Лимфолейкоз и лимфома это одно и то же

Рак может повлиять на любую часть тела, включая кровь. Лейкемия и лимфома являются формами рака крови. Основное различие заключается в том, что лейкемия влияет на кровь и костный мозг, в то время как лимфома имеет тенденцию поражать лимфатические узлы.

Хотя есть два сходства между двумя типами рака, их причины и происхождение, симптомы, лечение и выживаемость различны.

В этой статье мы подробно рассмотрим сходства и различия между лейкемией и лимфомой.

Что такое лейкемия и лимфома?

Лейкемия и лимфома — два типа рака, которые влияют на кровь. Оба вида рака обычно влияют на лейкоциты.

Лейкемия возникает, когда костный мозг производит слишком много аномальных лейкоцитов. Обычно это медленно растущий рак, хотя бывают случаи, когда он прогрессирует быстрее.

Если у человека лейкемия, его аномальные лейкоциты не отмирают, как при нормальном цикле. Вместо этого лейкоциты быстро размножаются, в конечном итоге оставляя меньше места для эритроцитов, необходимых для переноса кислорода в организме.

Существует четыре основных типа лейкемии, классифицированных в соответствии с их скоростью роста и местом возникновения рака в организме.

Типы лейкемии включают в себя:

• острый лимфоцитарный лейкоз;
• хронический лимфолейкоз;
• острый миелоидный лейкоз;
• хронический миелолейкоз.

Она начинается в иммунной системе и поражает лимфатические узлы и лимфоциты. Существует два основных типа лимфоцитов: В-клетки и Т-клетки.

Выделяют два основных типа лимфомы:

• Лимфома Ходжкина, которая включает специфический тип аномальной В-клетки, называемой клеткой Рида-Стерберга. Этот тип встречается реже;
• Неходжкинская лимфома, которая может начаться либо в В-клетках, либо в Т-клетках.

Эти типы основаны на происхождении раковой клетки и как быстро или агрессивно они прогрессируют.

Тип лимфомы у человека будет влиять на их симптомы, а также на варианты их лечения.

Распространенность

По оценкам исследований, в 2019 году будет зарегистрировано 65 330 новых случаев лейкемии и 85 480 новых случаев лимфомы.

В этом отчете также говорится, что лейкемия и лимфома чаще встречаются у мужчин, чем у женщин.

По оценкам, лимфома имеет более высокую выживаемость, чем лейкоз. По оценкам, смертность на 2018 год составляет 24 370 для лейкемии и 20 960 для лимфомы.

Симптомы

Лейкемия часто является медленным или хроническим заболеванием. В зависимости от того, какой тип лейкемии у человека, симптомы могут различаться и могут быть не сразу очевидны.

Симптомы лейкемии включают в себя:

• увеличенные лимфатические узлы;
• сбивчивое дыхание;
• чувство усталости;
• лихорадку;
• кровотечение из носа или десен;
• чувство слабости, головокружения;
• хронические инфекции;
• легкие ушибы на коже;
• потеря аппетита;
• опухоль в животе;
• непреднамеренная потеря веса;
• пятна ржавого цвета на коже;
• боль в костях или повышенная чувствительность;
• чрезмерное потоотделение, особенно ночью.

Для сравнения, симптомы лимфомы варьируются в зависимости от типа. Симптомы лимфомы Ходжкина могут включать:

• комок под кожей, обычно в паху, шее или подмышке;
• лихорадка;
• непреднамеренная потеря веса;
• усталость;
• ночное потоотделение;
• потеря аппетита;
• кашель или проблемы с дыханием;
• сильный зуд.

Симптомы неходжкинской лимфомы включают в себя:

• вздутый живот;
• чувство переедания от небольшого количества еды;
• лихорадка;
• увеличенные лимфатические узлы;
• усталость;
• сбивчивое дыхание;
• кашель;
• давление в груди и боль;
• потеря веса;
• потливость и озноб.

Причины и происхождение

В обоих случаях лейкемия и лимфома являются результатом проблем с лейкоцитами в организме.

Лейкемия возникает, когда костный мозг продуцирует слишком много лейкоцитов. Эти лейкоциты не отмирают. Вместо этого они продолжают делиться и в конечном итоге вытесняют другие здоровые клетки крови.

В других случаях лейкоз начинается в лимфатических узлах. Лимфатические узлы помогают иммунной системе бороться с инфекциями. Точно так же лимфома обычно начинается в лимфатических узлах или других лимфатических тканях.

Все лимфатические узлы связаны друг с другом. Лимфома Ходжкина распространяется от одного лимфатического узла к другому.

Если у человека неходжкинская лимфома, рак может распространяться спорадически, причем некоторые типы более агрессивны, чем другие.

В любом типе рак может также распространиться на костный мозг, легкие или печень.

Факторы риска

Лейкемия и лимфома имеют разные факторы риска.

Хронический лейкоз часто встречается у взрослых. А у детей чаще диагностируется острый лейкоз. И на самом деле, острый лейкоз является наиболее распространенным типом рака у детей.

Некоторые из факторов риска включают в себя:

• генетические расстройства;
• история семьи;
• воздействие определенных типов химических веществ;
• лечение лучевой или химиотерапией;
• курение.

Лимфома может возникнуть в любом возрасте. Лимфома Ходжкина обычно возникает в возрасте от 15 до 40 лет или после 50 лет. Неходжкинская лимфома может возникать практически в любом возрасте, но чаще всего встречается у пожилых людей.

Факторы риска лимфомы Ходжкина включают в себя:

• история семьи;
• ослабленная иммунная система;
• история заболевания вирусом Эпштейна-Барра;
• ВИЧ- инфекция.

Факторы риска неходжкинской лимфомы включают в себя:

• ослабленная иммунная система;
• воздействие некоторых химических веществ;
• хроническая инфекция Helicobacter pylori;
• перенесенная лучевая или химиотерапия;
• аутоиммунные заболевания.

Диагностика

Лейкемия и лимфома диагностируются по-разному, но и та и другая требуют полной истории болезни человека и физического обследования.

Чтобы поставить диагноз лейкемии, врач возьмёт анализ крови, чтобы определить аномальные показатели крови. Они также могут сделать биопсию костного мозга.

Биопсия костного мозга обычно не требует пребывания в больнице. Врач применяет местную анестезию перед взятием пробы. В некоторых случаях врач может заказать тестирование хромосом или визуализационные исследования, такие как рентген или компьютерная томография (КТ).

Если врач подозревает, что у человека лимфома, он может сделать биопсию ткани, которая, может быть поражена. Эта процедура может потребовать общей анестезии, но врач может использовать местную.

Лечение

Лейкемия и лимфома требуют различного лечения. Тип лейкоза или лимфомы также может иметь значение в лечении рака.

Хронический лейкоз нельзя лечить немедленно. Вместо этого врач может активно следить за прогрессированием рака. Этот подход наиболее распространен при хроническом лимфолейкозе. При назначении лечения врач может использовать:

• химиотерапию;
• пересадку стволовых клеток;
• таргетную терапию;
• биологическую терапию;
• лучевую терапию.

Лимфому Ходжкина, как правило, легче лечить, чем неходжкинскую лимфому, прежде чем она распространится от лимфатических узлов.

Лечение как лимфомы Ходжкина, так и неходжкинской лимфомы может включать:

• лучевую терапию;
• химиотерапию;
• препараты, которые предотвращают дальнейший рост аномальных клеток;
• таргетную терапию;
• иммунотерапию;
• высокодозную химиотерапию и пересадку стволовых клеток;
• хирургию (в редких случаях).

Прогноз

5-летняя выживаемость означает, сколько людей с определенным типом рака будут живы через 5 лет после постановки диагноза. Показатели выживаемости могут варьироваться в зависимости от стадии рака при постановке диагноза.

По данным Американского онкологического общества, 5-летняя выживаемость для всех людей с диагнозом лимфома Ходжкина составляет 86%. Для неходжкинской лимфомы он составляет 70%.

По данным Национального института рака, 5-летняя выживаемость при лейкозе составляла 61% в период между 2008 и 2014 годами. Когда рак обнаруживается на ранних стадиях, его обычно легче лечить. В дополнение к общему состоянию здоровья раннее лечение часто может улучшить продолжительность жизни человека.

Мы подготовили специальный диагностический онлайн-тест, который поможет оценить риски наличия ракового заболевания. Прохождение займёт всего 5 минут, а нахождение болезни на ранней стадии трудно переоценить.

Лейкемия и лимфома – на слух очень похожие слова и оба означают, что у человека онкологическое заболевание. Но по сути они очень отличаются. Лейкемия – рак крови и костного мозга, а лимфома – рак поражающий лимфатическую систему.

Симптомы и причины рака крови

Ученые еще не определили точные причины начала раковых процессов в костном мозге, но в группу риска входят люди, которые:

• подвергались радиационному излучению;
• контактировали с канцерогенными химическими веществами (бензенами);
• имеют такую наследственность;
• с синдромом Дауна;
• ранее проходили курс химиотерапии;
• курят.

Видов лейкемии много, поэтому симптоматика очень обширна. Чаще всего выделяют следующие общие признаки:

• быстрая утомляемость и слабость;
• потливость ночью;
• головная боль;
• склонность к кровотечениям и быстрое появление кровоподтеков;
• боли в костях;
• увеличение лимфатических узлов, печени или селезенки;
• постоянный озноб;
• снижение веса;
• периодические кровотечения.

Лечение лейкимии

Способы борьбы с раком крови определяются типом заболевания и его стадией развития. Точная диагностика рака в Израиле позволяет подобрать наиболее эффективные методы борьбы с заболеванием. Среди основных способов:

• Химиотерапия. Основной метод. Используют как один препарат, так и курс из нескольких внутривенно или таблетками.
• Таргетная терапия. Похожа на химиотерапию, но имеет меньше побочных эффектов, так как специально разработанные препараты направлены на борьбу с определенного рода раковыми опухолями. Отзывы об этом способе лучше, чем по химиотерапии, но выбор метода остается за врачом, так как только специалист высокой квалификации в состоянии подобрать самый эффективный метод для борьбы с онкозаболеванием.
• Биотерапия. Направлена на усиление иммунитета. Организм будет способствовать борьбе с раком.
• Радиотерапия. Для борьбы с заболеванием используют лучи высоких энергий, которые уничтожают и останавливают рост раковых клеток.
• Лечение стволовыми клетками. Поэтапная замена зараженных клеток костного мозга здоровыми стволовыми клетками. Сначала проводят курс химиотерапии для уничтожения раковых клеток. Иногда параллельно больной проходит курс радитерапии. После этого пациенту трансплантируют кроветворные стволовые клетки (свои или донора). Они постепенно восстанавливают костный мозг.

Прогноз

На первых стадиях борьба с раком крови дает отличные результаты: 80-90%. Прогноз выживаемости лиц старше 60 лет менее позитивен – около 10%.

Симптомы лимфомы

Поражение лимфатической системы человека раком в зависимости от вида онкозаболевания могут сопровождать такие симптомы:

• потеря аппетита и резкое снижение веса;
• потливость (особенно ночью);
• увеличение лимфатических узлов;
• повышение температуры;
• боли в животе;
• быстрая утомляемость и слабость;
• красные пятна на кожных покровах, зуд;
• тошнота и рвота;
• иногда – кашель и отдышка.

Лечение рака лимфатической системы

Способы борьбы лимфомой зависят от вида заболевания (Ходжкина или неходжкинские). Это всегда комплексное лечение. В зависимости от вида лимфомы могут быть использованы такие способы:

• Химиотерапия всегда используется для лечения рака лимфатической системы. В зависимости от стадии и типа заболевания может потребоваться как один, так и 2-3 препарата на курс.
• Радиотерапия. Облучение высокоэнергетическими рентгеновскими лучами позволяет замедлить рост раковых клеток, уничтожить их и уменьшить опухоль.
• Биотерапия направлена на усиление иммунной системы.
• Пересадка костного мозга. Необходима при лечении рака лимфомы любого типа. Могут быть использованы собственные здоровые ткани (до курса химиотерапии) или донорские.

В зависимости от многих факторов, но в большей мере – от стадии заболевания, стоимость процедур варьируется. Узнайте более точные цены на лечение и диагностику рака в Израиле здесь.

Прогноз

Прогноз выживаемости после лечения в Израиле, когда дело касается рака лимфатической системы на ранней стадии, составляет 85-90%.

Сравнение лейкемии и лимфомы в таблице

Хронический лимфолейкоз, сокращенно ХЛЛ, является заболеванием, при котором в организме слишком интенсивно размножаются лимфоциты. Лимфоциты – это белые кровяные тельца, которые защищают организм от инфекций.

ХЛЛ с одной третью всех лейкозов является наиболее часто встречающимся лейкозом в старшем возрасте. Каждый год появляется от 1,5 до 3 новых случаев заболевания на 100000 жителей. В большинстве случаев ХЛЛ возникает в более зрелом возрасте, в среднем в 70 лет. Хронический лимфолейкоз – это онкологическое заболевание лимфатической ткани.Что же представляет собой лимфатическая система, и какие функции она выполняет?

Строение лимфатической системы и ее функции

Лимфатическая система состоит из лимфатических узлов, лимфатических сосудов, лимфатических органов, лимфы и лимфоцитов, которые распределены по всему организму. Она тесно связана с иммунной системой и системой кроветворения в костном мозге. Лимфатическая система формирует собственную транспортную схему наряду с кровообращением. В противоположность ей речь не идет о циркуляции: она представляетсобой слепо заканчивающиеся лимфатические капилляры, которые объединяются в лимфатические сосуды. Лимфатические сосуды тонкостенные и содержат многочисленные клапаны. Большее число лимфатических сосудов впадает соответственно в лимфатический узел, из которого выходит единственный большой лимфатический сосуд. Лимфатические узлы служат при этом в качестве фильтра для протекающей лимфы.

Большие лимфатические сосуды в конечном итоге собираются в лимфатические стволы. Самым крупным лимфатическим стволом является грудной проток (Ductusthoracicus), который начинается в лимфатической цистерне и впадает в области шеи в задний венозный угол. Сосуды лимфатического русла служат для транспорта лимфы. Она формируется из тканевой жидкости. Поскольку стенки капиллярных сосудов (капилляров) действуют как ультрафильтр, лимфа содержит значительно меньше белка, чем плазма крови. В остальном ее состав соответствует примерно составу плазмы крови. Во время пищеварения лимфа в лимфатических сосудах ворсинок слизистой оболочки кишки кажется молочно-мутной благодаря высокому содержанию жировых шариков. За день в нашем организме образуется от двух до трех литров лимфы.

К лимфатическим органам, которые образуют и содержат подгруппу лейкоцитов - лимфоцитов, относятся:

• лимфатические узлы;
• селезенка;
• вилочковая железа;
• миндалины (небная миндалина, глоточная миндалина, фолликулы языка, "лимфаденоидное глоточное кольцо");
• скопления лимфоидных узелков в кишечнике – например, в червеобразном отростке;
• лимфатическая ткань в бронхах;
• скопления лимфоцитов в слизистых оболочках.

Из лимфатических органов лимфоциты постоянно мигрируют в лимфатическую жидкость.

Клетками лимфатической системы являются лимфоциты - группа лейкоцитов, играющих главную роль в иммунной защите организма. Они по крови и сосудам лимфатического русла перемещаются по всему организму и обмениваются информацией друг с другом и с другими клетками.

По их развитию и основным задачам различают два главных класса лимфоцитов:

• B-лимфоциты;
• T-лимфоциты.

Исходные клетки (стволовые клетки) всех лимфоцитов образуются в костном мозге. В то время как В-лимфоциты созревают там до функциональных защитных клеток, у Т-лимфоцитов созревание происходит в тимусе.

Роль лимфоцитов для организма.

В- и Т-лимфоциты действуют сообща при выполнении своих защитных задач и взаимодействуют через клеточные гормоны, лимфокины, активируя друг друга.

Часть B-лимфоцитов может превращаться в плазматические клетки и вырабатывать антитела.

Антитела направлены очень специфично против определенного чужеродного вещества, и исключительно против него. На образовании антител основывается так называемый гуморальный "иммунитет".

• после первого контакта с возбудителем болезни плазматические клетки начинают вырабатывать антитела; это продолжается около десяти дней до тех пор, пока организм не "вооружится";
• после перенесенного заболевания некоторые лимфоциты в виде "клеток памяти" сохраняют способность к быстрой выработке специфических антител;
• при повторном контакте с возбудителем болезни он немедленно обезвреживается с помощью антител, внезапного появления заболевания больше не возникает.

Способность к выработке этих специфических антител сохраняется на протяжении всей жизни. Некоторые Т-лимфоциты могут проявлять активность непосредственно против чужеродных клеток, таких, как бактерии и грибы, а также убивать опухолевые клетки.

Определенные группы Т-клеток - Т-хелперы и Т-супрессоры - активируют или тормозят активность других лимфоцитов.

Как и при других разновидностях рака, при злокачественных лимфомах происходят изменения в наследственном материале клеток лимфатической системы, таким образом, формируется перерождение, и, в конце концов, рак.

В зависимости от микроскопических признаков и течения болезни злокачественные лимфомы подразделяют на две большие группы:

• ходжкинские лимфомы (болезнь Ходжкина);
• неходжкинские лимфомы.

Микроскопическими признаками ходжкинской лимфомы являются гигантские клетки Штернберга-Рида, которые не встречаются при неходжкинскихлимфомах.

Эти многоядерные клетки образуются посредством слияния нескольких одноядерных "клеток Ходжкина", соответствующих перерожденным В-лимфоцитам.

Неходжкинскиелимфомы исходят до 90 процентов из В-лимфоцитов и лишь до 10 процентов из Т-лимфоцитов.

В зависимости от течения заболевания, микроскопического исследования и прогноза различают две основные группы:

• неходжкинские лимфомы низкой злокачественности;
• неходжкинские лимфомы высокой злокачественности.

Это разделение имеет значение для лечения лейкозов. Хронический лимфолейкоз формально принадлежит к неходжкинским лимфомам низкой злокачественности.

В настоящее время существуют две общепризнанные системы классификациихроническоголимфолейкоза (ХЛЛ).

Они были названы в честь впервые описавших эту классификацию (Rai и Binet). Обе системы стадирования учитывают, с одной стороны, масштаб поражения лимфатической системы (увеличение лимфатических узлов, селезенки, печени), с другой стороны учитывается нарушение нормального кроветворения, т.е. появление малокровия (анемия, пониженный показатель гемоглобина) или низкое число тромбоцитов (тромбоцитопения,повышенное кровяное давление).

Согласно современной системе классификации хронического лимфолейкоза выделяют три стадии (А, В и С):

• Стадия А - лимфаденопатия в виде незначительного увеличения менее3-х групп лимфатических узлов (или отсутствие лимфаденопатии), незначительный непрогрессирующий лимфоцитоз,отсутствие тромбоцитопении и анемии.
• Стадия В - увеличение трех и более групп лимфатических узлов; лейкоцитоз нарастает, отсутствие тромбоцитопении и анемии.
• Стадия С - анемия и тромбоцитопения, число увеличенных лимфатических узлов не имеет значения.

Классификация с использованием римских цифр.

При присоединении тех или иных симптомов к стадиям добавляют римские цифры:

• I - изменение формы и (или) размеров лимфатических узлов,
• II - спленомегалия (увеличение селезенки),
• III - анемия
• IV - тромбоцитопения

Типичные повреждения хромосом при хроническом лимфолейкозе.

В последние годы наряду с упомянутой классификацией по стадиям развился еще один важный инструмент для оценки течения заболевания.

Посредством точного анализа хромосом в лейкозных клетках удалось обнаружить типичные для ХЛЛ повреждения хромосом. Было показано, что некоторые из этих повреждений хромосом (например, потеря частей хромосом, так называемые, делеции) делают возможной очень точную оценку индивидуального течения заболевания.

Одни изменения хромосом типичны для более тяжелой формы течения заболевания (делеция 11q, делеция 17р, немутированные VH-гены). Другие повреждения хромосом указывают на более благоприятное длительное течение заболевания (делеция 13q, наиболее распространенный хромосомный дефект при ХЛЛ).

Важно знать, что эти повреждения хромосом обнаруживаются только в лейкозных клетках, но не в остальных клетках организма и ни в коей мере не в половых клетках. Эти хромосомные изменения не наследуются. Они появляются только в течение жизни в лимфоцитах пациентов, причина таких повреждений хромосом до сих пор не известна.

Хронический лимфолейкоз (ХЛЛ)/лимфома из малых лимфоцитов (ЛМЛ) — опухолевое заболевание системы крови, характеризующееся пролиферацией и накоплением в крови, костном мозге и лимфоидных органах морфологически зрелых и иммунологически некомпетентных В-лимфоцитов, имеющих характерный иммунофенотип. ХЛЛ и ЛМЛ являются различными манифестациями одного и того же заболевания. В обоих случаях основным субстратом являются клональные малые В-лимфоциты. Отличия заключаются в том, что основная масса опухолевых лимфоцитов при ХЛЛ сосредоточена в костном мозге и периферической крови, а при ЛМЛ — в лимфатических узлах.

Диагностика

Диагноз ХЛЛ требует наличия ≥5000 клональных В-клеток/мкл (5×10 9 /л) в периферической крови, установленного по данным флоуцитометрии. Наличие меньшего количества В-клеток при отсутствии пальпируемых лимфоузлов и других клинических признаков лимфопролиферативного заболевания обозначается как моноклональный В-лимфоцитоз (МВЛ). У пациентов с МВЛ часто наблюдаются благоприятные в молекулярном плане очаги, мутированный ген IGHV, хромосомная аномалия del(13q) или нормальная цитогенетика. Вероятность прогрессирования МВЛ в ХЛЛ составляет 1,1 % в год. Диагноз ЛМЛ устанавливается при наличии лимфаденопатии и/или спленомегалии с содержанием В-лимфоцитов в периферической крови 9 /л.

Необходимым этапом диагностики ХЛЛ/ЛМЛ является иммунофенотипирование. В случае ХЛЛ, как правило, достаточно флоуцитометрии периферической крови, биопсия костного мозга обычно не требуется. Диагноз ЛМЛ в идеале должен быть подтвержден с помощью биопсии лимфоузла. Поверхностные клеточные маркеры для флоуцитометрических исследований должны включать каппа/лямбда, CD19, CD20, CD5, CD23 и CD10. Если флоуцитометрия используется для установления диагноза, дополнительно следует оценить циклин D1 или наличие t(11;14) для исключения лимфомы из клеток мантии. Если флоуцитометрия не позволила установить диагноз, проводят иммуногистохимическое исследование парафиновых срезов. Рекомендованная иммуногистохимическая панель включает CD3, CD5, CD10, CD20, СD23 и циклин D1.

Типичный иммунофенотип ХЛЛ/ЛМЛ — CD5+, CD10-, CD19+, CD20 сомнительный, поверхностный иммуноглобулин сомнительный, CD23+, CD43+/и циклин D-. Необходимо дифференцировать ХЛЛ/ЛМЛ и лимфому из клеток мантии, поскольку оба заболевания являются CD5+ В-клеточными опухолями.

По последним данным, комплексный кариотип (≥3 не связанных хромосомных аномалий более чем в 1 клетке при обычном кариотипировании стимулированных клеток ХЛЛ) ассоциируется с неблагоприятным прогнозом.

Традиционный цитогенетический анализ в метафазе трудноосуществим, что обусловлено очень низкой пролиферативной активностью лейкемических клеток in vitro. Поэтому стандартным методом, позволяющим выявлять хромосомные аномалии, является цитогенетический анализ в интерфазе.

Прогностические факторы

За последнее десятилетие был идентифицирован ряд факторов, имеющих прогностическую значимость у пациентов с ХЛЛ, в том числе сывороточные (тимидинкиназа, β2-микроглобулин) и генетические маркеры (мутационный статус IGHV).

Мутационный статус гена IGHV (вариабельного региона тяжелой цепи иммуноглобулина) является важным предиктором выживаемости. Немутированный IGHV (≥98 % гомологичность с геном зародышевой линии) ассоциируется с неблагоприятным прогнозом и значительно сниженной выживаемостью по сравнению с мутированным IGHV независимо от стадии заболевания. Кроме того, вовлечение гена VH3-21 ассоциируется с неблагоприятными исходами независимо от мутационного статуса.

Экспрессия CD38 (≥7 % В-лимфоцитов) и/или ZAP70 (≥20 % В-лимфоцитов) связана с более низкими показателями выживаемости без прогрессирования (ВБП) и общей выживаемости (ОВ).

Среди флоуцитометрических маркеров CD49d является наиболее сильным прогностическим параметром и единственным маркером, не зависящим от результатов FISH и статуса IGHV.

CD38 и ZAP70 положительно коррелируют с немутированным IGHV и могут использоваться как суррогатные маркеры мутационного статуса IGHV.

Повышенные уровни β2-микроглобулина являются сильным независимым предиктором интервала без лечения, ответа на терапию и ОВ, в том числе у пациентов, получающих 1-ю линию химиоиммунотерапии. Важным преимуществом β2-микроглобулина является простота определения, однако следует учитывать влияние почечной дисфункции.

Цитогенетические аномалии, выявляемые с помощью FISH, присутствуют более чем у 80 % пациентов с ХЛЛ, не получавших лечения. Наиболее частые аномалии — del(13q) (55 %) как единственное отклонение, затем следуют del(11q) (18 %), трисомия 12 (16 %), del(17p) (7 %) и del(6q) (7 %). Del(13q) как единственная аномалия ассоциируется с благоприятным прогнозом и наиболее длительной медианой выживаемости (133 мес.). Del(11q) часто ассоциируется с выраженной лимфаденопатией, прогрессированием заболевания и более короткой медианой выживаемости (79 мес.). У пациентов с del(11q) и полной утратой функции гена ATM может наблюдаться сниженный ответ на лучевую терапию и цитотоксические препараты, что отражается неблагоприятным клиническим исходом.

Недавно было установлено, что ранее не леченные пациенты с del(11q) хорошо отвечают на комбинированную терапию флударабином и циклофосфамидом. Следовательно, добавление алкилирующего агента к флударабину может ослаблять неблагоприятную прогностическую значимость del(11q).

Аномалия del(17p), которая отражает утрату гена ТР53 и часто сопровождается мутациями оставшейся аллели ТР53, ассоциируется с неблагоприятными исходами — коротким интервалом без лечения, короткой медианой выживаемости (32 мес.) и низким ответом на химиотерапию.

Мутации гена ТР53 могут наблюдаться при отсутствии del(17p) и являются независимым предиктором сниженной выживаемости и повышенной резистентности к химиотерапии.

Мутации генов NOTCH1, SF3B1 и BIRC3 обнаруживаются у 4–15 % пациентов с впервые диагностированной ХЛЛ. У больных, рефрактерных к флударабину, они наблюдаются намного чаще (в 15–25 % случаев). Интегрированная прогностическая модель, включающая эти новые маркеры, позволяет классифицировать пациентов на 4 группы: высокий риск (аномалии ТР53 и/или BIRC3), промежуточный риск (мутации NOTCH1 и/или SF3b1, и/или наличие del(11q), низкий риск (наличие только трисомии 12) и очень низкий риск (наличие только del(13q). Средняя 10-летняя выживаемость для этих групп составляет 29, 37, 57 и 69 % соответственно.

Мутация NOTCH1 независимо ассоциируется с рихтеровской трансформацией (45 vs 5 % без мутации через 15 лет; р 9 /л, отсутствие лимфаденопатии (пальпируемые лимфоузлы ≤1,5 см в диаметре); отсутствие мегалии; отсутствие спленомегалии; отсутствие конститутивных симптомов (снижения веса, выраженной патологической усталости, лихорадки, повышенной ночной потливости) и нормализация показателей крови без введения факторов роста (нейтрофилы >1,5×10 9 /л, тромбоциты >100×10 9 /л, гемоглобин >11 г/дл). При частичном ответе необходимо наличие по крайней мере 2 критериев из следующих: снижение на ≥50 % по сравнению с исходным содержания лимфоцитов в периферической крови, лимфаденопатии, гепатомегалии и/или спленомегалии; кроме того, по крайней мере 1 показатель крови должен нормализоваться или улучшиться на ≥50 % по сравнению с исходным, и это улучшение должно сохраняться не менее 2 мес. Прогрессирование заболевания определяется при наличии любого признака из следующих: повышение на ≥50 % по сравнению с исходным содержания лимфоцитов в периферической крови, лимфаденопатии, гепатомегалии и/или спленомегалии; появление новых очагов; появление цитопении, связанной с заболеванием (снижение тромбоцитов на ≥50 %, снижение гемоглобина на >2 г/дл по сравнению с исходным). Стабилизация заболевания определяется как отсутствие прогрессирования заболевания при несоответствии критериям полного и частичного ответа.

Лечение

Схемы лечения в зависимости от стадии заболевания и функционального статуса пациента представлены в блоках 11–14.

Гистологическая трансформация

У 2–10 % пациентов с ХЛЛ при естественном течении заболевания или во время лечения развивается рихтеровская трансформация (гистологическая трансформация в диффузную В-крупноклеточную лимфому или лимфому Ходжкина). Частота гистологической трансформации тем выше, чем больше схем терапии использовалось. Вероятными генетическими путями, вовлеченными в патогенез рихтеровской трансформации, являются инактивация NOTCH1 и нарушения TP53 и CDKN2A/B.

Пациенты с рихтеровской трансформацией должны получать химиоиммунотерапию по схемам, изначально разработанным для диффузной В-крупноклеточной лимфомы. Кроме того, могут применяться схемы OFAR и гипер-CVAD с ритуксимабом. Пациентам, ответившим на первичное лечение, рекомендуется трансплантация аллогенных стволовых клеток.

Пациенты с ходжкинской гистологией должны получать стандартные схемы, применяющиеся при лимфоме Ходжкина.

Другие гистологические трансформации, включая ХЛЛ с повышенными пролимфоцитами и ускоренную ХЛЛ (наличие центров расширенной пролиферации или высокая скорость пролиферации), ассоциируются с более агрессивным течением заболевания; оптимальное ведение не разработано.