Легочно сердечная недостаточность и онкология пищевода

Рак пищевода встречается нечасто, ежегодно поражает чуть более 7,5 тысяч россиян или 8–9 человек из 100 тысяч населения, преимущественно пожилого возраста. Самые высокие показатели, двадцатикратно превышающие российские, отмечены в Китае, Корее, Японии, Монголии, Иране и Бразилии.

В структуре мужской онкологической заболеваемости рак пищевода взял 2, 5%, тогда как среди женских раков — только 0,5%. Это совсем не женское заболевание, мужчины болеют почти в четыре раза чаще и начинают болеть раньше. В мужской когорте средний возраст выявления онкологического поражения пищевода 64 года, то в женской — после 70 лет.

• Факторы риска
• Клиническая картина
• Диагностика
• Лечение рака пищевода
• Паллиативное лечение распространённого рака пищевода

Факторы риска

Есть ещё одна проблема — проблема личности. Для жителей Средней Азии, пьющих обжигающий чай, рак пищевода — традиционная болезнь. Злокачественная опухоль пищевода поражает пьющих крепкие алкогольные напитки, курящих, потребляющих некачественную пищу. Не минует рак пищевода и граждан с избыточным весом.

Второе заболевание, с довольно высокой частотой приводящее к развитию аденокарциномы пищевода — пищевод Барретта. При пищеводе Барретта нормальный природный плоский эпителий слизистой оболочки в месте перехода в желудок локально, буквально гнёздами, замещается нетрадиционным цилиндрическим эпителием, такое состояние частичной замены называется метаплазией. И то воздействие различных жизненных факторов, которое легко переносит плоский эпителий, совершенно не подходит цилиндрическому, он страдает и сбивается с курса, давая рост раковым клеткам. Все больные пищеводом Барретта должны наблюдаться и лечиться, во избежание развития рака.

Эти факторы риска развития рака пищевода устранимы. Но есть и неустранимый — ахалазия пищевода, двадцатикратно увеличивающая вероятность рака. Заболевание обусловлено ненормальным регулированием нервной системой сокращений пищевода при передвижении по нему пищи и правильного открытия сфинктера у входа в желудок. Пищевод сужается циркулярными рубцами, а над сужением возникает чрезмерное расширение. Особенность в том, что твёрдая пища проходит легко, а вот жидкая — плохо. При этом состоянии пища проходит очень плохо, подолгу застаиваясь в расширении и формируя хроническое воспаление слизистой оболочки. При воспалении начинается избыточное деление клеток эпителия слизистой, и сбой одной клетки с правильной программы может дать начало раку.

Клиническая картина

В пищеводе есть физиологические сужения, где преимущественно и начинается злокачественный рост. Сужения эти обусловлены прохождением вблизи других анатомических образований — аорты и развилки трахеи на бронхи, в местах перехода глотки в пищевод и пищевода в желудок тоже имеется небольшое сужение. Считается, что здесь слизистая более подвержена мелким травмам грубой пищей, значит, чаще возникает воспаление. Тем не менее, в шейном отдела частота рака составляет 10%, в нижней трети пищевода — 30%, а 60% раков образуется в среднем сегменте.

Злокачественные клетки не только растут в толщу органа, как бывает при большинстве раковых образований, они ещё и мигрируют по мелким лимфатическим сосудикам. Сосудики формируют внутри пищеводной стенки полноценную лимфатическую сеть, распространяя опухоль внутри, поэтому протяжённость опухоли может быть и 5, и 10, и 15 сантиметров.

В запущенной стадии локализация определяет симптоматику, а первыми признаками считается ощущение прилипания пищи к одному и тому же месту или царапание слизистой кусочком еды. По мере прогрессирования появляется затруднённое прохождение сначала твёрдых кусочков, потом каши, далее жидкости. Всё этот называется дисфагия. Сначала пациент запивает кусочки еды водой, проталкивая их, после это уже не помогает, нарушается питание, человек худеет. Соприкосновение опухоли с пищей приводит к воспалению, появляется неприятный гнилостный запах, при регулярной травме рыхлая слизистая опухоли начинает кровоточить, может развиться опасное для жизни кровотечение.

Присоединяются боли, поскольку пищевод сокращается перистальтическими волнами, боль имеет спастический характер. Прорастание опухоли через всю толщу пищеводной стенки делает боль постоянной, локализуется она между лопатками. Инфильтрация опухолью клетчатки средостения вовлекает в процесс возвратный нерв, отвечающий за движение голосовых связок, появляется осиплость и попёрхивание при питье. Нерв могут сдавить увеличенные метастазами лимфатические узлы и пропадёт звучность голоса.

Как и при ахалазии, над сужением пищевода опухолью образуется расширение, где копится еда. Ночной заброс скопившихся пищевых масс в дыхательное горло тоже может привести к пневмонии. А днём беспокоит сильная слабость, температура. Если в процесс вовлечены дыхательные пути, то может сформироваться соустье между пищеводом и трахеей или крупными бронхами — свищ, по которому крошки еды будут попадать в дыхательную трубку, вызывая кашель и пневмонию. Если такой свищ откроется из пищевода в клетчатку средостение, то её воспаление приведёт к смерти.

Диагностика

Современная диагностика, сделавшая с конца прошлого века рывок в развитии, активному выявлению опухоли пищевода помогает мало, только у 6,4% из всех заболевших опухоль находят до появления ярких клинических признаков. Как и в докомпьютерную медицинскую эру рак пищевода на I–II стадии выявляют только у 28,2%, на III стадии — у 36,4%, и треть попадает к доктору уже с отдалёнными метастазами. По причине запущенности 60% больных с момента выявления рака не проживут и года, а 5 лет проживают только 32,3%.

Статистические показатели у россиян хуже только при раке печени и поджелудочной железы, действительно высокозлокачественных опухолях с весьма высоким метастатическим потенциалом. По степени злокачественности рак пищевода отнюдь не под стать им, просто у 73% рак выявляется в распространённом варианте, когда возможности терапии ограничены сугубо паллиативной помощью.

Лечение рака пищевода

Главный и основной метод терапии — хирургия, но выявление опухоли в запущенном состоянии при невозможности замены всей пищеводной трубки аналогичной анатомической структурой — техническое ограничение хирургических возможностей, не всегда даёт желаемый результат. Поэтому к операции подключают лекарственную и лучевую терапии. Выбор ведущего метода лечения диктуется размерами и локализацией опухоли, состоянием больного и сопутствующими заболеваниями.

Паллиативное лечение распространённого рака пищевода

В этой ситуации на передний план выходит полная невозможность питания через практически закрытый опухолью пищевод. Часто прибегают к расширению — реканализации или установке специального стента в пищеводе. Стенты обязательны при соединении пищевода и трахеи или бронхов соустьем — опухолевым свищом, что предотвращает заброс пищи в дыхательное дерево и уберегает от пневмонии. В некоторых случаях во время эндоскопии опухоль частично разрушают лазером, используя фотодинамическую терапию. Вариантов лечения рака пищевода достаточно, надо вовремя и умело их использовать.

Классификации рака пищевода по клиническим признакам малочисленны. Из них следует отметить деление рака пищевода на три типа (А. В. Мельников).

Первый тип характеризуется доброкачественным, медленным течением, дисфагия наступает очень медленно. Второй тип отличается быстрым развитием всех симптомов, в том числе дисфагии, болей, и смерть больного наступает в течение 4 - 8 месяцев от начала заболевания. Третий тип является переходным между первыми двумя. Заболевание протекает циклически, дисфагия временами исчезает. Однако болезнь хотя и медленно, но постепенно прогрессирует.

Б. В. Петровский и В. И. Казанский разделяют рак пищевода на три группы. Первую составляют больные, которые страдали заболеваниями этого органа в виде рубцовых изменений после химического или термического ожога, эзофагитом, доброкачественной опухолью, дивертикулами и др. У этих больных появлению симптомов рака пищевода предшествует комплекс клинических проявлений первичного заболевания. Начало озлокачествления устанавливается по нарастанию симптомов, появлению новых признаков, ухудшению общего состояния.

Во вторую группу входят больные с общими симптомами, указывающими на начало тяжелого заболевания, локализация и сущность которого еще не ясны. Имеется в виду быстрая утомляемость, адинамия, медленная анемизация, понижение аппетита и др. Первыми симптомами рака пищевода у больных этой группы могут быть саливация, икота и только затем дисфагия.

Третью группу составляют больные со скрытым клиническим течением - так называемым немым раком пищевода. Диагноз в этом случае обычно ставится уже при наличии метастазов или поражения соседних органов.

А. И. Савицкий говорит о типичных и нетипичных формах рака пищевода, называя среди последних псевдоангинозную и гастритическую. Он же указывает, что Berard и Sargnon выделяют особую гортанную форму. А. И. Фельдман добавляет еще легочную форму. Однако перечисленные группировки не исчерпывают всех клинических форм рака пищевода.

Мы различаем следующие формы клинического проявления рака пищевода: пищеводную, ларинготрахеальную, сердечную, плевропульмональную, гастритическую, невралгическую и смешанную. В этой классификации пищеводная клиническая форма должна быть выделена как основная.

Частота различных клинических форм рака пищевода, по нашим наблюдениям, приведена ниже.

Пищеводная	49%
Ларинготрахеальная	8%
Сердечная	9%
Плевропульмональная	5%
Гастритическая	14%
Невралгическая	10%
Смешенная	5%

Локализация на том или ином уровне пищевода, на той или иной его стенке, степень развития опухоли и характер ее распространения могут, несомненно, отражаться на клинике заболевания, однако закономерностью это считать нельзя.

По нашим данным, пищеводная форма рака, которую мы наблюдали в 49% случаев может проявляться дисфагией, болями и другими ощущениями при прохождении пищи. При этой форме рака патологический процесс может локализоваться на любом уровне, в любом сегменте пищевода.

У больного В., 54 лет, внезапно в пищеводе застрял кусочек булки, который после мучительных рвотных движений был исторгнут. После этого стали нарастать явления дисфагии и 5 месяцев больной питался только жидкой пищей. При рентгенологическом исследовании обнаружено, что в надгортанных углублениях и грушевидных синусах длительно остаются следы бариевой взвеси. На уровне 2 - 3 грудных позвонков бариевая взвесь длительно задерживается. Соответственно на этом уровне выявляется циркулярное сужение пищевода протяженностью около 4 - 5 см. Контур пищевода на этом участке неровный, диаметр просвета 0,1 - 0,3 см. Передняя стенка вышележащего отдела пищевода образует дивертякулообразное расширение (рис. 4).

При эзофагоскопии с биопсией обнаружен плоскоклеточный рак без ороговения.

Рис. 4. Рентгенограммы пищевода при клинически пищеводной форме рака пищевода.

Ларинготрахеальная маска (8% наших больных) характеризуется наличием неприятных ощущений в глотке и трахее. Отмечаются поперхивание, кашель, охриплость голоса, афония и боли. При этой маске патологический процесс обычно локализуется в трахеальном сегменте пищевода.

Больная Р., 68 лет, ощущала боли в глотке в течение 3 месяцев.

При рентгенологическом исследовании бариевая взвесь асимметрично проходит по проксимальному отделу трахеального сегмента пищевода, преимущественно по правой стенке, как бы обтекая выдающееся в просвет пищевода массивное образование протяженностью около 5 см. На поверхности этого образования контрастная масса откладывается отдельными глыбками (рис. 5).

Рис. 5. Рентгенограммы пищевода при клинически ларинготрахеальной форме (маске) рака пищевода.

При боковом исследовании отчетливо видно утолщение мягких тканей, несколько отдавливающее заднюю стенку трахеи кпереди и суживающее ее диаметр.

При эзофагоскопии с биопсией обнаружен плоскоклеточный рак.

Кардиальная маска (9% наших больных) характеризуется комплексом сердечных жалоб. Объективные методы исследования, как правило, пе указывают на наличие органического или функционального страдания сердца. При этой маске раковый процесс обычно локализуется в сердечном или прилежащем к нему сегменте пищевода.

Рис. 6. Рентгенограммы пищевода при клинически кардиальной форме (маске) рака пищевода.

У больной К., 65 лет, появились боли сжимающего характера в области сердца, возникавшие при физическом напряжении, нервных расстройствах, иногда с иррадиацией в левую руку и левую половину шеи. Через 8 месяцев возникло затруднение при прохождении твердой пищи по пищеводу.

При объективном исследовании пульс 70 ударов в минуту, ритмичный, среднего наполнения. Кровяное давление 140/90 мм рт. ст. частота дыхания - 18 в минуту. Сердечный толчок в пятом межреберье не усилен. Сердце расширено влево на 1 см. При аускультации тоны глухие, шумов нет. В легких изменений не определяется.

На электрокардиограмме изменений не обнаружено. При рентгенологическом исследовании на уровне 6 - 7 грудных позвонков выявлено нарушение целости слизистой оболочки на протяжении 4 см. Заметной задержки густой контрастной массы не наблюдается (рис. 6). Параэзофагеально по окружности пораженного участка пищевода хорошо видна тень опухоли.

При эзофагоскопии с биопсией обнаружен плоскоклеточный рак.

Ведущие симптомы со стороны легких и плевры были отмечены нами у 5% больных.

При плевропульмональной маске раковый процесс обычно локализуется в бронхиальном или прилежащих к нему сегментах пищевода.

Рис. 7. Рентгенограммы пищевода (а) и грудной клетки (б) при клинически плевропульмональной форме (маске) рака пищевода.

У больного В., 47 лет, среди полного здоровья появились субфебрильная температура, достигавшая 38', и боли в правой половине грудной клетки. При аускультации и перкуссии изменений в органах грудной клетки не обнаружено. При рентгеноскопии изменений со стороны легких не выявлено, Примерно через неделю боли в груди исчезли, но температура оставалась субфебрильной.

Спустя месяц у больного появились периодические, во время еды, спазмы в пищеводе. При рентгенологическом исследовании выявлен блюдцеобразный дефект наполнения на уровне 6 - 10 грудных позвонков протяженностью около $4 см с разрушением инфильтративного вала. У дистального конца вала имеется шиповидный выступ длиной около 2 см (организующаяся перфорация). Нечетко видна тень опухоли, окружающая измененный участок пищевода (рис. 7, а).

При рентгенологическом исследовании грудной клетки обнаружено негомогенное затемнение, примыкающее к пораженному участку пищевода (рис. 7, б), и округлая тень увеличенного лимфатического узла в корне правого легкого: картина реактивного воспалительного процесса в нижней доле правого легкого и метастаза в лимфатический узел корня.

Вскоре у больного развился эзофагопульмональный свищ с образованием абсцесса правого легкого.

При гастритической маске (14% наших больных) больные предъявляют ряд желудочных жалоб и получают в связи с этим соответствующее лечение. Злокачественный процесс при этом обычно располагается в дистальных сегментах пищевода.

Рис. 8. Рентгенограммы пищевода при клинически гастрической форме (маске) рака пищевода.

Эзофагоскопия подтвердила наличие опухоли пищевода. Гистологическое исследование обнаружило плоскоклеточный рак с ороговением.

Для невралгической маски (10% наших больных) типичен ряд жалоб на различные болевые ощущения, иногда в отдаленных от пищевода органах и областях. Такие больные лечатся от невритов, невралгий и т. д.

При этой маске злокачественный процесс может локализоваться в любом сегменте пищевода.

Рис. 9. Рентгенограммы пищевода при клинически невралгической форме (маске) рака пищевода.

Контрольная эзофагоскопия подтвердила наличие злокачественного новообразования. Гистологически обнаружен плоскоклеточный рак.

Нельзя согласиться с мнением, что атипическая (непищеводная) клиника рака пищевода всегда является признаком его осложнений. Анализируя течение заболевания и последовательность появления отдельных симптомов, нетрудно убедиться в реальном существовании различных клинических масок ракового поражения пищевода, а также в том, что признаки осложнения могут развиваться независимо от клинической формы течения болезни. Показателен в этом отношении следующий пример.

Рис. 10. Рентгенограммы грудной клетки (а) и пищевода (б) при смешанной форме рака пищевода.

При исследовании гортани обнаружена полная неподвижность левой голосовой связки, ограничение подвижности правой.

При эзофагоскопии на глубине 28 - 30 см от края зубов обнаружено кровоточащее изъязвление правой стенки пищевода. Заключение: злокачественная опухоль пищевода. Вторичные изменения в гортании. Биопсией установлен плоскоклеточный рак.

У этой больной развитие заболевания протекало по смешанному типу с преобладанием легочных и ларингеальных симптомов.

Смешанную форму мы наблюдали в 5% случаев. Злокачественная опухоль при ней может локализоваться в любом сегменте пищевода.

Наблюдение за различными формами и характером клинического течения рака пищевода, сопоставление их с морфологическими особенностями роста опухоли позволили подметить интересную зависимость, совпадающую с высказываниями Н. Крузенштерна.

Как известно из данных литературы, 90 - 98% злокачественных опухолей пищевода являются плоскоклеточным раком. Такая гистологическая характеристика повторилась и при анализе наших наблюдений. Преобладание плоскоклеточного рака позволяет считать микроструктуру опухоли пищевода однородной и в большинстве случаев не определяющей клиническую форму болезни. В то же время то или иное клиническое течение рака пищевода, его симптомы, различные осложнения и т. п. можно связать с особенностью распространения опухоли по отношению к стенке пищевода.

Такие наблюдения основываются на клинико-анатомических параллелях в начальных стадиях заболевания, когда еще можно установить вариант роста опухоли.

Ниже приводятся некоторые подмеченные особенности роста опухоли в пищеводе и связанное с этим своеобразие клинической симптоматологии.

При внутрипищеводном развитии опухоль в процессе роста имеет тенденцию к распространению в сторону просвета пищевода. Подслизистый и мышечные слои макроскопически или совсем не вовлекаются в процесс, или оказываются пораженными только на поздних этапах развития опухоли. Растущая таким образом опухоль вначале приподнимает покровные слои неизмененной слизистой оболочки, суживая тем самым просвет пищевода. Значительно позже, достигнув поверхности слизистой оболочки, раковые элементы обусловливают образование некротизированных участков - изъязвлений.

Первым и ведущим клиническим признаком при этом типе развития опухоли является дисфагия, обусловленная частично механическими факторами, частично - нервно-рефлекторными. Последним объясняется наличие глоточной дисфагии и при локализации опухоли в нижних сегментах пищевода.

В ряде случаев ведущим клиническим симптомом бывает нарушение саливации; иногда появляются боли при прохождении пищевого комка. Характерной особенностью болей является отчетливо устанавливаемая зависимость их от травматизации изъязвленного участка слизистой оболочки пищевода проходящей пищей. Вне приема пищи наблюдаются светлые, без болей, промежутки, особенно до присоединения вторичной инфекции и развития выраженного сопутствующего неспецифического воспалительного процесса.

Рентгенологически и эзофагоскопически при этом типе роста опухоли определяется выбухание в просвет пищевода неизмененной вначале, а затем изъязвленной слизистой оболочки. При быстром росте опухоли симптом боли может предшествовать симптому дисфагии, но и здесь остается верной отмеченная зависимость его появления от функции пищевода.

Наряду с болями может возникнуть комплекс различных реакций, обусловленных местными интероцептивными раздражениями, вызванными вовлечением в опухолевый и сопутствующий ему неспецифический воспалительный процесс различного рода тканей и органов. Таким механизмом объясняется генез легочных, сердечных, желудочных и других синдромов, а также ряд вегетативных дисфункций: нарушение теплорегуляции, дыхания и т. д.

При нередко стелющемся внутристеночном развитии опухолевые элементы растут главным образом в под-слизистом слое стенки пищевода; при этом неизмененная слизистая оболочка может смещаться в одну сторону, а мышечные слои - в другую. Весьма вероятно, что клеточная трансформация при этом варианте развития опухоли начинается из эпителиальных образований слизистых желез, располагающихся, как известно, в подслизистом слое стенки пищевода. Только на последующих этапах развития опухоли наблюдается прорастание слизистой оболочки и мышечных слоев.

Клиническая симптоматология при этом типе роста опухоли во многом зависит от степени вовлечения в процесс внутренних и наружных слоев стенки пищевода, от поражения интероцептивных образований, располагающихся в этих слоях.

Рентгенологическая и эзофагоскопическая картина во многом также определяется степенью распространения процесса на слизистую оболочку. Вместе с тем следует подчеркнуть, что рентгенолог иногда имеет возможность констатировать наряду с выпадением перистальтики и местное утолщение стенки пищевода. Заметим, что радиоизотопное исследование в подобных случаях обеспечивает наиболее достоверную информацию. Целесообразно применить и эзофагографию.

Смешанным ростом опухоли мы назвали ее развитие, отличающееся от описанных выше. Нередко и клинические симптомы в таком случае

составляют исключение из подмеченных клинико-морфологических зависимостей.

Не подлежит сомнению, что сейчас благодаря социальной направленности советской медицины и широкому проведению санитарно-просветительных мероприятий среди населения в поле зрения врачей многих специальностей попадают больные, страдающие раком пищевода в начальных фазах развития процесса.

Знание врачами типов роста опухоли в пищеводе, а также клинических форм и масок рака пищевода должно способствовать более раннему и уверенному выявлению этого заболевания.

Мы продолжаем публиковать главы из книги "Паллиативная помощь больным" под редакцией Айрин Салмон (начало - см. "СД" № 1' 2000).

Одышка - это неприятное чувство затруднения дыхания, которое нередко сопровождается тревогой. Одышка чаще всего возникает или усиливается в последние несколько недель перед смертью.

Одышку, как правило, сопровождают такие симптомы, как тахипноэ (учащение дыхания) и гиперпноэ (увеличение глубины дыхания). Частота дыхания в покое при одышке может достигать 30-35 в минуту, а физическая нагрузка или состояние тревоги могут увеличить этот показатель до 50-60 в минуту.

Однако следует иметь в виду, что ни тахипноэ, ни гиперпноэ не могут служить диагностическими признаками одышки. Одышка - явление субъективное, поэтому она (как и боль) должна оцениваться на основании описания больным своего самочувствия.

Дыхание человека контролируется дыхательными центрами в стволовой части мозга. Объем дыхания в значительной степени определяется химическим составом крови, а темп дыхания - механическими стимулами, передаваемыми по блуждающему нерву.

Повышение темпа дыхания приводит к относительному увеличению мертвого объема дыхания, уменьшению приливного объема и понижению альвеолярной вентиляции.

У некоторых пациентов с одышкой при физической нагрузке бывают приступы дыхательной паники. Во время этих приступов у больных возникает такое чувство, будто они умирают. При этом страх, вызванный одышкой, а также недостаточная осведомленность об этом состоянии вызывают усиление тревоги, что в свою очередь увеличивает частоту дыхания и, как следствие, усиливает одышку.

Причин возникновения одышки достаточно много: она может быть спровоцирована непосредственно самой опухолью, последствиями онкологического заболевания, осложнениями в результате лечения, сопутствующими заболеваниями, а также комбинацией вышеперечисленных причин.

К причинам, спровоцированным непосредственно самой опухолью, относятся одно- или двусторонний плевральный выпот, закупорка главного бронха, инфильтрация легкого раком, раковый лимфангит, сдавливание органов средостения, выпот в перикарде, массивный асцит, растяжение живота.

Причины, являющиеся следствием онкологического заболевания и/или потери сил: анемия, ателектаз (частичное спадение легкого), легочная эмболия, пневмония, эмпиема (гной в плевральной полости), синдром кахексии-анорексии, слабость.

Одышку могут вызвать такие осложнения лечения рака, как лучевой фиброз и последствия химиотерапии, а также сопутствующие заболевания: хронические неспецифические заболевания легких, астма, сердечная недостаточность и ацидоз.

При возникновении одышки следует объяснить больному его состояние и ободрить его, чтобы уменьшить чувство страха и тревоги, а также попытаться изменить его образ жизни: составить режим дня так, чтобы после нагрузки всегда следовал отдых, при возможности помогать пациенту по дому, с покупкой продуктов и т.д.

Лечение будет зависеть от причин, вызвавших одышку. Если причины возникновения состояния обратимы, то помочь может присутствие близких, успокаивающая беседа, прохладный сухой воздух, релаксационная терапия, массаж, а также такие виды лечения, как акупунктура, гипноз.

При дыхательной инфекции назначают антибиотики, при хронической закупорке бронхов / спадении легких, сдавливании органов средостения - откашливающие средства, кортикостероиды (дексаметазон, преднизалон); при раковом лимфангите показана лучевая терапия, при плевральном выпоте - лазерная терапия, при асците - кортикостероиды, при сердечной недостаточности - плевродез, откачивание жидкости, мочегонные средства, парацентез, переливание крови, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента; при легочной эмболии - антикоагулянты.

Также при одышке могут помочь бронходилятаторы. Морфин уменьшает позыв к дыханию, и его можно использовать для уменьшения одышки (если пациент уже принимает морфин, то следует увеличить дозу этого лекарства на 50%, если пациент еще не получает морфин, то хорошая начальная доза - 5 мг каждые 4 часа). Диазепам (реланиум) применяется, если больной испытывает чувство тревоги. Начальная доза препарата - 5-10 мг на ночь (2-3 мг для очень пожилых пациентов). Спустя несколько дней, если у больного возникнет избыточная сонливость, можно снизить дозу. Кислород также может быть полезным, если вдыхать его за несколько минут до и через несколько минут после физической нагрузки.

Медсестра должна постоянно контролировать, насколько удовлетворяются ежедневные нужды больного (умывание, прием пищи, питья, физиологические отправления, потребность в движении). Необходимо либо предотвращать одышку, чтобы пациент справлялся с удовлетворением этих нужд сам, либо обеспечивать ему надлежащий уход, если он сам не способен ухаживать за собой.

Медсестре следует иметь четкое представление о причинах одышки и применять соответствующее лечение. При инфекции органов дыхания необходимо сообщить об этом врачу, обеспечить больного плевательницей для сбора мокроты, сделать все, чтобы сократить до минимума риск распространения инфекции, придать пациенту положение, способствующее лучшей вентиляции легких, а также применить постуральный дренаж.

При уходе за больным с одышкой медсестре следует сохранять спокойствие и уверенность в себе, нельзя оставлять пациента одного. Ему необходимо создать максимально комфортную среду - открыть окна или поставить рядом вентилятор, а также предоставить возможность легко подать сигнал тревоги. Следует поощрять пациента делать дыхательные упражнения и обучить его технике релаксации.

Медсестре следует также заранее обучить больного, как контролировать дыхание во время приступов дыхательной паники. Во время приступа необходимо обеспечить больному успокаивающее присутствие. Также может помочь прием диазепама на ночь (5-10 мг).

Икота - это патологический дыхательный рефлекс, характеризующийся спазмом диафрагмы, приводящим к резкому вдоху и быстрому смыканию голосовых складок с характерным звуком.

Потенциальных причин возникновения икоты достаточно много. При далеко зашедшем раке большинство случаев икоты обусловлены растяжением желудка (в 95% случаев), раздражением диафрагмы или диафрагмального нерва, токсическими эффектами при уремии и инфекции, опухолью центральной нервной системы.

Возможные способы экстренного лечения - стимуляция гортани, массаж места соединения твердого и мягкого неба с помощью палочки с ватой, применение мышечных релаксантов, а также сокращение растяжения желудка, повышение парциального давления СО2 в плазме. Сократить растяжение желудка можно с помощью мятной воды (капнуть масло мяты перечной в воду), которая способствует срыгиванию избытка желудочного газа благодаря расслаблению нижнего пищеводного сфинктера; метоклопрамида (церукала), который сокращает нижний пищеводный сфинктер и ускоряет опорожнение желудка, а также средств, уменьшающих количество газов (например, диметикон). При этом мятную воду и церукал нельзя принимать одновременно.

Повысить парциальное давление СО2 в плазме возможно с помощью обратного вдыхания воздуха, выдохнутого в бумажный мешок, или задержки дыхания.

Среди мышечных релаксантов баклофен (10 мг внутрь), нифедипин (10 мг внутрь), диазепам (2 мг внутрь).

Центрального подавления рефлекса икоты можно достичь с помощью приема галоперидола (5-10 мг внутрь) или хлорпромазина (аминазина) (10-25 мг внутрь).

Большинство же "бабушкиных средств" от икоты заключаются в прямой или в непрямой стимуляции гортани. Например, быстро проглотить две чайных (с верхом) ложки сахара, быстро выпить две маленькие рюмки ликера, проглотить сухарик, проглотить раздробленный лед, бросить холодный предмет за ворот рубашки (блузки).

Шумное дыхание (предсмертные хрипы) - звуки, которые образуются в процессе колебательных движений секрета в нижней части глотки, в трахее и в главных бронхах за счет вдохов и выдохов и не обязательно являются признаком близкой смерти. Шумное дыхание характерно для больных, которые слишком слабы, чтобы откашляться.

В этих случаях необходимо положить больного на бок, чтобы улучшить дренаж дыхательных путей. Даже небольшое изменение положения может значительно успокоить дыхание.

Снизить выделение секрета у 50-60% больных поможет гиосцина бутилбромид (бускопан, спанил).

Очень важен также правильный уход за полостью рта, особенно если больной дышит через рот. Так как в этом случае пациент ощущает сильную сухость во рту, следует периодически протирать полость рта больного влажным тампоном и наносить на губы тонкий слой вазелина. Если больной может глотать, следует давать ему понемножку пить.

Очень важно уделять внимание близким пациента, по возможности объяснить им суть происходящего, обеспечить психологическую поддержку и обучить правилам ухода за больным.

Шумное и частое дыхание умирающего - явление, которое свидетельствует о последней попытке организма бороться с необратимой терминальной дыхательной недостаточностью. Создается впечатление жестоких страданий пациента, что нередко вызывает сильный стресс у близких и соседей по палате. При этом закупорки дыхательных путей может и не быть.

В подобных случаях медсестре, прежде всего, следует добиться уменьшения частоты дыхания пациента до 10-15 в минуту с помощью внутривенного или внутримышечного введения морфина. При этом может потребоваться двух- или трехкратное увеличение дозы морфина по сравнению с дозой, которая требовалась для обезболивания. При избыточных движениях плечей и грудной клетки можно ввести пациенту мидазолам (10 мг подкожно, а затем каждый час, по необходимости) или диазепам (10 мг внутримышечно).

Кашель - это сложный дыхательный рефлекс, задача которого - вывести посторонние частицы и избыток мокроты из трахеи и крупных бронхов. Кашель - своего рода защитный механизм. Однако продолжительные приступы кашля изматывают и пугают, особенно если кашель усугубляет одышку или связан с кровохарканьем. Кашель также может привести к тошноте и рвоте, костно-мышечным болям и даже к переломам ребер.

Кашель бывает трех типов: влажный кашель при способности больного к эффективному откашливанию; влажный кашель, но больной слишком слаб, чтобы откашляться; сухой кашель (то есть мокрота не вырабатывается).

Основные причины кашля можно условно разделить на три группы: вдыхание инородных частиц, избыточная бронхиальная секреция и аномальная стимуляция рецепторов в дыхательных путях, например за счет действия антигипертензивных лекарств, таких как каптоприл и эналаприл.

При далеко зашедшем раке кашель может вызываться сердечно-легочными причинами (введением жидкостей через нос, курением, астмой, хроническими обструктивными заболеваниями легких, сердечной недостаточностью, инфекцией органов дыхания, опухолью легкого и средостения, параличом голосовых связок, раковым лимфангитом, плевральным и перикардиальным выпотом), а также причинами, связанными с патологией пищевода (желудочно-пищеводным рефлюксом), аспирацией при разных патологических состояниях (нервно-мышечных болезнях, рассеянном склерозе, инсульте).

Лечение кашля зависит как от причины, так и от цели лечения. Например, цель лечения кашля у умирающих - создание им максимального комфорта. При этом бороться следует лишь с обратимыми причинами. Так, существенный противокашлевый эффект от прекращения курения наступает через 2-4 недели. Но проживет ли больной этот срок?

Существует довольно широкий круг мероприятий и лекарств, облегчающих кашель. Среди них паровые ингаляции с бальзамом (ментоловым, эвкалиптовым) или без такового, бромгексин, раздражающие муколитики (стимулируют образование менее вязкого бронхиального секрета, но раздражают слизистую желудка и могут вызывать тошноту и рвоту) - йодид калия, антиструмин, йодид 100/200; химические муколитики (изменяют химический состав мокроты и таким образом понижают ее вязкость), например ацетилцистеин (АЦЦ), а также центральные противокашлевые препараты - кодеин, морфин.

Среди нелекарственных мероприятий надо отметить придание пациенту удобной для откашливания позы, обучение его эффективному откашливанию, советы избегать видов лечения и факторов, провоцирующих кашель.

Медсестра должна быть бдительной в отношении признаков инфекции дыхательных путей и осложнений, а при появлении таких признаков - немедленно сообщать врачу. Необходимо помогать больному при осуществлении гигиены полости рта, а при появлении первых признаков стоматита - проводить необходимые лечебные мероприятия.

Следует успокаивать и ободрять пациентов и их близких. Например, уменьшить страх пациента, страдающего кровохарканием, и его близких поможет применение белья и носовых платков, окрашенных в темный, например зеленый, цвет.