Медицинская реабилитация больных раком легкого

В настоящее время в структуре онкологической заболеваемости рак легкого занимает первое место, а среди больных злокачественными опухолями является одной из главных причин инвалидности.

В тоже время достигнутые успехи в лечении этой патологии ведут к увеличению контингентов практически здоровых, сохранивших трудоспособность людей.

Реабилитация больных после радикальной операции

Реабилитация больных, перенесших радикальную операцию по поводу рака легкого, начинается в предоперационном периоде. Больным проводят лечебную гимнастику, направленную на улучшение общего состояния, функции внешнего дыхания, обучение диафрагмальному дыханию, санацию трахеобронхиального дерева, постуральный дренаж, приемам поворотов в постели, вставанию, корригирующую медикаментозную терапию (при необходимости), психотерапию.

Лечебная дыхательная гимнастика является одним из основных предоперационных мероприятий, направленных на санацию трахеи и бронхов наряду с оксигенотерапией, противовоспалительным лечением ингаляциями муко- и бронхолитиков, назначением кардиальной терапии и др.

Вскрытие грудной полости сопровождается пересечением и травмой межреберных мышц и мышц грудной клетки, плевры, нервов и сосудов в зоне операции. Иногда повреждается диафрагмальный нерв.

В результате анатомических нарушений и сопутствующего им болевого синдрома больной щадит грудную клетку при дыхании, что резко ослабляет ее экскурсию и приводит к развитию недостаточности легочной вентиляции.

Поэтому в послеоперационном периоде, помимо коррекции клинических и гемодинамических изменений, принимают меры (массаж, ингаляции, легкая лечебная гимнастика), направленные на профилактику послеоперационных пневмоний, ателектазов, на ликвидацию остаточных полостей, гемоторакса, восстановление дренажной функции трахеобронхиального дерева.

С 5-го дня после операции более активно проводится лечебная физкультура с целью активного расправления оперированного легкого, восстановления подвижности диафрагмы, грудной клетки на стороне операции, функции пояса верхней конечности и позвоночника.

Комплекс упражнений ведет к усилению общего и регионарного кровообращения, способствует быстрому рассасыванию экссудата в плевральной полости, предотвращает развитие грубых, ригидных плевральных спаек, воспалительных изменений и карнификацию легочной ткани.

После выписки из стационара в течение всей жизни большая роль в реабилитации отводится лечебной физической культуре, которая способствует хорошему дренажу бронхов, улучшает кровообращение в легких, усиливает эффект синдромальной терапии.

К этому времени пациент должен усвоить основные упражнения лечебной физкультуры и получить инструкцию об объеме и характере ее проведения в домашних условиях. Существенная роль в реабилитации больных раком легкого отводится терапии сопутствующей легочной патологии.

Стойкая компенсация и восстановление функциональных расстройств у больных раком легкого наступает в сроки 3-6 мес после резекций и 4-8 мес после пневмонэктомии.

Поэтому лица, перенесшие резекции легких по поводу рака 1-11 стадии, работа которых не связана с физическим напряжением, могут считаться трудоспособными через 2-3 мес после операции. Пациенты, перенесшие пневмонэктомию, также могут признаться трудоспособными через 2-3 мес после операции, если их работа связана с незначительным физическим напряжением.

В остальных случаях допустимо установпение группы инвалидности при условии дальнейших переосвидетельствований в более ранние сроки (через 6 мес).

Хроническая эмпиема плевры

Иногда у больных раком легкого после радикальных операций вследствие инфицирования плевральной полости может развиться хроническая эмпиема плевры.

По патогенезу она может быть открытой (поддерживается бронхо-, пищеводно-плевральным или плевро-кожным свищом) и закрытой (поддерживается хондритом, остеомиелитом ребер, инородным телом и резистентной к антибактериальным средствам микрофлорой).

Заболевание протекает с чередующимися периодами обострений и ремиссий и приводит в итоге к легочно-сердечной недостаточности, амилоидозу внутренних органов. Лечение хронической эмпиемы плевры преимущественно хирургическое. Из консервативных методов заживления бронхиальных свищей эффективна локальная лазеротерапия с одновременной санацией бронхиального дерева.

При раке легкого часто проводится лучевая терапия как самостоятельный метод, так и в комбинации с хирургическим или лекарственным лечением. При этом частым осложнением лучевой терапии являются острые и хронические лучевые повреждения легких.

Угляница К.Н., Луд Н.Г., Угляница Н.К.

Реабилитация больных раком легкого (полная программа).

- диетотерапия (ежедневно)
-кислородотерапия (10-15 процедур)
-фитотерапия (10-15 процедур)
-климототерапия (ежедневно)
-психотерапия (7-8 занятий)
-аромотерапия (10 процедур)

- светотерапия на область послеоперационного шва - 5-10 процедур

В послеоперационном периоде для восстановления дыхательных объемов, улучшения функциональных возможностей сердечнососудистой системы:

- аэрозольтерапия (8-10 процедур)
-легкий массаж (8-10 процедур)

-ЛФК (с инструктором по индивидуальной программе - 12 процедур)

В послеоперационном периоде для лечения болевого синдрома, неврологических осложнений, тугоподвижности в плечевом суставе на стороне операции:

- легкий массаж (8-10 процедур)

-занятия на тренажерах (индивидуально 8-10 процедур)

-лечебная гимнастика (с инструктором по индивидуальной программе - 10-12 процедур)

Реабилитация онкогинекологических пациентов (полная программа)

-диетотерапия (ежедневно) - кислородотерапия (10-15 процедур) - фитотерапия (10-15 процедур) -климототерапия (ежедневно) - психотерапия (7-8 занятий) - аромотерапия (10 процедур)

-светотерапия на область послеоперационного шва - 5-10 процедур

В послеоперационном периоде для нормализации самостоятельного, мочеиспускания, моторно-эвакуаторной функции кишечника, предупреждения спаечной болезни:

- магнитотерапия (10 процедур)

В послеоперационном периоде для лечения посткастрационного синдрома: - транскраниальная электротерапия (10 процедур) ч

-бальнеотерапия (йодобромные, жемчужные ванны - 10 процедур) - гидрокинезиотерапия (10 процедур) -кардиотренировки (10-12 процедур)

В послеоперационном периоде для лечения отека нижних конечностей - пневматическая компрессия (10-15 процедур)

-занятия в бассейне (10 процедур)

Реабилитация больных раком желудка и кишечника (полная программа)

-кислородотерапия (10-15 процедур) - фитотерапия (10-15 процедур) - - климототерапия (ежедневно) –психотерапия
(7-8 занятий)

-аромотерапия (10 процедур)

-светотерапия на область послеоперационного шва - 5-10 процедур - электросон (8-10 процедур) -ЛФК (12 процедур) - гидрокинезиотерапия (10-15 процедур)

Реабилитация больных раком молочной железы (полная программа)

-диетотерапия (ежедневно) - кислородотерапия (10-15 процедур) - фитотерапия (10-15 процедур) -климототерапия (ежедневно) - психотерапия (7-8 занятий) - аромотерапия (10 процедур)

-светотерапия на область послеоперационного шва - 5-10 процедур

В послеоперационном периоде для предупреждения контрактуры плечевого сустава, отека верхней конечности на стороне операции:

-ЛФК - с инструктором по индивидуальной программе (10-12 занятий)

-лечебная гимнастика (групповые -10-12 занятий)

-магнитотерапия (10-12 процедур)

-пневматическая компрессия (10-12 процедур)

-бальнеотерапия (жемчужные ванны - 10 процедур)

В послеоперационном периоде для лечения лимфатического и лимфовенозного отека верхней конечности на стороне операции:

-пневманическая компрессия (15 процедур)

-массаж по отсасывающей методике (8-10 процедур)

-ЛФК с инструктором по индивидуальной программе (12 процедур)

-кардиотренировки (10-12 процедур)

-занятия в бассейне (10-12 процедур)

В послеоперационном периоде для лечения болевого синдрома, тугоподвижности плечевого сустава на стороне операции:

-ЛФК с инструктором по индивидуальной программе (10-12 - занятия на тренажерах индивидуально (10-12 процедур) - магнитотерапия (10 процедур) -гидрокинезиотерапия (10 процедур) - массаж (8-10 процедур)

Восстановительное лечение больных, получающих в плане специфического противоопухолевого лечения

-диетотерапия (ежедневно) - климототерапия (ежедневно) - кислородотерапия (10-15 процедур) -фитотерапия (10-15 процедур) - аромотерапия (10 процедур)
-ЛФК (10-15 занятий) - электросон (7-10 процедур) - психотерапия (7-8 занятий)

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Г. К. Нурпеисова

The main criteria in the lung cancer surgery are the possibility of operation, resection, after operative complications and lethality, immediate and far results. The author made a conclusion, that the individual program of rehabilitation in patients with non-parvicellular lung cancer was the adequate for 69,8% patients, in spite of the fact, that in 70,4% from them IIIb-IV disease degree was registered. The recurrence-free period in patients after palliative radiation therapy was reliable (р научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Г. К. Нурпеисова

REHABILITATION OF PATIENTS WITH LUNG CANCER

13 из 108) и 1,8% (у 2 из 108) случаев до 20 мес. С паллиативной целью проведена полихимиотерапия - 17,5% (35), паллиативная операция (наложение еюностомы по поводу стеноза анастомоза) - 0,5% (1), симптоматическое лечение -14,5% (89). В качестве симптоматического лечения больным проводилось общеукрепляющее -43,5%, среди них переливание белковых заменителей - 41%, витаминотерапия - 41%.

Эффективность лечения оценивалась по классификации ВОЗ (1980), согласно которой стабилизация процесса была у 5% больных, про-грессирование - у 38%, частичный регресс был отмечен у 57%.

Таким образом, при наличии прогрессиро-вания заболевания, несмотря на адекватную паллиативную терапию у почти 40% больных наблюдается прогрессирование опухолевого процесса и значительно ухудшается качество жизни.

1. Проведение индивидуальной реабилитации больным раком желудка улучшает качество жизни, так, после реабилитации количество пациентов с I группой инвалидности уменьши-

лось в 4 с лишним раза, а число больных с III группой увеличилось в 3 раза (р Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

В плане верификации диагноза больным проведена лучевая диагностика - рентгенография, томография легких, ультразвуковая томография лимфоузлов средостения и органов брюшной полости и фибробронхоскопия с биопсией опухоли.

Среди клинических форм рака легкого преобладали центральный рак - 76,3% (203), периферический - 19,5% (51), атипичный - 4,5% (12). Все пациенты, согласно отечественной классификации стадийности (1988), распределились следующим образом: II стадия - 6,4% (17), III - 62,7% (167), IV - 30,8% (82).

Выявленные опухоли, согласно международной классификации (Стокгольм, 1986) TNM, соответствовали: Тх - размер опухоли не определялся 5,6% (15), ТЗ - 87,6% (у 233 более 5 см), Т4 - 6,8% (у 18 более 10 см).

При рентген и ультразвуковой диагностике

(УЗИ) установлено сомнительное увеличение лимфоузлов средостения Nx у 26,3% (70) больных, бронхопульмональных лимфоузлов N1 - у 21,1% (56), на стороне поражения метастатические паратрахеальные и бифуркационные лимфоузлы N2 - у 51,5% (137), метастазы в лимфоузлы средостения на противоположной стороне и прескаленные группы N3 - у 1,1% (3) пациентов. Отдаленные метастазы были выявлены М+у 29,7% (79) пациентов, из них: в печень - у 34,1% (27), в кости скелета (поясничный отдел позвоночника, лопатку, плечевую кость, кости черепа) - у 18,9% (15), метастазы в плевру с экссудативным плевритом - у 33% (26), в забрю-шинные лимфоузлы - у 14% (11). Без регионарных метастазов было 20% (48) пациентов.

Сопутствующая патология встречалась у 201 больного. Среди сопутствующей патологии преобладали ХНЗЛ, которые были выявлены в 56,7% (114) случаев. На II месте - сердечно-сосудистая патология (ХИБС, кардиосклероз, инфаркт миокарда, аортосклероз, гипертоническая болезнь II-III степени) - 29,4% (59), хронический пиелонефрит - 6% (12), хронический гастрит, язвенная болезнь желудка - 4% (8), анемия - 1,9% (4), сахарный диабет - 1,5% (3), по-яснично-крестцовый радикулит - 0,5% (1). Соче-танная патология была установлена у 42,3% (85) пациентов.

Среди гистологических типов рака легкого преобладали немелкоклеточные формы - 93,2% (248), мелкоклеточный рак составил всего 6,8% (18).

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Оценка результатов лечения и реабилитации проведена у 266 наблюдаемых и леченных больных в условия КООЦ.

В зависимости от прогностических факторов, т.е. стадии заболевания, размеров опухоли, степени дифференцировки гистологических форм рака легкого, наличия метастазов и сопутствующей патологии проведены следующие виды лечения: лучевая терапия (по стандартной и нестандартной методике) - 41,4% (110), полихимиотерапия (ПХТ) - 44,4% (118), оперативное -19,9% (53), комбинированное - 11,1% (39), комплексное - 0,7% (2), симптоматическое - 20,6% (55). Различные показатели связаны с тем, что одному и тому же пациенту проводили комбинированное или комплексное лечение.

Симптоматическое лечение проводили первичным больным с запущенными формами опухоли и отдаленными метастазами. Лучевая терапия была показана больным с сопутствующей патологией в возрасте 60-70 лет - 38,2% (42 из 110), в плане неоадъювантной лучевой терапии - 17,6% (16), при отказе пациента от оперативного лечения - 30% (33). ПХТ проводилась в качестве основного вида лечения у больных с мелкоклеточным раком легкого - 15,3% (18 из 118), при неоадъювантной ПХТ с последующей операцией - 6,7% (8). В плане паллиативного

лечения при наличии распада опухоли, а также при неэффективности лучевой терапии, при про-грессировании процесса - 72,9% (86). Опера-бельность составила всего 19,9% (53 из 266). Радикальные операции выполнены у 66% (35 пациентов), у 34% (18) - эксплоративная торако-томия.

После дистанционной гамматерапии в 33,6% (у 37 из 110 пролеченных) случаев отмечены осложнения: лучевой пульмонит - 4,5% (5), лучевой бронхит - 19,1% (21), распад опухоли -1,8% (2), а также анемия, лейкопения - 6,4% (7), обострение хронической ишемическое болезни сердца - 2,1% (3). Сочетанные осложнения отмечены в 40,5% (45) случаев. После ПХТ наблюдались следующие осложнения: лейкопения - 75,4% (у 89 из 118 леченных), токсический гепатит - 26,3% (31), обострение заболевания сердечно-сосудистой системы - 7,6% (9) и чаще всего сочетанные - 51,6% (61).

Таким образом, интенсивное противоопухолевое лечение у ослабленных больных с тяжелой онкопатологией при наличии сопутствующих заболеваний вызывает большое количество побочных осложнений, что является предпосылкой для последующей социальной реабилитации.

Среди радикально выполненных операций преобладали лоб- и билобэктомия - 60% (21), пульмонэктомия составила 40% (14) случаев. После неоадъювантной ПХТ 34,3% (12) и лучевой терапии 31,4% (11), и только в 34,3% (12) случаев проведено только хирургическое лечение в связи с наличием небольшой шаровидной опухоли Т1-2 N0 М0.

Эффективность медицинской реабилитации оценивали при анализе 5-летней выживаемости после радикального лечения и длительного безрецидивного течения после химиолучевой

терапии. 5-летния выживаемость на 35 радикально пролеченных больных составила 22,8±7,1% (8 больных дожили до пяти лет). Выживаемость в зависимости от способа лечения (табл. 1.) показала, что одногодичная выживаемость при хирургическом и комбинированном лечении практически одинаковая (р>0,05).

Одногодичная выживаемость составила соответственно 95,8±4,2% и 91±9,0%, а 3-летняя - 56,5±10,5% и 45,5±15,7%, т.е. при комбинированном методе выживаемость повышается. Следует отметить, что при мелкоклеточном раке легкого средняя продолжительность жизни составила 12 мес. независимо от вида лечения (химиолучевая терапия, операция +ЛТ+ПХТ).

5-летняя выживаемость оказалась незначительно выше при хирургическом 27,3±14,1% против 20,8±8,5% при комбинированном лечении, однако достоверной разницы не отмечалось (р>0,05).

Продолжительность жизни больных в зависимости от факторов прогноза оказалась значительно лучше среди пациентов с благоприятными прогностическими факторами. 5-летняя выживаемость (табл. 2) достоверно выше у больных без метастазов в лимфоузлы - 35,7±13,2% и при II -Ша стадии заболевания - 31,3±11,9% (р Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Фактор прогноза Всего 5-летняя выживаемость

Без метастазов 14 5 35,7±13,2

С метастазами в лимфоузлы 21 3 14,3±7,8

Стадия: П-Ша 16 5 31,3±11,9

5-летняя выживаемость у больных раком легкого в зависимости от факторов прогноза

Средняя продолжительность жизни больных после паллиативной терапии

Вид паллиативного лечения Количество пролеченных Продолжительность жизни (мес.)

ПХТ 80 34,6 10,2±3,4

Лучевая терапия 65 28,2 6,7±3,1

Лучевая терапия+ПХТ 31 13,4 10,1±5,5

Симптоматическая 55 23,8 4,1±2,8

сле лучевой терапии.

Безрецидивный период у больных после лучевой терапии с местнораспросграненным раком легкого составил в среднем 6,7±3,1 мес., тогда как после ПХТ и при ее сочетании с гаммо-терапией он составил 10,2±3,4 и 10,1±5,5 (р>0,05) соответственно.

Увеличение безрецидивного периода после ПХТ связано с использованием препаратов растительного происхождения третьего поколения (гемзар, гемцитабин, навельбин), которые, несомненно, сыграли значительную роль в стабилизации опухолевого процесса.

В отдаленные сроки при анкетировании пациентов оценены результаты медицинской реабилитации, которая оказалась адекватной для 53% (141) пациентов, неадекватной для 22,2% (59), недооценили важность систематического лечения 24,8% (66) больных.

1. Радиотерапия и полихимиотерапия при НМРЛ сопровождается развитием побочных осложнений, требующих социальной реабилитации.

2. Комбинированное лечение НМРЛ требует своего усовершенствования, при этом виде терапии улучшаются только 3-летние результаты -

56,5±10,5%, против 45,5±15,7% при хирургическом лечении. 5-летние результаты лечения существенного (р>0,05) различия не имеют, составляя 20,8±8,5% и 27,3±14,1% соответственно.

3. Проведение индивидуальной программы реабилитации у больных НМРЛ оказалось адекватным для 69,8% пациентов, несмотря на то, что у 70,4% из них отмечалась Шб-М стадия заболевания. Безрецидивный период у больных после паллиативной лучевой терапии достоверно (р Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

REHABILITATION OF PATIENTS WITH LUNG CANCER

РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ РАКОМ ЛЕГКОГО

Улучшение диагностики рака легкого и разработка новых методов лечения привели к повышению числа радикально излеченных больных, и их число с каждым годом возрастает. В настоящее время наряду с решением основной задачи – стремлением к увеличению продолжительности жизни больных после радикального лечения рака легкого – все большее значение приобретает получение хороших функциональных результатов, что определяет возможность возвращения больных к трудовой деятельности.

Необходимость разработки организационных форм восстановительной терапии больных раком легкого диктуется тем обстоятельством, что в основном этим больным от 40 до 60 лет, т. е. они находятся в трудоспособном возрасте. Это люди, достигшие, как правило, творческой зрелости, обладающие большим профессиональным мастерством, занимающие определенное социальное положение.

По данным В. А. Герасименко (1988), программу реабилитации больного, перенесшего радикальную операцию по поводу рака легкого, целесообразно разделить на следующие этапы.

1. Предоперационный этап – с момента постановки диагноза до дня операции. На этом этапе проводят лечебную гимнастику, направленную на улучшение физической подготовки больного, увеличение подвижности диафрагмы и улучшение брюшного дыхания, санацию трахеобронхиального дерева, корригирующую медикаментозную терапию (при необходимости), психологическую подготовку больного к операции.

2. Операция. На этом этапе осуществляются общая анестезия, оперативное вмешательство, соблюдение принципов абластики и радикальности.

3. Непосредственно послеоперационный этап – в течение 5 дней после операции. Больному проводят коррекцию клинических и гемодинамических изменений, принимают меры, направленные на ликвидацию остаточных полостей, гемоторакса. Назначают массаж, ингаляции, легкую лечебную гимнастику, способствующую повышению тонуса организма больного, восстановлению дренажной функции трахеобронхиального дерева, ускорению развертывания легкого.

4. Отсроченный послеоперационный этап – с 5-го дня после операции до дня выписки из стационара. Наряду с медикаментозным лечением и профилактикой осложнений особое значение на этом этапе приобретает физическая активизация больного – комплекс лечебно-физкультурных мероприятий, направленных на расправление оперированного легкого, восстановление подвижности диафрагмы, грудной клетки на стороне операции, функции пояса верхней конечности и позвоночника.

5. Этап длительной реабилитации – со дня выписки из стационара в течение всей жизни. Реабилитация включает:

а) физическую и психическую адаптацию больного в домашних условиях под наблюдением онколога по месту жительства;

б) возвращение больного к прежней профессиональной деятельности или к новым облегченным условиям труда в зависимости от степени восстановления нарушенных функций.

Большая роль в восстановительном лечении больных раком легкого отводится лечебной физической культуре, которую можно рассматривать как метод неспецифической терапии, влияющей на весь организм больного. Лечебная физическая культура способствует хорошему опорожнению бронхоэктатических полостей, улучшает кровообращение в легких, усиливает эффект противовоспалительной терапии, снижает общую интоксикацию организма.

1) психологическую подготовку больных;

2) трахеобронхиальную санацию и обучение больных диафрагмальному дыханию, приемам поворотов в постели, вставанию.

Лечебная дыхательная гимнастика является одним из основных предоперационных мероприятий, направленных на санацию трахеи и бронхов наряду с оксигенотерапией, противовоспалительным лечением ингаляциями муколитических препаратов (трипсин, хемотрипсин), бронхолитиков (эфедрин, эуфиллин), назначением бронхо– и коронарорасширяющих препаратов, отхаркивающих микстур.

Величину физической нагрузки в предоперационном периоде подбирают соответственно состоянию функции внешнего дыхания. У половины больных, поступающих на оперативное лечение по поводу рака легкого, отмечается снижение показателей жизненной емкости легких, максимальной вентиляции, резерва дыхания и коэффициента использования кислорода на фоне выраженной гипервентиляции.

Оценку эффективности дыхания проводят по пятистепенной классификации Ю. Я. Агапова (1967) на основе значений показателя резерва дыхания.

Классификация недостаточности легочной вентиляции по резерву дыхания, выраженному в процентах к должным величинам (Агапов Ю. Я., 1967):

норма – 85 % и выше;

1-я степень – 84 – 75 %;

2-я степень – 74 – 50 %;

3-я степень – 49 – 25 %;

4-я степень – 24 – 10 %;

5-я степень – 9 – 0 %.

У больных с первой степенью недостаточности легочной вентиляции функциональных противопоказаний к оперативному лечению нет. Такие больные обычно включаются в групповые занятия выздоравливающих. Больные же со второй и третьей степенью недостаточности нуждаются в специальной индивидуальной предоперационной подготовке. Больные с наличием четвертой степени недостаточности легочной вентиляции не входят в число проходящих предоперационную подготовку, так как оперативного лечения им не проводится.

Физические упражнения, направленные на улучшение функции внешнего дыхания в предоперационном периоде, проводят 1 раз в день в положении больного лежа или сидя. Больному предлагают сознательно нормализовать акт дыхания; после глубокого вдоха максимально удлинить выдох, снизить частоту дыхания. Необходимо уделить большое внимание дыханию через нос, так как хорошо известно, что дыхание через нос способствует более плавному расправлению легких, особенно верхних его отделов, обеззараживанию, очищению и согреванию воздуха. Наряду с этим проводят обучение больных диафрагмальному дыханию путем высокого поднятия передней брюшной стенки при вдохе и предельного сокращения ее мышц (втягивание живота) при выдохе. Выполняются статические и динамические дренажные упражнения с малой плотностью физической нагрузки без длительного опускания головы ниже уровня туловища. Общая продолжительность занятия не более 15 мин.

В послеоперационном периоде лечебная физическая культура является составной частью лечебных мероприятий. Цель ее в этом периоде – профилактика послеоперационных пневмоний, ателектазов, борьба с гиповентиляцией, с возможными застойными явлениями в легких и паренхиматозных органах.

Вскрытие грудной полости сопровождается пересечением и травмой межреберных мышц и мышц грудной клетки, плевры, нервных стволов и сосудов в зоне операции. Иногда повреждается диафрагмальный нерв. В результате анатомических нарушений и сопутствующего им болевого синдрома больной щадит грудную клетку при дыхании, что резко ослабляет ее экскурсию и приводит к развитию недостаточности легочной вентиляции. Занятия лечебной гимнастикой с больным начинают с момента пробуждения от наркоза – с глубокого дыхания и откашливания. На протяжении раннего послеоперационного периода занятия индивидуальны, проводятся инструктором лечебной физкультуры или медицинской сестрой при отсутствии противопоказаний (кровотечение, повышение температуры тела выше 38 °C и др.) не менее трех раз в день после предварительной ингаляции растворов, разжижающих мокроту. В это время физическую нагрузку дозируют, исходя из общего состояния больного. При общем удовлетворительном состоянии занятия проводят по комплексу раннего послеоперационного периода. С начала вторых суток некоторые упражнения назначают в положении больного сидя.

Перед каждым занятием с больным инструктор лечебной физкультуры или медицинская сестра устанавливают частоту пульса и дыхания. Если число дыханий не превышает 20, а частота пульса 100 уд/мин, каждое упражнение повторяют 1 – 2 раза при общей продолжительности занятий до 10 мин. В течение дня инструктор подходит к больному 5 – 8 раз. При числе дыханий до 25 и частоте пульса 110 уд/мин предпочтительны пассивные движения конечностями, статические дыхательные упражнения, перекладывание больного на бок, продолжительность каждого занятия сокращается до 5 мин. Более тяжелое состояние больного (число дыханий более 25, пульс свыше 120 уд/мин) ограничивает занятия с ним откашливанием, статическими дыхательными упражнениями с длительными интервалами, пассивным переворачиванием и перекладыванием больного. Как и во всех предыдущих случаях, производят легкий массаж спины и ног, ингаляции.

В отсроченном послеоперационном периоде при улучшении общего состояния больного постепенно наращивают нагрузку при физических упражнениях путем увеличения числа повторений, изменения темпа и ритма занятий, изменения исходного положения.

Если операция выявила инкурабельность больного, то физическая нагрузка в течение всего времени нахождения в стационаре ограничивается легким индивидуальным комплексом послеоперационного периода 1 раз в день.

В восстановительном периоде, целью которого является преодоление последствий травмы и максимальное восстановление утраченных функций, занятия продолжают оставаться индивидуальными и до снятия швов их проводят в палате. Кроме упражнений, направленных на нормализацию дыхания, широко используют движения позвоночника и конечностей, нормализующие осанку и координацию, тренирующие мышцы грудной клетки. Комплекс упражнений восстановительного периода ведет к усилению общего и регионарного кровообращения, способствует быстрому рассасыванию экссудата в плевральной полости, предотвращает развитие грубых, ригидных плевральных спаек, воспалительных изменений и карнификацию легочной ткани.

Цель занятия тренировочного периода – подготовка больного к выписке из стационара, к жизни в домашних условиях с полным самообслуживанием и связанными с этим физическими нагрузками.

В этом периоде проводят только групповые занятия с широким использованием оборудования физкультурного зала. Кроме того, утром больных приглашают на гигиеническую гимнастику, а после дневного сна определенные хорошо усвоенные в процессе занятия упражнения выполняются ими самостоятельно.

При гладком течении послеоперационного периода выписка больного обычно приходится на время занятий по комплексу тренировочного периода. Перед уходом из стационара больной должен получить подробную инструкцию об объеме и характере занятий лечебной физической культурой в домашних условиях.

В домашних условиях не рекомендуется резкое опускание головного конца кушетки и резкие наклоны туловища вниз из-за возможности кровотечения из распадающегося участка пораженного легкого, а также при сопутствующих заболеваниях (гипертоническая болезнь, атеросклероз сосудов головного мозга и др.) и при преклонном возрасте больного.

Лечебная физическая культура играет также значительную роль и в психологической реабилитации. Психические изменения у больных раком легкого, так же как и в других группах онкологических больных, возникают как реакция на тяжелое заболевание и требуют специальной коррекции.

Сквозным синдромом, стабильно проявляющимся на всех этапах, является астения. В отдаленном периоде на первый план выходят личностные изменения, протекающие по типу психастенического развития.

Одним из первых признаков очередной смены синдрома является своеобразная реакция на предстоящую выписку из стационара. Состояние обостряется в основном за счет ухудшения настроения. При всех трудностях пребывания в клинике больные к этому адаптированы больше, чем к предстоящей жизни вне стен больницы. Этот своеобразный синдром – проявление тенденции к переходу больного на новую, упрощенную форму существования. При реализации этой тенденции депрессия постепенно нивелируется и вместе с тем притупляется эффективность. Больные становятся более равнодушными, суживается диапазон событий, представляющих для них эмоциональную значимость. Ограничиваются контакты с людьми, творческая активность сменяется стремлением к стереотипному выполнению работы. И к себе, и к окружающим больные становятся менее требовательными, отчетливо выявляется пассивная позиция в жизни. Даже при сохранении привычного образа жизни меняется смысл привычной деятельности.

Основным методом психологической реабилитации является психотерапия, проводимая во всех основных формах: рациональная, суггестивная в бодрствующем состоянии и гипнозе, аутогенная тренировка. Используется как индивидуальная, так и групповая психотерапия.

Учитывая тяжесть психического состояния, психотерапию, особенно в дооперационном и раннем послеоперационном периоде, проводят на фоне антидепрессантов, транквилизаторов и нейролептиков. Одним из основных моментов в реабилитации больных, перенесших радикальные операции по поводу рака легкого, является решение вопроса о трудоспособности и трудоустройстве.

Еще в 1959 г. Л. Попеску отмечено, что после хирургического лечения рака легкого отдельные больные вернулись к прежней работе в течение первого года после операции. Больные же, связанные с более тяжелым физическим трудом, возвращались к работе обычно на втором году после окончания лечения.

К настоящему времени накоплен значительный материал по динамике восстановления функции легких и сердечно-сосудистой системы у больных, перенесших операции по поводу рака. Ряд авторов отмечают, что стойкая компенсация и восстановление функциональных расстройств у больных раком легкого наступает в сроки 3 – 6 мес. после частичных резекций и 4 – 8 мес. после пневмонэктомии.

Однако изучение актов бюро МСЭ показало, что в большинстве случаев состояние больных оценивается на основании амбулаторного обследования с учетом клинического статуса и показателей ряда инструментальных исследований. По данным А. З. Довгалюка и И. А. Пазухиной (2002), в 1997 г. впервые было зарегистрировано 16 836 больных со злокачественными новообразованиями различных локализаций, в 2001 – 17 113 больных т. е. на 1,6 % больше. Признаны инвалидами при первичном освидетельствовании в бюро МСЭ в 1997 г. 5739 человек, что составило 34 % от общего числа заболевших раком, в 2001 г. – 5418 больных (31 %). Следует отметить, что в 1997 г. заболеваемость раком легкого составила 11,8 %, а в 2001 – 11,3 %. Из числа обратившихся в бюро МСЭ первично признаны инвалидами в 1997 г. 613 (31 %) больных, а в 2001 – 463 (24 %). В 1997 г. при раке легкого инвалидами I группы было признано 386 больных (63 %), а в 2001 – 285 (61 %), II группы – 223 (36 %) в 1997 г. и 172 (37 %) в 2001, инвалидами III группы – 4 (0,6 %) и 6 (1,3 %) соответственно. Из числа признанных инвалидами 58 % были пенсионерами и 42 % трудоспособного возраста. Столь высокие показатели первой группы инвалидности при раке легкого в Санкт-Петербурге обусловлены плохой ранней диагностикой этого заболевания. Из числа направленных на освидетельствование в 1997 г. I – II стадию соответственно заболевания имели 99 (16 %) больных, в 2001 – 97 (21 %), III стадию 28 и 21%иIVстадию 56 и 55 % больных. Обращает на себя внимание то обстоятельство, что если в первый год после операции социально-трудовая реабилитация больных связана с объемом вмешательства, локализацией и гистологическим строением опухоли, стадией развития процесса и осложнениями после операции, то при повторном освидетельствовании решающую роль играет возникновение рецидива заболевания, метастазов, последствий проведенного лечения, осложнений и возникших фукциональных нарушений.

По характеру нарушения и восстановления показателей легочной вентиляции и газового состава крови В. Н. Герасименко [и др.] (1988) выделили две группы больных.

Первую группу составили больные, перенесшие лобэктомию, вторую группу – больные, которым была произведена пневмонэктомия.

Качественный анализ показал, что до операции более чем у половины больных раком легкого обеих групп наблюдается I, II и даже III степень недостаточности легочной вентиляции по резерву дыхания. Наряду с этим у большинства больных обеих групп отмечается I и II степень недостаточности напряжения кислорода в крови и насыщения гемоглобина кислородом. Вместе с тем на фоне гипервентиляции выявляется нормокапния (РСО₂) почти у всех обследованных больных.

Выявленные нарушения подтверждаются количественным анализом показателей легочной вентиляции и газового состава крови. У больных первой группы показатели ЖЕЛ (74,0 ± 1,28), РД (86,0 ± ± 2,03), КиО₂ (67,5 ± 1,43) и РО₂ (71,8 ± 0,87) и у больных второй группы эти же показатели (соответственно 68,5 ± 2,00; 81,7 ± 3,16; 75,3 ± 2,12; 67,6 ± 1,66) по отношению к норме достоверно снижены, а МОД (у больных первой группы – 148,5 ± 3,06 и у больных второй группы – 142 ± 3,99).

При сопоставлении полученных данных у больных первой группы со второй группой выявилось достоверное различие лишь в показателях ЖЕЛ и КиО₂ (р

Читайте также: