Лимфодиссекции при раке мочевого пузыря

Красный С.А., Суконко О.Г., Ролевич А.И.

Основным методом лечения инвазивного рака мочевого пузыря является радикальная цистэктомия [1, 2, 7, 8, 15, 27, 29]. Такой подход связан с поражением мышечного слоя стенки мочевого пузыря, невозможностью выполнения трансуретральной резекции из-за большого объема опухолевой массы и высокой вероятностью регионарного метастазирования.

Данная операция включает в себя удаление единым блоком вместе с мочевым пузырем и перивезикальной клетчаткой у мужчин – предстательной железы и семенных пузырьков с прилегающей брюшиной, проксимальных частей семевыносящих протоков и 1-2 см проксимальной уретры; у женщин – матки с придатками и уретры с передней стенкой влагалища и сочетается с тазовой лимфодиссекцией [8, 11, 29, 32]. Стандартная лимфодиссекция включает удаление лимфатических тканей вокруг наружных и внутренних подвздошных сосудов и вокруг запирательного нерва с обеих сторон [8, 32].

Дооперационная диагностика метастазов в регионарных лимфоузлах является неудовлетворительной [12]. Компьютерная томография позволяет выявить только 35-40% метастатически пораженных лимфатических узлов, а тонкоигольная аспирационная биопсия лишь незначительно улучшает диагностику, так как ее чувствительность не превышает 60%, а выполняется эта процедура лишь при увеличенных лимфоузлах [12]. Позитронно-эмиссионная томография позволяет выявить метастазы в лимфатических узлах только у 67% больных [26]. При поражении регионарных лимфоузлов pN1 результаты дооперационной диагностики еще более удручающие. Все это делает обязательным выполнение в ходе цистэктомии регионарной лимфодиссекции, являющейся одновременно диагностической и лечебной операцией. В исследовании Madersbacher S. с соавторами (2003), включавшем 507 больных инвазивным раком мочевого пузыря без регионарных метастазов по данным дооперационного обследования, тазовая лимфодиссекция выявила регионарные метастазы у 24% пациентов [22].

Поражение регионарных лимфатических узлов при инвазивном раке мочевого пузыря является крайне неблагоприятным прогностическим фактором. Суммируя данные литературы, общая 5-летняя выживаемость этих больных не превышает 25% [21, 22, 31].

В данной статье мы проанализировали результаты лечения больных раком мочевого пузыря с метастазами в регионарных лимфатических узлах и оценили влияние объема лимфодиссекции на частоту выявления метастазов и выживаемость больных.

Возраст больных колебался от 29 до 84 лет. Средний возраст составил 62,8 ± 8,1 года. У всех больных выполнена радикальная цистэктомия по поводу рака мочевого пузыря.

Впервые установленный диагноз рака мочевого пузыря был у 476 (71,3%) больных, в 192 (28,7%) случаях операция выполнялась по поводу рецидива заболевания после ранее проведенного лечения. При этом у 117 (17,5%) больных ранее проводилась лучевая терапия на область мочевого пузыря, а у 31 (4,6%) – системная полихимиотерапия.

До 1998 года в ходе цистэктомии выполнялась лимфодиссекция, ограниченная запирательной ямкой, а также удалялись визуально измененные лимфоузлы. С 1999 года всем больным производилась стандартная лимфодиссекция, включавшая удаление лимфатических тканей вокруг наружных и внутренних подвздошных сосудов медиальнее бедренно-полового нерва и вокруг запирательного нерва с обеих сторон, а при визуальных изменениях и лимфоузлы до уровня середины общей подвздошной артерии.

Метод деривации мочи выбирался у каждого больного индивидуально. В 320 (48,1%) случаях выполнялся уретеросигмоанастомоз (основной метод отведения мочи с 1995 по 1998 годы), у 120 (18,0%) больных – уретерокутанеостомия, операция Бриккера выполнена 35 (5,2%) больным, ректосигмопластика (Майнц-II) – 27 (4,0%) пациентам, в 157 (23,5%) случаях выполнялась операция по ортотопической реконструкции мочевого пузыря из подвздошной или сигмовидной кишки. В 5 (0,7%) случаях произведена операция по созданию континентного гетеротопического резервуара и в 4 (0,5%) случаях ректального мочевого пузыря и сигмостомы. Из методик илеоцистопластики применяли методики Штудера (U. Studer) – в 15 случаях и W-образную илеоцистопластику (E. Hautmann) – в 141 случае. Обязательными условиями проведения ортотопического отведения мочи являлись: удовлетворительная функция почек (креатинин 0,05). В случае выхода опухоли за пределы мочевого пузыря с прорастанием в паравезикальную клетчатку или соседние органы (рТ3-4) общая пятилетняя выживаемость значительно снижалась и составляла 18,0 ± 2,9% (р = 0,000001).

Подобная закономерность отмечена и при изучении зависимости отдаленных результатов от степени поражения регионарных лимфоузлов (табл. 4, рис. 1).

Пятилетняя выживаемость больных с одиночным регионарным метастазом до 2 см в диаметре (рN1) достоверно не отличалась от выживаемости пациентов с интактными регионарными лимфатическими узлами и составила 28,1 ± 8,9% и 33,3 ± 2,7%, соответственно. При множественном поражении регионарных лимфоузлов данный показатель достоверно снижался.

Увеличение объема оперативного вмешательства позволило сократить у больных раком мочевого пузыря с регионарными метастазами количество нерадикально выполненных операций (R1-2) с 34,2% до 19,5%. При этом значительно увеличилась общая выживаемость пациентов (рис. 2). После цистэктомии с ограниченной лимфодиссекцией все больные с метастазами в регионарных лимфоузлах умерли в течение 30 месяцев после операции, а после стандартной лимфодиссекции пятилетняя общая выживаемость больных с регионарными метастазами составила 23,8 ± 6,7% (р = 0,006).

В качестве метода деривации мочи у больных раком мочевого пузыря с метастазами в регионарных лимфоузлах в 71 (47,0%) случае применялся уретеросигмоанастомоз, у 40 (26,5%) больных – уретерокутанеостомия, операция Бриккера выполнена 10 (6,6%) больным, ректосигмопластика (Майнц-II) – 5 (3,3%) пациентам, в 25 (16,6%) случаях выполнялась операция по созданию искусственного мочевого пузыря из подвздошной кишки.

При анализе зависимости отдаленных результатов от метода отведения мочи (рис. 3) выявлены значительные преимущества современных методик операции, к которым мы отнесли ортотопическую реконструкцию мочевого пузыря, операцию Бриккера и ректосигмопластику Майнц-2. Общая пятилетняя выживаемость больных при использовании современных методов отведения мочи увеличилась с 7,7 ± 3,7% до 41,5 ± 11,6% (р = 0,002).

При моновариантном анализе такие факторы, как возраст, пол, глубина инвазии и степень дифференцировки опухоли у больных раком мочевого пузыря с регионарными метастазами не оказали влияния на выживаемость. Мультивариантный анализ с использованием регрессионной модели Кокса с включением прогностически значимых факторов, полученных при моновариантном анализе, показал, что независимое прогностическое значение имеют степень поражения регионарных лимфоузлов (р=0,04) и объем лимфодиссекции (р=0,02).

Частота поражения регионарных лимфоузлов при раке мочевого пузыря колеблется от 14 до 38% [21, 22, 30, 31]. Для того чтобы выявить 60% пораженных лимфатических узлов, необходимо удалить 15 лимфоузлов и более, а при удалении 20-23 лимфоузлов и более выявляется 80% метастазов [13]. При этом стандартная лимфодиссекция позволяет удалить 5-30 лимфоузлов, а расширенная от 9 до 67 [30]. Поэтому некоторые авторы рекомендуют расширить объем лимфаденэктомии, включая дистальную часть общей подвздошной артерии [5], всю общую подвздошную артерию [4] и даже бифуркацию аорты и пресакральную зону [3, 20, 30]. Продолжительность расширенной лимфодиссекции увеличивается на 1 час по сравнению со стандартной, при этом количество осложнений не меняется [6]. Однако консенсуса в отношении объема лимфодиссекции сегодня нет, и в подавляющем большинстве случаев производится стандартная лимфодиссекция.

В нашем исследовании увеличение объема лимфодиссекции привело к достоверному увеличению выявленных регионарных метастазов с 17,8% до 24,8%, в основном это увеличение произошло за счет выявления множественных метастазов в лимфоузлах у пациентов с инвазией опухоли в паравезикальную клетчатку (рТ3).

В ряде исследований было показано, что выживаемость больных напрямую зависит от количества пораженных лимфоузлов [10, 17, 28], поэтому была разработана концепция удельного веса метастатически пораженных лимфоузлов среди общего числа удаленных, согласно которой пациенты с процентом метастатически пораженных лимфоузлов 20% и более имеют значительно более неблагоприятный прогноз, чем больные, у которых поражено менее 20% удаленных лимфоузлов [13, 28]. Прорастание опухоли за пределы капсулы лимфоузла еще более ухудшает прогноз заболевания [9].

Каким образом объем лимфодиссекции влияет на выживаемость больных инвазивным раком мочевого пузыря до конца не ясно, так как не было проведено рандомизированных исследований по этому поводу и, вероятно, они не могут быть проведены вообще. Однако в ряде исследований было показано, что увеличения выживаемости можно добиться при удалении 14 и более лимфоузлов [21, 24]. Подобные результаты были получены и в других исследованиях [14, 18]. Данную операцию рекомендуется выполнять даже в случае полной регрессии опухоли в результате неоадъювантной терапии [12].

Лимфаденэктомия – это операция, во время которой удаляются лимфатические узлы. Данный вид хирургического вмешательства не является самостоятельной операцией и проводится в рамках хирургического противоопухолевого лечения. Собственно лимфаденэктомия является одним из главных критериев, который отличает обычную хирургическую операцию от онкологической.

Показания к лимфаденэктомии
Противопоказания к лимфаденэктомии
Виды операции
Подготовка к операции
Методика проведения лимфаденэктомии
Реабилитация после лимфаденэктомии
После лимфаденэктомии
Прогноз

Показания к лимфаденэктомии

Особенностью злокачественной опухоли является способность к метастазированию – распространению за пределы очага первичной локализации. Большинство злокачественных опухолей эпителиального происхождения распространяются с током лимфы, перемещаясь по лимфатическим сосудам. Сначала поражаются близлежащие узлы, их называют лимфоузлами первого порядка. Затем процесс распространяется дальше, захватывая более отдаленные коллекторы.

Удаление лимфатических узлов позволяет сдержать или даже предотвратить метастатическое распространение рака, поэтому такие вмешательства проводятся в рамках радикальных хирургических операций. Это очень кропотливая и скурпулезная работа, которая может занять больше времени, чем непосредственное удаление первичного опухолевого очага.

Все удаленные лимфоузлы направляются в лабораторию, где подвергаются морфологическому исследованию на предмет наличия метастазов. Эти данные необходимы для окончательного определения стадии заболевания, поскольку от этого может зависеть план дальнейшего лечения.

Противопоказания к лимфаденэктомии

Лимфаденэктомия – это обширная травматичная операция, которая может привести к тяжелым осложнениям. Поэтому ведутся исследования, которые позволят более избирательно подходить к отбору пациентов, которым она показана в обязательном порядке.

Одной из таких разработок является биопсия сторожевого лимфатического узла. Сторожевой узел – это лимфатический узел, который первым оказывается на пути распространения опухоли. Его определяют с помощью процедуры картирования, например, вводя пораженные ткани красящее вещество или меченные изотопы. Выявленный сторожевой узел удаляют и отправляют на морфологическое исследование. Если данных о его злокачественном поражении не обнаружено,
то вероятность наличия метастазов минимальна, и лимфодисекция не показана. В противном случае проводят операцию в полном объеме.

Виды операции

Лимфаденэктомии классифицируются в зависимости от локализации первичного опухолевого очага:

При раке молочной железы проводится подмышечная лимфодиссекция.
При раке половых органов удаляют тазовые лимфоузлы.
При раке наружных половых органов удаляют паховые.
Медиастинальные ЛУ удаляются при раке легких или раке пищевода.
Парааортальные лимфоузлы удаляются при раке кишечника и половых органов.

Подготовка к операции

Лимфаденэктомии редко проводятся как самостоятельное хирургическое вмешательство, традиционно она является этапом радикального хирургического удаления опухоли. В рамках подготовки к операции пациент проходит обследование, направленное на определение стадии заболевания. Как правило, для этого используются лучевые методы визуализации — УЗИ, КТ, МРТ, ПЭТ КТ. Также может применяться биопсия сторожевого лимфоузла. Кроме того, необходимо стандартное обследование, как перед любой операцией — анализы, ЭКГ, консультации узких специалистов.

Методика проведения лимфаденэктомии

Лимфаденэктомии могут выполняться открытым и эндоскопическим доступом. При открытом способе рассекаются ткани, удаляются лимфоузлы с окружающей их жировой клетчаткой, и полученный материал отправляется для морфологического исследования. Рану послойно ушивают. При эндоскопической технике все манипуляции производятся через небольшие проколы, в которые вставляются видеокамера и манипуляционные инструменты.

При удалении лимфоузлов используются следующие принципы:

Принцип зональности — лимфатические узлы удаляются в пределах одной анатомической зоны.
Принцип футлярности — узлы удаляются в пределах анатомических футляров. Это предотвращает метастазирование.
Принцип моноблочности — лимфоузлы удаляются совместно с окружающими тканями. Это предотвращает интраоперационное метастазирование.

Реабилитация после лимфаденэктомии

Главными функциями лимфатической системы является борьба с чужеродными для организма агентами и выведение лишней жидкости. При удалении лимфатических узлов могут возникнуть проблемы с удалением жидкости, что приводит к развитию лимфедемы — лимфатическому отеку или лимфостазу.

Чтобы этого избежать, пациентам дается ряд рекомендаций, которых следует неукоснительно придерживаться:

Выполнять лечебную гимнастику в соответствии с полученными инструкциями.
Приподнимать конечность со стороны которой была выполнена лимфаденэктомия во время сна.
Избегать повреждения кожи.
Возвращаться к повседневной активности постепенно, по мере восстановления работоспособности.

После лимфаденэктомии

Главным осложнением после удаления лимфатических узлов является лимфедема — лимфатический отек. Он может образоваться на конечностях или туловище с той стороны, где выполнялось удаление лимфатических узлов.

При этом в пораженном сегменте возникает чувство тяжести, ломота, нарушение подвижности, изменение кожи (отечность, появление вдавлений и ямок). В тяжелых случаях возможно образование слоновости конечности.

К сожалению, не существует правил, которые могли бы полностью предотвратить развитие лимфедемы, но есть рекомендации, которые уменьшают такую вероятность:

Предотвращение развития инфекций. При инфекционных процессах происходит активация иммунной системы и увеличение продуцирования лейкоцитов и лимфатической жидкости, соответственно важно не допускать развития таких событий. Нужно следить за состоянием кожи, избегать порезов, проколов, ожогов, не использовать обрезной маникюр, травматичные методы эпиляции.
Регулярное выполнение физических упражнений.
Поддержание здорового веса тела.
Отказ от использования ювелирных украшений на стороне поражения, часов и других предметов, которые могут повредить кожу.

При развитии отечности, покраснения и локальном повышении температуры необходимо обратиться к врачу.

Прогноз

Удаление лимфатических узлов проводится по жизненным показаниям. Это позволяет снизить вероятность распространения злокачественной опухоли и провести радикальное хирургическое вмешательство. Для многих пациентов это единственный способ избавиться от рака.

Врачи Европейской клиники проводят лимфаденэктомию в соответствии с современными стандартами лечения с учетом особенностей конкретного клинического случая.

Лимфодиссекция и лимфаденэктомия в современной онкологии считаются взаимозаменяемыми терминами, обозначающими хирургическое удаление лимфатических узлов при злокачественном процессе. В последние годы шире употребляется термин лимфодиссекция, который полнее отражает техническую суть операции — удаление единым блоком группы лимфоузлов с окружающей клетчаткой.

Показания к лимфодиссекции

Лимфодиссекция — стандартная манипуляция при хирургическом лечении рака любой локализации, при некоторых злокачественных процессах брюшной полости и забрюшинного пространства обязательно выполняется вместе с операцией на пораженном первичной опухолью органе, то есть это один из этапов радикального хирургического лечения.

Цель лимфаденэктомии — удаление пораженных злокачественными клетками лимфатических узлов. С одной стороны, это полноценное лечение с ликвидацией метастаза в лимфоузле, с другой — диагностическая процедура, определяющая степень ракового поражения для оптимального планирования дальнейшего лечения.

Лимфаденэктомия с удалением поверхностно располагающихся лимфатических коллекторов, к примеру, в паху, в подмышке или на шее не проходит бесследно, осложняясь застоем лимфы ниже места операции — лимфедемой. Вызванные лимфедемой физические страдания, особенно нарушение движений конечности, не оправданы, если в лимфоузлах не было метастазов и лимфаденэктомия проводилась с профилактической целью.

Во избежание избыточного хирургического лечения в виде лимфаденэктомии при отсутствии метастатического поражения, сегодня выполняется биопсия сторожевого лимфоузла. Если срочное гистологическое исследование во время операции выявляет раковые клетки, то лимфоузлы удаляются. При отсутствии раковых клеток лимфоколлектор не трогают.

От биопсии сторожевого лимфоузла часто отказываются по техническим соображениям: нет специалиста, невозможно провести срочное морфологическое исследование, качество анестезии не позволяет. В клинике Медицина 24/7 всегда есть всё необходимое для высокотехнологичного лечения.

Оставьте свой номер телефона

При каких заболеваниях выполняется лимфаденэктомия

Необходимость иссечения лимфоколлекторов зависит от степени распространения первичной опухоли и её прогностических характеристик, то есть от агрессивности рака.

При раке молочной железы, плоскоклеточной карциноме кожи, меланоме, новообразованиях головы лимфаденэктомия выполняется только при метастазах, диагностируемых при биопсии сторожевого лимфоузла. Свободные от раковых клеток лимфоколлекторы не трогают, во избежание развития лимфедемы.

При панкреатической карциноме лимфодиссекция тоже неотъемлемой этап радикальной операции на поджелудочной железе, при сомнениях в возможности удаления метастазов пациенту назначается только консервативное лечение.

По аналогичным принципам проводится лимфодиссекция и при злокачественных процессах мочеполовой системы.

Виды лимфаденэктомии

Вмешательства на лимфоколлекторах классифицируют по анатомическому принципу — в зависимости от области удаления, например, шейная, подмышечная, , подколенная, средостенная (медиастинальная) лимфаденэктомия и так далее.

По объему вмешательства лимфодиссекцию разделяют на региональную, то есть удаление ближайшей группы узлов, селективную — выборочную, расширенную — несколько уровней лимфатических коллекторов.

Описание операции

убирается не отдельный метастаз, а опухоль вместе с окружающей клетчаткой — одним блоком;
иссечение проводят с учётом анатомических границ — по зональному принципу, когда нельзя иссечь один метастатический узелок из подмышки и ещё два из подлопаточной зоны, необходимо удалять весь подмышечный коллектор и последовательно иссечь все группы лимфоузлов соседних областей;
футлярный принцип обязывает не вылущивать метастаз, а удалять его с учетом анатомических взаимоотношений с соседними структурами.

Техника лимфодиссекции при удалении поверхностных лимфоколлекторов включает рассечение кожи, отделение скальпелем от прилежащих мышечных массивов всей жировой клетчатки вместе с лимфоузлами, перевязку и пересечение сосудов, и зашивание операционной раны.

Внутри брюшной, грудной или тазовой полости последовательно, но также единым блоком удаляется пораженный опухолью орган и внутренняя клетчатка с лимфоузлами. Всё удаленное отправляется на гистологическое исследование.

Послеоперационный период и восстановление

Различается послеоперационное течение лимфодиссекции при внутренней карциноме и наружных злокачественных процессах. После удаления лимфоузлов брюшинной или грудной полости внутреннее давление предотвращает истечение лимфы из рассеченных лимфатических сосудов. При удалении наружных лимфоколлекторов невозможно сразу прекратить истечение лимфы из поврежденных сосудов, лимфорея может продолжаться много дней, создавая благоприятные условия для развития инфекции и мешая приживлению кожи. Именно по причине сложности заживления раны истечения лимфы из мелких сосудиков, после операции на молочной железе швы снимают не раньше, чем через 2–3 недели. Для профилактики развития инфекции проводится лечение антибиотиками.

Одна из самых сложных задач послеоперационного периода лимфаденэктомии — эффективно и быстро прекратить послеоперационную лимфорею. Специалисты клиники Медицина 24/7 имеют самые современные возможности для качественного выполнения операции и обладают огромным практическим опытом по лечению осложнений.

На рак мочевого пузыря, по данным ВОЗ 2001 г., приходится около 3% всех злокачественных новообразований. По степени распространенности он уступает только опухолям желудка, пищевода, легких и гортани. По количеству клинических проблем, разнообразию и сложности хирургических операций раку мочевого пузыря отводится одно из первых мест в онкоурологии.

Среди всех онкоурологических заболеваний новообразования мочевого пузыря занимают второе место по заболеваемости после рака предстательной железы. Ежегодно в мире регистрируется более 150 тыс. новых случаев рака мочевого пузыря. Рак мочевого пузыря занимает пятое место у мужчин и 11-е у женщин по распространенности в Европе из всех форм этого заболевания (А. С. Переверзев, С. Б. Петров, 2001). Из морфологических форм наиболее часто встречается переходно-клеточный рак, на него приходится до 90%. Менее 10% составляют аденокарцинома, плоскоклеточный рак и сквамозно-клеточная карцинома.

Около 80% всего первичного рака мочевого пузыря (РМП) представлено поверхностными опухолями. Лечение данного вида заболевания включает трансуретральную резекцию (ТУР), иммуно- и химиотерапию. Но риск рецидива у этих пациентов составляет до 70%. Почти в 30% случаев рецидивов отмечается повышение стадии заболевания и/или степени злокачественности, т. е. поверхностный РМП прогрессирует в инвазивную форму. У 50% таких больных через два года после подобного локального лечения выявляются метастазы.

Несмотря на успехи в диагностике и лечении, все последние годы отмечается рост заболеваемости раком мочевого пузыря. Все вышесказанное объясняет внимание клиницистов к этому опасному заболеванию.

В самом начале заболевания клинические проявления рака мочевого пузыря скудные и во многом зависят от стадии болезни, наличия осложнений, сопутствующих заболеваний, особенно хронического пиелонефрита и хронической почечной недостатости. Основными симптомами эпителиальных опухолей мочевого пузыря следует считать гематурию и дизурию.

Гематурия является самым частым и наиболее ранним признаком опухоли мочевого пузыря. Как первый признак болезни макрогематурия отмечается примерно у 70% больных раком мочевого пузыря. Гематурия при опухоли мочевого пузыря может быть терминальной и тотальной. Длительность и частота кровотечений при опухолях мочевого пузыря колеблются в широких пределах. Иногда гематурия бывает кратковременной, повторяется с многомесячными и даже многолетними интервалами. В ряде случаев она длится несколько дней (и даже недель) подряд и повторяется часто. При запущенных распадающихся опухолях мочевого пузыря гематурия обычно имеет постоянный характер.

Вторым по распространенности симптомом является дизурия, которая наблюдается в 15—37% случаях. Она обусловлена раздражением слизистой мочевого пузыря и характеризуется жжением при мочеиспускании, частыми позывами на мочеиспускание, поллакиурией. В основном дизурия характерна для опухолей, локализующихся в области шейки и опухолей с инфильтративным ростом. Мочеиспускание становится не только учащенным, но и затрудненным и болезненным. При прогрессировании опухолевого процесса у больных появляются боли в надлобковой области, которые носят постоянный характер. Боли усиливаются в конце мочеиспускания. Интенсивность боли зависит от локализации и характера роста опухоли. При шеечной локализации боль появляется рано. Экзофитные новообразования могут достигать больших размеров, не вызывая болей. Эндофитный рост опухолей сопровождается постоянной тупой болью над лоном и в полости малого таза. В случае прорастания опухоли стенки мочевого пузыря с переходом на паравезикальную клетчатку и соседние органы могут возникать симптомы тазовой компрессии, проявляющиеся отеком нижних конечностей, мошонки, флебитом, болевым синдромом в промежности, ягодицах, крестце, поясничной области, половых органах.

При прогрессировании заболевания происходит сдавление устьев мочеточников, что и определяет клинические проявления.

Диагностика рака мочевого пузыря включает также определение функции почек и состояния уродинамики верхних и нижних мочевых путей. Такая задача не менее важна, чем определение стадии опухоли, ее локализации и распространенности. Традиционные методы, применяемые для этих целей (экскреторная урография, цистография), находят сейчас ограниченное применение. Их используют в настоящее время по показаниям.

Еще недавно цистоскопия была первой диагностической процедурой, которая выполнялась при подозрении на РМП. В настоящее время она проводится на завершающем этапе диагностики, когда больному назначается лечение. Как отдельная процедура цистоскопия выполняется только при моноторинге больных РМП. В основном цистоскопию совмещают с лечебно-диагностической трансуретральной резекцией мочевого пузыря.

Ультразвуковая диагностика — высокоинформативный безболезненный и абсолютно безвредный метод, позволяющий оценить состояние внутренних органов. При плановом обследовании больных РМП ведущим методом диагностики сейчас считается ультрасонография мочевого пузыря. Ультразвуковое исследование (УЗИ) позволяет в какой-то мере оценивать опухоль по стадиям, выявлять изменения в забрюшинной и тазовой клетчатке и пораженные метастазами лимфоузлы. При этом используют трансабдоминальное и трансректальное исследования. Но проведение УЗИ только с каким-то одним из датчиков нецелесообразно. Ошибки в оценке местного распространения РМП возможны и при всех видах ультрасонографии (УС). Они могут быть вызваны рубцовыми изменениями стенок мочевого пузыря вокруг опухоли, их трабекулярностью, наличием цистита и многими другими причинами. УЗИ также не позволяет с высокой степенью точности выявлять опухоли небольшого размера (менее 10 мм) и опухоли в трабекулярном мочевом пузыре. По оценкам разных авторов, частота ошибок при таких исследованиях составляет от 17 до 30%.

С внедрением в практику внутриполостных датчиков значительно повысились диагностические возможности выявления ранних стадий рака мочевого пузыря. Трансуретральная ультрасонография (цистоэндосонография) достаточно достоверно позволяет диагностировать поражение мышечного слоя. В отличие от трансабдоминальной и трансректальной УС, цистоэндосонография делает возможным детальное изучение местного распространения процесса даже при очень небольших размерах ( 0,5 Т) МРТ-систем компактностью и экономичностью при удовлетворительном качестве изображений и значительно меньшей стоимости.

В настоящее время разработаны методы ранней диагностики РМП, основанные на тумор-ассоциированных антигенах. Кроме этого, создано большое количество моноклональных антител, специфичных для переходно-клеточного РМП. Данные антитела взаимодействуют с антигенными структурами, присутствующими только на клетках переходно-клеточного РМП и отсутствующими на клетках нормального уротелия. К ним относятся тест ВТА-Stat, ВТА-Stat и NMP22. Многие из перечисленных маркеров еще изучаются и не нашли своего практического применения.

Отдельно хочется остановиться на тесте ВТА-Stat, который представляет собой иммуннохроматографический метод, позволяющий производить с использованием моноклональных антител быстрый специфический анализ антигена опухоли мочевого пузыря в моче. Большим достоинством метода является простота и доступность выполнения в амбулаторных условиях. Техника исследования проста: моча обследуемого пациента вносится в тест-лунку, спустя 5 мин оценивается результат. Положительной проба может считаться в том случае, если в окошечке появится красно-коричневая полоска.

В последние годы все более широкое развитие получает еще один метод раннего выявления РМП — фотодинамическая диагностика. Метод основан на возможности стимуляциии выработки внутриклеточного флюоресцирующего протопорфирина 9 из -5-аминолевулиновой кислоты (5АЛК), выборочно, преимущественно в опухолевой клетке. Также считается, что этот метод может лечь в основу нового направления в лечении рака мочевого пузыря благодаря происходящим фотохимическим реакциям, в результате которых происходит гибель опухолевых клеток. Впервые принцип окрашивания опухоли был применен в дерматологии для демаркации и фотодинамической терапии кожных заболеваний. С середины 90-х гг. появился опыт применения фотодинамической диагностики в урологии. Актуальность этой проблемы в отношении рака мочевого пузыря связана с несколькими основными положениями. Во-первых, с наличием плоских опухолей, практически не различимых при эндоскопии в белом свете. Во-вторых, с высоким процентом резидуальных опухолей после трансуретральной резекции.

Для проведения флюоресцентной цистоскопии необходимы некоторый минимальный набор оборудования, основной частью которого является источник света, обладающий, прежде всего, в синей области спектра очень высокой мощностью для возбуждения флюоресценции, и специальный эндоскоп. Особое преимущество заключается в том, что все приборы, разработанные для флюоресцентной цистоскопии, без ограничения могут использоваться и для цистоскопии в белом свете. Кроме того, их можно как угодно комбинировать с подходящими стандартными инструментами. Побочные явления в результате внутрипузырной инстилляции 5-аминолевулиновой кислоты минимальны. До настоящего времени не было сообщений о проявлении кожной сенсибилизации. Также не наблюдалось и фототоксических реакций кожи, как это случается при системно применяемых синтетических порфиринах. При этом только около 7% больных жалуются на учащенное мочеиспускание.

При инвазивном РМП ТУР рассматривается как диагностическая процедура, позволяющая выявить степень инвазии. С паллиативной целью ТУР выполняется у больных, которые отказываются от цистэктомии или из-за фона сопутствующих заболеваний не в состоянии перенести. Цель резекции — удаление всей опухоли с участком нормальной мышечной ткани с целью определения степени инвазии. ТУР может выполняться также под фотодинамическим контролем.

На современном этапе хирургическое лечение поверхностного рака мочевого пузыря должно обязательно дополняться внутрипузырной иммунохимиотерапией для профилактики рецидивов и предупреждения прогрессирования опухоли. Для этой цели используется целый ряд препаратов для внутрипузырной химиотерапии.

Все вышеуказанные вещества обладают приблизительно одинаковой эффективностью. Возможно, единственное исключение составляет митомицин, который показывает более высокие результаты.

В последние годы иммунопрофилактика и иммунотерапия рака мочевого пузыря получили широкое распространение. Из числа известных иммуномодуляторов чаще всего используют вакцину БЦЖ. Механизм противоопухолевого действия вакцины БЦЖ до конца не изучен, однако многочисленные исследования показали, что в его основе лежит стимуляция клеточных механизмов иммунитета, в которой задействованы Т-лимфоциты, макрофаги и целый ряд цитокинов. БЦЖ вводится внутрипузырно и по эффективности превосходит все другие препараты. Существуют различные схемы применения вакцины БЦЖ, но указаний на то, что какая-либо из них предпочтительней другой, нет. Мы применяем схему 120 мг в 50 мл физраствора в течение шести недель еженедельно через три-четыре недели после ТУР. БЦЖ терапия назначается: 1) для профилактики рецидивов у пациентов без опухолей; 2) при лечении больных с рецидивными опухолями; 3) при лечении пациентов с карциномой in situ. Помимо БЦЖ заслуживают упоминания еще два препарата, оказывающих иммуномодулирующее действие: интерлейкин-2 и ИФ. Они обладают доказанной иммуномодулирующей и противоопухолевой активностью, но по эффективности уступают БЦЖ.

Радикальная цистэктомия является методом выбора в лечении инвазивного рака мочевого пузыря при благоприятном прогнозе, касающемся продолжительности жизни пациента. Большинство урологов выполняют это вмешательство на стадиях Т2b и Т3, а также при мультифокальном и\или быстрорецидивирующем поражении в стадии Т1 с гистологическими признаками низкодифференцированного роста, раке in situ, резистентном к БЦЖ терапии. В зависимости от степени прорастания околопузырной клетчатки, предстательной железы у мужчин и внутренних половых органов у женщин, а также вовлечения в процесс регионарных лимфатических узлов, выполняют удаление одного только мочевого пузыря или расширенную цистэктомию, включающую, наряду с удалением пузыря, удаление предстательной железы с семенными пузырьками у мужчин и удаление уретры, передней стенки влагалища и матки у женщин. При расширенной цистэктомии во всех случаях подлежат удалению околопузырная клетчатка, тазовые лимфоузлы и прилегающая брюшина.

Предложено множество различных методик деривации мочи после цистэктомии, которые можно разделить на шесть основных групп. Выбор способа лечения связан, прежде всего, с возрастом пациента, соматическим статусом, тяжестью основного заболевания и наличием осложнений: 1) создание артифициального мочевого пузыря; 2) пересадка мочеточников в непрерывную кишку; 3) пересадка мочеточников в изолированный сегмент кишки; 4) непосредственное дренирование почек (нефро- или пиелостомия); 5) пересадка мочеточников на кожу; 6) трансуретероанастомоз с односторонней нефростомией.

Послеоперационная летальность при раке мочевого пузыря за последние 25 лет снизилась с 46% до 3-4%. Но в большинстве медицинских центров она по-прежнему достаточно высока. Основными причинами летальных исходов являются перитонит, почечная недостаточность, восходящий пиелонефрит и уросепсис.

Учитывая большой объем операции, неудовлетворительное качество жизни с мочеприемниками, многие больные отказываются от цистэктомии.

В этом случае, как и при отдаленных метастазах, единственный метод помощи — химиотерапия. РМП чувствителен к цисплатину, доксорубицину, винбластину, ифосфамиду, фторурацилу, циклофосфамиду, карбоплатину, митоксантрону, метотрексату. Из препаратов, появившихся в 90-х гг., привлекают внимание паклитаксел, доцетаксел и гемзар; комбинация из препаратов выбора — М-VАС (метотрексат, винбластин, доксорубицин и цисплатин). Эффект достигается у 40—60% пациентов, в том числе и симптоматический, средняя выживаемость — 13 месяцев. Хорошие результаты показывает гемцитабин — это одно из наиболее эффективных средств для монотерапии. Кроме того, он хорошо переносится пациентами.

В мировой практике сложилось неоднозначное отношение к лучевой терапии при раке мочевого пузыря. В США первичная лучевая терапия рака мочевого пузыря практически не применяется. В Великобритании и Европе это основной метод лечения распространенного рака мочевого пузыря, а цистэктомия выполняется лишь при снижении радиочувствительности. В нашей стране лучевая терапия при раке мочевого пузыря применяется как самостоятельно, так и в сочетании с хирургическим и/или химиотерапевтическим лечением. Облучение может осуществляться как на аппаратах для дистанционной, так и контактной лучевой терапии. Причем оптимальная методика лучевой терапии выбирается в зависимости от локализации опухолевого процесса в мочевом пузыре и степени его внепузырного распространения. Так, при прорастании опухолью мышечной стенки или наличии метастатического поражения зон регионарного лимфооттока, необходимо проведение послеоперационной лучевой терапии. При раке мочевого пузыря можно применять и брахитерапию (внутриполостная и внутритканевая лучевая терапия). Однако из-за сложности проведения и дороговизны она проводится, в основном, в экономически развитых странах, где есть крупные специализированные центры. При внутриполостном облучении разовая очаговая доза составляет, как правило, 3—5 Гр, а суммарная очаговая доза доводится до 45—50 Гр. При сочетанном облучении доза при внутриполостной лучевой терапии составляет, в среднем, 30—35 Гр.

На основании личного клинического опыта мы можем утверждать, что при лечении опухолей мочевого пузыря есть возможность ограничиться одной лишь ТУР только при наличии поверхностного (неинвазивного) дифференцированного рака. Во всех остальных случаях за ней должна следовать цистэктомия или лучевая терапия по радикальной программе.

Несомненно, наилучшие результаты при лечении рака мочевого пузыря, как и большинства других злокачественных новообразований, получены при использовании комбинированного метода. Так, Б. П. Матвеев (1999) указывает на то, что, в среднем, рецидив опухоли после ТУР мочевого пузыря в течение трех лет встречается у 45—55% больных. В то же время даже после радикальных операций рецидивы возникают в 30—60% случаев, тогда как после комбинированного лечения — всего в 28%. В связи с этим не стоит забывать о вопросах, связанных с качеством жизни больных после проведенного лечения. На наш взгляд, приоритетными направлениями в лечении рака мочевого пузыря станут органосохраняющие или максимально щадящие мочевой пузырь методики, основанные на сочетании неоадъювантной и адъювантной химиолучевой терапии, и разработка адекватного способа деривации мочи с созданием ортотопического мочевого пузыря.

А. Д. Каприн, кандидат медицинских наук
А. А. Костин
Российский научный центр рентгенорадиологии МЗ РФ, Москва

Читайте также: