Макроглобулинемия вальденстрема была открыта в 1948

Макроглобулинемия Вальденстрема

(Лекция для врачей и студентов)
А.В.Колосков

Заболевание впервые описано Дж.Вальденстремом в 1948 году как своеобразный клинико-гематологический синдром, характерной особенностью которого является макроглобулинемия. Опухоль костного мозга была представлена лимфоплазмоцитарными клетками, но в отличии от миеломной болезни это заболевание протекало с лимфаденопатией и гепатоспленомегалией. Основным клиническим проявлением заболевания был синдром гипервязкости.

Эпидемиология

Макроглобулинемия Вальденстрема является редким заболеванием.

Ежегодно регистрируется около 3 новых случаев на 1 млн. населения. Средний возраст впервые заболевших составляет около 60 лет. в возрастной группе моложе 40 лет заболевание практически не встречается. Несколько чаще болеют мужчины.

Этиология заболевания неизвестна.

В основе патогенеза макроглобулинемии Вальденстрема лежит злокачественная экспансия клона предшественников плазматических клеток, секретирующих IgM. Опухолевые клетки кроме костного мозга могут размножаться в печени, селезенке и лимфатических узлах.

При макроглобулинемии Вальденстрема очень редко отмечаются повреждения костей и гиперкальциемия.

Гиперпродукция макроглобулинов приводит к быстрому развитию у больных синдрома гипервязкости. Самым частым следствием синдрома гипервязкости является повышенная кровоточивость. В основе кровоточивости лежит фнкциональная неполноценность тромбоцитов, окрутанных макроглбулинами, угнетение макроглобулинами плазменного звена гемостаза, замедление кровотока из-за повышенной вязкости, развитие стазов и разрывов сосудистой стенки.

Патоморфология костного мозга

В костном мозге определяются скопления плазматизированных лимфоцитов и зрелых плазматических клеток, часто отмечается большое количество тучных клеток. По мере увеличения массы опухолевых клеток отмечается угнетение других ростков кроветворения.

Клиническая картина

Из общих симптомов заболевания больные очень часто отмечают постепенно прогрессирующую слабость, потливость, немотивированный зуд кожи, субфебрильную лихорадку, снижение массы тела.

Типичным проявлением макроглобулинемии Вальденстрема является склонность к геморрагиям, главным образом кровотечению из десен и носовым кровотечениям. Кровоизлияния в кожу и подкожную клетчатку наблюдаются редко.

Синдром гипервязкости может приводить к развитию парапротеинемической комы. Очень часто наблюдаются нарушения зрения, обусловленные макроглобулинемической ретинопатией и кровоизлияниями в сетчатку.

Недостаточная выработка нормальных антител приводит к развитию иммунологической недостаточности, проявляющейся частыми инфекционными осложнениями.

Картина крови представлена нормохромной, нормоцитарной анемией, реже отмечается тромбоцитопения. Количество лейкоцитов чаще находится в пределах нормы. В лейкоцитарной формуле обычно преобладают лимфоциты. Скорость оседания эритроцитов значительно варьирует. В некоторых случаях гемограмма может не иметь каких-либо отклонений от нормальных величин.

Исследование содержания общего белка выявляет его значительное увеличение. На протеинограмме определяется гомогенный М-пик, расположенный между бета- и гамма -глобулинами. Реакция Манчини выявляет увеличение IgM. Экскреция легких цепей иммуноглобулинов с мочей наблюдается у небольшого количества больных.

Диагностика

Диагноз макроглобулинемии Вальденстрема основывается на выявлении моноклоновой макроглобулинемии (IgM) и сочетании с морфологически доказанным лимфопролиферативным процессом в костном мозге.

Дифференциальный диагноз

Сложности дифференциального диагноза заключается в существовании большой группы неопухолевых заболеваний (гепатит, гемолитические анемии) сопровождающиеся макроглобулинемией, а также схожих неопластических заболеваний (хронический лимфолейкоз, миеломная болезнь, лимфоцитарная лимфома).

Для исключения заболеваний неопухолевой природы, как причины макроглобулинемии, необходимо опираться на морфологическое исследование костного мозга.

Морфологическое исследование также помогает проводить дифференциальный диагноз в группе опухолевых заболеваний. Сложности могут возникнуть при разграничении множественной миеломы, секретирующей IgM и макроглобулинемии Вальденстрема. В этом случае предпочтение диагнозу "IgM множественная миелома" отдается при наличии у больного литических изменений в костной ткани.

Макроглобулинемии Вальденстрема свойственно длительное спокойное течение. Обычно химиотерапия проводится по схемам лечения, схожими с таковыми для больных хроническим лимфолейкозом (хлорбутин, циклофосфан, винкристин, преднизолон).

Важное место в борьбе с синдромом гипервязкости при макроглобулинемии Вальденстрема отводится плазмаферезу. В некоторых случаях плазмаферез может выступать в качестве единственного метода лечения, позволяющего добиваться компенсированного течения заболевания.

Средняя продолжительность жизни у больных макроглобулинемией Вальденстрема составляет 3 года. Около 20% больных живут 7 -- 9 лет.

Макроглобулинемия Вальденстрема характеризуется диффузной гиперплазией лимфоплазмоцитарной системы с образованием IgM в чрезмерном количестве и с ингибицией синтеза остальных Ig: моноклональная гаммапатия.

Болезнь описал впервые в 1944 г. I. Waldenstrom и положил начало многочисленным клиническим и лабораторным исследованиям, в особенности за последние два десятилетия. Как и примиэломе, изучение IgM при этом заболевании позволило лучше, хотя еще не полностью, разобраться в синтезе Ig, в их катаболизме, а также в их антигенных и антителовых свойствах.

Макроглобулинемия Вальденстрема сравнительно редкое заболевание. Оно появляется обычно у лиц старше 50 лет, в особенности на 6 и 7 десятилетии. Существует некоторое преобладание у лиц мужского пола. В литературе по специальности известно несколько семей, у членов которых была надена либо симптоматическая макроглобулинемия, либо асимптоматический рост макроглобулина в сыворотке, что ставит вопрос о генетическом факторе, вызывающем это заболевание.
В подтверждение этой гипотезы говорит повидимому существование, в некоторых случаях, хромозомиальных маркеров, однако они не обнаруживались постоянно.


Причина болезни неизвестна, но она входит в категорию неопластических вредностей. Как и при множественной миэломе, можно ставить вопрос о роли хронических инфекций в возникновении этого заболевания, тем более, что в многих случаях хронических инфекционных болезней отмечались повышения макроглобулинов, иногда моноклонального характера.

Ответственными за синтез IgM являются лимфоидные клетки типа В. Длительное антигенное раздражение может иметь в качестве результата бесконтрольную пролиферацию клеточного клона, которая может принимать злокачественный характер.

Согласно Seligman, пролиферация плейоморфного вида при макроглобулинемии Вальденстрема является моноклональной пролиферацией клеток типа В, с непрерывным созреванием, от малого лимфоцита до плазмоцита. У нелеченных больных, большинство лимфоцитов принадлежит пролиферирующему клону.


Синтез IgM на уровне этих клеток был выявлен при помощи меченых специфических антител, причем локализация Ig заметнее на уровне клеточной мембраны.

Ассоциация макроглобулинемии с злокачественными лимфомами легко объясняется, так как речь идет о пролиферациях лимфоидных клеток, в подавляющем большинстве случаев типа В. Иногда пролиферирующий клон может иметь секреционные свойства. Впрочем, в большинстве случаев с хронической лимфатической лейкемией было обнаружено на мембране циркулирующих лимфоцитов наличие IgM (Seligman).

Ассоциация между моноклональным IgM и нелимфоидными неоплазмами привела к выдвижению ряда патогенетических гипотез: IgM могут быть антителами по отношению к специфическим туморальным антигенам или антителами по отношению к микроскопическим или субмикроскопическим микроорганизмам связанных или несвязанных с появлением опухоли (Mackenzie и Fudenberg). Однако ни одна из этих теорий не подтвердилась до настоящего времени.

Макроглобулинемией Вальденстрема называют опухоль костного мозга, которая формируется из лимфоцитов, представляющих собой уникальный вид лейкоцитов, то есть белых кровяных телец, либо это также могут быть плазмоциты - созревшие клетки, обладающие способностью образовывать иммуноглобулины, а именно некие белки, принимающие участие в защитных реакциях человеческого организма. Макроглобулинемия Вальденстрема была открыта в 1948 году.

Описание недуга

Клетки, подвергнувшиеся опухолевому воздействию, начинают производить значительное число одинакового иммуноглобулина. В самом начале такой болезни процесс практически не отличается от постоянного лимфолейкоза - опухоли зрелых лимфоцитов. Кардинальное отличие заключается в повышенном производстве белка на фоне макроглобулинемии Вальденстрема. Такое вещество способно повышать вязкость крови и провоцирует образование тромбозов, вследствие чего происходит закрытие промежутка кровеносных сосудов и кровотока.


Симптомы патологии

Полный набор симптомов макроглобулинемии заключает в себе сразу ряд различных синдромов и представляет собой постоянную совокупность проявлений болезни, объединенную одним процессом развития.

К общим симптомам макроглобулинемии Вальденстрема следует отнести повышенное потоотделение, боли в суставах, слабость, утомляемость, увеличение температуры тела в пределах 37 до 37,5 градусов, а также снижение массы тела.

Различают гиперпластический синдром – это означает увеличение органов в организме, в области которых появляются опухолевые клетки. Такой синдром встречается почти у половины пациентов. В этом случае наиболее часто можно встретиться с такими проявлениями, как сильная тяжесть в правом подреберье, которая появляется ввиду изменения размеров печени, увеличение лимфоузлов, а также ощущение тяги в левом подреберье из-за процесса патологии селезенки. Симптомы макроглобулинемии Вальденстрема довольно неприятны. Рассмотрим течение болезни подробнее.

Следующий синдром макроглобулинемии Вальденстрема, фото которого представлено ниже в статье, - геморрагический, представляющий собой процесс кровотечений и кровоизлияний. Очень часто он проявляется самым первым и основным симптомом на протяжении всего заболевания. Этот синдром напрямую связан с неправильным склеиванием тромбоцитов, которые являются кровяными пластинками, обеспечивающими первый этап свертываемости крови при условии большого содержания в ней белка.


Синдром значительной вязкости проявляется не менее часто и обычно продиктован увеличением тягучести и понижением текучести крови в то время, когда происходит повышение уровня белка. Этот синдром наблюдается у двух третей больных. К симптомам стоит отнести полную заторможенность, которая может закончиться утратой сознания, вялостью, ограничением в подвижности ног и рук, периодической глухотой, то есть временной потерей слуховых способностей с дальнейшим самостоятельным восстановлением. При макроглобулинемии Вальденстрема симптомы и прогноз интересуют многих.

Параамилоидоз

И еще один синдром - параамилоидоз. Это явление характеризуется отложением производимого опухолью белка во всевозможных органах человеческого организма, что может приводить к:

  • нарушению подвижности суставов;
  • частым перебоям в ритме сердца;
  • увеличению размера языка и проблемам с его подвижностью;
  • различным болям и причиняющим дискомфорт ощущениям во всех частях тела, это связано с повреждением нервов.

К сожалению, в некоторых случаях такое заболевание может протекать без симптомов.

Причины появления

Точной причины формирования болезни макроглобулинемии Вальденстрема на данный момент, увы, неизвестно, как и не существует единой теории, которая могла бы объяснить появление опухолей. Самой популярной и, пожалуй, общепризнанной в наши дни считается вирусно-генетическая теория.

Согласно этой догадке, некие вирусы, которых всего известно пятнадцать видов, вживляются в тело организма человека, что посредством воздействия различных факторов начинает вызывать значительный сбой в функционировании иммунитета, необходимого для правильной деятельности защитных сил организма. Далее происходит внедрение чужеродных вредителей внутрь молодых еще незрелых клеток в пределах костного мозга, что начинает вызывать их частое деление. Какие еще причины макроглобулинемии Вальденстрема имеются?

Важную роль в появлении опухолей крови играет наследственность, пожалуй, эта одна из самых надежных теорий, не вызывающих сомнений, ведь такие заболевания зачастую встречаются в конкретных семьях, а также среди людей с патологией строения хромосом, которые являются носителями наследственной информации.


К болезни макроглобулинемии Вальденстрема могут приводить некоторые факторы.

Перечень предрасполагающих факторов

Данная болезнь способна возникать в ряде следующих факторов:

  • Физические предпосылки, например, рентгеновское облучение на фоне нарушения техники безопасности в процессе нахождения на атомных электростанциях либо при рентгеновской коррекции кожных опухолей, а также ионизирующая радиация.
  • Химический тип сопряжен с производственными материалами, такими как краска, лак и т. д. Попадая в организм при вдыхании, проникая через кожу или вследствие питания и питья, такие элементы способны заражать человеческий организм.
  • Лекарственные факторы представляют собой продолжительное использование солей золота, что прописывается в качестве лечения некоторых заболеваний, связанных с суставами, а также использование ряда антибиотиков могут спровоцировать болезнь. Макроглобулинемия Вальденстрема часто возникает неожиданно.
  • Биологические причины могут быть связаны с вирусами, кишечной инфекцией либо туберкулезом, то есть болезнью человека и животных, которая провоцируется неким типом микроорганизмов, так называемых микобактерий, поражающих чаще всего кости, почки и легкие. Сюда же относят хирургические вмешательства и стрессы.

Диагностика заболевания

Какая диагностика болезни макроглобулинемии Вальденстрема проводится?

В данном случае необходимо провести следующие методы исследования:

  • Тщательный анализ болезни, а также различных жалоб, уточнение о том, когда и как давно стали проявляться: сильная слабость, кровотечения, обильное потоотделение, тяжесть в левом и правом подреберье, повышенная температура, онемение ног и рук и прочее. Также следует выяснить, с чем больной лично связывает появление этих симптомов.


Рассмотрение анамнеза жизненного цикла. Имеются ли у больного какие-либо хронические недуги, свойственны ли родовые заболевания, есть ли у него вредные привычки и какие из них относятся именно к нему, употреблял ли пациент в течение продолжительного срока какие-либо препараты, были ли найдены у него опухоли, либо, возможно, он контактировал с отравляющими и токсичными веществами.

Проведение физикального осмотра. В процессе такого наблюдения устанавливается цвет покровов кожи, определяется, имеется ли бледность либо возникновение кровяных излияний. При тщательном прощупывании вероятно установление увеличения лимфоузлов. Во время перкуссии, то есть простукивании обнаруживается изменение размеров селезенки и печени. Возможны учащенный пульс и сниженное артериальное давление при макроглобулинемии Вальденстрема (МКБ 10: C88.0.).


Анализ крови по биохимическим параметрам. В рамках такой диагностики выверяется уровень холестерина - жироподобного вещества, а также глюкозы, представляющей простой углевод. Далее идет анализ креатинина - вещества распада белка, он же выступает показателем функционирования почек, затем следует определение мочевой кислоты, как следствие распада элементов из ядер клеток, и диагностика электролитов, то есть натрия, кальция и калия. Часто свойственно возрастание уровня креатинина и кальция в крови.

Анализ всей концентрации белка и его состава во время проведения исследования крови посредством метода электрофореза - разделения белков по составляющим частям при их передвижении под влиянием электротока, это предоставляет информацию о повышении содержания белка в крови и доминировании одного из его типов, производимого опухолевыми клетками.

Проведение исследования костного мозга, которое делается посредством прокалывания с извлечением содержимого ткани, обычно грудины - центральной кости основной поверхности грудной клетки, к которой прилегают ребра. Это дает возможность дать оценку процессу кроветворения и определяет типовой характер опухоли крови. Какая еще нужна диагностика макроглобулинемии Вальденстрема?

Трепанобиопсия - анализ костного мозга, имеющий отношение к окружающим тканям. Такая процедура осуществляется за счет исследования столба костного мозга с надкостницей. Чаще всего материал добывается из крыла элемента подвздошного расположения – это район человеческого таза, находящийся наиболее близко к коже. Процедура осуществляется с помощью особого прибора – трепана и наиболее точно характеризует состояние костного мозга. При макроглобулинемии Вальденстрема с нейтропенией наблюдается содержание огромного количества идентичных взрослых лимфоцитов и угнетение правильного кроветворения.

Ультразвуковое исследование или в простонародье УЗИ органов устанавливает размеры селезенки и печени, их структуру на существование кровоизлияний и поражение опухолевыми клетками.

Рентгенография скелета дает возможность оценки месторасположения опухолей.

Спиральная томография на основании компьютерных данных (СКТ) – инструмент, который основывается на исследовании ряда рентгеновских фотоснимков на разноуровневой глубине, что дает возможность приобрести точное отображение исследуемых органов и установить уровень распространения опухолевого процесса.

МРТ или магнитно-резонансная томография означает метод выстраивания молекул воды при оказании воздействия на человеческое тело мощных магнитных импульсов. Такая процедура дает возможность сделать качественное отображение необходимых органов в рамках исследования.

Электрокардиография или ЭКГ определяет рост увеличения частоты сокращений сердечной мышцы, а также сбои в ее питании и нарушении ритма.

Биопсия как средство отщепления маленького кусочка кожи в рамках проведения анализа. Используются также частицы слизистой полости рта, мышц и прямой кишки, что показывает отложение в них М-ингредиента - особого белка, который продуцируется клетками опухоли.

В качестве метода диагностики также необходима консультация терапевта.


Дополнительные анализы

Лечение макроглобулинемии Вальденстрема рассмотрим ниже. Абсолютно все способы диагностики, имеющие отношение к введению в организм больного контраста - некоего вещества, которое придает тканям пациента видимость во время рентген-исследования, строго настрого запрещаются. Элементы, подобные йоду, которые входят в состав контраста, образуют абсолютно нерастворимое соединение с М-компонентом. Такой комплекс губит почки с необратимыми последствиями.

Таким образом, можно назвать два признака макроглобулинемии:

  • Во-первых – это большое содержание лимфоцитов и плазматических клеток в костном мозге.
  • А во-вторых, свойственное увеличение наличия в крови иммуноглобулина М - особого вида белков, которые принимают участие в защитных функциях человеческого организма.

Проведения лечения макроглобулинемии

В период стартовой стадии заболевания используется выжидательная стратегия, а именно наблюдение в условиях диспансера и принятие решения о начале лечения лишь в случае увеличения размера опухоли либо ускоренном ее росте. Итак, рассмотрим варианты лечения:

Трансплантация или пересадка костного мозга. Это собственно единственный способ, который дает возможность получить полное выздоровление. Такой метод используется при макроглобулинемии Вальденстрема (прогноз рассмотрим ниже) крайне редко. Объясняется это тем, что осуществление трансплантации костного мозга пожилым пациентам обычно вызывает большой риск осложнений. В настоящее время ведутся разработки по составлению новых методик трансплантации, которые будут направлены на снижение риска появления осложнений.

Химиотерапия как основа использования медикаментозных препаратов, задача которых оказать губительное воздействие на клетки опухоли. Основным принципом является скорое высвобождение человеческого организма от поврежденных тканей посредством комбинации противоопухолевых ферментов в разумных дозах и за конкретный промежуток времени. Выбор стратегии по проведению и определению схемы химиотерапии планируется индивидуально, исходя их физического состояния организма пациента.

Экстракорпоральные приемы лечения, то есть способы очищения крови вне пределов организма, с помощью предназначенных для этого специальных приспособлений. Такими процедурами выступают гемосорбция, плазмаферез и гемодиализ, что ведет к уничтожению из организма переизбытка белка и снижению риска появления кровотечений. Это также мешает возникновению парапротеинемической комы - утрате сознания с сопровождающимся отсутствием реакции по отношению к внешним раздражителям при блокировании просветов сосудов мозга белком.

Переливание или перемещение эритроцитов, которые выделяются из крови доноров. Эта процедура применяется при возникновении анемии, то есть когда снижается объем гемоглобина – вещества эритроцитов или, как их еще называют, красных кровяных клеток, переносящих по организму кислород. Такое становится возможным посредством подавления опухолью нужного количества этих элементов в костном мозге. Данный метод лечения проводится только согласно определенным показаниям, то есть тогда, когда возникает реальная угроза жизни пациента. Крайней точкой считаются два состояния: анемическая кома - потеря сознания с полным отсутствием реакции на всевозможные раздражители ввиду малозначительной поставки кислорода в головной мозг вследстие большого и стремительно развивающегося понижения количества эритроцитов. А второй случай – это анемия повышенной тяжести, когда уровень гемоглобина в крови находится на отметке ниже семидесяти грамм на литр.

В качестве одного из методов лечения не стоит отклонять посильную физкультуру.


Вероятные осложнения и последствия болезни

В ряде осложнений этого страшного недуга есть риск ожидать возникновение инфекций органов дыхания и прочих органов. Также возможна анемия, повышенная кровоточивость, парапротеинемическая кома.

Прогноз

Продолжительность срока жизни при макроглобулинемии с применением современного лечения составляет от пяти до семи лет с момента получения диагноза.

Нами рассмотрена макроглобулинемия Вальденстрема, симптомы, прогнозы и возможные методы лечения.


Что такое макроглобулинемия Вальденстрема?


Макроглобулинемия — болезнь В-лимфоцитов

Злокачественное заболевание системы кроветворения приводит к тому, что клетки, которые затронуты патологическим процессом (В-лимфоциты), начинают продуцировать большие объёмы однотипного иммуноглобулина, который нарушает правильную работу иммунной системы. В начале развития болезнь практически неотличима от постоянного лимфолейкоза. Отличия активно проявляются при достаточной развитости патологического процесса, когда начинает в больших объёмах продуцироваться специфический белок, значительно повышающий показатель вязкости крови.

Причины заболевания


Тяжелые вирусные инфекции могут стать предрасполагающим фактором

Так как заболевание встречается редко, нет достаточных данных относительно того, какие внутренние или внешние факторы являются провокаторами его развития. В то же время врачи высказывают предположение о том, что патология имеет наследственную природу и развивается с большей вероятностью, если человек злоупотребляет алкоголем и курит. В некоторой степени возможность появления болезни повышается на фоне тяжёлых вирусных поражений.

Часть медиков предполагает, что способствуют появлению болезни частое воздействие рентгеновского излучения; пребывание в зоне с повышенной радиацией; работа, при которой приходится регулярно контактировать с химическими токсинами; длительный бесконтрольный приём сильнодействующих антибиотиков. У части больных патология дебютирует на фоне туберкулёза или после хирургического вмешательства.

Патология может развиваться самостоятельно или в сочетании с лимфомами злокачественной природы. Также возможно сочетание болезни с внутренними воспалительными процессами и неопластическими.

Симптомы и признаки макроглобулинемии Вальденстрема


Не специфический признак — боль внизу живота

В начале заболевания, когда ещё нет его клинических проявлений, у больного отмечается появление слабости, происходит снижение веса и присутствует постоянное общее недомогание. По мере развития нарушения начинается увеличение в размерах лимфатических узлов. Далее в злокачественный процесс вовлекаются внутренние органы и кости. У больного появляются выраженные симптомы болезни:

  • заметное снижение остроты зрения;
  • кожные кровоизлияния, которые появляются регулярно без видимых причин;
  • кровоточивость слизистой;
  • резкие боли в животе из-за кишечных кровотечений;
  • ухудшение свёртываемости крови из-за нарушения процесса склеивания тромбоцитов на фоне общего повышения её вязкости;
  • постоянное или эпизодическое повышение температуры до 37,3-37,5 градусов;
  • чрезмерная потливость;
  • головные боли;
  • склонность к инфекционным патологиям;
  • суставные боли;
  • нарушение микроциркуляции крови;
  • приобретение кожей тёмно-красного оттенка;
  • эпизодическое понижение слуха с его дальнейшим восстановлением без лечения.

Если у больного происходят кровоизлияния в глазах, то прогноз становится неблагоприятным, из-за особой злокачественности течения патологии.

Диагностика


Лабораторные изменения указывают на наличие заболевания

Диагноз ставится преимущественно на основании результатов анализов, при которых выявляется характерное нарушение сывороточных протеинов. Также уточняет диагноз наличие изменений в костном мозге и крови.

Лечение макроглобулинемии Вальденстрема

Когда патология находится в начальной стадии и не наблюдается её прогрессирование, требуется только постоянный контроль состояния пациента. Если оно не ухудшается, то терапия не проводится. Когда происходит увеличение лимфатических узлов и есть риск появления чрезмерной вязкости крови, проводят цитостатическое лечение. При терапии в большинстве случаев наблюдается улучшение и нормализация размеров лимфатических узлов. Часть пациентов, благодаря лечению, в течение многих лет остаётся в удовлетворительном состоянии. В ряде случаев больным требуется регулярное переливание крови.

Осложнения заболевания


Заболевание осложняют мочевыделительные инфекции

Особенно активно осложнения развиваются при отсутствии терапии или при её неверном проведении. Основными осложнениями заболевания являются:

  • инфекционные поражения мочевыделительной системы;
  • значительные кровопотери на фоне кровоточивости слизистых;
  • анемия в тяжёлой форме;
  • парапротеинемическая кома.

Также из-за нарушений микроциркуляции крови у больных образуются очаги некроза.

Прогноз и профилактика

Прогноз при патологии неблагоприятный. Даже при проведении терапии, средняя продолжительность жизни не превышает 10-12 лет. Профилактика заболевания не разработана в силу малой изученности его самого и отсутствия точно выявленных факторов, провоцирующих болезнь.


Макроглобулинемия Вальденстрема – это B-клеточная лимфоплазмоцитарная лимфома, при которой в кровь секретируется большое количество моноклонального иммуноглобулина М (IgM). Клиническая картина крайне разнообразна, включает кожный зуд, синдром гипервязкости крови, гиперпластический синдром. Решающим в диагностике макроглобулинемии является обнаружение моноклонального IgM в плазме и гистологическое исследование пунктата костного мозга. Для лечения используются моноклональные антитела, комбинации цитостатических препаратов, глюкокортикостероиды, сеансы плазмафереза.

МКБ-10




  • Причины
  • Патогенез
  • Классификация
  • Симптомы макроглобулинемии Вальденстрема
    • Общие симптомы
    • Синдром повышенной вязкости (СПВ)
  • Осложнения
  • Диагностика
  • Лечение макроглобулинемии Вальденстрема
    • Консервативное лечение
    • Хирургическое лечение
    • Экспериментальное лечение
  • Прогноз и профилактика
  • Цены на лечение

Общие сведения

Макроглобулинемия Вальденстрема (макроглобулинемический ретикулез, лимфоплазмоцитарный лейкоз) – злокачественное гематологическое заболевание из группы моноклональных гаммапатий с преимущественным поражением костного мозга, имеющее относительно благоприятный прогноз. Впервые было описано в 1944 году шведским врачом Яном Вальденстремом. Патология распространена повсеместно, частота встречаемости колеблется от 2 до 5 случаев на 1 000 000 человек. Средний возраст дебюта – около 65 лет. Преимущественно страдают мужчины, соотношение с женщинами составляет 2:1.


Причины

Точная причина возникновения макроглобулинемии Вальденстрема до сих пор неизвестна. Предполагается роль дефекта Т-клеточной супрессорной функции, влияние химических мутагенов и радиационного воздействия. Все больше обсуждается этиологическое значение хронической персистенции вирусов гепатита С и ВИЧ. Однако ни одна теория пока не подтверждена убедительными доказательствами.

Примерно у половины пациентов обнаружены хромосомные аномалии – делеция длинного плеча 6 хромосомы (del6q21 или del6q25). Люди с этой мутацией имеют более тяжелый прогноз. У 90% больных выявляется соматическая мутация фактора миелоидной дифференцировки (MYD 88L265P). Случаи заболевания внутри одной семьи расцениваются как дополнительное доказательство генетической предрасположенности к макроглобулинемии.

В настоящее время наиболее существенным фактором риска развития макроглобулинемии Вальденстрема считается наличие в анамнезе IgM-моноклональной гаммапатии неуточненного генеза (МГНЗ с секрецией парапротеина М). По данным многочисленных исследований, у таких людей вероятность возникновения МВ в 46 раз выше, чем в общей популяции.

Патогенез

По неизвестным причинам происходит активация онкогенов, приводящая к опухолевой пролиферации лимфоцитов и плазматических клеток, гиперпродукции иммуноглобулина М. Присутствие большого количества парапротеина М негативно сказывается на гемореологических свойствах крови – нарушается микроциркуляция в различных органах, стенки мелких сосудов разрываются.

В костном мозге опухолевые клетки разрастаются и постепенно замещают нормальные ростки кроветворения – возникает цитопения. Инфильтрация лимфо- и плазмоцитами ретикулоэндотелиальной системы приводит к гепатоспленомегалии и генерализованной лимфаденопатии. В сосудах дермы и синовиальных оболочках откладываются иммунные комплексы и амилоид.

Классификация

Заболевание отличается разнообразием морфологических и клинических вариантов. В современной практике используется одна классификация макроглобулинемии Вальденстрема – классификация клиники Мэйо, которая включает:

  • Доброкачественную моноклональную гаммапатию с секрецией IgM.
  • Тлеющую (бессимптомную) форму.
  • Симптоматическую форму.

Первые две разновидности являются доклинической стадией патологии, требуют наблюдения гематолога в динамике. Вмешательство и специфическое лечение необходимы лишь при симптоматической форме болезни.

Симптомы макроглобулинемии Вальденстрема

Заболевание начинается постепенно, может долго протекать бессимптомно. В течение нескольких месяцев, а иногда и лет пациент испытывает общую слабость, повышенную утомляемость. Затем присоединяются кожный зуд и незначительная ноющая боль в суставах. Через некоторое время появляются В-симптомы (признаки опухолевой интоксикации, специфические для лимфопролиферативных патологий) – лихорадка, ночная потливость, похудание.

Вследствие анемии кожные покровы и слизистые приобретают бледный оттенок, возникает тахикардия, отмечаются ноющие боли в сердце. Из-за увеличения печени и селезенки пациент чувствует тяжесть в правом и левом подреберье. У 5-10% больных развивается периферическая сенсорная нейропатия, проявляющаяся парестезиями (ощущением покалывания, жжения, ползания мурашек) нижних конечностей.

Одним из наиболее типичных проявлений макроглобулинемии Вальденстрема, зачастую определяющим прогноз, считается СПВ крови. Синдром выявляется у 50% больных, обусловлен присутствием в сыворотке большого количества моноклонального иммуноглобулина M, имеющего высокую молекулярную массу. К самым частым признакам СПВ относится кровоточивость, причиной которой является замедление кровотока в микроциркуляторном русле и разрыв мелких сосудов.

Наиболее характерны носовые, десневые и прямокишечные кровотечения. На травмируемых участках тела легко образуются гематомы. Возможны петехиальные кровоизлияния на коже. Вследствие недостаточного кровоснабжения головного мозга присоединяются неврологические симптомы – больные испытывают головную боль, головокружения, неустойчивость при ходьбе. Постепенно ухудшаются зрение и слух, развивается когнитивная дисфункция.

Сильно страдает периферическое кровообращение. Типично возникновение синдрома (феномена) Рейно – спазма сосудов кистей рук, проявляющегося такими симптомами, как боль в пальцах и последовательное изменение цвета кожи (бледность, цианоз, гиперемия). Признаками СПВ также считаются акроцианоз и трофические язвы на коже нижних конечностей.


Осложнения

Макроглобулинемия Вальденстрёма характеризуется большим количеством неблагоприятных последствий. Самые грозные осложнения, определяющие прогноз, – парапротеинемическая кома и кровоизлияние в головной мозг. Возможен инфаркт миокарда, ишемический инсульт. Трофические язвы могут привести к ишемической гангрене дистальных отделов нижних конечностей.

Немалую долю (около 50%) составляют инфекционные осложнения (туберкулез, пневмония, менингит), обусловленные синдромом недостаточности антител. У 5% больных развивается криоглобулинемический васкулит с поражением кожи, центральной и периферической нервной системы, почек. У пациентов с макроглобулинемией повышен риск возникновения базалиомы (15%).

Диагностика

Больных МВ курирует врач-гематолог. При опросе уточняют, страдал ли этой болезнью кто-либо из близких родственников пациента. Во время общего осмотра обращают внимание на увеличение лимфатических узлов, печени, селезенки при пальпации. Специалист назначает дополнительное обследование, включающее:

  • Лабораторные исследования. Общий анализ крови показывает снижение уровня, гемоглобина и эритроцитов, а иногда тромбоцитов и лейкоцитов, резкое повышение СОЭ (до 100 мм/час). В биохимическом анализе крови обнаруживается увеличение содержания общего белка за счет фракции гамма-глобулинов.
  • Визуализационные методики. При проведении УЗИ органов брюшной полости выявляется увеличение селезенки, печени, внутрибрюшных лимфатических узлов. У некоторых пациентов на рентгенограмме плоских костей (грудина, череп) можно увидеть множественные остеолитические дефекты как при миеломной болезни.
  • Офтальмоскопия. Осмотр глазного дна считается обязательной процедурой при наличии симптомов СПВ, производится для диагностики макроглобулинемической ретинопатии. Ее признаки – выраженная гиперемия вен сетчатки, сочетающаяся с их локальным сужением, кровоизлияния, микроаневризмы.
  • Обнаружение аномального белка. При электрофорезе белков сыворотки отмечается высокий уровень М-градиента. В плазме выявляется повышенная концентрация иммуноглобулина М (макроглобулинемия).
  • Исследование костного мозга. В трепанобиоптате или стернальном пунктате определяется лимфоплазмоцитарная инфильтрация, фиброз стромы. Иммуногистохимический анализ или иммунофенотипирование показывают экспрессию PIgM и опухолевые маркеры (CD19, CD20, CD22).

С учетом особенностей клинической картины (В-симптомы, синдром гипервязкости, сенсорная нейропатия) макроглобулинемию Вальденстрема необходимо дифференцировать с другими моноклональными гаммапатиями, в первую очередь – с множественной миеломой. Иногда избыточная секреция моноклонального белка (парапротеина М) наблюдается при хроническом лимфолейкозе.


Лечение макроглобулинемии Вальденстрема

Госпитализации в гематологическое отделение и проведению специфического лечения подлежат только пациенты с симптоматической формой заболевания. Для выбора лечебной тактики (высокодозовая или низкодозовая химиотерапия, комбинированная терапия и пр.) ориентируются на превалирующие в клинике симптомы и факторы неблагоприятного прогноза (возраст более 65 лет, уровень гемоглобина менее 110*10^12/л и тромбоцитов менее 100*10^9/л, высокий уровень IgM). Основные направления лечения:

  • Плазмаферез. Применяется для удаления избытка IgM из организма пациента. На фоне лечения достаточно быстро регрессируют кровоточивость, энцефалопатия и сенсорная нейропатия. Кроме того, плазмаферез показан для элиминации из системного кровотока криоглобулинов и холодовых агглютининов.
  • Цитостатическая терапия. Для уменьшения опухолевой пролиферации используются различные схемы химиотерапии, включающей комбинации из алкилирующих препаратов (хлорамбуцил), аналогов нуклеозидов (флударабин) и моноклональных антител (ритуксимаб). При неэффективности перечисленных средств применяют талидомид, бортезомиб.
  • Сопроводительная терапия. Лечение химиотерапевтическими препаратами ассоциировано с определенными осложнениями – рвотой, тромбозами, синдромом лизиса опухоли. Поэтому параллельно с химиотерапией пациенту назначают противорвотные средства (ондансетрон), антикоагулянты (гепарин), ингибиторы ксантиноксидазы (аллопуринол).
  • Симптоматическая терапия. При выраженных явлениях криоглобулинемического васкулита, синдрома Рейно или развитии гемолиза прибегают к введению глюкокортикостероидов (метилпреднизолон). При развитии железодефицитной анемии используют пероральные препараты железа.

При рефрактерных формах и частых рецидивах болезни применяются новые лекарственные препараты. К ним относятся ингибиторы протеасом PR-171 (карфилзомиб), ингибиторы протеинкиназы С (энзастаурин), антагонисты рецепторов VEGF (пазопаниб). Имеются данные об успешном использовании анти-CD52-моноклональных антител (алемтузумаб) в терапии МВ.

Прогноз и профилактика

Несмотря на широкий спектр осложнений, при своевременной диагностике и грамотном лечении патология имеет благоприятный прогноз. Медиана выживаемости составляет 7-10 лет. Основными причинами смерти являются последствия гипервискозного синдрома (парапротеинемическая кома, геморрагический инсульт, инфаркт миокарда) и инфекционные осложнения.

Из-за неопределенности этиологического фактора эффективных методов первичной профилактики МВ не существует. Больные с доброкачественной моноклональной гаммапатией и тлеющей формой макроглобулинемии подлежат постоянному наблюдению у гематолога. Пациентам, находящимся в ремиссии, каждые 3 месяца выполняется иммунохимическое исследование сыворотки и мочи.

Читайте также: