Лапароскопическая фенестрация кисты печени

Доступ и ход операции удаления простой кисты печени

Принципы и техника лапароскопического удаления кисты печени во многом сходны с таковыми при открытых вмешательствах. Размещение больного на операционном столе и точки введения троакаров зависят от локализации и размеров кисты. Обычно используют два или три троакара (от 5 до 12 мм), расположенных в подрёберных областях.

После выполнения диагностической лапароскопии проводят исследование кисты с целью уточнения её характера, наружной поверхности и размера. Лапароскопическое интраоперационное УЗИ может быть полезным при определении объёма и природы кисты. Признаки септ или сосочковых выростов на внутренней поверхности кисты, выявленные при УЗИ, должны вызывать подозрения о малигнизации кисты, в этом случае, скорее всего, понадобится переход к открытой операции.

Интраоперационное УЗИ также помогает оценить анатомию сосудов печени и соотношение кисты с этими структурами.

После подтверждения диагноза внешним осмотром проводят аспирацию содержимого кисты. Её можно сделать иглой либо отсосом после вскрытия кисты ножницами-диатермокоагулятором. После аспирации содержимого кисту вскрывают полностью и исследуют. Абсолютно необходимо гистологически подтвердить диагноз простой врождённой кисты во время операции.

Для доброкачественной кисты характерна выстилка кубическим эпителием. Иссекают обширный участок стенки кисты и направляют для экстренного гистологического исследования: изучают срезы, сделанные замораживающим микротомом.

После подтверждения диагноза полностью иссекают наружную часть кисты, как можно ближе к переходной складке между её стенкой и печенью. Для этого можно применить эндоскопические ножницы, ножницы-крючок или гармонический скальпель. Необходимо предупредить кровотечение или желчеистечение из линии отсечения кисты. Обычно это обеспечивают обвивным герметизирующим швом, накладываемым по резекционному краю.

Тампонада остаточной полости кисты сальником уменьшает риск рецидива. Она особенно полезна, если иссечено менее 50% поверхности кисты или осталась большая резидуальная полость. Тампонаду проводят участком сальника, отсечённым от поперечной ободочной кишки и уложенным в полость без натяжения. Фиксировать сальник на месте можно клипсами или швами. Очень часто при сопутствующем хроническом калькулёзном холецистите выполняют холецистэктомию, чтобы избежать вмешательства в том же операционном поле в будущем.

Кроме того, удалять желчный пузырь необходимо, если это облегчает иссечение кисты или если симптомы заболевания, скорее всего, связаны с патологией желчного пузыря, а не с наличием кисты.

Открытую оперативную фенестрацию простой кисты печени выполняют во многом так же, как и лапароскопическую операцию. Обычно используют правосторонний подрёберный доступ. Проводят ревизию печени, интраоперационное УЗИ, вскрытие кисты, аспирацию и гистологическое исследование её стенки.

Диагностика кист печени основывается на данных ультразвукового и томографического сканирования. Лечение кисты печени может включать ее радикальное удаление (вылущивание, резекцию печени, иссечение стенок кисты) или паллиативные методы (опорожнение, марсупиализацию кисты, создание цистоэнтеро- или цистогастроанастомоза).

Киста печени представляет собой доброкачественное полостное образование, заполненное жидкостью, изнутри выстланное слоем цилиндрического или кубического эпителия.

Чаще всего кисты заполнены прозрачной жидкостью, не имеющей запаха и цвета; реже кисты печени могут содержать желеподобную массу или жидкость коричневато-зеленого цвета, состоящую их холестерина, билирубина, муцина, фибрина, эпителиальных клеток.

Кисты печени могут располагаться в различных сегментах, долях и даже связках печени, поверхностно или в глубине; иногда имеют тонкую перемычку (ножку кисты). Диаметр выявляемых кист печени варьирует от нескольких миллиметров до 25 и более сантиметров.

В гепатологии и гастроэнтерологии кисты печени диагностируются приблизительно у 0,8 % населения. У женщин кисты печени выявляются в 3-5 раз чаще, чем у мужчин, как правило, в возрасте 40-50 лет.

По клиническим наблюдениям, кисты печени могут сочетаться с желчнокаменной болезнью, циррозом печени, кистами желчных протоков, поликистозом яичников, поликистозом почек и поджелудочной железы.

Классификация кист печени

Истинные кисты являются врожденными по происхождению и имеют внутреннюю эпителиальную выстилку. Среди солитарных истинных образований встречаются простые, ретенционные, дермоидные кисты печени, многокамерные цистаденомы.
Ложные кисты носят вторичный, приобретенный характер; чаще образуются после операций, травм, воспалений, в связи с чем стенками их полости служат фиброзно-измененные ткани печени.

По количеству полостей различают одиночные и множественные кисты печени.

При выявлении кист в каждом сегменте печени говорят о поликистозе печени.

Кроме этого, выделяют непаразитарные и паразитарные кисты печени; последние, как правило, представлены эхинококковыми кистами (эхинококкоз печени).

Причины образования кист печени

В вопросе происхождения истинных непаразитарных кист печени нет единого мнения. Часть авторов придерживается взглядов, что кисты образуются в результате воспалительной гиперплазии желчных путей в период эмбриогенеза и их последующей обструкции.

Рассматривается связь между возникновением кисты печени и приемом гормональных препаратов (эстрогенов, оральных контрацептивов).

Преобладающей в современной медицине является теория, объясняющая возникновение кист печени из аберрантных внутри- и междольковых желчных ходов, которые в процессе эмбрионального развития не включаются в систему желчных путей. Секреция эпителия этих замкнутых полостей приводит к накоплению жидкости и их превращению в кисту печени.

Эта гипотеза подтверждается тем фактом, что секрет кисты не содержит желчи, а полость образования не сообщается с функционирующими желчными ходами.

Ложные кисты образуются вследствие некроза опухолей, травматического повреждения печени, паразитарного поражения печени эхонококком, амебного абсцесса.

Симптомы кисты печени

Небольшие одиночные кисты печени, как правило, не имеют клинических проявлений. Симптоматика чаще развивается при достижении кистой размера 7-8 см, а также при поражении множественными кистами не менее 20 % объема печеночной паренхимы.

В этом случае отмечается чувство распирания и тяжести в правом подреберье и эпигастрии, которые усиливаются после еды или нагрузки.
На фоне увеличения кисты печени развиваются диспепсические явления: отрыжка, тошнота, рвота, метеоризм, понос.
Среди прочих неспецифических симптомов, сопровождающих развитие кисты печени, отмечают слабость, потерю аппетита, повышенную потливость, одышку, субфебрилитет.
Гигантские кисты печени вызывают асимметричное увеличение живота, гепатомегалию, похудание, желтуху.
В ряде случаев киста пальпаторно определяется через переднюю брюшную стенку в виде тугоэластического флюктуирующего безболезненного образования в правом подреберье.
Осложненное течение кисты печени развивается при кровоизлиянии в ее стенку или полость, нагноении, перфорации, перекруте ножки кисты, злокачественном перерождении.
При геморрагии, разрыве кисты или прорыве ее содержимого в прилежащие органы развивается острый приступ абдоминальных болей. В этих случаях высока вероятность кровотечения в брюшную полость, перитонита.
При сдавлении расположенных рядом желчных протоков появляется желтуха, а при инфицировании – образуется абсцесс печени.

Эхинококковые кисты печени опасны распространением паразитов гематогенным путем с образованием отдаленных инфекционных очагов (например, эхинококковых кист легкого). При распространенном поликистозе печени со временем возможно развитие печеночной недостаточности.

Диагностика кисты печени

Большая часть кист печени обнаруживается случайно при проведении УЗИ брюшной полости. По данным эхографии киста печени определяется как ограниченная тонкой стенкой полость овальной или округлой формы с анэхогенным содержимым.

При наличии в полости кисты крови или гноя, становятся различимы внутрипросветные эхосигналы. В ряде случаев УЗИ печени используется для проведения чрескожной пункциикисты с последующим цитологическим и бактериологическим исследованием секрета.

С помощью КТ, МРТ, сцинтиграфии печени, ангиографии чревного ствола и брыжеечных артерий проводится дифференциальная диагностика кисты печени с гемангиомой, опухолями ретроперитонеального пространства, опухолями тонкого кишечника, поджелудочной железы, брыжейки, водянкой желчного пузыря, метастатическими поражениями печени.

Для исключения паразитарной этиологии кист печени проводятся специфические серологические исследования крови (ИФА, РНГА).

Лечение кисты печени

Пациенты с бессимптомными кистами печени, не превышающими 3-х см в диаметре, нуждаются в динамическом наблюдении гастроэнтеролога (гепатолога).

Показаниями к хирургическому лечению кист печени оперативным путем служат:

осложнения (кровотечение, разрыв, нагноение и др.);
большие и гигантские размеры кисты (до 10 см и более);
сдавление желчных путей с нарушением желчеоттока;
компрессия системы воротной вены с развитием портальной гипертензии;
выраженная клиническая симптоматика, ухудшающая качество жизни; рецидивы кисты печени после попытки ее пункционной аспирации.

Все оперативные вмешательства, производимые по поводу кист печени, могут быть радикальными, условно-радикальными и паллиативными. К радикальным способам при солитарной кисте относят резекцию печени; при поликистозе – трансплантацию печени.

Условно-радикальные методы могут включать вылущивание (энуклеацию) кисты или иссечение стенок кисты. При выполнении данных вмешательств широко используется малоинвазивный лапароскопический доступ.

Паллиативные вмешательства при кистах печени не подразумевают удаления полостного образования и могут заключаться в прицельной пункционной аспирации содержимого кисты с последующей склерооблитерацией полости; вскрытии, опорожнении и дренировании остаточной полости кисты; марсупиализации кисты; фенестрации кисты; цистоэнтеростомии или цистогастростомии.

Стойкий эффект после чрескожной пункционной аспирации кисты и ее склерозирования достигается при относительно небольших размерах (до 5-6 см) полости.
Проведение вскрытия и наружного дренированияпоказано при солитарных посттравматических кистах печени, осложненных разрывом стенки или нагноением.
Марсупиализацию (опорожнение кисты с подшиванием ее стенок к краям операционной раны) проводят при центральной локализации кисты в воротах печени, сдавлении желчных путей, наличии портальной гипертензии.
К фенестрации – вскрытию и иссечению свободных стенок кист, как правило, прибегают при множественных кистах или поликистозе печени в отсутствие признаков печеночно-почечной недостаточности.
При гигантских кистах производится наложение цистогастроанастомоза или цистоэнтероанастомоза, т. е. создается сообщение полости кисты печени с полостью желудка или кишечника.

Если речь идет о том, как избавиться от кисты печени народными средствами, травы и их сборы – распространенное решение. Вещества, содержащиеся в лекарственных растениях, оказывают противовоспалительное, желчегонное и восстанавливающее действие.

Диета при кисте – это часть терапии, независимо, где она развивается (в матке киста появилась или в печени).

Лечение посредством диеты заключается в том, что необходимо исключить либо ограничить употребление следующих тяжелых продуктов:

жареных;
жирных;
острых;
консервированных;
копченых;
соленых.

Прогноз при кисте печени

После радикального удаления солитарных кист печени прогноз в целом благоприятный. После паллиативных вмешательств в различные отдаленные сроки возможны рецидивы кисты печени, требующие проведения повторных лечебных мероприятий.

Прогрессирующее увеличение нелеченных кист печени может привести к целому ряду опасных осложнений. В случае распространенного поражения печени возможно наступление летального исхода вследствие печеночной недостаточности.

По клиническим наблюдениям, кисты печени могут сочетаться с желчнокаменной болезнью, циррозом печени, кистами желчных протоков, поликистозом яичников, поликистозом почек и поджелудочной железы.

Классификация кист печени

Истинные кисты являются врожденными по происхождению и имеют внутреннюю эпителиальную выстилку. Среди солитарных истинных образований встречаются простые, ретенционные, дермоидные кисты печени, многокамерные цистаденомы.
Ложные кисты носят вторичный, приобретенный характер; чаще образуются после операций, травм, воспалений, в связи с чем стенками их полости служат фиброзно-измененные ткани печени.

По количеству полостей различают одиночные и множественные кисты печени.

При выявлении кист в каждом сегменте печени говорят о поликистозе печени.

Причины образования кист печени

Эта гипотеза подтверждается тем фактом, что секрет кисты не содержит желчи, а полость образования не сообщается с функционирующими желчными ходами.

Симптомы кисты печени

В этом случае отмечается чувство распирания и тяжести в правом подреберье и эпигастрии, которые усиливаются после еды или нагрузки.
На фоне увеличения кисты печени развиваются диспепсические явления: отрыжка, тошнота, рвота, метеоризм, понос.
Среди прочих неспецифических симптомов, сопровождающих развитие кисты печени, отмечают слабость, потерю аппетита, повышенную потливость, одышку, субфебрилитет.
Гигантские кисты печени вызывают асимметричное увеличение живота, гепатомегалию, похудание, желтуху.
В ряде случаев киста пальпаторно определяется через переднюю брюшную стенку в виде тугоэластического флюктуирующего безболезненного образования в правом подреберье.
Осложненное течение кисты печени развивается при кровоизлиянии в ее стенку или полость, нагноении, перфорации, перекруте ножки кисты, злокачественном перерождении.
При геморрагии, разрыве кисты или прорыве ее содержимого в прилежащие органы развивается острый приступ абдоминальных болей. В этих случаях высока вероятность кровотечения в брюшную полость, перитонита.
При сдавлении расположенных рядом желчных протоков появляется желтуха, а при инфицировании – образуется абсцесс печени.

Диагностика кисты печени

Лечение кисты печени

Показаниями к хирургическому лечению кист печени оперативным путем служат:

осложнения (кровотечение, разрыв, нагноение и др.);
большие и гигантские размеры кисты (до 10 см и более);
сдавление желчных путей с нарушением желчеоттока;
компрессия системы воротной вены с развитием портальной гипертензии;
выраженная клиническая симптоматика, ухудшающая качество жизни; рецидивы кисты печени после попытки ее пункционной аспирации.

Условно-радикальные методы могут включать вылущивание (энуклеацию) кисты или иссечение стенок кисты. При выполнении данных вмешательств широко используется малоинвазивный лапароскопический доступ.

Стойкий эффект после чрескожной пункционной аспирации кисты и ее склерозирования достигается при относительно небольших размерах (до 5-6 см) полости.
Проведение вскрытия и наружного дренированияпоказано при солитарных посттравматических кистах печени, осложненных разрывом стенки или нагноением.
Марсупиализацию (опорожнение кисты с подшиванием ее стенок к краям операционной раны) проводят при центральной локализации кисты в воротах печени, сдавлении желчных путей, наличии портальной гипертензии.
К фенестрации – вскрытию и иссечению свободных стенок кист, как правило, прибегают при множественных кистах или поликистозе печени в отсутствие признаков печеночно-почечной недостаточности.
При гигантских кистах производится наложение цистогастроанастомоза или цистоэнтероанастомоза, т. е. создается сообщение полости кисты печени с полостью желудка или кишечника.

Диета при кисте – это часть терапии, независимо, где она развивается (в матке киста появилась или в печени).

жареных;
жирных;
острых;
консервированных;
копченых;
соленых.

Прогноз при кисте печени

Удаление кисты печени — лапароскопическая операция (лапароскопия) — относится к органосохраняющим хирургическим вмешательствам при лечении одиночных или множественных кист, представляющих собой полость, заполненную жидкостью. Операция показана при наличии образований непаразитарного происхождения, размер которых превышает 5 см, а также в том случае, когда наблюдается сдавление желчных путей, в результате чего появляется целый ряд симптомов, например, боли и гипертензия, при наличии кисты большого размера нельзя исключить нарушение печеночной функции, желтуху.

Лапароскопическое удаление кисты печени проводится под визуальным контролем с помощью видеоэндоскопического оборудования, что исключает риск развития осложнений в ходе операции. Кроме того, все действия хирурга выполняются через несколько небольших разрезов на животе, после заживления они становятся практически незаметными. Весь удаленный в ходе вмешательства материал отправляется на гистологическое исследование, в нашей клинике есть собственная лаборатория, поэтому результат можно получить в минимальные сроки.

Показания и противопоказания

наличие гигантской кисты любой локализации (более 10 см в диаметре);
киста размером 3-10 см непаразитарного происхождения;
киста с центральным расположением в воротах печени;
развитие осложнений: нагноение, разрыв, кровотечение;
выраженные проявления;
неэффективность других методов лечения;

локализация кист на задней поверхности печени и их внутрипеченочное расположение;
наличие инфекции заболеваний;
обострение воспалительного процесса в организме;
тяжелые сопутствующие заболевания в стадии декомпенсации;
онкологическое заболевание;
некоторые болезни крови.

Преимущества удаления кисты печени методом лапароскопии

Минимальное повреждение тканей, иссечение выполняется только в пределах здоровых тканей;
Нарушение работы печени вследствие оперативного вмешательства исключено;
Отсутствие кровопотери в ходе операции;
Безболезненность и быстрое восстановление;
Отличный косметический результат;
Возможность проведения одномоментных операции при наличии других заболеваний органов таза и брюшной полости.

Комментарий врача

У вас при обследовании обнаружена киста печени, и перед вами остро встал вопрос: немедленно отправляться на операцию или возможно консервативное лечение? Возможно, вы хотите убедиться в правильности назначенного лечения? В нашей клинике вы сможете получить ответы на все вопросы! При неосложненной, непаразитарного происхождения кисте до 3 см рекомендовано наблюдение с обязательным ультразвуковым обследованием 1-2 раза в год. При осложненных кистах или вероятности развития осложнений необходимо хирургическое вмешательство. В нашей клинике всегда отдается предпочтение малотравматичным методикам. Госпитализация при этом длится пару дней, а полное восстановление займет лишь 2-3 недели. Поэтому, не откладывая, запишитесь на прием, не ждите, когда появятся осложнения. В нашей клинике можно рассчитывать на быстрое и безболезненное удаление кисты печени, цена операции — отсутствие жестких ограничений в еде и полноценная жизнь в дальнейшем!

Почему удаление кисты печени лучше сделать в Швейцарской Университетской клинике?

Наши специалисты имеют огромный опыт в проведении операций, каждый месяц в клинике проводится более 120 хирургических вмешательств, в том числе на паренхиматозных органах.
Около 100 высокотехнологичных операций разработано специалистами нашей клиники, некоторые из них доступны пациентам лишь в 2-3 клиниках, в том числе и в нашей.
У нас работают опытные специалисты высшей категории, каждый хирург в совершенстве владеет 100-150 видами операций в рамках своей специализации.
У нас — только индивидуальный подход, тактика лечения подбирается каждому пациенту с учетом особенностей его организма. В распоряжении наших пациентов полноценный стационар с палатами различной категории, также возможно пребывание на дневном стационаре.
В клинике можно пройти комплексное обследование, к услугам пациентов — весь спектр необходимых диагностических методов: все виды лабораторной диагностики (свыше 5 тыс. параметров), а также рентгеновские, ультразвуковые, эндоскопические, радиоизотопные, томографические исследования.
При наличии у пациента сопутствующих заболеваний органов таза и брюшной полости существует возможность коррекции в ходе одной анестезии силами бригады из нескольких хирургов. Мы одними из первых в стране начали проводить симультанные (одномоментные) операции, позволяющие сократить нагрузку на организм и время госпитализации.

Часто задаваемые вопросы

Чтобы подобрать оптимальную тактику лечения, пациентам необходимо пройти обследование, куда входят, помимо традиционных методов диагностики, УЗИ и томография с контрастированием для исключения онкологии. Также обязательно исследование на эхинококк — для исключения паразитарного происхождения кисты. Кроме того, следует заранее известить врача обо всех принимаемых препаратах, возможно, от некоторых медикаментов придется временно отказаться. За 3 дня до процедуры следует исключить из меню продукты, повышающие газообразование. Накануне — очистительная клизма. Операция проводится натощак, последний прием пищи за 8 часов до операции.

Расположение кисты в зоне ворот печени, большие размеры или быстрый рост кисты, наличие множественных образований — может негативно отражаться на функции печени. При локализации образования в левой доле возможно появление грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Также следует учесть, что существует риск развития осложнений: нагноение, разрыв кисты, кровоизлияние в стенку кисты, сдавление желчного протока и развитие механической желтухи. Кроме того, у 2-15% пациентов при отсутствии лечения происходит озлокачествление. Также прогрессирующее увеличение кист может привести к печеночной недостаточности, что представляет угрозу жизни пациента.

В последнее время у кист размером до 5 см широко применяется методика пунктирования под контролем ультразвука или томографии. После аспирации содержимого кисты в ее просвет вводится 96° раствор спирта с целью склерозирования внутренней оболочки. При отсутствии эффекта или при большем размере кисты показана лапароскопия. Также возможно вылущивание кисты с оболочками или удаление образования вместе с пораженной частью печени при перерождении кисты.

В послеоперационный период теоретически существует риск инфицирования, подтекания желчи, что может привести к ее скоплению в подпеченочном или поддиафрагмальном пространстве или к асциту. Однако осложнения практически исключены, когда операция проводится в специализированной клинике: использование ультразвукового инструментария, аппарата электротермического лигирования тканей, гемостатических средств и др. сводит к нулю риск развития осложнений. Благодаря использованию противоспаечных барьеров можно предупредить появление спаек в дальнейшем.

Каждый пациент, поступающий на операцию, должен пройти комплексное обследование. Необходимые диагностические исследования можно сделать в нашей клинике. Если на руках есть данные предыдущих обследований, их можно захватить с собой. При собственно удалении кисты печени стоимость также зависит от ряда факторов: от используемого метода анестезии, от объема хирургического вмешательства и наличия осложнений. Поэтому стоимость лечения — понятие индивидуальное, о конкретной цифре можно узнать на врачебной консультации.

Операция проводится под общей анестезией, но пациенты уже в первый день встают с постели. На второй день прооперированный может принимать жидкую пищу. Госпитализация длится 2-3 дня, восстановление трудоспособности, как правило, происходит на 12-16 сутки. В послеоперационный период важно придерживаться щадящей диеты, исключив из рациона острые и жирные блюда, специи и копчености. Через 3,6 и 12 месяцев назначается контрольное УЗИ.

Заболевания

− Кисты печени

У Вас во время обследования выявлена киста печени? Лечащий врач настаивает на немедленной операции, или наоборот, избыточно успокаивает Ваc, что все само пройдет? Вас жестко ограничили в еде и режиме труда и отдыха? Вы хотите знать, и быть уверены в правильности лечения? Вы обратились в клинику, где Вам помогут.

Записывайтесь на консультацию: +7 (495) 782-50-10

Альтернативные методики

Лапароскопическое удаление кист и опухолей печени — малотравматичная операция, рекомендованная при имеющихся образованиях непаразитарного происхождения, по размерам не превышающих 5-7 см. Кроме того, при опухоли или кисте…

Читайте также: