Медиастиноскопия при раке легкого

Эндоскопическая картина метастазов рака легкого в медиастинальных лимфатических узлах определяется степенью их поражения (инвазии). По этому признаку мы сочли целесообразным выделить 3 степени метастатического поражения лимфатических узлов. Такое подразделение может быть полезно при оценке резектабельности, в частности для решения вопроса о возможности радикального удаления лимфатических узлов и клетчатки средостения (медиастинальная лимфодиссекция).

При / степени инвазии мы видим картину внутриузловых метастазов, в зарубежной литературе обозначаемую как "minimal N2 disease". Лимфатический узел выглядит как нормальный либо опухолевая ткань просматривается, но капсула узла сохранена. Клетчатка средостения рыхлая, лимфатические узлы легко выделяются. Медиастинальная плевра мягкая, податливая, при парастернальной медиастиноскопии легко захватывается кусачками и перфорируется. При // степени инвазии лимфатические узлы, как правило, увеличены и частично или полностью замещены опухолевой тканью, местами прорастающей капсулу узла и окружающую клетчатку, но препаровка лимфатических узлов при этом возможна.

При парастернальной медиастиноскопии медиастинальная плевра выглядит обычной, иногда отмечается незначительное расширение сосудов (см. рис. 3.18). Опухолевой инвазии соседних анатомических образований не определяется. При /// степени инвазии выраженная опухолевая инфильтрация медиастинальной клетчатки затрудняет манипуляции и продвижение медиастиноскопа. Может наблюдаться поражение трахеи и главного бронха (рис. 3.22). При высокодифференцированных карциномах, особенно при плоскоклеточном раке, пораженные лимфатические узлы плотные, несмещаемые (см. рис. 3.22), при мелкоклеточном раке — рыхлые, легко распадающиеся (см. рис. 3.14). Со стороны плевральной полости медиастинальная плевра выглядит утолщенной и ригидной. В ряде случаев мы видим рост опухолевой ткани по медиастинальной плевре (см. рис. 3.21).

Ярко выражены расширение сосудов медиастинальной плевры и переполнение их кровью. Следует подчеркнуть, что последний симптом, где бы он ни наблюдался (перикард, медиастинальная плевра, грудная стенка), означает далеко зашедшую степень опухолевой инфильтрации (рис. 3.23). В ряде случаев можно видеть переход опухолевой ткани с лимфатического узла на непарную и верхнюю полую вены. На основании эндоскопической картины можно сделать вывод, что при I степени инвазии медиастинальная лимфодиссекция показана и выполнима. При II степени инвазии эта операция технически выполнима, однако ее радикальность сомнительна, а прогноз скорее всего неблагоприятный. При III степени инвазии медиастинальная лимфодиссекция невозможна, процесс расценивается как нерезектабельный.

Медиастиноскопия во всех ее вариантах предназначена выявлять метастазы в лимфатических узлах средостения. Однако парастернальная медиастиноскопия дает возможность диагностировать прорастание первичной опухоли из легкого в различные анатомические структуры: перикард (см. рис. 3.23), гепарную и верхнюю полую вены (рис. 3.24), грудную стенку рис. 3.25).

Биопсию лимфатических узлов при раке легкого выполняот следующим образом. Лимфатический узел должен быть в lempe поля зрения. Необходимо четко видеть прилегающие к узлу анатомические образования, особенно сосуды. Диссектоом производят препаровку лимфатического узла из клетчатси, стараясь выделить его со всех сторон. При выполнении тарастернальной медиастиноскопии перед препаровкой лимфатического узла следует перфорировать медиастинальную плевру. Это легко сделать, захватив плевру кусачками.

После этого лимфатический узел захватывают биопсийными кусачсами и удаляют (см. рис. 3.19). Если лимфатический узел упютнен или окружен склерозированной клетчаткой, препаровса его затруднена. Не следует ее форсировать, а биопсию процесса произвести из более доступной части узла (см. рис. 3.22). Гомемостаз места биопсии осуществляют с помощью диатермосоагуляции.

Иногда фрагмент стенки крупной вены (чаще всего непарной вены) по цвету и размеру может выглядеть как лимфатический узел. В таких случаях следует предварительно пунктировать место предполагаемой биопсии тонкой иглой; Этот прием позволяет избежать травмы стенки сосуда кусачками. Видеосопровождение дает возможность более четко представлять структуру лимфатического узла и окружающих его тканей, что способствует адекватной и безопасной биопсии.

Медиастинальная форма рака легкого характеризуется массивным поражением медиастинальных лимфатических узлов четко определяемой первичной опухоли в легком и представляет собой несмещаемый конгломерат метастатических узлов с обширным прорастанием перикарда и медиальных сегментов легкого (рис. 3.26).

При раке легкого медиастиноскопию применяют для уточнения стадии опухолевого процесса и решения вопроса о возможности выполнения радикального оперативного вмешательства. Следует подчеркнуть, что практически все работы, опубликованные в последние годы, посвящены медиастиноскопии с видеосопровождением. Общепризнано, что определение состояния медиастинальных лимфатических узлов (символ N) является важнейшим моментом в определении стадии рака легкого.

Современные неинвазивные методы диагностики (компьютерная и ядерно-магнитная томография) не обеспечивают достаточного уровня диагностики поражения средостения. Так, чувствительность, специфичность и диагностическая точность компьютерной томографии в уточнении стадии N составляют соответственно 63, 57 и 59 %, а медиастиноскопии — 89, 100 и 97 % [Gdeedo A. et al., 1997]. Это объясняется известным фактом, что увеличение размеров лимфатического узла может быть вызвано его гиперплазией в ответ на параканкрозные воспалительные явления в легком. Позитронэмиссионная томография дает возможность отличать нормальную ткань лимфатического узла от опухолевой.

Авторы, оценивающие эффективность позитрон-эмиссионной томографии по сравнению с медиастиноскопией при диагностике метастазов в средостении, считают, что она в определенных случаях позволяет отказаться от медиастиноскопии, но полностью заменить ее не может и что для решения этого вопроса необходимы дальнейшие проспективные исследования [Vansteenkiste J. F. et al., 1998; Hammoud Z. T. et al., 1999; Reid R. Т., Rudd R., 2001; Kernstine K. H. et al., 2002]. Таким образом, медиастиноскопия остается наиболее достоверным методом исследования средостения при раке легкого [Mentzer S. J. et al., 1997; Hammoud Z. T. et al., 1999; Krasna M. J. et al., 2000; Hurtgen M. et al., 2002; Rami-Porta R., Mateu-Navarro M., 2002].

Расширенная медиастиноскопия имеет сегодня мало сторонников [Lopez L. et al., 1994]. Нельзя не согласиться с авторами, считающими этот вариант медиастиноскопии слишком сложным технически [Mentzer S. J. et al., 1997; Hammoud Z. T. et al., 1999]. Значительно чаще для осмотра этой анатомической области применяют парастернальную медиастиноскопию [Jolly Р. С. et al., 1973; Page A. et al., 1985; Lacquet L., Schreinemakers J. H. J., 1990; Mentzer S. J. et al., 1997], парастернальную медиастинотомию по Мак-Нейлу—Чемберлену [Reid R. Т., Rudd R., 2001] либо торакоскопию [Rendina E. A. et al., 1994; Mentzer S. J. et al., 1997; Mouroux J. et al., 2001]. При необходимости прибегают к сочетанию медиастиноскопии по Карленсу с тем или иным из упомянутых методов [Rendina Е. A. et al., 1994; Nakanishi R. et al., 1994; Carbognani P. et al., 1996; Mouroux J. et al., 2001].

При медиастиноскопии определяют количество пораженных групп лимфатических узлов, оценивают степень их поражения, выявляют I степень инвазии (minimal N2 disease), при которой возможна и целесообразна радикальная медиастинальная лимфодиссекция [Asamura H. et al., 1999; Hurtgen M. et al., 2002]. Таким образом, соблюдаются принятые в настоящее время жесткие требования определения стадии рака легкого, планирования протокольных исследований по неоадъювантной полихимиотерапии, решения вопроса о радикальной операции [Carbognani P. et al., 1996; Asamura H. et al., 1999; Krasna M. J. et al., 2000; Reid R. Т., Rudd R., 2001; Hurtgen M. et al., 2002].

Для оценки эффективности неоадъювантной полихимиотерапии ряд авторов [Pauwels M. et al., 1998; Mateu-Navarro M. et al., 2000; Maas К. W., Schramel F. M., 2003] считают необходимым прибегать к повторной медиастиноскопии. При этом отмечено, что у 50 % обследованных не было найдено метастазов в тех группах лимфатических узлов, где они обнаруживались прежде [Mateu-Navarro M. et al., 2000]. Описана методика медиастинальной лимфодиссекции при медиастиноскопии [Hurtgen M. et al., 2002].

Касаясь нашего собственного материала, мы сочли целесообразным представить результаты применения медиастиноскопии при раке легкого с 1993 г. по август 2003 г. по следующим соображениям. С 1993 г. появилась возможность обследовать больных с применением компьютерной томографии.

К этому времени были сформулированы и оставались неизменными показания к медиастиноскопии и в практику была внедрена медиастиноскопия с видеосопровождением. У 426 больных выполнена 451 медиастиноскопия: медиастиноскопия по Карленсу — у 95, парастернальная медиастиноскопия —у 356 (у 25 больных было выполнено по 2 варианта медиастиноскопии). При рентгенологическом исследовании (включая компьютерную томографию) у 259 больных определялся синдром увеличения медиастинальных лимфатических узлов, у 105 —синдром инвазии опухолью экстрапульмональных анатомических структур и у 62 — оба указанных синдрома.

Из числа больных, у которых при рентгенологическом исследовании было выявлено увеличение медиастинальных лимфатических узлов (у 321), у 212 (66,0 %) при медиастиноско-пии обнаружены метастазы. При этом I степень инвазии отмечена у 95 (29,6 %) обследованных. По данным Z. Т. Натmoud и соавт. (1999), метастазы в средостении в аналогичной группе больных выявлены у 24,1 % больных, но только у 6,6 % опухолевое поражение было расценено как резектабельное.

Визуально при парастернальной медиастиноскопии инвазия была сочтена ограниченной и опухоль расценена как резектабельная у 61 (62,2 %) больного. Из них лишь у 5 (8,2 %) радикальная операция оказалась невозможной и, следовательно, степень инвазии при парастернальной медиастиноскопии была недооценена. В 9 случаях при парастернальной медиастиноскопии была найдена опухолевая диссеминация по париетальной плевре.

Таким образом, на основании оценки при медиастиноскопии по Карленсу и парастернальной медиастиноскопии степени регионарного метастазирования, а также степени инвазии первичной опухоли мы сочли возможным сформулировать критерии, согласно которым опухолевое поражение должно быть расценено как нерезектабельное:
• массивное экстракапсулярное поражение метастазами лимфатических узлов средостения;
• билатеральное метастатическое поражение лимфатических узлов средостения;
• прорастание опухоли в перикард на значительном протяжении;
• прорастание в крупные сосуды (верхняя полая вена, аорта);
• обширное (более трех ребер) поражение грудной стенки;
• опухолевая диссеминация по париетальной плевре;
• сочетание прорастания опухоли в соседние анатомические структуры с метастатическим поражением медиастинальных лимфатических узлов.

Разумеется, перечисленные критерии не являются абсолютными. Окончательное решение о радикальной операции следует принимать каждый раз индивидуально, с учетом гистологического варианта опухоли, возраста и общего состояния больного. В тех случаях, когда медиастиноскопическая картина по каким-то причинам (сращения, повышенная кровоточивость и пр.) представляется сомнительной, следует прибегнуть к торакотомии, чтобы устранить сомнения и не лишить больного шанса на радикальную операцию.

А.М. Шулутко, А.А.Овчинников, О.О.Ясногородский, И.Я.Могус

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Федунь А.М., Дюкова О.В., Богуш-Вишневская Е.Н., Коротин Д.П., Марусов П.А.

Шейная медиастиноскопия является золотым стандартом для получения образцов лимфатических узлов, с целью морфологической диагностики патологии средостения. Она может быть использована при подозрении на лимфогенное метастазирование верифицированного рака легкого с целью уточнения степени распространенности процесса, в случаях неверифицированного рака легких для уточнения диагноза и определения стадии, для диагностики изолированной медиастинальной или внутригрудной лимфаденопатии неясной этиологии. В отечественной литературе имеется небольшое количество сообщений об использовании данного исследования в торакальных отделениях России. целью нашего исследования было описать наш опыт применения шейной медиастиноскопии . В ходе исследования проанализировано 279 пациентов, которым была выполнена шейная медиастиноскопия в нашей клинике с 2014 по 2016 гг. включительно. Показаниями к шейной медиастиноскопии были: определение степени распространенности злокачественного процесса 156 (61%) пациентов, саркоидоз 75 (30%) пациентов, неспецифическая лимфаденопатия 10 (4%), лимфопролиферативные заболевания 9 (3,5%), туберкулез 4 (1,6%), миеломная болезнь 1 (0,4%) пациент. Мужчин было 184 (66,2%), женщин 94 (33,8%). Распределение по возрасту в данной группе от 25 лет до 81 года. Средний возраст больных составил 55,9 лет. Наиболее часто выполнялась биопсия лимфоузлов 4 уровня для стадирования рака легкого 137 (88%) и 2 уровня для диагностики саркоидоза Бека 47 (63%). Шейная медиастиноскопия высокоинформативный метод диагностики патологии средостения. Его широкое использование наряду с развитием других малоинвазивных методов получения образцов ткани из лимфоузлов средостения свидетельствует о его преимуществе, особенно при раке легкого и изолированной медиастинальной лимфаденопатии .

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Федунь А.М., Дюкова О.В., Богуш-Вишневская Е.Н., Коротин Д.П., Марусов П.А.

Mediastinoscopy for lung cancer staging. Experience of using mediastinoscopy for the diagnosis of diseases with signs of lesion of mediastinal lymph nodes

Мediastinoscopy is the gold standard for obtaining samples of lymph nodes, for the purpose of morphological diagnosis of the pathology of the mediastinal organs. It can be used for suspected lymphogenous metastasis of verified lung cancer for the purpose of N-staging, with previously unconverted lung cancer for verifying lung cancer and determining the stage for the diagnosis of isolated mediastinal lymphadenopathy . In the literature there is a small number of reports on the use of this study in the thoracic departments of Russia is available in the literature. the purpose of our study is to report on our experience of using cervical mediastinoscopy . The study analyzed 279 patients who underwent cervical mediastinoscopy in our clinic from 2014 to 2016 inclusive. Indications for cervical mediastinoscopy were: determination of the stage of malignant process 156 (61%) patients, sarcoidosis 75 (30%) patients, nonspecific lymphadenopathy 10 (4%), lymphoproliferative diseases 9 (3.5%), tuberculosis 4 (1.6%), myeloma 1 (0.4%) patient. There were 184 men (66.2%), women 94 (33.8%). The distribution by age in this group is from 25 years to 81 years. The average age of patients was 55.9 years. The most common biopsy of level 4 lymph nodes for staging lung cancer was 137 (88%) and 2 levels for the diagnosis of sarcoidosis 47 (63%). Neck mediastinoscopy is a highly informative method of diagnosing the mediastinal pathology. Its widespread use, along with the development of other miniinvasive methods for obtaining tissue samples from the mediastinal lymph nodes, indicates its superiority, especially in lung cancer and isolated mediastinal lymphadenopathy .

Клинические исследования и опыт в онкологии

МЕДИАСТИНОСКОПИЯ: В СТАДИРОВАНИИ РАКА ЛЕГКОГО И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ ЛИМФАДЕНОПАТИЙ

А.М. Федунь, о.В. Дюкова, Е.Н. Богуш-Вишневская, Д.п. коротин, п.А. Марусов, о.В. железин, р.Г. пегов

MEDIASTINOSCOPY FOR LUNG CANCER STAGING. EXPERiENCE OF USING MEDIASTINOSCOPY FOR THE DIAGNOSIS OF DISEASES WITH SIGNS OF LESION OF MEDIASTINAL LYMPH NODES

A.M. Fedun, o.V. Dyukova, E.N. Bogush-Vishnevskaya, D.p. Korotin, p.A. Marusov, o.V. Zhelezin, R.G. pegov

Nizhny Novgorod Regional Clinical Oncology Center, Nizhny Novgorod

603081, г. Нижний Новгород, ш. Анкудиновское, д. 1, тел.: (831) 465-15-41, +7-951-902-96-24, e-mail: fedun@mail.ru

Fedun A.M. — PhD (medicine), head of Thoracic Surgical Department of the Nizhny Novgorod Regional Clinical Oncology Center

1 Ankundinovskoe highway, Nizhny Novgorod, 603081, tel.: (831) 465-15-41, +7-951-902-96-24, e-mail: fedun@mail.ru

Реферат. Шейная медиастиноскопия является золотым стандартом для получения образцов лимфатических узлов, с целью морфологической диагностики патологии средостения. Она может быть использована при подозрении на лимфогенное метастазирование верифицированного рака легкого с целью уточнения степени распространенности процесса, в случаях неверифицированного рака легких для уточнения диагноза и определения стадии, для диагностики изолированной ме-диастинальной или внутригрудной лимфаденопатии неясной этиологии. В отечественной литературе имеется небольшое количество сообщений об использовании данного исследования в торакальных отделениях России. Целью нашего исследования было описать наш опыт применения шейной медиастиноскопии.

В ходе исследования проанализировано 279 пациентов, которым была выполнена шейная медиастиноскопия в нашей клинике с 2014 по 2016 гг. включительно.

Показаниями к шейной медиастиноскопии были: определение степени распространенности злокачественного процесса — 156 (61%) пациентов, саркоидоз — 75 (30%) пациентов, неспецифическая лимфаденопатия — 10 (4%), лимфопролифера-тивные заболевания — 9 (3,5%), туберкулез — 4 (1,6%), миеломная болезнь — 1 (0,4%) пациент. Мужчин было 184 (66,2%), женщин — 94 (33,8%). Распределение по возрасту в данной группе от 25 лет до 81 года. Средний возраст больных составил 55,9 лет. Наиболее часто выполнялась биопсия лимфоузлов 4 уровня для стадирования рака легкого — 137 (88%) и 2 уровня для диагностики саркоидоза Бека — 47 (63%).

Шейная медиастиноскопия высокоинформативный метод диагностики патологии средостения. Его широкое использование наряду с развитием других малоинвазивных методов получения образцов ткани из лимфоузлов средостения свидетельствует о его преимуществе, особенно при раке легкого и изолированной медиастинальной лимфаденопатии. Ключевые слова: медиастиноскопия, рак легкого, медиастинальная лимфаденопатия, внутригрудная лимфаденопатия.

Abstract. Мediastinoscopy is the gold standard for obtaining samples of lymph nodes, for the purpose of morphological diagnosis of the pathology of the mediastinal organs. It can be used for suspected lymphogenous metastasis of verified lung cancer for the purpose of N-staging, with previously unconverted lung cancer for verifying lung cancer and determining the stage for the diagnosis of isolated mediastinal lymphadenopathy. In the literature there is a small number of reports on the use of this study in the thoracic departments of Russia is available in the literature.

The purpose of our study is to report on our experience of using cervical mediastinoscopy.

The study analyzed 279 patients who underwent cervical mediastinoscopy in our clinic from 2014 to 2016 inclusive.

Clinical research and experience in oncology

Indications for cervical mediastinoscopy were: determination of the stage of malignant process — 156 (61%) patients, sarcoidosis — 75 (30%) patients, nonspecific lymphadenopathy — 10 (4%), lymphoproliferative diseases — 9 (3.5%), tuberculosis — 4 (1.6%), myeloma — 1 (0.4%) patient. There were 184 men (66.2%), women — 94 (33.8%). The distribution by age in this group is from 25 years to 81 years. The average age of patients was 55.9 years. The most common biopsy of level 4 lymph nodes for staging lung cancer was 137 (88%) and 2 levels for the diagnosis of sarcoidosis — 47 (63%).

Neck mediastinoscopy is a highly informative method of diagnosing the mediastinal pathology. Its widespread use, along with the development of other miniinvasive methods for obtaining tissue samples from the mediastinal lymph nodes, indicates its superiority, especially in lung cancer and isolated mediastinal lymphadenopathy. Key words: mediastinoscopy, lung cancer, mediastinal lymphadenopathy.

Лимфаденопатия средостения может быть проявлением распространения злокачественного заболевания или симптомом, какого-либо заболевания при котором поражается данная группа лимфоузлов изолированно или в том числе. Гистологический диагноз является основным для установления распространения злокачественной опухоли по лимфатическим узлам, а также для подтверждения определенной патологии при наличии медиастинальной лимфаде-нопатии, так как от этого зависит прогноз и выбор адекватного лечения. Широкое использование КТ ОГК привело к тому что, внутригрудная лимфаденопатия, без каких-либо других клинических проявлений или с таковыми, часто стала встречаться во врачебной практике и доктора сталкиваются с трудностями установки диагноза и назначения соответствующего лечения. Рентгенологические признаки часто не коррелируют с морфологическими проявлениями болезни, что затрудняет принятие правильного терапевтического решения на основании данных клиники и КТ. Существуют различные методики получения образца лимфоузла средостения. Шейная медиастиноскопия является золотым стандартом для получения образцов лимфатических узлов, с целью морфологической диагностики патологии средостения. Она может быть использована при подозрении на лимфогенное ме-тастазирование верифицированного рака легкого с целью уточнения степени распространенности процесса, в случаях неверифицированного рака легких для уточнения диагноза и определения стадии, для диагностики изолированной медиастинальной или внутригрудной лимфаденопатии неясной этиологии. Недавно появившиеся менее инвазивные методы биопсии внутригрудных лимфоузлов, такие как эн-добронхиальная ультразвуковая трансбронхиальная аспирация (ЕВЫБ-ТВИА) и эндоскопическая эзофа-гиальная ультразвуковая тонкоигольная аспирация

(EUS-FNA) используются в ряде клиник как целесообразная альтернатива.

Стандартизованный показатель заболеваемости раком легкого мужчин России практически не изменился за последние 20 лет и составил в 1999 г. 66,0 о/оооо. У женщин те же тенденции, но на значительно более низком уровне (6,9 о/оооо) [4].

Позднее проявление болезни очень часто приводит к вовлечению лимфатических узлов до момента установления диагноза и приводит к ограничению хирургического компонента лечения болезни [1].

На практике довольно часто встречается ситуация когда у пациента имеется гистологически подтвержденный рак легкого, а морфологического подтверждения поражения внутригрудных лимфатических узлов нет. Возникает вопрос о целесообразности применения инвазивных методов исследования при массивной медиастинальной инфильтрации подтвержденной при компьютерной томографии. Согласно данной статье предполагается, что КТ оценка медиастинальной стадии у пациентов с массивной медиастинальной инфильтрацией при отсутствии отдаленных метастазов обычно достаточна без инвазивного подтверждения.

Внутригрудная лимфаденопатия также возникает как симптом различных заболеваний, включая саркои-доз, туберкулез, лимфопролиферативные заболевания.

OF THE VOLGA REGION

Vol. 9, no. 3. 2018

В отечественной литературе имеется небольшое количество сообщений об использовании медиасти-носкопии в торакальных отделениях России.

целью нашего исследования было описать наш опыт применения шейной медиастиноскопии.

В ходе исследования проведен ретроспективный анализ данных 278 пациентов, которым была выполнена шейная медиастиноскопия в нашей клинике с 2014 по 2016 гг. включительно.

результаты и обсуждение

Показаниями к шейной медиастиноскопии были: стадирование рака — 156 (61%) пациентов, саркоидоз

— 75 (30%) пациентов, неспецифическая лимфадено-патия — 10 (4%), лимфопролиферативные заболевания — 9 (3,5%), туберкулез — 4 (1,6%), миеломная болезнь — 1 (0,4%) пациент. Средний возраст больных составил 55,9 лет. Мужчин было 184 (66,2%), женщин

— 94 (33,8%). Распределение частоты зон взятия образцов лимфатических лимфоузлов было следующим: 4К — у 119 (26%) пациентов, 7 уровень — у 24 (5%) пациентов, 4Ь — у 37 (8%) пациентов, 2Ь — у 56 (12%) пациентов, 2К — у 215 (48%) пациентов.

Среди 156 пациентов, нуждающихся в определении степени распространенности процесса при наличии злокачественной опухоли эпителиального генеза в настоящее время или в анамнезе в 144 случаях (93%) было выявлено метастатическое поражение лимфа-

тических узлов. В 12 случаях (7%) — метастатическое поражение лимфатических узлов не было выявлено. Распределение гистологического диагноза в соответствии с показаниями к медиастиноскопии представлено в таблице 1. Определение степени распространенности злокачественной опухоли в таблице 2. Пациентов с внутригрудной лимфаденопатией без других рентгенологических признаков в нашем исследовании было 107.

Таблица 1. Гистологический диагноз у пациентов с подозрением на злокачественное поражение лимфоузлов средостения Table 1. Histological diagnosis in patients with suspected malignant lesions of mediastinal lymph nodes

Гистология Количество Общее количество (%)

Злокачественное 144 (93%)

Плоскоклеточный 45 (31,2%)

Аденокарцинома 44 (30,5%)

Нейроэндокринный 34 (23,6%)

Железисто-солидный 18 (12,5%)

Доброкачественное 12 (7%)

Реактивная гиперплазия 5

Саркоидоз Бекка 1

clinical research and experience in oncology

ВЕСТНИК Том 9, №3. 2018

Таблица 2. Гистологический диагноз у пациентов с внутригрудной лимфаденопатией без других рентгенологических признаков

Table 2. Histological diagnosis in patients with intra-thoracic lymphadenopathy without other radiological signs

Гистология Количество Общее количество (%)

Злокачественное 12 (11,3%)

Аденокарцинома 3 (2,8%)

Доброкачественное 95 (88,7%)

Саркоидоз Бекка 82 (77%)

Реактивная гиперплазия 8 (7,47%)

Туберкулез 4 (3,73%)

са о методе проведении биопсии легочной ткани.

Отмечено 7 осложнений (2,51%), 5 из которых носили хирургический характер — 3 серомы послеоперационной раны, 2 гематомы послеоперационной раны, потребовавшие от 1 до 3 пункций, и 2 — общеклинических: желудочно-кишечное кровотечение в 1 случае, купированное консервативно и острая артериальная недостаточность левой верхней конечности на фоне тромбоза — в 1 случае. Летальных исходов не было.

Таким образом, в настоящее время, для проведения диагностической медиастиноскопии при наличии диффузного поражения легочной ткани в комплексе с внутригрудной лимфаденопатией показания требуют уточнения.

там с НМРЛ при наличии по данным СКТ грудной клетки увеличенных л/у, согласно современных Международных протоколов ESTS. медиастиноскопия является высокоинформативным, наиболее безопасным и экономичным методом для проведения N-стадирования.

1. Раевская Н.В., Мотус И.Я., Сабадаш Е.В., и др. Информативность хирургических методов биопсии легкого в диагностике диффузных заболеваний легких, фтизиатрия и пульмонология // Фтизиатрия и пульмонология. — 2015. — №2. — С. 137148.

2. Меликян А.Л., Ковригина А.М., Никитин Е.А. Клинические рекомендации по диагностике лимфоаде-нопатий / Под руководством акад. В.Г. Савченко. — М.: Гематологический научный центр Минздрава России, 2013. — С. 12-37.

3. Ezemba N., Ekpe E.E., Eze J.C. Challenges of lung cáncer management in a developing country // Niger J. Med. — 2012. — 21 (2). — P. 214-217.

4. Мерабишвили В.М., Дятченко О.Т. Статистика рака легкого (заболеваемость, смертность, выживаемость) // Практическая онкология. — 2000. — №3.

5. Мотус И.Я., Баженов А.В., Раевский Н.В., и др. Хирургическая диагностика диффузных поражений легких и внутригрудных лимфаденопатий. Состояние вопроса // РМЖ. — 2017. — №3. — С. 214-217.

Такое исследование было (март 1967 - февраль 1979 г.) выполнено у 1109 больных раком легкого, из них у 308 (27,8 %) медиастиноскопия дала положительные результаты - выявлены метастазы в лимфатические узлы или прорастание в органы средостения. Частота метастазирования при центральной, периферической и медиастинальной форме рака и ее зависимость от долевой локализации представлена на рисунке. Чаще метастазирует рак правого легкого (30,7 %), несколько реже - левого (22,9 %). Кроме того, что представляется особенно важным в аргументации тотальной медиастиноскопии для всех больных, которым предстоит операция, этот метод как никакой другой позволяет выявить контралатеральное метастазирование, имеющее определенную закономерность в зависимости от долевой локализации рака.

Известную роль в уточнении распространенности процесса сыграла расширенная медиастиноскопия, область которой по сравнению с обычВместо комментария к этим данным уместно воспользоваться крылатой фразой D. Harken и соавт. (1954), утверждавших на заре применения медиастиноскопий, что методика, позволяющая неоперабельным больным избегнуть лишних страданий, так же важна, как и методы терапии курабельных больных. Если к этому присовокупить значительное снижение числа пробных торакотомий после медиастиноскопий, то окажется, что этот метод и его расширенные варианты существенно увеличивают диагностические возможности при раке легкого.

Небезынтересно сопоставить частоту метастазирования в паратрахеальные и бифуркационные лимфатические узлы с рентгенологическими признаками рака легкого. С этой целью нами было проведено ретроспективное исследование 432 больных, наблюдавшихся с ноября 1965 по декабрь 1977 г., у которых диагноз был верифицирован с помощью эндобронхиальной биопсии или исследования операционных препаратов. У 71 больного (16,4 %) с неоперабельными формами рака медиастиноскопически доказаны метастазы в лимфатические узлы средостения.

С гомогенными затемнениями легочной ткани без четких анатомических границ наблюдалось 204 больных, из них у 47 обнаружены метастазы. У 91 больного этот рентгенологический синдром выявлен в правом легком, из них у 31 оказались метастазы (34,1 %). Слева он зарегистрирован у ИЗ больных, метастазы - у 16 (14,2 %). Долевые и сегментарные ателектазы диагностированы у 126 больных. В этой группе как в правом, так и в левом легком метастазы обнаружены у 8 больных (6,3 %). Округлые тени выявлены у 102 больных, у 16 из них оказались метастазы (15,7 %).

Диссеминированный процесс в легочной ткани рентгенологически зафиксирован у 17 больных, у 3 из них обнаружены метастазы (17,6 %). Полостная форма рака диагностирована у 11 больных; у 1 из них были метастазы в лимфатические узлы средостения. Повышенная прозрачность легочной ткани наблюдалась у 6 больных, причем ни у одного из них не были медиастиноскопически доказаны метастазы в лимфатические узлы.

Рассуждая о диагностическом значении медиастиноскопии, необходимо (как и для всякого эндоскопического метода) взвесить соотношение польза/риск.

Чаще всего медиастиноскопия осложняется кровотечением (порой необильным) на разных этапах исследования, особенно после иссечения лимфатических узлов. Аспирируя кровь из раневого канала, нельзя извлекать медиастиноскоп, следует коагулировать или туго тампонировать раневой канал заранее приготовленной узкой лентой из гемостатической марли. Для этого удобен медиастиноскоп со встроенным аспиратором, не закрывающим поле зрения при манипуляциях в глубине раневого канала. Через 3-5 мин ленту аккуратно извлекают, кровотечение на этом обычно заканчивается.

В равной степени возможно ранение легочных артерий, особенно справа, где правая легочная артерия перекрывает правый главный бронх и лимфатические узлы, расположенные по его нижнему краю.

Для остановки кровотечения 3 раза была произведена торакотомия, конечно, она была бы запоздалой при медиастиноскопии под местной анестезией. Наблюдавшийся 1 летальный исход был обусловлен недооценкой общего состояния больного, которому эксплорация (даже диагностическая) средостения была противопоказана. Смерть наступила в момент введения в наркоз, тотчас после кожного разреза. Повреждения возвратного нерва чаще возникают слева вследствие анатомических особенностей соотношения его с левым главным бронхом. Подобное осложнение наблюдалось у 3 больных. Профилактика заключается в тщательной препаровке и диссекции окружающей клетчатки.