Лейкозы у детей масчан

2 М. А. Масчан Н. В. Клипинина А. Р. Кудрявицкий А. Е. Хаин Что важно знать о лейкозах и об их лечении детям и их родителям Москва, 2011

4 Оглавление ВступительнОе слово ЧтО такое лейкозы, и КАКиМи Они БЫВАЮт. 6 ТИПЫ ЛЕЙКОЗОВ. 12 ПОЧЕМУ ЗАБОЛЕВАЮТ ЛЕЙКОЗАМИ КАК ставят ДиАГнОЗ лейкоз. 15 Общий анализ крови (гемограмма). 16 Биохимический анализ крови. 17 Исследование костного мозга. 17 Пункция костного мозга. 17 Исследование спинномозговой жидкости. 18 Спинномозговая (люмбальная) пункция КАК лечат лейкозы. 21 МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ. 21 ЭТАПЫ ЛЕЧЕНИЯ. 26 ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ ХИМИОТЕРАПИИ. 27 Выпадение волос. 27 Угнетение кроветворения и связанные с ним эффекты. 28 Повреждение кожи и слизистых оболочек. 29 Увеличение веса. 29 Тошнота и рвота. 30 ПРОБЛЕМА БОЛИ. 31 ПРОЦЕДУРЫ. 31 Постановка катетера и уход за ним. 31 ГИГИЕНА. 32 КОНТАКТЫ. 34 ПИТАНИЕ после лечения предметный указатель страничка ДлЯ ВАШиХ ЗАМетОК

11 1. ЧТО ТАКОЕ ЛЕЙКОЗЫ, И КАКИМИ ОНИ БЫВАЮТ Таким образом, ЛЕЙКОЗ это злокачественная опухоль (онкологическое заболевание) костного мозга. Области медицины, которые изучают лейкозы и их лечение, называются ГЕМАТОЛОГИЯ и ОНКОГЕМАТОЛОГИЯ. 10

13 ТИПЫ ЛЕЙКОЗОВ 1. ЧТО ТАКОЕ ЛЕЙКОЗЫ, И КАКИМИ ОНИ БЫВАЮТ В зависимости от зрелости клеток опухоли и от того, насколько быстро развивается болезнь, выделяют ОСТРЫЕ и ХРОНИ- ЧЕСКИЕ формы лейкозов. В зависимости от того, из какого типа клеток костного мозга происходит опухоль, различают ЛИМФОИДНЫЕ (ЛИМФОБЛАСТНЫЕ) и МИЕЛОИДНЫЕ (МИЕЛОБЛАСТНЫЕ) лейкозы. При ЛИМФОИДНЫХ лейкозах опухоль образуется из клеток-предшественников лимфоидного ряда, то есть из клеток-предшественников Т-лимфоцитов и В-лимфоцитов. При МИЕЛОИДНЫХ лейкозах опухоль образуется из клетокпредшественников миелоидного ряда, то есть из клетокпредшественников гранулоцитов, эритроцитов и тромбоцитов. ОСТРЫЙ ЛИМФОБЛАСТНЫЙ лейкоз (сокращенно ОЛЛ) самая частая форма лейкоза у детей и самое частое злокачественное заболевание у детей. Клетки, из которых состоит ОЛЛ, называются лимфобласты. В зависимости от того, из какого вида лимфоцитов происходят опухолевые клетки, выделяют Т-линейный ОЛЛ и В-линейный ОЛЛ. Эта болезнь, как правило, хорошо лечится. Однако лечение этого типа лейкоза достаточно длительное. ОСТРЫЙ МИЕЛОБЛАСТНЫЙ лейкоз (сокращенно ОМЛ) встречается у детей примерно в пять раз реже, чем ОЛЛ. Одинаково часто ОМЛ встречается у подростков и детей младшего возраста. Лечение ОМЛ более сложное, нередко возникает необходимость пересадки (трансплантации) костного мозга. ХРОНИЧЕСКИЙ МИЕЛОИДНЫЙ лейкоз (ХМЛ) у детей возникает редко. Основная масса опухолевых клеток при этом заболевании зрелые гранулоциты. Как и при ОМЛ, для выздоровления бывает необходима трансплантация костного мозга. Хронический лимфоцитарный лейкоз у детей не встречается. 12

17 Общий анализ крови (гемограмма) Для общего анализа кровь берется из пальца или из вены. Принципиального различия между этими двумя типами забора крови не существует. Однако если врачи предполагают низкое содержание тромбоцитов у обследуемого ребенка, кровь будут брать из вены, так как кровь из пальца труднее остановить. 2. КАК СТАВЯТ ДИАГНОЗ ЛЕЙКОЗ Основные показатели, оцениваемые при общем анализе крови, число лейкоцитов, тромбоцитов, уровень гемоглобина, лейкоцитарная формула (соотношение разных видов лейкоцитов между собой). При лейкозе в общем анализе крови обнаруживается большое количество бластных клеток (в норме их не бывает), низкое количество гемоглобина и тромбоцитов. Общее число лейкоцитов чаще оказывается повышенным, хотя может оказаться нормальным или даже пониженным. 16

19 2. КАК СТАВЯТ ДИАГНОЗ ЛЕЙКОЗ Исследование спинномозговой жидкости Опухолевые клетки могут проникать в вещество спинного и головного мозга. Поэтому при постановке диагноза лейкоза обязательно проводят исследование спинномозговой жидкости (которая омывает спинной и головной мозг), оценивая наличие в ней опухолевых клеток и их количество. Если в ней обнаруживаются опухолевые клетки, то подобную ситуацию называют НЕЙРОЛЕЙКОЗОМ. Это требует специального лечения. Спинномозговая (люмбальная) пункция Для взятия образца спинномозговой жидкости выполняют люмбальную (спинномозговую) пункцию прокол тонкой иглой на уровне тазовых костей между поясничными позвонками. Для анализа берется 3 5 мл спинномозговой жидкости. Процедура безопасна, поскольку спинной мозг расположен на 10 см выше места прокола и не может быть поврежден во время пункции. Во время пункции пациент может лежать на боку или сидеть в позе по-турецки, в зависимости от того, как удобно доктору и самому пациенту. Спинномозговая пункция делается не только для диагностики. После взятия анализа в спинномозговую жидкость вводится специальное лекарство для лечения и профилактики нейролейкоза, так как при внутривенном введении лекарства не поступают в спинномозговую жидкость. За время лечения спинномозговую пункцию делают гораздо чаще, чем пункцию костного мозга, от 5 до 25 раз, в зависимости от формы заболевания и наличия нейролейкоза. Спинномозговую пункцию, как и пункцию костного мозга, как правило, проводят под общей анестезией. Во время диагностики при необходимости могут быть назначены различные дополнительные методы исследования: ультразвуковое исследование (УЗИ), рентген, компьютерная томография и т. д. 18

20 2. КАК СТАВЯТ ДИАГНОЗ ЛЕЙКОЗ Дополнительные методы исследования, так же как и многократные анализы, проводятся не только с целью диагностики лейкоза, но и для того, чтобы оценить, в каком состоянии находится организм в целом, какова его способность выдержать лечение, а также чтобы следить за эффективностью проводимого лечения. 19

21 2. КАК СТАВЯТ ДИАГНОЗ ЛЕЙКОЗ Как говорить с ребенком о лейкозе? Многие родители пытаются скрыть от ребенка правду о его болезни, оберегая его. Однако мы часто переоцениваем свою способность утаивать подобную информацию. Ребенок любого возраста чувствует, что он болен и болен серьезно. Он начинает тревожиться, волноваться. Отсутствие четких представлений о своем заболевании может существенно ухудшить его психологическое состояние. В воображении маленький пациент зачастую рисует гораздо более мрачную и тягостную картину, чем в реальности. Обсуждение вопросов, связанных с болезнью и лечением, помогает ребенку справиться с ситуацией, не чувствовать себя одиноко, снимает напряжение, дает возможность разделить тревогу с близкими и развеять ложные страхи. Однако в разговорах с ребенком следует учитывать его возрастные и индивидуальные особенности. Перед беседой родителям стоит подумать, что и как они будут говорить, посоветоваться с врачами и психологами о том, как лучше построить диалог, обсудить те или иные вопросы. Часто беседу ведут вместе с врачом. Такие беседы могут стать неоценимым источником поддержки для ребенка. Да и родителей они избавят от мучительной необходимости хранить тайну. 20

22 3. КАК лечат лейкозы МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ После того как установлен диагноз лейкоз, начинается длительное и серьезное лечение, которое проводят врачигематологи и онкогематологи. Лечение направлено на уничтожение опухолевых клеток: оно должно уничтожить злокачественные клетки и сделать так, чтобы они никогда не вернулись. Также лечение включает и сопроводительную терапию борьбу с последствиями болезни и побочными действиями терапии. На сегодняшний день разработано достаточно много препаратов, способных разрушать опухолевые клетки. Однако единственного лекарства, которое смогло бы вылечить лейкоз, до сих пор не существует. Поэтому схема лечения включает несколько препаратов. Лекарства, которые используются при лечении лейкоза и убивают опухолевые клетки, называются ХИ- МИОПРЕПАРАТАМИ (или цитостатиками), а само лечение ХИМИОТЕРАПИЕЙ. Лечение проводят по определенной схеме (программе), в которой описано, какие лекарства, в каких дозах, в какой последовательности и в какое время должен получать пациент. Такая схема называется ПРОТОКОЛОМ ЛЕЧЕНИЯ. В мире существует несколько десятков протоколов лечения лейкозов; выбор протокола обычно остается за клиникой. Раз в несколько лет, когда появляются данные об эффективности новых лекарств, в протоколы вносят изменения. 21

23 3. КАК ЛЕЧАТ ЛЕЙКОЗЫ Итак, химиопрепараты способствуют уничтожению опухолевых клеток. Действие большинства из этих лекарств основано на том, что они препятствуют делению таких клеток и разрушают их. 22

26 3. КАК ЛЕЧАТ ЛЕЙКОЗЫ 25

27 ЭТАПЫ ЛЕЧЕНИЯ 3. КАК ЛЕЧАТ ЛЕЙКОЗЫ Лечение лейкозов согласно разработанным протоколам можно разделить на несколько этапов. Первый этап обычно проходит в больнице; он направлен на уничтожение основной массы опухолевых клеток и восстановление работы организма. Состояние, когда после лечения в костном мозге опухолевые клетки не обнаруживаются, а показатели крови оказываются в норме, называют РЕМИС- СИЕЙ. На первом этапе необходимо достигнуть ремиссии, поэтому его называют ИНДУКЦИЕЙ РЕМИССИИ. Однако достижение ремиссии еще не означает полного выздоровления, то есть полной победы над болезнью. После достижения ремиссии в костном мозге остается очень много клеток опухоли, которые можно обнаружить лишь с помощью очень сложных высокочувствительных методов исследования. Все последующие этапы лечения направлены на уничтожение оставшихся опухолевых клеток. Продолжение терапии после достижения ремиссии может быть разделено на два этапа более интенсивное лечение, которое чаще проводится в стационаре, и менее интенсивное, обычно проводимое в амбулаторных условиях. Интенсивное лечение (КОНСОЛИДАЦИЯ) представляет собой введение различных химиопрепаратов и продолжаться может несколько месяцев. Лечение чаще всего проводится несколькими лекарствами, сгруппированными таким образом, чтобы их лечебный эффект был максимальным, а побочный минимальным. Такая связка препаратов называется врачами КУРСОМ (БЛОКОМ) ХИМИОТЕРАПИИ. Менее интенсивный этап, который осуществляется в амбулаторных условиях, называют ПОДДЕРЖИВАЮщЕЙ ТЕРАПИЕЙ. Общая продолжительность лечения зависит от типа лейкоза. При остром лимфобластном лейкозе оно длится примерно 2 года. При остром миелобластном лейкозе лечение, в зависимости от протокола, может длиться от 6 до 18 месяцев. Особенность лечения лейкозов заключается в том, что лекарства работают, только если их вводят в определенной последовательности и в определенных дозах, не прерывая терапию. Самостоятельное прекращение лечения очень 26

28 3. КАК ЛЕЧАТ ЛЕЙКОЗЫ опасно и может привести к возобновлению болезни, то есть к РЕЦИДИВУ. У некоторых пациентов даже при тщательном соблюдении рекомендаций может возникнуть рецидив, несмотря на все усилия врачей и семьи. В начале лечения далеко не всегда можно предсказать, у кого именно из пациентов это может случиться. В случае рецидива лечение продолжают. Обычно оно оказывается более сложным и состоит из интенсивной химиотерапии, а иногда и ТРАНСПЛАНТАЦИИ (пересадки) КОСТНОГО МОЗГА. Пересадка костного мозга не является хирургической операцией и несколько напоминает процедуру переливания крови. Сначала проводят специальный курс химиотерапии, направленный на уничтожение собственного костного мозга больного. Затем ребенку переливают здоровые клетки костного мозга донора, которые замещают уничтоженные клетки костного мозга ребенка, начинают работать и бороться с болезнью. Большинство рецидивов возникает в течение 5 лет от начала заболевания. По прошествии этого времени пациент считается излечившимся, а риск возобновления болезни очень мал. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ ХИМИОТЕРАПИИ Выпадение волос Самым частым и самым заметным побочным эффектом химиотерапии является выпадение волос. С выпадением волос часто бывают связаны тяжелые эмоциональные переживания у ребенка и семьи. После окончания химиотерапии волосы вновь отрастают. 27

32 3. КАК ЛЕЧАТ ЛЕЙКОЗЫ ПРОБЛЕМА БОЛИ Во время лечения ребенок нередко испытывает боль, обусловленную как болезненными процедурами, так и побочными эффектами лечения (например, при повреждении слизистой рта). Лечение должно быть построено так, чтобы свести болевые ощущения к минимуму. Болезненные процедуры следует проводить под общей или местной анестезией с использованием обезболивающих и седативных средств. При длительных болях используют наркотические анальгетики (МОРФИН). При правильном применении обезболивающие и седативные препараты совершенно безопасны и не вызывают ни физической, ни психологической зависимости. В качестве дополнительных средств для облегчения боли могут использоваться психотерапевтические приемы и методы. Важно понимать, что ни с медицинской, ни с психологической точки зрения терпеть боль не имеет смысла. О возникающей у ребенка боли необходимо своевременно сообщать врачу. ПРОЦЕДУРЫ Постановка катетера и уход за ним Лечение лейкозов сопряжено с применением большого числа лекарств и многократным взятием крови. Для того чтобы избавить ребенка от болезненных уколов, используют внутривенный КАТЕТЕР. Он представляет собой трубочку, которую врач-анестезиолог устанавливает через подключичную вену. Катетер может стоять много месяцев. Чтобы избежать попадания в катетер инфекций, требуется 31

33 3. КАК ЛЕЧАТ ЛЕЙКОЗЫ тщательный уход, осуществляемый медицинским персоналом. Если Вы заметили, что повязка вокруг катетера промокла или ребенок жалуется на неприятные ощущения в области установки катетера, обязательно сообщите об этом врачу. ГИГИЕНА Лечение лейкозов требует согласованных усилий множества людей самого больного, тех, кто его лечит, и тех, кто о нем заботится, и напоминает командный вид спорта, когда у каждого участника команды (ребенка, его семьи, врачей, другого медперсонала) своя роль. Очень важно строго следовать всем врачебным назначениям. Среди рекомендаций существует много таких, которые на первый взгляд не связаны с самим лечением, например необходимость соблюдения правил гигиены. На самом деле от соблюдения этих простейших и всем знакомых правил во многом зависит конечный результат. В процессе лечения происходит снижение иммунитета, ослабление защитных механизмов. Поэтому важно мыть руки, обрабатывать предметы, окружающие ребенка, следить за полостью рта, не передавать надкушенную еду и т. д. В случае лечения маленьких детей 32

35 КОНТАКТЫ 3. КАК ЛЕЧАТ ЛЕЙКОЗЫ Очень важно, чтобы во время лечения ребенок имел возможность общаться с близкими, друзьями. Однако не стоит забывать, что каждое общение должно быть безопасным для ребенка. Посещать ребенка в отделении можно лишь при условии наличия чистой сменной обуви, переодевшись в свежевыстиранную хлопчатобумажную одежду. Посетители обязательно должны мыть руки перед общением с ребенком или обрабатывать их спиртом. В определенные периоды лечения (периоды аплазии) ребенку запрещается контактировать с болеющими острыми вирусными инфекциями родственниками, детьми или теми, кто имел непосредственный контакт с такими больными. Меры предосторожности обязательно должны обсуждаться с лечащим доктором. ПИТАНИЕ По многим причинам ребенку, находящемуся на лечении, приходится сталкиваться с серьезными изменениями в питании, а родителям обращать внимание на то, что ест и пьет их ребенок. Еда и питье должны быть безопасными, обеззараженными, термически обработанными и не содержать микробов. Еда должна быть только свежеприготовленной. Напитки, которые сразу же после вскрытия банок, бутылок не были выпиты, хранить нельзя. Хранить еду в палатах также строго запрещается. Некоторые продукты, являющиеся полезными в обычной жизни, в ситуации лечения могут оказаться небезопасными. Например, любимое многими малиновое варенье, содержащее ацетилсалициловую кислоту (аспирин), может спровоцировать кровотечение. Чтобы избежать повреждения слизистой полости рта, необходимо также исключить острую еду. Все эти вопросы можно обсудить с лечащим врачом. 34

38 4. ПОСЛЕ ЛЕЧЕНИЯ после выписки Одна из ошибок, которые совершают многие семьи после выписки, связана со вполне понятным стремлением поскорее забыть о случившемся, стереть из памяти тяжелый период лечения как страшный сон. Подобное отношение может приводить к тому, что не соблюдаются жизненно важные врачебные рекомендации, пропускаются необходимые для контроля за состоянием ребенка посещения клиники, игнорируются жалобы ребенка и т. д. Все это таит реальную угрозу здоровью ребенка. Не стоит впадать и в другую крайность, когда родители ни на минуту не забывают о случившемся, даже после выздоровления, испытывают сильную тревогу, страшатся рецидива. В результате ребенка чрезмерно оберегают, вводя в его жизнь ненужные ограничения. Возвращение к прежней жизни до болезни потребует от семьи новых усилий и некоторого времени. Большинство семей самостоятельно справляются с подобными сложностями, с удовольствием и радостью включаясь в русло обычной жизни, знакомой семье до болезни. Адаптация ребенка после лечения и проведения времени в больнице будет проходить значительно легче и быстрее, если семье удалось сохранить привычный режим жизни, в том числе, если во время лечения ребенок продолжал учиться, заниматься своими любимыми занятиями, общаться с друзьями и близкими и т. д. Трудности возвращения к привычной жизни чаще всего связаны с тем, что родителей и самих детей тревожит вопрос, что ребенку можно, а чего стоит избегать после лечения. 37

40 5. предметный указатель АНАЛИЗЫ КРОВИ Общий (ГЕМОГРАММА). 15, 16 Биохимический. 15, 17 АНЕМИЯ. 29 АПЛАЗИЯ. 28 БЛАСТЫ. 8 БЛОК (курс) химиотерапии. 26 БОЛЬ. 15, 29, 31 ВЫПАДЕНИЕ ВОЛОС. 27 ГЕМОГРАММА (общий анализ крови). 15, 16 ГЕМАТОЛОГИЯ. 10 ГИГИЕНА. 28, 29, 32 ГРАНУЛОЦИТЫ (нейтрофилы). 6, 12 ИНДУКЦИЯ РЕМИССИИ. 26 КАТЕТЕР. 31 КОНСОЛИДАЦИЯ. 26 КОСТНЫЙ МОЗГ. 8, 9, 10, 19 КРОВЬ. 8, 10, 18, 19 КУРС (блок) химиотерапии. 26 ЛЕЙКОЗ (лейкемия) Острый. 12, 26 Лимфобластный (лимфоидный) (ОЛЛ). 12, 26 Миелобластный (миелоидный) (ОМЛ). 12, 26 Хронический. 12 ЛЕЙКОЦИТЫ. 6, 9, 15, 28 ЛИМФОБЛАСТЫ. 8, 12 ЛИМФОЦИТЫ Т-лимфоциты. 6, 8, 12 В-лимфоциты. 6, 8, 12 ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ. 23 МЕТАСТАЗЫ. 9 МИЕЛОБЛАСТЫ. 8 МОНОЦИТЫ. 6 МОРФИН. 31 МУКОЗИТ. 29 НЕЙРОЛЕЙКОЗ. 18, 24 НЕТРАДИЦИОННЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ НЕЙТРОФИЛЫ (гранулоциты). 6, 12 ОНКОГЕМАТОЛОГИЯ. 10 ОНКОЛОГИЧЕСКОЕ ЗАБОЛЕВА- НИЕ. 4, 10 ОПУХОЛЕВАЯ КЛЕТКА. 9, 12, 15, 18, 21, 26 ОПУХОЛЬ Доброкачественная. 9 Злокачественная. 9 ПЕРЕСАДКА (трансплантация) КОСТ- НОГО МОЗГА. 12, 27 ПИТАНИЕ. 28, 34 ПОБОЧНЫЕ ДЕЙСТВИЯ (эффекты). 21, 23, 27 ПРОТОКОЛ ЛЕЧЕНИЯ. 21, 23, 26, 30, 36 ПУНКЦИЯ Спинномозговая (люмбальная). 18 Костного мозга. 17 РЕМИССИЯ. 26 РЕЦИДИВ. 27, 37, 38 СТВОЛОВЫЕ КЛЕТКИ. 8 ТРАНСПЛАНТАЦИЯ (пересадка) КОСТНОГО МОЗГА. 12, 27 ТРОМБОЦИТОПЕНИЯ. 28, 33 ТРОМБОЦИТЫ. 6, 12, 15, 28, 33 ХИМИОПРЕПАРАТЫ. 21, 26, 29 ХИМИОТЕРАПИЯ. 21, 24, 26 ЦИТОСТАТИКИ (химиопрепараты) 21 ЭМОЦИОНАЛЬНЫЙ ШОК. 11 ЭРИТРОЦИТЫ. 6, 8, 12, 15, 29 39

Лейкоз — это заболевание костного мозга, при нём нарушается образование клеток крови. Острый лимфобластный лейкоз — самый распространённый вид лейкоза у детей, он составляет треть всех злокачественных опухолей детского возраста с пиком заболевания в 2–5 лет.

Сбой в иммунной системе

Специалисты рекомендуют обращать внимание на следующие симптомы и изменения в самочувствии ребёнка:

беспричинное появление синячков, мелкой геморрагической сыпи — не от того, что ребёнок ударился, а просто так;
бледность, увеличение размеров живота;
появление непонятных образований на теле, увеличение лимфоузлов;
изменения в анализах крови;
могут быть различные боли — головные, в животе, но это необязательный симптом.

Первый, к кому должны обратиться за консультацией родители, — участковый педиатр, он решит, нужна ли ребёнку консультация гематолога.

Современный подход

Терапия острого лимфобластного лейкоза, как правило, состоит из трёх этапов, цель которых — достижение ремиссии и восстановление нормального кроветворения. Лечат химиотерапией. "Это очень жёсткое лечение, которое потенциально затрагивает все органы и системы, и весь процесс лечения опухоли и особенно лейкозов — это непрестанная борьба с осложнениями химиотерапии", — рассказывает Алексей Масчан.

Также применяется трансплантация костного мозга от родственного или неродственного донора, но проводится она не всем, лишь около 30% детей и после достижения ремиссии.

Когда пациенту необходима трансплантация костного мозга, врачи прежде всего проверяют его близких родственников, чтобы узнать, может ли кто-то из них подойти больному как донор. Если среди родственников такого человека нет, ищут неродственного донора.

К сожалению, на это может уйти немало времени — сначала его ищут по базе Российского регистра неродственных доноров стволовых клеток и костного мозга, если в России подходящего донора нет, врачи или благотворительный фонд делают запрос в международный регистр.

Цена вопроса

Стоимость одной операции по трансплантации костного мозга превышает 2 млн рублей (согласно Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов).

Надежда на спасение

Первые исследования в области создания иммуноонкологических препаратов начались лет 15 назад в США и странах Европы. Сегодня иммунотерапия лейкозов, в том числе у детей, успешно применяется в европейских и американских клиниках, когда химиотерапия неэффективна. При новом методе лечения 70% безнадёжных пациентов достигают ремиссии. Препараты пока не зарегистрированы, но уже доступны в России. По программе индивидуального доступа курс терапии проходят несколько пациентов Рогачёвского центра.

На заметку

Достижения отечественной онкогематологии, прежде всего детской, стали возможны благодаря вниманию государства к этой отрасли медицины.

В России программы неродственного донорства костного мозга только зарождаются — такие пересадки стали делать всего лет 10 назад. В масштабах страны их ничтожно мало — не более 70–80 в год. Всего в стране 13 клиник имеют лицензии на трансплантацию, и есть 70–75 сертифицированных врачей-гематологов, онкологов и трансфузиологов, которые могут проводить эту процедуру. Одно из самых крупных отделений трансплантации — открывшийся в 2011 году в Москве Научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии имени Дмитрия Рогачёва.

Юдицкий А.Д., Исакова Л.С., Елисеева Е.В.

Резюме

С целью повышения онкологической настороженности медицинских работников в обзоре отражены вопросы ранней клинической диагностики острого лимфобластного лейкоза у детей. Показано, что заболевание может дебютировать с поражения практически любой системы организма. Данная работа может быть актуальна для педиатров, детских онкологов, детских гематологов, врачей общей практики.

Ключевые слова

Обзор

У большинства детей острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ) манифестирует бурно и характеризуется полиморфизмом клиники. Стадия предлейкоза не имеет характерных клинических симптомов [6, 7], а анализ симптомов начального периода проводится ретроспективно [7], в связи с чем, диагноз не бывает поставлен вовремя. Несмотря на прогресс лабораторной диагностики, выявить лейкоз у детей на ранних этапах сложно, т.к. для появления характерных изменений гемограмме опухоль должна достичь критической массы [4], а манифестация ОЛЛ связана с бластной инфильтрацией различных органов с нарушением их функции [8]. Клиническая симптоматика в данном случае опережает лабораторные изменения, и ребенок не госпитализируется в специализированный гематологический стационар [55].

ОЛЛ встречается преимущественно у детей от 0-15 лет, при этом в возрасте 2-5 лет наблюдается пик заболеваемости [54]. Более благоприятный прогноз и эффект от проводимой терапии наблюдается у детей от 1 до 10 лет, в то время как у детей младше 1 года и старше 10 лет ОЛЛ протекает неблагоприятно и трудно поддается лечению [46].

Гендерные различия:

Исследования, направленные на изучение межполовых различий при ОЛЛ показали, что при В-ОЛЛ распределение по полу было одинаковым: мальчики - 51%, девочки - 49 %, а то время как Т-вариант обнаруживался преимущественно у мальчиков (90 %).

Конституциональные особенности. В литературе имеются данные о связи дебюта и течения начального периода ОЛЛ с конституциональным типом ребенка (астеноидный, торакально-мышечный, дигестивный): наиболее тяжелое течение наблюдается у детей с дигестивным типом телосложения [55].

Предрасполагающие факторы. В диагностике ОЛЛ врач должен учитывать и большой спектр предрасполагающих факторов, которые могут привести к развитию ОЛЛ: социально-экономический статус семьи ребенка, хромосомные аномалии, синдром Дауна, нейрофиброматоз, вариабельный иммунодефицит, дефицит Ig А, анемия Фанкони, синдром Швахмана, врожденная Х-сцепленная агаммаглобулинемия [56].

В клинической картине острого лимфобластного лейкоза наиболее часто встречаются 5 основных синдромов (таблица 1):

Интоксикационный синдром. Наиболее часто больных беспокоит длительная лихорадка неясного генеза, интоксикация различной степени, слабость, лихорадка, недомогание, потеря массы тела. Лихорадка может быть связана и с наличием бактериальной, вирусной, грибковой или протозойной (реже) инфекцией, особенно у детей с нейтропенией [7].
Костно-суставной синдром. Проявления со стороны опорно-двигательного аппарата выявляются преимущественно у детей с В-клеточным ОЛЛ, который характеризуется меньшим вовлечением экстрамедуллярных органов и нечеткими изменениями в периферической крови [18]. Костно-суставной синдром часто является первым проявлением ОЛЛ у детей [9, 10]. Проведенные исследования показали, что у пациентов с ОЛЛ в 54% случаев регистрировался костно-суставной синдром, с более высокой частотой у детей от 1 до 9 лет. Наличие болезненности суставов отмечалось у 16,2% детей с ОЛЛ, артрит – у 26,6%, изменение походки у 32,8%. Чаще поражались крупные суставы: коленные - 10,6%, голеностопные - 9,4%, локтевые - 4,4%, плечевые - 3,6% [11]. При осмотре выявлялась отечность суставов, наличие выпота и нарушение функции пораженной конечности [12]. Нередко больные предъявляли жалобы на частые и множественные переломы, в основе которых могут лежать явления остеопороза [13]. Также необходима уточняющая диагностика при подозрении на рецидивирующий мультифокальный остеомиелит [14]. Острый лимфобластный лейкоз в редких случаях проявляется остеоартритом, неправильная интерпретация которого может привести ошибкам в дифференциальной диагностике с ювенильным ревматоидным артритом (ЮРА). У детей с ОЛЛ отмечается асимметричный олигоартрит, который проявляется лихорадкой, бледностью, артритом, ночными болями, болями в костях [19]. Для поражения костной системы в дебюте ОЛЛ характерен полиморфизм рентгенологических проявлений. В одних случаях они малоинформативны (выявляется лишь незначительная периостальная реакция) [15], в других случаях выявлялись остеолиз, остеопения, остеосклероз, патологические переломы, периостальные реакции и смешанные поражения в виде лизис-склероза [16]. Важным симптомом является несоответствие клинической симптоматики рентгенологическим данным. Сочетание гипертермии, интоксикационного и суставного синдромов может имитировать септический артрит. Однако отсутствие адекватного ответа на антибактериальную терапию позволяет заподозрить ОЛЛ. Патологический процесс в данном случае развивается вследствие метафизарного склероза [3]. Некупируемые болевой и суставной синдромы, характерные для ювенильного идиопатического артрита, необходимо рассматривать с позиций дифференциальной диагностики с ОЛЛ [16]. Подобная клиническая симптоматика в сочетании с панцитопенией характерна для некроза вещества костного мозга [17]. Эти данные подчеркивают важность включения ОЛЛ в дифференциальную диагностику нарушений опорно-двигательного аппарата даже при явно нормальной картине периферической крови.
Лимфопролиферативный синдром. Увеличение лимфатических узлов связано с лейкозной инфильтрацией тканей [57]. Наиболее часто увеличиваются шейные, паховые, подмышечные лимфатические узлы, которые имеют плотноэластическую консистенцию, при пальпации безболезненны, не спаяны с окружающей клетчаткой, подвижны, кожа над ними не изменена. У некоторых детей может наблюдаться симптомокомплекс Микулича (одновременное увеличение лимфатических узлов в подчелюстной, околоушной и окологлазничной области). Возможно значительное увеличение лимфоузлов средостения вплоть до сдавления верхней полой вены (одышка, цианоз, одутловатость лица, пастозность век, выбухание шейных вен). Наряду с лимфоаденопатией в 75% случаев выявляется гепатоспленомегалия, которая не сопровождается болевым синдромом [2, 6].
Анемический синдром характеризуется нарастающей бледностью при ухудшении общего состояния, головокружениями и головной боль, одышкой, тахикардией [2].
Геморрагический синдром связан как с тромбоцитопенией, так и с внутрисосудистым тромбозом (особенно при гиперлейкоцитозе) [46]. Больные могут предъявлять жалобы на полиморфные кровоизлияния (от петехий до кровоизлияний крупных размеров) на коже и в подкожножировой клетчатке различной локализации. Наблюдаются кровотечения из слизистых оболочек (носовые, десневые, желудочно-кишечные, почечные, маточные) [2, 58].

В клинике могут наблюдаться, а в ряде случаев и преобладать [27], клинические проявления со стороны других органов (таблица 1).

Гематологические изменения. Важнейшим диагностическим исследованием, позволяющим предположить ОЛЛ, является общий клинический анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы.

Гематологические сдвиги при ОЛЛ не имеют четких закономерностей, и часто их выраженность может не соответствовать клинической симптоматике, изменения в анализе крови, характерные для ОЛЛ, могут отсутствовать, что указывает на проведение комплексной оценки клинических и лабораторных данных.

Наиболее часто в гемограмме выявляется выраженный лейкоцитоз, при этом количество лейкоцитов варьирует в широких пределах и зависит от варианта ОЛЛ. Так, среднее количество лейкоцитов у детей с В-варианте ОЛЛ составило 37,1 ± 12,2*10 9 /л, при Т-варианте ОЛЛ – 123,3 ± 36,5*10 9 /л [63]. Отмечается, что формы ОЛЛ с гиперлейкоцитозом прогностически более неблагоприятны [46].

Наряду с лейкоцитозом, наблюдается бластемия до 80-90% [27], причем небольшой процент бластных клеток не дает оснований для постановки диагноза ОЛЛ, в то время как и их отсутствие не позволяет полностью его исключить [47, 64].

В редких случаях в дебюте заболевания отмечается стойкая необъяснимая гиперэозинофилия (до 80%), которая может сочетаться с кожными проявлениями [48], а в 25-30% случаев - лимфоцитоз. Для цитопенического варианта ОЛЛ характерна лейкопения и абсолютная нейтропения [4]. Увеличение лейкоцитарного пула приводит к угнетению других ростков кроветворения, что сопровождается снижением количества эритроцитов и гемоглобина, а также тромбоцитопенией [27, 46, 65, 66].

В ряде работ имеются данные о развитии метаболического лактоацидоза в начальном периоде ОЛЛ [49].

Таким образом, первичные клинические проявления острого лимфобластного лейкоза у детей характеризуются выраженным полиморфизмом, что требует от врачей всех специальностей онкологической настороженности, комплексной оценки анамнеза, последовательного анализа клинических данных со стороны всех систем организма, применение адекватного комплекса лабораторно-инструментальных исследований. В сомнительных случаях ребенок должен быть направлен на консультацию к детскому гематологу-онкологу.

Литература

Таблицы

Таблица 1. Клинические синдромы ОЛЛ у детей

Читайте также: