Лейкозы миеломная болезнь лимфома


Теона Нуцубидзе - Трансплантация костного мозга (Июль 2020).

  • Они начинаются в костном мозге
  • Какие клетки поражены?
  • продолжение
  • симптомы
  • продолжение
  • Может ли один рак привести к другому?

Множественная миелома, лимфома и лейкоз - это все виды рака, которые начинаются в ваших клетках крови. Врачи часто называют их раком крови.

Хотя эти три типа рака в некотором роде похожи, они влияют на разные части вашего тела. К некоторым сложнее относиться, чем к другим.

Они начинаются в костном мозге

Это где ваше тело делает ваши клетки крови. Каждый из этих видов рака влияет на то, как ваш организм вырабатывает различные типы белых кровяных клеток, которые помогают вашему организму бороться с болезнями. Когда вы здоровы, лейкоциты ищут в вашем организме вирусы или бактерии, которые могут вызвать инфекцию. Они находят их и выбивают, чтобы вы не заболели.

Когда вы заболеваете раком крови, ваше тело начинает вырабатывать слишком много аномальных клеток крови. Это означает, что у вас недостаточно нормальных лейкоцитов для поддержания здоровья.

Какие клетки поражены?

Множественная миелома попадает в ваши плазматические клетки. Эти лейкоциты вырабатывают антитела для борьбы с болезнями. Раковые клетки миеломы вступают во владение, и Ваше тело не может бороться с инфекциями. Раковые клетки вырабатывают аномальные антитела, которые оседают в вашей крови и моче. Они могут разъедать кости или повредить ваши почки.

продолжение

лимфома обычно начинается в лимфатических узлах или других частях вашей лимфатической системы. Эти маленькие железы в ваших подмышках, паху и шее хранят иммунные клетки, называемые лимфоцитами. Это лейкоциты, которые борются с инфекциями. Когда раковые клетки накапливаются в лимфатических узлах, ваша иммунная система начинает разрушаться.

Лейкемия обычно начинается в вашей крови и костном мозге. Вы делаете так много лейкоцитов, что не можете бороться с инфекциями. Ваш мозг не может получить достаточно других жизненно важных клеток крови: эритроцитов и тромбоцитов.

симптомы

Признаки рака крови могут различаться, и их трудно обнаружить. Но множественная миелома, лимфома и лейкоз имеют некоторые сходные симптомы.

Сначала множественная миелома может не иметь симптомов. По мере роста рака вы можете заметить:

  • Боль в костях, особенно в груди или позвоночнике
  • неразбериха
  • Запор
  • Крайняя жажда
  • Усталость
  • Тошнота
  • Нет аппетита
  • Слабость или онемение
  • Потеря веса вы не можете объяснить

Лимфома также может утомить вас. Вы можете похудеть, не пытаясь. Ваши лимфатические узлы могут набухать или выпирать. Вы также можете заметить:

  • Лихорадка
  • Ночные поты
  • Сбивчивое дыхание
  • Кашель
  • Зудящая кожа

продолжение

Симптомы лейкемии различны для каждого человека. Сначала вы можете думать, что у вас грипп.

Некоторые симптомы отражают симптомы других видов рака крови. Вы можете чувствовать усталость и слабость. Вы можете похудеть.

Как и множественная миелома, лейкоз может сделать ваши кости чувствительными или болезненными. Вы также можете иметь симптомы, похожие на лимфому, такие как опухшие лимфатические узлы, лихорадка, озноб и ночные поты.

Некоторые признаки относятся только к лейкемии:

  • Легкое кровотечение, кровоподтеки или носовое кровотечение
  • Увеличенная печень или селезенка
  • Частые инфекции
  • Крошечные красные пятна на коже под названием петехии
  • Бледная кожа

Может ли один рак привести к другому?

Если у вас был один вид рака крови, позже вы могли бы подвергнуться риску другого типа. Это называется вторым раком.

Если у вас неходжкинская лимфома, у вас больше шансов получить рак головы и шеи. Вы также можете получить лейкемию.

Если у вас лейкемия, у вас больше шансов заболеть лимфомой. Если у вас была множественная миелома, у вас впоследствии повышенные шансы на лейкемию.

Чтобы снизить риск повторного рака крови, не курите и не употребляйте никакие табачные изделия. Табак любого вида повышает риск развития рака. Вы также можете предпринять следующие шаги:

  • Доберитесь и оставайтесь в здоровом весе.
  • Получить упражнение.
  • Ешьте здоровую пищу - больше овощей и меньше мяса.
  • Ограничьте употребление алкоголя одним напитком в день для женщин и двумя в день для мужчин.


Миелома против лимфомы

Рак - это грозное заболевание, которое встречается не только с несколькими группами людей, но и с кем угодно, независимо от возраста, пола и расы. Это страшная болезнь, которая не боится ничего и никого, поскольку она может нападать на самых богатых или самых бедных. Существуют также различные типы рака, которые обычно идентифицируются несколькими факторами.

Рак крови - это особый тип рака, который поражает кровь, костный мозг и лимфатическую систему. Два вида рака под этим типом - миелома и лимфома. Как они отличаются друг от друга?

Миелома - это тип рака, который нацелен на плазматические клетки - компонент белых кровяных телец. В анатомии человека почти все новые клетки продуцируются костным мозгом, что делает его также местом роста аномально развивающихся плазматических клеток. С другой стороны, лимфома является раком части иммунной системы. Он специфически размножается на лимфоцитах - клетках иммунной системы. Лимфатические узлы, районы, где обнаруживается лимфа, становятся питательной средой для аномального деления лимфоцитов.

Различное присутствие миеломы называют множественной миеломой. Между тем, лимфомы попадают под два типа, а именно: лимфома Ходжкина (HL) и неходжкинская лимфома (НХЛ). HL имеет пять подтипов, в то время как у NHL 30.

Причины рака крови не подтверждаются, но учитываются такие параметры, как старость, инфекция и иммунодефицит, а также генетика. Существует более высокая заболеваемость миеломой у мужчин, чем у женщин.

Симптомы обычно имеют большое разнообразие. В миеломе увеличение и боль костей являются вероятной основой, в то время как в лимфоме, увеличении и безболезненном отеке нескольких лимфатических узлов в теле и селезенке. Другие симптомы могут включать лихорадку, озноб, потерю веса и усталость.

Диагноз может быть проведен с помощью анализов крови, рентгеновских лучей, биопсии и анализа мочи. Также можно провести постановку, чтобы лучше определить тяжесть рака крови. Аспирация костного мозга также является стандартной диагностической процедурой для обоих видов рака.

Нет постоянного лечения миеломы, в то время как в лимфоме комбинация методов лечения гарантирована, чтобы вылечить болезнь. Сложности рака являются причиной отсутствия окончательного лечения для каждого. Лекарства могут также предоставляться врачами для тщательного медицинского управления.

1. Миелома и лимфома - два типа рака крови.

2. Миелома размножается на плазматических клетках, тогда как лимфома растет на лимфоцитах. Оба они имеют важное значение для иммунной системы.

3.Классификация миеломы явно одинакова, тогда как ряд типов и подтипов представляет собой лимфому.

4. Первичными симптомами миеломы являются увеличение и боль костей при увеличении и безболезненном отеке нескольких лимфатических узлов, а селезенка - лимфома.

ОПУХОЛИ СИСТЕМЫ КРОВИ (ГЕМОБЛАСТОЗЫ)

Гемобластозы – опухолевые процессы кроветворной ткани. Разделяют две группы гемобластозов:

лейкозы (лейкемия) – системные опухолевые заболевания кроветворной ткани.

лимфомы – регионарные опухолевые заболевания кроветворной и лимфоидной ткани.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЛЕЙКОЗОВ

Лейкозы (лейкемия) характеризуются системным (во всех органах кроветворения одновременно) разрастанием злокачественных клеток из кроветворной ткани – лейкозных клеток. Это происходит следующим образом:

сначала лейкозные клетки разрастаются в органах кроветворения (красный костный мозг, селезенка, лимфоузлы),

затем происходит выход лейкозных клеток в кровь, где их можно обнаружить в большом количестве,

на следующем этапе, который рассматривается как метастазирование, лейкозные клетки из крови попадают в органы и образуют лейкозные инфильтраты по ходу сосудов, в строме, что ведет к атрофии и дистрофии органа. Органы при этом увеличиваются в размерах и функция их уменьшается.

лейкозные клетки вытесняют нормальные клетки крови (эритроциты, лейкоциты, тромбоциты), количество которых в крови резко уменьшается. Это ведет к анемии (снижение эритроцитов в крови), геморрагическому синдрому (снижение тромбоцитов крови), снижению иммунной защиты (снижение лейкоцитов) и развитие инфекционных заболеваний.

Классификация лейкозов.

По количеству лейкозных клеток в крови разделяют варианты лейкозов:

лейкемические лейкозы (от 25 тыс. и выше в 1 мкл крови),

сублейкемические лейкозы (не более 15-25 тыс. в 1 мкл крови),

лейкопенические лейкозы (менее 4 тыс. в 1 мкл крови),

алейкемические лейкозы (лейкозных клеток в периферической крови нет).

Чаще лейкозы протекают по первому варианту (лейкемический лейкоз), но на фоне лечения у одного больного может наблюдаться переход одного варианта лейкоза в другой.

По степени дифференцировки (зрелости) лейкозных клеток выделяют лейкозы:

острые или бластные лейкозы,

хронические или цитарные лейкозы.

Для острого лейкоза характерны пролиферация недифференцированных бластных клеток крови и быстрое течение болезни, для хронического лейкоза – пролиферация дифференцированных клеток и длительное течение заболевания.

По гистогенезу (происхождению) выделяют гистогенетические формы как острого, так и хронического лейкоза.

монобластный и другие.

хронический миелоидный лейкоз,

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОСТРЫХ ЛЕЙКОЗОВ

При остром лейкозе возникают изменения в крови – анемия, тромбоцитопения, лейкемический провал – это резкое увеличение в крови бластных клеток, отсутствие созревающих клеток и незначительное число зрелых клеток.

Диагноз острого лейкоза ставят на основании обнаружения в костном мозге (пункция грудины или подвздошной кости) бластных клеток. Гистогенетическая форма острого лейкоза устанавливается на основании гистохимических реакций (окраска на липиды, ШИК-реакция и другие), т.к. под микроскопом все бластные клетки выглядят одинаково и различия можно определить только с помощью гистохимии. При недифференцированном остром лейкозе все реакции отрицательные, при остром лимфобластном лейкозе – ШИК+реакция, при остром миелобластном лейкозе – реакция на липиды положительная и ШИК+ реакция.

Морфология. Острые лейкозы характеризуются замещением костного мозга бластными клетками и инфильтрация ими селезенки, печени, лимфоузлов, почек, мозговых оболочек. В паренхиматозный органах – белковая и жировая дистрофия. Размеры лимфоузлов, селезенки, печени незначительно увеличены, что связано с лейкозной инфильтрацией органов. Костный мозг – серо-красный или пиоидный (гноевидный). При лейкозной инфильтрации слизистой оболочки полости рта возникает некротическая ангина.

Причины смерти при острых лейкозах:

геморрагический синдром, который проявляется кровоизлияниями во внутренних органах, головном мозге. Геморрагический синдром развивается вследствие:

тромбоцитопении (понижение уровня тромбоцитов в крови),

анемии, что повышает проницаемость сосудов,

инфильтрации сосудов лейкозными клетками, что повышает сосудистую проницаемость.

тяжелые инфекционные осложнения (пневмонии, сепсис), возникающие в связи с ослаблением иммунной системы,

язвенно-некротические осложнения,

Особенности острых лейкозов у детей:

Встречаются значительно чаще, чем у взрослых.

Чаще встречаются узловатые лейкозные инфильтраты, особенно в области тимуса.

Среди всех лейкозов у детей чаще встречается острый лимфобластный лейкозё

Патоморфоз (изменение морфологии и течения) острых лейкозов:

Патоморфоз острых лейкозов связан с лечением их цитостатиками.

Увеличилась продолжительность жизни больных до нескольких лет.

Реже встречается и менее выражен геморрагический синдром.

Менее выражены язвенно-некротические изменения в полости рта.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ХРОНИЧЕСКИХ ЛЕЙКОЗОВ

Для хронических лейкозов характерна пролиферация дифференцированных лейкозных клеток. Это цитарные лейкозы с относительно доброкачественным течение. Среди хронических лейкозов по гистогенезу выделяют:

хронические лейкозы миелоцитарного происхождения:

хронический миелоидный лейкоз,

хронические лейкозы лимфоцитарного происхождения:

парапротеинемические лейкозы (миеломная болезнь).

хронические лейкозы моноцитарного происхождения.

Хронический миелоидный лейкоз. Этот лейкоз протекает в две стадии: моноклоновую (доброкачественная) и поликлоновую (злокачественная).

Первая стадия, которая длится несколько лет, характеризуется увеличением нейтрофилов в крови (нейтрофильный лейкоцитоз) и появлением в крови созревающих клеток крови. Клетки костного мозга содержат филадельфийскую хромосому. Эта хромосома – маркер хронического миелоидного лейкоза.

Вторая стадия, длится от 3 до 6 мес. происходить смена моноклоновости (один вид клеток) поликлоновостью (много видов клеток). В результате этого в крови появляются бластные формы клеток (миелобластны, эритробласты, недифференцированные клетки), число которых нарастает в крови и костном мозге. Такое состояние называется бластный криз, что говорит о переходе лейкоза в злокачественную стадию.

Морфология. Костный мозг пиоидный (гноевидный). Резко увеличены размеры и масса селезенки и печени вследствие их лейкозной инфильтрации. В органах – паренхиматозная белковая и жировая дистрофия. Лейкозная инфильтрация выражена также в лимфоузлах, лимфоидной ткани кишечника, почках, мозговых оболочках (нейролейкоз). Часты лейкозные тромбы, инфаркты органов, геморрагии.

Хронический лимфолейкоз.

У детей как Т-лимфоцитарный лейкоз, у взрослых чаще как В-лимфоцитарный лейкоз. В крови резко увеличивается содержание лимфоцитов (лимфоцитарный лейкоцитоз). Для него характерно длительное доброкачественное течение, но возможен бластный криз и переход в злокачественную стадию.

Морфология. При обоих видах лимфолейкоза увеличенные лимфоузлы образуют пакеты, резко увеличена селезенка, печень и почки, что связано с лейкозной инфильтрацией. Паренхиматозная дистрофия печени, миокарда, почек. Лейкозные инфильтраты часто имеют узловой характер. Часты инфекционные осложнения.

Причины смерти при хронических лейкозах:

геморрагический синдром,

вторичные инфекции (пневмония).

Миеломная болезнь особая разновидность хронического лейкоза лимфоцитарного происхождения. Для миеломной болезни характерна выработка лейкозными клетками патологических белков – парапротеинов, что приводит отложению парапротеинов в органах.

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ЛИМФОМЫ

Злокачественные лимфомы – это регионарные опухолевые заболевания кроветворной и лимфоидной тканей, т.е. при лимфомах первичный рост опухоли происходит вне костного мозга. Диагноз злокачественной лимфомы подтверждается гистологическим исследованием биопсии лимфоузла.

Лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина).

Лимфосаркома – злокачественная опухоль из клеток лимфоцитарного ряда.

Локальная стадия характеризуется поражением одной группы лимфатических узлов. Чаще это медиастинальные и забрюшинные лимфоузлы.

Макро – лимфоузлы увеличены, вначале мягкие, подвижные, затем становятся плотными, сращиваются между собой и образуют плотные пакеты, которые могут сдавливать окружающие ткани.

Микро – характерно диффузное разрастание атипичных лимфоидных клеток, которые могут выходить за пределы ткани лимфоузла (т.е. имеется инвазивный рост). За счет пролиферации опухолевых клеток рисунок лимфоузла стирается, в ткани возникают очаги некроза и склероза.

Генерализованная стадия происходит при прогрессировании заболевания, т.е. лимфогенное и гематогенное метастазирование. Это проявляется вторичными опухолевыми поражениями (метастазы) во многих органах: другие группы лимфоузлов, селезенка, печень, легкие, кожа. При поражении костного мозга атипичные лимфоидные клетки могут появляться в крови, т.е. лимфосаркома может переходить в лейкоз.

Лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина) – злокачественная опухоль лимфоидной ткани с образованием в лимфоузлах и внутренних органах лимфогранулем, с последующим подавлением лимфоидной ткани, развитием некроза и склероза.

При локальном лимфогранулематозе поражена одна группа лимфоузлов. Чаще это шейные, медиастинальные или забрюшинные лимфоузлы. Макро – лимфоузлы в начале мягкие, подвижные, безболезненные, затем они становятся плотными, малоподвижными, склеиваются между собой, образуя плотные пакеты. Такие пакеты из лифоузлов напоминают картошку в мешке.

При генерализации процесса возникают метастазы опухоли в других группах лимфоузлов, внутренних органах и обычно в селезенке. Селезенка увеличена, плотная. На разрезе красная, с бело-желтыми очагами некроза и склероза, что придает ткани пестрый вид - “порфировая селезенка”.

Микро – при исследовании очагов поражения обнаруживают лимфограулемы. Они состоят из пролиферирующих лимфоидных клеток, гистиоцитов, плазмоцитов и атипичных клеток. Эти клетки образуют узелки (гранулемы), которые подвергаются некрозу и склерозу.

Виды атипичных клеток при лимфогранулематозе:

Малые клетки Ходжкина (похожи на лимфобласты),

Большие клетки Ходжкина – одноядерные гигантские клетки,

Многоядерные гигантские клетки Березовского-Штернберга.

Предполагается происхождение этих клеток из лимфоидной ткани. Наибольшее значение в диагностике придают последнему виду клеток. Диагноз устанавливается на основании гистологического изучения биопсии лимфоузла.

Клинико-морфологические стадии лимфогранулематоза:

Лимфогистиоцитарный вариант – характерен для начальной (локализованной) стадии болезни. Микро – пролиферация зрелых лимфоцитов и гистиоцитов. Атипичных клеток нет.

Нодулярный склероз – также характерен для начальной (локализованной) стадии. Микро – клеточные гранулемы окружены фиброзной тканью. Гранулемы состоят из клеток разной степени зрелости и атипичных клеток (большие и малые клетки Ходжкина, клетки Березовского-Штернберга).

Смешанно-клеточный вариант – отражает генерализацию процесса. Микро – пролиферация атипичных и типичных клеток, очаги склероза и некроза.

Вариант с подавлением лимфоидной ткани – встречается в терминальном (конечном) течении болезни. Микро - нет лимфоидной ткани, имеются атипичные клетки.

МИЕЛОМНАЯ БОЛЕЗНЬ. ЛИМФОМЫ.

Этапы лечения множественной миеломы.

I Индукция ремиссии

II Период консолидации

III Поддерживающее лечение

IV Терапия в периоде рецидива

V Терапия резистентных и быстропрогрессирующих форм множественной миеломы.

Перед началом проведения индукционной терапии все больные должны быть обследованы. Необходимый перечень обследования:

  • клинический анализ крови с подсчетом количества тромбоцитов
  • пункция грудины
  • гистологическое исследование трепанбиоптата костного мозга
  • биохимическое исследование крови
  • коагулограмма
  • иммунологическое исследование крови (Ig A, G, M, D, E)
  • ЭКГ
  • сонография органов брюшной полости, почек, сердца с определением функциональной способности левого и правого желудочков
  • колониеобразующая способность клеток костного мозга
  • общий анализ мочи
  • проба Реберга
  • проба Зимницкого
  • рентгенография органов грудной клетки
  • рентгенография плоских костей при наличии показаний — трубчатый костей
  • биопсия периферических лимфоузлов или опухолевидных образований в мягких тканях, если таковые обнаруживаются
  • определение белка Бенс-Джонса в моче и типа легких цепей
  • определение содержания кальция и фосфора
  • определение массы тела, роста, площади тела больного

Для индукции ремиссии используется химотерапия, которая направлена на максимальное снижение массы опухолевых клеток в организме больного вплоть до полной эррадикации патологического клона.

Выживаемость больных с множественной миеломой колеблется от нескольких месяцев до многих лет. Такая вариабельность обусловлена с одной стороны типом опухолевых клеток, с другой стороны состоянием иммунокомпетентной системы. При постановке диагноза очень важным является определения прогноза течения заболевания и не всегда удается определиться с терапевтической тактикой. Показанием для назначения лечения являются признаки прогрессирования заболевания, это значит что при повторных исследованиях с интервалом 2 -4 недели отмечается отрицательная динамика показателей — нарастает общий белок крови за счет нарастания моноклонального белка, увеличение количества плазматических клеток в костном мозге, нарастание остеодеструктивного синдрома. Не всегда наблюдают нарастание этих показателей: когда исходно высокий уровень белка, большая масса опухоли, проявления недостаточности костного мозга.

По классификации химиотерапия всегда назначается во 2-3 стадии заболевания.

Химиотерапия: алкилирующие препараты — мелфолан, глюкокортикоиды (так как плазматические клетки имеют рецепторы к глюкокортикоидам). Золотым стандартом является терапия мелфолан+преднизолон. Если не эффективно это сочетание, то увеличивают дозу гормона (преднизолона или дексаметазона), используют в комбинации с цитостатиками — винкристин, рубомицин. Но введение новых цитостатиков и наращивание доз гормонов существенно не увеличивают выживаемость больных, поэтому последнее десятилетие в лечении таких пациентов стали применять высокие дозы цитостатиков под защитой трансплантации стволовых клеток (ауто и аллотрансплантация). У части больных достигается хороший эффект. В последнее время стали использовать двойную трансплантацию.

Индолентная форма миеломы не лечится.

Степень развития миеломы может быть разная: она может быть активная медленнопрогрессирующая и агрессивная (быстропрогрессирующая). При медленнопрогрессирующей миеломе и пациенту меньше 65 лет то проводят 3 режима — винкристин, адриамицин, рубромицин и дексаметозон. И далее если все хорошо, то делают трансплантацию. Далее назначается поддерживающая терапия (сейчас очень популярна). Проводится поддерживающая терапия рекомбинантный интерфероном альфа. Если пациента старше 65 лет то проводят другие режимы терапии: мелфолан и преднизолоном и др.

Агрессивная миелома лечится также, при этом прогноз заболевания хуже. Агрессивная миелома может не отреагировать на терапию, поэтому те пациенты, которые отреагировали на терапию, продолжают лечение и им проводят трансплантацию. Те пациенты кто не прореагировал — идут по принципу наращивания доз, или применяется какая-либо исследовательская терапия (выработка антител к интерлейкину 6). Лица пожилого возраста с крайне агрессивной миеломой получают очень высокие дозы дексаметозона.

Эффективность терапии, критерии ответа.

  • Полную клинико-гематологическую ремиссию регистрируют при снижении концентрации парапротеина в сыворотке крови и/или мочи на 50%. При снижении уровня парапротеина на 75% и больше ответ считается отличным
  • Частичный эффект определяется при снижении уровня парапротеина в сыворотке крови и/или мочи не менее чем на 25%.
  • Стабилизация процесса устанавливается при постоянном уровне патологического бела на фоне не менее трех циклов химиотерапии
  • Резистентность процесса устанавливается при постепенном увеличении М-градиента
  • Рецидив — при быстром увеличении концентрации парапротеина на 25% и увеличении в течение 1 месяца после начала лечения

Кроме того, лечение считается эффективным только у тех больных, у которых достигнута положительная динамика дополнительных опухолевых клеток в пунктате грудины до 5%, стабильные или нарастающие показатели красной крови, снижение уровня кальция до 3 ммоль/л и меньше без видимого увеличения количества и размеров остеодеструкции.

Дополнительные критерии исключают неверную оценку динамики опухолевого процесса по изменению количества парапротеина в терминальной стадии заболевания, когда прямая зависимость между опухолевой массой и уровнем секреции парапротеина может меняться.

При несекретирующих и низкосекретирующих вариантах заболевания эффект терапии контролируется только по дополнительным критериям.

Множественная миелома (не смотря на то что, средняя продолжительность жизни таких больных около 3 лет, а с индолентной формой — 10 лет и более), очень трудно поддается лечению, что связано с тем что опухолевая масса, состоящая из плазматических клеток в митотическом отношении малоактивная — очень небольшое количество клеток вступает в митотический цикл — а именно в фазе деления необходимо воздействовать на клетки. Таким образом, получить ремиссию очень трудно (такой задачи не стоит, стоит задача увеличение продолжительности жизни).

Лимфома — злокачественное, клональное, лимфопролиферативное заболевание системы крови. В отличие от лейкозов, как правило, патологический клон возникает экстрамедуллярно, чаще всего в органах лимфоидной системы — лимфоузлы, селезенка, пеейровы бляшки. Выделяют две основные группы лимфом: лимфома Ходчкина (лимфогранулематоз) и неходжкинские лимфомы.

Этиология окончательно не ясна. Некоторые считают что лимфогрануломатоз ассоциирован с вирусом Эпштейна-Барра. По крайней мере, в 20% клеток Рида-Штейнберга (Березовского-Штейнберга, Reed-Sternberg) находят генетический материал этого вируса. Генез клеток, которые патогномоничны для лимфогранулематоза, то есть клеткок Reed-Sternberg — не ясен. Это многоядерные клетки, которые несут на своей поверхности антигены характерные как лимфоидного ростка так и для моноцитоидного ростка. Что касается патогенеза этого заболевания, то основной источник распространения этого заболевания — лимфоидный. Однако по мере прогрессирования имеется гематогенный путь распространения, а также контактный. Чаще всего первая локализация, которая обнаруживается пациентом — это лимфаденопатия шейной области. Определить что это за опухоль можно только гистологическим и цитологическим исследованием. Критерий диагностики — морфогистологическое исследование опухоли.

Могут увеличиваться внутригрудные лимфоузлы, что проявляется синдромом сдавления верхней полой вены: отечностью и гиперемией, расширенными венами верхней половины туловища. Увеличенные лимфоузлы брюшной и тазовой области приводят к выраженному отеку бедер, голени, мошонки. Клинический синдром лимфоаденопатии не является единственным в клинике лимфогранулематоза. Гиперпластический синдром сопровождается как нарушением функции внутренних органов так и проявлениями вторичной инфекции. Может быть лимфогранулематозное поражение кожи (образование папул). Кроме того, вследствие лимофостаза может быть отечность передней брюшной стенки.

Также может поражаться глазное дно, что проявляется специфической инфильтрацией клетками Reed-Steinberg. Также наблюдаются герпетические поражения.

ГИСТОЛОГИЯ. Клетки Reed-Sternberg — большие, многоядерные клетки. Выделяют 4 основных гистологических варианта болезни Ходжкина.

обязательно присутствуют клетки Reed-Sternberg, но при этом они окружены большим количеством лимфоцитом. Этот тип прогностически более благоприятен. Многие считают что здесь имеется очень хорошая реакция иммунной системы.

обязательно должны быть клетки Reed-Sternberg. Опухолевая масса образована в узелки, которые друг от друга отделены массивным склерозом.

обязательно должны быть клетки Reed-Sternberg между которыми находятся различные клеточные элементы — прежде всего это лимфоциты, но могут быть и эозинофилы, моноциты и макрофаги.

очень большое количество клеток Reed-Sternberg, между которыми находятся небольшие вкрапления лимфоцитов.

Классификация лимфогранулематоза и лимфом по Энн Арбор.

Поражение одной группы лимфатических узлов или локализованное поражение одного экстралимфатического органа или ткани

поражение двух и более групп лимфатических узлов под одну сторону диафрагмы

поражение двух и более групп лимфатических узлов по обе стороны дифрагмы

поражение отдельных лимфатических структур в верхней части брюшной полости (селезенки, лимфатических узлов порот печени, чревных узлов).

поражение лимфатических узлов нижней половины брюшной полости (параартальных, подвздошных и брыжеечных узлов).

диффузное поражение различных внутренних органов.

ВСЕ СТАДИИ ПОДРАЗДЕЛЯЮТСЯ НА:

Бессимптомное течение, нет признаков интоксикации.

необъснимая потеря веса на 10%, беспричинная лихорадка свыше 38 градусов, ночной пот

Прогностически наличие этих признаков интоксикации является плохим.

Верификация стадии заболевания дополнительными методами исследования, которые включают:

  • сбор подробного анамнеза и врачебный осмотр
  • рентгенография грудной клетки
  • чрезкожная биопсия костного мозга
  • сканирование печени, селезенки и радионуклидное сканирование с помощью Ga 67 /
  • контрастная ангиография
  • большинству больных на стадиях 1,2, 3А рекомендованы лапаротомия (с взятием ткани лимфатических узлов для гистологичпеского исследования), спленэктомия, биопсия печени. У больных со стадиями 3В и 4 эти процедуры выполнять не обязательно.

Клинический анализ крови: небольшой лейкоцитоз (10-15 на 10 9 с нейтрофилезом за счет сегментов), иногда эозинофилия.

Биохимический анализ крови: повышение ЛДГ, признаки поражения печени — нарушение функциональных проб — гипопротеинемия. Могут быть признаки холестатической желтухи.

Проводится с другими лимфаденопатиями — лимфомами, метастатическими поражениями лимфоузлов, туберкулезными поражениями лимфоузлов. Основной критерий — биопсия, и морфологическое исследование отпечатка биоптата.

Химиотерапия назначается в момент постановки диагноза. Также используют лучевую терапию. Большинство гематологов считает что необходимо сочетать химио — и лучевую терапию. Правильное лечение первой стадии может привести к полному выздоровлению.

Химиотерапия и облучение всех групп лимфатических узлов очень токсичны. Больные трудно переносят лечение из-за частых побочных реакций, включающих тошноту и рвоту, гипотиреоз, бесплодие, вторичные поражения костного мозга, в том числе острый лейкоз.

1. МОПП — мустаген, онковир (винкристин), прокарбазин, преднизолон. Применяют по крайней мере, на протяжении 6 циклов плюс 2 дополнительных цикла после достижения полной ремиссии.

2. АБВД — адриамицин (доксрубицин), блеомицин, винбластин, дакарбазин. Эта схема высокоэффективна у больных с рецидивами. При комбинированной химиотерапии чаще используют схему АБВД.

3. МВПП (аналогична схеме МОПП, онковин заменен винбластином в дозе 6 мг/м 2 ).

Если терапия не эффективна или в течение года после достижения ремиссии возникает рецидив то больному проводят более мощную терапию — DexaBEAM: где Деха — дексаметазон, В — BCNU, Е — этапизид, А — араце (цитозар), М- мелфолан. Проводят 2 курса. Если получают эффект, то проводят забор аутологичного костного мозга, или стволовых клеток крови, и делают такому больному аутотрансплантацию. В противном случае наблюдается плохой исход.

НЕХОДЖКИНСКИЕ ЛИМФОМЫ (ЛИМФОСАРКОМА).

ЭТИОЛОГИЯ. Лимфосаркома (особенно с поражением ЦНС) характерна для больных СПИДом и пациентов, получавших иммунодепресанты (например, после пересадки почки или сердца). Для клеток лимфосаркомы обычны цитогенетические аномалии (например, хромосомные транслокации). Вирус Эпштейн-Барра связан также с развитием лимфом Беркетта. Вирус способствует мутации. В Японии есть эндемические очаги, где распространена Т-клеточная лимфома, и показано что за возникновение этой лимфомы ответственен вирус НTV -1. Чаще заболевают пациенты, страдающие иммунокомплексной патологией.

КЛАССИФИКАЦИЯ В ЗАВИМОСТИ ОТ МОРФОЛОГИИ.

1. Лимфома низкой степени злокачественности. Зрелые лимфоциты, очень часто ограничены — фолликулярный тип роста.

  • мелкоклеточная лимфоцитарная
  • преимущественно фолликулярная с мелкими расщепленными ядрами
  • фолликулярная — смешанного типа (мелкие клетки с расщепленными ядрами и крупные клетки)

2. Лимфома средней степени злокачественности. Зрелые лимфоциты, но с интерстициальным типом роста, иногда это пролимфоциты

  • преимущественно фолликулярная крупноклеточная
  • диффузная мелкоклеточная с расщепленными ядрами
  • диффузная смешанная (мелко — и крупноклеточная)
  • диффузная крупноклеточная

3. Лимфома высокой степени злокачественности. Преобладают лимфобласты.

  • крупноклеточная
  • лимфобластная с изогнутыми ядрами
  • мелкоклеточная с нерасщепленными ядрами (Беркетта).

КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ТАКАЯ ЖЕ, КАК ПРИ ЛИМФОГРАНУЛЕМАТОЗЕ.

Большинство случаев имеет бессимптомное течение. 20% больных беспокоят лихорадка, потеря веса и ночной пот. У больных с медленно и длительно развивающимися лимфомами единственным симптомом предшествующим правильной диагностике, может быть изнуряющая аденопатия, хотя чаще встречается постоянное увеличение лимфатических узлов. При поражении лимфомой желудка, легких, костей возникают характерные симптомы.

Признаком лимфомы является грибовидный микоз — поражение кожи лимфомой, что ведет к появлению корок на коже.

В клиническом анализе крови нет ничего особенного в начальных стадиях заболевания (может быть незначительный лейкоцитоз и небольшое ускорение СОЭ).

Проводится с теми же заболеваниями, что и при лимфогранулематозе. Основной критерий диагноза — морфологическое и гистологическое исследование.

Во многом зависит от морфологического варианта. Лечение обычно комбинированное. Чаще применяют облучение и химиотерапию после биопсии.

1. Облучение. Должно быть, направлено на пораженную область (в дозе 40 Гр.). В облучаемое поле необходимо включать дренирующие лимфатические сосуды и узлы.

2. при диссеминированной лимфоме облучение дает паллиативный эффект, а также усиливает действие химиотерапии.

3. Лучевая терапия ускоренными электронами нашла применение в лечении лимфом кожи (например, при начальных стадиях грибовидного микоза).

Схема СНОР — С- циклофосфан, Н — адриамицин, О — онковир, Р — преднизолон. Или СНОР с добавление рубромицина.

Если появляется рецидив или лечение не дает эффекта то проводят DexaBEAM. Желательно закрепить эффект трансплантацией.

Если появляется рецидив или лечение не дает эффекта, то проводят DexaBEAM. Эффект желательно закрепить трансплантацией.

Читайте также: