Лейкозах лимфоме и лимфогранулематозе

Рак может повлиять на любую часть тела, включая кровь. Лейкемия и лимфома являются формами рака крови. Основное различие заключается в том, что лейкемия влияет на кровь и костный мозг, в то время как лимфома имеет тенденцию поражать лимфатические узлы.

Хотя есть два сходства между двумя типами рака, их причины и происхождение, симптомы, лечение и выживаемость различны.

В этой статье мы подробно рассмотрим сходства и различия между лейкемией и лимфомой.

Что такое лейкемия и лимфома?

Лейкемия и лимфома — два типа рака, которые влияют на кровь. Оба вида рака обычно влияют на лейкоциты.

Лейкемия возникает, когда костный мозг производит слишком много аномальных лейкоцитов. Обычно это медленно растущий рак, хотя бывают случаи, когда он прогрессирует быстрее.

Если у человека лейкемия, его аномальные лейкоциты не отмирают, как при нормальном цикле. Вместо этого лейкоциты быстро размножаются, в конечном итоге оставляя меньше места для эритроцитов, необходимых для переноса кислорода в организме.

Существует четыре основных типа лейкемии, классифицированных в соответствии с их скоростью роста и местом возникновения рака в организме.

Типы лейкемии включают в себя:

  • острый лимфоцитарный лейкоз;
  • хронический лимфолейкоз;
  • острый миелоидный лейкоз;
  • хронический миелолейкоз.

Она начинается в иммунной системе и поражает лимфатические узлы и лимфоциты. Существует два основных типа лимфоцитов: В-клетки и Т-клетки.

Выделяют два основных типа лимфомы:

  • Лимфома Ходжкина, которая включает специфический тип аномальной В-клетки, называемой клеткой Рида-Стерберга. Этот тип встречается реже;
  • Неходжкинская лимфома, которая может начаться либо в В-клетках, либо в Т-клетках.

Эти типы основаны на происхождении раковой клетки и как быстро или агрессивно они прогрессируют.

Тип лимфомы у человека будет влиять на их симптомы, а также на варианты их лечения.

Распространенность

По оценкам исследований, в 2019 году будет зарегистрировано 65 330 новых случаев лейкемии и 85 480 новых случаев лимфомы.

В этом отчете также говорится, что лейкемия и лимфома чаще встречаются у мужчин, чем у женщин.

По оценкам, лимфома имеет более высокую выживаемость, чем лейкоз. По оценкам, смертность на 2018 год составляет 24 370 для лейкемии и 20 960 для лимфомы.

Симптомы

Лейкемия часто является медленным или хроническим заболеванием. В зависимости от того, какой тип лейкемии у человека, симптомы могут различаться и могут быть не сразу очевидны.

Симптомы лейкемии включают в себя:

  • увеличенные лимфатические узлы;
  • сбивчивое дыхание;
  • чувство усталости;
  • лихорадку;
  • кровотечение из носа или десен;
  • чувство слабости, головокружения;
  • хронические инфекции;
  • легкие ушибы на коже;
  • потеря аппетита;
  • опухоль в животе;
  • непреднамеренная потеря веса;
  • пятна ржавого цвета на коже;
  • боль в костях или повышенная чувствительность;
  • чрезмерное потоотделение, особенно ночью.

Для сравнения, симптомы лимфомы варьируются в зависимости от типа. Симптомы лимфомы Ходжкина могут включать:

  • комок под кожей, обычно в паху, шее или подмышке;
  • лихорадка;
  • непреднамеренная потеря веса;
  • усталость;
  • ночное потоотделение;
  • потеря аппетита;
  • кашель или проблемы с дыханием;
  • сильный зуд.

Симптомы неходжкинской лимфомы включают в себя:

  • вздутый живот;
  • чувство переедания от небольшого количества еды;
  • лихорадка;
  • увеличенные лимфатические узлы;
  • усталость;
  • сбивчивое дыхание;
  • кашель;
  • давление в груди и боль;
  • потеря веса;
  • потливость и озноб.

Причины и происхождение

В обоих случаях лейкемия и лимфома являются результатом проблем с лейкоцитами в организме.

Лейкемия возникает, когда костный мозг продуцирует слишком много лейкоцитов. Эти лейкоциты не отмирают. Вместо этого они продолжают делиться и в конечном итоге вытесняют другие здоровые клетки крови.

В других случаях лейкоз начинается в лимфатических узлах. Лимфатические узлы помогают иммунной системе бороться с инфекциями. Точно так же лимфома обычно начинается в лимфатических узлах или других лимфатических тканях.

Все лимфатические узлы связаны друг с другом. Лимфома Ходжкина распространяется от одного лимфатического узла к другому.

Если у человека неходжкинская лимфома, рак может распространяться спорадически, причем некоторые типы более агрессивны, чем другие.

В любом типе рак может также распространиться на костный мозг, легкие или печень.

Факторы риска

Лейкемия и лимфома имеют разные факторы риска.

Хронический лейкоз часто встречается у взрослых. А у детей чаще диагностируется острый лейкоз. И на самом деле, острый лейкоз является наиболее распространенным типом рака у детей.

Некоторые из факторов риска включают в себя:

  • генетические расстройства;
  • история семьи;
  • воздействие определенных типов химических веществ;
  • лечение лучевой или химиотерапией;
  • курение.

Лимфома может возникнуть в любом возрасте. Лимфома Ходжкина обычно возникает в возрасте от 15 до 40 лет или после 50 лет. Неходжкинская лимфома может возникать практически в любом возрасте, но чаще всего встречается у пожилых людей.

Факторы риска лимфомы Ходжкина включают в себя:

  • история семьи;
  • ослабленная иммунная система;
  • история заболевания вирусом Эпштейна-Барра;
  • ВИЧ- инфекция.

Факторы риска неходжкинской лимфомы включают в себя:

  • ослабленная иммунная система;
  • воздействие некоторых химических веществ;
  • хроническая инфекция Helicobacter pylori;
  • перенесенная лучевая или химиотерапия;
  • аутоиммунные заболевания.

Диагностика

Лейкемия и лимфома диагностируются по-разному, но и та и другая требуют полной истории болезни человека и физического обследования.

Чтобы поставить диагноз лейкемии, врач возьмёт анализ крови, чтобы определить аномальные показатели крови. Они также могут сделать биопсию костного мозга.

Биопсия костного мозга обычно не требует пребывания в больнице. Врач применяет местную анестезию перед взятием пробы. В некоторых случаях врач может заказать тестирование хромосом или визуализационные исследования, такие как рентген или компьютерная томография (КТ).

Если врач подозревает, что у человека лимфома, он может сделать биопсию ткани, которая, может быть поражена. Эта процедура может потребовать общей анестезии, но врач может использовать местную.

Лечение

Лейкемия и лимфома требуют различного лечения. Тип лейкоза или лимфомы также может иметь значение в лечении рака.

Хронический лейкоз нельзя лечить немедленно. Вместо этого врач может активно следить за прогрессированием рака. Этот подход наиболее распространен при хроническом лимфолейкозе. При назначении лечения врач может использовать:

  • химиотерапию;
  • пересадку стволовых клеток;
  • таргетную терапию;
  • биологическую терапию;
  • лучевую терапию.

Лимфому Ходжкина, как правило, легче лечить, чем неходжкинскую лимфому, прежде чем она распространится от лимфатических узлов.

Лечение как лимфомы Ходжкина, так и неходжкинской лимфомы может включать:

  • лучевую терапию;
  • химиотерапию;
  • препараты, которые предотвращают дальнейший рост аномальных клеток;
  • таргетную терапию;
  • иммунотерапию;
  • высокодозную химиотерапию и пересадку стволовых клеток;
  • хирургию (в редких случаях).

Прогноз

5-летняя выживаемость означает, сколько людей с определенным типом рака будут живы через 5 лет после постановки диагноза. Показатели выживаемости могут варьироваться в зависимости от стадии рака при постановке диагноза.

По данным Американского онкологического общества, 5-летняя выживаемость для всех людей с диагнозом лимфома Ходжкина составляет 86%. Для неходжкинской лимфомы он составляет 70%.

По данным Национального института рака, 5-летняя выживаемость при лейкозе составляла 61% в период между 2008 и 2014 годами. Когда рак обнаруживается на ранних стадиях, его обычно легче лечить. В дополнение к общему состоянию здоровья раннее лечение часто может улучшить продолжительность жизни человека.

Мы подготовили специальный диагностический онлайн-тест, который поможет оценить риски наличия ракового заболевания. Прохождение займёт всего 5 минут, а нахождение болезни на ранней стадии трудно переоценить.

ОПУХОЛИ СИСТЕМЫ КРОВИ (ГЕМОБЛАСТОЗЫ)

Гемобластозы – опухолевые процессы кроветворной ткани. Разделяют две группы гемобластозов:

лейкозы (лейкемия) – системные опухолевые заболевания кроветворной ткани.

лимфомы – регионарные опухолевые заболевания кроветворной и лимфоидной ткани.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЛЕЙКОЗОВ

Лейкозы (лейкемия) характеризуются системным (во всех органах кроветворения одновременно) разрастанием злокачественных клеток из кроветворной ткани – лейкозных клеток. Это происходит следующим образом:

сначала лейкозные клетки разрастаются в органах кроветворения (красный костный мозг, селезенка, лимфоузлы),

затем происходит выход лейкозных клеток в кровь, где их можно обнаружить в большом количестве,

на следующем этапе, который рассматривается как метастазирование, лейкозные клетки из крови попадают в органы и образуют лейкозные инфильтраты по ходу сосудов, в строме, что ведет к атрофии и дистрофии органа. Органы при этом увеличиваются в размерах и функция их уменьшается.

лейкозные клетки вытесняют нормальные клетки крови (эритроциты, лейкоциты, тромбоциты), количество которых в крови резко уменьшается. Это ведет к анемии (снижение эритроцитов в крови), геморрагическому синдрому (снижение тромбоцитов крови), снижению иммунной защиты (снижение лейкоцитов) и развитие инфекционных заболеваний.

Классификация лейкозов.

По количеству лейкозных клеток в крови разделяют варианты лейкозов:

лейкемические лейкозы (от 25 тыс. и выше в 1 мкл крови),

сублейкемические лейкозы (не более 15-25 тыс. в 1 мкл крови),

лейкопенические лейкозы (менее 4 тыс. в 1 мкл крови),

алейкемические лейкозы (лейкозных клеток в периферической крови нет).

Чаще лейкозы протекают по первому варианту (лейкемический лейкоз), но на фоне лечения у одного больного может наблюдаться переход одного варианта лейкоза в другой.

По степени дифференцировки (зрелости) лейкозных клеток выделяют лейкозы:

острые или бластные лейкозы,

хронические или цитарные лейкозы.

Для острого лейкоза характерны пролиферация недифференцированных бластных клеток крови и быстрое течение болезни, для хронического лейкоза – пролиферация дифференцированных клеток и длительное течение заболевания.

По гистогенезу (происхождению) выделяют гистогенетические формы как острого, так и хронического лейкоза.

монобластный и другие.

хронический миелоидный лейкоз,

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОСТРЫХ ЛЕЙКОЗОВ

При остром лейкозе возникают изменения в крови – анемия, тромбоцитопения, лейкемический провал – это резкое увеличение в крови бластных клеток, отсутствие созревающих клеток и незначительное число зрелых клеток.

Диагноз острого лейкоза ставят на основании обнаружения в костном мозге (пункция грудины или подвздошной кости) бластных клеток. Гистогенетическая форма острого лейкоза устанавливается на основании гистохимических реакций (окраска на липиды, ШИК-реакция и другие), т.к. под микроскопом все бластные клетки выглядят одинаково и различия можно определить только с помощью гистохимии. При недифференцированном остром лейкозе все реакции отрицательные, при остром лимфобластном лейкозе – ШИК+реакция, при остром миелобластном лейкозе – реакция на липиды положительная и ШИК+ реакция.

Морфология. Острые лейкозы характеризуются замещением костного мозга бластными клетками и инфильтрация ими селезенки, печени, лимфоузлов, почек, мозговых оболочек. В паренхиматозный органах – белковая и жировая дистрофия. Размеры лимфоузлов, селезенки, печени незначительно увеличены, что связано с лейкозной инфильтрацией органов. Костный мозг – серо-красный или пиоидный (гноевидный). При лейкозной инфильтрации слизистой оболочки полости рта возникает некротическая ангина.

Причины смерти при острых лейкозах:

геморрагический синдром, который проявляется кровоизлияниями во внутренних органах, головном мозге. Геморрагический синдром развивается вследствие:

тромбоцитопении (понижение уровня тромбоцитов в крови),

анемии, что повышает проницаемость сосудов,

инфильтрации сосудов лейкозными клетками, что повышает сосудистую проницаемость.

тяжелые инфекционные осложнения (пневмонии, сепсис), возникающие в связи с ослаблением иммунной системы,

язвенно-некротические осложнения,

Особенности острых лейкозов у детей:

Встречаются значительно чаще, чем у взрослых.

Чаще встречаются узловатые лейкозные инфильтраты, особенно в области тимуса.

Среди всех лейкозов у детей чаще встречается острый лимфобластный лейкозё

Патоморфоз (изменение морфологии и течения) острых лейкозов:

Патоморфоз острых лейкозов связан с лечением их цитостатиками.

Увеличилась продолжительность жизни больных до нескольких лет.

Реже встречается и менее выражен геморрагический синдром.

Менее выражены язвенно-некротические изменения в полости рта.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ХРОНИЧЕСКИХ ЛЕЙКОЗОВ

Для хронических лейкозов характерна пролиферация дифференцированных лейкозных клеток. Это цитарные лейкозы с относительно доброкачественным течение. Среди хронических лейкозов по гистогенезу выделяют:

хронические лейкозы миелоцитарного происхождения:

хронический миелоидный лейкоз,

хронические лейкозы лимфоцитарного происхождения:

парапротеинемические лейкозы (миеломная болезнь).

хронические лейкозы моноцитарного происхождения.

Хронический миелоидный лейкоз. Этот лейкоз протекает в две стадии: моноклоновую (доброкачественная) и поликлоновую (злокачественная).

Первая стадия, которая длится несколько лет, характеризуется увеличением нейтрофилов в крови (нейтрофильный лейкоцитоз) и появлением в крови созревающих клеток крови. Клетки костного мозга содержат филадельфийскую хромосому. Эта хромосома – маркер хронического миелоидного лейкоза.

Вторая стадия, длится от 3 до 6 мес. происходить смена моноклоновости (один вид клеток) поликлоновостью (много видов клеток). В результате этого в крови появляются бластные формы клеток (миелобластны, эритробласты, недифференцированные клетки), число которых нарастает в крови и костном мозге. Такое состояние называется бластный криз, что говорит о переходе лейкоза в злокачественную стадию.

Морфология. Костный мозг пиоидный (гноевидный). Резко увеличены размеры и масса селезенки и печени вследствие их лейкозной инфильтрации. В органах – паренхиматозная белковая и жировая дистрофия. Лейкозная инфильтрация выражена также в лимфоузлах, лимфоидной ткани кишечника, почках, мозговых оболочках (нейролейкоз). Часты лейкозные тромбы, инфаркты органов, геморрагии.

Хронический лимфолейкоз.

У детей как Т-лимфоцитарный лейкоз, у взрослых чаще как В-лимфоцитарный лейкоз. В крови резко увеличивается содержание лимфоцитов (лимфоцитарный лейкоцитоз). Для него характерно длительное доброкачественное течение, но возможен бластный криз и переход в злокачественную стадию.

Морфология. При обоих видах лимфолейкоза увеличенные лимфоузлы образуют пакеты, резко увеличена селезенка, печень и почки, что связано с лейкозной инфильтрацией. Паренхиматозная дистрофия печени, миокарда, почек. Лейкозные инфильтраты часто имеют узловой характер. Часты инфекционные осложнения.

Причины смерти при хронических лейкозах:

геморрагический синдром,

вторичные инфекции (пневмония).

Миеломная болезнь особая разновидность хронического лейкоза лимфоцитарного происхождения. Для миеломной болезни характерна выработка лейкозными клетками патологических белков – парапротеинов, что приводит отложению парапротеинов в органах.

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ЛИМФОМЫ

Злокачественные лимфомы – это регионарные опухолевые заболевания кроветворной и лимфоидной тканей, т.е. при лимфомах первичный рост опухоли происходит вне костного мозга. Диагноз злокачественной лимфомы подтверждается гистологическим исследованием биопсии лимфоузла.

Лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина).

Лимфосаркома – злокачественная опухоль из клеток лимфоцитарного ряда.

Локальная стадия характеризуется поражением одной группы лимфатических узлов. Чаще это медиастинальные и забрюшинные лимфоузлы.

Макро – лимфоузлы увеличены, вначале мягкие, подвижные, затем становятся плотными, сращиваются между собой и образуют плотные пакеты, которые могут сдавливать окружающие ткани.

Микро – характерно диффузное разрастание атипичных лимфоидных клеток, которые могут выходить за пределы ткани лимфоузла (т.е. имеется инвазивный рост). За счет пролиферации опухолевых клеток рисунок лимфоузла стирается, в ткани возникают очаги некроза и склероза.

Генерализованная стадия происходит при прогрессировании заболевания, т.е. лимфогенное и гематогенное метастазирование. Это проявляется вторичными опухолевыми поражениями (метастазы) во многих органах: другие группы лимфоузлов, селезенка, печень, легкие, кожа. При поражении костного мозга атипичные лимфоидные клетки могут появляться в крови, т.е. лимфосаркома может переходить в лейкоз.

Лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина) – злокачественная опухоль лимфоидной ткани с образованием в лимфоузлах и внутренних органах лимфогранулем, с последующим подавлением лимфоидной ткани, развитием некроза и склероза.

При локальном лимфогранулематозе поражена одна группа лимфоузлов. Чаще это шейные, медиастинальные или забрюшинные лимфоузлы. Макро – лимфоузлы в начале мягкие, подвижные, безболезненные, затем они становятся плотными, малоподвижными, склеиваются между собой, образуя плотные пакеты. Такие пакеты из лифоузлов напоминают картошку в мешке.

При генерализации процесса возникают метастазы опухоли в других группах лимфоузлов, внутренних органах и обычно в селезенке. Селезенка увеличена, плотная. На разрезе красная, с бело-желтыми очагами некроза и склероза, что придает ткани пестрый вид - “порфировая селезенка”.

Микро – при исследовании очагов поражения обнаруживают лимфограулемы. Они состоят из пролиферирующих лимфоидных клеток, гистиоцитов, плазмоцитов и атипичных клеток. Эти клетки образуют узелки (гранулемы), которые подвергаются некрозу и склерозу.

Виды атипичных клеток при лимфогранулематозе:

Малые клетки Ходжкина (похожи на лимфобласты),

Большие клетки Ходжкина – одноядерные гигантские клетки,

Многоядерные гигантские клетки Березовского-Штернберга.

Предполагается происхождение этих клеток из лимфоидной ткани. Наибольшее значение в диагностике придают последнему виду клеток. Диагноз устанавливается на основании гистологического изучения биопсии лимфоузла.

Клинико-морфологические стадии лимфогранулематоза:

Лимфогистиоцитарный вариант – характерен для начальной (локализованной) стадии болезни. Микро – пролиферация зрелых лимфоцитов и гистиоцитов. Атипичных клеток нет.

Нодулярный склероз – также характерен для начальной (локализованной) стадии. Микро – клеточные гранулемы окружены фиброзной тканью. Гранулемы состоят из клеток разной степени зрелости и атипичных клеток (большие и малые клетки Ходжкина, клетки Березовского-Штернберга).

Смешанно-клеточный вариант – отражает генерализацию процесса. Микро – пролиферация атипичных и типичных клеток, очаги склероза и некроза.

Вариант с подавлением лимфоидной ткани – встречается в терминальном (конечном) течении болезни. Микро - нет лимфоидной ткани, имеются атипичные клетки.

Как правило, первым симптомом лимфомы является значительное увеличение размеров лимфатических узлов на шее, в подмышечных впадинах или в паховой области.

При этом, в отличие от инфекционных заболеваний, увеличенные лимфатические узлы безболезненны, их размеры не уменьшаются со временем и при лечении антибиотиками.

Иногда вследствие давления со стороны увеличенных печени, селезенки и лимфатических узлов возникает чувство переполнения в животе, затруднения дыхания, распирающие боли в нижней части спины, ощущение давления в лице или на шее.

Другими симптомами, встречающимися при лимфоме, являются:

• слабость,
• повышение температуры тела,
• потливость,
• потеря веса,
• нарушения пищеварения.

Термином неходжкинские лимфомы обозначают довольно большую группу лимфом, которые не являются болезнью Ходжкина (лимфогранулематозом). Решение о принадлежности лимфомы к группе неходжкинских лимфом или к болезни Ходжкина принимается после гистологического исследования образца биопсированной ткани.

Если при микроскопическом исследовании находят специфические для болезни Ходжкина клетки Березовского-Штернберга-Рида, то ставят диагноз болезни Ходжкина. Если эти специфические клетки не находят, то лимфому относят к группе неходжкинских.

Неходжкинские лимфомы имеют много вариантов, которые отличаются по гистологической картине, клиническим проявлениям и подходам к их лечению. Одни виды лимфом имеют медленное и благоприятное течение, порой длительное время не требуют специального лечения. Такие лимфомы называют индолентными. Ряд других лимфом, напротив, характеризуются быстрым прогрессированием, большим количеством симптомов и требуют немедленного начала лечения.

Такие лимфомы называют агрессивными. Встречаются лимфомы с промежуточными характеристиками. Чаще всего аномальный рост лимфоцитов начинается в лимфатических узлах, при этом развивается классический вариант лимфомы, сопровождающийся увеличением лимфатических узлов. Однако встречаются лимфомы, при которых лимфатические узлы не увеличиваются, т.к. заболевание первично возникает не в лимфатическом узле, а в различных органах: селезенке, желудке, кишке, легких, головном мозге. Такие лимфомы называют экстранодальными.

Долгое время во многих странах существовали различные классификации, включающие разные названия и термины для обозначения одного и того же вида неходжкинских лимфом, что создавало большие трудности, как для врачей, так и для пациентов. В 2001 международное сообщество выработало единые подходы к классификации лимфом, и была принята единая, так называемая классификация Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), которой сегодня пользуются в большинстве стран мира. В дальнейшем эта классификация постоянно дополняется.

Классификация неходжкинских лимфом

Классификация неходжкинских лимфом Всемирной организации здравоохранения В-клеточные опухоли из предшественников В-лимфоцитов:

• В-лимфобластная лимфома / лейкоз из клеток-предшественников (В-клеточный острый лимфобластный лейкоз из клеток-предшественников).

В-клеточные опухоли из периферических (зрелых) В-лимфоцитов:

• Хронический лимфоцитарный лейкоз / лимфома из малых лимфоцитов (лимфоцитарная лимфома)
• В-клеточный пролимфоцитарный лейкоз
• Лимфоплазмоцитарная лимфома
• Селезеночная лимфома маргинальной зоны (+/- ворсинчатые лимфоциты)

• Волосатоклеточный лейкоз
• Диффузная В-клеточная лимфома из малых лимфоцитов красной пульпы селезенки
• Лимфоплазмоцитарная лимфома
• Болезни тяжелых цепей

• Плазмоклеточная миелома/плазмоцитома
• Экстранодальная В-клеточная лимфома маргинальной зоны MALT-типа
• Нодальная В-клеточная лимфома маргинальной зоны (+/- моноцитоидные В-лимфоциты)
• Фолликулярная лимфома

• Лимфома из клеток мантийной зоны
• Диффузная В-крупноклеточная лимфома
• Медиастинальная диффузная В-крупноклеточная лимфома
• Первичная экссудативная лимфома
• Лимфома / лейкоз Беркитта

Т- и NK-клеточные опухоли из предшественников Т-лимфоцитов:

• Т-лимфобластная лимфома/лейкоз из клеток-предшественников (Т-клеточный острый лимфобластный лейкоз из клеток-предшественников)

Т-клеточные лимфомы из периферических (зрелых) Т-лимфоцитов:

• Т-клеточный пролимфоцитарный лейкоз
• Т-клеточный лейкоз из больших гранулярных лимфоцитов
• Агрессивный NK-клеточный лейкоз
• Т-клеточная лимфома / лейкоз взрослых (HTLV1+)

• Экстранодальная NK/T-клеточная лимфома, назальный тип
• Т-клеточная лимфома, ассоциированная с энтеропатией
• Гепатолиенальная Т-клеточная лимфома
• Т-клеточная панникулитоподобная лимфома подкожной клетчатки

• Грибовидный микоз / синдром Сезари
• Анапластическая крупноклеточная лимфома, Т/0-клеточная, с первичным поражением кожи
• Периферическая Т-клеточная лимфома, неуточненная
• Ангиоиммунобластная Т-клеточная лимфома
• Анапластическая крупноклеточная лимфома, Т/0-клеточная, с первичным системным поражением

Стадии лимфом

Определение стадии лимфомы помогает понять степень распространенности заболевания. Это важная информация для принятия правильного решения в отношении программы лечения. Подходы к лечению начальных (локальных) стадий и распространенных стадий лимфом обычно отличаются.

При избрании программы лечения учитывают не только стадию, но и многие другие факторы: вид лимфомы, результаты дополнительных исследований (цитогенетических, иммунологических, молекулярных др.), состояние больного, его возраст, сопутствующие заболевании и т.д. Тем не менее, информация о стадии заболевания чрезвычайно важна для разработки эффективной программы лечения.

В соответствии с общепринятой международной классификацией (ее называют классификацией Анн-Арбор (по названию города в США, где она была принята) выделяют 4 стадии заболевания: I, II, III и IV. К номеру стадии обычно добавляют буквы А или Б. С помощью этих букв указывают на наличие или отсутствие 3-х важных симптомов, которые могут встречаться у больных лимфомой: лихорадки, выраженной ночной потливости и снижения веса. Если используют букву А — это означает, что вышеуказанные симптомы отсутствуют, если используют букву Б — это говорит о наличии у больного вышеуказанных симптомов.

Таблица 29. Иммунофенотип опухолевых клеток при хронических лимфопролиферативных заболеваниях

В классификации выделено четыре стадии заболевания, которые могут быть условно обозначены как местные (локальные, ограниченные) — I-я и II-я стадии и распространенные — III-я и IV-я стадии:

I-я стадия — допускается вовлечение в лимфомный процесс одной области лимфатических узлов

II-я стадия — допускается вовлечение в процесс двух и более областей лимфатических узлов с одной стороны диафрагмы.

III-я стадия — допускается поражение лимфатических узлов с обеих сторон диафрагмы.

IV-я стадия — заболевание распространяется помимо лимфатических узлов на внутренние органы: сердце, печень, почки, кишку, костный мозг и др.

Фолликулярная лимфома

Фолликуляная лимфома (ФЛ) — один из наиболее частых видов неходжкинской лимфомы (НХЛ). Согласно классификации ВОЗ, на основании гистологической картины выделяют три типа (градации) ФЛ. При фолликуляной лимфоме 1-го типа в поле зрения обнаруживается 0-5 центробластов, при ФЛ 2-го типа — 6-15 центробластов, фолликуляной лимфоме 3-го типа — более 15 цетробластов. ФЛ 1-го и 2-го типа относятся к индолентным лимфомам, фолликуляная лимфома 3-го типа — к агрессивным.

ФЛ — вторая гистологическая группа НХЛ (после лимфомы Беркитта), при которой была установлена ассоциация с определенным цитогенетическим нарушением t(14;18)(q32;q21), что приводит к активации онкогена BCL-2, протеин которого блокирует программируемую клеточную гибель (апоптоз) В-лимфоцитов фолликулярных центров лимфатического узла и увеличивает продолжительность жизни клеток с данной транслокацией.

Реже при фолликуляной лимфоме встречаются другие количественные (трисомия хромосом Х, 2, 5, 7, 8, 9, 12, 17, 18, 20, 21; потеря половых хромосом) и структурные изменения: делеция 6q; изохромосомы i(17) (q10) и i(18) (q10).

Характерный иммунофенотип: CD19+, CD20+, CD22+, CD79a+, CD10+, CD5-

Заболевание встречается чаще у пожилых лиц (медиана возраста 55 лет). Клинически ФЛ наиболее часто манифестирует лимфаденопатией и спленомегалией. Локализованные стадии (I и II) встречаются редко,чаще в дебюте заболевания уже имеется генерализация процесса, в том числе с поражением костного мозга, и тогда картина периферической крови напоминает ХЛЛ.

Заболевание характеризуется относительно медленным прогрессированием. Нередко фолликуляная лимфома трансформируется в агрессивную лимфому (диффузную крупноклеточную В-клеточную лимфому), что сопровождается яркой клинической картиной (быстрое увеличение лимфатических узлов с изменением их плотности, появление симптомов опухолевой интоксикации и дополнительных генетических поломок). Экстранодальная ФЛ встречается редко.

Диффузная В-крупноклеточная лимфома

При цитогенетическом исследовании в кариотипе у 25% больных обнаруживается t(14;18). Часть этих опухолей развивается из предшествующей фолликуляной лимфоме, но t(14;18) или ее молекулярный эквивалент (BCL-2) обнаруживается и в ДККЛ de novo. Большинство t(14;18)-позитивных ДККЛ имеют дополнительные изменения в кариотипе. Характерной является t(3;14) (q27;q32), при которой онкоген BCL-6/LAZ-3, расположенный в 3q27,активируется за счет перемещения к гену тяжелой цепи Ig.

Иммунофенотип опухолевых клеток характеризуется экспрессией CD19, CD20, CD22, CD45; в ряде случаев могут экспрессироваться поверхностный Ig, CD5 и CD10.

Генетический анализ показал, что ДККЛ могут быть разделены на две группы, отличающиеся по клиническому течению и прогнозу: ДККЛ с генотипом герминогенных клеток и ДККЛ с генотипом активированных клеток. Существует корреляция между генетическим паттерном и иммуногистохимическими данными: ДККЛ из герминогенных клеток (с лучшим прогнозом) характеризуются иным фенотипом (CD10+,BCL-6+,MUM1-), нежели ДККЛ из активированных клеток (CD10-,BCL-6-, MUM1+).

В последние годы отмечается отчетливый рост заболеваемости ДККЛ. Заболевание может встречаться в любом возрасте, однако чаще наблюдается у пожилых лиц. Клинически ДККЛ характеризуется быстрым ростом пораженных лимфатических узлов, которые могут достигать гигантских размеров.

Костный мозг поражается в 10-20% случаев. Нередко встречаются первичные экстранодальные ДККЛ с поражением центральной нервной системы (ЦНС), желудка, кишечника, кожи, молочных желез, яичек, костей, щитовидной железы. К наиболее частым и прогностически неблагоприятным первичным экстранодальным вариантам относится первичная ДККЛ с поражением ЦНС.

Экстранодальная В-клеточная лимфома маргинальной зоны MALT-типа

Экстранодальные MALT-лимфомы возникают в различных органах: желудке, кишечнике, слюнных железах, респираторном тракте, щитовидной железе, вилочковой железе, мочеполовом тракте, коже и др. Наиболее часто опухоль возникает в желудке. Характерной особенностью MALT-лимфом данной локализации является их антигенная зависимость от инфицирования слизистой оболочки желудка Helicobacter pylori (НР).

Персистенция НР в слое желудочной слизи ведет к возникновению организованной лимфоидной ткани в слизистой оболочке желудка, а в дальнейшем к возникновению опухоли, что позволяет рассматривать НР как этиологический фактор MALT-лимфомом желудка.

В связи с этим эрадикация микроба может приводить к регрессии лимфомы. В результате t(11;18)(q21;21) происходит юкстапозиция гена API2(MALT lymphoma-associated translocation gene) на 18-ой хромосоме. Это одно из наиболее частых хромосомных повреждений при MALT-лимфоме (отмечается в 25-50% случаев).

Позднее может возникать t(1;14)(p22;q32), которая ассоциируется со способностью опухоли к автономному росту, потерей чувствительности к НР и диссеминации клеток за пределы желудка или кишки. Это связанно с перемещением гена-супрессора bcl-10, расположенному в регионе 1р22, к гену тяжелой цепи Ig. Нарушение опухолевой супрессии способствует прогрессированию лимфомы.

Трансформация MALT-лимфомы в опухоли высокой степени злокачественности может быть ассоциирована также с инактивацией гена р53, делецией р16 и t(8;14).

Иммунофенотип MALT-лимфом характеризуется экспрессией пан-В-клеточных антигенов (CD19,20 и 79а), поверхностных иммуноглобулинов, а также CD21 и CD35, характерных для В-клеток маргинальной зоны.

MALT-лимфома желудка чаще возникает у лиц зрелого возраста (медиана возраста — 50 лет). Различия заболеваемости между мужчинами и женщинами не отмечается. Клиническая картина зависит от стадии заболевания. На ранних стадиях MALT-лимфома характеризуется отсутствием симптоматики или минимальными проявлениями диспепсического и болевого синдрома и мало отличается от других хронических болезней желудка.

По мере прогрессирования возникает выраженный диспепсический синдром (изжога, отрыжка воздухом или пищей), ноющие боли в эпигастральной области, чаще не связанные с приемом пищи. Болевой синдром больше напоминает хронический гастрит, чем язвенную болезнь. К особенностям, отличающим клиническую картину MALT-лимфома желудка от других заболеваниях этого органа (за исключением рака), относятся: 1) устойчивость симптоматики; 2) частые (чаще 3 в год) обострения болезни с постепенным нарастанием клинических проявлений поражения желудка.

Дальнейшее развитие MALT-лимфомы желудка сопровождается появлением симптомов, характерных для злокачественных опухолей — снижение аппетита, похудание, лимфаденопатия, лихорадка и другие признаки опухолевой прогрессии.

Лимфома из клеток мантийной зоны

Лимфома из клеток мантийной зоны (ЛКМЗ) — отдельный вид лимфомы, точная идентификация которой возможна при сопоставлении гистологических данных с иммунофенотипом и молекулярной генетикой опухоли.

Выделяют два основных цитологических варианта ЛКМЗ: типичный (классический) и бластоидный, характеризующийся более агрессивным течением. В связи с этим классический вариант относят к индолентным лимфомам, бластоидный — к агрессивным.

В целом ЛКМЗ как нозологическая форма занимает промежуточное положение между индолентными и агрессивными лимфомами и объединяет в себе худшие черты этих заболеваний: с одной стороны, оно неизлечимо с помощью стандартной химиотерапии, с другой стороны, характеризуется более агрессивным течением и меньшей медианой выживаемости больных, чем индолентная лимфома.

Наиболее частым нарушением кариотипа является t(11;14)(q13;q32), что на молекулярном уровне характеризуется юкстапозицией локуса bcl-1 на 11-ой хромосоме с последовательностью гена тяжелой цепи Ig на хромосоме 14. Это приводит к нарушению регуляции и повышению экспрессии гена циклина D1, контролирующего клеточный цикл.

Характерный иммунофенотип: IgM+/IgD+, CD5+, CD10-, CD23-. Кроме того, определяется экспрессия пан-В-клеточных антигенов (CD19, CD20, CD22).

ЛКМЗ обычно встречается у пожилых пациентов (медиана возраста-62 года). Чаще болеют мужчины. У большинства больных в дебюте определяются уже поздние стадии заболевания. Наиболее чаще поражаются лимфатические узлы, селезенка, костный мозг, кольцо Вальдейера, нередко — желудочно-кишечный тракт.

Анапластическая крупноклеточноя лимфома

Анапластическая крупноклеточноя лимфома (АККЛ) — морфофизиологически, иммунологически и клинически обособленная группа НХЛ. Заболевание характеризуется бинодальным распределением с преобладанием пациентов молодого возраста. Часто выявляется инфильтрация кожи большими плеоморфными лимфомными клетками; в лимфатических узлах такие клетки расположены приемущественно в синусах и паракортикальных областях. Костный мозг поражается относительно редко, прогноз заболевания лучше, чем при других В-клеточных НХЛ.

Развитие АККЛ коррелирует с определенной транслокацией t(2;5)(p23;q35). В результате взаимодействия гена ALK (anaplastic lymphoma kinase gene), расположенного в 2p23, и гена NPM (nucleophosmin gene), локализованного в 5q35, экспрессируется гибридный белок NPM-ALK (p80, что может вести к опухолевой трансформации. С другой стороны, t(2;5) и ее молекулярный эквивалент обнаруживается не всегда, причем ALK-негативная ASCI имеет худший прогноз по сравнению с ALK-позитивной.

Иммунофенотип АККЛ характеризуется экспрессией CD3, что свидетельствует о Т-клеточном происхождении опухоли. Характерна также экспрессия CD30, EMA, протеина ALK. Не экспрессируются CD20 и CD15.

Лимфома Беркитта

Лифома Беркитта — агрессивное заболевание с экстранодальными проявлениями, чаще всего обнаруживаемая у детей. Выделяют две формы заболевания: эндемичную и неэндемичную. Эндемичная форма встречается в экваториальной Африке и практически всегда связана с инфицировнием вирусом Эбштейна-Барр (EBV); при неэндемичной форме EBV обнаруживается только в 20% случаев.

При обеих формах выявляется очень высокая частота t(8;14)(q24;q32) с перестройкой гена MYC. Точки разрыва в t(8;14) при эндемичной и неэндемичной формах лимфомы Беркитта различаются на молекулярном уровне, но не идентифицируются при цитогенетическом исследовании.

Иммунофенотип характеризуется экспрессией CD19, CD20, CD22, CD79a, CD10 и CD43, в то время как поверхностный IgM, CD5, CD23 и BLC-2 отсутствуют. Пролиферативные индексы приближаются к 100%.

Клинически лимфома Беркитта характеризуется очень быстрым течением (удвоение опухолевой массы происходит в течение 24-48 часов) и требует немедленного лечения. Эндемичная форма характеризуется поражением нижней челюсти в виде крупных солидных образований, реже органов брюшной полости и яичек. При спорадической форме поражаются органы брюшной полости, быстро нарастает асцит.

Читайте также: