Медуллярный рак щитовидной железы клинические рекомендации

Версия: Клинические рекомендации РФ (Россия) 2018-2020

Общая информация

ID: 332



Классификация

- синдром Горлина (МЭН типа 2В).

8346/3 Смешанный медуллярно-фолликулярный рак

М1 – имеются отдаленные метастазы.

Этиология и патогенез

Выделяют синдром Сиппла (МЭН типа 2А) и синдром Горлина (МЭН типа 2В).

Наиболее распространенным из наследственных вариантов является синдром МЭН 2А. МРЩЖ как первичное проявление данного синдрома развивается в возрасте от 5 до 25 лет, фенотипическая пенетрантность МРЩЖ при этой форме МЭН 2а составляет 100 %. Одно- либо двусторонняя феохромоцитома и первичный гиперпаратиреоз развиваются в 55–75 и 15–30 % случаев соответственно. Наиболее редкими проявлениями являются болезнь Гиршпрунга (аганглиоз толстой кишки) и кожный лихеноидный амилоидоз.

вариантом синдрома МЭН типа 2А с низкой пенетрантностью феохромоцитомы. МРЩЖ при этой форме, как правило, развивается позже, протекает менее агрессивно, фенотипическая пенетрантность МРЩЖ при семейной изолированной форме может быть не абсолютной (часть пациентов с мутацией не имеют МРЩЖ).

Наиболее агрессивное течение МРЩЖ наблюдается при синдроме МЭН типа 2В. Другие проявления МЭН типа 2В: ранняя манифестация феохромоцитомы (начиная с 12-летнего возраста) и яркие физикальные фенотипические признаки, среди которых марфаноподобная внешность, гипермобильность суставов; множественные ганглионевриномы конъюнктивы, слизистой оболочки языка, рта, пищевода и кишечника, роговичного нерва; деформация стоп, грудной клетки и т. д.

Эпидемиология

Клиническая картина

Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

  • гормональных проявлений гиперкатехоламинемии при феохромоцитоме – кризовой артериальной гипертензии, ортостатического головокружения, симптоматического диабета;
  • при синдроме МЭН типа 2А – амилоидной лихенификации кожи, при болезни Гиршпрунга – обстипации, кишечной непроходимости;
  • при синдроме МЭН типа 2В – ярких физикальных фенотипических признаков, среди которых марфаноподобная внешность, гипермобильность суставов, множественных ганглионеврином конъюнктивы, слизистых оболочек языка, рта, деформации стоп, грудной клетки и т. д. [4].

Диагностика

  • на дооперационном этапе – комплексная оценка уровня базального кальцитонина, результатов ультразвукового исследования (УЗИ) и тонкоигольной аспирационной биопсии (ТАБ) (в том числе со смывом на кальцитонин из узла или здоровой ткани доли), при необходимости – результатов генетического исследования на наличие мутаций RET. Результаты цитологического исследования и УЗИ могут быть ложноотрицательными [2; 6];
  • на послеоперационном этапе – оценка результатов планового патологоанатомического исследования, по показаниям – иммуногистохимического исследования [4].

Большинство случаев МРЩЖ выявляют при определении уровня кальцитонина у пациентов с узловым зобом, семейным анамнезом МРЩЖ, при обследовании по поводу феохромоцитомы. Меньшая часть случаев диагностируется в связи с отягощенным личным или семейным анамнезом, наличием жалоб на изменение голоса, обнаружением увеличенных шейных лимфатических узлов или отдаленных метастазов, выявлением характерных физикальных признаков синдрома МЭН типов 2А и 2В (см. выше).

Физикальное обследование

  • при синдроме МЭН типа 2В:

- деформации стоп, грудной клетки и т. д.;

Также могут отмечаться симптомы гиперкортицизма, связанные с эктопической продукцией адренокорти котропного гормона, и симптомы эндокринозависимой диареи [4; 3].

  • С целью исключения МРЩЖ пациентам с узловым образованием в ЩЖ, феохромоцитомой или другими синдромальными или физикальными признаками синдрома МЭН 2-го типа рекомендовано определение базальной концентрации кальцитонина в крови [7].

Комментарии: оценка базальной концентрации кальцитонина в крови как метод диагностики МРЩЖ значительно превосходит по чувствительности и специфичности УЗИ и ТАБ. Это исследование может изменить показания к ТАБ (размер, смыв на кальцитонин из иглы), поэтому должно проводиться на первичном этапе обследования.

Данное исследование указало на необходимость экспертной оценки диагноза МРЩЖ при незначительном повышении уровня базального кальцитонина [8].

  • Концентрацию кальцитонина рекомендовано оценивать с учетом гендерных, возрастных и методологических различий, определяющих верхнюю границу нормы, с целью адекватной интерпретации результатов [9].

Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 3)

  • Цитологическое подтверждение диагноза не рекомендуется при наличии узлового зоба с повышением уровня базального кальцитонина >100 пг/мл, так как указанный уровень кальцитонина является высокоспецифичным признаком МРЩЖ [8].

Комментарии: Определение кальцитонина является экономически оправданным, однако очень важна информированность о других состояниях, при которых выявляется гиперкальцитонинемия (кроме МРЩЖ). Наиболее часто выявляется незначительное превышение референсных значений базального уровня кальцитонина при вторичной (неопухолевой) С-клеточной гиперплазии в перифокальной зоне опухоли ЩЖ (при папиллярном раке, В-клеточных опухолях), на фоне аутоиммунного поражения ЩЖ, почечной недостаточности, гиперкальциемии различного генеза (гиперпаратиреоидного, лекарственного, метастатического) [10, 11, 4].

  • При высоком нормальном уровне кальцитонина (

Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 3)

У родственников пациента существует риск развития МРЩЖ, ранняя диагностика предотвращает метазирование. При обнаружении мутации RET обсуждается вопрос о проведении профилактической тиреоидэктомии и интраоперационной ревизии околощитовидных желез. Приблизительно у 95 % пациентов с МЭН типов 2А и 2B и у 88 % пациентов с семейной формой МРЩЖ удается выявить мутацию RET. Кроме того, она обнаруживается в 1–7 % очевидных спорадических случаев и с высокой вероятностью – у пациентов с многофокусным поражением ЩЖ и/или с МРЩЖ в детском возрасте [3, 2].

  • Предоперационное УЗИ шеи c целью оценки характера поражения ЩЖ рекомендовано всем пациентам, у которых результаты ТАБ или уровень кальцитонина позволяют поставить или заподозрить диагноз МРЩЖ [15].

Комментарии: принятая почти во всем мире шкала оценки вероятности рака ЩЖ TIRADS (Thyroid Imaging Reporting and Data System) имеет меньшую чувствительность и специфичность в отношении МРЩЖ, чем в отношении дифференцированного рака ЩЖ. Такие признаки, как солидное строение, гипоэхогенность, неровность контуров, наличие микрокальцинатов встречаются реже, чем при папиллярном раке ЩЖ. Часть исследователей продемонстрировали семиотику TIRADS II типа, т. е. типичных доброкачественных изменений (гетерогенности структуры с жидкостными зонами и ровным четким контуром, т. е. доброкачественного узла, при этом вероятность рака ЩЖ 0–4 %) у 20–25 % пациентов с МРЩЖ. Таким образом, роль УЗИ при МРЩЖ заключается в выявлении узла ЩЖ, оценке состояния шейного лимфоколлектора и определении показаний к ТАБ [15, 16].

  • Данные цитологического исследования при узловом зобе рекомендовано соотнести с уровнем базального кальцитонина и, при необходимости, с результатами генетического исследования на наличие мутаций RET с целью повышения диагностической точности [3].

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: данные об информативности ТАБ при МРЩЖ достаточно вариабельны. Выборки исследований, ориентированных на цитологов экспертного уровня, показали относительно высокую чувствительность ТАБ (86–89 %), более широкие выборки в исследованиях популяционного характера, рассчитанные на усредненный уровень специалистов, дали более пессимистичную оценку – 30–50 %. Очевидно, что информативность ТАБ при МРЩЖ неудовлетворительна.

  • Предоперационная компьютерная томография (КТ) шеи и органов грудной клетки и трехфазная КТ печени с контрастным усилением или МРТ с контрастным усилением рекомендованы всем пациентам с МРЩЖ при наличии регионарных метастазов в лимфатических узлах (N1) или при сывороточном уровне кальцитонина >400 пг/мл с целью исключения отдаленных метастазов [2].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

  • Пациентам с МРЩЖ рекомендовано обязательное предоперационное обследование с целью обнаружения феохромоцитомы [17].

Медуллярный рак щитовидной железы – редко встречаемое гормональное новообразование злокачественной природы. Имеет высокую агрессивность и склонность к метастазированию. Выявляется редко, т.к. длительное время протекает без явных симптомов.

Общие сведения

Распространенность патологии среди всех случаев онкопатологий ЩЖ невысока, примерно 3-5%.

Смертность составляет 13-15%, поэтому он считается более опасным, по сравнению с обычным видом онкологии, развившейся в данном органе. Не все формы болезни являются опасными, диагностируются и вялотекущие разновидности.

Сложность в диагностике связана с тем, что во время проведения УЗИ нельзя отличить с высокой точностью один вид онкопатологии от другого. Исходя из этого подходы к лечению медуллярной карциномы щитовидной железы должны различаться. Нейроэндокринные клетки, зараженные злокачественным процессом, дают ответ (эндокринный) на нервное раздражение и на раздражители неврологического типа. Именно в этом отличие агрессивного воздействия данной патологии.

В случае, если перед операцией у специалиста нет уверенности, какой вид злокачественной патологии предстоит оперировать, возможны врачебные ошибки.

Важное условие! Перед направлением пациента на операцию на железе, следует проверить уровень кальцитонина. Данное активное вещество является основным, вырабатываемым в клетках ЩЖ, именно с них и начинает свое развитие медуллярный вид злокачественной опухоли.

Медуллярный рак щитовидной железы. Какая связь с уровнем кальцитонина?

Стандартный показатель кальцитонина равен 100. Но если у больного имеется медуллярный рак, показатель будет повышенным. Но если помимо данного вида онкопатологии имеет место опухоль большого размера, ее дифференцировка теряется. Но пациент чаще всего уже был прооперирован.

Когда ситуация в самом начале развития, в ЩЖ имеются небольшие опухоли или метастазы, расположенные в шейных лимфоузлах, кальцитонин будет в разы превышать допустимые нормы.

К сожалению не все специалисты могут правильно оценить ситуацию. Одних пациентов нужно наблюдать, а не проводить операцию. Другие, напротив, нуждаются в срочном хирургическом вмешательстве.

Медуллярный рак ЩЖ: симптомы

Самый частый признак наличия патологии – карциноидный синдром или другими словами длительно протекающая (до 2 месяцев) диарея. Но встречается такой признак уже при запущенном заболевании. Изначально в большинстве случаев диагностируется узловой зоб ЩЖ.

Еще раз хочется сказать о феохромоцитоме. Данная опухоль приводит к усиленному продуцированию адреналина, дофамина, норадреналина и сопровождается характерными приступами. При диагностировании опухоли в надпочечнике опытный специалист всегда оценит вероятность медуллярного рака ЩЖ.

При обнаружении микрофокуса медуллярного рака ЩЖ, а пациент в возрасте, требуется обследование. Важен правильный подход к необходимости проведения операции.

Диагностика рака ЩЖ в большинстве случаев основывается на клинической картине. Дополнительно выполняются рентгенографические исследования и пункционная биопсия. Для пациента с узловым зобом на медуллярный рак указывает именно повышенный уровень кальцитонина.

Медуллярный рак щитовидной железы: клинические рекомендации в лечении


Терапия подбирается в каждом конкретном случае индивидуально. При манифестировавшем заболевании и при наличии узла – операция будет минимальной.

В данном случае выполняется полное иссечение клетчатки центральной зоны органа, но только при условии, что нет данных о распространении метастазов в другие клеточные пространства шеи. Если имеет место метастизирование или уровень кальцитонина повышен, выполняется расширенная лимфодиссекция в области шеи.

В последнее время вводятся средства таргентного лечения, которое показано в случае, когда процесс развития метастаз угрожает жизни пациента. Терапия назначается только для небольшого процента больных с медуллярным раком, около 2-3%. Для остальных назначается хирургическое лечение и наблюдение у специалиста.

Не следует приступать к лечению, если патология не начала прогрессировать. Излечить медуллярный рак щитовидной железы, прогноз достаточно невысокий, но шанс продлить жизнь больного имеется.

Если при данном типе патологии имеются отдаленные метастазы их можно не трогать. Таким образом, если заболевание не проявляется, нельзя навредить больному. Отмечены случаи, когда пациенты с обширным метастатическим процессом, протекающим в печени и легких, ведут нормальный образ жизни.

Общий прогноз при наличии патологии различный. Пациенты могут умирать с недиагностированной болезнью. Имеют место случаи, когда медуллярный рак ЩЖ агрессивен еще с молодых лет.


Поделиться ссылкой:

МРЩЖ – медуллярный рак щитовидной железы

МЭН – множественная эндокринная неоплазия

ДЛТ – дистанционная лучевая терапия

КТ – компьютерная томография

РЭА – раковый эмбриональный антиген

МРТ – магнитно-резонансная томография

ПЭТ – позитронно-эмиссионная томография

ТАБ – тонкоигольная аспирационная биопсия

УЗИ – ультразвуковое исследование

ЩЖ – щитовидная железа

RET – rearranged during transfection

1. 2020 Клинические рекомендации "Медуллярный рак щитовидной железы" (Общероссийский национальный союз "Ассоциация онкологов России"; Общероссийская общественная организация "Российское общество специалистов по опухолям головы и шеи"; Ассоциация эндокринных хирургов; Общественная организация "Российская Ассоциация Эндокринологов").

Определение

Медуллярный рак щитовидной железы (МРЩЖ) – опухоль из секретирующих кальцитонин парафолликулярных С-клеток щитовидной железы (ЩЖ), которые происходят из нейроэктодермы, т. е. эмбриональной закладки, отличающейся от мезодермального происхождения А- и В-клеток ЩЖ.

Терминология

Центральная лимфаденэктомия – хирургическое удаление регионарных лимфатических узлов и окружающей трахею клетчатки VI уровня шеи с включением в блок преларингеальных (Дельфийских), претрахеальных и паратрахеальных лимфатических узлов с обеих сторон.

Классификация TIRADS (Thyroid Imaging Reporting and Data System) – стандартизированная система описания протокола ультразвукового исследования щитовидной железы.

Bethesda Thyroid Classification, 2009, 2017 – стандартизированная система описания протокола цитологического исследования пунктатов щитовидной железы.

RECIST 1.1 – Response Evaluation Criteria in Solid Tumors – критерии оценки ответа солидных опухолей на лечение, версия 1.1.

Критерии качества

Уровень убедительности рекомендаций

Уровень достоверности доказательств

Выполнено исследование уровня кальцитонина в сыворотке крови при узловом зобе (при установлении диагноза)

Оценены клинические и анамнестические признаки наличия у пациента рака щитовидной железы

Выполнено исследование уровня кальцито­нина в смыве тонкоигольной аспирационной биопсии при высоком нормальном уровне базального кальцитонина

Проведено предоперационное исключение феохромоцитомы или подтверждено ее наличие

Выбран и выполнен оптимальный объем оперативного вмешательства в соответствии с предоперационным стадированием медул­лярного рака щитовидной железы

Проведена заместительная гормональная терапия после хирургического вмеша­тельства

Выполнены компьютерная томография орагнов грудной клетки, магнитно-резонансная томография печени, позитронно-эмиссионная томография всего тела стадирования распространенности процесса при уровне послеоперационного кальцитонина > 150 пг/мл

Проведено лечение мультикиназными инги­биторами в соответствии с наличием показаний, касающихся распространен­ности и агрессивности персистирования медуллярного рака щитовидной железы

УДД

Расшифровка

Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований
с применением метаанализа

Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением метаанализа

Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода, или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования

Несравнительные исследования, описание клинического случая

Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов

УДД

Расшифровка

Систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением метаанализа

Отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением метаанализа

Нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования

Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов

УУР

Расшифровка

Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными)

Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)

Слабая рекомендация (отсутствие доказательств надлежащего качества (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются неважными, все исследования имеют низкое методологическое качество и их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)

Во всем мире рак щитовидной железы относится к редким злокачественным опухолям — он составляет около 1% всех злокачественных новообразований . В мире ежегодно заболевают 122 тысячи человек, причем обычно болеют молодые взрослые, заболевания у детей отмечались очень редко.

При определении вероятности злокачественности и клинической оценке узла в ЩЖ большое значение имеет его размер. Бессимптомные узлы диаметром 4 см, напротив, имеют несколько более высокую вероятность злокачественности.

Предпочтительным методом диагностики подозрительных узлов в ЩЖ является ТАБ . У пациентов с клинически эутиреоидным зобом в качестве первичного диагностического исследования (до проведения визуализирующих исследований) назначается ТАБ узла в ЩЖ или клинически подозрительного ЛУ. Перед проведением ТАБ желательно получить результаты анализа на содержание ТТГ в сыворотке крови. Тем не менее эти результаты часто не играют роли при принятии решения, и ТАБ можно выполнять уже во время первичного приема. По последним данным, повышенное содержание ТТГ связано с вероятностью наличия дифференцированного РЩЖ.

Некоторые практикующие врачи, особенно в Европе, рекомендуют у всех пациентов с узлами в ЩЖ определять уровень кальцитонина в сыворотке крови. Однако существуют разногласия, касающиеся экономической целесообразности применения данной практики в США, особенно при отсутствии подтверждающего теста с пентагастрином. Также рекомендуется проведение УЗИ ЩЖ и центральной области шеи (паратрахеальные ЛУ). Кроме того, можно выполнить УЗИ латеральной области шеи.

При цитологическом исследовании биоптата может быть установлен следующий диагноз:

(1) карцинома (папиллярная, медуллярная или анапластическая) или подозрение на злокачественную опухоль;

(2) фолликулярная или гюртлеклеточная карцинома;

(3) фолликулярная опухоль неопределенного злокачественного потенциала;

(5) доброкачественная опухоль (узловой зоб, коллоидный зоб, гиперплазированный/аденоматоидный узел, тиреоидит Хашимото);

(6) неинформативная биопсия – невозможность постановки диагноза.

Гистологические и цитологические препараты должен изучить патоморфолог лечебного учреждения, специализирующийся на диагностике заболеваний ЩЖ. Несмотря на высокую чувствительность ТАБ, особенно при папиллярном раке, иногда можно получить ложноотрицательные результаты. В связи с этим отрицательные результаты биопсии не должны снижать настороженность при наличии тревожных клинических признаков злокачественного процесса. Для подтверждения диагноза медуллярного рака иногда могут понадобиться дополнительные иммуногистохимические исследования , например анализ на кальцитонин.

При цитологическом исследовании и исследовании замороженных срезов (срочное исследование) гюртлеклеточная карцинома иногда может демонстрировать результаты, характерные для медуллярного рака. В некоторых случаях возникают трудности при отделении анапластического РЩЖ и других первичных злокачественных новообразований ЩЖ (медуллярная карцинома, лимфома ЩЖ) от метастазов низкодифференцированного рака в ЩЖ. Метастатический рак почки может давать картину, сходную с фолликулярной карциномой, меланома – картину, сходную с медуллярным раком, а метастатический рак легких – с анапластической карциномой ЩЖ.

Возможность в ходе выполнения ТАБ дифференцировать фолликулярную и гюртлеклеточную карциному от доброкачественной аденомы намного меньше, поскольку к диагностическим критериям этих злокачественных новообразований относятся сосудистая инвазия и инвазия в капсулу. По этой причине фолликулярные и гюртлеклеточные карциномы диагностируются при проведении ТАБ крайне редко.

Рекомендуется выполнение хирургической биопсии (операции), поскольку приблизительно в 20 % случаев такие опухоли оказываются фолликулярной карциномой.

При неинформативной ТАБ, т.е. при получении недостаточного цитологического материала, следует выполнить повторную ТАБ, поскольку приблизительно 50 % последующих биоптатов позволяют поставить диагноз. Среди пациентов с несколькими последовательными неинформативными биоптатами у 5 % женщин и 30 % мужчин могут оказаться злокачественные узлы. Если по результатам цитологического исследования узел является доброкачественным, повторная ТАБ не требуется, за исключением случаев, когда узел начинает увеличиваться в размерах.

При фиксированном или загрудинном расположении опухоли следует выполнить КТ/МРТ (йодсодержащий контраст используется только в случаях крайней необходимости). Кроме того, нужно оценить подвижность голосовых связок. Возможно проведение рентгенографии грудной клетки.

У пациентов с известными случаями наследственного МРЩЖ у родственников проспективное семейное обследование с проведением теста на мутации гена RET позволяет выявить носителей заболевания задолго до проявления клинических симптомов и признаков.

Генетический тест на мутации протоонкогена RET следует рекомендовать всем пациентам с впервые диагностированным клинически выраженным спорадическим МРЩЖ, а также родственникам (детям и взрослым) пациентов с наследственным МРЩЖ; кроме того, целесообразно воспользоваться генетическим консультированием.

К общепринятым методам предоперационного обследования при МРЩЖ относятся измерения концентрации маркеров в сыворотке (базальный уровень кальцитонина, содержание КЭА), а для пациентов с наследственными мутациями протоонкогена RET – обследование на феохромоцитому (при МЭН-2А и -2В) и гиперпаратиреоз (при МЭН-2А). Перед проведением хирургического лечения МРЩЖ важно диагностировать сопутствующую феохромоцитому и назначить соответствующее профилактическое лечение для предупреждения возникновения во время операции гипертонического криза. Феохромоцитому можно удалить при помощи лапароскопической адреналэктомии.

Медуллярная карцинома щитовидной железы, или медуллярный рак щитовидной железы – это патологический процесс, при котором опухолевых клеток в теле железы больше, чем соединительных клеток в тканях, расположенных вокруг.

Сущность заболевания

Данный вид онкологии повреждает клетки щитовидной железы, которые вырабатывают гормон, отвечающий за усвоение кальция. Заболевание не останавливает выработку кальцитонина, а усиливает этот процесс, что негативно сказывается на функционировании внутренних органов. Рак сопровождается образованием и стремительным распространением в лимфоузлах и тканях внутренних органов метастазов.

Встречается врождённая разновидность медуллярной онкологии. Случайное возникновение встречается в 5% случаев.

Злокачественный процесс сопровождает все разновидности медуллярного рака. Виды онкологии определяются по тому, как выглядит изменённая патологическим процессом клетка:

  • Спорадический – разновидность онкологии, возникающая без видимых причин.
  • МЭН II-A – онкологический недуг, затрагивающий одновременно несколько частей эндокринной системы. Это наследственная самая распространённая форма онкологии щитовидной железы, проявляющаяся в виде гиперпаратиреоза или феохромоцитомы.
  • МЭН II-В – наследственная форма онкологии щитовидной железы со злокачественными опухолями коры надпочечников. Она сопровождается появлением опухолей во рту.
  • Врождённый – данный вид заболевания не поражает соседние органы. Эта разновидность поддаётся лечению и носит наименее агрессивный характер протекания.

Стремительное бесконтрольное деление клеток щитовидной железы возникает в связи с воздействием разных факторов. Часто патология обусловлена генетической предрасположенностью. Для медуллярного рака характерно повреждение онкогена RET, который участвует в нейроэндокринной работе клеток. Но мутация возникает при стечении благоприятных факторов: недуг может не проявиться в следующем поколении.


Во время аварии на Чернобыльской АЭС это заболевание стало встречаться чаще, что даёт основание считать радиацию мощным фактором, провоцирующим заболевание.

Причинами медуллярного рака являются:

  • генетические факторы;
  • врождённый или приобретённый СПИД;
  • длительное пребывание на солнце или постоянное проживание в экологически неблагоприятной местности;
  • нарушенный гормональный фон в организме;
  • дефицит йода;
  • употребление женщинами пероральных контрацептивов;
  • табакокурение;
  • наркотическая зависимость;
  • алкоголизм.

Благоприятным условием для возникновения заболевания служит хронический стресс, нервное перенапряжение и склонность к депрессиям. Причина рака кроется и в таких заболевания, как диффузный зоб, доброкачественные опухоли, эндокринная неоплазия, патологии в тканях молочных желёз и гортани, новообразование в гениталиях у женщин.

В категорию риска попадают люди преклонного возраста.

Клинические проявления заболевания

На ранних стадиях заболевания не возникает болевых ощущений. Появляются плотные комочки в щитовидной железе, но больной на это не обращает внимания. Развивается беспричинная слабость в теле, хроническая усталость. Болезнь доходит до 3 стадии: шейные лимфатические узлы увеличиваются. Происходят нарушения в работе желудочно-кишечного тракта, пропадает аппетит, нарушается сердечный ритм.

Когда наступает 4 стадия рака, метастазы переходят в печень, лёгкие, головной мозг, связки и мышцы. Кости истончаются, пропорции тела отклоняются от нормальных критериев.


Симптомы патологии прослеживаются в разных органах. Злокачественная опухоль приводит к тому, что выработка кальцитонина приобретает активный характер. Отмечается снижение силы голоса, хрипота; сухой кашель при отсутствии других признаков воспалительного вирусного процесса в организме; затруднения и боль при глотании; симптомы избытка гормонов коры надпочечников – тонкие конечности при абдоминальном ожирении, горб буйвола на шее, растяжки; появление одышки.

Заболевание получает развитие – появляются болезненность пальпации шеи, трудности при проглатывании пищи, одышка. Наследственные разновидности карциномы щитовидной железы включают признаки поражения других желёз. От причины формирования злокачественной опухоли зависят детали клиники заболевания.

Сначала метастазы поражают лимфатические узлы, обездвиживая их – это происходит на 2 начальных стадиях заболевания. Они уплотняются, в особых случаях – прирастают к коже. Этот симптом не усугубляет течение болезни.

Когда заболевание прогрессирует, то метастазы распространяются по другим системам организма, поражая ткани и органы, нарушая при этом их работу. Появляются сопутствующие заболевания.

Образование головных болей связано с поражением метастазами мозга. Они приводят к нарушениям координации, снижению остроты зрения. Высока вероятность появления припадков, напоминающих приступы эпилепсии. При поражении мозга надежда на выживаемость нулевая.

Если метастазы поражают скелет, кости становятся хрупкими, что приводит к переломам и трещинам.

При переходе в лёгкие метастазы затрудняют дыхание, появляется одышка и кровь в отхаркиваемой мокроте. Больной ощущает сжатие грудной клетки.


При поражениях метастазами надпочечников отмечается острая почечная недостаточность и гемофилия. Прекращается выработка достаточного количества гормонов.

Если метастазы поражают печень, появляется гепатит и нарушения пищеварения. Человеку трудно переваривать и усваивать жирную пищу. Возможно появление внутренних кровотечений.

Обнаружение медуллярного рака щитовидной железы

Современные технологии создают условия для повышения эффективности лечения благодаря ранней диагностике онкологии.

Злокачественные образования видны на УЗИ. На процедуре устанавливают место локализации и размер очагов поражения. На основании УЗИ делают заключение об общем состоянии щитовидной железы. Если железа сильно увеличена, назначается дополнительная лабораторная диагностика для подтверждения стадии заболевания по результатам анализа на содержание в организме кальцитонина. При нормальном функционировании организма концентрация кальцитонина меньше 10 пг/мл. При высоких показаниях кальцитонина для получения полной информации о течении болезни назначается томография грудной клетки.

Диагностика медуллярной карциномы возможна через метод биопсии. Информативная процедура – гистология. С помощью методик изучают особенности онкологических клеток.

Генетические разновидности карциномы диагностируются средствами онкогенетики. Больному требуется сдать кровь на определение содержания в лимфоцитах гена RET. При наличии прогрессирующей онкологии концентрация гена будет высокой. Если показатель находится в границах нормы, констатируют начальные стадии заболевания. В этом случае дополнительно назначается провокационная проба – тест, стимулирующий секрецию кальцитонина.

Для теста используют пентагастрин, 10% раствор кальция или омепразол. Препараты вводятся внутривенно. Результат теста оценивается через 2-5 минут после введения. Если показатель концентрации кальцитонина по отношению к выходному высокий, результат попытки будет считаться отрицательным.


Средства онкогенетики не применяются в случаях повышенных показателей содержания гормонов в организме без дополнительных медицинских обследований, так как эти симптомы бывают признаками других заболеваний, не связанных с онкологическими процессами. Окончательный диагноз ставят на основании результатов комплексного обследования.

Технология лечения медуллярного рака щитовидной железы

Лечение медуллярного рака щитовидной железы ведётся по схеме: операция по удалению щитовидной железы; терапия радиоактивным йодом и лучевая терапия; химиотерапия и приём гормонов.

Хирургическая операция – распространённый способ лечения рака. В качестве сопутствующего метода применяется химиотерапия шейной области.

Перед операцией замеряют уровень катехоламинов или метанефринов в моче. По результатам анализа определяют степень поражения надпочечников.

Благоприятный прогноз после операции возможен при условии получения пациентом L-тироксина в дозах, обеспечивающих поддержание ТТГ на нормальном уровне. После операции необходима лучевая терапия продолжительностью до 5 недель с 5 сеансами в день для профилактики рецидива и снижения скорости распространения метастазов. Процедура безболезненна. После нее цвет кожи приобретает тёмный оттенок, а использование ингибиторов влечёт побочные действия: гипертония, диарея, внутренние кровотечения.

После лучевой терапии применяется химиотерапия и гормонотерапия для нормализации работы щитовидной железы. Препараты подбираются индивидуально, с необходимостью пожизненного применения. Роста оставшихся раковых клеток не происходит, если соблюдать клинические рекомендации.

Оперативное лечение может дать осложнения: гематомы и отёки в области проведения медицинских манипуляций, отёчность и уплотнение слюнных желёз, временное или постоянное изменение голоса или полная потеря голоса, сухость во рту и сухость глаз. Отмечаются приступы тошноты и рвоты. Есть риск внутреннего кровотечения, повреждения паращитовидной железы. Осложнения после такого лечения зависят от дозы радиации.


При тяжёлой форме заболевания с обширным распространением метастазов по организму проведение хирургического вмешательства нецелесообразно. Тогда применяют изотопную терапию. У половины пациентов наступает исцеление.

Другим вариантом лечения является применение ингибиторов. Они блокируют активность ферментов на поверхности клеток, активизируя деление и рост кровеносных сосудов. Блокируя рецепторы в раковых клетках, препарат снижает их рост и распространение. Метод может выгодно отличаться по возможностям от фармакологической терапии.

Прогноз по заболеванию

Качество лечения оценивают в первые 6-12 месяцев после окончания приёма радиоактивного йода. Для оценки результата лечения делается УЗИ шеи. Замеряется содержание тиреоглобулина и проводится процедура сцинтиграфии организма с помощью альфа тиреотропина или прекращения приёма левотироксина. Если результаты лабораторной диагностики приближены к нормальным показателям, необходим систематический контроль за состоянием организма: УЗИ-контроль щитовидной железы проводится каждые полгода. С той же периодичностью сдают анализы на содержание в организме кальцитонина и тиреоглобулина. Через 5 лет после излечения периодичность медосмотра можно сократить до 1 раза в год.


От степени и разновидности онкологии на момент констатации заболевания, выбора оптимального метода лечения зависит прогноз. Медуллярный рак щитовидной железы, обусловленный генетическими факторами, легче поддаётся лечению. При условии соблюдения рекомендаций врача прогноз после лечения благоприятный. Если медуллярный рак диагностирован на ранних стадиях, после чего последовало незамедлительное лечение, возможно полное исцеление. Если же он диагностирован через 5 лет после начала заболевания, в 10% случаев неизбежен летальный исход. При условии, что до обращения к врачу заболевание длилось 10 лет, вероятность положительной динамики терапевтических воздействий составляет 60-80%. Если метастазы уже успели поразить другие органы, вероятность выздоровления сводится к минимальной – в этом случае пациент проживёт примерно 10 лет.

Если не лечить онкологию, игнорируя её стремительное распространение по организму, заболевание приобретает агрессивный характер и неблагоприятный прогноз: онкология стремительно разрастается, в течение нескольких лет с момента постановки диагноза наступает смерть.

Для профилактики возникновения медуллярного рака рекомендуется употреблять йодированную соль. Пациентам группы риска рекомендуется состоять на терапевтическом учёте у эндокринолога и раз в год проходить комплексное обследование, чтобы вовремя обнаружить рецидив. Внимательное отношение к здоровью поможет распознать опасные признаки онкологии.

Важно помнить о доминантном типе наследования данного заболевания: при его обнаружении у одного из членов семьи ближайшие родственники попадают в группу риска по данной патологии и должны систематически обследоваться у эндокринолога и выполнять назначения врача.

Читайте также: