Лазерно хирургическое футлярно-фасциональное иссечение опухоли кожи

Метод лазерной хирургической коррекции в настоящее время получил широкое распространение в дерматокосметологической практике. Это объясняется исключительным разнообразием и распространенностью кожной патологии, а также относительной простотой и приемлемой стоимостью большинства лазерных манипуляций. Популярность и эффективность лазерных методов воздействия связаны также с поверхностным расположением объектов, требующих вмешательства.

Все виды лазерных хирургических вмешательств в дерматологии и косметологии могут быть условно разделены на два типа: операции, в ходе которых проводят удаление участка пораженной кожи, включая эпидермис, и вмешательства, избирательно нацеленные на ликвидацию патологических структур без повреждения эпидермиса. Результаты операций первого типа (абляционные) ближе к тому, что мы привыкли понимать под классической хирургией.

В данном варианте лазерное излучение, более или менее одинаково адсорбирующееся всеми слоями кожи, при достаточно высокой энергии приводит к абляции (ablatio — таяние, размывание; в нашем случае — удаление, ампутация).

В широком понимании причины всех осложнений, которые могут наблюдаться вследствие применения лазеров для лечения НОК, условно могут быть разделены на причины эндогенного и причины экзогенного характера.

К числу первых могут быть отнесены все изначально присутствующие особенности организма больного (патологического и непатологического характера), способные повлиять как непосредственно на ход самого оперативного вмешательства, так и на адекватность течения послеоперационного репаративного процесса. Все они, в свою очередь, могут быть разделены на общие и местные.

Оценивая значимость общих эндогенных факторов риска развития интраоперационных и послеоперационных осложнений и не останавливаясь подробно на каждом из них, отметим лишь, что все они хорошо известны и всегда учитываются в общехирургической практике, но зачастую ускользают от внимания лазерного хирурга-косметолога. Это прежде всего гормональные нарушения (сахарный диабет, гипертиреозы, гиперальдостеронизм), нарушения системы свертывания крови, иммунные расстройства (иммунодефициты), аллергия, наследственные, инфекционные, опухолевые процессы, системные синдромы и болезни (например, нарушения функции соединительной ткани, приводящие к формированию гипертрофических и келоидных рубцов) и пр. Кроме того, существует целый ряд динамических и непатологических состояний организма, которые могут явиться причиной достаточно серьезных осложнений, развивающихся после лазерного вмешательства. В частности, речь идет о сезонных УФ-индуцированных либо лекарственно индуцированных периодах активизации меланоцитарной системы (послеоперационные гиперпигментации), циклических изменениях активности свертывающей системы крови у женщин (интраоперационные кровотечения) и т. д.

Несколько подробнее следует остановиться на местных факторах риска развития осложнений лазерного хирургического лечения НОК. К ним прежде всего относятся характеристики самого образования, подлежащего удалению.

Линейные размеры НОК (по нашим наблюдениям, при размерах лазерной раны до 1 см 2 вероятность формирования послеоперационного рубца составляет 50%, до 2 см 2 — 70%, > 3 см 2 — 100%, при условии деструкции расположенных ниже эпидермиса слоев кожи).
Глубина залегания опухоли в коже (при размерах лазерной раны > 1 см 2 вероятность формирования послеоперационного рубца прямопропорциональна ее глубине. Повреждение базальной мембраны > 1 см 2 — прямой риск возникновения послеоперационных гипопигментаций).
Этиология НОК. Вирусная природа происхождения многих новообразований и присущая им патоморфологическая картина, характеризующаяся проникновением в нижние слои кожи, подразумевает глубокую эксцизию таких опухолей во избежание рецидивов. Это соответственно увеличивает вероятность таких осложнений, как кровотечения, нарушения пигментации, рубцевание.
Нозологическая форма НОК, определяющая исходную степень доброкачественности удаляемой опухоли (доброкачественная, условно доброкачественная, местнодеструирующая, злокачественная). Очевидно, что в ряде случаев вопросы косметической реабилитации могут отойти на второй план в связи с необходимостью расширения объема операции в целях обеспечения ее радикальности.
Локализация НОК. Удаление опухолей в зонах активного кровоснабжения представляет риск развития острых и рецидивных геморрагий. Это следующие зоны: лицо, волосистая часть головы, область гениталий, промежности, перианальная область. При операциях в последних трех зонах, помимо всего прочего и по вполне понятным причинам, увеличивается риск инфицирования послеоперационной раны. Особой осторожности требуют операции по удалению опухолей в непосредственной близости от естественных отверстий (анус, наружное отверстие уретры, губа и др.) железистых протоков (протоки слюнных желез, слезный проток, проток Бартолиниевой железы и др.). В этих ситуациях велик риск развития и ранних, и поздних послеоперационных осложнений (формирование ретенционных железистых кист, их инфицирование и нагноение, функциональные расстройства), в первом случае за счет острого послеоперационного отека, во втором — за счет рубцовой атрезии. Определенной осторожности требуют операции в зонах вероятной механической травматизации и раздражения — кожные складки, области плотного контакта с одеждой.
Тип кровоснабжения НОК. Имеется в виду наличие или отсутствие магистрального питающего сосуда, способного явиться источником массивного кровотечения как непосредственно во время операции, так и спустя некоторое время после нее (при травматизации или резорбции кровяного сгустка). По нашим наблюдениям, среди НОК эпителиального происхождения наиболее часто магистральный тип кровоснабжения можно обнаружить у подошвенных бородавок (до 60% случаев), гигантского контагиозного моллюска (до 50% случаев), атипичных кератоакантом и нодулярных форм базальноклеточного рака кожи (до 30% случаев); среди соединительно-тканных опухолей — у дерматофибром (около 20%), твердых фибром (не менее 10% наблюдений). Среди меланогенных опухолей магистральный тип кровоснабжения чаще присутствует у интрадермальных невусов (до 80% случаев) и эпидермальных невусов (до 20% наблюдений).
Состояние кожного покрова в области расположения НОК. Подразумеваются фоновые заболевания кожи, которые, с одной стороны, способны оказать влияние на заживление послеоперационной лазерной раны, а с другой — могут быть спровоцированы воздействием лазерного излучения: острые и хронические воспалительные заболевания кожи, атопии, предопухолевые процессы и др.

Экзогенные причины возникновения осложнений оперативного метода лечения НОК можно разделить на две большие группы: осложнения, обусловленные несоблюдением пациентом рекомендаций врача по тактике ведения послеоперационной лазерной раны, и осложнения, обусловленные нарушением принципов и тактики рационального использования лазерной техники при проведении операций по поводу НОК (неадекватный выбор метода лечения, неправильный расчет режимов лазерного воздействия, несовершенство техники выполнения процедуры и др.).

Таким образом, как следует из вышеизложенного, факторы риска возникновения осложнений лазерного оперативного пособия, предпринимаемого по поводу НОК, весьма разнообразны. Они могут явиться причиной неудач на всех этапах лечения: во время операции, в ближайшие часы и дни после нее, спустя продолжительный период времени. В связи с этим уместно разделить данные осложнения на следующие категории.

– острый глубокий и/или распространенный поверхностный ожог тканей;

– повреждение окружающих тканей и органов (обратимые и необратимые, с нарушением или без нарушения функции).

Ранние послеоперационные осложнения:

– локальные и регионарные отеки, включая острый аллергический отек;

– обширный послеоперационный некроз;

– гематомы (инфицированные, неинфицированные);

Иссечение опухоли кожи - один из эффективных методов хирургического лечения при плоскоклеточном раке (болезнь Боуэна), меланоме и базалиоме. Показанием к операции служит наличие новообразования больших размеров, поражение глубоких слоев кожи на теле и конечностях, возникновение опухоли на рубце, а также при рецидиве заболевания.

Иссечение кожи выполняется в пределах здоровых тканей с отступом на 1-2 см от границ опухоли. На начальных стадиях болезни процедура проводится под местной анестезией, нередко амбулаторно. Удаленная с помощью скальпеля или петли ткань отправляется на гистологическое исследование. При обнаружении в образце злокачественных клеток рекомендовано удаление более глубоких слоев.

При опухоли 3-4 стадии поражены не только глубокие слои кожи, злокачественные клетки можно обнаружить в лимфатических узлах и других органах. В этом случае под общей анестезией иссечению подлежат опухоль и подкожная клетчатка, а также метастазы. При образованиях больших размеров может дойти до обширного хирургического вмешательства, ампутации.

Образовавшийся после лечения дефект кожного покрова корректируется с помощью пластики, когда могут быть использованы лоскуты, взятые с соседних участков, а также кожно-жировые, мышечные из более отдаленных зон. Длительность операции зависит от объема вмешательства, на следующий день пациент может покинуть клинику. После пластической операции восстановление длится около 5-6 месяцев. Следует учесть, что после выписки из стационара необходимо наблюдение у онколога в течение пяти лет.

Заболевания

− Базалиома
− Меланома
− Плоскоклеточный рак кожи (болезнь Боуэна)

Базалиома (базальноклеточная карцинома) — это чаще всего небольшое образование на коже в форме узелка или язвочки. Обычно ее принимают за простую болячку которая покрывается серозной корочкой. Может быть в форме узелка так же может появиться углубление с корочкой. Если корочку удалить, то на этом месте появится язва, которая будет разрастаться вглубь и вширь. Язва может и исчезнуть, но на периферии рост опухоли продолжится.

Болезнь Боуэна — образование, для которого характерно появление единичных (реже — множественных) новообразований на коже или слизистых, локализующихся в эпидермисе — поверхностном слое. Это заболевание относится к предраковому состоянию, при этом прорастание в другие ткани отсутствует. Чаще всего заболевание диагностируется у пациентов в возрасте 40-70 лет, хотя не являются исключением более молодые люди. Болезнь может поражать голову, ладони, слизистые оболочки, у мужчин в большинстве случаев опухоль локализуется на внутреннем листке крайней плоти, у женщин поражение гениталий встречается редко.

Записывайтесь на консультацию: +7 (495) 782-50-10

Альтернативные методики

эффективный метод лечения злокачественных образований кожи, в основе которого лежит воздействие светом с определенной длиной волны на клетки опухоли. Во время лечения в организм вводится специальное вещество (фотосенсибилизатор),…

Дерматоскопия (эпилюминисцентная микроскопия) — представляет собой процедуру визуального осмотра кожных новообразований, в процессе выполнения которого удается своевременно выявить ранние стадии озлокачествления. В ходе исследования…

При злокачественных опухолях возможно попадание раковых клеток с током лимфы в лимфатический узел, что ведет к формированию нового очага — это так называемое лимфогенное метастазирование. Чтобы остановить дальнейшее распространение…

Объем операции. До сих пор предметом обсуждения специалистов являются отступы от краев опухоли, глубина и радиус иссечения тканей вокруг меланомы (от 1,5 до 12 см). Это свидетельствует об отсутствии общей позиции, о разных результатах в руках разных хирургов и одинаковом желании улучшения результатов лечения. Экономное иссечение опухоли, даже под наркозом, вредно для прогноза заболевания. Контакт с опухолью запрещен не только в ходе операции, но и при подготовке операционного поля.

Опухоль должна удаляться в кожно-фасциальном (а не в кожно-жировом) лоскуте с линейным направлением разрезов в стороны ближайших лимфатических коллекторов и максимально возможным отступом в стороны от краев опухоли.

При крупных размерах опухоли или локализации ее на узких частях тела это правило сохраняется, а раневой дефект замещается либо сразу, либо на стадии грануляции раневого процесса свободным кожным лоскутом. При отсутствии возможности отступа от краев меланомы она иссекается с замещением дефекта перемещенным кожным лоскутом (на лице) либо путем ампутации (на пальце).

Такие подходы к хирургическому лечению меланомы обусловлены тем, что отмечается отсутствие рецидива опухоли в денервированном кожном трансплантате после широкого иссечения опухоли с замещением дефекта свободным кожным лоскутом и наблюдение рецидива меланомы в рубце после линейного или поверхностного иссечения.

В США рекомендуется другой алгоритм лечения меланомы кожи. При наличии подозрительного на меланому очага поражения выполняют, как правило, эксцизионную биопсию или реже инцизионную (крупное образование или низкое подозрение на меланому).

Только после получения результатов гистологического исследования с указанием толщины опухоли определяют объем операции. При меланоме in situ отступ 0,5—1,0 см, при толщине опухоли менее 1 мм отступ 1,0 см, при толщине 1,01— 2,0 мм отступ 1,0—2,0 см, при толщине более 2 мм отступ 2 см. Такой четкий алгоритм, видимо, обусловлен наличием большого количества судебных исков по отношению к врачам. В США за период 1995—2001 гг. 13% всех судебных претензий о злоупотреблении служебным положением приходилось на неправильную диагностику меланомы.

Приводим несколько случаев использования хирургического метода лечения.

Случай 1. В 70 лет появилось пигментное пятно в теменной области размером около 1,5 см. За медицинской помощью пациент не обращался. В течение года опухоль медленно увеличивалась. Через год и 2 месяца травмировал образование, после чего оно в течение нескольких месяцев выросло до 3 см в наибольшем измерении и появились мелкие сателлиты вокруг основного очага. При обращении к дерматологу диагностирована узловая меланома левой теменной области с мелкими сателлитами.

При пальпации выявлены увеличенные плотные ограниченно подвижные лимфатические узлы околоушной области и верхней трети шеи слева. Цитограм-ма — пигментная меланома (смешанно-клеточный вариант). Операция Крайля. Экстирпация левой околоушной слюнной железы, широкое иссечение опухоли левой теменной области с пластикой дефекта свободным расщепленным аутотрансплантатом с правого бедра. Гистология: степень инвазии — V, толщина опухоли — 9 мм, скелетные мышцы, слюнная железа и лимфатические узлы шеи слева с многочисленными метастазами пигментной опухоли. Установлена IV стадия, рТ4а, N1b, М1с.

а - Узловая меланома левой теменной области с мелкими сателлитами вокруг основного очага у пациента 72 лет.
б - Вид теменной области у того же пациента после операции Крайля.

Случай 2. В 86 лет возникла черно-коричневая бляшка на левой щеке. В течение года наблюдался по поводу себорейного кератоза. За это время очаг увеличился и приобрел иссиня-черную окраску. Выполнено цитологическое исследование, диагностирована меланома. Иссечение меланомы под местным обезболиванием с пластикой дефекта ротированным лоскутом. Рана зажила первичным натяжением. Гистология: пигментная меланома, уровень инвазии — III, толщина — 13 мм.

а - Меланома левой щеки у пациента 86 лет.
б - Тот же пациент после операции.

Случай 3. В 82 года появился узелок на ушной раковине. В течение 2 месяцев образование незначительно увеличилось. Обратился к дерматологу, диагностирована узловая меланома ушной раковины. Пациенту выполнили операцию: клиновидное иссечение ушной раковины с меланомой. Химиотерапия и иммунотерапия не проводилась, учитывая возраст и наличие только II стадии опухолевого процесса. Пациент в течение нескольких лет наблюдался, рецидива меланомы не обнаружено.

а - Узловая меланома на ушной раковине у пациента 82 лет.
б - Тот же пациент через год после операции.

В настоящее время считается, что меланома в горизонтальной фазе роста излечивается хирургическими методами в 97—100% случаях. При меланоме в стадии вертикального роста в связи с неблагоприятным прогнозом хирургическое лечение дополняют иммуно- или химиотерапией.

При отдаленном расположении опухоли от коллектора и отсутствии клинических признаков поражения лимфатических узлов целесообразно превентивную лимфаденэктомию заменить динамическим наблюдением за состоянием регионарных лимфатических узлов с УЗИ-контролем. Это оказалось особенно важным при локализации опухоли по срединной линии туловища на разных уровнях, когда превентивно можно было бы оперировать все коллекторы сразу.

Хирургическое лечение слагается из оперативного вмешательства на первичном очаге опухоли и, по показаниям, на зонах регионарного метастазирования.

Показанием к хирургическому лечению как самостоятельному методу могут служить начальные и развитые формы меланом без метастазов в регионарных лимфатических узлах или, по данным некоторых авторов, с одиночными подвижными метастазами в них.

Хирургическое вмешательство на первичном очаге при меланоме имеет определенные особенности. Оно должно проводиться, как правило, под общим обезболиванием, поскольку при местной инфильтрационной анестезии значительно увеличивается опасность диссеминации опухолевых клеток. Общие онкологические правила — радикальность удаления опухоли и абластичность вмешательства, включая бережное отношение к тканям, — имеют в случае меланомы особо важное значение в связи с отмеченными выше ее биологическими и патогистологическими особенностями. Объем хирургического вмешательства в значительной мере определяется размерами, характером роста и местом расположения первичного очага. Общим правилом является широкое хирургическое или электрохирургическое иссечение опухоли с окружающей кожей, подкожной клетчаткой, мышечной фасцией или апоневрозом. Разрез кожи должен отстоять от краев опухоли на А—5 см на конечностях и 5—8 см на туловище. Подлежащие ткани рассекаются по линии кожного разреза, препарат удаляется единым блоком с опухолью в центре. При этом образуется круглый или овальный кожно-подкожно-фасциальный дефект тканей диаметром до 9—12 см и до 15—18—20 см соответственно. При наличии признаков высокой агрессивности опухолевого процесса (изъязвление, быстрый рост опухоли, сателлиты, инфильтрация основания опухоли, пери-фокальное воспаление) радиус иссечения увеличивают, преимущественно в направлении зон регионарного лимфоотгока. Следует указать, однако, что излишний радикализм при иссечении первичного очага нецелесообразен, поскольку при этом онкологическая эффективность не увеличивается, а вероятность осложнений со стороны послеоперационной раны возрастает. При меланоме in situ, лентигомеланоме с толщиной до 1,5 мм и I—П уровне инвазии, а также при поверхностно-распространяющейся меланоме толщиной до 0,76 мм и I уровне инвазии, т. е. в принципе при I стадии заболевания, допустимо рассекать кожу в 1—2 см от края опухоли. В случае более высоких стадий меланомы, особенно при узловой форме, опухоль иссекают в указанных выше, значительно более широких пределах, т. е. на расстоянии не менее 4—5 см от ее края. Исключение составляют опухоли на лице, кисти, у естественных отверстий: в этих случаях разрезы ограничивают 2—3 см. Если опухоль располагается на пальцах, в межпальцевых промежутках, подногтевом ложе, приходится прибегать к ампутации пальцев, резекциям костей стопы или кисти. При локализации меланомы на коже ушной раковины в верхней или центральной части, как правило, показано полное ее удаление; только в случае расположения опухоли в области мочки уха допустима резекция нижней половины ушной раковины. При расположении первичного очага меланомы вблизи зоны регионарного лимфатического барьера оба они иссекаются в едином блоке (так называемые моноблочные операции — см. ниже).

Непосредственно перед операцией на коже вокруг опухоли красящим веществом намечают контуры предполагаемого разреза (разрезов), обязательно используя при этом линейку с сантиметровой шкалой. Все хирургические манипуляции, в том числе даже обработка операционного поля, должны производиться без травматизации опухоли. В ходе операции следует строго соблюдать принципы абластики, исключить механический контакт опухоли с окружающими тканями. Кожно-подкожно-фасциальный или кожно-подкожно-апоневротический лоскут с опухолью удаляют начиная с проксимальных отделов раны. Обязательна смена перчаток после иссечения этого блока тканей.

Следует иметь в виду, что указанные выше размеры иссечения первичного очага меланомы нельзя рассматривать как строго обязательные. Границы и глубина иссечения в каждом конкретном случае могут быть индивидуальными, но объем операции должен укладываться в рамки общепринятых правил обеспечения радикального вмешательства при меланоме. Что касается альтернативы — ножевое или электрохирургическое иссечение, — то мы придерживаемся мнения онкологов, предпочитающих широкое ножевое удаление меланомы и прибегающих к электроэксцизии только в следующих случаях: а) при планировании радикальной операции, когда анатомические соображения вынуждают ограничить радиус иссечения меланомы, например при локализации опухоли вблизи мелких суставов, естественных отверстий и т. д.; б) при генерализованной меланоме, когда возникает необходимость в сугубо паллиативном удалении большой, изъязвляющейся, кровоточащей или распадающейся опухоли с целью облегчения страданий больного. Некоторые исследователи применяют при иссечении меланомы лазерное излучение или токи высокой частоты в 3,8 МГц, однако целесообразность их использования в широкой практике еще требует специального углубленного изучения, поскольку они имеют наряду с положительными характеристиками ряд существенных недостатков.

В результате хирургического вмешательства образуется раневой дефект, иногда довольно обширный. Рану, если она располагается не на лице, стопах или кистях, допустимо оставлять открытой. В этих случаях тщательно контролируется развитие грануляций, состояние раны; при отсутствии рецидива в ряде случаев затем может быть предпринята кожная пластика. Однако в настоящее время после широкого иссечения меланомы, как правило, прибегают к первичной пластике образовавшегося дефекта тканей.

Кожно-пластические операции могут быть выполнены по различным методикам. Накануне операции в каждом конкретном случае хирург должен вновь обсудить вид и план проведения пластической операции, разметить направления предполагаемых разрезов для образования и перемещения лоскутов и т. д.

Среди первичных кожно-пластических оперативных вмешательств после широкого иссечения меланомы наиболее часто для закрытия дефекта тканей используются следующие методы: пластика местными тканями; свободная пересадка кожи; комбинированная кожная пластика; аутотрансплантация комплекса тканей на микрососудистых анастомозах.

Пластика местными тканями включает в себя такие способы: а) мобилизация окружающей кожи с отсепаровкой от подлежащих тканей и иногда с нанесением на мобилизованных лоскутах так называемых послабляющих разрезов; раневой дефект закрывается при сближении и сшивании краев мобилизованной кожи; б) пластика дефекта тканей кожно-подкожным или кожно-подкожно-фасциальным лоскутом на ножке, перемещенным с соседнего участка; в этом случае ширина ножки не должна быть менее одной трети длины образованного кожного лоскута, а угол поворота — не более 90°; в) пластика раневого дефекта двумя встречными кожно-подкожно-фасциальными лоскутами. Пластика перемещенными встречными лоскутами используется чаще всего при локализации меланомы на коже спины и поясничной области. При всех вариантах пластики местными тканями необходим тщательный гемостаз во время операции, полноценное дренирование раны методом непрерывной активной аспирации в течение 2—3 сут. Особое внимание следует уделять наложению повязок, поскольку даже незначительное давление сказывается на кровоснабжении перемещенных тканей.

Комбинированная кожная пластика предполагает собой сочетание местной и свободной кожной пластики. Этот вариант показан в случаях, когда после иссечения первичного очага образуется глубокая рана или дном раны является кость, хрящ, сухожилие, капсула сустава, крупные сосуды. Методика комбинированной пластики состоит в выкраивании кожно-подкожного лоскута на ножке рядом с раневым дефектом. С помощью этого лоскута закрывают дефект тканей в области иссеченного первичного очага. Рана, образовавшаяся на месте выкраивания перемещенного лоскута, закрывается свободным кожным лоскутом.

Аутотрансплантация комплекса тканей на микрососудистых анастомозах представляется весьма перспективной для пластического закрытия раневых дефектов, образовавшихся после широкого иссечения меланом, располагающихся на коже нижней трети голени в области ахиллового сухожилия и на стопе в области пятки и подошвенной поверхности. В качестве донорской зоны избирается преимущественно заднебоковая поверхность грудной клетки, где можно сформировать кожно-фасциальные (лопаточный, окололопаточный, подмышечный), кожно-мышечные (на основе широчайшей мышцы спины) или мышечные (фрагменты широчайшей мышцы спины и передней зубчатой мышцы) трансплантаты. Заслуживает внимания использование при дефектах опорной поверхности стопы мышечных трансплантатов в сочетании со свободной аутодермопластикой. Наш опыт показал, что микрохирургическая аутотрансплантация может проводиться только на фоне удовлетворительного общего состояния больного и должна выполняться при дефиците тканей в зоне пластики и невозможности перемещения тканей в эту область на фиксированной сосудистой ножке или же когда равноценный результат не может быть достигнут с помощью несвободной пластики.

Кожа головы и шеи: мужской пол, возраст 50—69 лет, локализация на коже шеи и височной области, IV и V уровни инвазии первичной опухоли в подлежащие ткани по W. H. Clark, толщина первичной опухоли более 3,0 мм по A. Breslow. Вероятность ожидаемого регионарного метастазирования при наличии двух и более факторов риска составляет 59,3%.

Кожа верхних конечностей: изъязвление эпидермиса над опухолью, V уровень инвазии по W. H. Clark, толщина опухоли более 4,0 мм по A. Breslow. Вероятность метастазирования при наличии всех трех факторов риска — 66,7%.

Кожа туловища: мужской пол, возникновение первичной опухоли de novo, изъязвление эпидермиса над опухолью, III, IV и V уровни инвазии по W. H. Clark, толщина первичной опухоли более 2,0 мм по A. Breslow. Вероятность метастазирования при наличии трех и более факторов риска — 58,2%.

Кожа нижних конечностей: мужской пол, возраст 40—59 лет, локализация на коже стопы, IV и V уровни инвазии по W. H. Clark, толщина опухоли более 3,0 мм по A. Breslow. Вероятность регионарного метастазирования при наличии у пациента трех и более факторов риска — 52,7%.

В итоге авторы пришли к заключению, что при выявлении признаков высокой вероятности метастазирования целесообразна профилактическая регионарная лимфаденэктомия.

Регионарная лимфаденэктомия может проводиться в следующие сроки: а) одномоментно с операцией на первичном очаге меланомы (раздельные или моноблочные операции); б) в отсроченном порядке — через 2—3 нед после хирургического вмешательства на первичном очаге и тщательного гистологического изучения опухоли; в) в ближайшем или отдаленном периоде после операции на первичном очаге — при появлении клинических признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов. При этом чаще всего используются типичные хирургические вмешательства на регионарном лимфатическом аппарате. Приводим краткое их описание.

Подмышечно-подключичная лимфаденэктомия. Разрез кожи в подмышечной области начинается в самом верхнем отделе медиальной поверхности плеча и ведется по наружному краю большой грудной мышцы, вплоть до наружнонижнего ее отдела. В случаях, когда первичный опухолевый очаг располагается на коже, в мягких тканях самой подмышечной области или в близлежащих зонах и когда предполагается его удаление в едином блоке с подмышечно-подключично-подлопаточным лимфоаппаратом, направление и форму разреза следует изменить, сообразуясь с топографо-анато-мическими особенностями локализации новообразования.

Рассекают подкожную клетчатку. На края кожи накладывают несколько нитей-держалок. Кожные лоскуты с минимальным слоем клетчатки отсепаровывают в стороны: медиальный — до уровня середины ключицы, латеральный — до края широчайшей мышцы спины. У основания медиального лоскута рассекают подкожную клетчатку и фасцию большой грудной мышцы. Путем сдвигания фасции кнаружи обнажают на всем протяжении наружный отдел большой грудной мышцы. Крючками ее оттягивают кнутри и кверху, после чего из фасциального футляра выделяют латеральную часть малой грудной мышцы. При этом клетчатку, располагающуюся между большой и малой грудными мышцами, выделяют острым и тупым путем, включая ее в удаляемый препарат. Затем максимально отводят малую грудную мышцу. Выделяют клетчатклетчатку вдоль всего сосудисто-нервного пучка, начиная от подключичного его отдела и до плечевого. Острым путем обнажают подлопаточную мышцу; отсепаровывают покрывающую ее фасцию и подлопаточную клетчатку. Единым блоком удаляют подключичную, подлопаточную и подмышечную клетчатку с лимфоузлами. По ходу операции тщательно лигируют все пересекаемые веточки артерий и вен. Для уменьшения лимфореи в послеоперационном периоде целесообразно перевязывать кетгутом рассекаемые ткани, в которых могут проходить лимфатические сосуды.

Рану дренируют резиновой трубкой, конец которой выводят наружу через прокол латерального лоскута в нижнем его отделе. Трубку фиксируют в коже. Следует обратить особое внимание на расположение трубки в ране. Нижнее перфорационное отверстие ее должно находиться тотчас над проколом лоскута. Верхний конец трубки не должен касаться магистрального сосудисто-нервного пучка.

Накладывают швы на кожу. Дренирующую трубку подсоединяют к вакуум-системе на 3—4 дня. К давящим повязкам прибегать не следует.

Читайте также: