Куда обращаться при сильной боли в онкологии

Боль не всегда сопровождает онкологическое заболевание и возникает много реже, чем принято считать. И также нечасто боль при раке достигает пугающей окружающих невыносимой интенсивности.

Что такое боль?

Боль – это ощущение, которое каждый воспринимает по-своему, очень индивидуально. Её практически невозможно оценить объективно. Казалось бы, совершенно одинаковая по причине возникновения и локализации боль у каждого человека по ощущениям совсем разная. Приходится просто верить ощущениям того, кто мучается от боли. Ощущение невозможно увидеть, но очень сильная боль видна, воплощённое в движениях болевое ощущение производит настолько неизгладимое впечатление, что у очевидца навсегда появляется страх боли.

Какой бывает боль?

Боль во внутренних органах называется висцеральной, если повреждена кожа, мышцы или кости, то это соматическая боль. Повреждение нервов отзывается нейропатической болью. Ноцицептивная боль возникает в месте повреждения, это боль после операции, когда болит именно разрез.
Боль не всегда возникает в месте повреждения. Так при сдавлении нервного сплетения увеличенными лимфатическими узлами надключичной области, болит локоть, который иннервирует веточка поражённого нерва, и боль называется проецируемой. При опухолевом поражении желчного пузыря болит ключица, и тогда эта боль отражённая.
Боль бывает кинжальной, режущей, колющей, тянущей, давящей, обжигающей, тупой, схваткообразной.
Острая боль может быть разной, но главное, что она временная. Острая боль существует дни и недели, но не месяцы и годы. Вероятность избавления от боли, надежда жить без боли может изменять её восприятие на более позитивное.
Боль дольше 3 месяцев существования считается хронической. Хроническая боль становится самостоятельной, помимо болезни её вызвавшей, она постоянна, поэтому и воспринимается как безнадёжная и вечная.

Боль всегда разная

Нет двух одинаковых болевых синдромов. Одинаковая по анатомо-физиологическим характеристикам боль каждым человеком психологически воспринимается индивидуально. Это объясняется генетическими особенностями психологического восприятия и воспитанием. Боль у человека, потерявшего надежду на излечение и помощь специалистов, сильнее, чем у ещё верящего в личное светлое будущее. Женщины выдерживают более сильную боль, чем мужчины. Но не все женщины одинаково воспринимают интенсивность боли, некоторые изнеженные дамы к маленькой боли добавляют чрезвычайно много эмоций.

Но и у одного и того же человека боль тоже разная в разное время. Ночью боль сильнее, потому что нет отвлекающих факторов дневной жизни, человек страдает в одиночку, а одному болеть всегда хуже. Изменение атмосферного давления может усилить ощущение, высокая влажность воздуха тоже не помогают. Недосып и нервозность могут сделать боль и сильнее, и слабее, тогда как принципиально интенсивность боли не изменилась. Ожидание боли тоже играет на её усиление. Каждый день с болью не похож на предыдущий и последующий.

Интенсивность боли определяется самим страдающим. Конечно, его ощущения не могут соответствовать реальности, но это восприятие ему диктует собственный порог болевой чувствительности, собственная эмоциональность. Кто-то боль преувеличивает, кто-то преуменьшает, правда в том, что от боли любой интенсивности человек страдает телом и душой.

Онкологическая боль

У онкологического пациента боль бывает часто: это острая боль после операции, острая боль при осложнениях химиотерапии и хроническая боль при лучевых повреждениях мягких тканей, острая боль при взятии анализов крови и введении лекарств, хроническая боль от развивающейся опухоли и растущих метастазов. Каждая боль имеет свою эмоциональную окраску: жгучая, тупая, спастическая.

Пациент может одновременно иметь несколько видов боли: тупая боль в поясничном отделе позвоночника, поражённом метастазами, которая становится острой при изменении положения тела. И тут же острая жгучая боль из-за развившегося после химиотерапии лекарственного стоматита и спастическая из-за поражения слизистой кишечника. При этом совершенно не исключаются обычные для всех людей временные головные боли, связанные с утомлением или повышением давления.

Онкологическая боль связана с наличием опухоли, первичной или вторичной – метастазов. Метастазы прорастают в окружающие здоровые ткани, вовлекая в раковый процесс и разрушая нервные окончания, сигнализирующие в головной мозг о беде. Не во всех органах метастазы вызывают боль. Так поражение лёгочной ткани безболезненно пока процесс не вовлечёт плевральные листки, которые будут болеть во время вдоха. Боли в печени или почке появятся при вовлечении в раковый процесс капсулы, покрывающей орган.

Метастазы в костях заболят, когда процесс распространится на обильно иннервированную надкостницу - внутри кости почти нет нервов, а поэтому боли тоже не будет. Метастазы в головном мозге оттесняют ткани, но боль появиться только при сильном сдавлении мозга, плюс дополнительное производство ликвора и нарушение его оттока повысит внутричерепное давление.

Как лечат боль

Любая опухолевая боль вынуждает к ограничениям активности и движений. Но острая боль проходит, а хроническая боль не позволяет делать привычное и необходимое, может уложить в постель и вовсе обездвижить, чтобы движения не вызывали усиления боли.

Не всегда возможно полностью снять хроническую боль, но нельзя не пытаться её уменьшить:

терапевтическим влиянием на болезнь, её вызвавшую;
медикаментозным увеличением порога болевой чувствительности;
анестезирующими блокадами проводящих боль нервных окончаний;
психологической поддержкой пациента;
изменением образа жизни пациента на дающий меньше поводов для усиления боли.

Лечение боли нельзя сводить только к приёму обезболивающих препаратов. Но лекарственная терапия, тем не менее, должна быть правильной и адекватной. Поскольку метастазы, особенно костные, удалить не представляется возможным, со временем они обеспечивают постоянную боль. Обезболивать в этом случае можно не только анальгетиками, но и химиотерапией, и бисфосфонатами, и радиоактивными препаратами. Варианты разнообразия обезболивающей терапии есть не только при костном поражении.

Основная цель лекарственного воздействия - быстрое и надежное достижение обезболивающего эффекта. Всемирная организация здравоохранения предлагает несколько этапов лечения боли, на каждом из которых используются определённые группы средств, начиная с достаточно эффективных у большинства пациентов и малотоксичных, постепенно переходя к препаратам с большим числом побочных реакций. При выборе вида обезболивания обязательно учитывается степень страданий и влияние боли на качество жизни.

При усилении интенсивности хронического болевого синдрома не стоит одновременно использовать для лечения боли препараты одной группы, эффект вряд ли вырастет, но побочные реакции гарантированы в большем объёме и выраженности. К примеру, диклофенак и ибупрофен или вольтарен сочетать нецелесообразно. Надо выбрать препарат другой фармакологической группы.
Не всегда наркотический анальгетик становится панацеей. К примеру, боли в кишечнике лучше снимаются спазмолитиками или комбинированными с ними препаратами, костные боли хорошо реагируют на нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), неврологическая боль мало чувствительна к наркотикам, а помогает НПВС кеторол.
В некоторых случаях требуется назначение наркотиков с НПВС.
Если обезболивающее лекарство совершенно не снимает боль 12 часов, то либо надо увеличить его дозу, либо поменять препарат.
Всегда необходимо лечить сопутствующие патологические симптомы, самостоятельно не вызывающие боль, но усугубляющие психологический дискомфорт и физические страдания. К примеру, ликвидировать запор или изжогу.

Эффект лекарства не всегда одинаковый, он зависит от настроения, времени суток, наличия рядом близких, даже от погоды. Подход к назначению обезболивающего индивидуальный.
Разработаны стандартные последовательности назначения обезболивающих препаратов, показавшие эффективность на тысячах пациентов, их необходимо придерживаться. Время для эксперимента придёт позже, а до того надо использовать наработанное человечеством и доказавшее свою эффективность и пользу.
При утрате чувствительности к лекарственному средству, переходят к более сильному препарату, выбор аналогичного по активности препарата неправилен.
На любом этапе к препаратам стандартной последовательности можно присоединять вспомогательные - адъювантные препараты, в том числе и воздействующие на центральную нервную систему.
Боль легче предотвратить, чем устранить, поэтому интервал между приёмом анальгетика зависит от длительности обезболивания. Лекарство должно приниматься до возникновения боли.
При необходимости лекарство нужно принимать раньше планируемого времени.
Лучшие средства те, которые легко принимать - это таблетки или ректальные свечи. Инъекции неудобны, к ним переходят при неэффективности таблеток.

Все эти принципы используют в лечении болевого синдрома врачи Европейской клиники. Мы владеем не только лекарственным обезболиванием онкологических пациентов, но и всем известным спектром хирургических и неинвазивных (без повреждения кожи) методов лечения боли. В Европейской клинике помогут жить лучше и с меньшей болью.

Молчание поневоле. Как помочь, если голос пропал

Когда из больницы выписывают умирать

- Поэтому и появились хосписы для тех, у кого нет надежды на выздоровление. Она, конечно и раньше была – 5 коек выделялось в стационарах для так называемого симптоматического лечения, но при том уровне смертности от рака, что был прежде, это капля в море. К сожалению, современный принцип оказания паллиативной помощи в стационарных учреждениях у нас искажен, - считает Георгий Манихас. - В хосписах может не хватать мест, потому что в них привозят умирать – это вынужденная мера в нашем неустроенном обществе (нет возможности ухаживать за смертельно больным человеком, маленькие дети в тесной квартире, проживание в коммуналке…). Главное предназначение хосписа на самом деле - подобрать своевременную терапию, например, чтобы вместо 4-6 уколов в день пациент мог получать 4-2 укола, чтобы процесс обезболивания не был обременительным ни для больного, ни для родственников. Основная нагрузка по лечению болевого синдрома должна ложиться на выездные бригады. От ее специалистов зависит климат в семье, где страдает человек, и качество симптоматической терапии на месте.

Мы лечим неправильно

Весь мир давно уже пришел к выводу, что начинать противоболевую терапию, если есть боли, надо задолго до того момента, когда их можно снять только наркотическими анальгетиками. – рассказывает главный врач хосписа №2, председатель правления Ассоциации паллиативной медицины, Заслуженный врач России Зоя Софиева. - Потому что чем позже мы ее начинаем, тем более агрессивно включаются психологические аспекты боли, и порог ее восприятия снижается. Период от терпимых болей до мучительных у каждого разный – у одного он длится два месяца, у другого, как это происходит с раком предстательной железы, – годами.

Чтобы поднять болевой порог надо сразу же определить характер боли. Она может быть разная. Вызванная висцеральными органами – печенью, желудком, снимается одними препаратами, от костных болей никакие обезболивающие средства не спасут, требуются лекарства, снимающие мышечный спазм. У пациента может быть инфаркт миокарда, прободная язва, осложнение после операции, то есть это необязательно онкологическая боль. Но врач поликлиники и даже хосписа не может поставить диагноз – онкологических больных в стационары не берут, если они неоперабельны, на амбулаторную диагностику им не добраться.

В чем причина мучительных болей?

Наши больные мучаются от того, что в общей лечебной сети не организована грамотная противоболевая терапия, – продолжает Зоя Софиева. - Я читаю лекции для врачей поликлиник о том, что такое коррекция хронических болей в онкологии, когда и как ее начинать. Не представляете, сколько визиток я оставляла врачам после лекций, чтобы они задавали вопросы, как откорректировать болевой синдром. Ни одного звонка за годы проведенных лекций. И больные действительно остаются без помощи, несмотря на то, что условия для ее оказания существуют. Есть небольшие перебои с лекарствами, но их можно пережить с помощью заменяемых препаратов - человек не должен страдать.

Да, в городе все есть – и лекарства и выездные бригады и хосписы, но организационные вопросы запущены донельзя. В результате нередко оказывается, что семьи, в которых умирает от рака родственник, остаются наедине со своей бедой. А службы, созданные, чтобы помочь с нею справиться, работают сами по себе. И из-за этой разрозненности, мы теряем большую группу больных, которым необходима паллиативная помощь в хосписе, например, та же коррекция болевого синдрома.

Как пояснил главный онколог Петербурга профессор Алексей Барчук, отказавшийся от федеральной льготы пациент может вернуть ее через полтора-два месяца.
Значит, до этого момента, он должен покупать обезболивающие препараты самостоятельно. Доживет ли он до возвращения льготы, неизвестно.

Выбора нет

При этом у профессионалов хосписов больные от инъекционных препаратов не превращаются в решето от уколов по 4-6 раз в сутки, в первую очередь потому, что там умеют разными средствами снимать хронические боли, а наркотическую терапию пациенты получают недолго. В домашних условиях нередко на фоне длительного использования инъекционных наркотиков или из-за локализации злокачественной опухоли больного некуда колоть (морфин депонируется под кожей и не поступает в кровоток), пластырь тоже бесполезен. На западе в таких случаях используется разные аптечные формы наркотических анальгетиков: больному дают несколько капель на язык или кладут таблетку кодеина за щеку, и препарат с кровотоком попадает куда надо. У нас этого нет.

При сильно выраженном болевом синдроме, распадающихся ранах, метастазах в кости, скоплении жидкости в брюшной полости в Америке и Европе больных везут не в хоспис, а в обычный госпиталь, где проводится хирургическое лечение, которое облегчит последние дни жизни. А у нас, согласно регламенту Минздравсоцразвития, "противопоказаниями для госпитализации в отделения интенсивной терапии и палаты интенсивной терапии являются все инкурабельные (неизлечимые) состояния, бесперспективные для клинической ремиссии".

Наркодилеров среди врачей нет

Служба по контролю за легальным оборотом наркотиков (СКЛОН) управления Госнаркоконтроля по Петербургу и Ленинградской области утверждает, что у нас нет перетекания из легального оборота наркотиков в нелегальный. Но бесконечные проверки соблюдения жесткого антинаркотического законодательства в отношении законного оборота наркотических препаратов не ослабевают. И это одна из серьезных причин, по которым врачи амбулаторной сети и аптеки не любят иметь дело с наркотическими препаратами. Жестким это законодательство можно назвать местами, местами оно просто абсурдное и невыполнимое. Ни в одной стране мира таких драконовских мер нет. И сколько не ставили бы медики вопрос о его смягчении, оно только ужесточается.

Кроме правил Госнаркоконтроля врачи должны выполнять еще и правила Минздравсоцразвития. Скажем, если больному требуется 6 обезболивающих инъекций наркотического средства в сутки, надо собрать консилиум, который и примет решение по этому поводу под протокол. А кто ему будет делать уколы? По закону к наркотическому анальгетику могут подойти только врач и медсестра. Медсестра должна набирать шприц в присутствии доктора. Но амбулаторно обеспечить выполнение этого правила невозможно, поэтому чаще всего, в этом случае медицина держится на доверии – родственники часто колят лекарство сами по договоренности с врачом. Но если они случайно выбросят или раздавят пустую ампулу, у врача будут большие неприятности.

Как научить врачей нарколечению

- Есть масса препаратов, которыми можно заменить наркотики – я использую два лекарства, перекрывающих те же рецепторы боли, что и морфин. И если по каким-то причинам нельзя использовать наркотические обезболивающие, это выход из положения. Но очень мало докторов, особенно поликлинического звена знают о таких возможностях – в институтах паллиативная медицина не преподается, противоболевой терапии на дипломном этапе нет. Потому что до сих пор в номенклатуре Минздрава такой специальности, как паллиативная медицина, не было. Раньше хирурги, онкологи, терапевты амбулаторной сети обязаны были пройти обучение в Институте онкологии или в Городском онкологическом диспансере, потом об этом просто забыли. Сейчас мы начинаем образовательную программу по паллиативной помощи в новом вузе – СЗГМУ им. Мечникова.

Чего не хватает врачам и пациентам?

2. Расширенного спектра препаратов для снятия хронического болевого синдрома и разумных правил контроля их применения.

3. Обязательной подготовки терапевтов в плане противоболевой терапии. Они вовсе не заинтересованы в мучениях пациента, но чаще всего не умеют квалифицировать болевой синдром и назначить грамотную противоболевую терапию.

4. Внедрения в практику обязательных стандартов оказания паллиативной помощи. Сегодня в амбулаторной сети все зависит от человеческого фактора – образования и опыта врача, его желания найти лучший способ облегчения состояния умирающему человеку. Если пациенту с врачом не повезло, он вынужден терпеть нечеловеческие боли.

6. Медицинских психологов – специалистов, которые знают и медицину и психологию. Наши психологи не имеют такого образования, а значит, у них нет клинического мышления, необходимого не только, чтобы снять стресс, но и чтобы рассказать пациенту как можно больше о его состоянии. Участковые врачи, которые больше других контактируют с онкологическими больными, теряются, потому что мало знают онкологию.

7. Информированности: пациент и его родные должны знать, что по закону каждый имеет право на противоболевую терапию, на достойное качество жизни, несмотря на то, что она исчисляется месяцами или неделями. Если вам отказывают в этом, обращайтесь в районный отдел по здравоохранению или комитет по здравоохранению.

Страница 1 из 2 12

Здравствуйте!
Позвольте поделиться своей бедой – и надеяться на отклики.
У моей близкой родственницы рак IV стадии, она находится дома, состояние тяжелое, а мы не знаем, куда можно обратиться за помощью. У нее сильные боли в руках и шее. Лекарства не всегда приносят облегчение, схемы обезболивания доктора не дают, родственники колют всевозможные средства при наступлении боли. Колоть уже некуда, ягодицы – сплошной синяк, уколы болезненны.
Больная прописана и проживает в Лен.области (Всеволожский р-н), городские хосписы не обслуживают пригород. В ближайшем мед.пункте (соседний поселок) только терапевт, в Всеволожске – районный онколог, на дом врачи не выезжают. Лекарства (обезболивающие) выписывают по просьбе родственников, но рекомендации по их применению даются противоречивые или вовсе отсутствуют.
Возможно, здесь кто-нибудь подскажет, вправе ли мы рассчитывать на помощь хосписов или выездных бригад? Патронаж, пусть даже платный? Мы с мужем (больная – это мама мужа) живем в Санкт-Петербурге – может ли это сыграть роль? Уход за больной родственники обеспечивают, но, возможно, что-то делается неправильно, а консультаций врачи не дают, очень много вопросов и нет ниоткуда помощи!

Уважаемые модераторы! Корректно ли будет обратиться к врачам на этом форуме с просьбой о схеме обезболивания (может быть, доктор М.А.Вайсман)? Очень надеюсь на помощь!

1. Городские хосписы обязаны обслуживать только пациентов города, даже только своего округа (района). Но всегда есть исключение. В Москве, например, иногородним может дать направление в хоспис департамент здравоохранения города. Иногда дают сами, но чаще требуют заключение, что хоспис не возражает, чтобы принять такого больного.
2. Необходимы данные последних анализов крови (общ. и биох.), мочи и ЭКГ.
3. Что беспокоит, кроме боли (кашель, одышка, кожный зуд и т.д.)? После чего возникает тошнота (только после персена)? После стула испытывает облегчение?
4. обезболивающая терапия проводится категорически неверно.
На сколько % и на сколько времени снимает боль омнопон, а также промедол, кетанов? Омнопон не делается 2 раза в день (минимум 4), не сочетается с промедолом в одной схеме, не является современным препаратом для лечения хронической боли. Промедол нельзя делать более 7 дней. Кетанов не делается более 5-7 дней (тем более такая дозировка, как у пациентки).
5. Что такое гексометазон. Если это дексаметазон, тогда все правильно.
6. Тебантин в капсулах в какой дозировке и с какого времени принимает?
7. Есть ли такие препараты, как морфина гидрохлорид 1% в ампулах, mst-continus, Дюрогезик, Транстек, Бупранал в ампулах?
8. Пока, я бы назначил: омнопон по 1мл внутримышечно 6-12-18-24, кетонал в свечах по 100мг 7-15-23, карбамазепин по 100мг в таблетках 10-22, тебантин по 300мг 3 раза в сутки, дексаметазон 8мг (2мл) внутримышечно утром, реланиум (сибазон) по 1таб 2-3 раза в сутки. Кроме этого необходимо ношение шейного корсета.

Эти рекомендации, после вашмх ответов будут поправлены.

Фото: ТАСС/Донат Сорокин

В сознании большинства из нас рак – это страшное заболевание, которое не оставляет шансов. На самом деле почти все виды онкологии сегодня лечат: – по данным статистики, в Москве выздоравливают 53 процента заболевших в год.

Диагноз

Диагностировать онкозаболевание в Москве могут в нескольких специализированных больницах. В столице работает сеть онкологических диспансеров, каждый их которых охватывает определенные районы города. Их пять в городе и четыре в области:

клинический диспансер №1 и поликлиника №1, которые работают в ЦАО по адресу улица Бауманская, 17;
филиал диспансера №1 работает в ЮВАО, в Лефортове, по адресу: Волочаевская, 36;
онкологическая больница №62 (бывший онкодиспансер №2) принимает больных САО и СЗАО и находится по адресу: Старопетровский проезд, 6;
для жителей ВАО работает диспансер №3 на Верхней Первомайской улице, 29;
диспансер №4 расположен в ЮАО по адресу: улица Медиков, 7.

Также специализированные медицинские учреждения есть в Королеве, Красногорске, Люберцах и Балашихе.

Районный онколог, осмотрев пациента, должен принять решение, что делать дальше. Вероятно, потребуется дополнительное обследование, амбулаторное или стационарное. В зависимости от разновидности опухоли врач направляет пациента на обследование в клинику, которая специализируется на том или ином типе ракового заболевания.

Онкологический институт открыт после реставрации

Хосписы и центры паллиативной помощи

Паллиативная терапия помогает справиться с болью и продлить жизнь тем пациентам, чье заболевание не поддается лечению. В случае с онкологией это больные с 4–й стадией рака.

В Москве и области существуют 10 хосписов. В большинстве из них работают и сотрудники, которые могут оказывать помощь на дому:

Онкологическим больным окажут психологическую помощь

Лекарства

Если у больного есть инвалидность, то он дополнительно может бесплатно получать лекарства из федерального перечня льготных препаратов (перечень утвержден приказом Минздравсоцразвития от 18 сентября 2006 года № 665). Если врач по каким-либо причинам не выписывает лекарство или выписывает дешевый аналог, который является неэффективным – рекомендуется написать заявление на имя главврача с просьбой выписать необходимое лекарство.

Рецепт на лекарства выписывают онкологи в диспансерах, а пациент или его законный представитель получает препараты в разных формах: таблетки, ампулы или пластыри, впоследствии сдает врачу упаковки и использованные ампулы. Эти лекарства нельзя свободно приобрести в аптеке, так как они являются лекарствами строгой учетности. Препараты получают по рецепту в аптеке, прикреплённой к поликлинике. Список аптек, их адреса и контактные телефоны можно посмотреть здесь.

В начале года департамент здравоохранения наделил столичные хосписы правом выписывать онкобольным обезболивающие при переводе в поликлиники, а врачей выездной патронажной службы – возможностью самостоятельно выписывать рецепты на наркотические и психотропные вещества.

Иногда бывают проблемы с поставкой препаратов, например, та или иная форма в данный момент находится на дефектуре (прохождение лицензирования препарата). В таком случае врач-онколог назначает лекарство в другой, может быть, менее удобной форме выпуска – но в результате пациент получает его.

Отметим, что часть лекарств, – дорогостоящие препараты, назначают главные внештатные специалисты ведомства, а оформляют их решение врачебная комиссия диспансера.

Заммэра по вопросам социальной политики Леонид Печатников ранее заявил, что "все деньги, которые тратились на онкобольных из бюджета, в том же объеме передаются в Фонд обязательного медицинского страхования". Он также добавил, что на лекарственные препараты для онкобольных выделят дополнительно два миллиарда рублей.

"Строительство в деталях": В Москве построят НИИ детской онкологии

Чем поможет полис ОМС

Как сообщалось ранее, с 1 января этого года московское здравоохранение перешло на одноканальную систему финансирования по ОМС. Если раньше бюджет города напрямую финансировал медицинские учреждения, то теперь это происходит только через фонд ОМС. Это неизбежно сказалось и на финансировании лечения онкологических заболеваний. Как заявил главный врач городской онкологической больницы №62 Анатолий Махсон, сейчас онкология пытается "прижиться" в новой системе.

По словам замдиректора московского фонда ОМС Юлии Булавской, новый полис покрывает все медицинские услуги, которые врач может назначить пациенту с онкологией.

Как уточняет Анатолий Махсон, полис ОМС не всегда позволяет провести операции и процедуры с применением новейших технологий. Такие услуги обычно стоят дорого и не умещаются в бюджет ОМС. Впрочем, для них всегда есть бюджетные аналоги.

Например, если больному необходимо удалить пищевод, это можно сделать либо с помощью тораскопической высокотехнологичной операции, либо с помощью обычной, открытой. После тораскопической операции пациент сможет уже через восемь дней уйти домой. Но одни расходные материалы для такой операции стоят порядка 150 тысяч рублей, а ОМС покрывает лишь 115 тысяч из этой суммы. "Конечно, мы не оставим больного без помощи и сделаем ему открытую операцию, если нет другой возможности, но после этого он будет восстанавливаться дольше", – пояснил Махсон.

При этом главврач подчеркнул, что департамент здравоохранения Москвы помогает больницам пройти период внедрения ОМС и при этом не снизить объем оказания онкологической помощи жителям столицы. "Централизованно на 2015 год для москвичей закуплены расходные материалы и химиопрепараты, на первые месяцы выделены субсидии", – отметил главный врач.

Помощь психолога

Все больные по-разному воспринимают свой диагноз. Некоторые переживают этот момент относительно спокойно и сразу начинают действовать. А у других обследование и лечение могут сопровождаться состояниями депрессии и даже мыслями о самоубийстве. В таких случаях может помочь помощь специалиста-психолога. Прежде всего, она может быть оказана в группах психологической поддержки.

Специалисты советуют не оставаться с ситуацией один на один, а поговорить с психологом. Задача групп психологической поддержки – выслушать каждого и объяснить, что надежда есть.

Для этого также можно обратиться на "горячую линию". Причем консультации там можно получить не только по психологическим, но и по юридическим вопросам, а всероссийская круглосуточная бесплатная служба помощи онкологическим больным даже пригласила на "горячую линию" православных священников.

Номера "горячих линий":

всероссийская бесплатная круглосуточная "горячая линия" психологической помощи для онкологических больных и их близких - 8-800-100-01-91 ;
бесплатная "горячая линия" организации "Равное право на жизнь" работает с 9.00 до 21.00 - 8-800-200-2-200 ;
"горячая линия" "Вместе ради жизни" предоставляет консультации онколога и маммолога - 8-800-200-70-07 или 8-495- 783-70-07 ;
центр реабилитации стомированных больных Москвы на базе ГКБ № 24 осуществляет информационную поддержку по телефону 209-22-11 .

Как получить квоту на высокотехнологичную медицинскую помощь

Марина Глазкова, Елена Тимофеева, Майя Соерова

Обезболивающая терапия при онкологических заболеваниях — один из ведущих методов паллиативной помощи. При правильном обезболивании на любых стадиях развития рака пациент получает реальную возможность сохранять приемлемое качество жизни. Но как должны назначаться обезболивающие препараты, чтобы не произошло необратимого разрушения личности наркотическими средствами, и какие альтернативы опиоидам предлагает современная медицина? Обо всем этом в нашей статье.

Боль как неизменный спутник рака

Боль при онкологии чаще возникает на поздних стадиях заболевания, вначале доставляя пациенту существенный дискомфорт, а впоследствии делая жизнь невыносимой. Около 87% раковых больных испытывают боли той или иной степени выраженности и нуждаются в постоянном обезболивании.

Онкологические боли могут быть вызваны:

самой опухолью с поражением внутренних органов, мягких тканей, костей;
осложнениями опухолевого процесса (некрозы, воспаления, тромбозы, инфицирование органов и тканей);
астенизацией (запоры, трофические язвы, пролежни);
паранеопластическим синдромом (миопатия, нейропатия и артропатия);
противоопухолевой терапией (осложнение после хирургических операций, химиотерапии и лучевой терапии).

Онкологическая боль также может быть острой и хронической. Возникновение острой боли нередко свидетельствует о возникновении рецидива или распространении опухолевого процесса. Она, как правило, имеет ярко выраженное начало и требует короткого по времени лечения препаратами, дающими быстрый эффект. Хроническая боль при онкологии обычно необратима, имеет тенденцию к усилению и поэтому требует длительной терапии.

По интенсивности боль при раке может быть слабой, умеренной и сильной.

Онкологические боли также могут подразделяться на ноцицептивные и невропатические. Ноцицептивная боль вызывается повреждением тканей, мышц и костей. Невропатическая боль обусловлена поражением или раздражением центральной и/или периферической нервной системы.

Невропатические боли возникают спонтанно, без видимых причин и усиливаются при психоэмоциональных переживаниях. Во время сна они, как правило, ослабевают, тогда как ноцицептивная боль не изменяет своего характера.

Медицина позволяет достаточно эффективно управлять большинством видов боли. Одним из лучших способов контроля боли является современный комплексный подход, сочетающий медикаментозные и немедикаментозные методы обезболивания при раке. Роль обезболивания в терапии онкологических заболеваний является исключительно важной, поскольку боль у раковых больных не является защитным механизмом и не носит временного характера, причиняя человеку постоянные страдания. Обезболивающие препараты и методики применяют для того, чтобы предотвратить негативное воздействие боли на пациента и по возможности сохранить его социальную активность, создать приближенные к комфортным условия существования.

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) разработала трехступенчатую схему обезболивания онкологических больных, в основе которой лежит принцип последовательности применения препаратов в зависимости от интенсивности боли. Очень важным является немедленное начало фармакотерапии при первых признаках появления боли, чтобы предупредить ее трансформацию в хроническую. Переход со ступени на ступень необходимо производить только в тех случаях, когда лекарственный препарат неэффективен даже в своей максимальной дозировке.

Внутримышечные инъекции наркотических анальгетиков очень болезненны и не обеспечивают равномерного всасывания препарата, поэтому этого способа следует избегать.

Для достижения максимального эффекта следует вместе с анальгезирующими средствами использовать и адъювантные, такие как кортикостероиды, нейролептики и антиконвульсанты. Они усиливают эффект обезболивания в том случае, если боль вызвана поражениями нервов и нейропатией. При этом доза обезболивающих может быть существенно уменьшена.

В оценке болевого синдрома врач также должен ориентироваться на следующие показатели состояния пациента:

особенности роста опухоли и их связь с болевым синдромом;
функционирование органов, влияющих на активность человека и качество его жизни;
психическое состояние — тревожность, настроение, болевой порог, коммуникабельность;
социальные факторы.

Кроме того, врач обязательно должен собрать анамнез и провести физикальное обследование, включающее:

этиологию боли (рост опухоли, обострение сопутствующих заболеваний, осложнения в результате лечения);
локализацию очагов боли и их количество;
время появления боли и ее характер;
иррадиацию;
методы лечения боли в анамнезе;
наличие депрессии и психологических расстройств.

При назначении обезболивания врачами иногда допускаются ошибки в выборе схемы, причина которых кроется в неправильном установлении источника боли и ее интенсивности. В некоторых случаях это происходит по вине пациента, который не хочет или не может правильно описать свои болевые ощущения. Среди типичных ошибок можно выделить:

назначение опиоидных анальгетиков в тех случаях, когда можно обойтись менее сильными препаратами;
неоправданное увеличение дозы;
неправильный режим приема обезболивающих средств.

При грамотно выбранной схеме обезболивания не происходит разрушения личности пациента, при этом его общее состояние значительно улучшается.

Общее обезболивание (аналгезия) — это состояние, характеризующееся временным выключением болевой чувствительности всего организма, вызванное воздействием наркотических веществ на центральную нервную систему. Больной находится в сознании, но поверхностная болевая чувствительность отсутствует. Общее обезболивание устраняет осознанное восприятие боли, но не обеспечивает блокады ноцицептивных импульсов. Для общего обезболивания в онкологии применяются в основном фармакологические препараты, принимаемые перорально или путем инъекций.

Местное (регионарное) обезболивание основывается на блокировании болевой чувствительности на определенном участке тела пациента. Применяется для лечения болевых синдромов и в комплексной терапии травматического шока. Один из видов регионарной анестезии — блокада нервов местными анестетиками , при которой препарат вводится в область крупных нервных стволов и сплетений. При этом устраняется болевая чувствительность в области блокируемого нерва. Основные препараты — ксикаин, дикаин, новокаин, лидокаин.

Спинальное обезболивание — один из видов местной анестезии, при котором раствор препарата вводят в позвоночный канал. Анестетик действует на нервные корешки, в результате чего происходит анестезия части тела, находящейся ниже места прокола. В том случае, если относительная плотность введенного раствора меньше плотности спинномозговой жидкости, то возможно обезболивание и выше места пункции. Вводить препарат рекомендуется до позвонка Т12, поскольку в противном случае может произойти нарушение дыхания и деятельности сосудодвигательного центра. Точным показателем попадания обезболивающего препарата в позвоночный канал является вытекание жидкости из иглы шприца.

Эпидуральные методики — вид местного обезболивания, при котором анестезирующие средства вводятся в эпидуральное — узкое пространство, находящееся снаружи позвоночного канала. Обезболивание обуславливается блокадой спинномозговых корешков, спинальных нервов и непосредственным воздействием обезболивающих средств. При этом не оказывается воздействия ни на головной, ни на спинной мозг. Обезболивание захватывает большую зону, поскольку препарат опускается и поднимается по эпидуральному пространству на весьма значительное расстояние. Такой вид обезболивания может проводиться однократно через иглу шприца или многократно через установленный катетер. При подобном методе с использованием морфина требуется доза во много раз меньше дозы, применяемой при общем обезболивании.

Нейролизис . В тех случаях, когда больному показана постоянная блокада, проводится процедура нейролизиса нервов, основанная на денатурации белков. При помощи этилового спирта или фенола разрушаются тонкие чувствительные нервные волокна и другие виды нервов. Эндоскопический нейролизис показан при хроническом болевом синдроме. В результате процедуры возможно повреждение окружающих тканей и сосудов, поэтому он назначается только тем больным, у которых исчерпаны все другие возможности обезболивания и с предполагаемым сроком жизни не более полугода.

Введение препаратов в миофасциальные триггерные пункты . Триггерными пунктами называют небольшие уплотнения в мышечных тканях, возникающие в результате различных заболеваний. Боль возникает в мышцах и фасциях (тканевой оболочке) сухожилий и мышц. Для обезболивания применяют медикаментозные блокады с применением прокаина, лидокаина и гормональных средств (гидрокортизон, дексаметазон).

Вегетативные блокады являются одним из эффективных местных методов обезболивания при онкологии. Как правило, они используются при купировании ноцицептивной боли и могут применяться для любого отдела вегетативной нервной системы. Для проведения блокад используются лидокаин (эффект 2–3 часа), ропивакаин (до 2 часов), бупивакаин (6–8 часов). Вегетативные медикаментозные блокады также могут быть однократными или курсовыми в зависимости от тяжести болевого синдрома.

Нейрохирургические подходы применяются в качестве метода местного обезболивания при онкологии в том случае, когда паллиативные средства не справляются с болью. Обычно такое вмешательство применяется для разрушения путей, по которым болевые ощущения передаются от пораженного органа к головному мозгу. Этот метод назначается довольно редко, поскольку может вызвать серьезные осложнения, выражающиеся в нарушении двигательной активности или чувствительности определенных участков тела.

Анальгезия, контролируемая пациентом . По сути, к анальгезии такого типа можно отнести любой метод обезболивания, при котором больной сам контролирует потребление анальгетиков. Самая распространенная ее форма — это применение в домашних условиях ненаркотических препаратов типа парацетамола, ибупрофена и других. Возможность самостоятельно принимать решение об увеличении количества препарата или его замене в случае отсутствия результата дает пациенту ощущение владения ситуацией и снижает тревогу. В стационарных условиях под контролируемой анальгезией понимают установку инфузионного насоса, который подает больному дозу внутривенного или эпидурального обезболивающего каждый раз, когда тот нажимает кнопку. Количество подач лекарства в сутки ограничено электроникой, особенно это важно для обезболивания при помощи опиатов.

Обезболивание при онкологии — одна из важнейших проблем здравоохранения во всем мире. Эффективная борьба с болью является первоочередной задачей, сформулированной ВОЗ, наряду с первичной профилактикой, ранним выявлением и лечением заболевания. Назначение вида противоболевой терапии проводится только лечащим врачом, самостоятельный выбор препаратов и их дозировки недопустим.

Читайте также: