Семейное положение. Женат
Адрес и телефон родственников, с кем можно связаться в случае необходимости (Ф.И.О., адрес, телефон) Пузанкова Татьяна Сергеевна(супруга)селятино,улица спортивная, дом 30 , кв 34
Профессия, должность Старший бухгалтер
Социальное положение: материально обеспечен, работает
Образование Высшее

II. Субъективные данные

1. Причина поступления в стационар: Острая боль в правой ступне

2. Жалобы пациента на день осмотра: Жалобы на боли в области правой ступни, повышение температуры, слабость, недомогание, быструю утомляемость.

3. Проблемы пациента.

История настоящего заболевания

1. Считает себя больным: Считает себя больным с 21.11.15, когда во время поездки на рыбалку пропорол ногу торчащим из земли штырем.

2. Что провоцирует ухудшение: движение поврежденной конечности.

3. Как отразилась болезнь на образе жизни больного:

4. Что облегчает состояние: (используемые средства: лекарственные препараты,

5. физические факторы и т.д.)

6. Что пациент ожидает от пребывания в стационаре (от медицинских работников): Ожидает выздоровления

История жизни

1. Перенесенные заболевания: Редкие простудные заболевания, ветряная оспа Туберкулез, вирусный гепатит отрицает.

2. Травмы, операции: Травм, операций не было.

3. Факторы риска для здоровья: Курение

4. Наследственность: Наследственность не отягощена.

5. Курения (вид табачного изделия, количество, длительность употребления)Курит сигареты на протяжении десяти лет.

6. Употребление алкоголя: Умеренное

7. Экологические факторы: Удовлетворительные.

8. Профессиональные факторы: Малоподвижный образ жизни.

9. Аллергический анамнез: Отсутствует.

10. Условия жизни: Удовлетворительные.

11. Увлечения, привычный досуг: Рыбалка, путешествия.

III. Объективное обследование

Физическое состояние

Температура тела: 38,5

Кожа и видимые слизистые оболочки: Кожные покровы чистые, бледные

Придатки кожи: Ногти без особенностей, волосы чистые

Периферические лимфоузлы: не увеличены

Костно-мышечная система: тургор нормальный

Система дыхания:

Дыхание через нос в спокойном состоянии без напряжения, отделяемого из носа нет.

Число дыханий: 20

Последнее рентгенологическое обследование: При поступлении

Система органов кровообращения:

Пульс: 90 в минуту, полный , ритмичный, дефицит = 0,симметричный , удовлетворительного напряжения

На левой руке: 130/80мм рт. ст.

На правой руке: 135/85мм рт. ст.

Боль в области сердца: нет

Головная боль: нет

Онемение и чувство покалывания конечностей: после данной травмы ощущение онемения, и боли в правой ступне.

Пищеварительная система:

Язык: Язык не увеличен, умеренно влажный, покрыт белым налётом.

Зубы: съемные протезы.

Глотание: не нарушено

Аппетит: не нарушен

Стул: Понос, без примесей

Характер кала: Жидкий

Живот: Обычной формы, безболезненный при пальпации

Мочеполовая система:

Дизурические расстройства: нет

Эндокринная система:

Осмотр и пальпация щитовидной железы: не увеличена, узлов нет

Распределение подкожно-жировой клетчатки: по мужскому типу

Нервно-психическое состояние:

Эмоциональное состояние: беспокойство, подавленность

Ориентировка в окружающем: не нарушена

Зрение: носит очки

Сон: Частые, ночные пробуждения в последние время.

IV. Лист сестринского наблюдения

Дни курации
1 день/	2 день/	3 день/
Приоритетная медицинская проблема на день курации	Купирование болевого синдрома, жаропонижающие	Купирование болевого синдрома, жаропонижающие
Режим	Постельный	Постельный	Постельный
Диета	Стол № 5	Стол № 5	Стол № 5
Гигиена (самостоятельно, необходима помощь)	Необходима помощь	Необходима помощь	Необходима помощь
Кожные покровы (окраска)	Чистые	Чистые	Чистые
Сознание	Ясное	Ясное	Ясное
Пульс	90 в минуту	85 в минуту	87 в минуту
АД	130/80	125/70	125/80
ЧДД
Температура тела	38,5	37,8	37,2
Аппетит	Снижен	Снижен	Снижен
Стул	Понос, без примесей	Понос	Нормальный
Мочеиспускание	Нормальное	Нормальное	Нормальное
Сон	Спит в кровати, нуждается в дневном отдыхе Ночной сон: плохо засыпает, часто просыпается(нуждается в снотворном)	Прерывистый	Нормальный
Осложнения при введении лекарств (если такие имеются)	Отсутствуют	Отсутствуют	Отсутствуют

КАРТА СЕСТРИНСКОГО УХОДА № 1 (дата курации).

Ф.И.О., возраст пациента: Пузанков Олег Евгеньевич

Med-books.by - Библиотека медицинской литературы . Книги, справочники, лекции, аудиокниги по медицине. Банк рефератов. Медицинские рефераты. Всё для студента-медика .
Скачать бесплатно без регистрации или купить электронные и печатные бумажные медицинские книги (DJVU, PDF, DOC, CHM, FB2, TXT), истории болезней, рефераты, монографии, лекции, презентации по медицине.

История болезни: Меланома кожи первого пальца правой стопы

1. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Пол: женский.
Возраст: 76 лет.
Профессия и место работы: пенсионерка
Национальность: русская
Семейное положение: замужем
Поступление в клинику:
Диагноз при поступлении: Меланома кожи первого пальца правой стопы
Клинический диагноз: тот же.

Жалобы при поступлении в клинику
Жалобы на наличие опухолевидного образования в обл. первого пальца правой стопы.
Жалобы на день курации
Жалобы на наличие опухолевидного образования в обл. первого пальца правой стопы.

3. ANAMNESIS MORBI

4. ANAMNESIS VITAE

Пациентка родилась 1-м ребенком, в семье четверо детей. Росла и развивалась соответственно возрасту.
Перенесенные заболевания: ОРВИ, Пневмония, тонзиллит, в/оспа, краснуха. Операции Аппендектомия (1954г.). Травмы: Не было. Туберкулез, вензаболевания отрицает. Является носителем HCV (источник установить не удалось). Кровь и кровезаменители не переливались.
Проживает вдвоем с мужем в благоустроенном доме. Материально-бытовые условия удовлетворительные, питание регулярное. В пище отдает предпочтение острым и соленым блюдам. В свободное время гуляет или отдыхает дома.
На пенсии с 1994 года. В последние годы перед выходом работала в с/с секретарем.
Аллергоанамнез спокоен, на лекарственные препараты аллергической реакции не отмечает.
Наследственность не отягощена.

5. STATUS PRAESENS

Общее состояние.
Общее состояние удовлетворительное, самочувствие хорошее. Питание нормальное. Сознание ясное. Положение активное. Рост - 169 см. Масса - 70 кг.
Телосложение по нормостеническому типу, пропорциональное.
Температура тела 36,6. Пульс 90/мин, ЧД 20/мин.
Состояние кожных покровов.
Кожные покровы розовой окраски, чистые, несколько влажные. Подкожно-жировая клетчатка выражена хорошо, распределена равномерно. Толщина кожной складки на передней поверхности живота 4 см.. Тургор мягких тканей снижен. Пастозности и отеков нет.
На передней брюшной стенке имеются послеоперационные рубцы (аппендэктомия). Видимые слизистые бледно-розового цвета, чистые, влажные.
Состояние лимфатических узлов.
Видимого увеличения затылочных, заушных, подчелюстных, подбородочных, задних и передних шейных, над- и подключичных, подмышечных, локтевых и подколенных лимфатических узлов нет. Передние шейные, подмышечные и паховые узлы при пальпации безболезненные, эластичные, подвижные, размеры - до 0,5 см кожа над ними не изменена. Остальные группы узлов не пальпируются.
Костно-мышечная система.
Развитие мышц туловища и конечностей хорошее. Одноименные группы мышц развиты симметрично. Атрофии и гипертрофии мышц нет. Тонус сохранен. Парезов и параличей нет. Мышечная сила умеренная, болезненность при пальпации отсутствует.
Костный скелет пропорциональный, симметрично развитый, телосложение правильное. Болезненность при пальпации грудины, трубчатых костей, позвоночника отсутствует. Конфигурация суставов не изменена. Припухлостей, отеков нет. Болезненности при пальпации суставов нет.
Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен.
Система органов дыхания.
Дыхание через нос свободное, отделяемого нет. Охриплости голоса нет. Дыхание ритмичное, частота дыхательных движений - 20/мин., дыхание грудное. Грудная клетка цилиндрической формы, симметричная. При пальпации грудная клетка эластичная, безболезненная; голосовое дрожание слабое, в симметричные участки легких проводится одинаково. При сравнительной перкуссии над симметричными участками легких выслушивается ясный легочный звук.

Данные топографической перкуссии легких:
Линии Правое легкое Левое легкое
Высота стояния верхушек легких
спереди
сзади
3 см выше ключицы
ост.отр.C VII
3 см выше ключицы
ост.отр.C VII
Ширина полей Кренига 5 см 5 см
Нижняя граница легких:
Окологрудинная линия
Среднеключичная линия
Передняя подмышечная линия
Средняя подмышечная линия
Задняя подмышечная линия
Лопаточная линия
Околопозвоночная линия
V ребро
VI ребро
VII ребро
VIII ребро
IX ребро
X ребро
ост.отр.Th XI 4 0
--------
--------
VII ребро
VIII ребро
IX ребро
X ребро
ост.отр.Th XI

Экскурсия края легкого по средней подмышечной линии - 6 см.
При аускультации в симметричных точках выслушивается везикулярное дыхание; побочных дыхательных шумов не выявлено.
Сердечнососудистая система.
Пульс достаточного наполнения и напряжения, синхронный, ритмичный. Частота пульса 90/мин.
Артериальное давление 140/90 мм.рт.ст. Выпячиваний и патологических пульсаций в области сердца и крупных сосудов не наблюдается.
Верхушечный толчок локализован в V межреберье, не резистентный. Сердечный толчок не определяется. Надчревная пульсация не наблюдается.
Границы относительной сердечной тупости:
Правая - на 1,5 см кнаружи от правого края грудины в IV межреберье.
Левая - на 1 см кнутри от линии Mediаclavicularis sinistra в V межреберье.
Верхняя - III ребро на 1 см левее линии Parasternalis sinistra.
Границы абсолютной сердечной тупости:
Правая - левый край грудины.
Левая - 1,5 см кнутри от линии Mediаclavicularis sinistra в V межреберье.
Верхняя - IV межреберье на 1 см левее линии Parasternalis sinistra.
Поперечник сосудистого пучка - 6 см во II межреберье.
Поперечник сердца - 12 см.
В каждой точке аускультации выслушиваются 2 тона. I тон лучше выслушивается у верхушки, II - у основания. Тоны сердца ритмичные, приглушенные. Акцентирования, патологических шумов, расщеплений и раздвоений тонов нет.
Система пищеварения.
Аппетит удовлетворительный. Акты жевания, глотания и прохождения пищи по пищеводу не нарушены. Отрыжки, изжоги, тошноты, рвоты нет. Стул не изменен.
Язык покрыт беловатым налетом; зев, миндалины, глотка без изменений. Слизистые чистые, розовые, влажные.
Форма живота округлая. Перистальтика не нарушена. Живот участвует в акте дыхания. Асцита нет.
На передней брюшной стенке имеются послеоперационные рубцы (аппендэктомия, грыжесечение, лоскут для кожной пластики). При перкуссии передней брюшной стенки выслушивается тимпанический звук, в области печени и селезенки - бедренный звук.
При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, спокойный, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Напряжения мышц передней брюшной стенки не выявлено. Диастаза прямых мышц живота нет. Пупочное кольцо не расширено. Поверхностные опухоли и грыжи не пальпируются.
Результаты глубокой скользящей пальпации:
- сигмовидная кишка - пальпируется в виде цилиндра диаметром 2 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; неурчащая.
- слепая кишка - пальпируется в виде тяжа диаметром 2,5 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; неурчащая.
- поперечная ободочная кишка - пальпируется в виде цилиндра диаметром 3 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; урчащая.
- восходящая и нисходящая ободочные кишки - пальпируются в виде цилиндра диаметром 2,5 см, безболезненные, смещаемые; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; неурчащие.
- большая кривизна желудка - пальпируется в виде валика на 3 см выше пупка, безболезненная; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; ощущение соскальзывания с порожка.
Верхняя граница печени совпадает с нижней границей правого легкого, нижняя проходит по правой реберной дуге. Размеры печени по Курлову: 10, 9, 8 см. Нижний край печени пальпируется на 0,5 см ниже реберной дуги, эластичный, острый, безболезненный. Поверхность ровная, гладкая.
Желчный пузырь не пальпируется. Пузырные симптомы отрицательные. Селезенка не пальпируется. Перкуторно: продольный размер - 8 см, поперечный - 4 см.
Аускультативно перистальтические шумы обычные.
Мочеполовые органы.
Болей и неприятных ощущений в органах мочеотделения, пояснице, промежности, над лобком нет. Мочеиспускание не затруднено. Дизурии нет, имеются ночные мочеиспускания. Окраска мочи не изменена. Отеков нет.
Болезненности при надавливании на поясницу нет. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь безболезненный.
Эндокринная система.
Потоотделение не усилено, дрожания конечностей нет. Волосяной покров распределен равномерно. При пальпации щитовидная железа не увеличена, безболезненная, глазные симптомы тиреотоксикоза не наблюдаются. Аномалий в телосложении и отложении жира нет.
Нервная система.
Память не нарушена. Сознание ясное. Настроение спокойное. Отношение к болезни адекватное. Отмечает нарушение сна - трудно заснуть ночью, днем - кратковременный сон. Нарушений зрения, слуха, вкуса, обоняния нет.
Зрачковые рефлексы в норме. Нистагма нет. Реакция зрачков на конвергенцию и аккомодацию соответствующая. Сухожильные рефлексы живые, патологических рефлексов, клонусов нет. Менингеальные симптомы отрицательные. Поверхностная и глубокая чувствительность сохранена. Отмечается снижение болевой чувствительности по ходу правого локтевого нерва.
Пациентка отмечает давящие головные боли, болезненность челюстей, губ, периодические спазмы, затрудняющие глотание и дыхание.
Дермографизм красный, латентный период - 3-4", длительность порядка 1 мин; ограниченный, не возвышается над уровнем кожи.

6. STATUS LOCALIS

На латеральной поверхности правой голени в нижней трети - ослеоперационный рубец в хорошем состоянии.
В правой паховой области имеется выраженное увеличение лимфатических узлов, заметное при осмотре. При пальпации эти узлы плотной консистенции, безболезненные, спаянные между собой, размер пакета 4-5х3-4 см.
Другие группы лимфоузлов не увеличены.
Кожные покровы в области патологического процесса без изменений, местная температура в норме.
Ран, дефектов, свищей нет. Патологических изменений магистральных артериальных и венозных стволов не отмечено.

7. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ И СПЕЦИАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование мочи от 5/IX 97г.
Цвет соломенно-желтый
Реакция нейтральная
Удельный вес - 1016
Прозрачность - слабая муть
Белок - отрицательно
Сахар - отрицательно
Желчные пигменты - отрицательно
Эпителиальные клетки плоские - единичные в поле зрения
Лейкоциты - 3-4-8 в поле зрения
Слизь +
Заключение: лейкоцитурия.
Общий анализ крови от 5/IX 97г.
Эритроциты - 4,2 Т/л
Гемоглобин - 132 г/л
Лейкоциты - 4,1 Г/л
Эозинофилы - 2%
Сегментоядерные - 42%
Лимфоциты - 56%
СОЭ - 22 мм/час
Заключение: лимфоцитоз, нейтропения, увеличение СОЭ.
Исследование мочи от 12/IX 97г.
Цвет светло-желтый
Реакция кислая
Удельный вес - мало мочи
Прозрачность - слабая муть
Белок - 0,051 г/л
Сахар - мало мочи
Эпителиальные клетки плоские - 1-2 в поле зрения
Лейкоциты - 25-30 в поле зрения
Эритроциты - 0-1 в поле зрения
Оксалаты +
Бактерии ++
Заключение: протеинурия, лейкоцитурия.
Общий анализ крови от 12/IX 97г.
Эритроциты - 4,5 Т/л
Гемоглобин - 141 г/л
Цветовой показатель - 0,96
Лейкоциты - 4,6 Г/л
Палочкоядерные - 2%
Сегментоядерные - 59%
Лимфоциты - 32%
Моноциты - 7%
СОЭ - 35 мм/час
Заключение: увеличение СОЭ.
Биохимический анализ крови от 12/IX 97г.
Мочевина - 7,24 ммоль/л
Креатинин - 98,05 ммоль/л
Общий белок - 75,04 г/л
Билирубин общий - 16,00 мкмоль/л
АсТ - 0,210 ммоль/л
АлТ - 0,062 ммоль/л
Калий - 4,11 ммоль/л
Натрий - 141,1 ммоль/л
Кальций - 2,22 ммоль/л
Хлор - 102,0 ммоль/л
Сахар - 4,80 ммоль/л
Заключение: без патологии.
Исследование крови на реакцию Вассермана от 12/IX 97г.
Результат отрицательный.
Коагулограмма от 12/IX 97г.
Время свертывания крови - 7'10"
Активированное парциальное тромбопластическое время (АПТВ) - 57"
Концентрация фибриногена в плазме - 5,25 г/л
Тромбиновое время - 19"
Толерантность плазмы к гепарину - 4'15"
Протромбиновый индекс - 95%
В-фибриноген +
Свободный гепарин - 0,89 мкг/л
Гематокрит - 40%
Фибринолитическая активность - 10%
Тромботест - V ст.
Заключение: повышенное содержание фибриногена, наличие В-ибриногена.
Исследование крови на ВИЧ от 15/IX 97г.
Результат отрицательный.
Исследование мочи от 15/IX 97г.
Цвет соломенно-желтый
Реакция нейтральная
Удельный вес - 1010
Прозрачность - мутная
Белок - 0,069 г/л
Сахар - отрицательно
Эпителиальные клетки плоские - 1-2 в поле зрения
Лейкоциты - 4-5 в поле зрения, скопления в слизи до 25-30
Эритроциты - 0-1 в поле зрения
Слизь +
Бактерии ++
Заключение: протеинурия, лейкоцитурия.
Биохимический анализ крови от 16/IX 97г.
Мочевина - 4,71 ммоль/л
Креатинин - 88,0 ммоль/л
Заключение: без патологии.
Исследование мочи по Зимницкому от 18/IX 97г.
1 90 мл - 1008
2 110 мл - 1005
3 190 мл - 1004
4 150 мл - 1002
Дневной диурез 540 мл
5 250 мл - 1002
6 250 мл - 1001
7 250 мл - 1003
8 200 мл - 1004
Ночной диурез 950 мл
Заключение: гипоизостенурия, никтурия.
Исследование мочи по Нечипоренко от 22/IX 97г.
В 1 мл мочи:
Лейкоциты - 6000
Эритроциты - 500
Заключение: лейкоцитурия.

8. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

Метастазы меланомы в паховые лимфатические узлы справа.
Диагноз не вызывает затруднения, поскольку у больной в анамнезе меланома кожи правой голени, T3N0M0 (диагноз от 5 сентября 1991 г., верифицирован цитограммой меланобластомы). В настоящий момент мы имеем дело с метастазами опухоли в регионарные лимфоузлы. Течение заболевания носит относительно доброкачественный характер, что обусловлено возрастом пациентки.

Лечение должно быть комбинированным, чтобы исключить возможность дальнейшего метастазирования.
Первый этап - близкофокусная рентгенотерапия на правые паховые лимфоузлы. Затем, после стихания воспалительной реакции, производится удаление пораженных узлов.
Самостоятельно лучевая терапия использоваться не может из-за слабой ее эффективности по отношению к меланоме и ее метастазам. По этой же причине не показано назначение химиотерапии.
22 сентября начата лучевая терапия. Облучение на паховые лимфоузлы справа, участок площадью 14х14 см, разовая доза 4 Гр, до суммарной дозы 20 Гр.
По заключению анестезиолога, противопоказаний к оперативному вмешательству не выявлено. Планируется внутривенный наркоз. Риск оперативного вмешательства 4,5 балла. Премедикация: Sol. Atropini 0,1% - 0,5 ml, Sol. Dimedroli 1% - 1 ml внутривенно.
Будет произведено удаление правых паховых лимфоузлов с окружающей клетчаткой.
На послеоперационном этапе можно назначить иммунотерапию, а также химиотерапию для профилактики рецидивов.

10. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Этиология меланомы, как и любого другого опухолевого заболевания, еще недостаточно изучена. Довольно часто (до 40%) меланомы возникают из пигментных невусов. В данном случае отчетливо прослеживается связь между меланомой и невусом. Провоцирующим фактором послужила травма невуса.
Течение меланомы отличается ранним и бурным метастазированием, однако, вероятно вследствие возраста пациентки, болезнь приняла относительно доброкачественный характер.
Развитие настоящего заболевания связано с метастатическим поражением регионарных лимфатических узлов.

11. ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЙ

Пульс - 84/мин, частота дыхания - 18/мин, АД 180/120 мм.рт.ст., температура 36,6.
Общее состояние удовлетворительное. Самочувствие, аппетит удовлетворительные.
Жалобы прежние. Очень плохой сон ночью, трудно уснуть. Увеличенные лимфоузлы не беспокоят.
Физиологические отправления в норме.
Назначено: лучевая терапия на паховые лимфоузлы справа, площадь 14х14 см, разовая доза 4 Гр.

Пациент находится на стационарном лечении в обще хирургическом отделении областного онкологического диспансера по поводу метастазов меланомы в паховые лимфоузлы справа.
Больная поступила с жалобами на увеличение паховых лимфоузлов справа, лимфоузлов не сопровождающееся болью или иными субъективными ощущениями. Также предъявлялись жалобы на боль в правой голени, вызывающую затруднения при ходьбе. Пациентка отмечала давящие головные боли, болезненность челюстей, губ, периодические спазмы, затрудняющие глотание и дыхание.
При объективном обследовании обнаружено выраженное увеличение паховых лимфатических узлов справа, заметное при осмотре. При пальпации эти узлы плотной консистенции, безболезненные, спаянные между собой, размер пакета 4-5х3-4 см. Другие группы лимфоузлов не увеличены.
Были проведены следующие исследования: общий анализ крови (неоднократно) (заключение: лимфоцитоз, нейтропения (в одном исследовании); увеличение СОЭ), общий анализ мочи (неоднократно)(заключение: протеинурия, лейкоцитурия), биохимический анализ крови (дважды) (заключение: без патологии), коагулограмма (заключение: повышенное содержание фибриногена, наличие В-фибриногена), анализ мочи по Зимницкому (заключение: гипоизостенурия, никтурия), анализ мочи по Нечипоренко (заключение: лейкоцитурия).
Назначено следующее лечение: облучение на паховые лимфоузлы справа, участок площадью 14х14 см, разовая доза 4 Гр, до суммарной дозы 20 Гр. Затем будет произведена лимфаденэктомия. По заключению анестезиолога, противопоказаний к оперативному вмешательству не выявлено. Планируется внутривенный наркоз. Риск оперативного вмешательства 4,5 балла. Премедикация: Sol. Atropini 0,1% - 0,5 ml, Sol. Dimedroli 1% - 1 ml внутривенно. Будет произведено удаление правых паховых лимфоузлов с окружающей клетчаткой.
За время курации изменений в состоянии больной не отмечено. Прогноз для жизни, восстановления здоровья, благоприятный, поскольку заболевание у пациентки носит относительно доброкачественный характер. Для профилактики рецидивов рекомендуется проведение иммунотерапии и химиотерапии на послеоперационном этапе.

* Айдарбеков А.И. Злокачественные пигментные опухоли./ Вопросы клинической и экспериментальной онкологии.- Фрунзе, 1980.- с.21-28.
* Ганина К.П., Налескина Л.А. Злокачественная меланома и предшествующие изменения кожи.- Киев: Наукова думка, 1991.- 168 с.
* Трапезников Н.Н., Шайн А.А. Онкология. Учебник.- М.: Медицина, 1992.- 400 с.

Читайте также: