Медико социальная реабилитация больных раком

Согласно официальным данным, число людей, пострадавших от злокачественных опухолей, неуклонно растет. В связи с этим работа с онкологическими больными становится одной из важнейших общественных задач. Высок показатель инвалидизации населения из-за заболеваний данной категории. В то время как помощь онкологическим больным не оказывается на удовлетворительном уровне.

Прогнозы

В ближайшие десятилетия тенденция будет такова. Количество людей, у которых обнаружится злокачественная опухоль, каждый год будет составлять примерно 10 000 000. На данный момент от них страдает 1,5 % населения РФ. Больше 90 % случаев было диагностировано у лиц старше 40 лет. По большей части речь идет о раке легких у мужчин и раке молочных желез у женщин. Особенности болезни проявляются в том, что реабилитация в онкологии достаточно сложна. Количество тех, кто прошел через нее, невелико.

Также имеют место послеоперационные осложнения, положение у многих пациентов остается тяжелым, прогнозы – неутешительными. Страдают от опухолей лица трудоспособного возраста. После радикальной терапии они терпят трудности, связанные с окончательными этапами онкологической реабилитации – при выходе на работу.

Что такое реабилитация

Реабилитацией в данном случае называют профессиональные, медицинские мероприятия, которые нацелены на то, чтобы не дать человеку потерять работоспособность из-за перенесенной болезни. Также это меры, принятые для того, чтобы оказать поддержку онкологическим больным для возвращения в общество. Восстановлению подлежит и психика индивида, и функциональные особенности его организма. Важно развивать трудотерапию, психотерапевтическое воздействие.

Цели реабилитации делят на три основные группы. Первая заключается в восстановлении, о нем речь идет, когда прогноз благоприятен и планируется возвращение больного к общественно полезному труду. Вторая – поддерживающая, когда лечение онкологических больных заканчивается утратой ими работоспособности, приобретением инвалидности. Однако последствия возможно сделать более умеренными благодаря терапии и тренировкам. В таком случае человека возвращают к нормальному психоэмоциональному состоянию, к жизни в семье и в социуме.

Паллиативные цели подразумевают под собой профилактику осложнений при течении болезни – пролежней, психических отклонений. В таком случае решается вопрос, как принять онкологию при условии того, что прогноз неблагоприятен. Важно создавать таким больным комфортные условия при том, что рак будет прогрессировать.

Современные тенденции

В последние десятилетия ярко выраженными стали новые веяния в медицине. К примеру, улучшаются прогнозы болезней. На данный момент в РФ имеется больше 2 000 000 человек, перенесших рак и проживших дольше 5 лет с момента терапии. Однако многие из них приобрели инвалидность. Из-за этого они потеряли трудоспособность, и это стало негативным фактором, отразившимся на их психике.

Диагностика стала осуществляться на более ранних этапах, и выживаемость повысилась. В то же время современные методы лечения остаются крайне агрессивными, порой терапия заканчивается всевозможными масштабными нарушениями деятельности организма, работоспособность человек часто утрачивает. Однако интерес к созданию центров онкологии постепенно растет.

Изменились термины. К примеру, теперь под выздоровлением стали понимать не только выживание пациента, но и возвращение его к социальному положению, в котором он находился до лечения. Нужно отметить, что в данном вопросе определенная роль отведена родственникам онкологического больного: их участие в таком процессе также важно.

Рамки реабилитации

Процесс реабилитации начинается до терапевтического воздействия и длится на протяжении всей жизни больного. Чтобы решить подобную задачу, привлекается множество специалистов из самых разных областей медицины. К примеру, предоставляются психологи для онкологических больных бесплатно, они посещают инструкторов ЛФК, социологов. Разворачиваются активные программы по выбору максимально щадящих форм оперативного вмешательства.

Программы терапии составляются индивидуально, с учетом возраста пациента, его пола, стадии развития и местоположения опухоли. С каждым больным в специальных центрах онкологии работают психологи. Терапия направляется на то, чтобы предотвратить негативные последствия заболевания.

Суть реабилитации онкологических больных – в восстановлении психики и физического состояния человека. Широко применяется трудотерапия, в ходе которой пациенты, активно работая, освобождаются от ментального груза.

Важнейшее направление в комплексе данных процедур – профессиональное восстановление. Для лиц, которые утратили работоспособность, предусматривается прохождение обучения на новую профессию, которая будет им доступна.

Важнейшим принципом реабилитации онкологических больных считается изучение особенностей поведения людей на разных стадиях развития рака. Наличие опасного для жизни заболевания считается сильнейшим стрессовым фактором.

Из-за долгого лечения, госпитализации, отрыва от окружения, потери прежнего статуса, возможности инвалидизации, угроз смерти разрушается привычное поведение, система ценностей, личность подвергается кардинальной перестройке. В итоге она адаптируется к совершенно новым, непривычным условиям жизни.

Этапы реабилитации

В реабилитации онкологических больных выделяют несколько этапов в зависимости от особенностей течения болезни. Подготовительная стадия включает сильное воздействие терапии. Программы подбираются таким образом, чтобы сохранить анатомию человеческого тела, однако они часто приводят к осложнениям. На данном этапе важно негативные побочные эффекты свести к минимуму, обеспечив при этом пациента действенным лечением.

Вторая стадия – лечебная. На ней проводится основный курс терапии, направленной на избавление от опухолей. На данном этапе важно обеспечить пациента обезболивающими лекарственными средствами, оказывать психотерапевтический эффект.

Следующий этап называется ранним восстановительным. В это время все меры нацеливаются на то, чтобы как можно быстрее восстановить жизнедеятельность подкошенного болезнью организма. Проводится профилактика последствий оперативного вмешательства, лучевой терапии, побочных эффектов агрессивного воздействия на организм. Для этого в реабилитацию онкологических больных включают курс массажа, лечебной физкультуры и ряд иных мероприятий.

Современная ситуация

На данный момент отмечается тот факт, что злокачественные опухоли распространены среди населения. Именно они находятся в тройке наиболее частых причин смерти после инфарктов и инсультов. Однако о последствиях рака известно далеко не всем. В обществе считается, что при постановке такого диагноза исходов всего два – чудесное исцеление или неминуемая смерть в ближайшее время.

На здоровье негативно воздействуют побочные эффекты лечения, которые бывают крайне агрессивным. По этой причине реабилитация онкологических больных становится все более важной темой. Лечение после основного терапевтического курса крайне необходимо двум третям всех больных.

Небезопасно отпускать пациента после того, как симптомы болезни были купированы и рак отступил. Соматическое состояние его крайне нестабильно, как правило. И человеку попросту сложно будет выживать в условиях вне больницы. Нередко больным удаляют некоторые внутренние органы, их части. Повреждаются они в ходе лучевой терапии, химического воздействия, радиационного. По этой причине, вне зависимости от того, был ли уничтожен эпицентр опухоли, человек продолжает лечиться и восстанавливаться на протяжении долгого периода. Важно на данном этапе провести улучшение качества жизни человека, провести его социальную адаптацию, продлить жизнь и избавить от болевого синдрома.

При этом в обществе еще достаточно свежи стереотипы, касающиеся реабилитации онкологических больных и применяемых в ходе нее методов. Они касаются ЛФК, грязелечения, физиотерапии. Порой наличие в прошлом злокачественного новообразования в обществе расценивается как противопоказание к процедурам, которые на самом деле вносят неоценимый вклад в восстановление пострадавшего от серьезного недуга организма.

Согласно официальным исследованиям массаж, ЛФК, лимодренаж в совокупности с психотерапевтическим эффектом приводили к понижению концентрации опухолевых маркеров в крови у тех, кто перенес онкологическое заболевание. Помимо этого настроение пациентов в значительной мере улучшалось, они чувствовали прилив сил.

Психотерапия

Большая роль отводится психотерапии, ведь на данный момент считается, что именно хронические стрессы приводят к развитию в организме раковых опухолей. Важны консультации психотерапевта для людей, которые при борьбе с раком испытывают подавленность, теряют интерес к своим увлечениям, целям. Как правило, при удалении внутренних органов больной испытывает апатию, он осознает изменения, произошедшие с телом. Нередко человек, в особенности женского пола, страдает от эстетических дефектов при лечении. К примеру, в ходе химиотерапии человек теряет волосы.

Задачу по психологической реабилитации не возлагают целиком на родственников пациента, так как результатов в таком случае не отмечалось. Ведь эти лица также эмоционально вовлечены в происходящее, и диалог редко приобретает конструктивные черты. Родственники жалеют больного, и им сложно слышать настоящие желания пациента. Помимо этого они сами часто нуждаются в психотерапевтическом воздействии.

Как правило, онкологический больной страдает от собственной беспомощности после потери работоспособности. Он лишается возможностей проводить свое время с пользой. На то, чтобы устранить такой эффект, направлена эрготерапия. Она включает анализ функциональных нарушений в организме. По его итогам для человека подбирают упражнения, которые помогут восстановить ему утраченные способности.

Особенности реабилитации при разных типах опухолей

Рак поражает множество внутренних органов. И клиническая картина зависит от того, какой из них оказывается под ударом в первую очередь. Необходимо учитывать, что каждый вид рака подразумевает свою специфическую реабилитацию. Так, если злокачественное новообразование было в молочной железе, повышенное внимание при возвращении пациента к привычной жизни уделяется физическим нагрузкам, укреплению дыхательной системы. Крайне важно психотерапевтическое воздействие, направленное на то, чтобы вернуть пациенткам чувство принятия собственного тела, избавиться от комплексов, вызванных удалением груди. Реабилитация включает и пластику груди.

Если имел место рак желудка, восстановление направлено на избавление от болевого синдрома, возвращение к привычному уровню аппетита, укрепление тела. Все дело в том, что из-за терапии люди, больные раком желудка, часто страдают от истощения.

Наиболее распространен среди представителей мужского пола рак предстательной железы. Реабилитация в данном случае направляется на контроль над функционированием органов таза. К примеру, требуется устранить эректильную дисфункцию, непроизвольное мочеиспускание. Важно чтобы процесс контролировал нейроуролог, психотерапия нужна для устранения возникающих у мужчин комплексов.

Где проходят курсы реабилитации

На данный момент восстановительный процесс людям, пострадавшим от злокачественных опухолей, обеспечивают в государственных учреждениях РФ, нацеленных на реабилитацию больных. Нужно отметить, что в центрах онкологии на территории страны по-прежнему имеется много пробелов. И нередко пациенты предпочитают обращаться в частные клиники.

Нужно учитывать, что чаще всего восстановление требует дополнительных вложений. Но онкоцентры в России бывают и бесплатными, государственными. То же касается и всего спектра услуг реабилитации онкологических больных – государство выделяет больным бесплатных психологов, но имеется и немало платных специалистов.

В последние десятилетия во многих странах отмечается устойчивая тенденция роста заболеваемости злокачественными новообразованиями, а также широкий спектр социальных проблем, возникающих как на индивидуальном, так и на социетальном уровне [1].

Тяжелый психологический стресс, разрыв привычных связей, изменение привычного образа жизни сопровождает онкологическое заболевание [3]. Если недавно достижение хороших отдаленных результатов являлось приоритетным объективным критерием успешного лечения больных, страдающих онкологическими заболеваниями, то в настоящее время в процессе реабилитации необходимо обеспечить и реинтеграцию больного в общество [5].

В. Б. Смычёк [8] сформулировал следующие принципы реабилитации больных, страдающих хроническими заболеваниями:

1. Многовекторность реабилитации.
2. Максимальная ликвидация имеющихся ограничений жизнедеятельности.
3. Комплексность реабилитации.
4. Профессиональная реабилитация в качестве активного лечебного метода восстановления нарушенных или утраченных функций.
5. Создание реабилитационных учреждений в системе здравоохранения.
6. Соблюдение основных принципов реабилитации (комплексность, раннее начало, этапность, преемственность, непрерывность, последовательность, индивидуальный подход, активное участие больного в реабилитационном процессе).

Только соблюдение вышеперечисленных основных принципов реабилитации, утверждает автор, позволяет рассчитывать на максимально возможное восстановление больного, ликвидацию или уменьшение ограничений жизнедеятельности, снижение тяжести или предотвращение выхода на инвалидность.

Г. И. Кассирский и соавт. рассматривают реабилитацию как процесс, направленный не только на восстановление или компенсацию нарушенных функций, но и на поддержание их на определенном уровне. По мнению авторов, реабилитация - это наиболее полное возвращение больному или инвалиду здоровья и трудоспособности в результате применения комплекса медицинских, психологических, педагогических и социальных мер [2].

В мировой практике на профилактику в онкологии выделяется 30 % финансовых средств, на лечение - 50 %, на реабилитацию - 20 %. В то же время в России из средств ОМС на профилактику расходуется 6 %, на лечение - 94 %, на реабилитацию - 0 % [10]. Понимание и признание важности и значения реабилитации как самостоятельного направления в онкологии должно привести к существенным изменениям в государственном подходе к формированию реабилитационного направления института медико-социальной работы [9].

Реабилитационное направление медико-социальной работы с больными, страдающими онкологическими заболеваниями, формируется в связи с современными принципами медико-социальной реабилитации лиц в ситуации болезни. Главная цель всей системы медико-социальной помощи в онкологии - восстановление и/или сохранение качества жизни больного [6].

Оценка качества жизни больных рассматривается как критерий эффективности оказания медицинской помощи в онкологии. Результаты исследования качества жизни онкологических больных могут быть использованы при проведении медико-социальной реабилитации, целью которой является повышение качества жизни, восстановление социальных ролей, социальная и психологическая адаптация после проведенного комбинированного лечения [4].

С 2009 года в Центре медико-социологических исследований проводились исследования качества жизни больных, страдающих онкологическими заболеваниями, с использованием международного опросника WHOQOL-100 (ВОЗ КЖ-100). В исследование были включены 134 респондента женского пола трудоспособного возраста, страдающие раком молочной железы. Контрольную группу составили клинически здоровые лица. Выборочная совокупность - 234 респондента. Статистическая достоверность различия средних показателей качества жизни двух групп респондентов (клинически здоровые и больные) определялась по непараметрическому критерию Манна - Уитни.

Реабилитационное направление медико-социальной работы с больными, страдающими онкологическими заболеваниями, предполагает коррекцию нарушений показателей качества жизни, на величину которых оказывает влияние нарушение соматического состояния и ресоциализации субъекта. В различие средних значений показателей качества жизни у больных и здоровых респондентов могут дать вклад как соматически детерминированные, так и социально детерминированные составляющие. Проведённый анализ средних показателей качества жизни в группе клинически здоровых респондентов позволил выявить показатели качества жизни, средние значения которых значимо (p

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Г. К. Нурпеисова

The author of the article concluded, that the individual rehabilitation of the patients with stomach cancer improves the life quality, and after the rehabilitation the number of patients with I disability group reduced in 4 and more times, and the number of patients with III disability group increased in 3 times (р научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Г. К. Нурпеисова

MEDICAL-SOCIAL REHABILITATION OF THE PATIENTS WITH STOMACH CANCER

всех форм хронического периодонтита, даже в тех случаях, когда йод-электрофорез не давал положительных результатов. Отмечено, что трипсин-электрофорез быстро купирует воспалительный процесс при хроническом периодонтите в стадии обострения, предотвращает развитие деструктивных изменений в периапикальных тканях при фиброзной форме периодонтита, эффективен при гнойно-воспалительных процессах, способствует регенерации костной ткани в пери-апикальной области. Ближайшие и отдаленные результаты применения в клинической практике метода трипсин-электрофореза у 75 больных свидетельствуют о его высокой эффективности при лечении зубов с хроническим воспалением пери-одонта. Аллергических реакций на введение трипсина при этом не наблюдалось.

На протяжении 5 лет применения метода трипсин-электрофореза для лечения хронических верхушечных перидонтитов больные никаких жалоб не предъявляли, зубы выдерживали жевательную нагрузку, а 27 были использованы в качестве опорных для мостовидного протеза.

Трипсин-электрофорез корневых канна-лов - метод лечения хронических верхушечных периодонтитов, основанный на комплексном воздействии гальванического тока и трипсина. Под влиянием этого комплекса происходит подавле-

ние жизнедеятельности микробной флоры, исчезают интоксикация и явления раздражения околоверхушечной тканей в периодонте, повышаются трофические процессы, стимулируются защитные функции организма, активизируются регенеративные процессы в периапикальных тканях.

Трипсин-электрофорез корневых каналов показан при всех формах хронического верхушечного периодонтита (фиброзной, гранулирующей, гранулематозной, обострении хронического периодонтита), с частично проходимыми каналами, а также зубов, не выдерживающих герметиз-ма в случае, когда обычные медикаментозные методы не дают положительного эффекта.

1. Николаев А. И. Практическая терапевтическая стоматология /А. И. Николаев, Л. М. Цепов -М.: МЕДпресс-информ, 2003. - 560 с.

2. Терапевтическая стоматология: Учебник для студентов медицинских вузов /Под ред. Е. В. Боровского. - М.: Медицинское информационное агенство, 2003. - 840 с.

3. Царицинский М. М. Терапевтическая стоматология: Учеб. пособие для студентов стоматологических факультетов и врачей-интернов. -М.: ИЦК МарТ, 2004. - 416 с.

TRIPSIN-ELECTROPHORESIS IN TREATMENT OF CHRONIC APICAL PERIODONTITIS

The author after the own researches conducting made a conclusion, that tripsin-electrophoresis of root canals may be used in every form of chronic apical periodontitis (fibrous, granulated, granulomatous, chronic periodontitis exacerbation) with partially passable canals, and also teeth, not bearing hermeticity in case, when the usual medicamental methods don't proved the necessary effect.

Т1СТЕРД1 КАЛПЫНА КЕЛТ1РУДЩ МАЦЫЗДЫ МЭСЕЛЕЛЕР1

Макала авторы анестезияныч эркилы турлерш колдана отырып жача пломбалау материалдарын пайдалану, пациент жардайын накты баралау, тiстердi адекватты жэне техникалык сауатты турде калпына кел^ру емдеудщ барлык кезечдер^де дэр^ер-стоматологтыч табысты жумысыныч кеп^ болып табылады деген корытындыра келген.

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ РАКОМ ЖЕЛУДКА

Кафедра онкологии, лучевой терапии с курсами общей хирургии, травматологии и ортопедии ФНПР Карагандинского государственного медицинского университета, Карагандинский областной онкологический диспансер

В Российской Федерации заболеваемость раком желудка (РЖ) находится на II месте среди злокачественных новообразований и на I - среди опухолей желудочно-кишечного тракта [2, 3]. По частоте инвалидности РЖ занимает II место после рака молочной железы, а по тяжести инва-

лидности - I. При первичной медико-социальной экспертизе больные РЖ признаются инвалидами

I и II групп в 95,0-97,0% случаев [4]. По данным онкологических бюро МСЭ Москвы и Санкт-Петербурга, при первичном освидетельствовании радикально леченых больных РЖ инвалидами I и

II группы признаются 90,0%, инвалидами III группы - 9,0% и трудоспособными - 1,0% освидетельствованных. В последующем трудоспособными признаются 15,0-18,0% [1, 4].

В течение нескольких последних десятилетий наблюдается стабильное снижение заболеваемости РЖ по данным как отечественной, так и мировой статистики (ВОЗ).

Согласно официальным статистическим сведениям [1], инвалидность, связанная со злокачественными опухолями, составляет 23,1% в

общей структуре инвалидности, уступая по частоте только инвалидности вследствие сердечнососудистых заболеваний. Особенностью инвалидности онкологических больных является ее тяжесть (до 90% впервые освидетельствованным определяется I или II группа инвалидности) и сравнительно низкий процент реабилитации. Наряду с объективными причинами, обусловленными тяжестью патологического процесса, существует и целый ряд субъективных, прежде всего - отсутствие дифференцированного подхода к оценке клинического и трудового прогноза врачами МСЭК и ВКК.

Основой такого дифференцированного подхода является индивидуальное клинико-трудовое прогнозирование, основанное на оценке прогностических факторов у каждого освидетельствованного.

Цель исследования - изучение качества жизни больных раком желудка после радикального лечения.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Проведен анализ заболеваемости и ограничения жизнедеятельности при раке желудка за 5 лет по данным МСЭ Карагандинской области за период с 2001 по 2005 г. С целью изучения вопроса были разработаны анкеты, включающие в себя 53 пункта, учитывающие индивидуальные особенности пациента, его болезни и признаки ограничения жизнедеятельности. Анализ проведен по данным медицинских дел освидетельствования пациентов с диагнозом рак желудка. За указаный период освидетельствованию МСЭ подвергнуты 200 пациентов, из них: первично - 200 (68,9%), повторно - 90 (31,1%). Всего было проанализировано 290 медицинских дел. Средний возраст больных, освидетельствованных первично, составил - 54,5±0,63, вторичных - 53,8±1,03 г., т.е. вполне трудоспособный возраст, представляющий определенный экономический потенциал для производства. Как среди первичных освидетельствованных, так и при повторной экспертизе преобладают пациенты старше 46 лет и среднего возраста - 59 и старше, составляя соответственно 38% и 40% и 47 - 40%.

Освидетельствование пациентов проводилось раз в год, инвалидность назначалась сроком на 1 г., через год проводилось повторное освидетельствование, при этом учитывались только прогностические факторы и не брались во внимание субъективные признаки пациента.

По национальному составу среди пациентов преобладали русские (52%), на II месте -казахи (31,5%), лица другой национальности составили 16,5%.

Среди заболевших раком желудка преимущественно чаще встречались городские жители -80,5% (161), чем сельские - 19,5% (39). Анализ социального статуса больных раком желудка показал, что высшее образование имели 14% (28), средне-специальное - 16% (32), среднее и начальное образование имели соответственно

34% (68) и 35,5% (71), не законченное высшее -0,5% (4). Рабочие составили 69% (138), служащие - 30% (60), студенты - 1% (2). Так, в основном заболевают пациенты, имеющие низко комфортные условия труда, занятые тяжелым физическим трудом, с неадекватными условиями для питания. Из них к моменту освидетельствования имели работу всего 16,5% (33), не работали 56% (112), были пенсионерами 27,5% (55).

В то же время следует отметить, что казалось бы семейный человек меньше должен быть подтвержден болезням, однако рак желудка среди семейных отмечен у 74,5% (149), одиноких -10% (20), разведенных - 2,5% (5), вдовцов и вдов - 13% (26).

По половому составу преобладали мужчины - 70,5% (141), женщин было - 29,5% (59), соотношение мужчин и женщин составлило 2,4:1.

Среди этиологических факторов, способствующих развитию рака желудка, преобладали табакокурение 61,5%. Профессиональные вредности имели место в 6% случаев, хронические заболевания желудка - в 2,5%, из них хроническая язвенная болезнь желудка - у 2% (4), полипы - у 0,5% (1).

Таким образом, в этиологии рака желудка играют значительную роль социальный статус пациента и здоровый образ жизни.

По локализации опухоли желудка преимущественно встречались рак дистального и проксимального отделов (по 29,5%) и тела желудка (22,5%), что соответствует литературным данным.

Наблюдаемые пациенты, согласно отечественной классификации стадийности (1987), распределились следующим образом: II стадия опухолевого процесса была у 6,5% (13), Ша - у 25,5% (51), III6 - у 27% (54), IVa - у 6,5% (13), IV6 - у 34,5% (69). Следует отметить, что больные, подвергнутые освидетельствованию МСЭ, в большинстве случаев имели местнораспростра-ненный опухолевый процесс - 59% (118 из 200), запущенный рак желудка с отдаленными метастазами имели 34,5% больных, всего у 6,5% пациентов был ограниченный опухолевый процесс. Это подтверждают следующие данные, согласно международной классификации TNM (1988): опухоли Т1 - 2% (4), Т2 - 6% (12), ТЗ - 47,5% (95) Т4 - 44,5% (95).

На прогноз лечения и ограничение жизнедеятельности при раке желудка существенное влияние имеет наличие метастазов в регионарных лимфоузлах. Метастазы в лимфатические узлы были выявлены у 38% (76) пациентов из них: лимфатические узлы по ходу правой желу-дочно-сальниковой артерии у 13,5% (27), в 24,5% (49) случаев - по ходу левой желудочной артерии. Отсутствовали метастазы у 62% (124) больных. Отдаленные метастазы были выявлены у 36,5% (73) пациентов.

Не менее важным прогностическим фактором является наличие сопутствующей патологии,

так как ни один злокачественный процесс не возникает в здоровом организме или органе. Сопутствующая патология выявлена у 36,5% (73) пациентов.

С целью верификации диагноза пациентам проведен целый комплекс диагностических мероприятий, который включал в себя лучевую диагностику (ультразвуковая томография органов брюшной полости + рентгеноскопию грудной клетки и желудка) - 98% (196), фиброгастроско-пию - 97,5% (195), биопсию опухоли - 91% (194), гистологическое исследование - 91,5% (183), цитологическое - 7,5% (15).

Основная масса пациентов (72%) подвергалась оперативному лечению с учетом факторов прогноза, т.е. при наличии метастазов в регионарных лимфоузлах, глубине инвазии опухоли по стенке желудка дополнялась адъювантной ПХТ. В тех случаях, когда в дооперационный период выявляли врастание опухоли в соседние органы или структуры или при наличии инфильтративного рака желудка низко дифференцированной формы проводилась неадъювантная ПХТ с последующей операцией. Настораживает то, что у более трети (35,5%) пациентов при первичном обращении была установлена запущенная форма опухолевого процесса, поэтому им была проведена симптоматическая терапия. Столь высокий процент запущенности опухолевого процесса говорит о низком уровне диагностики, несвоевременном обращении пациентов к врачу и отсутствии онконасто-роженности у семейных врачей.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ послеоперационных осложнений в зависимости от характера оперативного вмешательства показал, что наиболее частым осложнением являются гнойные, без нарушения целостности анастомоза. Гнойные осложнения после радикальных и паллиативных (проксимальная и дистальная субтотальная резекция желудка, наложение обходного гастроэнтероанастомоза, еюно - и гастростомии) вмешательств встречались соответственно в 12,9% и 11,1% случаев. Такое тяжелое осложнение, как недостаточность швов анастомоза, регистрировалось в 1,8% случаев. Сердечно-легочные осложнения чаще отмечались после радикальных операций и составили

I,8%. Прочие осложнения (тромбофлебит вен руки, панкреатит, холецистит, пиелонефрит, эвентерация, кровотечение) встречались как после радикальных вмешательств, так и после паллиативных и пробных операций (5,6-16,7% и

Не менее важным прогностическим фактором является объем выполненной операции. На 108 радикальных операций было выполнено: проксимальных субтотальных резекций желудка -10,2% (11), дистальных субтотальных резекций -37,9% (41), гастроэктомий - 51,8% (56), в том числе 22,2% (24) комбинированные операции (спленэктомия, резекция поджелудочной железы, левой доли печени, резекция диафрагмы, попе-

Морфологическая верификация диагноза была проведена у 97,5% (195) пациентов, нет данных в 2,5% (5) случаев. Плоскоклеточный рак с ороговением и без выявлен у 1,5% (3), адено-карцинома умеренно и высокодифференцирован-ная - у 67,2% (131), недифференцированный рак - у 31,3% (61). Среди гистологических форм преобладала аденокарцинома различной степени дифференцировки, что является прогностически более благоприятной формой.

В отдаленные сроки (через 1,5-2 г.) был выявлен рецидив рака в области анастамоза у 4,6% (5 из 10 в радикально леченных) больных, у которых был низкодифференцированный рак желудка. Кроме того, у 118 (59%) из 126 больных, подвергнутых радикальному и паллиативному лечению, отмечено прогрессирование процесса, были выявлены в отдаленные сроки (от 8 до 18 мес.) метастазы в другие органы - 35,7% (у 95 из 126), канцероматоз брюшины - 30,9% (39), метастаз в печень - 23,8% (30), метастаз Крукен-берга (яичник) - 2,4% (3), метастаз Шницлера (дугласово пространство) - 0,8% (1).

Таким образом, больные с диагнозом рак желудка имели признаки ограничения жизнедеятельности и подлежали освидетельствованию МСЭ. Критерием к назначению группы инвалидности являлись наличие рака желудка III-IV стадий с ограничением трудоспособности, прогрес-сированием заболевания, наличием сопутствующей патологии или значительным ухудшением общего состояния после лечения. При первичном освидетельствовании I группа инвалидности была дана 37% (74) больных, II - 59% и III - 4% (8). При повторном освидетельствовании I группа инвалидности составила 8,9% (8), II - 73,3% (66), III - 12,2% (11), т.е. после проведенного реабилитационного лечения увеличился процент III группы инвалидности, что указывает на эффективность радикального лечения.

Анализ качества жизни больных раком желудка в отдаленные сроки показал, что основной причиной утяжеления их состояния является прогрессирование опухолевого процесса с дальнейшей метастатической агрессией на организм пациента - 87,5% (175), рецидив заболевания выявлен у 11% (22) и нет данных о 3 (1,5%) больных. Метастазирование в лимфатические узлы и другие органы в отдаленные сроки отмечено у 43,5% (87), ухудшение качества жизни за счет присоединения конкурентоспособной патологии отмечено в 2,5% (5) случаев.

При прогрессировании опухолевого процесса больным назначали соответствующее паллиативное лечение, которое недооценили 56% (112) пациентов. Адекватным оно оказалось для 52% (104) больных, отказались от лечения 5,5% (11), принимали его в не полном объеме 42,5% (85). Рецидив заболевания после радикальной операции (108) возникал в срок от 10 до 20 мес. В срок до 10 мес. был диагностирован в 12,0% (у

13 из 108) и 1,8% (у 2 из 108) случаев до 20 мес. С паллиативной целью проведена полихимиотерапия - 17,5% (35), паллиативная операция (наложение еюностомы по поводу стеноза анастомоза) - 0,5% (1), симптоматическое лечение -14,5% (89). В качестве симптоматического лечения больным проводилось общеукрепляющее -43,5%, среди них переливание белковых заменителей - 41%, витаминотерапия - 41%.

Эффективность лечения оценивалась по классификации ВОЗ (1980), согласно которой стабилизация процесса была у 5% больных, про-грессирование - у 38%, частичный регресс был отмечен у 57%.

Таким образом, при наличии прогрессиро-вания заболевания, несмотря на адекватную паллиативную терапию у почти 40% больных наблюдается прогрессирование опухолевого процесса и значительно ухудшается качество жизни.

1. Проведение индивидуальной реабилитации больным раком желудка улучшает качество жизни, так, после реабилитации количество пациентов с I группой инвалидности уменьши-

лось в 4 с лишним раза, а число больных с III группой увеличилось в 3 раза (р