Лимфаденэктомия при раке пищевода

Согласно современным представлениям, лимфатическая система пищевода характеризуется многоуровневым строением. Наиболее разветвленной является слизисто-подслизистая лимфатическая сеть, расположенная по обе стороны muscularis mucosae. Лимфатические капилляры слизисто-подслизистой сети образуют овальные продолговатые петли, вытянутые параллельно продольной оси органа. Наличие большого количества анастомозов делает сеть пространственным трехмерным образованием.

Путем слияния от двух до пяти лимфатических капилляров слизисто-подслизистой сети под muscularis mucosae берут свое начало отводящие лимфатические сосуды 1-го порядка. Часть отводящих лимфатических сосудов сразу пронизывает мышечную оболочку пищевода и направляется к параэзофагеальным лимфатическим узлам. Другая часть проходит в подслизистом слое довольно большой путь (до 12 см) и только затем либо направляется к лимфатическим узлам, либо, через коллатерали, дренируется в 5 продольных лимфатических каналов в межмышечном слое.

Продольные межмышечные лимфатические каналы через радиальные лимфатические протоки и периэзофагеальные лимфатические узлы, расположенные под адвентициальной оболочкой органа, дренируются в лимфатические коллекторы. Выделяют 3 зоны: брюшную полость (зона I), средостение (зона II) и шею (зона III). Границы лимфодиссекции в брюшной полости и на шее четко определены. В средостении выделяют стандартную, расширенную и тотальную диссекции. В 1995 году на согласительной конференции ISDE было до­стигнуто соглашение, что тотальная медиастинальная лимфодис­секция должна быть выполнена при радикальных резекциях рака пищевода, расположенного выше уровня бифуркации трахеи. Так­же при опухолях выше бифуркации должны выполняться 3-х зональные операции. На упомянутой конференции не были определены границы лимфодиссекции при раке пищевода, располо­женного ниже уровня бифуркации трахеи.

В любом случае границы диссекции должны быть шире, чем распространенность опухоли, только в этом случае можно ожидать улучше­ния результатов лечения.

На основании данных анатомо-морфологических работ по лимфатической системе пищевода был сделан вывод, что следствием многоуровневого строения является значительное развитие как интра-, так и экстраорганной лимфатической системы с преобладанием продольного вектора лимфооттока над поперечным. Такое строение лимфатической системы предопределяет особенности лимфогенного метастазирования при раке пищевода:

1) значительная вариабельность направлений метастазирования различных отделов;

2) отсутствие сегментарности метастазирования;

3) появление пылевидных внутристеночных метастазов в пищеводе, часто на значительном расстоянии от первичной опухоли (до 8 см);

Преобладание продольного вектора метастазирования определяет возможность поражения любой группы лимфоколлекторов при локализации опухоли в различных отделах пищевода. Однако на большом клиническом материале отмечено, что:

1) рак верхнегрудного отдела пищевода наиболее часто метастазирует в лимфатические узлы верхнего средостения, а также шейно–надключичной области;

2) рак среднегрудного отдела пищевода практически с одинаковой частотой метастазирует как в медиастинальные, так и в абдоминальные лимфоколлекторы;

3) рак нижнегрудного отдела чаще метастазирует в паракардиальные и забрюшинные лимфатические узлы бассейна левой желудочной артерии и чревного ствола, а также лимфатические узлы заднего средостения до уровня бифуркации трахеи.

В связи с внедрением в клиническую практику расширенных опе­раций при раке пищевода и широким их распространением возник­ла необходимость стандартизации объема и классификации лимфо­диссекции.

Японские хирурги (Ide H. et al) из Токийского института гастроэнтерологии предложили классификацию типов операций по поводу рака пищевода в зависимости от объема лимфодиссекции (рис. 64).

Рис. 64. Классификация лимфодиссекции при раке пищевода (ISDE, 1994).
Объем удаления выделен рамкой.

1. Стандартная двухзональная опе­рация (абдоминальная и медиастинальная лимфодиссекция до уровня бифуркации трахеи) - 2S. Удаление параэзофагеальных, парааортальных, бифуркационных, правых и левых кор­невых лимфоузлов.

2. Расширенная двухзональная опе­рация (абдоминальная и билате­ральная медиастинальная лим­фодиссекция до уровня верхней апертуры) - 2F. Это стандартная лимфаденэк­томия, дополненная удалением правых паратрахеальных, а также лимфоузлов правого возвратного нерва.

3. Трехзональная операция (абдоми­нальная, билатеральная меди­стинальная и шейная лимфо­диссекция – 3F. Это расширенная лимфаденэкто­мия, дополненная удалением лимфоузлов левого возвратного нерва.

Согласно данным многочисленных авторов, при стандартных опе­рациях удаляются в среднем 20-25%, при расши­ренных – 40-50%, при трехзональных — 70-75% лимфатических узлов.

Показания к трехзональным операциям. В настоящее время трехзональная лимфодиссекция должна выпол­няться в специализированных учреждениях в следующих случаях: 1) рак средне-/верхнегрудного отделов пищевода; 2) возраст пациентов до 70 лет; 3) опухоли Т1-3; 4) отсутствие отдаленных гематогенных метастазов; 5) метастазы не более чем в 4 лимфоузлах, особенно при пора­жении узлов верхнего средостения и шейно-надключичной области, подтвержденные пред- либо интраоперационно при срочном морфологическом исследовании; 6) выполнение радикальной резекции в брюшной полости и сре­достении.

При планировании операции с трехзональной лимфодиссекцией предоперационное обследование больного обязательно должно включать томографию органов брюшной полости и средостения, а также эзофагосонографию пище­вода.

Анализ результатов лечения больных раком внутригрудного отдела пищевода с использованием расширенной двух- и трехзональной лимфодиссекции показал, что оба вмешательства характеризуются удовлетворительными результатами непосредственных осложнений и летальности. Метастазы в лимфатические узлы шейно-надключичной области были выявлены у 37,5% пациентов, что свидетельствует о более достоверном стадировании в группе с трехзональной лимфодиссекцией. Частота рецидива процесса в лимфатических узлах составила 59%, причем в 54,2% это были регионарные узлы шейно-надключичной области, подлежащие обязательному удалению при трехзональной лимфодиссекции. Авторы делают вывод об обязательном выполнении расширенной трехзональной лимфодиссекции у пациентов с раком верхнегрудного отдела пищевода и при выявлении метастазов в верхнемедиастинальные лимфоколлекторы.

Вопросы пластики пищевода

Вопрос пластического замещения после резекции пищевода в течение многих десятилетий был в центре внимания хирургов. Особенно остро этот вопрос стоял в эпоху широкого применения резекции пищевода по методу Торека. В настоящее время операция Торека не используется в чистом виде, а ее выполнение свидетельствует о чрезвычайно низкой квалификации хирурга. Следует отметить, что предлагается большое количество модификаций эзофагопластики (рис. 65), но все они основаны на принципах одномоментной или многоэтапной пластики.

Рис. 65. Варианты пластики пищевода: 1 – по С.С. Юдину, 2 – по Райту, 3 – по Лафаргу, 4 – по Ореони и Туне.

Для пластики пищевода используют тонкую, толстую кишку и желудок, чаще применяют пластику желудком - трубчатым лоскутом, который создают из его большой кривизны. Способы проведения трансплантата: антеторакальным путем, ретростернально, ретрокостально, но чаще всего используют заднемедиастинальное положение.

В ходе выполнения общепризнанных в данное время одномоментных операций практически все авторы отдают предпочтение эзофагопластике по Льюису (рис. 66).

Рис. 66. Схема одномоментной операции по Льюису.

Операция Льюиса проводится двумя отдельными доступами: лапаротомным для мобилизации всего желудка и торакотомным справа для мобилизации и резекции пищевода, а также наложения соустья с перемещенным в плевральную полость желудком.

Очередность этапов торакотомии и лапаротомии может меняться, или операция выполняется двумя бригадами. Логичнее сначала выполнить торакотомию и убедиться в резектабельности опухоли, а затем произвести лапаротомию и подготовить желудок к перемещению, но можно выполнить сначала полную мобилизацию желудка, а затем торакотомию. Если опухоль не резектабельна, то накладывают обходной пищеводно-желудочный анастомоз. Обычно всегда начинают с лапаротомии, проводя полную мобилизацию желудка, как было описано выше. При этом выясняется наличие метастазов в брюшной полости. Из брюшной полости проводят пальцем мобилизацию пищевода в области отверстия диафрагмы. Рану брюшной полости зашивают наглухо.

Больного поворачивают на левый бок и производят правостороннюю торакотомию в пятом межреберье. Пищевод мобилизуют до необходимого уровня. Потягиванием за пищевод осторожно выводят желудок в плевральную полость, предварительно растянув пищеводное отверстие. Пищевод отсекают над кардией и инвагинируют. Осуществляют пищеводно-желудочное соустье и фиксируют желудок.

Доступ позволяет осуществить широкий обзор операционного поля, безопасно мобилизовать грудной отдел пищевода на всем протяжении, при этом выполнить лимфодиссекцию в любом объеме. В случае необходимости произвести резекцию смежных органов, сохранить легочные ветви блуждающего нерва (крайне важная деталь для профилактики послеоперационных дыхательных нарушений), надежно сформировать пищеводный анастомоз в верхней апертуре грудной клетки, где имеются хорошие условия для нормального функционирования соустья, а также соблюсти при раке средне- и нижнегрудного отдела положенную границу проксимальной резекции - минимум 8 см.

В случаях невозможности выполнения пластики по Льюису прибегают к пластике трансплантатом из толстой кишки (колоэзофагопластика) или к илеоколоэзофагопластике по Добросмыслову-Тореку (рис. 67).

В

А

Б

Г

Рис.67. Схема многоэтапной операции Добросмыслова-Торека. А - операционные доступы; Б - уровень резекции пищевода; В - выкраивание трансплантата из толстой кишки; Г - завершение операции эхофагопластикой.

Цель операции - резекция всего грудного отдела пищевода, выведение культи его шейного отдела на кожу и наложение гастростомы. Оперативный доступ - правосторонняя боковая торакотомия в 5-6 межреберье. После вскрытия плевральной полости и отведения легкого вентрально рассекают медиастинальную плевру от диафрагмы до плеврального купола, пересекают дугу непарной вены между лигатурами. Пищевод выделяют вместе с опухолью, окружающей клетчаткой и лимфатическими узлами. Шейный отдел пищевода выделяют тупо со стороны плевральной полости. После мобилизации пищевода на уровне диафрагмального отверстия его дважды перевязывают прошивной лигатурой и пересекают. Культю пищевода погружают в кисетный шов, поверх которого накладывают 2-3 шелковых узловых шва. Шейный отдел пищевода прошивают и пересекают у купола плевральной полости, на культю надевают резиновый колпачок. Резецированный отдел удаляют, грудную полость зашивают с оставлением двух дренажей, введенных к куполу плевры и диафрагме. Затем проводят обнажение шейного отдела пищевода, разрезом длиной 3-4 см вдоль внутреннего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы на уровне нижней ее трети. Тупым и острым путем подходят к пищеводу, выделяют его и выводят культю в рану. Формируют свищ на шее, подшивая края пищевода к коже через все слои узловыми шелковыми швами. Затем производят гастростомию. Через 3-6месяцев при отсутствии метастазов - пластика пищевода.

Почти никто не имеет сомнений и относительно способа проведения трансплантата. Заднее средостенное лоно пищевода признано оптимальным и наиболее физиологическим. Частные вопросы разные авторы решают по-разному. Так, в случае гастропластики преимущество в основном отдается целому желудку, однако применяется и методика выкраивания лоскута из большей кривизны.

Новой тенденцией стали пластические пересаживания свободных трансплантатов с использованием микрососудистых анастомозов. Дальше всех в этом направлении пошли японские хирурги, которые в случае резекции шейного пищевода (удаление гипоглотки и ларингоэктомия) прибегают к свободной трансплантации двух кишечных сегментов: толстокишечного и толстокишечно-клубового. Первый сегмент используется для восстановления глоточно-пищеводного дефекта, а второй - для возобновления голосовой функции.

В хирургии пищевода главной всегда была проблема надежности пищеводных анастомозов. В настоящее время частота невозможности их выполнения заметно снизилась и в ведущих клиниках она или равняется нулю, или не превышает несколько процентов. Сегодня большинство хирургов формируют пищеводные анастомозы вручную двурядным или, изредка, однорядным швом в бесчисленных технических модификациях. Используют современные атравматичные монолитные шовные материалы. Однако механический способ анастомозирования также широко используется. Это связано с тем, что на базе советских циркулярных сшивающих аппаратов, созданных еще в конце 50-х, в США были разработаны более совершенные аппараты. Их главное отличие – двухрядность накладываемых швов. Важно и то, что в этих аппаратах используются более тонкие скрепки из титана, а заряжение скрепок в кассеты осуществляется в заводских условиях, что существенным образом повышает качество и надежность соединения тканей.

Современные принципы хирургии рака пищевода сформулированы М.И.Давыдовым и И.С.Стилиди:

1) максимальная безопасность вмешательства: правильный выбор оперативного доступа и объема хирургического вмешательства, рациональные приемы мобилизации и обработки смежных органов, формирование надежных пищеводных анастомозов;

2) онкологическая адекватность: мобилизация "острым путем" по принципу от сосуда к пораженному органу, правильная последовательность мобилизации пораженного органа с целью профилактики интраоперационной диссеминации, моноблочный принцип интраабдоминальной, медиастинальной и шейной лимфодиссекции;

3) высокая функциональность: выбор рационального метода пластики, формирование технически простого антирефлюксного анастомоза. Сравнительный анализ эффективности одномоментных и многоэтапных операций показал преимущество первых по показателям послеоперационной летальности (6,6%), завершенности лечения (98%) и отдаленным результатам (33% пятилетней выживаемости). Субтотальная одномоментная резекция и пластика пищевода с формированием эзофаго-гастроанастомоза в куполе правого гемиторакса с расширенной абдоминальной и медиастенальной лимфодиссекцией (операция типа Льюиса) соответствует требованиям онкологической абластики при раке нижне-среднегрудного отдела пищевода и может быть рекомендована практическим хирургам-онкологам в случае отсутствия признаков генерализации и функциональной неоперабельности. Разработанный эзофаго-фундоанастомоз отличается высокой надежностью, хорошими антирефлюксными свойствами и практически исключает развитие недостаточности швов соустья при строгом соблюдении методики и техники оперирования.

От верхних двух третей грудного отдела пищевода лимфатический дренаж осуществляется преимущественно в сторону шеи и верхнего средостения, хотя имеется и некоторый отток лимфы в лимфоузлы, расположенные вдоль левой желудочной артерии. Первое исследование трехуровневой лимфаденэктомии, проведенное в Японии в 1981 г., показало, что у 10 из 36 пациентов после резекции пищевода имелись невыделенные метастазы в шейных или абдоминальных лимфоузлах при отсутствии внутригрудного распространения. В этой главе будет описана лимфодиссекция в области верхнего средостения и шеи.

а) Показания:
- Опухоли пищевода над бифуркацией трахеи (стадия >Т1m)

б) Противопоказания:
- Поверхностный рак (стадия T1m)
- Тяжелое сопутствующее заболевание (заболевание сердца, легочная и/или печеночная недостаточность)
- Отсутствие дооперационных данных о метастазах в шейные лимфоузлы у пациентов с высоким операционным риском (относительное противопоказание)
- Опухоли ниже бифуркации трахеи (относительное противопоказание)

г) Доступ:
- Переднебоковая торакотомия через 5-е межреберье
- Положение на спине и Т-образный разрез на шее

д) Экспозиция и лимфаденэктомия в правом верхнем средостении. Для оценки резектабельности опухоли резецируется дуга непарной вены, а правая бронхиальная артерия лигируется у основания, что обеспечивает хороший доступ к верхнему и среднему средостению. Для удаления лимфоузлов в области правого возвратного нерва и правых паратрахеальных лимфоузлов обнажаются плечеголовная и правая подключичная артерия, затем ветви нижней щитовидной артерии тщательно лигируются (стрелки показывают направление лимфаденэктомии).

е) Пересечение; резекция пищевода и завершение лимфодиссекции. После проксимального пересечения пищевода на уровне дуги аорты удаляются лимфоузлы в области левого возвратного нерва (левые паратрахеальные лимфоузлы). Лимфоузлы среднего средостения, представленные субаортальными, суббифуркационными и околопищеводными узлами, удаляются вместе с пищеводом.

Благодаря этому обнажаются главный бронх, левая легочная артерия, ветви блуждающего нерва и перикард. Обе легочные ветви блуждающих нервов и левая бронхиальная артерия, отходящая от нисходящей аорты у ворот левого легкого, сохраняются. Однако пищеводные ветви блуждающих нервов пересекаются, а грудной проток также удаляется вместе с пищеводом.

ж) Т-образный разрез на шее. Выполняется Т-образный разрез на шее; грудино-щитовидная, грудино-подъязычная и грудино-ключично-сосцевидная мышцы пересекаются до ключицы, также рассекается лопаточно-подъязычная мышца. После выделения возвратного нерва вдоль него удаляются лимфоузлы, которые являются продолжением цепочки, ранее удаленной в верхнем средостении. Затем перевязываются и пересекаются нижние щитовидные артерии. Околопищеводные лимфоузлы, включая лимфоузлы возвратных нервов у границы шейной и грудной областей, классифицируются как шейные или как верхние средостенные лимфоузлы, в соответствии с их положением относительно бифуркации правой общей сонной и правой подключичной артерии.

з) Шейная лимфаденэктомия. Яремная вена, общая сонная артерия и блуждающий нерв последовательно выделяются и пересекаются. Сбоку, после тщательного сохранения добавочного нерва, удаляются лимфоузлы, расположенные латеральнее внутренней яремной вены. Затем выделяется щитошейный ствол и его ветви, а также диафрагмальный нерв. С обеих сторон вычищаются шейные лимфоузлы: внутренние яремные лимфоузлы ниже уровня перстневидного хряща, надключичные лимфоузлы и шейные около-пищеводные лимфоузлы (стрелка показывает направление лимфаденэктомии).

и) Советы опытного хирурга:
- Наилучшая экспозиция верхнего средостения достигается путем пересечения медиальной головки грудино-ключично-сосцевидной мышцы и/или частичной верхней стернотомии.

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 29.1.2020

Лимфаденэктомия – это операция, во время которой удаляются лимфатические узлы. Данный вид хирургического вмешательства не является самостоятельной операцией и проводится в рамках хирургического противоопухолевого лечения. Собственно лимфаденэктомия является одним из главных критериев, который отличает обычную хирургическую операцию от онкологической.

• Показания к лимфаденэктомии
• Противопоказания к лимфаденэктомии
• Виды операции
• Подготовка к операции
• Методика проведения лимфаденэктомии
• Реабилитация после лимфаденэктомии
• После лимфаденэктомии
• Прогноз

Показания к лимфаденэктомии

Особенностью злокачественной опухоли является способность к метастазированию – распространению за пределы очага первичной локализации. Большинство злокачественных опухолей эпителиального происхождения распространяются с током лимфы, перемещаясь по лимфатическим сосудам. Сначала поражаются близлежащие узлы, их называют лимфоузлами первого порядка. Затем процесс распространяется дальше, захватывая более отдаленные коллекторы.

Удаление лимфатических узлов позволяет сдержать или даже предотвратить метастатическое распространение рака, поэтому такие вмешательства проводятся в рамках радикальных хирургических операций. Это очень кропотливая и скурпулезная работа, которая может занять больше времени, чем непосредственное удаление первичного опухолевого очага.

Все удаленные лимфоузлы направляются в лабораторию, где подвергаются морфологическому исследованию на предмет наличия метастазов. Эти данные необходимы для окончательного определения стадии заболевания, поскольку от этого может зависеть план дальнейшего лечения.

Противопоказания к лимфаденэктомии

Лимфаденэктомия – это обширная травматичная операция, которая может привести к тяжелым осложнениям. Поэтому ведутся исследования, которые позволят более избирательно подходить к отбору пациентов, которым она показана в обязательном порядке.

Одной из таких разработок является биопсия сторожевого лимфатического узла. Сторожевой узел – это лимфатический узел, который первым оказывается на пути распространения опухоли. Его определяют с помощью процедуры картирования, например, вводя пораженные ткани красящее вещество или меченные изотопы. Выявленный сторожевой узел удаляют и отправляют на морфологическое исследование. Если данных о его злокачественном поражении не обнаружено,
то вероятность наличия метастазов минимальна, и лимфодисекция не показана. В противном случае проводят операцию в полном объеме.

Виды операции

Лимфаденэктомии классифицируются в зависимости от локализации первичного опухолевого очага:

• При раке молочной железы проводится подмышечная лимфодиссекция.
• При раке половых органов удаляют тазовые лимфоузлы.
• При раке наружных половых органов удаляют паховые.
• Медиастинальные ЛУ удаляются при раке легких или раке пищевода.
• Парааортальные лимфоузлы удаляются при раке кишечника и половых органов.

Подготовка к операции

Лимфаденэктомии редко проводятся как самостоятельное хирургическое вмешательство, традиционно она является этапом радикального хирургического удаления опухоли. В рамках подготовки к операции пациент проходит обследование, направленное на определение стадии заболевания. Как правило, для этого используются лучевые методы визуализации — УЗИ, КТ, МРТ, ПЭТ КТ. Также может применяться биопсия сторожевого лимфоузла. Кроме того, необходимо стандартное обследование, как перед любой операцией — анализы, ЭКГ, консультации узких специалистов.

Методика проведения лимфаденэктомии

Лимфаденэктомии могут выполняться открытым и эндоскопическим доступом. При открытом способе рассекаются ткани, удаляются лимфоузлы с окружающей их жировой клетчаткой, и полученный материал отправляется для морфологического исследования. Рану послойно ушивают. При эндоскопической технике все манипуляции производятся через небольшие проколы, в которые вставляются видеокамера и манипуляционные инструменты.

При удалении лимфоузлов используются следующие принципы:

• Принцип зональности — лимфатические узлы удаляются в пределах одной анатомической зоны.
• Принцип футлярности — узлы удаляются в пределах анатомических футляров. Это предотвращает метастазирование.
• Принцип моноблочности — лимфоузлы удаляются совместно с окружающими тканями. Это предотвращает интраоперационное метастазирование.

Реабилитация после лимфаденэктомии

Главными функциями лимфатической системы является борьба с чужеродными для организма агентами и выведение лишней жидкости. При удалении лимфатических узлов могут возникнуть проблемы с удалением жидкости, что приводит к развитию лимфедемы — лимфатическому отеку или лимфостазу.

Чтобы этого избежать, пациентам дается ряд рекомендаций, которых следует неукоснительно придерживаться:

• Выполнять лечебную гимнастику в соответствии с полученными инструкциями.
• Приподнимать конечность со стороны которой была выполнена лимфаденэктомия во время сна.
• Избегать повреждения кожи.
• Возвращаться к повседневной активности постепенно, по мере восстановления работоспособности.

После лимфаденэктомии

Главным осложнением после удаления лимфатических узлов является лимфедема — лимфатический отек. Он может образоваться на конечностях или туловище с той стороны, где выполнялось удаление лимфатических узлов.

При этом в пораженном сегменте возникает чувство тяжести, ломота, нарушение подвижности, изменение кожи (отечность, появление вдавлений и ямок). В тяжелых случаях возможно образование слоновости конечности.

К сожалению, не существует правил, которые могли бы полностью предотвратить развитие лимфедемы, но есть рекомендации, которые уменьшают такую вероятность:

• Предотвращение развития инфекций. При инфекционных процессах происходит активация иммунной системы и увеличение продуцирования лейкоцитов и лимфатической жидкости, соответственно важно не допускать развития таких событий. Нужно следить за состоянием кожи, избегать порезов, проколов, ожогов, не использовать обрезной маникюр, травматичные методы эпиляции.
• Регулярное выполнение физических упражнений.
• Поддержание здорового веса тела.
• Отказ от использования ювелирных украшений на стороне поражения, часов и других предметов, которые могут повредить кожу.

При развитии отечности, покраснения и локальном повышении температуры необходимо обратиться к врачу.

Прогноз

Удаление лимфатических узлов проводится по жизненным показаниям. Это позволяет снизить вероятность распространения злокачественной опухоли и провести радикальное хирургическое вмешательство. Для многих пациентов это единственный способ избавиться от рака.

Врачи Европейской клиники проводят лимфаденэктомию в соответствии с современными стандартами лечения с учетом особенностей конкретного клинического случая.

VI РОССИЙСКАЯ ОНКОЛОГИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ

РЕЗУЛЬТАТЫ РАСШИРЕННЫХ ОПЕРАЦИЙ У БОЛЬНЫХ РАКОМ ГРУДНОГО ОТДЕЛА ПИЩЕВОДА

М.И. Давыдов, Стилиди И.С., В.Ю. Бохян, А.А. Степанов, И.Н. Туркин

Хирургическое лечение рака пищевода складывается из двух компонентов: резекционного и реконструктивного. Сложности выполнения хирургического вмешательства на пищеводе, требующего умения оперировать в грудной и брюшной полостях, а также высокая послеоперационная летальность, длительное время оставляли в тени проблему онкологической адекватности операции. После разработки технических приемов выполнения одномоментных операций и создания надежных пищеводных соустий, значительно сократилась послеоперационная летальность. В клиниках, обладающих опытом пищеводной хирургии, она составляет 3-10% и в основном определяется нехирургическими осложнениями.

Тем не менее, отдаленные результаты хирургического лечения рака внутригрудного отдела пищевода до настоящего времени не могут удовлетворить клиницистов. Большинство радикально оперированных больных умирают в течение первых двух лет после лечения. Столь низкие показатели выживаемости, по данным многих авторов, в первую очередь обусловлены высокой частотой локорегионарных рецидивов заболевания в лимфоколлекторах верхнего средостения и шейно-надключичной области, составляющих 50-60%. Локорегионарный рецидив по существу служит отражением паллиативного характера хирургического лечения и обосновывает необходимость операций с расширенной лимфодиссекцией в брюшной и грудной полостях. В настоящее время во многих ведущих клиниках мира расширенная 2-зональная лимфодиссекция является стандартом в хирургическом лечении рака пищевода. Активно изучается 3-зональная лимфодиссекция.

В нашей клинике основным видом хирургического вмешательства при раке пищевода является операция типа Льюиса. Этот тип операции признается нами наиболее адекватным хирургическим вмешательством по объему удаления пораженного органа и регионарных лимфоузлов, поскольку позволяет визуализировать весь грудной отдел пищевода, лимфоколлекторы брюшной полости и средостения, включая верхне-средостенные лимфоузлы. Следовательно, по характеру он более других (левосторонний тораколапаротомный, трансхиатальный) может претендовать на радикальность. При необходимости доступ может быть дополнен шейным разрезом.

Для характеристики объема лимфодиссекции мы использовали классификацию, предложенную Ide Н. и соавторами: стандартные 2-зональные (2S), расширенные 2-зональные (2F) и 3-зональные (3F) операции. При 2S операциях лимфодиссекция в средостении выполнят до уровня бифуркации трахеи. 2F резекция подразумевает удаление также лимфоузлов верхнего средостения, в том числе паратрахеальных и по ходу возвратных нервов. При 3F операциях выполняют также билатеральную шейно-надключичную диссекцию. Во всех случаях в брюшной полости необходимо выполнить D2 диссекцию согласно классификации, принятой для рака желудка.

В нашей клинике с 1985 по 2000 гг. было выполнено 420 операций типа Льюиса при раке пищевода. Абсолютное большинство операций типа Льюиса до 1995 г. включительно выполнялись в стандартном объеме лимфодиссекции (273 больных). Начиная с 1996 г., в клиническую практику отделения вошли операции с расширенной двух- и трех зональной лимфодиссекцией (147 больных).

Чаще других был поражен среднегрудной отдел пищевода, мужчины преобладали над женщинами, наибольшим числом пациентов представлен в обеих группах возрастной интервал от 51 года до 60 лет, в абсолютном большинстве случаев отмечен плоскоклеточный рак. Распределение больных по объему лимфодиссекции в зависимости от локализации опухоли представлено в таблице 1.

Таблица 1.
Локализация опухолевого поражения пищевода и объем лимфодиссекции.

Локализация	Станд. 2-зональная лимфо- диссекция (2S)	Расш. 2-зональная лимфо- диссекция (2F)	3-зональная лимфо- диссекция (3F)
Верхнегрудной отдел	11 (4,0%)	10 (7,9%)	3 (14,3%)
Среднегрудной отдел	179 (65,6%)	74 (58,7%)	12 (57,1%)
Нижнегрудной отдел	83 (30,4%)	42 (33,3%)	6 (28,6%)
И т о г о	273 (100%)	126 (100%)	21 (100%)

Комбинированные вмешательства составили 25% (105 из 420). Частота спленэктомии и резекции легкого превышала частоту резекций других органов в обеих группах. В 100% случаев спленэктомия и резекция поджелудочной железы выполнялись по техническим причинам, т.е. вследствие ранения капсулы селезенки и повреждения хвоста поджелудочной железы (табл. 2).

Таблица 2.
Частота резекции смежных органов при комбинированных резекциях пищевода.

Дополнительно резецированные органы	Стандартные операции (n=77)	Расширенные операции (n=28)
Селезенка	30 (39,0%)	16 (57,14%)
Печень	4 (5,19%)	1 (3,57%)
Панкреас	3 (3,89%)	1 (3,57%)
Перикард	14 (18,18%)	11 (39,28%)
Адвентиция аорты	9 (11,68%)	2 (7,14%)
Легкое	27 (35,06%)	19 (67,85%)

Распределение больных по стадии (UICC, 1989) представлено в табл. 3.

Таблица 3.
Распределение больных по стадии TNM.

Стадия	2S операции	2F, 3F операции
I	1	3
IIА	106	20
IIБ	29	29
III	123	54
IY	4	41

IV стадия у больных, перенесших расширенные операции, установлена в связи с метастазами в нерегионарные лимфоузлы.

В группе больных, которым были выполнены операции со стандартным объемом лимфодиссекции, хирургическое лечение оказалось паллиативным в 18,3% случаев (50 из 273). Среди операций с расширенной лимфодиссекцией паллиативным хирургическое лечение было у 38,1% (56 из 147). Хирургическое лечение считалось паллиативным при наличии следующих признаков: метастазы в нерегионарные лимфоузлы; поражение 7 и более узлов; истинное врастание опухоли в соседние органы; наличие интрамуральных метастазов в стенку пищевода; наличие перинодальной или периэзофагеальной опухолевой инвазии со свободными опухолевыми клетками в структурах клетчатки средостения или брюшной полости. Факт увеличения частоты паллиативных хирургических вмешательств с расширением объема лимфодиссекции, безусловно, связан с удалением и исследованием большего количества лимфоузлов.

Анализ патологоанатомических находок после расширенных операций выявил, высокий потенциал раннего лимфогенного метастазирования рака пищевода: уже при прорастании подслизистого слоя, т.е. при pT₁ частота лимфогенного метастазирования составила 81,3% (табл. 4).

Таблица 4.
Зависимость частоты метастатического поражения лимфоколлекторов от глубины опухолевой инвазии стенки пищевода.

Глубина инвазии стенки пищевода	Количество больных	Лимфогенные метастазы есть
T1 (m+sm)	16	13 (81,3%)
T2 (mp)	32	20 (62,5%)
T3	81	73 (90,1%)
T4	18	16 (88,9%)
И т о г о	147	122 (83,0%)

Тем не менее, частота лимфогенного метастазирования при прорастании опухолью адвентиции и окружающих структур достоверно выше, чем при заинтересованности слизисто-подслизистого и мышечного слоев стенки пищевода (двухсторонний вариант точного критерия Фишера Р=0,0022, р Поделиться |