Литература опухоли головы и шеи

В монографии изложены наиболее важные проблемы, касающиеся опухолей головы и шеи, современные классификации, статистические данные, а также основные сведения по диагностике, клиническому течению и лечению наиболее часто встречающихся новообразований данной локализации. Особое внимание уделено анализу теоретических и практических задач клинической онкологии, вопросам организации онкологической помощи больным данного профиля. Освещены проблемы предоперационной подготовки, обезболивания, ведения послеоперационного периода, а также последние достижения в терапии опухолей головы и шеи. Для онкологов, хирургов, радиологов, оториноларингологов, стоматологов, педиатров. Воспроизведено в оригинальной авторской орфографии издания 1983 года (издательство "Медицина" ). Внимание! На данный товар не распространяются ни оптовые, ни накопительные скидки. Print-on-Demand - это технология печати книг по Вашему заказу на цифровом типографском оборудовании.

Издательство: "ЁЁ Медиа" (1983)

Опухоли головы и шеи — МКБ 10 C07.07. C14.14. C32.32. C … Википедия

Опухоли глаза — МКБ 10 C69.69. МКБ 9 190190 MeSH … Википедия

Опухоли век — доброкачественные, злокачественные и местнодеструирующие опухоли, происходящие из различных тканей века. Опухоли век чаще всего представлены эпителиальными новообразованиями они встречаются в 68,6% случаев. Часто встречаются злокачественные… … Википедия

Опухоли языка — Опухоли полости рта МКБ 10 C00.00. C08.08. МКБ 9 140 … Википедия

ОПУХОЛИ ОКОЛОУШНОЙ СЛЮННОЙ ЖЕЛЕЗЫ — мед. ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ Приблизительно 80% опухолей околоушной железы доброкачественные. Чаще они бывают безболезненными. Многие из них мультицентричны и нередко дают местные рецидивы. Необходимы очень тщательные идентификация и… … Справочник по болезням

Опухоли детского возраста — У детей выявляются разнообразные доброкачественные и злокачественные новообразования, развивающиеся из различных тканей, в том числе эмбриональных. В ряде случаев обнаруживаются врождённые опухоли, формирующиеся уже во внутриутробном периоде,… … Википедия

ОПУХОЛИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ — мед. Нередко при объективном осмотре у больного выявляют бессимптомно возникший и прогрессирующий узел в щитовидной железе. В этом случае следует подозревать злокачественную опухоль (несмотря на то, что единичные узлы щитовидной железы в… … Справочник по болезням

ОПУХОЛИ, ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ — мед. Половине всех онкологических больных необходимо проведение лучевой терапии на каком либо этапе заболевания. Тип лучевой терапии • Радикальная. Лучевая терапия (как самостоятельная, так и в сочетании с химиотерапией и хирургическим… … Справочник по болезням

ОПУХОЛИ КОЖИ — Среди опухолей кожи различают доброкачественные опухоли, предзлокачественные (предраковые) заболевания кожи, опухоли с местнодеструирующим ростом и злокачественные опухоли. По происхождению выделяют эпителиальные, пигментные и… … Энциклопедический словарь по психологии и педагогике

СОСУДИСТЫЕ ОПУХОЛИ — мед. Гемангиома наиболее распространённая опухоль головы и шеи у детей. Девочки страдают чаще мальчиков. Поражение обычно единичное. • Типы гемангиом • Капиллярные гемангиомы • Редко возникают у взрослых • Могут появляться внезапно и достигать… … Справочник по болезням

Мезенхимальные опухоли — Опухоли мягких тканей (за исключением нейрогенных новообразований) и специфические опухоли костей в онкоморфологии объединяются понятием мезенхимальные опухоли [mesenchymal tumors]. К опухолям мягких тканей [soft tissue tumors] относятся опухоли… … Википедия

К опухолям головы и шеи относят онкологические заболевания носа, рта, гортани, глотки, слюнных желез, придаточных пазух. Опухоли эндокринной, лимфатической, центральной нервной системы и глаз в эту группу не входят.

Доля опухолевых образований области головы и шеи составляет около 20% онкологической заболеваемости. Часто эти опухоли оказываются очень агрессивны: они быстро растут, дают множественные метастазы и с трудом поддаются лечению. Для того, чтобы успешно справляться с опухолями головы и шеи, онкологи взаимодействуют с узкими специалистами, в частности, с отоларингологами, стоматологами и дерматологами.

По расположению различают опухоли губ, слизистой оболочки и полости рта, языка, слюнных желез, глотки, гортани, носа, околоносовых пазух.
Опухоли головы и шеи могут иметь соединительнотканное, эпителиальное, нейрогенное происхождение. По степени зрелости клеток среди них выделяют высокодифференцированные и незрелые, последние хуже поддаются лечению и ухудшают общий прогноз.

Спровоцировать развитие опухолей головы и шеи могут различные причины. Вот лишь некоторые из них:

злоупотребление алкоголем;
курение и нюхательно-жевательный табак;
употребление спиртосодержащих жидкостей для ополаскивания полости рта;
некоторые вирусы (вирус Эпштейна-Барр, вирус папилломы человека и др.);
профессиональные вредности (контакт с древесной и текстильной пылью, сажей, краской, металлом и др.);
радиоактивное излучение;
регулярное употребление слишком горячей пищи.

Чаще всего новообразования головы и шеи возникают у пациентов в возрасте старше 50 лет. Клинические проявления опухолей данной группы в зависимости от расположения и стадии могут быть очень разнообразными.

Рак губы

До 95% случаев рака губы встречается у мужчин, типичным местом локализации опухоли является нижняя губа. С точки зрения гистологии, злокачественные опухоли губы обычно представляют собой плоскоклеточный рак. Ему чаще всего предшествуют предраковые состояния — хронические трещины, ограниченный гиперкератоз, бородавчатый предрак и др.

Для рака губы на разных стадиях развития характерны местные изменения в виде вдавления или болезненной эрозии, покрытой корочками. Со временем рак губы захватывает все большую площадь и может изъязвляться. Благодаря особенностям расположения рак губы легко распознается на ранних стадиях, поэтому хорошо поддается лечению.

Рак полости рта

До 50% злокачественных опухолей полости рта приходится на рак языка, еще 20% случаев составляет рак дна ротовой полости. Опухоль часто развивается на месте лейкоплакии (характерных роговых пластинок), гиперкератической красной волчанки или красного плоского лишая.

Внешне рак полости рта может иметь вид язвы или инфильтрата (уплотнения). В ряде случаев опухоль выступает над поверхностью слизистой. По строению ткани среди онкологических заболеваний полости рта преобладает плоскоклеточный рак, реже встречается аденокарцинома. Для рака полости рта характерно быстрое и незаметное прорастание в здоровые окружающие ткани и метастазирование в региональные лимфоузлы.

Уже на ранних стадиях рака ротовой полости пациентов беспокоят боль и неприятные ощущения, позднее присоединяются затруднения при глотании и разговоре, припухлость, язвочки, кровотечения из ротовой полости. По мере роста опухоли все симптомы усиливаются, что и становится поводом для обращения к врачу.

Рак слюнных желез

В структуре злокачественных опухолей головы и шеи рак слюнных желез составляет 3–5%. Преимущественно поражаются крупные околоушные железы, а опухоли малых слюнных желез в основном локализуются на нёбе. В слюнных железах можно обнаружить следующие формы:

мукоэпидермоидный рак;
ацинозно-клеточный рак;
цилиндрома;
аденокарцинома.

Рак слюнных желез дает метастазы в близлежащие лимфатические узлы, иногда — в легкие и кости. Клинически он протекает безболезненно, при осмотре можно обнаружить лишь уплотнение. При прорастании в соседние ткани рак слюнных желез вызывает парез лицевого нерва.

Рак гортани и глотки

Рак гортани в структуре всех злокачественных опухолей составляет около 2%. Наиболее частые его морфологические варианты- плоскоклеточный рак и аденокарцинома. Опухоль может прорастать в стенки органа или имеет вид бугристых разрастаний на широком основании. Рак верхнего отдела гортани считается очень опасным, при поражении голосовых связок прогноз благоприятнее, так как опухоль в этом случае растет медленнее и редко дает метастазы.

Пациенты с раком гортани долгое время жалуются на першение в горле, ощущение инородного тела. При поражении надгортанника рано появляются боли при глотании, если опухоль возникла в области голосовых связок, у больного может наблюдаться охриплость голоса вплоть до полного его исчезновения.

На рак глотки приходится до 12% опухолей головы и шеи. Для него характерны ранние метастазы в лимфоузлы. Рак гортани развивается в труднодоступном для обозрения месте, часто без каких-либо симптомов, поэтому, как правило, обнаруживается на поздних стадиях, когда у пациента уже затрудняется носовое дыхание, ухудшается слух, появляется гнусавость голоса.

Диагностика и лечение

Многие опухоли головы и шеи можно обнаружить при простом осмотре. Если поражается носовая полость, пазухи, гортань или глотка, для осмотра используют специальные инструменты с зеркалами, а также эндоскопическое оборудование. При пальпации можно обнаружить увеличенные лимфатические узлы, а также саму опухоль в виде уплотнения, подвижного или спаянного с соседними тканями.

Новообразования мягких тканей, околоушных слюнных желез легко обнаружить при помощи ультразвукового исследования. Большую роль в детализации строения опухолей головы и шеи играют рентгенологические методы исследования — компьютерная и магнитно-резонансная томография. Окончательный диагноз позволяет установить биопсия ткани опухоли и ее гистологическое изучение.

Радикальный способ лечения опухолей головы и шеи — хирургическое удаление новообразования и региональных лимфатических узлов. Для опухолей первой стадии бывает достаточно только операции, на второй стадии хирургическое лечение комбинируют с радиологическим. Иногда курс лучевой терапии назначают перед оперативным вмешательством для уменьшения размеров опухоли и предупреждения появления метастазов. Облучению в обязательном порядке подвергаются также расположенные в непосредственной близости от опухоли лимфатические узлы.

При раннем обнаружении опухоли в носовой полости, синусах, глотке применяют эндоскопический доступ, если образование небольшое, ограничено капсулой и находится на поверхности слизистой, может быть использована крио- или лазерная деструкция,фотодинамическая терапия. Это наиболее щадящие способы лечения. После удаления опухоли из-за особенностей ее расположения и функционирования пациентам часто необходима пластика в области шеи и лица.

Комбинацию лучевой и химиотерапии применяют с паллиативной целью, когда опухоль невозможно удалить полностью.

Опухоли, рост которых направлен наружу, обычно лучше реагируют на лечение, чем те, что растут в окружающие структуры, формируют язвы или имеют твердую структуру. Если опухоль врастает в мышцу, кость или хрящ, излечение менее вероятно. При метастазировании продолжительность жизни редко превышает 2 года. Злокачественная опухоль, которая распространяется по ходу нерва, вызывая боль, паралич или онемение, обычно крайне агрессивна и труднее поддается лечению.

В целом 65% людей, имеющих злокачественные опухоли без метастазов, и менее чем 30% среди тех, кто имеет злокачественную опухоль, которая распространилась на лимфатические узлы или другие органы, остаются в живых, по крайней мере, 5 лет. Люди старше 70 лет часто имеют большую продолжительность периода ремиссии (ослабления явлений болезни) без признаков рецидива заболевания и более высокий процент выживания, чем молодые люди.

При обнаружении патологического образования.
При возникновении незаживающей язвы на слизистой полости рта.
При возникновении стойкой беспричинной охриплости.

Люди, которые 20 или более лет назад получали небольшие дозы лучевой терапии для лечения угрей, избыточных волос на лице, разрастания тимуса или увеличенных миндалин и аденоидов, подвержены более высокому риску развития злокачественной опухоли щитовидной и слюнных желез. Сегодня лучевая терапия для таких целей не используется.

Некоторые опухоли, в том числе те, у которых диаметр больше 2 см, и те, которые врастают в кость или хрящ, удаляют оперативно. Если опухоль распространяется на лимфатические узлы, операция обычно сопровождается лучевой терапией. В некоторых случаях лучевая терапия может использоваться в сочетании с химиотерапией, что иногда приводит к повышению процента выживания. Если злокачественная опухоль рецидивирует, позже обычно делается операция. При лечении злокачественной опухоли в поздней стадии сочетание операции и лучевой терапии, как правило, обеспечивает лучший прогноз, чем любая разновидность терапии отдельно.

Химиотерапия (лечение противоопухолевыми средствами) уничтожает раковые клетки в первичном очаге, в лимфатических узлах и по всему организму. Улучшается ли прогноз при сочетании химиотерапии с операцией или лучевой терапией, неизвестно, но комбинированная терапия продлевает ремиссию. Если злокачественная опухоль слишком запущена и операция или лучевая терапия невозможны, химиотерапия может помочь уменьшить боль и размер опухоли.

Лечение почти всегда имеет те или иные побочные эффекты. После операции часто нарушается глотание и речь; в таких случаях необходима реабилитация. Облучение может вызывать изменения кожи (например, воспаление, зуд и выпадение волос), рубцевание, нарушение вкусовой чувствительности и сухость во рту, а в редких случаях и гибель здоровых тканей. Химиотерапия может сопровождаться тошнотой и рвотой, временным выпадением волос и воспалением слизистой оболочки желудка и кишечника (гастроэнтерит); она также может приводить к уменьшению числа эритроцитов и лейкоцитов и временному подавлению иммунной системы.

31 Августа 2018

Опухоли головы и шеи – понятие сборное, объединяющее множество анатомических единиц из разных систем: дыхательной (рак полости носа и придаточных пазух), пищеварительной (рак гортани, полости рта, губы и другие), эндокринной (щитовидная железа). Здесь же – опухоли кожи и волосистой части головы. В общей сложности, больше десятка локаций. На Западе такие пациенты, по очень общим замерам составляющие около 4% от всей аудитории онкобольных, попадают в основном к челюстно-лицевым хирургам или в отделения ENT (ears-nose-throat division). В России же специализирующиеся на опухолях головы и шеи подразделения есть далеко не повсеместно, таких пациентов могут оперировать в торакальных, отоларингологических или общехирургических отделениях. Центры сосредоточения профильных компетенций и вовсе можно пересчитать по пальцам – это НМИЦ онкологии в Москве и Санкт-Петербурге, НМИЦ радиологии, несколько областных клиник.

Достоверной эпидемиологической картины по этому уникальному онкологическому направлению не существует – в нашей системе здравоохранения такие пациенты попадают к врачам разных профилей и не выделяются в обособленную статистическую группу. Тем не менее, несмотря на разнородность злокачественных новообразований головы и шеи, ключевые принципы их лечения схожи, правда, требуют максимальных усилий мультидисциплинарной команды врачей: очень сложная онкохирургия и лучевая терапия – из‑за обилия мелких и нежных структур, повредить которые чрезвычайно легко. Эти опухоли чрезвычайно неприятны и тем, что, лишь немного распространившись, зачастую приводят к калечащим вмешательствам. От оперирующих врачей помимо знания противоопухолевых техник требуются навыки в микрохирургии, реконструкции и трансплантации тканей. При этом для лечения таких больных все равно может понадобиться привлечение специалистов разных профилей – для совместных одномоментных или поочередных вмешательств терапевтического или реабилитационного характера.

Vademecum поговорил с заведующей отделением опухолей головы и шеи НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова Замирой Раджабовой об опыте создания и функционирования специализированного клинического подразделения.

– Вы занимались торакальной онкохирургией. Как получилось, что теперь вы являетесь руководителем отделения опухолей головы и шеи?

– Когда в 1998 году я пришла в институт онкологии, отделение называлось еще сложнее – торакальное отделение с эндоскопической хирургией. Отделение было большое, на 55 коек, возглавлял его профессор Алексей Степанович Барчук. Тут занимались лечением рака легкого, гортаноглотки, слюнных желез, щитовидной железы, кожи, то есть каждый хирург обязательно вел легочных пациентов, больных с опухолями головы и шеи, с опухолями кожи. Разделения между врачами, специализации на каких-то конкретных патологиях у нас не было. Кроме того, нас учили делать эндоскопию – владение этим инструментом было у нас обязательной компетенцией каждого врача. Пациентов с опухолями головы и шеи в торакальном отделении курировал Роберт Иванович Вагнер, очень аккуратно, красиво выполнявший операции на легких и одновременно развивавший в институте это направление.

В 1996 году в нашем институте была сформирована группа специалистов по лечению опухолей головы и шеи, которую он возглавил. В Москве этим занимался Александр Иванович Пачес – он сформировал Всесоюзный комитет по изучению опухолей головы и шеи (который позднее стал называться проблемной комиссией), боролся, чтобы в каждом регионе работало отделение, где оперировали пациентов с опухолями головы и шеи. В 2013 году Александр Иванович приехал в наш институт по приглашению директора Алексея Михайловича Беляева, для того чтобы провести здесь очередное заседание проблемной комиссии по опухолям головы и шеи. Накануне заседания Алексей Михайлович решил создать отдельную профильную структурную единицу – хирургическое отделение опухолей головы и шеи. Было создано и новое торакальное отделение, специализирующееся на лечении пациентов со злокачественными заболеваниями грудной клетки, в первую очередь с опухолями легких, пищевода, средостения.

– Сколько сейчас специалистов в вашем отделении?

– У нас очень молодой и камерный коллектив – пять хирургов, не считая меня. Один из них закончил обучение по лор-специальности и имеет большой опыт работы.

– Сколько пациентов ежегодно получают лечение в вашем отделении?

– Если считать вместе с повторными, то 700–800 человек. Первичных пациентов, которым выполняются хирургические вмешательства, примерно 500 человек в год.

– То есть еще 200–300 пациентов получают у вас дополнительное лечение?

– Да. Наше отделение, если сравнивать с другими онкостационарами, уникальное по своей сути. Конечно, в стране есть достаточно компетентные и мощно оборудованные профильные отделения, там работают очень серьезные хирурги. Но порой, когда мы общаемся со своими коллегами на конгрессах, они удивляются тому, что наши пациенты получают комбинированное лечение, включающее три вида – хирургическое, лучевое, химиотерапевтическое, разумеется, при поддержке радиологов и химиотерапевтов. Пациенты во время всех этапов лечения находятся под наблюдением хирургов. И мы видим все проблемы, с которыми они сталкиваются, результаты лечения – и хорошие, и плохие, а это непростая категория пациентов, осложнения во время лечения могут быть очень серьезными.

Мы каждый день осматриваем амбулаторных пациентов командой – химиотерапевт, хирург и радиолог. Мы связываемся друг с другом по Skype или WhatsАpp, как угодно, только чтобы не гонять пациента по кабинетам. Для нас всегда важно расставить приоритеты – хирургические или радиологические. Конечно, мы лечим по стандарту, но у нас частенько бывают нестандартные ситуации – приходят настолько запущенные пациенты, что правильных стандартизированных решений просто быть не может. Радиологи всегда готовы с нами работать, несмотря на то что наши пациенты – самые сложные: это гортаноглотка, глотка, трахеостомы, корень языка, это разваливающиеся, воспалительные, грязные, если угодно, опухоли, с врастанием в магистральные сосуды, сонную артерию или яремную вену. И без этих проблем у пациентов во время лучевой терапии появляются осложнения, ожоги кожи. Почти всегда параллельно с лучевой мы проводим и химиотерапию, во время которой бывают поражения слизистой, появляются мукозиты, все обложено налетом, случается пневмония – и все это надо лечить.

– Многие из ваших пациентов инвалидизированы, сами операции могут быть калечащими или обезображивающими. Вы проводите пластику, реабилитацию этих больных?

– Хотелось бы видеть I стадию заболевания, но чаще всего к нам поступают пациенты, которым уже отказали везде. Недавно звонили представители администрации какого-то региона, очень просили взять мальчика как раз с I стадией. И вот нам уже кажется, что здесь какой-то подвох, потому что практически никто с такими состояниями в НМИЦ онкологии, особенно в наше отделение, не обращается. Наша аудитория – всегда III-IV стадии. Конечно, эти операции калечащие, но все относительно: либо мы выбираем жизнь, боремся, проходим вместе с пациентами все этапы их тяжелого лечения, либо эти пациенты уходят – мучительно и тяжело.

Когда к нам приходит пациент, мы сразу определяем три основных параметра: ест, дышит, не кровит. Если не ест, никакое лечение не пойдет. Тогда мы ставим либо гастростому, либо зонд: питание, нутритивная поддержка. Если больной плохо дышит, мы сразу решаем вопрос с трахеостомой, и это очень непростой момент – многие пациенты категорически сопротивляются. Если у пациента опухоль подкравливает, то либо необходима химиоэмболизация сосудов опухоли, и мы работаем с сосудистыми хирургами из Института нейрохирургии им. А.Л. Поленова, который входит в НМИЦ им. В.А. Алмазова, либо первым этапом мы выполняем перевязку наружных сонных артерий.

Что касается восстановления, мы обязательно делаем одномоментную реконструкцию, пластику ротационными лоскутами – возможностей очень много. Если речь идет о сосудистой микрохирургической пластике, ее мы делаем чаще всего отсрочено, потому что риск того, что лоскут погибнет, крайне высок – он может инфицироваться из-за распада опухоли. А инфекция очень злая у таких пациентов, потому что плоскоклеточный рак растет с распадом опухоли, естественно, присоединяется инфекция, и чаще всего у больных развиваются воспаления. Если говорить о костно-лицевом скелете, то и в этом случае идет обязательное восполнение костей, то есть мы создаем каркас для дальнейшей реабилитации. Операция может состоять из нескольких этапов.

– Какие из вмешательств на голове и шее наиболее сложные или требуют максимального привлечения разных специалистов?

– Даже не могу что-то особенно выделить, поскольку у нас ежедневно проходят достаточно сложные операции. У меня сегодня была назначена операция семилетнему ребенку, но я ее отменила. Накануне был очень тяжелый прием, и сегодня у нас еще две операции, а ребенку нужно будет обязательно делать микрохирургический невролиз – невозможно сохранение лицевого нерва. Там крайне тяжелая ситуация. Необходимо настроиться и тщательно подготовиться к такой операции.

Наши операции длительные. Есть очень серьезная локализация опухоли – рак шейного отдела пищевода. Эта особенная, тяжелая категория пациентов, для лечения которых в нашем институте разработан особый подход. Этой проблемой занимаются наше отделение и хирургическое торакальное отделение, которым заведует Евгений Владимирович Левченко. Чаще всего выполняется большая операция по удалению первичной опухоли и метастазов и одномоментная пластика дефекта трубкой, выкроенной из желудка, применяется микрохирургическая пластика при отсутствии полноценного кровоснабжения трансплантата. Пластику можно выполнить и другими способами. Например, мы делали микрохирургическую пластику кишкой. Работали две команды врачей: врачи Алексея Михайловича Карачуна [заведующий хирургическим отделением абдоминальной онкологии НМИЦ онкологии Н.Н. Петрова. – Vademecum] забирали кишку и подготавливали для нас, мы пришивали кишку и формировали сосудистые анастомозы. У пациента не было глотки, к ротовой полости мы пришили одну часть кишки, вторую – к шейному отделу пищевода. И даже эта операция на самом деле не самая сложная, тяжелым изначально был сам случай. Пациенту до этого была выполнена двухсторонняя лимфодиссекция – удаление целого органокомплекса шеи, фактически там остались сосуды шеи, мышцы, все остальное – щитовидная железа, гортаноглотка – было удалено.

Ну и еще была операция – пациент с огромной опухолью в ротовой полости лечился в другом учреждении. У нас была выполнена операция: альвеолярный отросток нижней челюсти был частично резецирован, была сделана резекция челюсти, чтобы удалить опухоль изо рта, и был сформирован лоскут из большой грудной мышцы на сосудистой ножке. И сложность даже была не в этом, а в шейной диссекции с двух сторон, потому что у него оба венозных ствола яремной вены были вовлечены в опухолевый процесс. Нам пришлось делать пластику сосудов – нужно было сначала перевязать внутреннюю яремную вену с одной стороны, через какой-то определенный период перевязать вторую. Была критическая ситуация, мы фактически сшили, сформировали два новых просвета сосудов. Один из них заместили протезом, сформированным из лицевой вены. Сейчас у него положительная динамика, по сосудам все прекрасно. Сложность в том, что это все на шее и связано с магистральными сосудами, и если мы делаем какую-то тракцию или пораним их – потеряем пациента.

– Такие вмешательства – тонкие и масштабные – квалифицируются как госзадание на ВМП?

– Как это ни прискорбно, у нас проводятся достаточно серьезные операции, с пластикой и резецированием магистральных сосудов, которые не входят в ВМП. Это бюджет ОМС, и стоимость операции, для выполнения которой врачи без перерыва стоят в операционной семь – десять часов, очень невысокая. И это не очень понятно. Тарификация вмешательств зависит от заболевания, нозологии. Например, удаление опухоли без первичного очага не относится к ВМП, а какая-то другая патология, например, вмешательство на гортаноглотке входит в ВМП. Мы градацию пациентов – ВМП это или не ВМП – не проводим, нам надо им помогать. Если планируешь этого пациента взять, надо делать это сразу, без оглядки на тариф. Просто если немного отсрочишь, патологии захватывают другие структуры – и все.

– Почему большинство ваших пациентов – это тяжелые, крайне запущенные случаи, ведь опухоли головы и шеи либо видны, либо ощутимы?

– Я работаю 20 лет в нашем институте, каждый раз задаю этот вопрос и не могу получить на него ответ. Прямой, честный ответ мне давали лишь несколько раз. Например, тот врач, о котором я рассказывала, он просто решил для себя: умирать. Остальные просто не хотят ничего знать и решать. И это невозможно понять: у человека практически нет половины лица, а он не идет лечиться. Однажды к нам пришла пациентка: по передней поверхности шеи – опухоль, похожая по форме на мяч для регби, этот узел врастал в магистральные сосуды и мышцы шеи. Я не могу передать вам запах, который исходил от этой опухоли. Причем женщина живет не одна, а в семье с детьми. К ним в гости приехала ее сестра, увидела все это, поняла, в каком состоянии пребывает семья, и просто притащила ее к нам. Оперировали мы ее порядка семи-восьми часов, и это была ужасная, тяжелая операция: дефект огромный, заменить ткани мы не могли, так все прогнило. Делать ротацию лоскутов на сосудистой ножке – бессмысленно, мы заведомо знаем, что все сгниет, резерва на будущее у нас не остается. Мы пересадили ей искусственную кожу на это место, пока все заживало, чтобы в дальнейшем сделать полноценную пластику. Пока мы проводили две огромные операции на шее, несмотря на угольные маски и стоящий рядом аспиратор, забирающий этот воздух, операционная сестра трижды выходила, потому что начинала терять сознание от запаха опухоли.

Была женщина, у которой сгнил язык, – анестезиологи почти 40 минут не могли дать наркоз. Врачу стало плохо, она не выдержала, ушла, заменили на второго, потом пришел заведующий реанимацией, который справился с ситуацией. Многие поступающие к нам ординаторы не выдерживают, уходят.

– Не выдерживают психологически?

– Да. И потому я так благодарна своим врачам, которые не просто держатся, но и очень хорошо делают свою работу. Это люди, которые понимают, что способны помочь, люди, без которых я не смогу сделать все эти операции, не смогу вести больных. Учитывая особенности этой нозологии, мы друг друга поддерживаем, иронизируем, плачем, но когда-то и смеемся. Без этого никак нельзя.

– Женщин-хирургов в индустрии в принципе немного, а вы работаете еще и с такой непростой категорией больных. Почему?

Конечно, было трудно. В 2007 году наше тогда еще единое торакальное отделение возглавил Евгений Владимирович Левченко, и нам добавилась новая локализация – пищевод, он стал выполнять большие реконструктивные операции. Сейчас, когда мы отделились, опухоли шейного отдела пищевода находятся в компетенции обоих отделений – опухолей головы и шеи и хирургического торакального. Раньше этот диагноз был синонимом смерти, таких пациентов не умели лечить: облучили – помогло, нет – ну и все, гастростома, трахеостома и сколько Бог даст. А теперь этих больных оперируют.

Тяжело, а что делать? Но невозможно было бы работать в нашем отделении, если бы эта работа не нравилась. Иногда во время перевязки пациент с трахеостомой может всех нас оплевать, кашляя, ненамеренно, конечно, – и ничего: умылись и работаем дальше. Работа такая.

– Восстановительные операции, реконструкции вашим пациентам тоже проводят онкологи или челюстно-лицевые хирурги?

– В основном мы делаем все сами. Если требуется реконструкция, пациенты возвращаются к нам, и мы делаем обязательную реконструкцию. Если по какой-то причине необходимо вмешательство других специалистов, мы их приглашаем. У челюстно-лицевых хирургов основной профиль – травмы, доброкачественные опухоли, кисты. Они в основном лечат зубы или какие-то доброкачественные костные заболевания. Если возникают подозрения на рак, направляют пациента к нам. Но многие и сами оперируют, даже стоматологи умудряются порой проводить такие вмешательства.

Нам в хирургии заметно облегчает жизнь криодеструкция – эта методика была впервые применена в хирургии головы и шеи для базальноклеточного рака, доброкачественных опухолей кожи. На лице, чтобы вырезать какой-то участок кожи и восполнить его, обязательна необходима тракция, либо ротация лоскутов, то есть нужно отсепаровать пол-лица, чтобы закрыть какой-то дефект. В этой ситуации незаменимо применение жидкого азота аппликационным способом или инвазивно при помощи игл: иглы 1,5–3 мм погружаются в центр опухоли и по краям, специальный аппарат выдает температуру минус 200 градусов, мы замораживаем опухоль – это позволяет не выполнять, например, резекцию языка. У нас есть несколько пациентов, которым мы провели это лечение плюс химиолучевую терапию, и рецидива у них нет, будем надеяться, что так будет и дальше. При этом у них не появляется дефекта речи, какой возникает при резекции языка, когда мы захватываем и здоровую ткань. Криодеструкция позволяет сохранить большую часть языка, а после происходит не то, чтобы регенерация, но восстановление.

– Опухоли, с которыми вы работаете, очень разнообразны. Есть ли какие-то факторы, по которым можно сгруппировать ваших пациентов?

– Здесь особенно заметную роль играет вирусная природа заболевания, второй фактор – вредные привычки. Приходят пациенты с большой опухолью в языке, особенно молодые – 19-20 лет, мы отправляем их на анализы, и это ВИЧ-ассоциированные опухоли. И таких пациентов встречаешь в последнее время часто, к сожалению, их становится больше. Ну и плюс курение, алкоголь, горячая, острая пища, постоянная травматизация, несанированная ротовая полость. Некоторые люди не лечат зубы, ходят с осколками во рту, осколки постоянно травмируют боковую поверхность языка, это в дальнейшем приводит к раку языка.

– Как строится маршрутизация пациентов с такими опухолями – они идут сначала к стоматологу или сразу к онкологу?

Читайте также: