Механическая желтуха при доброкачественных опухолях

Механическая желтуха у пациентов со злокачественными опухолями встречается достаточно часто. Данное состояние значительно осложняет течение основного заболевания, поэтому его необходимо эффективно устранять как можно раньше. Основная проблема заключается в том, что опухоли могут длительное время не проявлять себя и зачастую механическая желтуха является первым и единственным симптомом болезни. Однако даже в самых сложных случаях современная хирургия может предложить множество способов устранения данного симптома, что позволяет улучшить качество жизни пациента.

Причины заболевания

Развитие желтухи у пациентов с онкологическими новообразованиями может быть обусловлено тремя главными причинами:

1. Первичные опухоли печени, поджелудочной железы или двенадцатиперстной кишки, которые локализуются вблизи желчевыводящих протоков и вызывают их сдавление.
2. Метастазы в лимфоузлы или ткани, расположенные вблизи желчевыводящих протоков.
3. Опухоли, которые расположены непосредственно в просвете внутрипеченочного или внепеченочного желчевыводящего протока.

Кроме того, причиной механической желтухи могут стать и те состояния, которые встречаются у пациентов, не страдающих злокачественными новообразованиями: врожденные аномалии желчевыводящих путей, желчекаменная болезнь, дивертикулы и рубцовые изменения двенадцатиперстной кишки, кисты, стриктуры желчных протоков, паразитарные инвазии и др.

Диагностика

Механическая желтуха может развиваться при многих других заболеваниях неонкологической природы. Поэтому чтобы узнать точную причину появления данного симптома необходимо пройти обследование. Обычно пациенты обращаются к врачу при появлении признаков желтухи, среди которых можно отметить:

• Умеренная боль в правом подреберье.
• Темный цвет мочи.
• Бесцветный стул.
• Плохой аппетит, тошнота, рвота.
• Снижение массы тела.

Специфичным симптомом является пожелтение кожных покровов, склер глаз и слизистых оболочек, но эти изменения проявляются достаточно поздно, когда уровень билирубина повышается до предельных значений.

Видя подобную картину, врач назначает комплексное обследование, которое поможет установить точную причину желтухи и разработать тактику ее лечения. Оно может включать следующие методы:

• УЗИ печени.
• Компьютерная томография.
• Лабораторные анализы.
• Магнитно-резонансная холангиография.
• Чрескожно-чреспеченочная холангиография.
• Дуоденография.
• Радиоизотопное исследование печени и др.

Точный перечень диагностических процедур подбирается индивидуально, с учетом анамнеза, истории болезни, клинических проявлений у конкретного пациента, а также с учетом технической оснащенности клинки.

Методы лечения

Устранить механическую желтуху можно только хирургическими методами. Предпочтение отдается малоинвазивным и щадящим операциям, среди которых можно выделить:

При технических сложностях, либо невозможности литэкстракции (удаления камней) из протоков выполняется удаление камней через антеградный доступ.

Если пациенту показано радикальное вмешательство, то объем операции увеличивается. Хирург может выполнять различные варианты резекций печени, би- и трисегментэктомии, периопухолевые атипичные вмешательства, гемигепатэктомии и т.д.

Механическая желтуха развивается при нарушении оттока желчи из желчного пузыря в двенадцатиперстную кишку. Данное состояние не является самостоятельным заболеванием. Механическая желтуха – это симптом, который характерен для многих болезней органов брюшной полости. Ввиду достаточно большой распространенности, врачам разных специальностей часто приходится сталкиваться с данной проблемой и назначать пациентам различные виды лечения.

• Варианты развития механической желтухи
• Принципы лечения механической желтухи
• Последствия и прогноз при механической желтухе
• Методы профилактики

Варианты развития механической желтухи

В зависимости от причин появления, симптом может быть опухолевого и неопухолевого генеза. Примерно в половине всех случаев механическая желтуха связана со злокачественными новообразованиями поджелудочной железы, печени, кишечника. Данные органы могут поражаться первичным опухолевым процессом или метастазами из отдаленных очагов.

У второй половины пациентов развитие механической желтухи обусловлено доброкачественными процессами, среди которых наиболее часто отмечаются:

• Воспалительные процессы желчного пузыря и желчевыводящих путей – холецистит, холангит, папиллит и др.
• Невоспалительные заболевания органов брюшной полости: желчекаменная болезнь, стеноз желчевыводящих путей, холангиолитиаз и др.
• Врожденные аномалии: атрезия желчевыводящих путей, дуоденальные дивертикулы, кисты и др.

В редких случаях механическую желтуху могут вызывать паразитарные заболевания. Механизм развития симптома в этом случае связан с попаданием гельминтов в желчные протоки с нарушением их проходимости.

Принципы лечения механической желтухи

Главными задачами, при составлении плана лечения, являются ликвидация холестаза (застоя желчи) и профилактика печеночной недостаточности. Для этого врач составляет комплексную программу, в которую могут быть включены как консервативные, так и оперативные методы.

Соблюдать определенные правила питания необходимо как до проведения основного лечения, так и после его завершения. Пациентам с механической желтухой рекомендуется соблюдать питьевой режим, так как вода ускоряет выведение билирубина, за счет чего снижается его негативное действие на организм. Также очень важно полностью отказаться от алкоголя, очень жирной и жареной пищи, майонеза, соусов, острых приправ. Пищу следует употреблять небольшими порциями 5-6 раз в день. При этом необходимо следить за температурой блюда. Она не должна быть слишком горячей или холодной. Оптимальный вариант – это теплая пища, так как она помогает регулировать секрецию желчи, что особенно актуально при механической желтухе.

Среди других общих рекомендаций, которые касаются диеты, можно отметить ограничение количества соли в рационе. Известно, что избыток соли способствует задержке жидкости в организме, вызывает отеки и затрудняет выведение вредных веществ из организма. Пациентам с механической желтухой рекомендуется употреблять не более 4 граммов соли в сутки. В целом точный план питания, калорийность и состав блюд подбираются индивидуально для каждого пациента, с учетом его предпочтений. Существуют списки разрешенных и запрещенных блюд, а также тех продуктов, которые должны быть ограничены. Именно этими списками и руководствуется врач при составлении программы питания. Например, к разрешенным продуктам относятся:

• Овощи (морковь, огурцы, капуста, помидоры, брокколи).
• Бананы и яблоки.
• Сухофрукты.
• Различные каши (гречневая, овсяная, перловая).
• Хлеб с отрубями, макароны, хлебцы.
• Варенье, мед, мармелад.
• Нежирное мясо (кролик, говядина), птица (куриные грудки, филе индейки) и рыба (минтай, хек).
• Фруктовые соки и чай.

Диета при механической желтухе подразумевает полное исключение консервированных овощей, бобовых, винограда, сдобы, белого хлеба, жирного молока, сливок, жирных сортов мяса и рыбы, копченостей, газированных напитков, кофе, животных жиров.

Медикаментозная терапия при механической желтухе назначается с целью снижения выраженности симптомов, подготовки пациента к операции и уменьшению риска развития осложнений. Объем медицинской помощи во многом зависит от степени желтухи. Например, при тяжелой степени, медикаментозное лечение проводится в условиях отделения интенсивной терапии и включает в себя:

1. Массивную инфузионную терапию.
2. Форсированный диурез.
3. Витаминотерапию.
4. Гепатопротекторы.
5. Аминокислоты.
6. Стимуляторы метаболизма.
7. Гормональные препараты.

Для снятия симптомов, при легких формах механической желтухи могут назначаться спазмолитики, обволакивающие препараты, антациды и другие лекарственные средства.

Хирургическое лечение является единственным эффективным способом, который позволяет восстановить проходимость желчных путей и устранить тем самым причину механической желтухи. Все известные виды операций можно разделить на две группы: малоинвазивные методики и прямые операции.

Данная группа методов отличается высокой эффективностью и малой травматичностью, однако применять их у всех пациентов подряд невозможно ввиду определенных ограничений. Малоинвазивное лечение механической желтухи проводится при помощи эндоскопических методик и чрескожной чреспеченочной холангиостомии. Эндоскопические операции могут быть следующих видов:

• Эндоскопическая папиллосфинктеротомия и литоэкстракция.
• Местная литотрипсия и литоэкстракция.
• Бужирование и стентирование желчных протоков.

В этих случаях для лечения механической желтухи применяется гастродуоденоскоп со специальными инструментами, которые позволяют дробить и извлекать камни, устанавливать стенты, удалять ткани. Эндоскопические операции в большинстве случаев проводятся без общего наркоза и не требуют длительного времени на реабилитацию.

Чрескожная чреспеченочная холангиостомия применяется в тех случаях, когда невозможно выполнить декомпрессию желчевыводящих путей при помощи гастродуоденоскопа. Суть операции заключается в установке дренажной трубки под контролем УЗИ или рентгена. При этом специальной пункционной иглой прокалывается кожа, мышцы передней брюшной стенки и ткань печени. В дальнейшем дренажная трубка может использоваться не только для отвода желчи, но и для введения антибактериальных или других препаратов непосредственно в желчные протоки.

Прямые хирургические вмешательства позволяют сформировать полноценный доступ к желчному пузырю и устранить механическую желтуху любой сложности. Хирург может накладывать анастомозы, устанавливать стенты, выполнять реконструктивные операции. Вмешательство может выполняться при помощи лапароскопических инструментов, либо классическим открытым полостным методом. Последний вариант является наиболее травматичным, требует длительной реабилитации и сопровождается повышенным риском развития осложнений, поэтому его применяют только при лечении сложных случаев механической желтухи.

Если говорить в общем, то тактика лечения механической желтухи включает два этапа. На первом этапе назначается консервативная терапия и малоинвазивные методы хирургического лечения. При этом рекомендуется проводить такое лечение в первые 2-3 дня с момента поступления пациента в стационар. Если данные методы оказались неэффективными, то переходят ко второму этапу лечения механической желтухи, который подразумевает более радикальные методы. Лечение на пике желтухи связано в высоким риском развития послеоперационных осложнений, поэтому его проводят только при наличии жизненных показаний.

Эффективное лечение желтухи подразумевает устранение основного заболевания, которое привело к развитию данного симптома. Для этого необходимо применять либо консервативные, либо оперативные методы. Другие варианты лечения механической желтухи, в частности, народная медицина, лечение в домашних условиях и самолечение не помогут достичь желаемого результата. На определенный промежуток времени они помогут скрыть симптомы и облегчить состояние пациента, но основной процесс продолжит прогрессировать и приведет к развитию осложнений. Поэтому при появлении первых признаков механической желтухи, необходимо обращаться за квалифицированной медицинской помощью, которая поможет радикально решить проблему.

Последствия и прогноз при механической желтухе

Прогноз будет благоприятным в тех случаях, когда лечение желтухи было своевременным и правильным. Большое значение имеет и поведение самого пациента. Если придерживаться принципов правильного питания и строго следовать всем указаниям врача, риск развития рецидива или осложнений будет минимален. В противном случае, вероятность повторной механической желтухи будет очень высокой. Кроме того, повысится риск развития сопутствующих заболеваний, например, печеночной недостаточности, цирроза печени, энцефалопатии, сепсиса и др.

Методы профилактики

Специфических методов, которые помогли бы предотвратить развитие механической желтухи, в настоящее время не разработано. Поэтому упор делается на раннее выявление и эффективное лечение данного состояния. С этой целью необходимо регулярно консультироваться у врача и проходить профилактическое обследование, которое назначит специалист.

Механическую желтуху и гнойный холангит рассматривают в этой главе совместно, так как их возникновение обусловлено сходными причинами, они часто возникают одновременно и способы их лечения во многом схожи.

Механическая желтуха

Желтуха - синдром, характеризующийся желтушным окрашиванием кожных покровов, слизистых оболочек и склер, обусловленный повышенным накоплением билирубина в сыворотке крови, а также в других жидкостях и тканях организма. Механическая желтуха обусловлена нарушением поступления жёлчи в двенадцатиперстную кишку из-за патологических процессов, которые могут возникать на различных уровнях желчевыводящих протоков. Несмотря на разнообразие заболеваний, ведущих к развитию механической желтухи, основные патофизиологические звенья синдрома сходны, что позволяет руководствоваться единой лечебно-диагностической тактикой вне зависимости от причин её возникновения.

КОД ПО МКБ-10
К83.1. Закупорка жёлчного протока.

Эпидемиология

ЖКБ - наиболее распространённая причина механической желтухи. У женщин пожилого и старческого возраста выявляют жёлчные камни примерно в 20% случаев. Среди мужчин распространённость ЖКБ в 2-3 раза ниже. Холедохолитиаз возникает у 8-20% больных ЖКБ. В 60-70% при холедохолитиазе развивается механическая желтуха различной степени выраженности.

Профилактика

Профилактика механической желтухи и её осложнений заключается в своевременной диагностике холедохолитиаза и его устранении (малоинвазивном или хирургическом). При отсутствии желтухи традиционное УЗИ позволяет выявить холедохолитиаз не более чем у 30% больных.

Скрининг

Многофакторный анализ клинико-лабораторных и инструментальных данных позволил выявить несколько показателей, позволяющих обоснованно заподозрить наличие холедохолитиаза и продолжить его поиски с помощью инвазивных методов исследования. К ним отнесены расширение внепечёночных жёлчных протоков (более 8 мм) по данным УЗИ, клинические признаки холангита, повышение уровня аминотрансфераз и прямой фракции билирубина в сыворотке крови, мелкие размеры камней в жёлчном пузыре (менее 5 мм). Рекомендуют также оценивать и анамнестические данные (наличие эпизодов желтухи, обострений хронического холаецистита или панкреатита).

Классификация

Этиология

Патогенез

В физиологических условиях в течение суток печень выделяет в жёлчь до 250 мг жёлчного пигмента билирубина. Он образуется в клетках ретикуло-эндотелиальной системы из освобождающегося гемоглобина зрелых эритроцитов. Схема биохимических превращений билирубина представлена на рис. 45-1.

Рис. 45-1. Биохимические превращения билирубина (схема).

При повышении уровня билирубина в сыворотке крови более 40 мкмоль/л склеры, слизистые оболочки и кожные покровы приобретают желтушное окрашивание. Билирубин проникает почти во все жидкости и бблыную часть тканей организма, вызывая жёлтое окрашивание экссудатов и транссудатов, секретов различных желёз (поджелудочной, слюнных, потовых и др.). У больных с анемией и светлой кожей желтуху выявляют раньше, в то время как у смуглых больных она дольше остаётся незамеченной.

Синдром механической желтухи следует рассматривать в виде сложного патофизиологического комплекса, проявляющегося признаками поражения всех органов и систем, преимущественно печени и почек. При обтурации желчевыводящих путей по мере увеличения сроков и интенсивности желтухи все системы гомеостаза претерпевают нарастающие патологические сдвиги. При внепечёночном холестазе прямой билирубин возвращается в кровь и лимфу из мелких внутрипечёночных жёлчных протоков. По мере прогрессирования холестаза происходит изменение полярности гепатоцитов, вследствие чего комплекс билирубина с глюкуроновой кислотой начинает выводиться через кровеносные сосуды, что приводит к росту содержания прямого билирубина в крови.

При нарастании давления в жёлчных капиллярах нарушается микроциркуляция и кровоснабжение клеток печени, повреждаются мембраны жёлчных протоков и гепатоциты. Таким образом, происходит прогрессирующее нарушение синтетических и обменных функций печени и, как следствие, состава плазмы и реологических свойств крови. Тяжесть клинических проявлений у больных с механической желтухой определяется глубокими расстройствами печени, почек, сердечно-сосудистой и нервной систем, а также нарушениями свёртывающей системы крови и обмена веществ.

Желтуха выступает ведущим симптомом лишь в начальных стадиях болезни, отражая возникшие нарушения оттока в желчевыводящих путях. По мере нарастания интенсивности желтухи и увеличения её продолжительности постепенно усиливаются функционально-морфологические изменения всех систем организма. На определённом этапе развития желтуха перестаёт быть только симптомом, она становится самостоятельным ведущим фактором, имеющим свою патофизиологическую и клиническую характеристику и определяющим тяжесть состояния больного и прогноз заболевания.

Длительность механической желтухи и её интенсивность во многом обусловливают развитие печёночной недостаточности и летальных исходов (в том числе послеоперационных). Накопление токсических продуктов метаболизма в сыворотке крови (билирубин, жёлчные кислоты, аммиак и др.) приводит к эндотоксемии, тяжесть которой связана с длительностью заболевания, поэтому ранняя диагностика причины желтухи и декомпрессия жёлчных протоков в большой степени определяют исход заболевания.

Клиническая картина

Клинические симптомы, которые считают типичными проявлениями желтухи, представлены на рис. 45-2. Клиническая картина зависит от выраженности, продолжительности и характера желтухи.

Рис. 45-2. Клинические проявления механической желтухи.

Механическая желтуха, обусловленная холедохолитиазом (до 80% наблюдений), появляется через несколько часов или суток после выраженного болевого приступа в животе. Характерно быстрое прогрессирование. Развитие желтухи сопровождается кожным зудом. Расчёсы возникают преимущественно на передней брюшной стенке и разгибательных поверхностях конечностей. Больные обращают внимание на потемнение мочи и появление обесцвеченного кала.

Для механической желтухи, вызванной опухолью головки поджелудочной железы или большого дуоденального сосочка, характерно отсутствие болей и постепенное развитие заболевания. Патогномоничным считают синдром Курвуазъе, который проявляется пальпируемым увеличенным безболезненным жёлчным пузырём на фоне желтухи.

Диагностика

Диагностический поиск при механической желтухе заключается в подтверждении её обтурационного характера и определении непосредственной причины нарушения проходимости желчевыводящих путей. На амбулаторном этапе возникают до 20% диагностических ошибок, приводящих к госпитализации больных в непрофильные лечебные учреждения. Больных с механической желтухой часто первоначально госпитализируют в инфекционные отделения, несколько реже в хирургические стационары попадают пациенты с гепатитами различной природы или другими видами желтухи нехирургического происхождения. В обоих случаях ошибочная госпитализация имеет отрицательные последствия, связанные с выбором неверной тактики ведения, нарушениями противоэпидемического режима, затягиванием сроков выполнения декомпрессии жёлчных протоков и т. д.

Механическая желтуха представляет собой состояние, развивающееся в результате слабой проходимости из желчных ходов тока желчи в двенадцатиперстную кишку.

Причины возникновения механической желтухи

Чаще всего механическая желтуха возникает при желчнокаменной болезни и появлении новообразований, в первую очередь, рака головки поджелудочной железы.

Механическую желтуху также могут вызвать:

• гипоплазия (атрезия) желчных путей;
• сужение общего желчного протока после операции;
• лимфогранулематоз;
• хроническое воспаление поджелудочной железы;
• кисты;
• опухоли желчного пузыря, поджелудочной железы, большого дуоденального соска.
• Симптомы механической желтухи

Клиническими симптомами механической желтухи являются боли в верхней части живота, кожный зуд, лихорадка, похудение, диспепсические расстройства, стеаторея, зеленоватая или темно-оливковая пигментация кожи.

При опухолевых желтухах кожный зуд, который зачастую появляется задолго до возникновения самого заболевания, не поддается лечению и носит весьма упорный характер. Если механическую желтуху вызвала опухоль периампулярной зоны, то возможно выявление увеличения желчного пузыря, при этом печень также увеличена, ее консистенция плотная или эластичная. При злокачественном процессе иногда наблюдается узловатость печени. Спленомегалия выявляется при карциномах поджелудочной железы, возникших в результате закупорки селезеночной вены. Селезенка редко пальпируется. Отсутствует или понижено выделение с мочой и калом уробилиновых тел — возникает билирубинурия. Механическую желтуху может осложнять развитие гепаторенального синдрома.

Диагностика механической желтухи

Механическая желтуха диагностируется на основе наличия биохимического и клинического синдрома холестаза. Синдром цитолиза, в отличие от печеночно-клеточной (паренхиматозной) желтухи, выражен в гораздо меньшей степени.

Больше всего трудностей возникает при дифференцировании вне- и внутрипеченочных холестатических желтух. Данные анамнеза имеют большое значение. Для внутрипеченочного холестаза характерно наличие эндокринных болезней, прием стероидов, аминазина и других препаратов, а также кожный зуд, который появляется задолго до возникновению желтухи.

Решающее значение в диагностике механической желтухи имеют инструментальные методы – чрескожная холеграфия, дуоденоскопия и ретроградная холангиопанкреатография.

Лечение механической желтухи

Механическая желтуха связана с накоплением в крови билирубина и сама по себе не лечится. Чтобы избавиться от синдрома, необходимо вылечить заболевание, вызвавшее его: образование камней в желчных протоках или желчном пузыре, гепатит, анемию. Этого можно добиться только хирургическим путем.

Люди, страдающие механической желтухой, относятся к группе пациентов с острыми хирургическими заболеваниями. Механическую желтуху необходимо ликвидировать в первые десять суток с момента появления, поскольку существует угроза развития печеночной недостаточности и холангита.

Пациентов с механической желтухой лечат комплексно. Одновременно с обследованием проводят консервативные мероприятия, что является предоперационной подготовкой больного. От уровня обтурации и характера заболевания зависит выбор метода оперативного вмешательства.

Осложнения механической желтухи

При механической желтухе возможны такие осложнения, как сердечно-сосудистая недостаточность, билиарный цирроз печени, печеночная энцефалопатия, холемические кровотечения, острая печеночно-почечная недостаточность.

Послеоперационная реабилитация

Режим послеоперационной реабилитации зависит от сложности проведенной операции. Активный режим после малоинвазивного доступа возможен со вторых суток, после лапаротомного вмешательства до трех – пяти суток необходимо соблюдать постельный режим. Лечебная физкультура и дыхательная гимнастика проводятся в обязательном порядке.

После операции следует придерживаться диеты. В первые двое суток – 0 стол, на третьи- пятые сутки 20-й стол, с шестых суток – 5-й стол.

На третьи-пятые сутки из брюшной полости удаляются дренажи, в этот же период провидится гепатотропная, антибактериальная и дезинтоксикационная терапия.

На девятые-десятые сутки дренаж холедоха устанавливается в положение сифона, на четырнадцатые сутки после проведения контрольной фисту-лохолангиографии его удаляют.

Вернуться в раздел: Онкология

Рис. 1 -Анатомическое строение желчевыводящих путей в норме

Рис. 2 Наиболее частые причины
возникновения механической желтухи.

Заболеваний, вызывающих нарушение оттока желчи, множество.

Основные - перечислены на рис 2.

К сожалению, в 40-67% случаев причиной механической желтухи являются опухоли, причем доброкачественными они бывают лишь в 2-3% случаев.

Самая частая причина, с которой приходится сталкиваться врачам – это рак головки поджелудочной железы.

Опухоль сдавливает проток извне, нарушая отток желчи. (рис. 3)

Рассмотреть все возможные виды лечения при различных причинах возникновения механической желтухи в рамках одной статьи невозможно. Поэтому я остановлюсь более подробно на вариантах лечения самой сложной категории больных – со злокачественными образованиями, вызывающими сдавление желчных протоков.

В каждом случае вопрос о возможности полного удаления опухоли решается индивидуально, это зависит от множества факторов: распространенности процесса, возраста больного, наличия сопутствующих заболеваний и т.п. Эти операции считаются одними из самых сложных в современной абдоминальной хирургии и выполняются, как правило, в специализированных отделениях опытными хирургами-онкологами.

Как я уже упоминал, основным параметром, который оценивает выраженность механической желтухи, является уровень общего билирубина в крови. Все вышеперечисленные способы лечения, в том числе и радикальное хирургическое вмешательство, за редким исключением, возможны при уровне общего билирубина крови ниже 50-90 мкмоль\л (норма 3-17 мкмоль\л) из-за высокого риска осложнений. Однако видимая желтушность склер и кожи возникает, как правило, при уровне билирубина выше 100-120 мкмоль\л. При уровне выше 300-350 мкмоль\л билирубин начинает проникать через гематоэнцефаличсекий барьер, т.е. поступать в головной мозг и при дальнейшем нарастании вызывает тяжелую интоксикацию, вплоть до летального исхода.

По данным литературы в условиях обструкции желчных путей и их воспаления оперативное лечение является рискованным, сопровождается большим количеством осложнений, а летальность достигает 10-34%, что в 4 раза выше, чем в тех случаях, когда механическую желтуху удается ликвидировать до операции.

Поэтому одной из первых задач при лечении механической желтухи является снижение уровня билирубина в крови – для лечения интоксикации и подготовки больного для того или иного вида специализированной медицинской помощи (операция, химио- или лучевая терапия).

Консервативная терапия (внутривенные инфузии препаратов) у больных механической желтухой опухолевого генеза редко бывает эффективна. И на первый план выходят хирургические способы декомпрессии желчных протоков – т.е. способы, направленные на восстановление оттока желчи из желчных протоков в пищеварительный тракт. Среди хирургических способов лечения механической желтухи можно выделить три основных направления:

декомпрессии желчных протоков – т.е. способы, направленные на восстановление оттока желчи из желчных протоков в пищеварительный тракт. Среди хирургических способов лечения механической желтухи можно выделить три основных направления:

Последний способ на сегодняшний день используется достаточно редко, так как он сопряжен с боʹльшим количеством осложнений. Его применяют при технической невозможности выполнения операции первыми двумя способами или при отсутствии в стационаре специалистов нужного профиля.

У 70-80% процентов пациентов с механической желтухой возможно применение обоих способов декомпрессии, и тогда выбор во многом зависит от того, насколько тот или иной способ более распространен в конкретном стационаре (техническая оснащенность, опыт того или иного специалиста, от которого во многом зависит процент успешных вмешательств и количество осложнений).

Подробнее о малоинвазивных методиках чрескожногочреспеченочного дренирования и стентирования желчных протоков для купирования механической желтухи можно узнать из второй части статьи.

Являясь специалистом-рентгенохирургом, хочу подробнее остановиться именно на методике чрескожной чреспеченочной декомпрессии желчных протоков при злокачественной природе механической желтухи.

Необходимым условием для выполнения чрескожной пункции является расширение внутрипеченочных желчных протоков до 3-5 мм. При механической желтухе любой этиологии это явление достаточно распространено, при нарушении оттока желчи, она начинает накапливаться в первую очередь именно в протоках, постепенно расширяя их. Если препятствие (камень или опухоль) не полностью сдавливает холедох, т.е. часть желчи все-таки оттекает в кишку, то этот процесс может занять некоторое время.

1. Выполняется под местной анестезией (т.е. не требует проведения общего наркоза)
2. В опытных руках частота успешного дренирования составляет 98-100% (что превышает технический успех эндоскопических методов).
3. Меньшее количество осложнений (при наличии необходимого оборудования и опытных специалистов).

1. Выполняется под контролем рентгеноскопии (хотя современное оборудование позволяет снизить дозу излучения до минимальных цифр – меньше, чем при проведении компьютерной томографии).
2. При установке наружного или наружно-внутреннего холангиодренажа часть желчи оттекает в специальный пластиковый контейнер, который нужно носить с собой от 3 до 14 дней, что ухудшает качество жизни пациента.

В стационаре больные с механической желтухой поступают на отделения хирургии/онкологии. Как правило, операции направленные на декомпрессию желчных протоков являются ургентными – т.е. достаточно срочными, чтобы избежать осложнений, связанных с интоксикацией билирубином, но при этом и не выполняющиеся сразу же при поступлении больного. Обычно у врачей есть 1-3 дня на дообследование пациента – установку причины желтухи (камень, опухоль, стриктура), определение уровня билирубина крови, и др. анализы, которые нужно учитывать при подготовке к операции.

Больному объясняются цели операции, ее риски и возможные осложнения, подписывается добровольное информированное согласие на процедуру. Накануне разрешается легкий ужин, в день вмешательства – голод.

Рис. 2. Пункция желчных протоков под контролем ультразвука справа в 8 межреберьи.

Операции чрескожного чреспеченочного холангиодренирования (ЧЧХД) и стентирования проводятся в специально оборудованной рентгеноперационной.

Вмешательство выполняется под местной анестезией, как правило, 20-30 мл 1% раствора лидокаина. В условиях нашего стационара в операционной всегда находится врач анестезиолог-реаниматолог, который в случае необходимости обеспечивает проведение внутривенной анестезии.

Место пункции выбирается индивидуально, в зависимости от анатомического строения и локализации препятствия. Как правило, доступ к протокам правой доли печени осуществляется из 7-8 межреберья по линии проведенной перпендикулярно от переднего угла подмышечной впадины. Доступ к протокам левой доли – из-под мечевидного отростка.

Правильный выбор доступа в наибольшей степени влияет на безопасность методики.

После обработки кожи раствором антисептика и анестезии, кожа в месте пункции надсекается скальпелем, для облегчения ввода пункционной иглы. Сама игла имеет диаметр менее 1 мм. Под контролем ультразвука или рентгеноскопии она проводится на глубину в 5-10 см до попадания в расширенный желчный проток.

Через иглу вводится несколько миллилитров неионного йодсодержащего контрастного препарата (омнипак, оптирей). Это делается для того, чтобы убедиться в попадании именно в желчный проток, а не сосуды печени. Через просвет иглы заводится тонкий мягкий проводник диаметром до 0,3 мм, игла извлекается, а по установленному проводнику заводится тонкий пластиковый катетер (диаметр менее 2 мм). Через него вводится 20-30 мл контрастного вещества – выполняется т.н. холангиография.

Рис. 3. Чрескожная чреспеченочная холангиография.

Рис. 4. Холангиография при механической желтухе,
вызванной опухолью Клацкина.

Холангиография при механической желтухе, вызванной опухолью Клацкина.

Определяется выраженное сужение правого (а) и левого (б) долевых желчных протоков
из-за прорастания холангиокарциномы.

Тугое заполнение желчных протоков позволяет с точностью определить уровень
и степень блокирования желчных протоков, степень их расширения, дефекты их заполнения
(видны крупные конкременты ивнутрипросветные опухоли), а также определить тактику
и способ дальнейшего лечения – декомпрессии желчных протоков.

Рис. 5. Холангиография при внутрипеченочном
холангиолитиазе

Холангиография при внутрипеченочном холангиолитиазе:

а) множественные мелкие конкременты (камни) размером до 2-3 мм
внутри расширенных желчных протоков правой доли печени;
б) доброкачественная (поствоспалительная) стриктура терминального отдела холедоха;
в) поступление контрастного вещества в двенадцатиперстную кишку
через установленный чрескожный чреспеченочный дренаж.

Желчь, полученную при первичной пункции желчных протоков,
часто берут на посев и определение чувствительности к антибиотикам.
Это очень способствует борьбе с таким частым осложнением механической желтухи,
как холангит – т.е. воспаление стенки желчного протока.

Рис. 6 - Дренажная трубка для чрескожного чреспеченочного
дренирования желчных протоков.

После определения уровня блока врач при помощи катетеров различной формы и проводников разной жесткости, выполняет реканализацию препятствия (проводник через стриктуру или сдавленный извне холедох проводится в тонкую кишку).

По проводнику в кишку для восстановления оттока желчи заводится пластиковая трубка диаметром около 3 мм с большим количеством отверстий – дренаж.

Он позиционируется таким образом, чтобы дренажные отверстия находились и до и после препятствия. Таким образом, желчь попадает в дренажную трубку до препятствия и выходит из отверстий в кишку уже после него.

На первые 2-3 суток к наружному концу дренажа (в межреберьи) подсоединяется пластиковый мешок. Это позволяет ликвидировать избыток желчи, находящейся в протоках и проконтролировать (вовремя выявить) возможные осложнения, такие как гемобилия – кровотечение в желчные протоки.

Если препятствие пройти не удается, то дренаж оставляется только на наружный отток, чтобы уменьшить уровень билирубина в крови и его токсические эффекты. Желчь в таких случаях больному приходится пить (вместе с соком или водой), так как с ней теряются необходимая жидкость и микроэлементы, которые необходимы и без того истощенному организму. Через несколько дней, когда проходит воспаление и отек стенки желчных протоков, как правило, предпринимается повторная попытка прохождения препятствия. После установки дренажа в нужной позиции он фиксируется к коже швом, что снижает риск его смещения.

Рис. 7. Наружно-внутреннее чрескожное чреспеченочное холангиодренирование.

Успех дренирования во многом зависит от наличия в стационаре всего спектра инструментария и опыта хирурга, выполняющего вмешательство. В нашем отделении успех наружно-внутреннего дренирования с восстановлением нормального пассажа желчи в кишку составляет 98-99%.

Для того, чтобы избежать этих осложнений, у больных с неоперабельным злокачественным процессом (в некоторых случаях и при других причинах механической желтухи) была разработана операция стентирования желчных протоков. По сути, она является логическим продолжением операции дренирования, и, по-возможности, выполняется стабильным больным с удовлетворительным прогнозом по выживаемости.

Диаметр раскрытого баллона составляет 6-8мм. Баллон сдувается и удаляется, а по тому же проводнику заводится стент.

Стент (как и баллон) свернут на специальной системе доставки, которая является достаточно тонкой, и не требует дополнительного расширения канала, в котором ранее находился дренаж.

Стент заводится и открывается таким образом, чтобы перекрыть стриктуру, но не перекрыть при этом остальные желчные протоки.

Рис. 11. Стент-графт с политетрафторэтиленовым покрытием для стентирования желчных протоков.	Рис. 12. Стент-графт установленный в холедох от места слияния долевых желчных протоков (а) до двенадцатиперстной кишки (б) для лечения механической желтухи, вызванной метастазами рака толстой кишки в ворота печени.

При необходимости, в момент раскрывания баллона и стента используют добавление внутривенной анестезии. После установки стента за больным наблюдают несколько дней в условиях хирургического отделения, затем, убедившись в отсутствии осложнений, выписывают для продолжения лечения (химиотерапия, лучевая терапия, фотодинамическая терапия) в специализированном учреждении или по месту жительства (симптоматическая терапия).

В большинстве стационаров Санкт-Петербурга, малоинвазивные операции выполняются платно, т.к. требуют достаточно дорогостоящего расходного материала и наличия опытных специалистов.