Лимфома высокой степени злокачественности

Лимфома высокой степени злокачественности: лечение, обзор

Терапевтическая тактика определяется гистологическим вариантом опухоли и ее распространенностью. Цель терапии в большинстве случаев - излечение.

На выбор схемы химиотерапии влияют возраст больного и сопутствующая патология органов, которые в наибольшей степени подвержены токсическому действию цитостатиков (сердце, почки, легкие и печень).

Разработка лечения диффузных В-крупноклеточных лимфом - одно из значительных достижений химиотерапии. Первые успехи были получены с помощью схемы С-МОРР (полные ремиссии отмечались примерно в 45% случаев, длительный безрецидивный период - в 33%). Схема CHOP увеличила частоту полных ремиссий до 50%, число больных, достигших длительного безрецидивного периода, возросло до 35% (непременным условием было максимально строгое соблюдение доз цитостатиков и интервалов между курсами).

Предпринимались неоднократные попытки увеличить частоту полных ремиссий и повысить эффективность лечения. Для достижения этой цели к цитостатикам , составляющим основу схемы CHOP , добавляли блеомицин , метотрексат , прокарбазин , хлорметин , цитарабин и этопозид (схемы третьего поколения M-BACOD , m-BACOD , ProMACE-MOPP , МAСОР-В , COP-BLAM и ProMACE/CytaBOM ).

При использовании самых интенсивных из них частота полных ремиссий приближается к 80%, но, к сожалению, возрастает и число осложнений (в частности, инфекций, токсического поражения миокарда и легких). В одноцентровых испытаниях некоторые схемы третьего поколения оказались намного эффективнее схемы CHOP (доля излеченных больных достигала 70%). В то же время результаты контролируемого кооперированного испытания свидетельствовали об отсутствии различий между схемами CHOP , m-BACOD , ProMACE/CytaBOM и МАСОР-В в выживаемости, частоте ремиссий и в интервале времени от начала терапии до прогрессирования опухоли. Доверие к этому испытанию подрывает тот факт, что частота полных ремиссий в нем оказалась на 30% ниже, чем можно было ожидать исходя из результатов одноцентровых испытаний схем МАСОР-В и ProMACE/CytaBOM .

Длительная "поддерживающая" терапия выживаемость тоже не увеличила.

Существенную часть больных диффузными В-крупноклеточными лимфомами составляют лица старше 60 лет, результаты лечения которых хуже, чем молодых. Это может быть обусловлено плохой переносимостью, и как следствие - меньшей интенсивностью проводимого лечения, а также сопутствующими заболеваниями. По данным одних исследователей, повышенная летальность среди пожилых обусловлена сопутствующими заболеваниями, по данным других - осложнениями химиотерапии. Для повышения эффективности лечения пожилых, по-видимому, нужно модифицировать схемы полихимиотерапии и уделять больше внимания симптоматическому лечению.

В прошлом ранние стадии диффузных В-крупноклеточных лимфом иногда лечили местной лучевой терапией. Позднее стали применять комбинированное лечение (четыре курса полихимиотерапии в сочетании с местной лучевой терапией ). При этом количество больных, достигших длительного безрецидивного периода, увеличилось с 50-60 до 85-90%.

Местная лучевая терапия может повысить эффективность лечения Т-клеточной лимфомы носа - опухоли, склонной к рецидивам.

При подавляющем большинстве других лимфом лучевая терапия нецелесообразна.

Лимфомы у больных СПИДом характеризуются едва ли не наивысшей степенью злокачественности. Первые попытки полихимиотерапии дали обескураживающие результаты: полной ремиссии достигала лишь треть больных, отмечалась высокая частота рецидивов опухоли, а также смертельных оппортунистических инфекций . С использованием модифицированных схем химиотерапии и профилактики нейролейкоза частота полных ремиссий увеличилась до 50% (а медиана выживаемости среди достигших полной ремиссии - до 15 мес). Основным препятствием на пути к достижению ремиссии была нейтропения , которая развивалась даже при лечении сниженными дозами цитостатиков . Улучшить переносимость химиотерапии позволило применение колониестимулирующих факторов .

Эффективность лечения, по-видимому, определяется давностью заражения ВИЧ , содержанием лимфоцитов CD4 и тяжестью общего состояния. В случае резистентности к лечению, а также при рецидивах прогноз крайне неблагоприятный.

В-клеточная лимфома – это разновидность неходжкинских новообразований. Заболевание возникает на фоне бесконтрольного деления В-лимфоцитов, принимающих клетки и ткани организма за чужеродные. Лимфоидные клетки угнетаются, нарушается их питание. В-лимфоциты объединяются в злокачественный очаг. Лимфатические узлы наиболее подвержены злокачественным патологиям первичного либо приобретённого характера. Вторичная опухоль считается метастазом другого онкологического процесса.

Код по МКБ-10 у В-клеточной лимфомы С85.1. Опухоль может состоять из В-клеток фолликулярного центра (GSB-тип). Диффузионная негерминальная патология представлена non GSB-типом.

Группа риска

Неходжкинские лимфомы диагностируются всё чаще. Новообразование может возникнуть у людей любого возраста. Чаще диагностируется у пожилых пациентов. Пик заболеваемости приходится на 65 лет.

Данная лимфома способна поражать любые внутренние органы. Агрессивный характер патологии вызывает недостаточность жизненно-важных систем. При отсутствии лечения шанс на выживание равен нулю. Химиотерапия способна вылечить болезнь и ввести человека в стойкую ремиссию, увеличив срок жизни.

Лимфома Ходжкина состоит из макрофагальных и моноцитарных клеток. Болезнь представляет лимфогранулематоз. Клеточный состав является главным отличием болезни от неходжкинских патологий.

Этиология заболевания

Почему возникает первичная Бета клеточная лимфома, учёные уточняют до сих пор. Известно лишь, что, как любой рак, патология возникает на фоне указанных факторов:

Врождённые или приобретённые болезни, угнетающие иммунитет (ВИЧ-инфекция, СПИД).
Хронические вирусные поражения гепатитом, герпесом и т.д.
Лимфома может наблюдаться при аутоиммунных нарушениях.
Клеточная мутация наследственного характера.
Проживание в экологически опасной зоне.
Длительный контакт с радиацией.
Хронические воспалительные процессы внутренних органов, вызванные патогенными бактериями.
Пожилой возраст.
Избыточный вес.
Применение цитостатиков и ионизирующего облучения для лечения других онкологических проблем.
Пересадка костного мозга или внутренних органов.
Издержки профессии, вынуждающие контактировать с канцерогенами.

Выявлено положительное влияние антибиотиков на лимфому. Длительный приём некоторых антибактериальных препаратов способствует развитию опухоли лимфоидной ткани.

При неходжкинской В-клеточной лимфоме выделяют 4 стадии развития болезни:

I стадия характеризуется формированием онкологического процесса в единственном лимфоузле.
На II этапе опухоль проникает в 2 и более лимфоузла, распространяясь по одной стороне диафрагмы.
При III стадии страдают лимфатические узлы со всех сторон.
IV стадия редко поддается лечению, потому что злокачественные клетки поражают всю лимфатическую систему и формируют вторичные очаги в отдалённых органах.

Подтипы В-клеточной лимфомы:

Диффузная крупноклеточная лимфома (код по МКБ-10 С83.3) развивается в любом отделе человеческого тела и встречается чаще других патологий данного вида. Состав опухоли может относиться к центробластным или иммунобластным клеткам.
Лимфоцитарная мелкоклеточная патология. Развивается в крови пожилых людей, формирует лимфоцитарную лейкемию. Опухоль состоит из малых клеток.
Пролимфоцитарный лейкоз возникает из клеток лимфоцитов, которые мутировали и потеряли функцию защиты организма. Для патологии не характерен нодулярный рост.
Новообразование в селезёнке развивается медленно. Симптомы поражения проявляются поздно, поэтому орган не удаётся спасти.
Волоскоклеточная патология развивается в клетках костного мозга. Лимфоцит видоизменяется и не выполняет заданные функции.
Лимфоплазматический очаг отличается крупным размером. Долгое время находится в латентной форме. Поражает забрюшинное пространство. Обычно развивается у молодых женщин.
Мальт-лимфома развивается в лимфоидной ткани органов ЖКТ и мочеполовой системы. Состоит из клеток промежуточного типа.
Нодальная опухоль развивается медленно. Имеет благоприятный прогноз. Поражает любые лимфатические узлы.
Экстранодальная патология локализуется внутри органов.
Для узловой лимфомы характерно множественное поражение внутреннего органа. Заболевание имеет высокий уровень злокачественности.
Медиастинальная (тимическая) опухоль средостения развивается в верхнем отделе грудной клетки. Диагностируется у пациентов среднего возраста.
Анапластическая патология поражает лимфоузлы шеи и подмышечных впадин. Раковые клетки стремительно распространяются по организму, поражая отдалённые структуры. Alk-негативная опухоль диагностируется у 50% взрослых. Прогноз отрицательный. Аlk-позитивная лимфома обычно встречается у детей и отличается удовлетворительным прогнозом.

Новообразование маргинальной зоны представлено лимфосаркомой. Поражается лимфоидная ткань забрюшинного пространства. Обычно опухоль крупнозернистая. Пациент испытывает постоянную сильную боль в области опухоли.
Мантийноклеточная патология развивается экстранодально. Состоит из клеток мантийной области. Плохо реагирует на цитостатические средства. Очаг составляют зрелые лимфоидные элементы идентичные клеткам мантии.
При лимфоме Беркитта отмечается повышенная полиферативная активность опухолевых клеток. Очаги возникают в лимфатической, кровеносной и кроветворной система Х.

Опухоль бывает крупно- и мелкоклеточной, индолентной, агрессивной и высокоагрессивной.

При вялотекущей форме возрастает риск рецидивов. С такой патологией люди живут не больше 7 лет. Индолентный тип лимфомы представляют лимфоцитарные, многоклеточные новообразования и Бета-клеточные опухоли маргинальной зоны.

С заболеванием агрессивной степени выживаемость пациентов резко сокращается в течение 2-3 месяцев. Для патологии характерны ярко выраженные симптомы. Очаг бывает диффузный крупноклеточный или смешанный и иммунобластный диффузный.

При обнаружении высокоагрессивной лимфомы Беркитта или лимфобластной опухоли больному осталось жить считанные недели или дни.

Клиника болезни

При лимфоме признаки нарушений в организме нарастают по мере увеличения опухоли. Первые тревожные симптомы – воспаление лимфатических узлов в одной или нескольких областях тела.

В течение 3 недель больной отмечает появление перечисленных изменений:

Резкое снижение массы тела;
Высокая температура;
Вялость и сонливость;
Повышенное потоотделение во время ночного сна;
Бледность и серость кожи;
Синяки и подкожные кровоизлияния;
Онемение участков тела, обычно конечностей;
Развивается апластическая анемия.

Специфические симптомы зависят от локализации новообразования:

При поражении кожи человек отмечает постоянный зуд в определённой области.
При лимфоме органов желудочно-кишечного тракта характерны расстройства стула, тошнота, рвота и боль в брюшине.
Для поражения области средостения свойственно развитие кашля и одышки.
Если опухоль давит на суставы, человек испытывает боль, нарушается двигательная функция конечности.
Лимфома селезёнки отличается значительным увеличением органа и деформацией живота.
Если поражены миндалины, изменяется голос, появляется першение в горле и боль при глотательных движениях.
Вторичные очаги в центральной нервной системе и головном мозге ухудшают зрение, провоцируют головные боли и паралич.

С поражением костного мозга связано возникновение лейкоза.

На фоне лимфомы может развиться плоскоклеточная опухоль головы или шеи.

Указанные симптомы могут указывать на неопасное заболевание, поэтому важно оценить злокачественность патологии.

Диагностические меры

Неуточнённая опухоль не подвергается лечению. Важно дифференцировать клетки очага и уточнить диагноз. Онкологи назначают комплекс инструментально-диагностических исследований:

Клинические анализы мочи и крови.
Ультразвуковая диагностика органов брюшной полости и лимфатических узлов шеи, ключицы, паха и других областей.
Для уточнения состояния области средостения, органов дыхания и костной ткани проводят рентгенографию.
Определение онкомаркеров, в частности, титры Бета-2-микроглобулина и белковые соединения.
Пункции ликвора и костного мозга.
Магнитно-резонансная и компьютерная томографии.
Гистологическое исследование тканей опухоли предоставляет заключительный диагноз.

Лечебная тактика

Лечение назначается, опираясь на индивидуальные особенности пациента и лимфомы. Онкологи подбирают протокол исходя из размера очага, степени злокачественности и стадии болезни.

Для борьбы с В-клеточной лимфомой применяют химиотерапию. В зависимости от этапа развития патологии, курс цитостатиков включает один или несколько химиопрепаратов.

Влияние химии улучшает лучевая терапия. В роли самостоятельного лечения ионизирующее облучение применяется на первой стадии заболевания для высокодифференцированных новообразований и при вовлечении в онкологический процесс костной ткани.

При агрессивной опухоли, распространившей клетки по всем отделам организма, лучами воздействуют на самый агрессивный участок.

Если заболевание возвращается повторно, симптомы и течение болезни проходят в более тяжёлой форме. Рекомендована срочная пересадка костного мозга.

Крупные опухоли удаляют хирургически. Резекция злокачественного очага вместе с частью здоровой лимфоидной ткани сопровождается лучевой и химиотерапией. Метод увеличивает жизненные шансы пациента в 3 раза. Пятилетняя выживаемость при адекватном лечении встречается у большей части обратившихся больных.

Прием цитостатических средств негативно влияет на здоровые клетки организма. Подавляется иммунитет. Для нормализации защитных сил пациенту назначают иммунотерапию с применением интерферон-содержащих препаратов.

При терминальной стадии заболевания рекомендована паллиативная терапия для снятия симптомов интоксикации и улучшения качества жизни онкобольного.

Когда человек узнает о наличии злокачественного процесса, нередко случаются психические расстройства и глубокая депрессия. В таком случае необходима консультация психолога и поддержка близких людей. Оптимистически настроенные пациенты лучше справляются с лимфомой и быстрей входят в ремиссию.

Нетрадиционная медицина не способна исцелить человека от рака. Приём народных средств усугубит течение болезни и позволит опухолевым клеткам основательно проникнуть в организм больного. Гомеопатические препараты могут использоваться как поддерживающая терапия после основного лечения и назначения врача.

При развитии лейкемии на фоне облучения и приёма цитостатиков также рекомендуется трансплантация костного мозга. Метод позволяет возобновить кроветворный процесс и побороть онкологические проблемы. Для операции существует ряд противопоказаний и осложнений.

Восстановление и прогнозы на жизнь

Реабилитация включает кардинальное изменение образа жизни: отказ от вредных привычек, исключение вредной пищи и стабильное занятие лечебной физкультурой. Важно усилить противостояние иммунитета к раковым клеткам.

Лечение В-клеточной лимфомы на первой стадии эффективно в 90% случаев. При второй стадии пятилетняя выживаемость составляет 50%. На третьей – 30%. Четвёртая стадия всегда подразумевает скоропостижную смерть, выживает 8% пациентов.

Больной вправе оформить инвалидность 2 или 3 группы после полученного лечения.

Лимфома неХоджкина – одна из двух главных групп лимфом (вторая – это лимфома Ходжкина). Клетки в случае лимфомы неХоджкина выглядят и функционируют иначе, чем в случае лимфомы Ходжкина.

Лимфому неХоджкина подразделяют по степени злокачественности, типу и стадии.

Степень злокачественности – указывает, является ли лимфома неХоджкина медленно прогрессирующей (низкой степени злокачественности, медленно растущая) или агрессивной (высокой степени злокачественности, быстро растущая)

Тип: Медленно прогрессирующие и агрессивные лимфомы подразделяются более, чем на 30 типов, в зависимости от того, как клетки лимфомы выглядят под микроскопом.

Стадия: чтобы указать, насколько лимфома распространилась или не распространилась ли в организме, болезнь делят на I, II, III и IV стадии.

Чтобы определить стадию, необходимо знать историю болезни пациента и провести всестороннее обследование, включая рентгенологическое обследование, компьютерную томографию, биопсию костного мозга и анализы крови.

Лимфому неХоджкина подразделяют по степени злокачественности, типу и стадии.

Степень злокачественности

Медленно прогрессирующие лимфомы неХоджкина растут медленно. Часто в начале заболевания они не вызывают никаких симптомов, и поэтому какое-то время их нельзя обнаружить. Надо отметить, что после постановки диагноза многим пациентам не требуется немедленное лечение – иногда даже несколько месяцев или лет. В случае необходимости применяемое лечение обычно является эффективным и опухоль уменьшается или исчезает совсем, что называется частичной или полной ремиссией. Однако, на более поздних, распространившихся стадиях лимфомы низкой злокачественности неизлечимы. У болезни наблюдается рецидив или повторение, который требует лечение.

Агрессивные лимфомы неХоджкина растут сравнительно быстро. Они, в сравнении с медленно прогрессирующими лимфомами неХоджкина, с большей вероятностью будут вызывать симптомы и им обычно требуется немедленное лечение. Хотя название ‘агрессивная лимфома’ звучит пугающе, эти лимфомы обычно очень хорошо поддаются лечению, и существует намного больше возможностей вылечить её полностью, по сравнению с медленно прогрессирующими лимфомами неХоджкина.

Медленно прогрессирующие и агрессивные лимфомы неХоджкина делятся на различные типы. Существуют несколько тестов для определения типа лимфомы неХоджкина. Тип лимфомы неХоджкина определяют, принимая во внимание:

Вид злокачественных лимфоцитов (B клетки или T клетки) и вид под микроскопом
Изменение структуры затронутых лимфомой лимфатических узлов
Вид белков или маркеров на поверхности злокачественных лимфоцитов

У большинства людей страдающих лимфомой неХоджкина патологическими являются B клетки поэтому её называют B клеточной лимфомой. T клеточные лимфомы неХоджкина встречаются намного реже и чаще наблюдаются у детей или молодых людей.

Если при осмотре затронутого лимфоузла в микроскопе у него сохранёно характерное для нормального лимфоузла расположение клеток, тогда лимфому называют фолликулярной. Если расположение клеток другое, тогда её называют диффузной. В общем, фолликулярные лимфомы чаще принадлежат к группе медленно прогрессирующих лимфом, а диффузные лимфомы – к группе агрессивных лимфом.

Маркеры на поверхности патологических клеток помогают точнее определить тип лимфомы и могут повлиять на выбор лечения. Так как существует более 30 типов лимфом, выбор правильного лечения является сложной задачей, так как невозможно применить какой-то один принцип для всех.

Стадия

Определяя стадию лимфомы неХоджкина, нужно знать, в какой части организма она находится, сколько групп лимфатических узлов затронуто, и распространилась ли лимфома в другие части организма. Чтобы определить распространённость болезни, проводят несколько тестов для определения стадии.

Чаще всего стадию лимфомы неХоджкина обозначают римскими цифрами: I-IV. В упрощённом варианте I и II стадии объединяются и называются ранней стадией заболевания, а III и IV- поздней стадией заболевания.

I стадия – лимфома затрагивает только одну группу лимфоузлов
II стадия – затронуты лимфоузлы двух или более групп, но они находятся с одной стороны диафрагмы – все либо со стороны грудной клетки, либо брюшной полости
III стадия – затронуты лимфоузлы двух или более групп как со стороны грудной клетки, так и со стороны брюшной полости
IV стадия – лимфома кроме лимфоузлов затронула по крайней мере один орган (например, костный мозг, печень или лёгкие)

Иногда к номеру стадии добавляют латинские буквы ‘A’ или ‘B’, в зависимости от того, присутствует ли какой–либо из трёх упомянутых далее специфических симптомов:

Периодическая лихорадка неясного происхождения (температура тела выше 38oC)
Потливость ночью
Непланируемая потеря массы тела более чем 10% от массы тела за последние 6 месяцев

‘A’ обозначает, что нет ни одного из этих симптомов, а ‘B’ - что наблюдается хотя бы один из этих симптомов. Например, у человека со стадией IIB лимфомы неХоджкина лимфома находится в двух или более группах лимфоузлов и все группы находятся либо со стороны грудной клетки, либо со стороны брюшной полости, и присутствует один или больше из трёх вышеупомянутых симптомов. У человека со стадией IVA лимфомы неХоджкина, лимфома распространилась за пределы лимфоузлов, и у него не наблюдается ни один из вышеупомянутых трёх симптомов.

Лимфобластный лейкоз/лимфома

Основную часть лимфобластных лимфом (ЛЛ) - около 80% - составляют Т-клеточные опухоли в пре- и интратимической стадии Т-клеточной дифференцировки; в 20% случаев лимфобластных лимфом представлены предшественниками В-клеток.

ЛЛ чаще встречаются в детском и юношеском возрасте. Т-ЛЛ отличается высокой склонностью к развитию массивных опухолей в средостении, лейкемической трансформацией костного мозга и поражению ЦНС.

Если клетки лимфобластных лимфом в миелограмме составляют более 20%, заболевание классифицируется как острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ).

В основе диагностики лежат иммунофенотипические характеристики клеток лимфомы, находящихся в опухоли и костном мозге.

Неблагоприятные прогностические факторы идентичны таковым при ОЛЛ (см. острый лимфобластный лейкоз).

В момент установления диагноза у большинства больных определяется III-IV стадия болезни, поэтому обязательным компонентом обследования является люмбальная пункция.

Терапия данного варианта лимфомы проводится по протоколам лечения Т-ОЛЛ с выполнением всех этапов терапии, включая профилактику поражения ЦНС и облучение лимфоузлов средостения в суммарной очаговой дозе (СОД) 20 Гр. Поддерживающая терапия проводится в течение трех лет и идентична таковой при Т-клеточном ОЛЛ.

Анапластическая крупноклеточная (CD30+) лимфома

Анапластическая крупноклеточная лимфома (АККЛ) составляет 2-8% всех неходжкинских лимфом (НХЛ). Ранее АККЛ трактовалась как злокачественный гистиоцитоз (болезнь Абт-Леттерер-Зиве). Заболевание чаще диагностируется в детском возрасте, преимущественно болеют мужчины.

Анапластическая крупноклеточная лимфома начинается с появления экстранодальных поражений, хотя иногда в начале заболевания выявляется лимфоаденопатия. Интоксикационный синдром часто имеет место в дебюте заболевания. Для АККЛ характерен цитогенетический маркер - t (2; 5), который очень редко встречается при других формах неходжкинских лимфом.

В результате транслокации образуется сливной ген NPM-ALK, молекулярный продукт которого обладает трансформирующим действием на лимфоциты. Анапластическая крупноклеточная лимфома характеризуются пролиферацией плеоморфных больших лимфоидных клеток, которые положительны по CD30 антигену и размножаются в синусах лимфоузлов. Некоторые АККЛ имеют фенотип CD8+, но часть АККЛ не экспрессирует никаких маркеров (нулевой фенотип).

Лечение проводится по протоколам терапии высокоагрессивных крупноклеточных лимфом с проведением профилактики нейролейкемии.

Периферические Т-клеточные лимфомы

Периферические Т-клеточные лимфомы являются гетерогенной по клиническим проявлениям и гистологическим признакам группой опухолей. Наиболее часто проявления болезни сходны с В-клеточными лимфомами (нодальная и экстранодальная локализация). При локализации опухоли в области лица, синусов, носа часто отмечаются некрозы.

Морфологически периферические Т-клеточные НХЛ подразделяюся на подварианты в зависимости от преобладания крупных клеток (в 40-60%), малых лимфоцитов (15-17%), или сочетания малых лимфоцитов и трансформированных больших лимфоцитов (до 40%). Основой диагностики является иммунофенотипирование.

Опухолевые клетки имеют фенотип CD4+, CD8+, реже CD3+ в сочетании или в отсутствии CD4 и CD8. Наиболее часто при цитогенетическом исследовании отмечена структурная перестройка Хр6 (q23), что является фактором неблагоприятного прогноза (ФНП). Кроме того, отмечаются аномалии Хр11 и Хр14: t (8; 14) (q24; 11), t (11; 14) (q13; 11), inv (14) (q11; 32), t (11; 14) (p15; q11).

Полихимиотерапия (ПХТ) проводится с учетом ФНП, поскольку их наличие предполагает возможность интенсификации ПХТ на всех этапах прогрессирования болезни. При наличии опухолевых клеток в костном мозге более 20% заболевание расценивается как НХЛ с лейкемизацией процесса; соответственно, терапия в таких случаях проводится как при Т-клеточном ОЛЛ.

Ангиоиммунобластная лимфома

Ангиоиммунобластная лимфома является редким вариантом клональной Т-клеточной пролиферации. Ранее она рассматривалась как гипериммунная реакция организма на неуточненный этиологический фактор с высоким риском прогрессии в злокачественную лимфому.

Заболевание встречается у взрослых, течение острое. В момент установления диагноза у 50% больных выявляется IV стадия. Отмечается значительное повышение уровня лактатдегидрогеназы (ЛДГ) у 87%, интоксикационный синдром у 60%, поражение костного мозга у 30%, поражение кожи у 13% больных.

Клинически отмечается генерализованная лимфаденопатия, поражение и зуд кожи, артралгии, интоксикационный синдром (высокая лихорадка, профузная ночная потливость, резкое снижение массы тела), гепатоспленомегалия. Лимфома имеет тенденцию к ранней диссеминации.

В анализах крови определяется приобретенная гемолитическая анемия с положительной пробой Кумбса, поликлональная гипергаммаглобулинемия. При гистологическом исследовании лимфоузла отмечается потеря реактивных зародышевых центров, повышенная васкуляризация, наличие смешанноклеточных инфильтратов, состоящих из иммунобластов, эозинофилов, крупных дендритических клеток, эпителиоидных гистиоцитов.

Иммунофенотипически лимфоциты опухоли положительны по CD4 и CD8. Специфических цитогенетических нарушений не выявлено.

Применение стероидов и алкилирующих агентов для терапии возможно в начальной стадии заболевания. Однако вскоре наступает прогрессирование, появляется тенденция к поражению различных экстранодальных зон.

Поэтому заболевание требует применения схем ПХТ, применяемых при НХЛ высокой степени злокачественности. Высокоэффективным является протокол COP-BLAM/IMVP-16 с последующей аллогенной трансплантации костного мозга (алло-ТКМ) или аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (алло-ТГСК).

Дизайн протокола (протокол повторяется через 21 день) приводится ниже:

• циклофосфамид 400 мг/м2 в/венно в 1-й день
• винкристин 1 мг/м2 в/венно в 1-й день
• адрибластин 40 мг/м2 в/венно в 1-й день
• преднизолон 40 мг/м2 внутрь 1-10 дни
• натулан 100 мг/м2 внутрь 1-10 дни
• блеомицин 10 мг/м2 в/венно в 14 день

• митоксантрон 10 мг/м2 в 1-й день
• ифосфамид 1500 мг/м2 1-3 дни
• этопозид 150 мг/м2 13 дни