Лейкоз у детей воробьев

Классификация лейкозов

Шатохин Юрий Васильевич — заведующий отделением, доктор медицинских наук, профессор, врач высшей категории.

Снежко Ирина Викторовна — кандидат медицинских наук, врач-гематолог высшей категории, доцент кафедры.

Турбеева Елизавета Андреевна — редактор страницы.

Классификация лейкозов.

В основе создания классификации лейкозов лежит морфологическое, цитохимическое и цитогенетическое изучение отдельных форм лейкозов (А. И. Воробьев, М. Д. Бриллиант, 1973, 1976; Н. С. Кисляк и др., 1973; Т. Н. Стренева, 1975; Ф. Э. Файнштейн и др., 1976; А. И. Воробьев, Ю. И. Лорие, 1977; Э. И. Терентьева и др., 1978; Л. Г. Ковалева, 1978; А. И. Воробьев, 1978; Dameshek, 1958; Iayhoe et al., 1964; Bernard, 1964; Попеску, 1965; Queisser, 1972).

Л. Г. Ковалева (1978) в соответствии с современным представлением о кроветворении подразделяет острые лейкозы на две группы — миелоидную и лимфоидную. К первой она относит острый миелобластный лейкоз с его субвариантами — миеломонобластным, промиелоцитарным лейкозами и эритролейкозом (панмиелоз).

Сюда же входит острый монобластный лейкоз. Во вторую группу она включает острый лимфобластный и острый недифференцируемый лейкозы. Дифференцировка острого лимфобластного лейкоза на несколько форм на основании изучения антигенной структуры бластных клеток (имеющих В- и Т-маркеры) показала происхождение лимфобластного лейкоза на уровне клетки-предшественницы лимфопоэза (Руководство по гематологии, 1979).

На основании морфоцитохимических особенностей бластных клеток Н. А. Алексеев, И. М. Воронцов (1979) выделяют следующие формы и варианты острого лейкоза у детей.

1. Лимфоидная форма острого лейкоза:

• а) лимфо-бластный лейкоз;
• б) плазмобластный лейкоз.

2. Миелоидная форма острого лейкоза:

• а) миело-бластный лейкоз;
• б) промиелоцитарный лейкоз;
• в) миеломоиоцнтарный лейкоз;
• г) монобластный лейкоз;
• д) эритромнелоз;
• е) базофильноклеточный лейкоз.

3. Недифференцированная форма острого лейкоза с вариантами, выделяемыми по морфологии и цитохимическим реакциям в бластных клетках в динамике заболевания:

• а) с бластными клетками, дифференцирующимися в лимфобласты;
• б) с бластными клетками, дифференцирующимися в миелобласты;
• в) с бластными клетками со стабильными негативными цитохимическими реакциями (недифференцируемый вариант острого лейкоза).

В своей практике упомянутые авторы не наблюдали эозинофильный и мегакариобластный лейкозы. Не наблюдались они и нами, поскольку эти формы чрезвычайно редки.

Согласно современной схеме кроветворения (И. Л. Чертков, А. И. Воробьев, 1973), острые лейкозы объединяет общий признак: субстрат опухоли составляют молодые, так называемые бластные клетки.

Представлены острые лейкозы либо клетками-предшественницами 2-го и 3-го классов, имеющими форму бластов, либо бластами, начинающими отдельные ряды кроветворения, т. е. клетками 4-го класса. При хронических лейкозах основной субстрат опухоли составляют созревающие и зрелые клетки. Выделение форм лейкозов у детей нами проводилось по классификации А. И. Воробьева.

Классификация лейкозов (по А. И. Воробьеву, 1978, 1979):

• Острые лейкозы
• Острый миелобластный лейкоз
• Острый момобластный (миеломонобластный) лейкоз
• Острый эритромиелоз (эритролейкоз)
• Острый мегакариобластный лейкоз
• Острый промиелоцитарный лейкоз
• Острый лимфобластный лейкоз у детей (моложе 20 лет)
• Острый лимфобластный лейкоз у взрослых
• Острый плазмобластный лейкоз
• Малопроцентная форма острого лейкоза
• Острый недифференцируемый лейкоз
• Хронические лейкозы
• Хронический миелолейкоз (вариант с Ph’-хромосомой и без Ph’-хромосомы)
• Сублейкемический миелоз (собственно сублейкемический миелоз, миелофиброз, остеомиелосклероз)
• Хронический эритромиелоз (собственно хронический эритромиелоз, хронический эритромиелоз с миелофиброзом — форма Воган)
• Эритремия
• Хронический мегакариоцитарный лейкоз
• Хронический моноцитарный (миеломоиоцитарный) лейкоз
• Хронический тучно-клеточный лейкоз
• Хронический лимфолейкоз
• Лимфоматоз кожи (болезнь Сезари)
• Волосато-клеточный лейкоз
• Макроглобулииемия Вальденстрема
• Болезни тяжелых цепей Парапротеинемические
• Болезнь легких цепей гемобластозы
• Миеломная болезнь

В классификации отражено существование определенных форм острых и хронических лейкозов, в том числе и лейкозов у детей.

К острым лейкозам у детей относятся лимфобластный, миелобластный, миеломонобластный, эритромиелоз (эритролейкоз), промиелоцитарный, острый недифференцируемый лейкоз, к хроническим — хронический миелолейкоз, эритремия, миеломная болезнь.

Андрей Воробьёв родился в семье научных работников, связанных с медициной, его отец был расстрелян в годы террора, а мать – арестована и провела 20 лет в лагерях.

Поэтому школьные годы будущего академика прошли в детдоме в Пермском крае, школу он окончил с опозданием, но с золотой медалью.

Поступил в Первый медицинский институт. В институте женился на Инне Павловне Коломойцевой, чья судьба была похожа как две капли воды на его собственную. После окончания в 1953 году института отца распределили в Волоколамск, где он одновременно работал терапевтом, акушером, педиатром и… патологоанатомом.

В начале 60-х годов врач обнаружил популяции изменённых эритроцитов при различных анемиях, что позже стало основанием для гипотезы о шунтовом кровотворении и разработки оригинальной методики исследования уровня гемоглобина в крови.

Вернувшись в Москву, гематолог уходит с кафедры руководить клиникой в Институт биофизики. Он с коллегами занимались радиационной медициной, диагностикой и лечением острой лучевой болезни. В институте появилось абсолютно новое и оригинальное решение по биологической дозиметрии, позволяющее оценить дозу радиации, воздействующую не только на организм в целом, но даже на отдельные его участки.

На рубеже 70-х годов в отечественной гематологии произошёл прорыв: врачи под руководством Андрея Воробьёва вылечили первого ребёнка с острым лейкозом. Такую возможность озвучили на международной конференции. Врачи старой закалки отнеслись с недоверием к такому открытию, но попробовали и получилось – шанс на выздоровление получили не менее половины детей с острым лейкозом, который ранее был смертельной и неизлечимой патологией.

«В 1971 году, после смерти Учителя — И.А. Кассирского, — отец возглавил кафедру и ее выдающийся коллектив.

После трагедии в Чернобыле Андрей Воробьёв возглавил всю медицинскую часть оказания помощи пострадавшим, организовал приём и интенсивную терапию облучённых пожарных.

Вскоре в Армении произошло землетрясение, тогда Воробьёв уже был директором Института гематологии. Из сотрудников института сформировали бригаду специалистов, которые успешно применили свои наработки по интенсивной терапии при синдроме длительного сдавливания. Благодаря этой методике выжили сотни пострадавших.

Министерство он руководил не долго, меньше года – тогда повестка дня версталась на ходу.

После ухода с поста министра Андрей Воробьёв вернулся на работу в Институт.

Продолжилось развитие двух глобальных направлений: лечение опухолей крови и создание современной интенсивной терапии. В первом направлении огромную роль сыграли новые противоопухолевые препараты, которые оказали радикальное влияние на ранее не поддававшиеся терапии заболевания и применение новых схем полихимиотерапии для новых болезней. Впервые в мировой практике удалось добиться излечения 80% некоторых опухолей лимфатической системы — результат, не достигнутый в мире до сих пор.

Наверное, последним гражданским подвигом академика Воробьева стало дело его ученицы Елены Мисюриной в 2018 году. Ее неправомерно осудили за нанесение повреждений, повлекших смерть больного. Уже тяжелобольной, парализованный, отец все-таки добрался до суда, чтобы выступить на нем свидетелем. Но его доводы — специалиста мирового класса — не просто не были услышаны. Прокурор пытался выяснить у отца номер квартиры, где он был прописан. Но дело в том, что отец более 15 лет в этой квартире не жил, поэтому и ее номера не помнил. И на таком вот основании суд пришел к выводу о недееспособности свидетеля. Этого публичного унижения отец не вынес: у него развились тяжелые нарушения мозговой деятельности, он практически перестал ходить, читать и писать. Тем не менее дело Мисюриной было направлено на новое рассмотрение, а сама она освобождена из-под стражи.

Как сообщалось ранее, 21 сентября 2018 года в Москве на 60-м году жизни скончался легендарный российский криминалистический эксперт, бывший главный судебно-медицинский эксперт Минздрава и Министерства обороны РФ, военный медик Виктор Колкутин. Подробнее читайте: Умер известный российский судмедэксперт Виктор Колкутин.

Что такое лейкоз у детей

Лейкоз у детей (лейкемия) – это злокачественное заболевание крови, сопровождающееся нарушением костномозгового кроветворения, а также замещением нормальных кровяных клеток незрелыми бластными клетками лейкоцитарного ряда. Частота детского лейкоза составляет 4-5 случаев на 100 тысяч детей.

Статистика показывает, что лейкемия является самой распространенной онкологической патологией детского возраста (30%). Чаще всего рак крови диагностируется у детей в возрасте от 2 до 5 лет.

• острый лейкоз (до двух лет);
• хронический лейкоз (более двух лет).

97% случаев у детей приходятся на острую форму. Особым ее видом является врожденный лейкоз (наблюдается у новорожденных или детей первых трех месяцев жизни).

По критерию морфологических характеристик опухолевых клеток острые лейкозы условно делят на:

1. Лимфобластные. Возникают в результате бесконтрольного разрастания незрелых лимфоцитов (лимфобластов).

• с малыми лимфобластами (L1) – самый распространенный вид у детей;
• с полиморфными большими лимфобластами (L2);
• с полиморфными большими лимфобластами с вакуолизацией цитоплазмы (L3).

• В-клеточные (от 1 до 3%);
• Т-клеточные (от 15 до 25%);
• О-клеточные (от 70 до 80%).

2. Нелимфобластные (миелобластные).

• недифференцированный (М0) – выделить определенный росток кроветворения, видоизмененный опухолью, не представляется возможным,
• малодифференцированный миелобластный (М1);
• высокодифференцированный миелобластный (М2);
• промиелоцитарный (М3);
• миеломонобластный (М4);
• монобластный (М5);
• эритромиелоз (М6);
• мегакариоцитарный (М7);
• эозинофильный (М8).

• Острая форма (от появления первых симптомов до заметного улучшения в результате проведенной терапии клинических и гематологических показателей).
• Неполная/полная ремиссия. В первом случае наблюдается нормализация клинических показателей и гемограммы, количество незрелых лимфоцитов в пунктате костного мозга не превышает 20%. При полной ремиссии данный показатель равен – до 5% бластов.
• Рецидив заболевания. На фоне гематологического благополучия выявляются экстрамедуллярные очаги лейкозной инфильтрации в яичках, легких, нервной системе и т. д.

Причины лейкоза у детей

Происхождение опухолевых клеток от одной мутировавшей клетки доказывает тот факт, что все они имеют идентичные морфологические, биохимические и иммунологические признаки. Но каковы причины лейкемии у детей и откуда берется клетка-мутант, ученые так до конца и не выяснили.

• наследственная предрасположенность (если кто-то из родственников болел лейкозом, заболевание может проявиться в следующих поколениях);
• генетические нарушения (синдром Дауна, синдром Ли-Фраумени, нейрофиброматоз и др.);
• радиоактивное воздействие на организм ребенка (техногенные аварии, атомные взрывы);
• повышенная солнечная инсоляция, обусловленная озоновыми дырами;
• плохая экологическая обстановка;
• пассивное курение (ребенок постоянно вдыхает воздух с содержащимися в нем продуктами курения);
• нарушение структуры ДНК, спровоцированное вирусными инфекциями.

Симптомы лейкоза у детей

В большинстве случаев первые признаки лейкоза у детей завуалированы. Ребенок плохо спит, быстро устает, не хочет есть, по неясным причинам у него повышается температура тела. Подобные симптомы родители ошибочно связывают с вирусными инфекциями, простудой.

Иногда первым признаком лейкемии у детей является:

• геморрагический синдром (кровоизлияние в слизистые и кожу);
• внезапная общая интоксикация организма (протекает со слабостью, потливостью, лихорадкой, анорексией, гипотрофией, рвотой, тошнотой).

• цвет кожных покровов, слизистых оболочек – они становятся практически белыми, приобретают желтушный/землистый оттенок (на фото больных лейкозом всегда изображены очень бледные дети);
• состояние слизистых – вследствие инфильтрации возникают тонзиллит, стоматит, гингивит;
• размер лимфатических узлов – они увеличиваются, развивается лимфаденопатия.

• сиаладенопатия (патологические изменения в слюнных железах);
• гепатоспленомегалия (одновременное увеличение печени и селезенки);
• гематурия (наличие крови в моче);
• маточные, желудочно-кишечные, легочные и носовые кровотечения;
• кровоизлияния в полость суставов.

Неизменным спутником острого лейкоза в детском возрасте является анемический синдром. Его выраженность определяется степенью пролиферации бластных клеток в костный мозг.

Симптоматика острого лимфобластного лейкоза может носить и кардиологический характер – диагностируются аритмия, тахикардия, диффузные изменения миокарда, расширение границ сердца, снижение фракции выброса.

Признаками иммунодефицитного состояния при лейкемии является присоединение к основному заболеванию инфекционных и воспалительных процессов. Так, летальный исход часто провоцирует пневмония, сепсис.

Как выявить лейкоз у ребенка – диагностика

Подозрения на лейкоз у ребенка обычно возникают у педиатра. Дальнейшим обследованием и лечением маленького пациента занимается онкогематолог.

• исследование костного мозга;
• исследование периферической крови.

• анемию;
• ретикулоцитопению (невысокое содержание молодых эритроцитов);
• тромбоцитопению (сниженное количество тромбоцитов);
• высокую СОЭ;
• бластемию (выход бластных клеток в периферическую кровь);
• лейкопению (невысокое содержание лейкоцитов в крови);
• полное отсутствие эозинофилов и базофилов.

• Стернальная пункция. Процедура выполняется под местной анестезией и направлена на оценку состояния костномозгового кроветворения. Пациент лежит на спине. Иглу Кассирского со специальным предохранительным щитком, исключающим повреждение органов средостения, вводят на уровне 2-3 ребра по средней линии.
• Исследование миелограммы. Для забора диагностического материала выполняется пункция грудины на уровне 2-3 межреберья. Врач использует иглу с предохранителем, поэтому повреждение внутренних органов исключено. Если ребенку нет двух лет, образец костного мозга получают, пунктируя большеберцовую кость (прокол выполняется в верхней трети по внутренней поверхности).

• проводятся иммунологические, цитохимические и цитогенетические исследования;
• назначаются консультации офтальмолога, невролога;
• осуществляется люмбальная пункция (введя пункционную иглу в подпаутинное пространство спинного мозга, врач берет ликвор (спинномозговую жидкость) для дальнейшего ее изучения);
• проводятся рентгенография черепа, офтальмоскопия (исследование структур глаза);
• осуществляется исследование цереброспинальной жидкости.

По показаниям проводятся: УЗИ печени, селезенки, лимфатических узлов, слюнных желез, мошонки у мальчиков. С целью выявления метастазов ребенку назначается компьютерная томография.

Во время диагностических мероприятий важно дифференцировать лейкемию от коклюша, туберкулеза, цитомегаловирусной инфекции, инфекционного мононуклеоза, сепсиса.

Лечение лейкоза у детей

Дети, у которых диагностирован лейкоз, проходят стационарное лечение в специализированных учреждениях онкогематологического профиля. Чтобы избежать инфекционных осложнений, каждый ребенок находится в изолированном боксе, где создаются условия, максимально приближенные к стерильным. Много внимания уделяется питанию – оно обязательно должно быть хорошо сбалансированным, полноценным.

Лечение лейкоза предусматривает одновременное использование нескольких лекарственных средств (полихимиотерапия) и нацелено на уничтожение лейкозного клона. Лечебные схемы, соблюдаемые онкологами при лимфобластных и миелобластных острых лейкозах, разные. Их отличие состоит в комбинации химиопрепаратов, оптимальных дозах и способах введения лекарств.

• Сначала делается все необходимое для достижения клинико-гематологической ремиссии.
• Потом полученные результаты закрепляются (этап консолидации).
• После проводится поддерживающая терапия, профилактика/лечение осложнений.

• вакцины БЦЖ (против туберкулеза);
• лейкозных клеток;
• интерферонов;
• противооспенной вакцины;
• иммунных лимфоцитов и пр.

Из наиболее перспективных методов лечения детского лейкоза, к которым прибегают врачи сегодня, – трансплантация пуповинной крови, костного мозга, стволовых клеток.

• переливание тромбоцитарной и эритроцитарной массы;
• антибиотикотерапия;
• гемостатическая терапия;
• дезинтоксикационные мероприятия.

• возраста, в котором возникло заболевание;
• стадии, на которой оно было диагностировано;
• индивидуальных особенностей организма;
• наличия сопутствующих заболеваний;
• работы иммунной системы.

• заболели в промежуток от рождения до 2 лет и от 10 лет;
• у которых выявлен нейролейкоз в момент постановки диагноза;
• которые болеют лимфаденопатией и гепатоспленомегалией.

Чем раньше начато лечение, тем лучших результатов можно достичь. Стойкой ремиссии и полного выздоровления часто удается добиться у пациентов (особенно девочек), которые болеют в период с 2 до 10 лет лимфобластным лейкозом типа L1.

Диета при лейкозе

Специальной диеты при лейкемии не существует. Питание должно быть полноценным, так как патологический процесс, протекающий в организме, приводит к ослаблению иммунной системы. Чтобы костный мозг продуцировал здоровые клетки крови, ему необходим белок в большом количестве, углеводы, жиры, витамины, микро- и макроэлементы. Поэтому в ежедневный рацион ребенка должны входить фрукты, ягоды и овощи. Полезны свежевыжатые соки из граната, моркови и свеклы.

Из-за анемии нужно употреблять продукты, богатые железом.

• жирную рыбу;
• жирные молочные продукты (могут привести к нарушению метаболизма);
• сдобу, сладости;
• жареное и копченое.

Свинину заменить индейкой или курицей.

Опасность лейкемии – прогноз жизни у детей

Прогноз жизни у детей, больных острым лейкозом, которым не подобрано адекватное лечение, неблагоприятный – летальный исход наступает в 100% случаев. При применении современной химиотерапии течение болезни без рецидивов наблюдается у 50-60% детей. О выздоровлении можно говорить через 6-7 лет жизни без рецидивов.

Наиболее опасное осложнение лейкемии – инфильтрация головного мозга, нервных стволов и мозговых оболочек. Признаками нейролейкоза являются: тошнота, головные боли, головокружения, ригидность затылочных мышц, диплопия. Инфильтрация вещества спинного мозга проявляется нарушением чувствительности, парапарезом ног, тазовыми расстройствами.

Группа риска по лейкозу у детей

• с наследственной предрасположенностью;
• больные лимфатизмом;
• подвергшиеся негативному воздействию канцерогенных веществ.

Профилактика лейкемии

• укрепление иммунитета с целью снижения риска заражения инфекционными заболеваниями (правильное питание, закаливание и пр.);
• исключение контакта с канцерогенами, источниками ионизирующего излучения, потенциально опасными химическими веществами.

После возникновения лейкоза возможно проведение вторичной профилактики. Она подразумевает прохождение регулярных профилактических осмотров с целью своевременного выявления рецидивов.

1. Острый миелобластный (спонтанный и индуцированный).

2. Острый миеломонобластный (основная форма и псевдопромиелоцитарный вариант).

3. Острый монобластный.

4. Острый промиелоцитарный (макрогранулярный, микрогранулярный вариант).

5. Острый эритромиелоз (острый эритролейкоз, эритромиелоз, эритромегакариобластный).

6. Острый мегакариобластный (основная форма и вариант с миелофиброзом).

8. Острый лимфобластный лейкоз детей (ни Т-, ни В-форма, Т-форма, пре-Т-форма, В-форма, пре-В-форма, ни Т- ни В-форма с Ph' -хромосомой).

9. Острый лимфобластный лейкоз взрослых (формы те же, что и у детей).

10. Острый плазмобластный.

11. Острый макрофагальный.

12. Острый недифференцируемый.

13. Острый неклассифицируемый.

Хронические лейкозы

1. Хронический миелолейкоз (вариант с Ph'-хромосомой и без Ph'-хромосомы).

2. Сублейкемический миелоз (собственно сублейкемический миелоз, миелофиброз, остеомиелосклероз).

3. Хронический эритромиелоз (собственно хронический эритромиелоз, хронический эритромиелоз с миелофиброзом - форма Ваган).

5. Хронический мегакариоцитарный лейкоз.

6. Хронический моноцитарный (миеломоноцитарный) лейкоз.

7. Хронический лимфолейкоз.

8. Хронический тучно-клеточный лейкоз.

9. Лимфоматоз кожи (болезнь Сезари).

10. Волосатоклеточный лейкоз.

11. Парапротеинемические гемобластозы:

- Болезнь тяжелых цепей.

- Болезнь легких цепей.

Выделяют начальную стадию заболевания, развернутую и терминальную.

ОСТРЫЕ ЛЕЙКОЗЫ

(Leucosis acuta)

Острыми лейкозами называют опухоли кроветворной системы, морфологическим субстратом которых являются молодые, так называемые бластные, клетки. Эти клетки обладают свойствами безудержной пролиферации, но утрачивают способность дифференцироваться в зрелые формы.

Этиология. Известно 5 групп основных этиологических факторов, способных вызвать острый лейкоз.

1. Ионизирующая радиация.

2. Воздействие химических мутагенов (бензол; цитостатические препараты - азатиоприн, хлорбутин, миелосан; медикаменты, обладающие миелотоксическим действием - левомицетин, бутадион).

3. Вирусы (Эпштейна-Барр, HTLV-1), способные вызвать повышенную пролиферацию лимфатических клеток, в условиях чего значительно повышается вероятность опухолевой мутации.

4. Наследственные факторы. Острый лейкоз чаще возникает у лиц с наследственными хромосомными аномалиями.

5. Иммунные нарушения (наследственные и приобретенные).

Патогенез. Большинство указанных факторов вызывает увеличение частоты мутаций кроветворных клеток, во время которых возможно появление злокачественной клетки, способной стать родоначальницей опухолевого клона. В здоровом организме каждая мутированная клетка (в том числе и опухолевая) уничтожается иммунной системой. В случае дефектности последней опухолевая клетка, пролиферируя, создает опухолевый клон. Происходит постепенное увеличение опухолевой массы до определенного предела, после которого начинается вытеснение нормальных ростков кроветворения и возникает клинико-морфологическая картина острого лейкоза.

Классификация. Существует 13 форм острого лейкоза, название которых происходит от названий тех клеток, из которых возникла опухолевая клетка (см. гемобластозы).

Клиника. Начало заболевания может быть различным, но чаще заподозрить острый лейкоз позволяет появление тяжелых, трудно поддающихся лечению воспалительных процессов ротовой полости (язвенно-некротическая ангина, стоматит), кишечника (энтеропатия, парапроктит), верхних дыхательных путей, геморрагического синдрома, рефрактерной к лечению анемии. В дальнейшем клиническая картина складывается из сочетания пяти основных синдромов - интоксикационного, анемического, геморрагического, гиперпластического, инфекционных осложнений.

Интоксикационный синдром обусловлен повышенным распадом лейкозных клеток. Проявляется общей слабостью, потливостью, недомоганием, повышением температуры до субфебрильных цифр.

Анемический синдром обусловлен вытеснением бластными клетками красного ростка костного мозга. Проявляется бледностью кожных покровов и слизистых оболочек, одышкой при физической нагрузке, потемнением в глазах, тахикардией, снижением содержания гемоглобина ниже 115 г/л и эритроцитов менее 3,7´10 12 /л в периферической крови.

Геморрагический синдром обусловлен вытеснением бластными клетками мегакариоцитарного ростка костного мозга. Проявляется спонтанными петехиальными кровоизлияниями на коже, появлением синяков, кровоточивостью слизистых оболочек (носовые, маточные, желудочно-кишечные кровотечения), снижением количества тромбоцитов в периферической крови (менее 40‰ или 180´10 9 /л), увеличением времени кровотечения по Дьюку более 4 минут и снижением ретракции кровяного сгустка (менее 40%).

Гиперпластический синдром обусловлен распространением лейкозных клеток по кроветворной системе и имплантацией их с последующей локальной пролиферацией в различных органах и тканях. Наиболее часто поражается нервная система (нейролейкемия), печень, селезенка (гепатоспленомегалия), кожа (лейкемиды кожи), яички, десны, реже - почки, миокард, легкие.

В периферической крови при остром лейкозе может быть два типа изменений: а) панцитопения без бластных клеток (так называемая алейкемическая фаза острого лейкоза); б) панцитопения в сочетании с бластными клетками (лейкемическая фаза). Реже наблюдается гиперлейкоцитоз в сочетании с бластемией, анемией и тромбоцитопенией.

В костном мозге обнаруживается значительное увеличение процента бластных клеток (до 60-80 и более) при отсутствии увеличения промежуточных форм.

В течение заболевания выделяют 3 стадии - начальную, развернутую и терминальную. Для начальной стадии характерно наличие гематологических признаков острого лейкоза без каких-либо клинических проявлений. Развернутая стадия характеризуется присоединением клинических симптомов болезни, терминальная - неэффективностью терапии и резким угнетением нормальных ростков кроветворения.

Диагностика. Окончательный диагноз острого лейкоза устанавливается только при обнаружении повышенного количества не способных к дифференцировке бластных клеток в костном мозге.

Отнести острый лейкоз к той или иной форме можно только с помощью цитохимического исследования обнаруженных бластных клеток (проведение реакции на пероксидазу, липиды, кислую фосфотазу, гликоген, a-нафтилэстеразу, хлорацетатэстеразу, кислые мукополисахариды).

Если в костном мозге имеется менее 30% бластных клеток - говорят о малопроцентной форме острого лейкоза.

Лечение. Основные принципы терапии острого лейкоза следующие:

2. По разным программам лечится острый лимфобластный лейкоз и недифференцированный лейкоз, с одной стороны, и все нелимфобластные - с другой.

3. Цитостатическое лечение всех острых лейкозов должно начинаться сразу же после установления диагноза. Исключение составляет только малопроцентная форма (цитостатические препараты не назначаются до тех пор, пока содержание бластных клеток в костном мозге не превысит 30%) и острый эритромиелоз.

4. Все программы предусматривают этапность лечения - индукция ремиссии, консолидация ремиссии, поддерживающая терапия в период ремиссии, лечение рецидива, профилактика и лечение нейролейкемии.

5. Во время проведения терапии должны соблюдаться следующие условия, позволяющие предотвратить осложнения:

а) анализ крови должен проводиться не реже 1 раза в 3-4 дня;

б) при снижении числа лейкоцитов крови до 2,0´10 9 /л доза цитостатических препаратов (за исключением винкристина) должна быть уменьшена вдвое. При снижении лейкоцитов менее 1,0´10 9 /л, а также при появлении высокой лихорадки (39°С и выше), язвенно-некротического стоматита, диареи цитостатические препараты должны быть отменены;

в) если при лечении винкристином появляется полиневрит - этот препарат должен быть отменен или заменен винбластином;

г) при исходном низком уровне лейкоцитов (менее 2,0´10 9 /л) и тромбоцитов (менее 50,0´10 9 /л) - доза цитостатических препаратов сразу должна быть уменьшена наполовину.

Лечение острого лимфобластного и недифференцированного лейкозов. Основными препаратами одной из программ индукции ремиссии этих лейкозов являются винкристин, рубомицин, преднизолон. Лечение указанными препаратами (PVR) проводится в течение 4 недель. При этом винкристин назначают по 1,5 мг/м 2 1 раз в 7 дней в/в, рубомицин по 60 мг/м 2 2 дня подряд на 2-й неделе терапии (11 и 12 дни), преднизолон по 40 мг/м 2 в день внутрь с 1 по 28 день.

После наступления ремиссии (признаками которой являются содержание бластных клеток в костном мозге менее 5%, уровень лейкоцитов в периферической крови не менее 1,5´10 9 /л и тромбоцитов не менее 100´10 9 /л и отсутствие внекостномозговых пролифератов) переходят на поддерживающую терапию - 6-меркаптопурином, метотрексатом и циклофосфаном (ММЦ). Меркаптопурин назначается по 50 мг/м 2 внутрь ежедневно, метотрексат по 20 мг/м 2 внутрь на 6-й день недели, циклофосфан по 200 мг/м 2 внутрь на 7-й день недели. Каждые 1,5-2 месяца в период непрерывной поддерживающей терапии этими препаратами назначается курс СОАР (циклофосфан 150 мг/м 2 в/в с 1 по 4-й день, винкристин 2 мг в 1-й день в/в, цитозар 150 мг/м 2 с 1 по 4-й день в/в капельно, преднизолон 60 мг/м 2 внутрь с 1 по 4-й день). Во время проведения курса СОАР и в течение последующей недели комбинацию ММЦ не проводят, затем в течение недели ее проводят в половинной дозе, затем - в полной до следующего курса СОАР. При возникновении рецидива вновь возвращаются к схеме PVR либо назначают комбинации СОАР, POMP, СОР, L-аспарагиназу. При достижении ремиссии после рецидива проводят поддерживающую терапию по программе, с помощью которой достигнута ремиссия, но перерывы между курсами увеличивают до 2-3 недель.

Профилактика нейролейкемии осуществляется путем 5-кратного эндолюмбального введения (с интервалом в 3-4 дня) метотрексата (12,5 мг/м 2 ) и цитозара (5, 15, 30, 30, 30 мг) в сочетании с назначением внутрь меркаптопурина (25 мг/м 2 ежедневно) и циклофосфана (100 мг/м 2 1 раз в неделю) в течение всего периода профилактики нейролейкемии. С целью профилактики нейролейкоза применяют облучение головы и шеи гамма-лучами в общей дозе 24 Гр.

Лечение нейролейкемии также проводится с помощью эндолюмбального введения метотрексата и цитозара, но количество введений увеличивается до появления трехкратно нормального цитологического состава спинномозговой жидкости.

Более современная программа предусматривает добавление к схеме PVR L-аспарагиназы, а также удлинение до 8 недель и двухфазность периодов индукции и консолидации ремиссии.

Лечение острых нелимфобластных лейкозов.

Основными препаратами для лечения этих лейкозов являются цитозар и рубомицин. Программа предусматривает в качестве индукции ремиссии проведение 2-х курсов "7+3" с интервалом в 14 дней. В этих схемах цитозар назначается по 100 мг/м 2 2 раза в день (с интервалом 12 часов) в/в в течение 7 дней и рубомицин по 45 мг/м 2 в сутки в/в 1 раз в день в 1, 2, 3-й дни курса. Консолидация ремиссии проводится двумя курсами "7+3".

Поддерживающая терапия состоит из ежемесячных 5-дневных курсов цитозара, вводимого п/к 2 раза в день по 100 мг на каждое введение в сочетании с тиогуанином (по 100 мг/м 2 внутрь 2 раза в день с интервалом в 12 часов) или с циклофосфаном (1000 мг/м 2 в/в в 1-й день курса), или с рубомицином (в 1-й и 2-й день курса по 45 мг/м 2 в/в).

При возникновении рецидива, а также для лечения резистентных форм используют высокие дозы цитозара (3 г/м 2 каждые 12 часов в/в в течение 4-6 дней) изолированно или в сочетании в L-аспарагиназой, высокими дозами рубомицина или препаратами нового поколения - амсакрином, вепезидом (этопозидом), идарубицином, митоксантроном.

Малопроцентная форма острого лейкоза лечится глюкокортикостероидами (20 мг/сутки), трансфузиями эритромассы.

При остром эритромиелозе назначают переливание эритромассы и лишь в терминальной стадии - цитостатики (малые дозы цитозара, VAMP-терапия).

Острый промиелоцитарньш лейкоз, кроме программной цитостатической терапии требует лечения ДВС-синдрома (введение свежей или антигемофильной плазмы, антиферментных препаратов, гепарина). При данной форме острого лейкоза в лечении используют препараты витамина А (ретиноин), способствующие дифференцировке и созреванию опухолевых клеток.

Помимо цитостатической терапии лечение острых лейкозов предусматривает заместительную терапию компонентами крови (эритроцитарной и тромбоцитарной массой); активную и пассивную иммунокоррегирующую терапию, дезинтоксикацию, борьбу с инфекционными осложнениями, а также с осложнениями цитостатической терапии (миелодепрессией, энтеропатией, токсическим гепатитом).

Прогноз. При правильном лечении выздоровление (отсутствие рецидива в течение 5 лет поддерживающей терапии) наступает у 50% взрослых больных острым лимфобластным лейкозом и у 30% больных миелобластным лейкозом.

ХРОНИЧЕСКИЕ ЛЕЙКОЗЫ

ХРОНИЧЕСКИЙ МИЕЛОЛЕЙКОЗ

(Myeloleucosis chronica)

Хронический миелолейкоз - опухоль, возникающая в результате соматической мутации одной из клеток - предшественниц миелопоэза.

Начало заболевания в большинстве случаев бессимптомно, в связи с этим врач встречается с больным, когда заболевание находится в стадии развернутого клинического течения. Первым симптомом заболевания является нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом до миелоцитов и промиелоцитов. Жалобы на слабость, боли в левом подреберье, потливость появляются с нарастанием лейкоцитоза более 20-30´10 9 /л. Иногда первым симптомом заболевания является тяжесть в левом подреберье, обусловленная спленомегалией, которая встречается в начале болезни у 85% больных.

Гематологическая картина болезни характеризуется лейкоцитозом, сочетающимся с характерными изменениями в лейкоцитарной формуле: появлением незрелых гранулоцитов (промиелоцитов, миелоцитов, метамиелоцитов, а иногда и бластных клеток), базофилией, нередко эозинофилией, что получило название эозинофильно-базофильной ассоциации. Как правило, наблюдается тромбоцитоз. Содержание гемоглобина и эритроцитов в начале заболевания существенно не меняется, однако у некоторых больных заболевание начинается с эритроцитоза (эритремическая фаза хронического миелолейкоза). В отдельных случаях встречаются анемия и тромбоцитопения.

Костный мозг богат клеточными элементами в основном за счет незрелых форм гранулоцитов. В трепанате отмечается почти полное вытеснение жира преимущественно гранулоцитарными клетками и рассасывание костной ткани. При кариологическом исследовании почти во всех клетках костного мозга - гранулоцитах, моноцитах, эритрокариоцитах и мегакариоцитах, за исключением лимфоцитов, - обнаруживается филадельфийская хромосома (транслокация фрагмента 22 пары хромосомы на 9 пару). В нейтрофилах резко снижена активность щелочной фосфатазы. В сыворотке крови значительно увеличено содержание витамина В₁₂ и гистамина.

Заболевание в своем развитии проходит две стадии - моноклоновую (стадия развернутого клинического течения) и поликлоновую (терминальная стадия). Если в стадию развернутого клинического течения состояние больного зависит от объема патологического кроветворения, то в терминальной стадии этого не наблюдается. Клинически терминальная стадия проявляется ухудшением состояния больного и появлением новых симптомов: прогрессивным увеличением селезенки и печени, возникновением лейкемидов в коже, увеличением лимфатических узлов, присоединением инфекции. Важнейшим и ранним признаком терминальной стадии и приближающегося бластного криза является развитие рефрактерности к миелосану.

Терминальная стадия меняет всю гематологическую картину болезни. Наиболее характерным для этой стадии заболевания является бластный криз - быстрое нарастание количества бластных клеток в крови и костном мозге. Нередко бластному кризу предшествуют своеобразные изменения в лейкоцитарной формуле в виде относительного уменьшения сегментоядерных и палочкоядерных нейтрофилов при увеличении количества миелоцитов, промиелоцитов и бластных клеток, составляющих небольшое количество по отношению к другим форменным элементам. В этот период заболевания могут наблюдаться лейкопения, анемия и тромбоцитопения.

Лечение.В настоящее время считается, что больные хроническим миелолейкозом в стадии развернутого клинического течения должны лечиться амбулаторно. Показанием для госпитализации являются нарушение соматической компенсации больного, присоединение инфекционных осложнений, необходимость гемотрансфузионной терапии, неэффективность амбулаторной терапии. Основными средствами лечения являются миелосан, миелобромол, гидроксимочевина.

Лечение назначается сразу после установления диагноза (первично-сдерживающая терапия). При первично-сдерживающей терапии миелосан назначается 1-3 раза в неделю в зависимости от величины лейкоцитоза. При лейкоцитозе 15-20´10 9 /л достаточно 2-4 мг в неделю, при лейкоцитозе 25-30´10 9 /л - 6 мг, при лейкоцитозе 35-40´10 9 /л назначают 2-4 мг миелосана ежедневно. Однако необходимо помнить о возможной повышенной индивидуальной чувствительности к этому препарату.

В тех случаях, когда в момент установления диагноза имеются выраженные клинико-гематологические проявления, назначается курсовая терапия миелосаном. В этом случае миелосан назначают ежедневно. Ориентировочно при высоте лейкоцитоза 60-80´10 9 /л назначают 4 мг в день. Доза миелосана более 8 мг в день не назначается из-за возможных осложнений (аплазия костного мозга). Непременным условием миелосанотерапии является уменьшение дозы препарата в два раза при снижении лейкоцитоза вдвое и отмена лечения, а затем переход на поддерживающую терапию при лейкоцитозе 15-20´10 9 /л. Необходимо также помнить, что в первые 2-3 недели лечения количество лейкоцитов в крови возрастает, состав клеток омолаживается, а затем наступает снижение лейкоцитов. Этот феномен является показателем эффективности терапии.

Наряду с миелосаном в терапии развернутой стадии миелолейкоза применяется миелобромол, который обычно назначается в дозе 250 мг в день. При неэффективности монохимиотерапии назначают сочетания препаратов с 6-меркаптопурином, метотрексатом.

После получения терапевтического эффекта переходят на поддерживающую терапию, которая проводится так же, как первично-сдерживающая.

Гидроксимочевину назначают при исходном количестве лейкоцитов 100-150´10 9 /л по 50 мг/кг ежедневно под контролем уровня лейкоцитов. Поддерживающая доза 10-20 мг/кг ежедневно.

В терминальную стадию заболевания назначается полихимиотерапия по схемам лечения острых лейкозов.

Экспертиза трудоспособности. Решение вопроса о трудоспособности должно проводиться строго индивидуально с учетом условий труда, психоэмоциональных нагрузок, профессии больного. Неоправданно раннее направление во МСЭК наносит тяжелую психическую травму, особенно лицам молодого возраста. При невозможности выполнять работу по специальности необходимо ставить вопрос о трудоустройстве.